bp20543 - AlphaPharm - Afr Module.pmd - insightcpd.co.za

More documents

Recommendations

Info

5.1 Koronêre hartsiekte In die verlede is langtermyn (meer as 5 jaar) HVT ook aanbeveel vir die voorkoming van koronêre hartsiektes. Dit was gebaseer op uitgebreide waarnemingsdata, wat ’n beskermende effek van estrogeen op die hart impliseer het. Inligting van die Women’s Health Initiative (WHI) - ’n welbekende groep HVT kliniese studies - het egter geen kardiovaskulêre voordeel met onbestrede estrogeen en ’n klein toename in die kardiovaskulêre risiko met gekombineerde terapie van perdeestrogene en medroksieprogesteroonasetaat aangetoon. ’n Omvattende opvolg analise van die WHI het nieteenstaande daarop gedui dat die oormatige koronêre hartsiekte risiko by ouer, maar nie by jonger postmenopousale vroue voorkom nie. Die verhoogde risiko van kardiovaskulêre siekte in die WHI studie kan heeltemal verduidelik word deur die verhoogde risiko in die oudste groep d.i. vroue ouer as 70 jaar. Verwys na Figuur 7 hieronder. Figuur 7. Hormoonvervangingsterapie (HVT) en koronêre hartsiekte (KHS): absolute risiko volgens ouderdom. Aangepas uit Rossouw J, et al. JAMA 2007; 297:1465-77 Absolute oormaat risiko van KHS per 10 000 persoon jare 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar Dit blyk dat daar ’n terapeutiese venster is waartydens estrogeen kardio-beskermend is as vroue dit rondom die tyd van die menopouse begin neem. HVT wat rondom die tyd van menopouse geneem word, blyk om die vordering van aterosklerose te verminder, maar as dit vir baie jare na die menopouse toegedien word, is dit nie voordelig nie en kan dit gevestigde aterosklerotiese plake ontwrig. Dit kan die risiko van ’n kardiovaskulêre voorval soos ’n hartaanval of beroerte verhoog. ’n Konsensusverklaring van die Internasionale Menopouse Vereniging beveel die volgende aan: HVT kan vir vroue wat aan menopousale simptome ly gegee word en HVT wat rondom die tyd van menopouse begin word (50-59 jaar) verhoog nie die risiko van koronêre hartsiekte nie en kan selfs die risiko in hierdie ouderdomsgroep verlaag. HVT is nie teenaangedui by vroue met hipertensie nie en in sommige gevalle kan HVT selfs die bloeddruk verlaag (bv. daar is aangetoon dat estradiol gekombineer met ten minste 3 mg drospirenoon die bloeddruk by postmenopousale vroue verlaag). HVT is ook nie teenaangedui by vroue met diabetes of hipercholesterolemie nie. Die aanvang van sistemiese HVT is nie by ouer postmenopousale vroue (>60 jaar) aangedui nie en is teenaangedui by vroue met ’n geskiedenis van miokardiale infarksie, beroerte of pulmonêre embolisme. 5.2 Veneuse trombo-embolisme Die voorkomssyfer van veneuse trombo-embolisme (d.i. diep veneuse trombose of pulmonêre embolisme) by jong en perimenopousale vroue is laag, maar dit neem toe met toenemende ouderdom na menopouse. Dit is bekend dat orale HVT die risiko van diep veneuse trombose en pulmonêre embolisme verhoog. Dit bly die ernstigste korttermyn risiko van HVT. Die risiko van diep veneuse trombose word verdubbel met standaard dosisse van orale HVT, maar kom selde voor, aangesien die oorhoofse voorkoms daarvan by gesonde vroue jonger as 60 jaar steeds min is. Die risiko van diep veneuse trombose met orale HVT blyk om die grootste te wees gedurende die eerste jaar van die gebruik daarvan en dit is hoër by vroue met trombofilie (’n geneigdheid om bloedklonte te vorm) of obesiteit. Die risiko van veneuse trombo-embolisme is laer met die transdermale roete in vergelyking met orale estrogeenterapie. Dit is as gevolg van die feit dat daar geen hepatiese eerste deurgangseffek met die nie-orale roete voorkom nie. Dus, by vroue met ’n hoë risiko van diep veneuse trombose, soos dié met trombofilie of verhoogde liggaamsmassas-indeks, hou transdermale estrogene nie ’n addisionele trombotiese risiko in nie. Die transdermale roete behoort eerder deur vroue met ’n hoë risiko van diep veneuse trombo-embolisme gebruik te word. 5.3 Beroerte Die risiko van beroerte verhoog met ouderdom, maar anders as met koronêre hartsiekte is daar geen verskil tussen die twee geslagte nie. In die 50-59 jaar ouderdomsgroep sal 6-8/10 000 vroue / jaar ’n beroerte kry. Die hoof risiko faktore is hipertensie en obesiteit. Dit is tans onduidelik of daar ’n toename van iskemiese beroerte met standaard dosisse van hormoonterapie by gesonde vroue tussen 50 en 59 jaar is. Die WHI-studie het nie ’n statisties betekenisvolle toename in die risiko aangetoon nie. In die ‘Nurse’s Health Study’ was die toename statisties verhoog, maar die lae voorkomssyfer van beroerte in hierdie ouderdomsgroep veroorsaak dat die eintlike risiko uiters laag is. 5.4 Borskanker Baie vroue wat HVT gebruik, vrees borskanker, maar die WHI het ’n afname in borskanker by vroue wat slegs estrogeen gebruik na 7 jaar aangetoon en geen betekenisvolle toename by vroue wat die eerste keer gekombineerde HVT geneem het tot 7 jaar na die gebruik daarvan nie. Die risiko van borskanker met HVT is soortgelyk aan die risiko geassosieer met vroeë menarg, by vroue wat ouer is tydens hulle eerste swangerskap of met matige alkohol inname (twee of drie alkoholiese drankies per dag). Dit is belangrik om daarop te let dat die risiko van borskanker toeneem met toenemende ouderdom. Vroeë menopouse word met ’n verlaagde risiko van borskanker verbind. Vir elke jaar toename in die ouderdom van menopouse verhoog die relatiewe risiko van borskanker met ongeveer 3%. Tabel 7. Borskanker risiko by vroue wat HVT neem Verhoogde risiko van borskanker met HVT geassosieer Tot en met 7 jaar 5 jaar Slegs estrogeen Geen toename in Geen toename in risiko HVT risiko nie nie Gekombineerde 2 ekstra gevalle per 4 ekstra gevalle per estrogeen / 1000 vroue 1000 vroue. progestien HVT 14 April 2011
Die insidensie van borskanker word met die verlengde gebruik van estrogeen verhoog en tot ’n groter mate met estrogeen / progestien terapie. Dit is tans onduidelik of al die progestiene met ’n verhoogde risiko verbind kan word. Daar is bewyse dat daar verskille tussen die verskillende estrogene en progestiene in terme van hulle effekte op die risiko van borskanker kan wees, maar verdere studies word benodig om dit te bevestig. Studies het ook nie uitsluitsel gegee of die risiko tussen die deurlopende en opeenvolgende gebruik van progestien verskil nie. Dus, gebaseer op die huidige inligting behoort pasiënte gerus gestel te word dat die moontlike risiko van borskanker na langtermyn HVT gebruik (>7 jaar) klein is en vergelykbaar is met die risiko van die vertraging van die menopouse met een jaar. Enige verhoogde risiko van borskanker keer gou na staking van die hormoon terapie terug na dié van ’n vrou wat nooit hormoon terapie gebruik het nie. HVT kan egter die digtheid van die borste verhoog en verskillende tipes hormoon terapie (onbestrede, opeenvolgend of deurlopend gekombineer) gee aanleiding tot verskillende mates van verhoogde bors digtheid (ongeveer 5%, 15% en 30% van pasiënte onderskeidelik). Die toename in die digtheid van die borste wat met hormoon terapie gepaard gaan, blyk om van verbygaande aard en omkeerbaar te wees. Daar is ook geen inligting wat ’n verhouding tussen verhoogde bors digtheid as gevolg van HVT en die borskanker risiko aandui nie. ’n Toename in die digtheid van die borste kan die mammografiese opsporing van vroeë borskanker bemoeilik. Ultra-lae dosis HVT (oraal en transdermaal) en tiboloon word nie met verhoogde digtheid van die borste verbind nie. Let wel: Alle vroue, of hulle HVT gebruik al dan nie, behoort ’n kliniese bors-ondersoek jaarliks en ’n mammogram ten minste elke een tot twee jaar vanaf die ouderdom van 50 jaar te kry. Na staking van HVT verminder die digtheid van die borste baie vinnig. Dit kan dus raadsaam wees om HVT vir 2-4 weke voor ’n mammogram te staak. 6. KEUSE VAN ’N BEHANDELINGSOPSIE 6.1 Slegs estrogeen of estrogeen plus progestien Vroue wat ’n histerektomie gehad het, kan met slegs estrogeenterapie, d.i. onbestrede terapie, behandel word. Die estrogeen word op ’n deurlopende basis toegedien. ’n Progestien is nie nodig nie en behoort nie toegedien te word nie, aangesien dit die moontlikheid van newe-effekte verhoog. Vroue met ’n ongeskonde uterus wat met estrogene behandel word, behoort ’n progestien by te voeg om die endometrium te beskerm. Progestien beskerm die endometrium teen die proliferatiewe effek van onbestrede estrogeen. 6.2 Deurlopende of opeenvolgende progestien Gedurende die menopousale oorgang word estrogene onreëlmatig geproduseer. Dit kan inmeng met die vaginale bloedingsprofiel van ’n vrou met ’n ongeskonde uterus. Opeenvolgende HVT preparate behoort dus tydens vroeë menopouse gekies te word om verligting van vasomotor simptome te verkry en in ’n poging om gereelde onttrekkingsbloeding te bewerkstellig. Met opeenvolgende behandeling behoort die progestien in ’n voldoende dosis vir 14 dae elke maand toegedien te word. ’n Deurlopend-gekombineerde opsie of tiboloon kan gewoonlik na ’n minimum van een jaar na die laaste menstruasie aanbeveel word. Die rede hiervoor is dat endogene estrogeen nie meer geproduseer word nie en inmenging met die bloeding profiel is minder waarskynlik. Raloksifeen (Evista ® ): Speel ’n spesifieke rol in postmenopousale vroue. Is nie ’n estrogeen nie, maar ’n Selektiewe Estrogeen Reseptor Modulator (SERM) en alhoewel dit geen voordelige effek op vasomotor simptome het nie (en selfs warm gloede kan vererger) is daar aangetoon dat dit die risiko van postmenopousale vertebrale osteoporotiese frakture en ook die risiko van estrogeenreseptorpositiewe borskanker verlaag. Dit is ’n belangrike terapeutiese opsie vir vroue wat die risiko loop om osteoporose te ontwikkel, wat ’n hoër risiko van die ontwikkeling van borskanker kan loop, of wat ’n spesifieke vrees vir borskanker het. Na vyf jaar van opeenvolgende hormoonterapie en indien HVT nog nodig is, is die aanbeveling om vroue van opeenvolgende na deurlopende gekombineerde hormoon terapie oor te skakel. Indien van opeenvolgende HVT (of lae dosis orale kontraseptiewe middel) na deurlopende gekombineerde HVT oorgeskakel word, behoort dit teen die einde van die onttrekkingsbloeding gedoen te word. Vroue wat kandidate is vir die oorskakeling van opeenvolgend tot deurlopende gekombineerde HVT sluit in: Postmenopousale vroue wat nie voorbehoeding benodig nie (na die ouderdom van moontlike bevrugting). Vroue wat gereelde onttrekkingsbloeding en geen ongereelde bloeding met opeenvolgende HVT ondervind het nie. Vroue wat geen bloeding met opeenvolgende HVT (of orale kontraseptiewe middels) gehad het nie. 6.3 Toedieningsroetes Estrogene kan oraal of transdermaal as plakkers of jelle toegedien word. Estrogene kan ook parenteraal gegee word, gewoonlik deur ’n subkutane inplantaat of estradiol korrels elke 5-6 maande. Inplantate word gewoonlik slegs gebruik as orale en transdermale toediening daarin misluk het om vasomotor simptome te verlig. ’n Vrou wat estrogeen-inplantate ontvang se bloed-estrogeenvlakke behoort versigtig gemoniteer te word aangesien ’n toleransie teen hierdie vorm van estrogeen toediening kan ontwikkel. In so ’n situasie word die intervalle tussen die inplantate progressief korter as gevolg van die terugkeer van simptome, terwyl bloed-estrogeen vlakke kumulatief hoër word. Slegs ongeveer 10% van orale estradiol bereik die sistemiese sirkulasie as gevolg van die uitgebreide eerste deurgang metabolisme deur die lewer en omskakeling van estradiol na onaktiewe metaboliete in die spysverteringskanaal. In teenstelling hiermee word transdermale estrogeen direk in die sistemiese sirkulasie geabsorbeer en vermy dit die eerste deurgangseffek deur die lewer. Estrogeen kan in baie laer 15 April 2011
Page 1 and 2: Alpha Pharm Voortgesette Onderrig P
Page 3 and 4: 2.1 Die ovariale siklus Die maandel
Page 5 and 6: 3.2 Fases van die menopouse Tydens
Page 7 and 8: hipertensie. Die grootste voorspell
Page 9 and 10: Die konsensus oor estrogeen gebruik
Page 11 and 12: Tabel 4. Hormoonvervangings-opsies
Page 13: ULTRA LAE-DOSIS ORAAL DEURLOPEND- G

bp20543 - AlphaPharm - Afr Module.pmd - insightcpd.co.za

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?