algemene infeksies van die respiratoriese kanaal - insightcpd.co.za

2008 MODULE 2
HOOFPUNTE
ALGEMENE INFEKSIES VAN DIE
RESPIRATORIESE KANAAL
1. INLEIDING ..................................................... 2
2. DIE RESPIRATORIESE SISTEEM - ’N KORT OORSIG .... 2
2.1 Anatomie van die respiratoriese sisteem ............... 2
3. ALGEMENE VIRALE RESPIRATORIESE INFEKSIES ...... 4
3.1 Rinovirus en coronavirus infeksies –
Die ‘algemene verkoue’ .......................................... 4
3.2 Adenovirus infeksies .............................................. 7
3.3 Influensa ................................................................. 8
3.3.1 Influensa voorkoming met
influensa entstowwe .................................. 11
3.4 Respiratoriese sinsitiese virus ............................. 13
3.5 Parainfluensa virusse ........................................... 15
4. BOONSTE RESPIRATORIESE KANAAL INFEKSIES ..... 15
4.1 Akute otitis media ................................................. 16
4.1.1 Antibiotiese terapie vir AOM ...................... 17
4.2 Akute bakteriële sinusitis ...................................... 18
4.3 Akute faringotonsillitis .......................................... 23
4.3.1 Antibiotiese behandeling van akute
faringotonsillitis ......................................... 25
5. ONDERSTE RESPIRATORIESE KANAAL INFEKSIES ... 25
5.1 Akute brongitis ..................................................... 25
5.2 Gemeenskap verworwe pneumonie ..................... 29
5.2.1 Voorkoming van pneumonie –
die rol van entstowwe ................................ 31
6. ’N BENADERING TOT DIE MIV PASIËNT MET
PULMONÊRE SIMPTOME .................................. 31
6.1 Die CD4-telling ..................................................... 32
6.2 Voorkoming van respiratoriese infeksies
by die pasiënt met MIV......................................... 32
7. SAMEVATTING .............................................. 32
STUDIE DOELWITTE:
Na voltooiing van hierdie module sal u:
Die anatomie en fisiologie van die respiratoriese
sisteem kortliks hersien het.
’n Goeie begrip hê van die siektes geassosieer met
respiratoriese virusse.
In staat wees om toepaslike simptomatiese terapie
te verskaf aan pasiënte wat met simptome van
boonste respiratoriese kanaal infeksie presenteer.
Bewus wees van die onlangse veiligheid kwessies
aangaande die gebruik van simptomatiese terapie,
veral by kinders jonger as twee jaar.
In staat wees om aan pasiënte raad te gee oor die
rasionele gebruik van antibiotika en waarom
antibiotika nie vir virale infeksies gebruik behoort te
word nie.
’n Goeie begrip toon van die entstowwe wat
aanbeveel kan word vir die voorkoming van
respiratoriese kanaal infeksies by volwassenes en
kinders.
Bekend wees met spesifieke antivirale terapie tydens
influensa infeksie.
’n Goeie begrip toon van die infeksies wat die
gereeldste in die boonste en onderste respiratoriese
kanaal voorkom en die behandeling daarvan.
In staat wees om pasiënte toepaslik te verwys vir
verdere mediese sorg.
Bekend wees met die dosisse van antibiotika wat
gebruik word vir die behandeling van bakteriële
boonste en onderste respiratoriese kanaal infeksies.
’n Mate van insig toon om te onderskei tussen virale
en bakteriële infeksies en in staat wees om pasiënte
ooreenkomstig raad te gee as ’n antibiotika nie
voorgeskryf word nie.
1 Mei 2008

1. INLEIDING
Gemeenskap verworwe respiratoriese kanaal infeksies soos
otitis media, sinusitis, faringitis, brongitis en gemeenskap
verworwe pneumonie (GVP) is die algemeenste redes waarvoor
antibiotika in die primêre sorg opset voorgeskryf word. Virusse,
eerder as bakterieë, veroorsaak egter die meerderheid
van hierdie boonste respiratoriese kanaal infeksies (BRKI).
Die ontoepaslike gebruik van antibiotika vir virale respiratoriese
kanaal infeksies dra by tot die toenemende las van antibiotiese
weerstandigheid. Bykomend tot die kwessie van antibiotika
wat vir boonste respiratoriese kanaal infeksies met virale
etiologie voorgeskryf word, word breë-spektrum antibiotika
dikwels gebruik waar nou-spektrum antibiotika net so effektief
sou wees. Studies dui daarop dat daar ’n wêreldwye toename
in antibiotiese weerstandigheid is en dat die behandeling van
bakteriële gemeenskap verworwe respiratoriese kanaal
infeksies toenemend gekompliseer word deur die toenemende
verhoging in die voorkoms van antibiotiese weerstandige
patogene verantwoordelik vir hierdie infeksies.
Alle gesondheidsorg werkers behoort die natuurlike geskiedenis
van die ‘algemene verkoue’ te ken sodat ’n afwyking van
normaal effektief behandel word, maar ook sodat die onnodige
gebruik van antibiotika vir virale infeksies vermy word. Oplossing
van die probleem van antibiotiese weerstandigheid sal
veelvuldig wees. Belangrike faktore in hierdie poging sluit die
volgende in:
Die verskaffing van inligting aan gesondheidsorg werkers
en pasiënte aangaande die gevare van ontoepaslike
antibiotikum gebruik.
Die daarstelling van objektiewe behandelingsriglyne.
Pasiënt verwagtings om antibiotika te ontvang en tyd beperkings
op dokters kan maak dat dit makliker is om eerder ’n antibiotika
voor te skryf as om aan die pasiënt of ouer te verduidelik
waarom die antibiotikum onnodig is. Nieteenstaande het
navorsers geen assosiasie tussen die ontvangs van ’n
antibiotikum en pasiënt tevredenheid met die konsultasie
gevind nie. Wat wel ’n impak op tevredenheid het, is of die
pasiënte hulle siekte verstaan na die konsultasie en of
hulle gevoel het dat die dokter genoeg tyd aan hulle
spandeer het.
Hierdie Module fokus op die optimalisering van die behandeling
van gemeenskap verworwe respiratoriese kanaal infeksies en
beklemtoon die rol van die apteker in die voorkoming en
behandeling van sulke infeksies, sowel as die kriteria vir
verwysing na ’n dokter.
2. DIE RESPIRATORIESE SISTEEM
- ’N KORT OORSIG
Elke sel in die liggaam benodig ’n aanhoudende toevoer van
suurstof om hulle noodsaaklike funksies uit te voer. Soos wat
die selle suurstof gebruik, gee hulle koolstofdioksied (CO 2 ) af,
’n afvalproduk wat die liggaam moet uitskei. Die hoof funksie
van die respiratoriese sisteem is om die liggaam van suurstof
te voorsien en om van CO 2 ontslae te raak. Om hierdie
respiratoriese funksie te vervul, moet ten minste vier
verskillende prosesse plaasvind:
Pulmonêre ventilasie – Lug moet in en uit die longe
beweeg sodat die gasse in die alveoli (lugsakkies) van die
longe gedurig uitgeruil word. Dit word algemeen na verwys
as asemhaling of ventilasie.
Eksterne respirasie – Gas uitruiling (suurstof opneem en
koolstofdioksied afgee) tussen die bloed en die alveoli
moet voorkom.
Vervoer van respiratoriese gasse – Suurstof en
koolstofdioksied moet na en van die longe en die
weefselselle van die liggaam vervoer word. Dit word deur
die kardiovaskulêre sisteem gedoen, wat bloed as die
vervoer meganisme gebruik. As sulks is die respiratoriese
en kardiovaskulêre sisteme onlosmaaklik verbind en indien
enige van die sisteme faal, begin die liggaamselle doodgaan
as gevolg van suurstof tekort.
Interne respirasie – Op die vlak van die kapillêre moet gas
uitruiling plaasvind tussen die bloed en weefsel selle.
Sellulêre respirasie, die gebruik van suurstof en produksie
van koolstofdioksied, is die hoeksteen van alle energie
produserende chemiese reaksies in die liggaam.
2.1 Anatomie van die respiratoriese
sisteem
Die organe van die respiratoriese sisteem sluit die neus,
farinks, larinks, die tragea, die brongi en hulle kleiner vertakkings
en die longe, wat die terminale lug sakkies of alveoli bevat, in.
Figuur 1. Die respiratoriese sisteem
www.uic.edu/.../lecturesf04am/humrespsys_1.gif
Funksioneel bestaan die respiratoriese sisteem uit die
respiratoriese sone en die geleiding sone.
Die respiratoriese sone is die eintlike plek van gas
uitruiling. Dit bestaan uit die respiratoriese brongiole,
alveolêre buise en die alveoli. Die respiratoriese sone
begin waar die terminale brongiole in die respiratoriese
brongiole invloei. Die respiratoriese brongiole vertak in
minder duidelike alveolêre buise, wat direk lei na die
alveolêre sakkies en alveoli, die kamers waar die
meerderheid van die gas uitruiling plaasvind.
2 Mei 2008

Die geleiding sone of ‘dooie lugspasie’ sluit alle ander
respiratoriese weë in, wat dien as onbeweeglike geleiers
wat dit moontlik maak vir lug om by die gas uitruiling
liggings te kom. Die geleiding sone organe suiwer, bevogtig
en verwarm ook die inkomende lug sodat die lug wat die
longe bereik minder irritante (stof, bakterieë ens.) bevat as
toe dit die sisteem binne gekom het.
Die funksies van die hoof organe van die respiratoriese
sisteem word in die tabel hieronder opgesom.
Tabel 1. Funksies van die hoof organe van
die respiratoriese sisteem
Strukture Funksie
Neus Produseer mukus, filter, verwarm en
bevogtig inkomende lug.Die mukus vang
ingeasemde stof, bakterieë en ander
deeltjies op. Gedurende asemhaling, gaan
lug die neus holte binne deur die eksterne
naris (neusgat).
Paranasale sinusse Die neus holte word omring deur ’n ring
van paranasale sinusse. Tesame met die
neusholte,verwarm en bevogtig die
paranasale sinusse die ingeasemde lug.
Die mukus wat hulle produseer, dreineer
in die neusholte in en vang deeltjies wat in
die lug is, op. #
Farinks (keel) Kanaal wat die neus holte met die larinks
en orale holte met die esofagus verbind.
Larinks(stembande) Verbind die farinks met die tragea;
lugweg; verhoed dat kos in die onderste
respiratoriese kanaal inkom.
Tragea (windpyp) Buigsame buis wat vanaf die larinks kom
en in twee primêre brongi verdeel;
luggang; filtreer, verwarm en bevogtig
inkomende lug.Die silia in die tragea is
gedurig besig om mukus wat stofdeeltjies
en ander afval bevat, na die farinks vooruit
te stoot. ##
Brongiale boom Bestaan uit regter en linker brongi, wat
onderverdeel binne-in die longe om
sekondêre en tersiêre brongi en brongiole
te vorm; lug kanale wat tragea met alveoli
verbind; verwarm en bevogtig inkomende
lug.
Alveoli Mikroskopiese kamers aan die einde van
die brongiale boom; hoof ligging van gas
uitruiling.
Longe Gepaarde saamgestelde organe wat
hoofsaaklik uit alveoli en respiratoriese
kanale bestaan; huisves kanale kleiner as
die primêre brongi.
Nota:
# Verkoue virusse, streptokokkale bakterieë en verskeie
allergene kan inflammasie van die nasale mukosa veroorsaak
wat gepaard gaan met oormatige mukus produksie wat
aanleiding gee tot nasale kongestie en post-nasale drup.
Aangesien die nasale mukosa aaneenlopend is met dié van
die res van die respiratoriese kanaal en strek tot in die
paranasale sinusse, versprei neusholte infeksies dikwels na
die paranasale sinusse toe. Sinusitis kom voor wanneer die
weë wat die sinusse met die neusholte verbind met mukus of
Tersiêre
brongus
Brongiole
Terminale
brongiole
Primêre
brongus
Sekondêre
brongus
Alveoli vergroot
Figuur 2. Brongi in die respiratoriese sisteem wat na die alveoli
lei
Figuur 3. Gas uitruiling op die vlak van die alveolus
infektiewe materiaal geblokkeer word. Die lug in die sinus
holtes word geabsorbeer en die gevolg is ’n gedeeltelike
vakuum en ’n sinus hoofpyn plaaslik oor die sinus areas wat
inflammasie toon.
## Rook inhibeer en vernietig uiteindelik die silia. As hulle funksie
verlore gaan, is hoes die enigste manier om te verhoed dat die
mukus in die longe ophoop. As gevolg hiervan behoort
rokers nie behandel te word met medikasie wat die hoes
refleks inhibeer nie (d.i. hoes onderdrukkers soos kodeïen,
dekstrometorfaan (bv. Benylin Dry Cough ® ), folkodeïen
(bv. Pholtex ® ) en noskapien bv. Nitepax ® .
3 Mei 2008
Alveoli

3. ALGEMENE VIRALE RESPIRA-
TORIESE INFEKSIES
Respiratoriese siektes is vir ongeveer die helfte van alle akute
jaarlikse simptomatiese siektes in die gemeenskap
verantwoordelik. Verskeie groot opnames van gemeenskappe,
werkplekke en militêre personeel het aangetoon dat die meeste
volwassenes tussen een en drie akute respiratoriese siektes
per jaar ondervind. Babas jonger as een jaar het die hoogste
voorkoms van siekte met ’n gemiddeld van 6.1 infeksies per
jaar. Kinders wat andersins gesond is, ondervind vier tot agt
akute respiratoriese siektes per jaar. Voorkoms verminder
voortdurend met ouderdom, met die uitsondering van ’n geringe
verhoging by die 20 tot 29-jarige ouderdomsgroep.
Die meeste van hierdie respiratoriese infeksies is viraal en
benodig nie antibiotiese behandeling nie. Sommige word
egter deur bakterieë veroorsaak en toepaslike antibiotiese
terapie kan nodig wees. Dit is belangrik om bekend te wees
met die virale en bakteriële boonste en onderste lugweg
Tabel 2. Siektes geassosieer met respiratoriese virusse
Herhaling van respiratoriese sindrome
Virus Mees gereeld Soms Ongereeld
Rinovirusse Algemene verkoue Verergering van chroniese Pneumonie by kinders
brongitis en asma
Coronavirusse Algemene verkoue Verergering van chroniese Pneumonie en brongiolitis
brongitis en asma
Adenovirusse Algemene verkoue en Uitbraak van akute respiratoriese Pneumonie by kinders en
faringitis by kinders siektes bv. by militêre rekrute onderste respiratoriese kanaal
siektes by immuun verswakte
pasiënte
Influensa A virusse Griep tipe siekte # Pneumonie en oormatige Pneumonie by gesonde
mortaliteit by hoë risiko pasiënte individue
Influensa B virusse Griep tipe siekte # Rinitis & faringitis Pneumonie
Respiratoriese sinsitiese Pneumonie & brongiolitis by Algemene verkoue by Pneumonie by bejaardes en
virus (RSV) jong kinders volwassenes immuun verswakte pasiënte
Parainfluensa virusse Kroep en onderste respiratoriese Faringitis & die algemene Trageobrongitis by volwassenes
kanaal siekte by jong kinders verkoue en onderste respiratoriese
kanaal siektes by immuun
verswakte pasiënte
# Koors, hoes, mialgie, malaise
3.1 Rinovirus en coronavirus infeksies–
Die ‘algemene verkoue’
Die algemene verkoue is ’n benigne, self-beperkende sindroom
wat veroorsaak word deur lede van verskeie virus families –
meestal rinovirusse en coronavirusse. Die term ‘algemene
verkoue’ verwys na ligte boonste respiratoriese virale siektes
en word onderskei van influensa, faringitis, akute brongitis,
akute bakteriële sinusitis, allergiese rinitis en kinkhoes.
Etiologiese organismes
Meer as 110 verskillende rinovurus serotipes is aangeteken,
wat die ontwikkeling van ’n breë spektrum entstof bykans
onmoontlik maak. Rinovirusse toon ’n groot mate van spesie
spesifisiteit en infekteer slegs mense en sommige primate.
Rinovirusse groei verkieslik tussen 33-340C, die temperatuur
van die menslike nasale kanale, eerder as by hoër temperature
infeksies wat die algemeenste voorkom, sodat toepaslike
behandeling verseker kan word en die onvanpaste gebruik
van antibiotika (en die gevolglike antibiotiese weerstandigheid)
tot ’n minimum beperk word.
Akute virale respiratoriese siektes is van die algemeenste
menslike siektes. Na raming veroorsaak virusse twee derdes
tot driekwart van gevalle van akute respiratoriese siektes.
Meer as 200 kenmerkende antigeen virusse is aangemeld om
akute boonste respiratoriese siektes te veroorsaak. Die oorgrote
meerderheid van hierdie virale infeksies is van die boonste
respiratoriese kanaal, maar onderste respiratoriese kanaal
siektes kan ontwikkel, veral by jonger ouderdomsgroepe en by
bejaardes of immuun verswakte pasiënte.
Sommige tipe respiratoriese siektes is meer geneig om met
sekere virusse verbind te word, bv. die algemene verkoue met
rinovirusse of coronavirusse. Die sindrome wat die algemeenste
geassosieer word met infeksies met die hoof respiratoriese
virusse word in Tabel 2 opgesom. Meeste respiratoriese
virusse het duidelik die potensiaal om meer as een tipe
respiratoriese siekte te veroorsaak.
(370C) van die onderste respiratoriese kanaal.
Coronavirusse is belangrike mens en diere patogene. Hulle is
meer kieskeurig en is dus minder geneig om verkoues te
veroorsaak in vergelyking met rinovirusse.
Epidemiologie
Rinovirusse is’n groot oorsaak van die algemene verkoue en
is by 30-50% van volwassenes met algemene verkoue-tipe
siektes geïsoleer. Oorhoofse koerse van infeksie met
rinovirusse is hoër by babas en jong kinders en verminder met
toenemende ouderdom. Rinovirus infeksies kom regdeur die
jaar voor, maar kan ’n piek toon tydens herfs en lente.
Rinovirus infeksies in gesinne word die algemeenste oorgedra
deur voorskoolse kinders jonger as ses jaar. Die risiko van
rinovirus infeksie word ook verhoog by families met kinders
wat skool bywoon of in dagsorg is.
4 Mei 2008

Rinovirus infeksies blyk om te versprei deur direkte kontak met
geïnfekteerde sekresies, gewoonlik respiratoriese druppeltjies.
Oordrag blyk die effektiefste te wees deur hand-tot-hand
kontak met daaropvolgende self-innokulasie van die mukosa
van die konjunktiva of neus. Rinovirusse is gehard en kan op
omgewing oppervlaktes oorleef vir tot en met drie uur. Ten
spyte van anekdotiese waarnemings, word blootstelling
aan koue temperature, moegheid of slaap tekort nie verbind
met verhoogde koerse van rinovirus infeksies nie.
Algeheel is coronavirusse vir 10-20% van algemene verkoues
verantwoordelik. Coronavirusse blyk om veral prevalent te
wees in laat herfs, winter en vroeë lente - ’n interval waartydens
rinovirus infeksies minder algemeen is. Respiratoriese
coronavirusse versprei waarskynlik op ’n soortgelyke manier
as rinovirusse deur direkte kontak met geïnfekteerde sekresies
of groot aërosol druppeltjies. Immuniteit ontwikkel gou na die
infeksie, maar verminder gou en herhaalde infeksie is
algemeen. Alhoewel die meeste diere spesies coronavirus
infeksies onderhou, is kruis-spesie infeksie ongewoon.
Patogenese
Die inkubasie periode vir rinovirus siekte is kort, gewoonlik 1-
2 dae. Virus verspreiding stem ooreen met die aanvang van
die siekte of kan begin kort voor die simptome ontwikkel.
Die gemiddelde inkubasie periode van siektes wat deur
coronavirusse (3 dae) is effens langer as dié veroorsaak deur
rinovirusse, maar die duur van die siekte kan korter wees.
Kliniese simptome
Die algemeenste kliniese manifestasies van rinovirus infeksies
is dié van die algemene verkoue.
Aanvanklik begin die siekte met ’n loopneus (rinoree) en
nies wat met nasale kongestie gepaard gaan Die nasale
afskeiding is aanvanklik dun, maar kan purulent (dik, taai
mukus wat groen of geel kan wees) word, al is ’n sekondêre
bakteriële infeksie afwesig.
Nota:’n Purulente afskeiding dui nie altyd op ’n bakteriële
infeksie nie en kan voorkom by pasiënte met ’n algemene
verkoue en/of pasiënte met sekondêre virale of bakteriële
sinusitis. ’n Gekleurde nasale afskeiding is ’n normale selfbeperkende
fase van die algemene verkoue, en dui nie
noodwendig op sekondêre bakteriële infeksie of die
nodigheid van antibiotiese terapie nie. Sien Tabel 3. Na ’n
paar dae word die purulente afskeiding mukoïed en dan
weer helder, of droog eenvoudig op. Die verandering van
helder tot purulent tot weer helder kom voor by
ongekompliseerde virale boonste respiratoriese kanaal
infeksies sonder dat antibiotiese terapie nodig is.
Die keel is dikwels seer en in baie gevalle kan dit die
aanvanklike klagte wees. Seer keel is dikwels van korte
duur en nasale simptome is kenmerkend oorheersend
teen die tweede of derde dag van die siekte.
Heesheid en hoes is minder algemene manifestasies van
die algemene verkoue.
Die hoes kan lastig raak teen die vierde tot die vyfde dag
van die siekte, teen hierdie tyd is die nasale simptome
minder ernstig. Hoes geassosieer met verkoue word
gewoonlik veroorsaak deur nasale obstruksie of postnasale
drup.
Sistemiese tekens en simptome soos malaise en hoofpyn
is lig of afwesig en koors is ongewoon.
By babas kan die simptome subtiel en nie-spesifiek wees, en
kan rusteloosheid, huil, swak eetlus, braking, sleg slaap en
selfs respiratoriese nood as gevolg van ’n toe neus, insluit.
Die siekte duur vir 4 tot 9 dae en klaar spontaan op.
Nieteenstaande kan komplikasies soos otitis media of akute
sinusitis ontwikkel. Verskeie studies het aangetoon dat
rinovirusse minder gereeld in die middeloor vloeistof as ander
respiratoriese virusse soos RSV geïsoleer is. Hierdie vorm van
otitis media of sinusitis klaar gewoonlik spontaan binne twee
tot drie weke op en antibiotiese behandeling is nie gewoonlik
nodig nie. By ’n klein aantal pasiënte noodsaak bakteriële
superinfeksie die gebruik van antibiotiese behandeling.
Akute bakteriële sinusitis ontwikkel by 0.5 tot 2.5% van
volwasse pasiënte na ’n virale boonste lugweg infeksie.
Virale sinusitis kom meer gereeld voor as sekondêre
bakteriële sinusitis. In een studie wat op 197 volwassenes
met verkoue simptome wat sinusitis ontwikkel het, gedoen
is, was virusse by 82% van pasiënte met radiografiese
bewyse van sinusitis geïdentifiseer.
Akute otitis media is meer algemeen by kinders as
volwassenes na ’n virale boonste lugweg infeksie.
Verergering van chroniese brongitis is ’n ander goed gevestigde
komplikasie van rinovirus infeksie. Hierdie verergering is
gewoonlik as gevolg van inflammatoriese reaksies teen die
virus en antibiotika is nie aangedui nie, tensy daar duidelike
bewyse van bakteriële superinfeksie is. Geel of groen gekleurde
sputum of neus afskeiding is nie ’n goeie aanduiding van
bakteriële superinfeksie van die onderste lugweë of sinusse
nie. Sien Tabel 3.
Rinovirusse kan ernstige respiratoriese siektes veroorsaak by
baie jong of baie ou pasiënte en ook by pasiënte met ’n
ingeperkte immuunstelsel. Byvoorbeeld, rinovirusse word
geïmpliseer by 15% van virale pneumonie by andersins
gesonde babas.
Die kliniese eienskappe van siektes veroorsaak deur
coronavirusse is soortgelyk aan die van siektes wat deur die
rinovirusse veroorsaak word. In sommige studies was die
hoeveelheid nasale afskeidings meer by verkoues wat deur
coronavirusse veroorsaak was as by die wat deur rinovirusse
veroorsaak was. Soos rinovirusse kan coronavirusse in
middeloor afskeidings waargeneem word en word betrek as
belangrike virale oorsake van otitis media by kinders.
Coronavirus infeksies word ook verbind met akute aanvalle
van asma by volwassenes en kinders.
Diagnose
Alhoewel rinovirusse die gereeldste erkende oorsaak van die
algemene verkoue is, kan soortgelyke siektes deur ’n
verskeidenheid ander virusse veroorsaak word en die
etiologiese diagnose kan nie slegs op kliniese waarnemings
gemaak word nie. Rinovirus infeksie kan gediagnoseer word
deur die isolasie van die virus vanuit nasale sekresies, maar
hierdie prosedure word selde gevolg as gevolg van die benigne,
self-beperkende aard van die siekte. ’n Soortgelyke situasie
bestaan met coronavirus infeksies.
5 Mei 2008

Die algemene verkoue kan van rinitis onderskei word deur
die teenwoordigheid van ’n seer keel en hoes en van
bakteriële tonsilitis deur die prominensie van rinoree en
toe neus. Pasiënte met sinusitis ondervind dikwels gesig
pyn en purulente neus afskeidings, terwyl pasiënte met
influensa kenmerkend ’n hoë koors, hoofpyn en mialgie
ondervind. Ten slotte kan pertussis infeksie met simptome
soortgelyk aan die algemene verkoue begin, maar
veroorsaak hoesbuie en soms apnee wat vir weke
voortduur.
Voorkoming en behandeling
Deeglike was van die hande, omgewing besmetting, bedek
van hoes en nies met weggooibare sneesdoekies en
beskerming teen outo-innokulasie kan help om die koerse van
infeksie met rinovirusse en coronavirusse te verminder.
Voldoende ventilasie van geboue kan ’n rol speel om die
oordrag van hierdie virusse deur die lug te verminder.
Rinovirus en coronavirus infeksies is gewoonlik lig en selfbeperkend
en behandeling is dalk nie nodig nie. Daar is geen
genesing vir rinovirus infeksie nie, behalwe vir die verloop van
tyd waartydens die virus deur die gasheer se immuunsisteem
uitgeskakel word. Ongelukkig is dit die gasheer se reaksie wat
die meeste simptome van die algemene verkoue veroorsaak.
As gevolg hiervan is meeste van die moderne verkoue
behandelingsgerig op die vermindering van die effekte van die
immuun reaksie.
Analgetika soos parasetamol, ’n nie-steroïed antiinflammatoriese
middel (bv. ibuprofen) of aspirien kan
simptomatiese verligting van pyn, ongemak, koors en
mialgie verskaf.
Nota: Moet nie aspirien by kinders en adolessente
jonger as 18 jaar gebruik nie.
Antihistamiene (eerste generasie) soos chloorfenieramien
(bv. Allergex ® ), triprolidien, prometasien (bv.Phenergan ® )
of difenhidramien is aangetoon om beide die graad van
erns van nies en rinoree te verminder, maar hulle gebruik
word beperk deur sedasie en uitdroging van die oë, neus
en mond. Baie eerste generasie antihistamiene is
beskikbaar in kombinasie produkte aangedui vir die
simptomatiese verligting van verkoue en griep, terwyl
enkel bestanddeel produkte aangedui is vir verligting van
simptome geassosieer met allergiese rinitis. Die rede
hiervoor is dat tydens die behandeling van virale rinitis, die
antihistamiene minder effektief is vir die vermindering van
nasale kongestie, indien vergelyk met die dekongestante.
Die uitdrogende effekte van die antihistamiene kan ook
skadelik wees, aangesien hulle verdikking van die
respiratoriese sekresies veroorsaak wat dit moeilik maak
om dit uit te hoes. Die meeste antihistamien bevattende
produkte aangedui vir die simptomatiese verligting van
verkoues bevat ’n dekongestant en ’n analgetikum. Baie
bevat ook kafeïen, wat die sedasie wat deur die
antihistamien veroorsaak word, kan verminder.
Die nuwer generasie antihistamiene bv. loratidien word nie
as effektief beskou vir die behandeling van virale rinitis nie,
aangesien hulle minder of geen anticholinergiese effekte
het nie en dus minder uitdrogende effekte op die nasale
mukosa het.
Nota:
Die voubiljette van alle prometasien bevattende produkte
is tans besig om bygewerk te word deur die Medisyne
Beheerraad (MBR) om ’n teenaanduiding vir gebruik by
kinders jonger as twee jaar in te sluit. Dit is as gevolg van
die moontlikheid van fatale respiratoriese onderdrukking in
hierdie ouderdomsgroep. Volgens die nuwe vereistes is
prometasien teenaagedui by kinders jonger as twee
jaar en behoort met sorg gebruik te word by kinders
ouer as twee jaar. Die laagste effektiewe dosis behoort
gebruik te word.
Dekongestante soos oksimetasolien (bv. Dristan ®
Neussproei) en pseudoefedrien (bv. Sudafed ® ) blyk om
rinoree, nasale afskeidings en kongestie te verminder. Die
dekongestante werk deur die sametrekking van
gedilateerde bloedvate in die nasale mukosa en sodoende
word die vloei van mukus verminder. Die kombinasie van
’n dekongestant en ’n antihistamien is aangetoon om ’n
klein voordeel bo plasebo op die algehele herstel te toon.
Nasaal toegediende dekongestante behoort egter slegs
vir kort periodes (2-3 dae) gebruik te word, aangesien
terugslag nasale obstruksie voorkom na ’n aantal dae
se gebruik daarvan. Fenielpropanolamien wat voorheen
’n algemene komponent van oor-die-toonbank verkoue
behandelings was, was verbind met ’n klein, maar
betekenisvolle risiko van hemoragiese beroerte. Dit is
onttrek van die mark vir gebruik as eetlus onderdrukker,
maar is steeds beskikbaar in kombinasie verkoue
behandelings in Suid-Afrika. Die Food and Drug
Administration (FDA) in die VSA het die verwydering
daarvan uit alle produkte in 2005 vereis.
Nota:
Die MBR het onlangs pseudoefedrien, d-norpseudoefedrien
en efedrien in ’n hoër skedule herskeduleer
en die maksimum pak groottes beperk as gevolg van die
toename in die onwettige vervaardiging van metamfetamien
(‘tik’) van hierdie middels.
Nasale spoeling en sproei met hipertoniese
soutoplossing is aangetoon om mukosiliêre opruiming te
verbeter en kan voordelig wees vir rinitis en sinusitis. Die
gebruik van nasale spoeling vir die behandeling van neus
en sinus klagtes het hulle oorsprong in jogi en homeopatiese
tradisies. Verskeie ewekansige, beheerde studies het
aangetoon dat soutoplossing neus spoeling veilige,
effektiewe behandeling vir rinosinusitis en sinus simptome
is en dat dit goed verdra word. Die doelwit van nasale
spoeling is om oortollige mukus en deeltjies uit te spoel en
om die nasale holte te bevogtig. ’n Vloeistof gevulde spuit
of ’n sproei (bv. Nasocare ® ) kan gebruik word. Behandeling
strategieë sluit die gebruik van topikale soutoplossing van
een keer per dag tot meer as vier keer per dag in.
’n Cochrane Oorsig het agt kliniese proewe van topikale
soutoplossing vir chroniese rinosinusitis geëvalueer.
Gebaseer op die uitslae van hierdie agt studies het die
Cochrane Oorsig tot die gevolgtrekking gekom dat daar
bewyse is dat soutoplossing voordelig is vir die behandeling
van simptome van chroniese sinusitis. Soutoplossing
spoeling word goed verdra. Hipertoniese soutoplossings
kan ingesluit word as ’n byvoeging tot die behandeling van
die simptome van chroniese rinosinusitis.
Verhitte bevogtigde lug kan die simptome van die
algemene verkoue verbeter.
Hoes preparate
Daar is ’n tekort aan goeie wetenskaplike bewyse dat hoes
preparate kliniese voordele bied. Die gebruik van produkte
wat kombinasies van middels met klaarblyklike
teenstrydende effekte, het nie die debat oor kliniese
6 Mei 2008

Nasale spoeling
effektiwiteit enigsins gehelp nie. Baie mense met hoes
kom egter na die apteek toe omdat hulle simptoom verligting
soek en alhoewel die effektiwiteit van hoes preparate
steeds nie bewys is nie, is daar geen twyfel dat baie
pasiënte simptomatiese verligting ondervind. Indien hoes
en verkoue preparate aanbeveel word, moet aptekers
bewus wees van die onlangse ontwikkelings wat verband
hou met die veiligheidskwessies wat internasionaal en in
Suid-Afrika na vore getree het. Sien Tabel.
o Hoesonderdrukkers is selde nodig en toon wisselende
effektiwiteit. Aangesien hoes wat tydens verkoue
voorkom gewoonlik veroorsaak word deur nasale
obstruksie of postnasale drup, behoort
hoesonderdrukkers soos dekstrometorfaan (bv.
Benylin ® Dry Cough), kodeïen, noskapien (bv. Nitepax ® ),
folkodeïen (bv. Pholtex ® ) selde aanbeveel te word,
tensy die pasiënt nie in staat is om te slaap of te rus as
gevolg van die hoes nie. Daar word ook oor die
algemeen aanvaar dat ’n produktiewe hoes
geassosieer met nasale kongestie of postnasale
drup NIE onderdruk behoort te word nie.
Folkodeïen (bv. Pholtex ® ), as ’n hoesonderdukker het
verskeie voordele bo kodeïen aangesien dit minder
newe-effekte soos konstipasie het en minder geneig
tot misbruik is. Dekstrometorfaan (bv. Benylin ® o
Dry
Cough) is ’n minder potente hoesonderdrukker as
kodeïen, maar is effektief. Dit is oor die algemeen nie
sederend nie en het ook minder newe-effekte.
Ekspektorante wat guaifenesien of ammoniumchloried
bevat kan aanbeveel word vir die behandeling van ’n
produktiewe ’nat’ hoes. By volwassenes is die dosis
guaifenesien benodig om ekspektorasie teweeg te
bring hoër as wat in die meeste produkte aangetref
word, d.i. 100-200mg.
Nota:
Daar is geen logiese rede vir die gebruik van ’n
ekspektorant (wat hoes bevorder) met ’n onderdrukker
(wat hoes verminder) nie. Hierdie middels het
teenoorgestelde effekte. Produkte wat beide ’n
ekspektorant en ’n onderdrukker bevat maak nie
terapeuties sin nie. Aangesien antihistamiene ook
’n hoesonderdukkende effek het word produkte
wat ’n ekspektorant en ’n antihistamien bevat ook
nie as terapeuties voordelig beskou nie.
o Mukolitika soos karbosisteïen (bv. Flemex ® ) word
soms gebruik indien die hoes geassosieer word met
dik, taai en hardnekkige brongiale sekresies. Daar
word beweer dat ’n mukolitikum die digtheid van die
sputum verander, wat dit minder taai maak en makliker
is om van ontslae te raak. Dit moet egter in gedagte
gehou word dat die data om die gebruik van mukolitika
te ondersteun gebrekkig is.
Die rol van hoesmiddels by kinders
• Die FDA waarsku teen die gebruik van hoesmiddels by
kinders jonger as twee jaar.
• Die FDA meen dat hierdie produkte nie slegs oneffektief
is nie, maar dat hulle ook onveilig is en nie aan kinders
gegee behoort te word nie.
• In die Verenigde Koninkryk gaan etikette van produkte
wat antihistamiene, dekongestante, hoesonderdrukkers
en ekspektorante binnekort verander word om dosisse
vir kinders jonger as twee jaar te verwyder.
• In Suid-Afrika, is prometasien teenaagedui vir gebruik
by kinders jonger as 2 jaar. Die gebruik van ’n
hoesonderdrukker word oor die algemeen nie aanbeveel
vir kinders nie en behoort vermy te word deur kinders
jonger as een jaar.
Behandeling met antibiotika vir ongekompliseerde boonste
lugweg virale infeksies is geneig om meer kwaad as goed
te doen. Antibiotika behoort slegs oorweeg te word indien
bakteriële komplikasies soos otitis media of sinusitis
ontwikkel. Ten spyte van talle studies wat aantoon dat
antibiotika geen rol het vir die behandeling van verkoues
nie, word hierdie middels steeds teen ontstellend hoë
tempo’s voorgeskryf. Daar is geen rol vir antibiotika vir
die behandeling van ongekompliseerde virale boonste
lugweg infeksies nie en daar is geen bewyse wat
daarop dui dat antibiotika sekondêre bakteriële
komplikasies van boonste lugweg infeksies verhoed
nie. Volwassenes en ook kinders behoort nie antibiotika
te ontvang vir ongekompliseerde boonste lugweg
infeksies nie.
Spesifieke antivirale terapie is nie beskikbaar vir die
behandeling van rinovirus of coronavirus infeksies nie.
3.2 Adenovirus infeksies
Etiologiese organisme
Adenovirusse is komplekse DNS virusse, wat ten minste 47
serotipes insluit.
Epidemiologie
Adenovirus infeksies word die algemeenste by babas en
kinders aangetref. Infeksies kom regdeur die jaar voor, maar
is die algemeenste van herfs tot lente. Adenovirusse is
verantwoordelik vir 3-5% van respiratoriese infeksies by kinders
maar vir minder as 2% van infeksies by volwassenes. Die
adenovirus word verbind met die algemene verkoue, maar
veroorsaak meer algemeen faringitis en koors as tipiese
‘verkoue’ simptome.
7 Mei 2008

Tabel 3. Antibiotiese terapie en gekleurde
nasale afskeidings
• Baie pasiënte en dokters plaas aansienlike klem op die
kleur van die nasale afskeiding wanner ’n besluit gemaak
word oor die gebruik van antibiotika.
• ’n Gekleurde nasale afskeiding is egter ’n normale,
self-beperkende fase van die algemene verkoue.
• ’n Sistematiese oorsig het nie aangetoon dat die
relatiewe risiko van aanhoudende akute purulente rinitis
verminder was met antibiotiese behandeling in
vergelyking met plasebo nie.
• Die oorsig het tot die gevolgtrekking gekom dat die
verhoogde risiko van newe-effekte die voordele oortref
en dat roetine antibiotiese gebruik nie aanbeveel
word nie.
• Nasale kulture kan ’n klein onderafdeling van pasiënte
met bakteriële infeksies identifiseer (H. influenzae, M.
catarrhalis of S. pneumoniae) wat op antibiotika sal
reageer. Uitslae van sulke toetse neem egter etlike dae
en positiewe uitslae kan ’n aanduiding wees van slegs
’n toevallige kolonisasie. Dus word nasale kulture nie
as koste-effektief, prakties of nodig beskou by pasiënte
met simptome van ’n algemene verkoue nie.
• Slegs 0.5 tot 2% van verkoues en griep-tipe siektes
word gekompliseer deur akute bakteriële
superinfeksie wat antibiotiese behandeling kan
benodig.
Tabel 4. Die postnasale drup sindroom
• Die diagnose van postnasale drup is aangedui by
pasiënte wat ’n sensasie van postnasale dreinering of
die nodigheid om gedurig keel skoon te maak, beskryf.
• Baie pasiënte wat aan hierdie toestand ly het mukoïede
of mukopurulente nasale sekresies.
• Die algemene verkoue, allergiese rinitis, vasomotor
rinitis, post-infeksie rinitis, sinusitis en omgewing irritante
kan postnasale drup veroorsaak.
• Eosienofiele word gewoonlik aangetref in die sekresies
as allergie die oorsaak van die postnasale drup is.
Byna alle volwassenes het teenliggame teen veelvuldige
serotipes, wat daarop dui dat die infeksie algemeen tydens die
kinderjare voorkom. Sekere adenovirus serotipes word verbind
met uitbreek van akute respiratoriese siektes by militêre
rekrute.
Adenovirus infeksie kan deur inhalasie, inokulasie van die
virus in die konjunktivale sakkies en waarskynlik ook deur die
fekale-orale roete oorgedra word.
Kliniese simptome
By kinders veroorsaak adenovirusse algemeen ’n akute boonste
respiratoriese kanaal infeksie met prominente rinitis.
Adenovirusse, veral tipes 3 en 7 kan faringitis, konjunktivitis en
laegraadse koors by kinders veroorsaak.
By volwassenes is die siekte wat die gereeldste met
adenovirusse tipe 4 en 7 aangemeld word, ’n akute
respiratoriese siekte gekenmerk deur prominente seer keel en
geleidelike aanvang van koors. Hoes is byna altyd teenwoordig.
Coryza (akute inflammasie van die nasale mukus membraan
met volop nasale uitskeiding) en streek limfadenopatie
(geswelde limfkliere) word gereeld opgemerk.
Diagnose
Adenovirus infeksie behoort vermoed te word in die
epidemiologiese opset van akute respiratoriese siekte met
faringitis, konjunktivitis en koors. In die meeste gevalle kan
adenovirus infeksie egter nie gedifferensieer word van dié wat
deur ’n aantal ander virusse en Mycoplasma pneumoniae
veroorsaak word nie. ’n Besliste diagnose van adenovirus
infeksie word bevestig deur die kultuur kweking of waarneming
van adenovirus op plekke soos die konjunktiva of orofarinks.
Behandeling
Slegs simptoom gebaseerde behandeling en ondersteunende
terapie is beskikbaar vir adenovirus infeksies en geen klinies
nuttige antivirale middels is al ontwikkel nie. Sien Tabel 8.
3.3 Influensa
Influensa is ’n akute respiratoriese siekte wat veroorsaak word
deur infeksie met influensa virusse. Die siekte affekteer die
boonste en onderste respiratoriese kanaal en word vergesel
van sistemiese tekens en simptome soos koors, hoofpyn,
mialgie en swakheid. Uitbrake van siekte van wisselende
mates en graad van erns kom byna elke winter voor. Sulke
uitbrake gee aanleiding tot betekenisvolle morbiditeit in die
algemene bevolking en in verhoogde sterftes onder hoë risiko
pasiënte soos kinders, individue met chroniese siektes en by
bejaardes, hoofsaaklik as gevolg van pulmonêre komplikasies.
Die prominentste hoë risiko pasiënte is dié wat reeds
komorbiede toestande soos chroniese kardiale of pulmonêre
siektes het. Die graad van erns van ’n influensa seisoen word
bepaal deur die voorkoms van ’n uitermate aantal gevalle van
pneumonie en influensa verwante mortaliteit.
Etiologiese organismes
Influensa A en B virusse is een genus en influensa C virusse
is die ander. Influensa A virus kom gewoonlik die algemeenste
voor. Die toedeling van influensa virusse as tipe A, B en C word
gebaseer op antigeniese eienskappe van die nukleoproteïen
(NP) en matriks proteïen antigene. Influensa A virusse word
verder onderverdeel gebaseer op die oppervlak hemaglutinien
en neuramidase (N) antigene. Individuele stamme word
toegedeel volgens die plek van oorsprong, isolaat nommer,
jaar van isolasie en subtipe. Byvoorbeeld, influensa A/
Johannesburg/33/94 (H3N2).
Epidemiologie
Influensa uitbrake word elke jaar aangemeld, alhoewel die
mate en graad van erns baie wissel. Wêreldwye epidemies of
pandemies het ongeveer elke 10 tot 15 jaar voorgekom sedert
die 1918-1919 pandemie. Influensa epidemies kom byna
uitsluitlik gedurende die winter maande in beide die noordelike
en suidelike hemisfere voor.
Die uitgebreidste en ernstigste uitbrake word deur influensa A
virusse veroorsaak, as gevolg van die geneigdheid van die H
en N antigene om periodiese antigeniese variasie te ondergaan.
Groot antigeniese variasies word antigeniese verskuiwings
genoem, wat geassosieer kan wees met pandemies, terwyl
8 Mei 2008

mindere variasies antigeniese stromings genoem word.
Hierdie antigeniese veranderinge kan slegs die H-antigeen of
beide die H en die N antigeen betrek. By menslike infeksies
word drie hoof antigeniese subtipes van hemaglutiniene (H1,
H2 en H3) en twee neuraminidases (N1 en N2) onderskei.
Figuur 4. Influensa isolasies in Suid-Afrika in 2007
Patogenese
Die aanvanklike gebeurtenis in influensa is infeksie van die
respiratoriese epiteel met influensa virus verkry uit
respiratoriese sekresies van geïnfekteerde individue. Oordrag
kom voor via aërosol verkry uit hoes en nies, alhoewel handtot-hand
kontak en selfs fomiet # oordrag ook kan plaasvind.
# Fomiet = ’n voorwerp soos ’n boek, hout voorwerp of kledingstuk wat
nie op sigself skadelik is nie, maar in staat is om patogeniese
mikroörganismes te huisves en dus kan dien as ’n oordrag middel van
’n infeksie.
Die inkubasie periode wissel van 18 tot 72 uur, afhangend van
die grootte van die virus inokulum. Die graad van erns van die
siekte stem ook ooreen met die hoeveelheid virus wat in die
sekresies versprei word. Virus verspreiding staak gewoonlik
binne 2-5 dae na die simptome vir die eerste keer verskyn het.
Kliniese simptome
Kenmerkend veroorsaak influensa meer sistemiese simptome
as verkoue virusse. Influensa is beskryf as ’n siekte wat
gekenmerk word deur die skielike aanvang van sistemiese
simptome soos hoofpyn, koors, kouekoors, mialgie of malaise
en gepaardgaande respiratoriese kanaal tekens, veral hoes
en seer keel. Respiratoriese klagtes word meer prominent
namate sistemiese simptome verminder. Okulêre simptome
sluit pyn tydens beweging van die oë, fotofobie en branderige
oë, in. Ligte servikale adenopatie (vergroting van die kliere in
die nek) kan waargeneem word, veral by jonger individue.
Tydens ongekompliseerde influensa klaar die akute siekte op
oor 2-5 dae. By sommige pasiënte, veral bejaardes, kan
simptome van swakheid en spier swakheid aanhou vir etlike
weke.
Die algemeenste komplikasie van influensa is pneumonie.
Primêre influensa virus pneumonie presenteer as akute
influensa wat nie opklaar nie, maar vererger met simptome
van hardnekkige koors, dispnee (moeilike asemhaling) en
uiteindelik sianose (’n blouerige verkleuring van die vel en
mukus membrane). Sputum produksie is min, maar kan
bloed bevat. Virale kulture van respiratoriese sekresies,
veral as monsters vroeg tydens die siekte geneem word,
toon groot virus titers.
Sekondêre bakteriële pneumonie kan volg na akute
influensa. Verbetering in die pasiënt se toestand oor 2 tot
3 dae word gevolg deur ’n herverskyning van koors tesame
met kliniese tekens en simptome van bakteriële pneumonie,
insluitend hoes, produksie van purulente sputum en fisiese
en X-straal tekens van konsolidasie (wanneer die long
ferm word namate die lugspasies met eksudaat gevul
word). Die algemeenste bakteriële patogene in hierdie
opset is Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus en Haemophilus influenzae.
Gemengde virale en bakteriële pneumonie is waarskynlik
die algemeenste komplikasie gedurende voorvalle van
akute influensa. Die kliniese verloop sluit eienskappe van
beide primêre en sekondêre pneumonie in.
Ander pulmomêre komplikasies geassosieer met influensa
sluit verergering van chroniese obstruktiewe lugweg siekte en
verergering van chroniese brongitis en asma in. By kinders
kan influensa infeksie as kroep presenteer.
Diagnose
Op grond van slegs kliniese waarnemings, kan dit moeilik
wees om ’n individuele geval van influensa te differensieer van
’n ander akute respiratoriese siekte wat veroorsaak kan word
deur ’n verskeidenheid van virusse of deur Mycoplasma
pneumoniae. Ernstige streptokokkale faringitis of vroeë
bakteriële pneumomie kan akute influensa naboots, alhoewel
bakteriële pneumonie oor die algemeen nie ’n self-beperkende
verloop toon nie. ’n Virale prodroom# kan nuttig wees om
tussen die twee te onderskei.
# ’n Prodroom is ’n vroeë nie-spesifieke simptoom of stel simptome wat
op die aanvang van ’n siekte dui voordat spesifieke simptome
voorkom. Byvoorbeeld, koors, hoofpyn, malaise en anoreksie kan
deel van ’n prodroom vir ’n virus infeksie wees.
Laboratorium diagnose word tydens akute influensa bereik
deur isolasie van die virus van keel deppers, nasofarinks
spoeling of sputum. Die tipe virus, influensa A of B en die
antigeniese subtipes kan geïdentifiseer word. Laboratorium
bevestiging kan egter langer neem as die effektiewe beskikbare
tyd vir die aanvang van antivirale terapie by die individuele
pasiënt. Die feit dat influensa kenmerkend gedurende die
wintermaande voorkom, kan help om ’n kliniese diagnose te
vergemaklik.
Voorkoming en behandeling
Tydens ongekompliseerde gevalle van influensa, kan
simptomatiese terapie oorweeg word. Sien Tabel 8. Pasiënte
moet aanbeveel word om te rus en hidrasie te onderhou
gedurende die akute siekte en geleidelik terug te keer na
normale aktiwiteite na die siekte opgeklaar het, veral as die
siekte ernstig was.
Spesifieke antivirale terapie is beskikbaar as byvoeging tot
inenting. Antivirale middels behoort egter nie as
9 Mei 2008

plaasvervangers vir inenting gebruik te word nie. Vir voorkoming
van influensa bly inenting die verkose metode van
minimalisering van morbiditeit en mortaliteit. Vir na-blootstelling
en gemeenskap profilakse kan die antivirale middels oorweeg
word vir individue wat alreeds ingeënt is en in opsette soos
verpleeginrigtings wat uitbrake ondervind, om ’n bykomende
beskermende voordeel te lewer. Bykomend kan antivirale
terapie ’n wyer toepassing hê as virus stam van die influensa
entstof en die sirkulerende influensa virus stamme nie dieselfde
is nie.
Twee verskillende klasse antivirale middels is beskikbaar.
Adamantane bv. amantadien en
rimantadien
Amantadien (bv. Symmetrel ® ) en rimantadien (nie in SA
beskikbaar nie) is chemies verwante antivirale middels
aangedui vir die voorkoming en behandeling van slegs influensa
A virus infeksie. Hierdie middels is ongeveer 70-90% effektief
as profilakse teen influensa A infeksies. Indien begin binne 48
uur van die aanvang van die siekte kan amantadien of
rimantadien ook die duur van sistemiese en respiratoriese
simptome met ongeveer 50% verminder. Ongeveer 5-10%
van pasiënte wat amantadien ontvang meld sentrale
senuweestelsel (SSS) newe-effekte soos angstigheid,
slapeloosheid of moeilikheid om te konsentreer, aan.
Rimantadien blyk om net so effektief soos amantadien te wees
en word met minder gereelde SSS newe-effekte geassosieer.
Een probleem met die gebruik van die adamantane is die
potensiaal vir vinnige ontwikkeling van virus weerstandigheid.
Om die risiko van weerstandigheid te verlaag , behoort hierdie
middels so vinnig as moontlik gestaak te word – gewoonlik 3-
5 dae na aanvang van terapie of 24-48 uur na verdwyning van
tekens en simptome.
Neuraminidase inhibeerders
Virale neuraminidase, ’n oppervlak glukoproteïen van influensa
A en B, help met die vrystelling van nuut gevormde virus
Tabel 5. Spesifieke antivirale terapie vir influensa virus infeksie
deeltjies vanuit geïnfekteerde selle. Neuraminidase
inhibeerders blokkeer die aktiwiteit van neuraminidase en
inhibeer die replikasie van influensa A en B virusse. Zanamivir
en oseltamivir is chemies verwante antivirale middels, maar
oseltamivir word oraal toegedien en zanamivir deur orale
inhalasie. Hierdie middels verminder die duur van
ongekompliseerde infeksie met 0.5-1.5 dae. Hulle is egter nie
as effektief bewys om ernstige influensa verwante komplikasies
te voorkom nie. Beide middels is ook effektief vir die voorkoming
van influensa siektes en is aangemeld om effektiewe profilakse
te wees na ’n lid van die huishouding met influensa gediagnoseer
was.
Sekere individue kan oorweeg word as kandidate vir antiinfuensa
chemoprofilakse:
Mense met ’n hoë risiko van influensa (sien Tabel 6) en die
komplikasies daarvan, wat nie ingeënt is nie of ingeënt is
na influensa aktiwiteit begin het. Aangesien die ontwikkeling
van teenliggame ongeveer twee weke neem, behoort hoë
risiko individue virale profilakse te ontvang vanaf die tyd
van inenting totdat teenliggame ontwikkel.
Persone wat nie ingeënt is nie en sorg verskaf aan mense
met ’n hoë risiko – om die verspreiding van die virus na
persone met hoë risiko te verminder gedurende
gemeenskap uitbrake of uitbrake in instellings, bv.
werknemers van hospitale.
Mense met immuun tekorte.
Mense by wie inenting teen aangedui is, bv. dié met
ernstige eier allergie
Nota: Antibiotika behoort gereserveer te word vir die
behandeling van bakteriële komplikasies van akute influensa,
soos sekondêre bakteriële pneumonie. Die keuse van
antibiotikum behoort gelei te word deur Gram-kleuring. Indien
die etiologie in die geval van bakteriële pneumonie onduidelik
is na ondersoek van die respiratoriese sekresies, behoort
empiriese antibiotika effektief teen die algemeenste patogene
in hierdie opset d.i. S. pneumoniae, S. aureus en H. Influenzae,
gekies te word.
Antivirale middel Dosis Opmerkings
Adamantane
Amantadien Kinders (1-9 jaar): N.B. Slegs aangedui vir influensa A virus infeksie.
(Symmetrel ® ) · 5 mg/kg/dag (maks. 150 mg daagliks) Behandeling:Begin behandeling binne 48 uur na
Volwassenes & kinders 10 jaar en ouer: aanvang van simptome.
Rimantadien · 100 mg twee keer daagliks (in die oggend Voorkoming:Indien toegedien saam met die griep
Nie beskikbaar in SA en die middaguur) inenting, hou aan met behandeling vir 2-3 weke. Indien
Volwassenes> 65 jaar: toegedien sonder die griep inspuiting, hou aan vir die
· 50 mg twee keer daagliks of 100 mg daagliks duur van die influensa uitbraak of ongeveer 6 weke.
Neuraminidase inhibeerders
Zanamavir Volwassenes en kinders > 12 jaar: Begin behandeling binne 48 uur na aanvang van
(Relenza ® Diskhaler) · 10 mg (2 inhalasies) twee keer daagliks vir simptome. Aangedui vir die behandeling van
5 dae volwassenes en kinders > 12 jaar.
Respiratoriese simptome is aangemeld en alle pasiënte
met onderliggende lugweg siektes bv. asma behoort ’n
vinnig werkende brongodilator beskikbaar te hê.
Oseltamivir Volwassenes en adolessente > 13 jaar: Begin behandeling binne 48 uur na aanvang van
(Tamiflu ® ) · 75 mg bd (een keer daagliks vir simptome. Aangedui vir die behandeling van influensa
profilakse) vir 5 dae by volwassenes en kinders > 1 jaar en vir die
Kinders1-12 jaar: voorkoming van influensa by volwassenes en
· < 15 kg: 30 mg twee keer daagliks vir 5 dae adolessente > 13 jaar.
· 16-23 kg: 45 mg twee keer daagliks vir 5 dae Behandelingsduur van profilakse is 7 dae.
· 24-40 kg: 60 mg twee keer daagliks vir 5 dae
10 Mei 2008

3.3.1 Influensa voorkoming met influensa
entstof
Aangesien beide influensa A en influensa B virus gedurig
antigeniese veranderinge ondergaan, word nuwe influensa
entstowwe elke jaar vervaardig. Die WGO, op grond van stam
sero-tipering van influensa stamme wêreldwyd, neem besluite
oor watter stamme waarskynlik sal sirkuleer en watter entstof
stamme die beste immuniteit sal verskaf. Hierdie proses gee
aanleiding tot aanbevelings vir drie stamme om gebruik te
word vir die vervaardiging van die entstof.
’n A/H1N1 stam
’n A/H3N2 stam
’n influensa B stam
Die samestelling van die 2008 influensa entstof stam is soos
volg:
A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1-tipe stam)
A/Brisbane/10/2007 (H3N2-tipe stam)
B/Florida/4/2006-tipe stam
Geïnaktiveerde influensa virale entstowwe kan bestaan uit die
hele virus (nie meer in SA beskikbaar nie), gesuiwerde
subeenheid antigene van die neuramidase (N) en hemaglutinien
(H) virale oppervlak glukoproteïene bv. Influvac Subunit ® of
gesplete virus entstowwe bv. Vaxigrip ® . Die effektiwiteit van
die subeenheid en gesplete virus entstowwe is soortgelyk.
Tabel 6. Influensa entstowwe: Wie behoort ingeënt te word en wie is die risiko bevolking?
Influensa inenting is aangedui vir aktiewe inenting teen influensa by volwassenes en kinders ouer as 6 maande. Dit kan
aanbeveel word vir:
• Mense wat ’n hoë risiko van influensa en die komplikasies daarvan loop as gevolg van onderliggende mediese toestande
bv. pulmonêre of kardiale siektes, chroniese niersiektes en diabetes mellitus, immuun onderdrukking (insluitend MIV
geïnfekteerde mense met CD4-tellings bokant 200/mm3 )
• Inwoners van ouetehuise en chroniese sorg rehabilitasie fasiliteite
• Kinders op langtermyn aspirien terapie
• Mediese en verpleeg personeel verantwoordelik vir die sorg van hoë risiko mense
• Volwassenes en kinders wat familie kontakte van hoë risiko individue is
• Almal ouer as 65 jaar
• Enigiemand wat hulself wil beskerm teen die risiko om influensa op te doen #
# ’n Koste-voordeel analise van inenting van gesonde volwassenes het
daarop gedui dat daar ’n bevolking gebaseerde voordeel van inenting
van alle volwassenes van 18-50 jaar is. Alhoewel hierdie ekonomiese
analise hoofsaaklik gefokus het op simptoom verligting en verlore
werksdae as gevolg van siekte, was betekenisvolle voordele vir
inenting teenoor nie-inenting in byna alle gevalle wat ondersoek is,
voorspel.
Die influensa entstof word jaarliks as ’n enkele 0.5 ml dosis
intramuskulêr (IM) in die deltoïede area by kinders ouer as 3
jaar, adolessente en volwassenes toegedien. Kinders van 6-
35 maande behoort 0.25 ml van die dosis in die anterolaterale
aspek van die dy te kry.
Indien virusse wat vir die entstowwe gekies word ooreenstem
met dié van die sirkulerende epidemiese rasse, is entstof
effektiwiteit ten opsigte van voorkoming van hospitalisasie en
sterftes na aan 70–90% by gesonde, jong volwassenes. Daar
word vermoed dat entstof effektiwiteit koerse laer is by
bejaardes, waarskynlik as gevolg van chroniese siektes en
ouderdom verwante afname in immuun funksie. Studies wat
gedoen is op bejaardes wat in ouetehuise bly, het ’n entstof
effektiwiteit koers van 50-60% vir die voorkoming van
hospitalisasie en tot en met 80% vir voorkoming van sterftes,
aangetoon.
Die optimale tyd vir inenting is gewoonlik in Maart en April in die
suidelike halfrond, voor die seisoenale piek van influensa.
Inenting behoort egter regdeur die influensa seisoen aangebied
te word, veral aan individue wat ’n risiko loop. Inenting in midtot
laat-seisoen kan steeds die siekte voorkom. Onthou: dit
neem tot en met twee weke vir beskerming om te ontwikkel
na inenting.
As gevolg van die variasie van die heersende influensa virusse
en die duur van immuniteit wat deur die inenting verskaf word,
moet inenting teen influensa elke jaar gedoen word. Die
influensa inenting kan saam met ander entstowwe, soos die
pneumokokkale entstof (bv. Prevenar ® by kinders tot 9 jaar
oud; Imovax Pneumo 23 ® by volwassenes en kinders ouer as
2 jaar) gegee word, mits verskillende anatomiese plekke en
spuite gebruik word.
11 Mei 2008
Nota:
Kinders van 8 jaar en jonger wat nog nie vantevore ’n
influensa inenting ontvang het nie, behoort ’n tweede
dosis van die entstof na ’n interval van ten minste vier
weke te kry.
Influensa inenting word nie aanbeveel vir kinders jonger as 6
maande nie.
Die influensa inenting is teenaangedui by mense met ’n
allergie vir die aktiewe bestanddele, eier of hoender proteïen
en neomisien. Inenting behoort uitgestel te word by mense met
’n akute koors siekte of ’n akute infeksie, totdat die simptome
daarvan opgeklaar het. Die entstof is tydens swangerskap, na
die eerste trimester gebruik.

Die proses van entstof vervaardiging het ’n lewertyd van
ongeveer ses maande. Behalwe vir die tyd benodig om die
entstof te produseer, is daar ander problematiese kwessies,
soos:
Potensiële bakteriële kontaminasie geassosieer met die
gebruik van hoendereier gebaseerde vervaardiging
Die ingewikkelde vereistes vir groei van die entstof stamme
van influensa.
Die ontwikkeling van soogdier sel kultuur gebaseerde tegnieke
van vervaardiging sal die entstof voorraad verhoog en die
bogenoemde problematiese kwessies uitskakel.
’n Lewendig, verswakte intranasale entstof (LVIE) is in die
VSA beskikbaar. Dit word in die neusgate gesproei, eerder as
om in die spier ingespuit te word. Die entstof bevat dieselfde
virusse as dié wat in die intramuskulêre entstof voorkom, met
die samestelling wat elke jaar verander, gebaseer op
internasionale waarneming.
Tabel 7. Die LVIE
• Koue-aangepaste lewendig verswakte intranasale
entstof (LVIE) teen influensa is in die VSA beskikbaar.
• Dit word intranasaal as ’n enkele deeltjie aërosol
toegedien.
• Een van die voorgestelde voordele is dat die mukosale
immuun reaksie teenoor die lewendig verswakte entstof
virus meer soos die natuurlike immuun reaksie is.
• Hierdie entstof word aanbeveel vir mense van 2 tot 49
jaar, maar slegs vir dié wat andersins gesond is sonder
immuun verswakkende toestande – dit is omdat die
entstof lewendig verswakte virus bevat.
• Die entstof is teenaangedui tydens swangerskap.
Tabel 8. Simptoom-gebaseerde behandeling van verkoue en influensa
Simptoom Aanbevole behandeling Opmerkings
Hoofpyn, mialgie, koors, Aspirien of parasetamol of ’n nie-steroïed Vermy aspirien by kinders en adolessente jonger
seer keel anti-inflammatoriese middel (NSAIM) soos as 18 jaar as gevolg van die moontlike assosiasie
ibuprofen van aspirien met Reye se sindroom, ’n ernstige
komplikasie wat met virale infeksies geassosieer
word.
Rinoree, nies Eerste generasie antihistamiene Vermindering van nies en rinoree is aangemeld.
bv. broomfenieramien, prometasien, triprolidien Kan lomerigheid veroorsaak.
Paradoksale opwinding is aangemeld by kinders
en bejaardes.
Prometasien is teenaangedui vir gebruik deur
kinders jonger as 2 jaar.
Kan verdikking van mukus sekresies veroorsaak
wat dit moeiliker maak om dit uit te hoes.
Hoes (droog) Aangesien hoes gewoonlik self-beperkend is, is Riglyne van die American College of Chest
behandeling nie aangedui nie.Indien hoes slaap Physicians beveel NIE die gebruik van hoes
of rus onderbreek, kan ’n hoes onderdrukker onderdrukkers (bv. kodeïen of dekstrometorfaan)
saans aanbeveel word vir ’n droë onproduktiewe vir hoes met boonste respiratoriese kanaal
hoes. geassosieer of akute brongitis met sputum
Onthou: produksie, aan nie.
Hoes onderdrukkers moet liefs by kinders vermy Die FDA en VK owerhede het ook gewaarsku
word en is teenaangedui by kinders jonger as teen die gebruik van hoes en verkoue preparate
1 jaar. by kinders jonger as 2 jaar.
Produktiewe hoes gekenmerk ’n Ekspektorant kan help om die sputum los te Kliniese bewyse van effektiwiteit skiet tekort.
deur die teenwoordigheid maak en op te bring bv. ammoniumchloried Vermy kombinasie produkte wat ’n hoes
van sputum (bv. Expigen ® ), guaifenesien (bv. Expelinct ® ) onderdrukker of ’n antihistamien tesame met ’n
ekspektorant bevat vir die behandeling van
hoes. Hierdie kombinasies is nie terapeuties
gegrond nie, aangesien hulle teenstrydige
kliniese effekte het.
Die teenwoordigheid van dik, taai mukus kan Daar is min data om die effektiwiteit van mukolitika
behandel word met ’n mukolitikum vir die behandeling van hoes geassosieer met
bv. karbosisteïen (bv. Flemex ® ) boonste lugweg infeksie of akute brongitis
te ondersteun.
Mukolitika kan die gastriese mukosale skans
ontwrig en behoort met sorg gebruik te word by
pasiënte met ’n geskiedenis van peptiese ulkus
siekte.
Rinoree, nasale afskeiding en Dekongestante, oraal en topikaal (nasaal) Meer effektief as antihistamiene. Dekongestante wat
nasale kongestie nasaal toegedien word, behoort slegs vir kort
periodes gebruik te word, aangesien terugslag
nasale obstruksie na > 3 dae se gebruik voorkom.
Soutoplossing nasale spoelmiddel Veilig en voordelig met geen klaarblyklike neweeffekte
nie.
Seer keel Analgetiese/antiseptiese/anestetiese suigtablette
en gorrel middels kan simptomatiese verligting
verskaf
12 Mei 2008

’n Opmerking oor sink
• Sink suigtablette is in die populêre pers as besonder
effektief vir die behandeling van verkoues en influensa
beskryf.
• Uitslae van verskeie studies is geanaliseer, maar die
uitslae is gemeng.
• Sommige studies toon ’n klein afname in simptome.
Verskeie groot, dubbel-blind kliniese studies het egter
gefaal om enige voordeel te toon.
• Sink blyk om in-vitro antivirale effekte te toon, maar dit
het ’n nou terapeutiese indeks, wat sommige van die
waargenome kliniese wisselvalligheid kan verduidelik.
• Dit is onwaarskynlik dat sink ’n voordelige behandeling
vir die algemene verkoue is: indien daar ’n voordeel is,
is dit gering.
• Die newe-effekte van sink suigtablette en verslae van
permanente anosmie (verlies van reuksintuig) na
intranasale gebruik van sink, kan die gebruik daarvan
beperk.
’n Opmerking oor Echinacea
• Echinacea is al vir dekades ’n populêre kruie verkoue
behandeling. Daar is egter min moderne studies om die
effektiwiteit daarvan te bewys.
• Drie spesies is medisinaal gebruik– E. augustafolia, E.
pallida en E. purpurea. Een van die hoof probleme van
Echinacea is die tekort aan standaardisasie van die
spesie wat gebruik word.
• Studies dui daarop dat Echinacea geen betekenisvolle
voordeel inhou vir die voorkoming van rinovirus infeksie
nie.
• Behandeling studies toon gemengde resultate. Sommige
studies, hoofsaaklik van Duitsland, toon ’n mate van
simptoom verligting, terwyl ander geen voordeel in
vergelyking met plasebo toon nie.
• Alhoewel Echinacea gewoonlik goed verdra word, kan
newe-effekte soms voorkom. Dit sluit dispepsie, diarree
en onaangename smaak, in. Koors tesame met naarheid
en braking is ook al aangemeld.
’n Opmerking oor vitamien C
• Vitamien C is bemark as ’n populêre voorkomende en
terapeutiese middel vir die algemene verkoue.
• Analise van die ses grootste vitamien C aanvulling
studies (>1g per dag) het gefaal om enige voordeel van
vitamien C aanvulling vir die voorkoming van die
algemene verkoue aan te toon. Daar was egter ’n 50%
afname in die insidensie van verkoues in ’n onderafdeling
van pasiënte wat aan strawwe oefening blootgestel
was, veral in ekstreme koue toestande (maraton atlete,
skiërs, en soldate tydens die subarktiese oefeninge).
• Sommige studies toon ’n matige voordeel vir die
verbetering van simptome. Hierdie verbeterings is egter
nie meer as dié ervaar met standaard oor-die-toonbank
verkoue preparate nie.
• Algeheel kan vitamien C (200-500 mg daagliks) ’n klein
rol speel tydens voorkoming van die algemene verkoue,
met ’n moontlik groter rol in individue wat deelneem aan
hoë intensiteit fisiese aktiwiteit of wat in Arktiese
toestande werk.
3.4 Respiratoriese sinsitiese virus (RSV)
RSV veroorsaak akute respiratoriese siektes by mense van
alle ouderdomme regoor die wêreld. Byna alle kinders is
geïnfekteer teen die ouderdom van twee jaar en herinfeksie
kom algemeen voor. In die Suidelike hemisfeer kom die siekte
gewoonlik van Mei tot September voor.
Etiologiese organisme
RSV is ’n enkel string RNS virus. Twee subtipes (A en B) is
gewoonlik teenwoordig tydens meeste uitbrake, met subitipe
A wat kenmerkend meer ernstige siekte veroorsaak. Verskeie
kenmerkende genotipe binne hierdie subtipes kom in ’n
gemeenskap voor. Dominante stamme verander jaarliks, wat
moontlik die rede vir gereelde herinfeksies is.
Epidemiologie
RSV is verantwoordelik vir ongeveer 5% van verkoues. Dit is
die algemeenste oorsaak van onderste respiratoriese
kanaal infeksies (ORKI) by kinders jonger as een jaar en ’n
betekenisvolle, maar dikwels onerkende oorsaak van ORKI
by bejaardes en immuun ingeperkte pasiënte.
Akute respiratoriese siektes deur RSV veroorsaak word, is nie
beperk tot pediatriese en hoë risiko volwasse pasiënte nie.
Gesonde volwassenes word herhaaldelik geïnfekteer deur
hulle lewens en het kenmerkend simptome wat die boonste
respiratoriese kanaal affekteer. Pasiënte wat ’n risiko loop van
onderste respiratoriese kanaal siektes, sluit die volgende in:
Babas jonger as ses maande, veral dié gebore gedurende
die RSV seisoen en dié wat dagsorg bywoon.
Babas en kinders met chroniese onderliggende long siektes
bv. brongopulmonêre displasie.
Babas gebore voor 35 weke gestasie.
Babas en kinders met kongenitale hartsiektes
Immuun ingeperkte pasiënte bv. dié met leukemie of
beenmurg of long oorplanting
Pasiënte met ernstige asma
Inwoners van gebiede > 2500 m bo seespieël
Bejaardes in inrigtings
Oordrag van RSV geskied hoofsaaklik deur inokulasie van
nasofaringeale of okulêre mukus membrane na kontak met
virus bevattende sekresie of fomiete. Direkte kontak is die
algemeenste oordrag roete. RSV kan vir etlike ure op hande en
fomiete oorleef. Die tydperk van virale verspreiding is gewoonlik
drie tot agt dae, maar kan tot en met vier weke by jong babas
duur. Die inkubasie periode wissel van twee tot agt dae.
Patogenese
Na replikasie in die nasofarinks, infekteer RSV die klein
brongiolêre epiteel en versprei na die alveolêre pneumosiete
(alveolêre selle) in die long. ORKI kom een tot drie dae later voor.
RSV is beperk tot die respiratoriese epiteel en slegs in seldsame
gevalle is RSV gevind in ekstrapulmonêre weefsels soos die
lewer, serebrospinale vloeistof (SSV) of perikardiale vloeistof.
13 Mei 2008

Kliniese simptome
Die kliniese manifestasie wissel na gelang van die pasiënt se
gesondheid, ouderdom en of die infeksie hoofsaaklik primêr of
sekondêr is. Babas en jong kinders met primêre infeksies
presenteer gewoonlik met onderste respiratoriese kanaal
infeksie (brongiolitis of pneumonie), terwyl ouer kinders en
volwassenes kenmerkend boonste respiratoriese sisteem
simptome of trageobrongitis toon, maar kan onderste
respiratoriese kanaal siektes ontwikkel, veral by bejaardes en
immuun ingeperkte persone.
Apnee
By babas kan RSV betekenisvolle apnee veroorsaak. Dit is ’n
presenterende simptoom in ongeveer 20% van babas wat
gehospitaliseer word met RSV. Daar word gespekuleer dat
apnee geassosieer is met skielike baba sterfte sindroom
(‘sudden infant death syndrome’). Dit is meer geneig om by
jong pasiënte voor te kom, dié wat prematuur gebore is, dié
met ’n geskiedenis van apnee as gevolg van voortydige
geboorte en dié met ernstige hipoksemie.
Onderste respiratoriese infeksies
RSV kan ernstige onderste respiratoriese siekte, brongiolitis,
brongospasma, pneumonie en akute respiratoriese versaking
by kinders veroorsaak. Onderste respiratoriese infeksie kom
gewoonlik voor met primêre infeksie en kan voorkom by meer
as 50% van sekondêre infeksies. Alhoewel die graad van erns
verminder na die derde infeksie, het ongeveer 25% tekens van
ORKI.
Ongeveer 20% van babas ontwikkel RSV geassosieerde
fluitbors tydens hulle eerste lewensjaar. Bykomend kom fluitbors
by so veel as 76% van kinders wat met RSV brongiolitis
gehospitaliseer word en by 34% van kinders met buitepasiënt
brongiolitis voor. Simptome van brongiolitis sluit skielike,
moeilike asemhaling, veral om uit te asem, vinnige asemhaling,
vinnige harttempo en ’n erge hoes, in. Die kind is dikwels
lomerig en kan koors hê.
Fluitbors en kortasem is by volwassenes met en sonder
onderliggende ko-morbiditeite of hiperaktiewe lugweë beskryf.
Fluitbors kom in ongeveer 35% van bejaarde pasiënte met
RSV infeksie voor.
Boonste respiratoriese infeksie
Herhaalde RSV infeksies kom gereeld by kinders en jong
volwassenes voor en veroorsaak betekenisvolle boonste
respiratoriese kanaal siektes. Tekens sluit hoes, verkoue,
rinoree en konjunktivitis, in. In vergelyking met ander
respiratoriese virusse is RSV meer geneig om die sinusse en
ore te betrek.
Nota: RSV infeksie is gewoonlik ’n self-beperkende siekte wat
nie langermyn pulmonêre gevolge het nie. RSV infeksie word
egter verbind met herhaalde fluitbors by sommige pasiënte. ’n
Korrelasie kan bestaan tussen die infeksie met RSV tydens die
baba jare en die latere ontwikkeling van reaktiewe lugweë.
By immuun ingeperkte pasiënte, kan RSV pneumonie wat
tot respiratoriese versaking ly,’n betekenisvolle oorsaak van
akute morbiditeit en mortaliteit wees.
Diagnose
Diagnose van RSV infeksie kan klinies met redelike
akkuraatheid gemaak word. Kliniese eienskappe wat die
diagnose ondersteun sluit die volgende in:
Ouderdom < 12 maande
Kliniese sindroom (onderste respiratoriese kanaal siekte,
veral simptome van brongiolitis)
Epidemiologie (winter seisoen, bekende sirkulasie van RSV)
Die laboratorium diagnose van RSV word gemaak deur die
analise van respiratoriese sekresies. Vinnige gehaltebepalings
met antigeen waarneming tegnologie wat in minder as 30
minute gedoen kan word, is beskikbaar. Hierdie toetse vorm
die hoeksteen van diagnose in die meeste kliniese
laboratoriums, aangesien identifikasie deur kultuur kweking
enigiets van vier dae tot twee weke kan neem.
Die differensiële diagnose van RSV sluit parainfluensa virus,
influensa virus en adenovirus by babas, influensa by bejaardes
en parainfluensa by die immuun ingeperkte pasiënt, in.
Nota: Verskeie studies het aangetoon dat die teenwoordigheid
van bakteriële infeksies by voorheen gesonde babas en jong
kinders met brongiolitis of RSV laag is.
Voorkoming en behandeling
Hande was en kontak voorsorgmaatreëls is noodsaaklik om
die verspreiding van die infeksie te verhoed.
Die meeste kinders kan tuis behandel word en herstel binne 3
tot 5 dae sonder gevolge. Toenemende respiratoriese nood,
sianose, moegheid en dehidrasie is indikasies vir hospitalisasie.
Herkenning en behandeling van hipoksemie is baie belangrik.
Arteriële bloed gas bepalings word in die hospitaal gedoen.
Voldoende vlakke van oksigenasie word gewoonlik bereik met
’n 30-40% suurstof mengsel gelewer deur ’n tent of gesig
masker. Tuis word hidrasie onderhou deur gereelde, klein
voedings met helder vloeistowwe. In die hospitaal behoort
vloeistowwe aanvanklik IV toegedien te word.
Antibiotika behoort nie toegedien te word nie, tensy ’n sekondêre
bakteriële infeksie (raar) voorkom.
Ribavirin, ’n antivirale middel deur ’n aërosol toegedien (nie in
SA beskikbaar nie) kan oorweeg word vir gehospitaliseerde
babas wat prematuur is, onderliggende toestande het wat
hulle ’n hoë risiko maak vir ernstige siekte of wat matige tot
ernstige siekte het. Die gebruik van ribavirin is kontroversieel
as gevolg van vrae oor die effektiwiteit, kommer oor
beroepsblootstelling en die hoë koste daaraan verbonde. ’n
Cochrane oorsig het tot die gevolgtrekking gekom dat, gebaseer
op die uitslae van drie klein studies, ribavirin die duur van
meganiese ventilasie kan verminder en die dae hospitalisasie
benodig, kan verminder. Bykomend kan ribavirin verbind word
met ’n verlaging van die langtermyn insidensie van herhaalde
fluitbors na RSV infeksie. ’n Groot, ewekansige kliniese studie
word benodig om die rol van ribavirin tydens RSV infeksie te
bevestig.
Nota:
Ten spyte van algemene kliniese praktyk, word kortikosteroïede,
kalmeermiddels en brongodilatore nie beskou om ’n groot
terapeutiese rol te speel tydens die behandeling van RSV
infeksie nie.
Ten spyte van baie dekades se navorsing en verskeie
benaderings, is suksesvolle entstowwe teen RSV nog nie
ontwikkel nie. Soortgelyk aan natuurlike infeksie, is die hoof
beperking van RSV entstowwe hulle beperkte immunogenisiteit.
Kliniese studies wat kandidaat entstowwe in diere toets is tans
aan die gang, maar die beskikbaarheid van ’n geskikte entstof
vir mense blyk om nog ver in die toekoms te wees.
Palivizumab (bv. Synagis ® ) is ’n monoklone teenliggaam
aangedui vir die voorkoming van ernstige onderste
respiratoriese siektes deur RSV veroorsaak by pediatriese
pasiënte met ’n hoë risiko vir RSV siekte.
14 Mei 2008

3.5 Parainfluensa virusse
Parainfluensa virusse is belangrike respiratoriese patogene
by volwassenes en kinders. By babas en kinders is dit naas
RSV die tweede oorsaak van akute onderste respiratoriese
kanaal infeksie. By volwassenes veroorsaak parainfluensa
virusse oor die algemeen ligte boonste respiratoriese kanaal
infeksies, maar kan lewensbedreigende respiratoriese infeksies
by immuun ingeperkte pasiënte veroorsaak.
Etiologiese organismes
Parainfluensa virusse (PIV) is enkel string RNS virusse. Vier
hoof sero-tipes van menslike PIV (PIV-1,2,3,4) is beskryf. Die
HN glukoproteïne van PIV is meer antigenies stabiel as dié van
ander influensa virusse, maar antigeniese verskille, wat met
die produksie van ’n effektiewe entstof kan inmeng, is
aangemeld. PIV-3 is die serotipe wat die meeste voorkom, met
90 tot 100% van kinders wat teenliggaam reaksie teen die
ouderdom van 5 jaar demonstreer. PIV-4 infeksie is byna
universeel teen die volwasse jare.
Epidemiologie
Infeksies kom regdeur die jaar en regoor die wêreld voor.
Parainfluensa virus is verantwoordelik vir ongeveer 5% van
verkoues. Verspreiding in families is uitgebreid, en benodig
slegs persoon-tot-persoon kontak, of groot druppel inhalasie.
Patogenese
Parainfluensa virusse infekteer aanvanklik die epiteelselle van
die neus en orofarinks en versprei dan na die groot en klein
lugweë. Betekenisvolle virale vermeerdering kom in die neus
en longe 24 uur na infeksie voor, met virale vermeerdering wat
piek na 2 tot 5 dae. Die mate van infeksie stem goed ooreen
met die siekte – ligte boonste respiratoriese infeksies word
geassosieer met beperkte infeksie van die nasofarinks, terwyl
ernstiger siekte die verspreiding van die siekte na die groot en
klein lugweë behels. PIV-1 en PIV-2, wat met kroep geassosieer
word, is geneig om die larinks en boonste tragea te infekteer,
terwyl PIV-3, wat met brongiolitis en pneumonie geassosieer
word, die distale lugweë infekteer.
Kliniese simptome
PIV veroorsaak ’n verskeidenheid van boonste en onderste
respiratoriese kanaal infeksies, wat wissel van ligte verkouetipe
sindrome tot pneumonie. Kenmerkend veroorsaak
parainfluensa virusse meer sistemiese simptome as die tipiese
‘verkoue’ virusse.
By immuun bevoegde individue is PIV infeksies gewoonlik
ligte, self-beperkende, boonste respiratoriese infeksies. By
kinders bestaan daar egter sterk verwantskappe tussen PIV
en sekere kliniese sindrome:
PIV-1 is die hoof oorsaak van kroep by kinders
PIV-2 word ook geassosieer met kroep, alhoewel die
siekte gewoonlik ligter is as met PIV-1.
PIV-3 word geassosieer met pneumonie en brongiolitis,
wat RSV infeksie naboots.
PIV-4 veroorsaak ligte boonste respiratoriese infeksie by
volwassenes en kinders.
Alhoewel die meeste PIV infeksies lig is, kan ernstige
komplikasies voorkom, veral by immuun ingeperkte pasiënte.
Immuun ingeperkte kinders en volwassenes kan vorder van
ligte boonste respiratoriese simptome tot ernstige pneumonie
met verlengde virale verspreiding en disseminasie.
PIV infeksies is verbind met die ontwikkeling van sekondêre
bakteriële pneumonie by bejaardes. PIV infeksies kan ook
akute verergerings van chroniese brongitis veroorsaak.
Otitis media en sinusitis kom met PIV voor en kan aanleiding
gee tot primêre virale infeksies of sekondêre bakteriële
superinfeksie. Nie-respiratoriese komplikasies van PIV is raar
maar sluit meningitis, miokarditis en Guillain-Barre sindroom #
in.
# ’n akute, ongewoon vinnig progressiewe inflammatoriese
polineuropatie, gekenmerk deur spier swakheid en ligte sensoriese
verlies.
Diagnose
Die diagnose van PIV infeksie kan klinies gemaak word.
Laboratorium bevestiging kan nuttig wees om te bepaal of ’n
gemeenskap uitbraak bestaan of om ander infeksies by ernstig
siek pasiënte uit te sluit. Kulture van PIV van die nasofarinks
of onderste respiratoriese kanaal bly die goue standaard vir
diagnose, alhoewel vinnige antigeen waarneming tegnieke
beskikbaar kan wees.
Voorkoming en behandeling
Daar is geen entstof vir PIV beskikbaar nie. Natuurlike
immuniteit teen PIV is onvolledig en herinfeksie kom algemeen
voor. ’n Lewendig, verswakte, koue aangepaste PIV-3 entstof
prototipe is onder ontwikkeling. Die entstof word intranasaal
toegedien en is aangetoon om byna volledige beskerming
teen wilde-tipe PIV-3 in beide die boonste en onderste
respiratoriese kanaal by diere te verskaf.
Daar is tans geen antivirale middels met bewese effektiwiteit
teen PIV infeksies nie. Ribavirin is gebruik om PIV infeksies te
behandel by been oorplanting pasiënte. Slegs anekdotiese
verslae van effektiwiteit is egter beskikbaar. Immunoterapie,
insluitend kortikosteroïede het sukses behaal, maar daar is te
min kliniese studies.
4. BOONSTE RESPIRATORIESE
KANAAL INFEKSIES
Virale infeksies veroorsaak die meerderheid van boonste
respiratoriese kanaal infeksies (BRKI). Dit is belangrik vir alle
gesondheidsorg werkers om hierdie feit in ag te neem en om
te vermy om ’n bydrae tot die las van antibiotiese
weerstandigheid te maak, deur die ontoepaslike gebruik van
antibiotika. Die belangrikste is die besef dat helder nasale
sekresies dikwels purulent word sonder dat dit ’n aanduiding
is van sekondêre bakteriële siektes is en dat hoes ’n normale
gepaardgaande verskynsel is.
Die organismes verantwoordelik vir die meeste bakteriële
BRKIs is soortgelyk in alle ouderdomsgroepe. Byvoorbeeld,
Streptococcus pneumonia is by verre die algemeenste
veroorsakende organisme van otitis media en sinusitis, terwyl
Streptococcus pyogenes die enigste betekenisvolle bakteriële
oorsaak van faringitis is.
Voordat ons die verskeie boonste en onderste respiratoriese
kanaal infeksies in nadere besonderhede bespreek, kan dit
nuttig wees om ’n opsomming te verskaf van die antibiotika wat
gewoonlik aanbeveel word vir die behandeling van hierdie
infeksies.
15 Mei 2008

Tabel 9. Antibiotika gebruik vir die
behandeling van algemene respiratoriese
kanaal infeksies
Klas Voorbeeld Handelsnaam
(voorbeeld)
Beta-laktams
Penisilliene
Penisillien Bensatien- Penilente ® LA
(nou spektrum) penisillien (inspuiting)
Penicillin VK Len VK ®
Penisilliene Amoksisillien Amoxil ®
(breë spektrum)
Kombinasie van Amoksisillien- Augmentin ®
penisillien en klavulanaat
beta-laktamase
inhibeerder
Beta-laktamase- Kloksasillien Cloxin ®
weerstandige
penisilliene
Kefalosporiene
· Tweede generasie Cefuroksiemaksetiel Zinnat ®
Cefprosiel Prozef ®
· Derde generasie Cefpodoksiem Orelox ®
Makroliede & verwante middels
· Eerste generasie Eritromisien Ilosone ®
· Tweede generasie Klaritromisien Klacid ®
Asaliede Asitromisien Zithromax ®
Ketoliede Telitromisien Ketek ®
Fluorokinolone
· Derde generasie Levofloksasien Tavanic ®
· Vierde generasie Moksifloksasien Avelon ®
Linkosamiede Klindamisien Dalacin C ®
4.1 Akute otitis media (AOM)
AOM word gedefinieer deur die teenwoordigheid van vloeistof
in die middeloor met gepaardgaande akute tekens van siekte
en tekens of simptome van middeloor inflammasie. Kongestie
van die boonste respiratoriese kanaal (bv. ’n boonste
respiratoriese kanaal infeksie of allergie) predisponeer tot
AOM as gevolg van obstruksie van die buis van Eustachius,
wat aanleiding gee tot negatiewe druk en akkumulasie van
middeloor sekresies. Mikrobiale groei in die middeloor sekresies
van virusse en bakterieë wat die boonste respiratoriese kanaal
koloniseer, kan aanleiding gee tot ettering en kliniese tekens
van AOM.
Alhoewel AOM by alle ouderdomme voorkom, kom die siekte,
wat gekenmerk word deur die teenwoordigheid van vloeistof in
die middeloor met gepaardgaande akute tekens van siekte en
tekens en simptome van middeloor inflammasie, die meeste
tydens die baba jare voor. Vloeistof kan teenwoordig wees vir
weke tot maande na die aanvang van tekens van AOM, ten
spyte van behandeling met toepaslike antibiotiese middels.
Wanneer vloeistof die middeloor spasie vul, is daar ’n mate van
gehoor verlies wat aanleiding kan gee tot probleme met die
ontwikkeling van spraak, taal en kognitiewe vermoëns.
Epidemiologie
AOM is een van die algemeenste kindersiektes -’n geraamde
75% van kinders sal meer as een episode ondervind het teen
driejarige ouderdom. Die voorkoms is verhoog by kinders
jonger as twee jaar en by dié wat dagsorg sentrums bywoon of
wat blootgestel word aan passiewe rook. Dit is effens meer
algemeen by seuns as dogters.
Risiko faktore
’n Aantal risiko faktore vir AOM is aangetoon, waarvan die
belangrikste ouderdom is.
Ouderdom– Die piek ouderdom spesifieke aanval koers
kom tussen 6 en 18 maande voor. Die voorkoms van die
siekte vroeg in die kinderjare is die gevolg van ’n aantal
faktore, insluitend onvolwasse anatomie, fisiologie en
immunologiese reaksies.
Dagsorg – Die verspreiding van virale en bakteriële
patogene kom algemeen in dagsorg sentra voor.
Borsvoeding vir ten minste drie maande verminder die
kolonisasie van die nasofarinks en word met minder
episodes van otitis media geassosieer.
Tabakrook– Blootstelling aan tabakrook en lugbesoedeling
verhoog die risiko van AOM.
Veroorsakende middels
Mikrobiologiese en epidemiologiese data dui daarop dat virus
infeksies gereeld met AOM geassosieer word. Die virusse wat
die meeste geïsoleer word is RSV, rinovirus, influensa virusse
en adenovirusse. Die risiko van AOM blyk om besonder hoog
te wees by kinders jonger as drie jaar wat influensa ontwikkel.
Tydens ’n prospektiewe studie van hierdie ouderdomsgroep,
was 40% van episodes van gedokumenteerde influensa deur
AOM gekompliseer.
Drie spesies bakterieë is teenwoordig in die meeste van die
bakteriële isolate van middeloor vloeistof – Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella
catarrhalis. Dit is steeds die geval, self na bekendstelling van
die konjugaat H. influensa tipe b (Hib) entstof en die polivalente
pneumokokkale konjugaat entstof.
S. pneumoniae – Relatief min serotipes is verantwoordelik
vir die meeste AOM. Die algemeenste pneumokokkale
serotipes blyk om die 19F, 23F, 14, 6B, 6A, 19A en 9V te
wees. Die serotipes wat in die konjugaat pneumokokkale
entstof ingesluit is (bv. Prevenar ® 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F
en 23F) maak 60-70% van AOM bakteriële isolate op in die
6 tot 59 maande ouderdomsgroep.
H. influenzae – Ongeveer 33-50% van bakteriële isolate
wat uit die middeloor kom, produseer beta-laktamase # . H.
influenzae AOM is meer dikwels bilateraal as unilateraal.
M. catarrhalis AOM het ’n verhoogde voorkoms oor die
laaste dekade getoon. Meer as 90% van die stamme
geïsoleer, produseer beta-laktamase.
# Beta-laktamase is ’n ensiem geproduseer deur sommige bakterieë,
wat in staat is om die beta-laktam ring van beta-laktamase sensitiewe
pensilliene en kefalosporiene te breek. Die gebruik van ’n betalaktamase
inhibeerder bv. klavulaansuur of die gebruik van betalaktamase
weerstandige antibiotika is nodig om infeksies te behandel
wat deur beta-laktamase produserende stamme van bakterieë
veroorsaak word.
Bakteriële en virale respiratoriese kanaal patogene kan vanuit
baie middeloor aspirate van kinders met AOM geïsoleer word.
Die bevinding van gekombineerde bakteriële en virale infeksies
16 Mei 2008

het belangrike kliniese implikasies. Gemengde virale en
bakteriële infeksies kan verskillend reageer op antibiotiese
terapie – die teenwoordigheid van virusse kan middeloor
inflammasie verhoog en antibiotiese penetrasie in die middeloor
in verminder.
Kliniese manifestasies
Simptome van AOM sluit otalgie of oorpyn, gehoorverlies en
duiseligheid, in. Otalgie kom meer algemeen by adolessente
en volwassenes as by jong kinders voor, en is minder geneig
om waargeneem te word by pasiënte jonger as twee jaar.
Otoree (oor afskeiding) of swelsel rondom die oor, is spesifieke
kliniese bevindings. Nie-spesifieke simptome sluit koors,
prikkelbaarheid, hoofpyn, apatie, anoreksie, braking en diarree,
in. Jong kinders, veral babas, is meer geneig om te presenteer
met nie-spesfieke simptome as hulle AOM het, wat die diagnose
redelik moeilik maak.
Alhoewel die spesifisiteit van oor-verwante bevindings tydens
die diagnose van AOM swak is, stem sommige kliniese
eienskappe wel ooreen met ’n spesifieke organisme:
Koors en oorpyn is meer gereeld aangemeld deur pasiënte
met pneumokokkus (44% in vergelyking met 25% met H.
influenzae)
Oog simptome, hoofsaaklik konjunktivitis, is meer gereeld
geïdentifiseer by pasiënte met H. influenzae (54% met H.
influenzae in vergelyking met 15% met pneumokokkus en
18% met moraxella).
Diagnose
Die diagnose van AOM verg bewyse van ’n akute geskiedenis,
tekens en simptome van middeloor inflammasie en die
teenwoordigheid van middeloor effusie. Die belangrikheid
van die akkurate diagnose van AOM kan nie oorbeklemtoon
word nie, aangesien akkurate diagnose toepaslike
behandeling van kinders met AOM verseker, wat die
oorgebruik van antibiotika wat aanleiding gee tot die
ontwikkeling van weerstandige organismes, verhoed.
Die diagnose van AOM word deur beoordeling van die
timpaniese membraan gefasiliteer. Die diagnose van AOM
verg die teenwoordigheid van middeloor effusie en akute
tekens van middeloor inflammasie.
Middeloor effusie verwys na die teenwoordigheid van
vloeistof in die middeloor holte. Middeloor effusie is
teenwoordig tydens otitis media met effusie en tydens
AOM.
Otitis media met effusie (d.i. ‘glue ear’)
Indien die vloeistof in die middeloor nie geïnfekteer is nie,
word daar na die proses verwys as otitis media met effusie
(OME). Dit kan die ontwikkeling van AOM voorafgaan,
maar OME is by verre die meer algemene van die twee
entiteite.
Akute otitis media
Indien die vloeistof in die middeloor geïnfekteer is, word
daar na die proses verwys as AOM. Tekens van akute
inflammasie is nodig om te onderskei tussen AOM en
OME. Tekens van inflammasie sluit ’n volheid of uitstulping
en rooiheid van die timpaniese membraan wat gepaardgaan
gaan met oorpyn of ongewone vryf of trek aan die oor, in.
’n Etiologiese diagnose is nie nodig in die meeste gevalle
van AOM nie. Die antimikrobiese middel kan empiries
gekies word. Alhoewel nie roetinegewys nodig nie, is
aspirasie van die middeloor vloeistof geregverdig as die
kind ernstig siek is, immuun defekte het, of nie genees het
met ’n vorige kursus antibiotika nie.
Otitis media kan deel vorm van neonatale sepsis en enige
neonaat met koors behoort vir sepsis geëvalueer te word.
Voorkoming en behandeling
Die bekendstelling van die sewe-valente pneumokokkale
konjugaat entstof (PCV7) (bv. Prevenar ® ) sal waarskynlik die
epidemiologie van AOM in die volgende paar jaar verander.
Kliniese studies van PCV7 vir die voorkoming van AOM het ’n
minimale afname in algehele episodes van AOM getoon
(d.i. 6%), maar ’n aansienlike verlaging in pneumokokkale
AOM het voorgekom.
Gegewe die hoë koers van spontane opklaring van AOM
en die waarskynlike virale etiologie, veral by ouer kinders,
beveel sommige deskundiges soos die American Academy
of Pediatrics aan dat antibiotika gebruik vir ten minste 48
uur uitgestel behoort te word. Gedurende hierdie tyd word
analgetika aan die pasiënt toegedien. Effektiewe terapie vir
die pyn van otitis media sluit parasetamol (10-15 mg/kg 4-6
uurliks) en ibuprofen (10 mg/kg 8-uurliks) in. Topikale middels
wat in die oor gebruik word en bensokaïen bevat (bv. Adco-
Otised ® ) en die gebruik van hitte of koue kan ook nuttig wees.
Simptomatiese verligting is belangrik om pasiënt gerief te
maksimeer en om siek dae te minimaliseer. Alhoewel
dekongestante wydverspreid gebruik word vir rinitis, is hulle
gebruik tydens AOM kontroversieel. Indien gebruik, is topikale
aanwending vir ’n maksimum van drie dae verkieslik bo orale
toediening.
Die opsie van waaksame wag voordat antibiotika vir AOM
voorgeskryf word, word gebaseer op die pasiënt se ouderdom,
graad van erns van die siekte en sekerheid van die diagnose.
Ernstige siekte word gedefinieer as matig tot ernstige otalgie
of ’n koors hoër as 38 0 C gedurende die vorige 24 uur. ’n
Periode van waaksame wag met noukeurige kliniese opvolg is
’n opsie vir kinders van ses maande tot twee jaar met geen
ernstige simptome en ’n onseker diagnose. Dit is ook ’n opsie
vir ouer kinders met geen ernstige simptome nie. Vir alle ander
kinders, word antibiotika aanbeveel, aangesien gehoorverlies
’n potensiële risiko van onbehandelde en ernstige AOM is.
Volgens die SA riglyne vir die behandeling van boonste
respiratoriese kanaal infeksies, is antibiotika essensieel indien
AOM by die volgende pasiënte gediagnoseer word:
Herhaalde AOM
Immuun ingeperkte pasiënte
Neonate
Strukturele oor, neus en keel of immunologiese
abnormaliteite
Koors (temperatuur > 38oC of pyn > 48 uur)
Bywoners van dagsorg of boeties en sussies van kinders
wat dagsorg sentra bywoon.
4.1.1 Antibiotiese terapie vir AOM
Alhoewel daar ’n hoë koers (60-70%) van spontane resolusie
van AOM veroorsaak deur H. influenza en M. Catarrhalis is, is
S. Pneumoniae infeksie die minste waarskynlik om spontaan
op te klaar en is dus die belangrikste teiken vir antibiotiese
terapie. Antibiotiese weerstandigheid teen S. Pneumoniae is
17 Mei 2008

dikwels klinies relevant as gevolg van die relatief swak
deurdringbaarheid van antibiotika in die middeloor vloeistof in.
Die antibiotiese behandeling van keuse, behalwe by neonate,
is amoksisillien. Die byvoeging van ’n beta-laktamase
inhibeerder (d.i. klavulanaat) verbreed die spektrum van
amoksisillien teen beta-laktamase produserende H. influenzae
en M. catarrhalis
Duur van terapie
Die meeste antibiotika is klinies effektief vir ongekompliseerde
AOM indien gebruik vir 5-7 dae. Alhoewel die uitroeiing van
organismes gewoonlik binne 72 uur plaasvind, word terapie vir
langer as 72 uur benodig vir voldoende uitroeiing van potensiële
patogeniese bakterieë wat die nasofarinks koloniseer, want as
hulle nie suksesvol uitgeroei word nie, kan hulle predisponeer
tot terugkeer van AOM.
Verdere studies word benodig om die optimale duur van
terapie by kinders jonger as 2 jaar en pasiënte met nieresponsiewe
AOM te bepaal. Tot dan word terapie vir 7-10 dae
aanbeveel vir AOM by die volgende groepe:
Kinders jonger as 2 jaar
Herhaalde of chroniese AOM
Gekompliseerde AOM
In gevalle van kliniese mislukking bv. aanhoudende koors na
72 uur met toepaslike antibiotiese terapie, oorweeg verwysing
vir middeloor vloeistof kultuur kweking.
Kefalosporiene
Cefuroksiemaksetiel (bv. Zinnat ® ), cefprosiel (bv. Prozef ® ) en
cefpodokisiemproxetiel (bv. Orelox ® ) is die enigste
kefalosporiene wat die middeloor vloeistof in voldoende hoë
vlakke bereik. Met oorweging van die hoë voorkoms van betalaktamase
weerstandigheid in baie gebiede van Suid-Afrika,
word daar aanbeveel dat indien hierdie kefalosporiene gebruik
word vir die behandeling van AOM, hulle in hoër dosisse
voorgeskryf behoort te word.
Cefpodoksiemproksetiel – 8-16 mg/kg twee keer daagliks
Cefprosiel – 15-30 mg/kg twee keer daagliks
Cefuroksiemaksetiel – 15-30 mg/kg twee keer daagliks
Cefachlor, cefiksiem en lorakarbef is minder aktief in vitro teen
S. pneumoniae en word nie aanbeveel nie.
Makroliede
Eritromisien behoort nie gebruik te word vir empiriese
behandeling van AOM nie, aangesien daar aansienlike
weerstandigheid van S. pneumoniae en H. Influenzae daarteen
is. Asitromisien en klaritromisien het goeie in-vitro aktiwiteit
teen makrolied vatbare pneumokokki en M. catarrhalis en
aanvaarbare aktiwiteit teen H. Influenzae. Hierdie middels
behoort egter gereserveer te word vir pasiënte wat allergies vir
penisillien is, of gebruik word vir vermoede of bewese infeksies
veroorsaak deur atipiese organismes soos Mycoplasma
pneumoniae. Aanbevole dosisse is as volg:
Asitromisien (bv. Zithromax ® ) 10 mg/kg een keer daagliks
vir 3 dae
Klaritromisien (bv. Klacid ® ) 7.5-15 mg/kg twee keer daagliks
vir 5 tot 7 dae
Eritromisienestolaat 40 mg/kg twee keer daagliks vir 5 tot
7 dae
Fluorokinolone
Fluorokinolone aangedui vir die behandeling van boonste
lugweg infeksies (bv. levofloksasien (bv. Tavanic ® ) en
moksifloksasien (bv. Avelon ® )) kan as alternatiewe oorweeg
word by volwasse pasiënte met ’n allergie vir die beta-laktam
antibiotika (d.i. die penisilliene en die kefalosporiene).
Nota: Die fluorokinoliene is teenaangedui by kinders en
adolessente jonger as 18 jaar, as gevolg van die nadelige
effekte op kraakbeen van gewigdraende gewrigte.
Ander antibiotika
Klindamisien (bv. Dalacin-C ® ) behou beperkte aktiwiteit teen
meeste penisillien weerstandige S. pneumoniae maar toon
geen aktiwiteit teen H. influenza of M. Catarrhalis nie. Dit kan
gebruik word in bevestigde, klaritromisien vatbare
pneumokokkale AOM wat nie reageer op beta-laktam antibiotika
nie.
Die hoë koers van weerstandigheid van S. pneumoniae teenoor
ko-trimoksasool sluit hierdie antibiotikum uit vir die gebruik
teen AOM.
Nota: Die behandelingsopsies vir AOM by volwassenes is
dieselfde as vir akute bakteriële sinusitis soos hieronder
bespreek.
4.2 Akute bakteriële sinusitis (ABS)
Akute sinusitis is ’n inflammasie van een of meer van die
paranasale sinusse. ’n Virale infeksie geassosieer met die
algemene verkoue is die gereeldste oorsaak van akute
sinusitis en word korrek na verwys as virale rinosinusitis.
Akute bakteriële sinusitis kom voor as daar sekondêre bakteriële
infeksie van die sinusse is. Allergie, trouma, infeksie van die
tande en ander faktore wat aanleiding gee tot inflammasie van
die neus en paranasale sinusse, kan individue predisponeer
tot ABS.
ABS word as volg geklassifiseer volgens duur en herhaling:
Akuut – simptome klaar heeltemal op binne 30 dae
Sub-akuut – Simptome klaar heeltemal op in 30-90 dae
Herhalend- > 3 episodes van < 30 dae geskei deur intervalle
van 10 dae sonder simptome, oor ’n 6-maande periode of
>4 episodes oor ’n 12-maande periode.
Chroniese sinusitis word gedefinieer deur inflammasie van
die paranasale sinusse wat vir >90 dae duur, waartydens
pasiënte aanhoudende simptome het (hoes rinoree, nasale
obstruksie).
Ongekompliseeerde virale rinosinusitis klaar gewoonlik sonder
behandeling op binne 7-10 dae by kinders en volwassenes.
Akute bakteriële sinusitis is ook gewoonlik self-beperkend met
75% van gevalle wat binne een maand sonder behandeling,
opklaar. Onbehandelde pasiënte met akute bakteriële sinusitis
het lastige simptome en loop die risiko om intrakraniale en
orbitale komplikasies en chroniese sinus siekte te ontwikkel.
Behandeling met antibiotika versnel herstel en kan die risiko
van orbitale en intrakraniale komplikasies verlaag.
Onderskeid tussen akute virale rinosinusitis en ABS is
belangrik sodat die antibiotika, wat oneffektief is teen
ongekompliseerde virale sinusitis, met oorleg gebruik
kan word.
18 Mei 2008

Bakteriële sinusitis kan verdeel word in gemeenskap verworwe
en nosokomiale infeksies.
Gemeenskap verworwe
Gemeenskap verworwe bakteriële sinusitis is gewoonlik ’n
komplikasie van virale rinosinusitis.
Nosokomiaal
Nasogastriese buise gebruik vir voeding, verhoog die risiko
van bakteriële sinus infeksie by gehospitaliseerde pasiënte.
Epidemiologie
ABS kom by kinders en volwassenes voor. Na raming ontwikkel
akute bakteriële sinusitis in 0.5 tot 2.5% van volwasse pasiënte
na ’n virale boonste lugweg infeksie. Ongeveer 6-13% van
virale rinosinusitis by kinders word gekompliseer deur akute
bakteriële sinusitis. Virale sinusitis kom dus meer gereeld
voor. Slegs ’n klein persentasie van virale rinosinusitis word
deur akute bakteriële sinusitis gekompliseer.
Figuur 5. Riglyne vir die behandeling van otitis media (aangepas uit SA Fam Pract 2005;47(5):41-44)
19 Mei 2008

Riglyne vir die behandeling van otitis media vervolg.
Mislukte aanvanklike terapie vir otitis media
Identifiseer die rede(s) vir mislukte aanvanklike terapie
1. Gaan komplikasies na. Verwys indien nodig.
2. Gaan pasiënt meewerking na (dosis en duur).
3. Gaan onlangse vorige antibiotika blootstelling na.
4. Gaan na vir intermediêre of hoë vlak weerstandige S. pneumoniae OF risiko faktore vir ’n beta-laktamase produserende organisme:
H. Influenzae
5. In die geval van kliniese mislukking (bv. aanhoudende koors) na 72 uur se toepaslike, meewerkende aanvanklike antibiotiese terapie,
oorweeg verwysing na ’n otorinolaringoloog. Dit is van toepassing in gebiede met ’n hoë voorkoms van antibiotiese weerstandige
S. pneumoniae, soos die geval is in die meeste hoof stedelike sentra in Suid-Afrika, veral in die privaatsektor.
A. RISIKO FAKTORE VIR INTERMEDIÊRE / HOË VLAK WEERSTANDIGE S. PNEUMONIAE INFEKSIES:
· Kind is 2 jaar oud
· Kind is in ’n dagsorg sentrum
· Kind is ’n broer of suster van ’n dagsorg bywoner
· Vorige AOM in die vorige 6 maande
· Antibiotika in die vorige 3 maande
B. RISIKO FAKTORE VIR BETA-LAKTAMASE PRODUSERENDE H. INFLUENZAE INFEKSIES:
· Immuun ingeperkte pasiënt
· Neonaat
MISLUKTE AANVANKLIKE TERAPIE: ALGEMEEN
ALTERNATIEWE ANTIBIOTIESE KEUSES
KINDERS
· Amoksisillien-klavulanaat plus addisionele amoksisillien (tot ’n totale dosis amoksisillien van 90mg/kg/dag) in 2 of 3 verdeelde dosisse
vir 5-7 dae vir mislukte aanvanklike terapie met amoksisillien op sy eie.
· Ceftriaksoon, IVI of IMI 50-75mg/kg een keer daagliks vir 3 dae. Dit word ook aanbeveel in die geval van isolate van bekende hoë vlak
antibiotiese weerstandigheid en met ernstige voorvalle.
VOLWASSENES
· Amoksisillien-klavulanaat, 1g twee keer daagliks plus amoksisillien 500mg twee keer daagliks vir 10 dae vir mislukte aanvanklike terapie
met amoksisillien op sys eie #
· Respiratoriese fluorokinoliene:
Gatifloksasien, 400mg een keer daagliks vir 5-10 dae
Levofloksasien, 500mg een of twee keer daagliks vir 10 dae
Moksifloksasien, 400mg een keer daagliks vir 7-10 dae
· Telitromisien, 800mg een keer daagliks vir 5-10 dae
· Ceftriaksoon, IVI of IMI, 1-2g een keer daagliks vir 3-5 dae. Ceftriaksoon of die respiratoriese fluorokinoliene kan ook gebruik word as eerste
linie terapie tydens ernstige aanvanklike presentasie
OORWEEG BETA-LAKTAMASE-STABIELE ANTIBIOTIKA AS DIE RISIKO FAKTORE TEENWOORDIG
IS VIR BETA-LAKTAMASE PRODUSERENDE ORGANISME(S)
KINDERS
· Amoksisillien-klavulanaat plus addisionele amoksisillien (tot 90mg/kg amoksisillien per dag in drie verdeelde dosisse vir 5-7 dae)
· Cefpodoksiemproksetiel 8-16mg bd vir 5-7 dae
· Cefproksiel 15-30mg/kg bd vir 5-7 dae
· Cefuroksiemaksetiel 15-30mg/kg bd vir 5-7 dae
VOLWASSENES
· Amoksisillien-klavulanaat 1000mg bd plus addisionele amoksisillien 500mg bd vir 10 dae #
· Cefpodoksiemproksetiel 200-400mg bd vir 10 dae*
· Cefprosiel 500-1000mg bd vir 10 dae*
· Cefuroksiemaksetiel 500-1000mg bd vir 10 dae*
* Die hoër dosisse kefalosporiene aanbeveel sal dekking verskaf vir die meeste pneumokokkale isolate met intermediêre weerstandigheid teenoor penisillien, maar
nie noodwendig vir pneumokokkale isolate met hoë vlak weerstandigheid nie.Die besondere keuse van kefalosporiene sal afhang van die dokter of pasiënt se
voorkeur, beskikbaarheid en koste.
# Na die onlangse publikasie van die aanbevelings vir die antibiotiese behandeling van boonste respiratoriese kanaal infeksies in SAMJ (2004) was ’n nuwe stadig
vrystellende formulering van amoksisillien-klavulanaat (2000mg SR bd) in Suid-Afrika vir gebruik geregistreer. Hierdie formulering sal ’n geskikte vervanging
wees vir die voorheen aanbevole amoksisillien-klavulanaat plus addisionele amoksisillien formulering.
Ontkenning: Hierdie aanbevelings word slegs vir opvoedkundige doeleindes gepubliseer. Die aanbevelings is gebaseer op huidig beskikbare wetenskaplike
bewyse tesame met die konsensus opinie van die outeurs.
20 Mei 2008

Risiko faktore
Die paranasale sinusse is gewoonlik steriel. Die membrane
wat die neus uitvoer is aaneenlopend met die membrane wat
die sinusholtes uitvoer en dus kan die paranasale sinusse
gekontamineer word met bakterieë wat die nasale mukosa en
nasofarinks koloniseer. Tydens verkoues en influensa
akkumuleer viskeuse vloeistof gereeld in die sinusse. Die
uitblaas van die neus veroorsaak hoë intranasale druk wat in
staat is om nasale vloeistof in die sinus holte in te stoot. Hierdie
meganisme kan verantwoordelik wees vir die bekendstelling
van bakterieë, virusse en inflammatoriese bemiddelaars in die
sinus holte gedurende ’n verkoue.
Virale boonste respiratoriese infeksie is dus die belangrikste
risiko faktor vir die ontwikkeling van ABS. Die risiko van ABS
by kinders is ook verhoog by dié wat dagsorg bywoon. Allergiese
rinitis is ’n ander belangrike risiko faktor. Minder algemene
predisponerende faktore vir ABS sluit die volgende in:
Anatomiese obstruksie bv. septum misvorming
Mukosale irritante bv. droë lug, tabakrook, gechlorineerde
water, intranasale kokaïen gebruik
Skielike veranderings in atmosferiese druk bv. afdaal in ’n
vliegtuig
Nog ’n vorm van gemeenskap verworwe sinusitis is as gevolg
van uitbreiding van tandwortel infeksies in die sinus holte in.
Veroorsakende organismes
Soos hierbo vermeld, is virusse die gereeldste oorsaak van
rinosinusitis. Rinovirus, parainfluensa en influensa virusse is
almal vanuit sinus aspirate van pasiënte met akute sinus
geïsoleer.
Die algemeenste bakteriële isolate van die maksillêre sinusse
van pasiënte met ABS is soortgelyk aan dié geïsoleer tydens
AOM, naamlik S. pneumoniae, H. influenzae en M. catarrhalis.
Soos met AOM veroorsaak S. Pneumonia die ernstigste
gevolge en antibiotiese terapie moet in staat wees om die
organisme uit te wis. Ander streptokokkale spesies,
anaërobiese bakterieë en Staphylococcus aureus veroorsaak
ABS in ’n klein persentasie van gevalle.
Chlamydophila pneumoniae (voorheen Chlamydia) en ander
‘atipiese’ patogene behoort oorweeg te word by pasiënte met
chroniese sinusitis. Fungi word geassosieer met sinusitis en
kan waargeneem word by pasiënte met allergiese sinusitis en
immuun ingeperkte pasiënte.
Kliniese manifestasies
Volwassenes
Simptome van akute sinusitis sluit nasale kongestie, purulente
nasale afskeiding, maksillêre tand ongemak, anosmie (verlies
van reuk) en gesig pyn of drukking wat vererger as daar
vooroor gebuig word, in. Bykomend word hoofpyn, koors,
halitose, moegheid, hoes, oorpyn en gevoel van volheid van
die oor, almal beskou as kliniese manifestasies van rinosinusitis.
Hoes kan droog of nat wees. Vir die diagnose van ABS moet
die hoes gedurende die dag teenwoordig wees, maar dit is
dikwels erger in die aand. Die hoes tydens ABS word meer
prominent hoe langer die siekte duur. Posterior dreinering van
nasale afskeidings kan naarheid en braking veroorsaak.
Die kliniese presentasie is van beperkte waarde om gevalle
van virale rinosinusitis te onderskei van dié van sekondêre
bakteriële sinusitis. Nieteenstaande is daar ’n onderafdeling
van pasiënte wat dringende aandag of verwysing verg:
Pasiënte met hoë koors, akute gesigpyn, swelsel en eriteem
Pasiënte met hoë koors en ernstige hoofpyn
Pasiënte wat abnormale visie aanmeld bv. diplopie
(dubbelvisie) , blindheid
Pasiënte of versorgers wat ’n verandering in die pasiënt se
bewussynvlak aanmeld
Die verloop van die ongekompliseerdste virale boonste
respiratoriese infeksies is 5 tot 10 dae. Na die hoogtepunt
bereik is op dae 3 tot 6, begin respiratoriese simptome om te
verbeter. Die meeste pasiënte met ongekompliseerde virale
boonste respiratoriese infeksies is koorsvry en indien koors
voorkom, is dit geneig om vroeg tydens die siekte te wees,
dikwels in kombinasie met ander simptome soos hoofpyn. Die
koors verdwyn kenmerkend tydens die eerste 24 tot 48 uur
wanneer die respiratoriese simptome meer prominent word.
Indien virale boonste respiratoriese infeksies deur ABS
gekompliseer word, is daar drie potensiële kliniese
presentasies:
Aanhoudende simptome
Ernstige simptome
Verergerende simptome
Die algemeenste kliniese presentasie is BRKI met
aanhoudende simptome. Kliniese kenmerke is nasale
simptome (nasale afskeiding, obstruksie en / of kongestie),
hoes, of beide vir meer as 10, maar minder as 30 dae, wat nie
verbeter nie. Die nasale afskeiding by pasiënte met
aanhoudende simptome kan enige kwaliteit toon: dik of dun,
sereus, mukoïed of purulent. Die hoes, wat nat of droog kan
wees, kan gedurende die dag teenwoordig wees, alhoewel dit
dikwels as beskryf word as erger saans.
ABS kan ook manifesteer met ernstige simptome tydens die
aanvang daarvan. Die graad van erns by kinders word beskryf
as ’n kombinasie van hoë koors (>390C) en gepaardgaande
purulente nasale afskeiding vir ten minste 3 tot 4 opeenvolgende
dae. Die teenwoordigheid van aanhoudende koors vir ten
minste 3 tot 4 dae onderskei hierdie presentasie van ’n
ongekompliseerde virale boonste respiratoriese infeksie, waar
koors vir minder as 48 uur teenwoordig is.
Die derde kliniese presentasie is verergerende simptome.
Die siekte begin soortgelyk aan ’n ongekompliseerde virale
boonste respiratoriese infeksie waarvan dit blyk asof die
pasiënt besig is om te herstel. Op die 6de of 7de dag van die
siekte vererger die pasiënt se toestand egter en die pasiënt
word akuut en aansienlik erger. Die verergerende simptome
kan manifesteer as ’n toename in respiratoriese simptome
(veregering van nasale afskeiding of nasale kongestie of hoes
gedurende die dag), ’n nuwe aanvang van koors of herhaling
van koors indien dit aan die begin van die siekte teenwoordig
was.
Nota: Die duur van nasale simptome is belangriker as die kleur
van die sekresies.
Kinders
Klagtes van koors, hoofpyn en gesigpyn wissel en kan in slegs
een derde van gevalle by kinders teenwoordig wees en is selfs
minder algemeen by jong kinders. Sinus teerheid is skaars by
jong kinders. Pasiënte kan kla dat hulle asem sleg ruik.
Temperatuur > 390C en purulente nasale afskeiding vir ten
21 Mei 2008

minste drie opeenvolgende dae by ’n kind wat siek lyk
definieer die kliniese presentasie van ABS. Kinders met
onbehandelde bakteriële sinusitis loop die risiko van ernstige
komplikasies soos peri-orbitale sellulitis, meningitis of brein
abses.
Diagnose
Sinus betrokkenheid kan aangeneem word om teenwoordig te
wees by baie gevalle van die algemene verkoue en influensa
tipe siektes by volwassenes. Die uitdaging aan die dokter is om
die klein persentasie gevalle van virale rinosinusitis waar
sekondêre bakteriële infeksie van die sinusse voorgekom het,
te herken. Die diagnose van akute, ongekompliseerde
sinusitis behoort slegs op kliniese gronde geneem te
word – aanhoudende, ernstige of verergerende simptome
soos hierbo beskryf.
Transilluminasie van die sinusse is as ’n diagnostiese toets
gebruik. Dit is egter slegs nuttig vir die ondersoek van die
maksillêre en frontale sinusse en onderskei nie tussen virale
en bakteriële sinusitis nie. Dus het transilluminasie van die
sinusse as ’n diagnostiese tegniek beperkte waarde.
Sinus aspiraat kulture is die goue standaard vir die mikrobiale
diagnose van sinus infeksies. Dié prosedure is egter nie
toepaslik vir gebruik tydens roetine mediese praktyk nie. Die
prosedure kan oorweeg word as daar vermoede van ’n ernstige
komplikasie is. Soortgelyk is afbeelding studies nie aangedui
in die gewone sorg van akute gemeenskap verworwe sinusitis
nie, tensy intrakraniale of orbitale komplikasies vermoed word.
Die evaluasie van ’n kind met vermoede ABS behoort ’n
geskiedenis met besondere klem op die aanhoudendheid,
graad van erns en verergering van simptome, in te sluit. ’n
Kliniese vermoede van ABS behoort onder ideale
omstandighede bevestig te word deur radiografie by kinders
jonger as 6 jaar en kinders van enige ouderdom met
verergerende simptome of ernstige simptome.
Wanneer behoort ’n bakteriële infeksie vermoed
te word:
Die pasiënt met ’n verkoue of influensa-tipe siekte wat
aanhoudend sonder verbetering is of wat vererger het oor
7 tot 10 dae (3-4 dae by kinders), kan bakteriële sinusitis
ontwikkel het.
In hierdie onderafdeling van pasiënte is die teenwoordigheid
van nasale afskeiding, veral indien dit purulent is en/of
maksillêre pyn of teerheid van die gesig of tande, veral
indien unilateraal, ’n aanduiding van ABS.
Voorkoming en behandeling
Die behandeling van virale rinosinusitis is gerig op die blokkering
van die inflammatoriese gebeurtenisse wat die simptome
veroorsaak, terwyl antibiotika toegedien behoort te word om
die infeksie tydens ABS te elimineer.
Virale rinosinusitis
Die behandeling van virale rinosinusitis behoort gerig te wees
op die onderdrukking van die volledige ontwikkeling van
simptome, veral nasale vloeistof produksie wat veroorsaak dat
die neus geblaas moet word. Eerste-generasie antihistamiene
verminder nies, rinoree en, in sommige gevalle, hoes. Die niesteroïed
anti-inflammatoriese middels verminder sistemiese
simptome soos koors en hoofpyn. ’n Orale dekongestant kan
bygevoeg word soos benodig vir nasale obstruksie.
Akute bakteriële sinusitis
Veelvuldige faktore speel ’n rol tydens die keuse van ’n
antibiotikum vir die behandeling van ABS.
o S. pneumoniae kan geassosieer wees met ernstige
intrakraniale komplikasies en behoort voldoende met
aanvanklike terapie behandel te word.
o Gram-negatiewe dekking van H. influenzae en M.
catarrhalis by kinders is noodsaaklik.
o Vorige antibiotika gebruik is ’n groot risiko faktor
vir infeksie met antibioties weerstandige stamme
en dus moet die keuse en dosis van die antibiotiese
terapie, die geskiedenis van antibiotiese gebruik in
ag neem.
o Die aantal middels wat voldoende dekking verskaf, het
verminder as gevolg van antibiotiese weerstandigheid.
Die produksie van beta-laktamase deur H. influenzae
en M. catarrhalis en veelvuldige antibiotiese
weerstandigheid van S. pneumoniae het die keuse van
antibiotika vir ABS beperk.
Duur van antibiotiese behandeling
Die duur van antibiotiese behandeling van ABS is gewoonlik
10 dae. Onlangse bewyse vir moksifloksasien (bv. Avelon ® ) en
telitromisien (e.g. Ketek ® ) dui daarop dat ’n korter duur van
terapie (5-7 dae) toepaslik met hierdie middels kan wees. Dit
is egter belangrik om te beklemtoon dat nuwer en breëspektrum
antibiotika nie betekenisvol meer effektief is as
nou-spektrum antibiotika by pasiënte met ABS nie.
Antibiotiese aanbevelings vir ABS by kinders
Eerste-linie terapie: Amoksisillien 90 mg/kg/dag in drie
verdeelde dosisse.
Alternatiewe antibiotiese keuses sluit in:
o Amoksisillienklavulanaat plus addisionele amoksisillien
tot ’n totale dosis van amoksisillien 90mg/kg/dag in drie
verdeelde dosisse– Hierdie beta-laktamase
weerstandige benadering word ook aanbeveel in die
geval van mislukte aanvanklike terapie met
amoksisillien.
Beta-laktamase weerstandige kefalosporiene:
o Cefpodoksiemproksetiel (bv. Orelox ® ) – 8 tot 16 mg
twee keer daagliks
o Cefprosiel (bv. Prozef ® ) - 15 tot 30 mg/kg twee keer
daagliks
o Cefuroksiemaksetiel (bv. Zinnat ® ) 15 tot 30 mg/kg twee
keer daagliks
By kinders allergies vir beta-laktamase antibiotika kan ’n
makrolied oorweeg word:
o Azithromisien (bv. Zithromax ® ) 10 mg/kg een keer
daagliks vir 3 dae
o Klaritromisien (bv. Klacid ® ) 7.5 tot 15 mg/kg twee keer
daagliks
o Eritromisienestolaat 40 mg/kg twee keer daagliks
Antibiotiese behandeling van ABS by
volwassenes
Eerste linie terapie: Amoksisillien1000 mg drie keer daagliks.
Indien daar geen reaksie na 72 uur is nie, dui dit op mislukte
behandeling en die nodigheid om die pasiënt te herevalueer
en om die oorskakeling na ’n ander antibiotikum te oorweeg.
22 Mei 2008

Alternatiewe antibiotiese keuses sluit in:
o Amoksisillienklavulanaat 1 g twee keer daagliks plus
addisionele amoksisillien 500 mg twee keer daagliks –
Hierdie beta-laktamase weerstandige behandeling word
ook aanbeveel vir gevalle van mislukte terapie met
amoksisillien.
Beta-laktamase weerstandige kefalosporiene:
o Cefpodoksiemproksetiel (bv. Orelox ® ) – 200-400 mg
twee keer daagliks
o Cefprosiel (bv. Prozef ® ) – 500 mg tot 1 g twee keer
daagliks
o Cefuroksiemaksetiel (bv. Zinnat ® ) – 500 mg tot 1 g twee
keer daagliks
By volwassenes wat allergies vir beta-laktam antibiotika is,
kan ’n makrolied of verwante middel oorweeg word:
o Eritromisienestolaat– 500 mg vier keer daagliks
o Klaritromisien (bv. Klacid ® XL) – 1000 mg een keer
daagliks
o Azithromisien (bv. Zithromax ® ) – 500 mg een keer
daagliks vir 3 dae
o Telithromisien (bv. Ketek ® ) – 800 mg een keer daagliks
As alternatief kan een van die respiratoriese fluorokinoliene vir
volwassenes oorweeg word:
o Levofloksasien (bv. Tavanic ® ) – 500 mg een of twee
keer daagliks
o Moxifloksasien (bv. Avelon ® ) – 400 mg een keer daagliks
vir 7-10 dae
Ten slotte kan klindamisien (bv. Dalacin-C ® ) - 450 mg drie keer
daagliks oorweeg word.
4.3 Akute faringotonsilitis (AFT)
Faringotonsilitis is ’n inflammatoriese toestand van die
faringeale wand, soms verdeel in faringitis en tonsilitis.
Epidemiologie
AFT word die gereeldste waargeneem by skoolkinders van 5
tot 15 jaar.
Veroorsakende organismes
Baie verskillende patogene kan faringitis veroorsaak.
Respiratoriese virusse, insluitend influensa, parainfluensa,
coronavirus, rinovirus en adenovirus is die hoof oorsake van
faringitis. In hierdie gevalle kan die nasale simptome van
rinoree en kongestie meer prominent as ’n seer keel wees.
Bakterieë, veral groep A beta-hemolitiese streptokokki
(GABHS) of Streptococcus pyogenes is verantwoordelik vir
tussen 5 en 30% van gevalle by kinders tussen die ouderdomme
van 5 en 15 jaar en ongeveer 10% van gevalle by volwassenes.
Non-groep A streptokokki veral groepe C en G, veroorsaak
ook faringitis.
Neisseria gonorrhoea is ’n relatief ongewone oorsaak van
faringitis wat kan voorkom by seksueel aktiewe adolessente,
veral die wat orale-genitale seks toepas. Spesifieke terapie is
ceftriaksoon (bv. Rocephin ® inspuiting) en behandeling is
belangrik om oordrag te verhoed en verspreiding van die
siekte te verhoed.
Ander bakteriële organismes wat faringitis kan veroorsaak
sluit Mycoplasma pneumoniae en Chlamydophila pneumoniae
in.
Nog ’n patogeen om in gedagte te hou tydens die evaluasie
van pasiënte met ’n seer keel is die Epstein-Barr virus (EBV),
geassosieer met infektiewe mononukleose. Hierdie infeksie
presenteer op klassieke wyse met koors, ernstige faringitis en
limfadenopatie, gewoonlik tydens adolessensie. Die siekte is
uitgerek met faringitis wat langer duur as tydens GABHS en
word kenmerkend vergesel van konstitusionele simptome
soos moegheid, anoreksie en gewigsverlies.
Nie-infektiewe gevalle van faringitis sluit allergie en blootstelling
aan irriterende middels in.
Kliniese manifestasies
Simptome wat dui op ’n virale etiologie van die seer keel sluit
verkoue, hoes, konjunktivitis en diarree in.
Kliniese eienskappe van GABHS sluit die skielike aanvang
van seer keel, tonsilêre eksudaat, teer servikale adenopatie en
koors in. Hoes en betekenisvolle rinoree is dikwels afwesig.
Keel ongemak gee dikwels aanleiding tot minder orale inname
van kos. Die natuurlike geskiedenis van streptokokkale faringitis
word gekenmerk deur spontane opklaring binne 3-5 dae.
Streptokokkale infeksies in kinders jonger as drie jaar
manifesteer met atipiese simptome en uitgebreide nasale
afskeiding en kongestie, lae-graad koors en servikale
adenopatie.
Diagnose
Geen van die kenmerke van akute faringitis by volwassenes
bied ’n unieke kliniese beeld nie en dit kompliseer die vermoë
van gesondheidsorg werkers om tussen die patogene te
onderskei. Die hoof doel is om die pasiënte met GABHS te
identifiseer sodat antibiotika aan hierdie pasiënte voorgeskryf
kan word en om nie die ander te behandel nie, veral daardie
pasiënte waar faringitis deur ’n virus veroorsaak word.
GABHS is die bakteriële patogeen wat dokters probeer opspoor
indien ’n pasiënt vir faringitis geëvalueer word,aangesien
antibiotiese terapie die akute siekte kan verkort, akute
rumatiekkoors verhoed en moontlik komplikasies verhoed.
Dokters kan egter nie altyd akkuraat voorspel watter pasiënte
’n positiewe keel kultuur vir GABHS sal hê nie.
’n Aantal verskillende kliniese besluite gebaseer op die
groepering van simptome en tekens is ontwikkel in ’n poging
om die akkuraatheid van die korrekte identifikasie van pasiënte
met GABHS te verbeter. Hierdie kriteria is:
o Ouderdom 5 tot 15 jaar
o Akute aanvang van faringitis
o Tonsillêre eriteem of eksudate
o Servikale adenopatie
o Koors
o Afwesigheid van hoes en die gewone tekens en
simptome geassosieer met virale boonste respiratoriese
kanaal infeksie (d.i. rinoree en nasale kongestie)
Hierdie benadering lei egter steeds tot oorbehandeling van
50% en ander strategieë is ontwikkel om te bepaal wie
antibiotika behoort te ontvang.
Kweking van keel kulture was die goue standaard vir die
23 Mei 2008

Figuur 6. Riglyne vir die behandeling van sinusitis (aangepas uit SA Fam Pract 2005;47(4):32
24 Mei 2008

diagnose van GABHS faringitis. Kulture neem egter 24 tot
48 uur om te groei en kan nie onmiddellik bepaal watter
pasiënte antibiotiese terapie benodig nie.
Die vinnige streptokokkale antigeen toetsing (RSAT)
gebruik antigene van ’n keel depper om die antigeenantiliggaam
komplekse te identifiseer. Studies toon ’n hoë
sensitiwiteit (89-90%). Die RSAT verskaf onmiddellik
resultate en maak vinnige aanvang van terapie moontlik.
Voorkoming en behandeling
Alhoewel GABHS tonsilitis gewoonlik self-beperkend is, is
antibiotika noodsaaklik om die suppuratiewe (bv. peritonsillêre
of tonsillêre abses, otitis media, ABS) en nie-suppuratiewe
post-streptokokkale komplikasies bv. akute rumatiekkoors te
voorkom. Die enigste bekende risiko faktor vir rumatiekkoors
is faringitis wat deur GABHS veroorsaak word. Dit kom
algemeen in beide landelike en stedelike omgewings in Suid-
Afrika voor. Die voorkoming van oordrag is ook ’n belangrike
rede vir antibiotiese behandeling van kinders.
Dit is belangrik om te onthou dat ongeag of die pasiënt ’n
kandidaat vir antibiotiese terapie is, die nodigheid van
analgesie aangespreek moet word.
4.3.1 Antibiotiese behandeling van akute
faringotonsilitis
Die behandeling van keuse is penisillien, ’n 10-dag kursus
van orale penisillien VK of ’n enkel dosis intramuskulêre
inspuiting.
Alhoewel intramuskulêre penisillien inspuitings nie populêr is
nie, behoort pogings aangewend te word om penisillien
parenteraal toe te dien indien meewerking en opvolg besoeke
onwaarskynlik is. Die mengsel van bensatienpenisillien en
prokaïenpenisillien (bv. Ultracillin ® ) verskaf ’n minder pynlike
inspuiting.
’n Belangrike rede vir die volgehoue gebruik van penisillien is
die afwesigheid van weerstandigheid van GABHS, in
teenstelling met eritromisien en ander makroliede, waar
weerstandigheid geassosieer word met oormatige gebruik.
Amoksisillien is ’n alternatief vir penisillien VK, wat op ’n leë
maag gebruik behoort te word. Amoksisillien kan met of
sonder kos geneem word. ’n Uitslag kan egter voorkom as AFT
die gevolg van die Epstein-Barr virus is. Dit kan lei tot foutiewe
diagnose van penisillien allergie, of selde, ’n ernstige vel
reaksie. Dus behoort amoksisillien verkieslik slegs gebruik te
word as GABHS deur kultuur kweking gediagnoseer is.
Kinders:
Amoksisillien: 25 mg/kg twee keer daagliks
Volwassenes:
Amoksisillien: 500 mg twee keer daagliks
Kort kursus terapie (3-5 dae) is aangetoon om ekwivalent te
wees aan penisillien wat vir 10 dae toegedien word.
Behandelings wat vir kort kursus terapie geëvalueer is, sluit
die volgende in:
Kinders:
Amoksisillien-klavulanaat: 40 mg/kg/dag in drie verdeelde
dosisse
Azitromisien: 10-20 mg/kg een keer daagliks vir 3 dae
Klaritromisien: 7.5 mg/kg twee keer daagliks
Cefpodoksiem: 4 mg/kg twee keer daagliks
Cefprosiel: 7.5 mg/kg twee keer daagliks
Cefuroksiem: 10 mg/kg twee keer daagliks
Volwassenes:
Amoksisillien-klavulanaat: 375 mg drie keer per dag
Azitromisien: 500 mg een keer daagliks vir 3 dae
Klaritromisien verlengde vrystelling: 500 mg een keer
daagliks
Cefpodoksiem: 100 mg twee keer daagliks
Cefprosiel: 500 mg twee keer daagliks
Cefuroksiem: 250 mg twee keer daagliks
Telitromisien: 800 mg een keer daagliks
5. ONDERSTE RESPIRATORIESE
KANAAL INFEKSIES
Die meerderheid van onderste respiratoriese kanaal infeksies
volg op kolonisasie van die boonste respiratoriese kanaal met
potensiële patogene, wat, nadat hulle voldoende hoë
konsentrasies bereik het, toegang tot die longe verkry deur
aspirasie van orofaringeale sekresies. Minder algemeen kom
mikrobe die longe binne deur die bloed vanaf ’n ekstrapulmonêre
bron of deur die inhalasie van geïnfekteerde aërosol deeltjies.
Die spesifieke tipe pulmonêre infeksie veroorsaak deur die
indringer organisme hang af van ’n verskeidenheid faktore
soos ouderdom, die anatomiese eienskappe van die lugweg
en die spesifieke eienskappe van die infekterende organisme.
Die algemeenste infeksies van die onderste respiratoriese
kanaal sluit brongitis en pneumonie in.
5.1 Akute brongitis
Brongitis is inflammasie van die brongiale respiratoriese
mukosa wat ’n produktiewe hoes veroorsaak. Akute brongitis,
wat van verergerings van chroniese brongitis onderskei moet
word, is een van die algemeenste toestande wat in kliniese
praktyk voorkom. Akute brongitis is ook een van die
algemeenste oorsake van antibiotika misbruik, aangesien
hierdie diagnose gewoonlik lei tot ’n voorskrif vir antibiotika,
alhoewel virusse die meeste gevalle daarvan veroorsaak.
Meeste verslae dui daarop dat 70% van pasiënte met akute
brongitis antibiotika ontvang en dat die keuse van antibiotika
verander het na meer gereelde gebruik van die breë-spektrum
middels.
Veroorsakende organismes
Die gewone oorsake van akute brongitis is virale infeksies van
die boonste lugweë wat influensa, parainfluensa, coronavirus,
rhinovirus en RSV, insluit. Meer as 90% van die gevalle van
ongekompliseerde akute brongitis het nie-bakteriële etiologieë.
Daar is soms suspisie dat die bakteriële patogene wat
pneumonie veroorsaak (bv. S. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus, M. catarrhalis),ook brongitis kan veroorsaak. Daar is
egter geen oortuigende bewyse om die konsep van ‘akute
bakteriële brongitis’ te ondersteun nie, met die uitsondering
van pasiënte met trageostomie of endotrageale intubasie of
dié met verergering van chroniese brongitis.
25 Mei 2008

Figuur 7. Riglyne vir die behandeling van ’n seer keel (aangepas uit SA Fam Pract 2005;47(4):30
26 Mei 2008

Tabel 10. Veroorsakende middels van algemene boonste en onderste respiratoriese kanaal infeksies
Infeksie Veroorsakende organisme % bakterieel
Viraal Bakterieel
Akute otitis media(AOM) RSV S. pneumoniae In ’n studie van kinders met
Rinovirusse H. influenzae timpanostomie buisies wat AOM
Influensa virusse M. catarrhalis gehad het, was virusse by 70%
Adenovirusse van kinders waargeneem
Akute bakteriële sinusitis (ABS) Rinovirusse S. pneumoniae 2% by volwassenes
Parainfluensa virusse H. influenzae
Influensa virusse M. catarrhalis 6-13% by kinders
Akute faringotonsilitis Rinovirusse Groep A streptokokke 5-30% by kinders
Influensa virusse
Adenovirusse 10% by volwassenes
Parainfluensa virusse
Akute brongitis Rinovirusse Mycoplasma pneumoniae 10% van akute
Influensa virusse Chlamydophila pneumoniae ongekompliseerde gevalle.
Coronavirusse Bordatella pertussis
Parainfluensa virusse
RSV
Gemeenskap verworwe RSV Pneumococcus (70%) GVP is gewoonlik viraal by
pneumonie (GVP) Parainfluensa Mycoplasma kinders.
Adenovirus pneumoniae (10-20%) 50% van infeksies kan gemeng
viraal/bakterieel wees.
Tabel 11. Respiratoriese kanaal infeksies – Wanneer om na die dokter te verwys
• Enige neonaat met koors
• Koors > 38 o C by ouer babas en kinders
• Koors wat vir 3-4 opeenvolgende dae aanhou
• Pasiënte met hoë koors, akute gesigpyn, swelsel en eriteem
• Pasiënte met hoë koors en ernstige hoofpyn
• Kinders met ernstige simptome van ABS (temperatuur > 39 o C en purulente nasale afskeiding vir 3 opeenvolgende dae)
• Pasiënte wat enige veranderinge in sig aanmeld
• Pasiënte met veranderde bewussyn toestande
• Ernstige of verergerende simptome
• Pasiënte met ongewoon ernstige simptome, veral as hulle moeilik sluk, kwyl, disfonie ervaar (praat moeilik) of nek
swelsel – hierdie pasiënte moet vir keel infeksies ondersoek word.
• Aanhoudende hoes (wat meer as 5 dae duur) en aanhoudende koors
• Hoes, koors en tagipnee (vinnige, vlak asemhaling en insinking van die onderste borswand)
Bakteriële patogene wat akute brongitis kan veroorsaak,
alhoewel minder algemeen as virusse, sluit Mycoplasma
pneumonia, Chlamydophila pneumoniae en Bordatella
pertussis, in.
Kliniese manifestasies
Akute brongitis kom klinies na vore as hoes, gewoonlik met
sputum produksie en bewyse van boonste lugweg infeksie.
Akute brongitis kan nie van boonste respiratoriese infeksies
gedurende die eerste paar dae onderskei word nie, maar word
aangedui deur die aanhoudende hoes vir meer as vyf dae.
Hoes is ’n algemene simptoom. In kontras hiermee, is koors
’n relatief ongewone teken van akute brongitis en indien
dit van hoes vergesel word, dui dit op óf influensa óf
pneumonie. Pasiënte met hoes, sputum produksie en gestel
simptome (d.i. wat die hele liggaam affekteer , nie net plaaslik
nie) is meer geneig om pneumonie te hê. Die hoes tydens
akute brongitis duur dikwels van 10 tot 20 dae. Purulente
sputum is aangemeld in 50% van akute brongitis gevalle. Dit
dui nie op bakteriële infeksie soos wat dikwels aangeneem
word nie, maar word veroorsaak deur afskotweefsel van selle
van die trageobrongiale epiteel, tesame met inflammatoriese
selle.
Pasiënte met akute brongitis het dikwels betekenisvolle
brongospasma en brongiale hiperreaktiwiteit, wat oor ’n tydperk
van vyf tot ses weke verbeter.
Mycoplasma pneumoniae infeksie kom gewoonlik by jong
volwassenes voor en word gekenmerk deur faringitis, gestel
simptome en hoes, wat kan aanhou vir vier tot ses weke.
Studies van volwassenes met akute hoes wat meer as vyf dae
duur impliseer M. Pneumoniae in minder as 1% van gevalle.
Sputum is gewoonlik mukoïed.
Kliniese eienskappe van Chlamydophila pneumoniae infeksie
sluit faringitis, laringitis en brongitis, heesheid en lae-graad
koors in.
Die insidensie van kinkhoes, ten spyte van die beskikbaarheid
van ’n entstof, het in die laaste 15 tot 20 jaar wêreldwyd
toegeneem. Pasiënte met gedeeltelike immuniteit van vorige
immunisasie kan atipies presenteer met simptome wat lyk na
virale brongitis, behalwe vir die verlengde duur van die hoes.
Pasiënte met ernstige paroksismale hoes behoort vir kinkhoes
geëvalueer te word, ongeag van hulle immunisasie geskiedenis.
27 Mei 2008

Tabel 12. Antibiotiese terapie vir boonste respiratoriese kanaal infeksies - ’n opsomming
Infeksie Aanbevole Dosis Duur van Opmerkings
eerste-linie terapie
antibiotikum
Akute Amoksisillien · Kinders: 90 mg/kg/dag 5-7 dae Die dosis van amoksisillien is hoër as die standaard dosis
otitis in twee of drie verdeelde van 40-80 mg/kg/dag, sodat voldoende dekking teen
media dosisse pneumokokkale isolate verskaf word. Die laer dosis kan
(AOM) · Volwassenes1000 mg vir die aanvanklike episode van AOM gebruik word.
drie keer daagliks Amoksisillien-klavulanaat plus additionele amoksisillien
behoort vir neonate gegee te word. Indien ’n kefalosporien
vir behandeling gebruik word, moet dit volgens
die hoër dosisvlakke voorgeskryf word.
’n Makrolied word aanbeveel vir kinders wat allergies vir
beta-laktam antibiotika is.
’n Fluorokinoloon of makrolied kan oorweeg word vir
volwassenes wat allergies vir beta-laktams is.
Akute Amoksisillien 10 dae Die dosis amoksisillien is hoër as die standaard dosis van
bakteriële 40-80 mg/kg/dag, sodat voldoende dekking verskaf word
sinusitis teen pneumokokkale isolate.Indien ’n kefalosporien vir
(ABS) behandeling gebruik word, behoort dit volgens die hoër
dosisvlakke voorgeskryf te word.
’n Makrolied word aanbeveel vir pasiënte wat allergies vir
beta-laktam antibiotika is.
Amoksisillien-klavulanaat plus addisionele amoksisillien
behoort oorweeg te word indien aanvanklike terapie
misluk.
Akute IM penisillien · Kinders 1 dosis (IM) Orale penisillien behoort 30 minute voor ’n maaltyd gegee
faringo- IM: te word, aangesien kos die absorpsie daarvan kan
tonsilitis Penisillien VK 3-5 jaar: 600 000 eenhede 10 dae (oraal) verminder.’n Besondere voordeel van penisillien is die
> 5 jaar: 1.2 miljoen eenhede nou spektrum van aktiwiteit daarvan.
Oraal:
< 27 kg: 250 mg twee keer
daagliks
>27kg: 500mg twee keer daagliks
· Volwassenes
IM: 1.2 miljoen eenhede
Oraal:
500 mg twee keer daagliks
Diagnose
Die diagnose word gebaseer op die kliniese bevindings. Daar
bestaan geen objektiewe toets nie. Sputum eienskappe (d.i.
groen teenoor helder (mukoïed) teenoor afwesig) is nie van
nut om te onderskei tussen bakteriële of virale etiologie nie.
Dit is belangrik om pasiënte met pneumonie, wat byna altyd
met antibiotika behandel word, te onderskei van akute brongitis,
wat gewoonlik nie antibiotiese terapie benodig nie. Fisiese
ondersoek vir tekens van konsolidasie en bors radiografie
onderskei pneumonie van akute brongitis. Abnormale vitale
tekens (koors, tagipnee (vinnige respiratoriese tempo) of
tagikardie) dui op die moontlikheid van pneumonie. Die
indikasies vir ’n bors x-straal by pasiënte met ’n akute hoes
sindroom om pneumonie uit te sluit, is:
Abnormale vitale tekens (pols > 100/min, respiratoriese
tempo > 24 of temperatuur > 38oC) Râle (abnormale asemhalingsgeluid, ook krepitasies
genoem) of tekens van konsolidasie tydens bors ondersoek.
Ouderdom > 75 jaar
Die diagnose van kinkhoes word verkry deur kultuur kweking
van die posterior nasofarinks. Indien PCR toetsing beskikbaar
is, word kultuur kweking plus PCR aanbeveel.
Dit is gewoonlik onrealisties om te poog om ’n diagnose van
Mycoplasma of Chlamydia as etiologiese organismes van
akute brongitis te maak. Diagnostiese toetsing word die beste
geregverdig gedurende uitbrake, wanneer antibiotika die
verspreiding kan beperk. Bakteriële kultuur kweking van sputum
ekspektoraat by pasiënte met ’n negatiewe bors x-straal word
nie aanbeveel nie, aangesien bakteriële patogene selde ’n rol
tydens akute brongitis speel.
Voorkoming en behandeling
Die meeste pasiënte met akute hoes sindroom benodig niks
meer as gerusstelling en simptomatiese behandeling nie. Sien
Tabel 8.
Die meeste pasiënte met akute brongitis het gepaardgaande
simptome van die algemene verkoue en kan voordeel trek uit
simptomatiese behandeling met ’n nie-steroïed antiinflammatoriese
middel soos ibuprofen of parasetamol en
nasale dekongestante. ’n Sewe dae kursus van inhalasie of
orale kortikosteroïede word soms vir ’n hoes wat vir meer as 20
dae aanhou, gegee, maar daar is min studies om hierdie
praktyk te ondersteun. ’n Meta-analise het gevind dat betatwee
agoniste soos salbutamol (bv. Ventolin ® ) nie effektief vir
die behandeling van akute brongitis of hoes van < vier weke is
nie, tensy bewyse van lugvloei obstruksie teenwoordig is.
Daar is geen kliniese data om die gebruik van mukolitiese
middels te ondersteun nie.
Die hoof terapeutiese kwessie in die meeste gevalle van akute
brongitis is die gebruik van antibiotika. Verskeie studies het
aangedui dat pasiënte met akute brongitis nie voordeel trek uit
28 Mei 2008

antibiotiese terapie nie. Inteendeel, die potensiële neweeffekte
van antibiotiese terapie is meer as selfs die matige
voordeel daarvan. Die uitslae van kliniese toetse ondersteun
hierdie aanbeveling. Byvoorbeeld, in een studie was pasiënte
wat met brongitis gediagnoseer was, ewekansig ingedeel vir
behandeling met azitromisien of vitamien C. Daar was geen
betekenisvolle verskil in die kliniese resultate tussen die twee
groepe na drie of sewe dae nie.
Soms het pasiënte akute brongitis wat M. pneumoniae of C.
pneumonia behels. Dit kan spesifiek vermoed word by pasiënte
met aanhoudende hoes en kenmerkende boonste lugweg
simptome. Dit is belangrik om kinkhoes, wat met ’n makrolied
behandel kan word, in hierdie gevalle uit te sluit. Die ander
twee organismes is vatbaar vir makroliede, fluorokinoliene en
tetrasikliene, maar daar is wydverspreide konsensus dat die
praktyk om roetine gewys antibiotika, gerig op hierdie patogene,
te gebruik nie aanbeveel word nie. ’n Kursus terapie kan
toepaslik wees in epidemiese opsette waar die organismes
bevestigde oorsake is, of in die raar geval waar een van hulle
die bevestigde etiologie is.
Behandelingsopsies in hierdie gevalle sluit in:
Eritromisien 500 mg vier keer per dag vir 14 dae
Klaritromisien 500 mg twee keer daagliks vir 14 dae
Azitromisien 500 mg stat en dan 250 mg een keer daagliks
vir vier dae
5.2 Gemeenskap verworwe pneumonie
(GVP)
Pneumonie is ’n akute infeksie van die long parenchiem. Dit
word geassosieer met kliniese en / of radiologiese bewyse van
konsolidasie van ’n deel of dele van een of albei longe. Dit bly
die oorsaak van aansienlike morbiditeit en mortaliteit regdeur
die wêreld. Mortaliteit word verbeter deur vroeg met antibiotika,
waarvoor die veroorsakende organisme vatbaar is, te begin en
word nadelig geaffekteer deur vertraagde of ontoepaslike
terapie. Die nodigheid vir vroeë en toepaslike behandeling van
GVP was die rasionaal agter die ontwikkeling van die Suid-
Afrikaanse Torokale Vereniging se Riglyne vir die behandeling
van GVP by volwassenes en kinders.
Gemeenskap verworwe pneumonie (GVP) word gedefinieer
as ’n akute infeksie van die long parenchiem by ’n pasiënt wat
die infeksie in die gemeenskap opgedoen het en word onderskei
van hospitaal verworwe (nosokomiale) pneumonie.
Epidemiologie
Pneumonie kom regdeur die jaar voor, met die relatiewe
voorkoms van die siekte as gevolg van verskillende etiologiese
organismes wat met die seisoene wissel. Dit kan by mense van
alle ouderdomme voorkom, alhoewel die kliniese manifestasies
die ernstigste is by baie jong, baie ou en chronies siek
pasiënte.
GVP is ’n groot oorsaak van gesondheidsorg verbruik,
hospitalisasie en sterftes by kinders in ontwikkelende lande,
insluitend Suid-Afrika. Dit word vererger deur die MIV epidemie
wat die insidensie, graad van erns en geval fataliteit van
pediatriese pneumonie verhoog het.
Risiko faktore
Risiko faktore vir GVP is die volgende:
Ouderdom < 1 jaar
Premature babas
Wanvoeding
Immuun onderdrukking
Oorbevolking en onvoldoende behuising
Passiewe tabakrook blootstelling
Binnenshuise brandstof blootstelling
Veroorsakende organismes
Alhoewel baie organismes pneumonie kan veroorsaak, is daar
relatief min patogene wat vir die meeste gevalle verantwoordelik
is. Organismes van algemeen met pneumonie geassosieer
word sluit die volgende in:
S. pneumoniae (pneumokokkus)
Atipiese patogene bv. M. pneumoniae, Chlamydophila
pneumonia, legionella spesies
Respiratoriese virusse (RSV, parainfluensa virusse,
influensa virusse, rinovirusse)
H. influenzae
Aërobiese Gram-negatiewe basilli bv. Klebsiella
pneumoniae
S. aureus
Addisionele patogene kan GVP in MIV-geïnfekteerde pasiënte
veroorsaak bv. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli en
ook fungi, insluitend Pneumocystis jiroveci (voorheen carinii)
en Candida spesies.
Nota:
Pneumokokkus is die algemeenste oorsaak van bakteriële
pneumonie in alle ouderdomsgroepe en is vir ongeveer 70%
van alle akute bakteriële pneumonie verantwoordelik. Daar
word vermoed dat M. pneumonia vir 10-20% van gevalle
verantwoordelik is. Haemophilis influenza tipe b, eens ’n
belangrike patogeen by kinders, is tans ’n ongereelde oorsaak
van pneumonie sedert die bekendstelling van aktiewe inenting
teen dié organisme (bv. Hiberix ® ).
Virusse is nie algemene oorsake van pneumonie by
volwassenes nie, behalwe by pasiënte met immuun
onderdrukking. In teenstelling is virusse by verre die
algemeenste middels wat pneumonie by babas en jong kinders
veroorsaak, met RSV, parainfluensa en adenovirus wat die
meeste gevalle veroorsaak. RSV veroorsaak betekenisvolle
mortaliteit en morbiditeit by kinders, veral premature babas en
babas jonger as 6 maande tydens die aanvang van die RSV
seisoen. ’n Nuwe virus, menslike metapneumovirus (hMPV) is
besig om ’n belangrike respiratoriese patogeen by kinders te
word en produseer ’n soortgelyke spektrum van siekte as
RSV.
Rasionele behandeling van pneumonie hang af van die
waarskynlikste patogeen in elke gemeenskap, aangesien die
relatiewe voorkoms van verskillende patogene kan wissel van
een geografiese area na ’n ander. Die identifisering van die
veroorsakende patogeen kan egter moeilik wees en die
identifikasie van ’n organisme bevestig nie die oorsaak nie. So
veel as 50% van infeksies kan gemengde bakteriële / virale
infeksies wees.
Kliniese manifestasies
GVP kan gedefinieer word as ’n akute infeksie (duur minder as
14 dae), opgedoen in die gemeenskap, van die onderste
respiratoriese kanaal wat aanleiding gee tot hoes of moeilike
asemhaling, tagipnee (vinnige, vlak asemhaling) of insinking
van die borskas wand. Die teenwoordigheid van koors en hoes
29 Mei 2008

dui op pneumonie en hoe langer hierdie simptome duur, hoe
groter is die moontlikheid dat pneumonie teenwoordig is.
Tagipnee is die sensitiefste en mees spesifieke teken van
radiografies bevestigde pneumonie by kinders. Gegrom, indien
teenwoordig, is ’n teken van ernstige siekte by kinders.
Tekens en simptome van pneumonie kan egter subtiel wees,
veral by neonate en jong babas, wat kan presenteer met
moeilike voeding of rusteloosheid. Pasiënte van ’n hoë
ouderdom (>75 jaar) kan pneumonie hê met normale vitale
tekens. Borskas x-straal van hierdie pasiënt bevolkings is
geregverdig in die afwesigheid van abnormale vitale tekens.
Diagnose
Die diagnose van GVP behoort oorweeg te word by enige kind
wat ’n akute aanvang van respiratoriese simptome, veral
hoes,vinnige asemhaling of moeilike asemhaling het. Die
diagnose sluit kliniese evaluasie, radiografiese evaluasie en
etiologiese ondersoeke in. ’n Bors X-straal is raadsaam by alle
pasiënte met vermoede pneumonie want dit:
Help om die diagnose te bevestig
Delinieer die mate van die konsolidasie
Dui die teenwoordigheid van onderliggende toestande aan
Dui op die teenwoordigheid van komplikasies soos ’n long
abses.
Bykomend tot die borskas X-straal word gram-verkleuring en
kultuur kweking van sputum en ook die bepaling van die
vatbaarheid van enige gekweekte organisme vir roetine
gebruikte antibiotika aanbeveel vir die hoë risiko pasiënt, by
dié met onderliggende ko-morbiede siekte en by pasiënte met
ernstige infeksie wat hospitalisasie verg.
Tydens die diagnosering van GVP, is dit belangrik vir die
dokter om tussen pasiënte te onderskei wat hospitalisasie
benodig en pasiënte wat as buitepasiënte behandel kan word.
Alle babas jonger as 2 maande, kinders met ingeperkte
bewussynvlak, ’n onvermoë om te eet of drink, pasiënte met
sianose, bejaardes, dié met onderliggende ko-morbiditeite en
stridor of gegrom by ’n kind, is sommige van die indikasies vir
hospitaal toelating.
Behandeling
Aanvanklike antibiotiese terapie is empiries. Individuele keuse
van terapie word die beste gelei deur ’n deeglike kennis van
algemene patogene in die gebied en ’n goeie begrip van hulle
vatbaarheid patrone. Betekenisvolle verskille in antibiotiese
vatbaarheid patrone is gemerk, nie slegs binne verskillende
geografiese gebiede van Suid-Afrika nie, maar ook tussen die
publieke en private gesondheidsorg sektore.
’n Verdere aanbeveling is dat aangesien onlangse blootstelling
aan ’n antibiotikum (in die vorige 3 maande) ’n risiko faktor vir
antibiotiese weerstandigheid is, veral teenoor daardie klas
antibiotika, behoort pasiënte wat met pneumonie presenteer,
uitgevra te word oor onlangse antibiotika blootstelling. Indien
die pasiënt onlangs blootgestel is aan ’n spesifieke klas
antibiotika, word volgehoue of herhaalde gebruik van daardie
klas antibiotika nie aanbeveel nie. In die geval van ’n betalaktam,
kan ’n middel in dieselfde klas, maar met ’n breër
spektrum gebruik word.
Simptomatiese behandeling van koors en pyn kan oorweeg
word. Die toepaslikste middel is parasetamol of ’n kombinasie
van parasetamol en kodeïen.
Volwasse pasiënte wat tuis behandel word
By jong volwasse pasiënte, jonger as 65 jaar en sonder
komorbiede siekte, is die behandeling van keuse ’n hoë dosis
orale amoksisillien.
Bejaarde pasiënte ouer as 65 jaar en / of volwassenes met
onderliggende komorbiditeit, insluitend pasiënte met MIV
infeksie, kan met amoksisillien-klavulanaat of geselekteerde
orale kefalosporiene (bv. cefuroksiemaksetiel of cefpodoksiem)
behandel word.
Ander alternatiewe terapie sluit die fluorokinoliene met
uitgebreide Gram-positiewe dekking bv. moksifloksasien en
gemifloksasien, in. Om die ontwikkeling van weerstandigheid
te beperk, word daar aanbeveel dat hierdie middels nie as
roetine eerste linie terapie gebruik word nie, maar gereserveer
word vir pasiënte met ernstige allergie teenoor standaard
beta-laktam middels, of bekende of vermoede gevalle van
infeksie met pneumokokki wat hoogs penisillien weerstandig
is en by pasiënte by wie aanvanklike terapie met ander
antimikrobiese middels gefaal het. Hierdie antibiotika verskaf
ook goeie dekking as monoterapie vir infeksies veroorsaak
deur die sogenaamde ‘atipiese organismes’.
Op die basis van huidige inligting oor die meganisme, voorkoms
en betekenisvolheid van makrolied weerstandigheid teenoor
S. pneumoniae in Suid-Afrika, word makroliede nie roetine
gewys as monoterapie vir die behandeling van GVP aanbeveel
nie. Die voorkoms van weerstandigheid teenoor hierdie middels
blyk om besonder hoog te wees in die private sektor van Suid-
Afrika. In areas met bekende lae voorkoms van makrolied
weerstandigheid, soos baie van die publieke sektore, kan die
volgehoue gebruik van makroliede of verwante middels as
monoterapie by jong, voorheen gesonde volwassenes, wat
nie onlangs aan antibiotika blootgestel was nie, steeds toepaslik
wees.
’n Makrolied, asalied, tetrasiklien of telitromiesien word alleen
of as kombinasie terapie aanbeveel vir enige pasiënt wat met
’n beta-laktam antibiotika behandel word in die geval van
vermoede of bevestigde infeksie met atipiese patogene.
Alhoewel kliniese eienskappe dikwels nie die akkurate
onderskeiding tussen atipiese infeksies van die meer algemene
bakteriële oorsake moontlik maak nie, kan dit toepaslik wees
om een van hierdie middels by te voeg by standaard terapie in
gevalle van atipiese of ongewone eienskappe of in gevalle wat
nie op aanvanklike antibiotiese terapie reageer nie.
Dit is beter om telitromiesien eerder te reserveer vir pasiënte
met ernstige allergie teenoor standaard beta-laktam middels,
vir bekende of vermoede gevalle van infeksie met hoogs
penisillien- of makrolied-weerstandige pneumokokki en vir
gevalle waar die aanvanklike terapie met ander antimikrobiese
middels gefaal het.
Die gebruik van antibiotika by kinders met GVP
Aangesien dit moeilik is om te onderskei tussen pneumonie
wat deur bakterieë en dié wat deur virusse veroorsaak word en
as gevolg van die voorkoms van gemengde bakteriële – virale
infeksies, benodig kinders met pneumonie ’n antibiotikum. Die
meeste bakteriële pneumonie reageer op amoksisillien,
wat dit die antibiotikum van keuse maak.
Die volgende faktore moet oorweeg word indien antibiotika vir
pneumonie by kinders voorgeskryf word:
Kinders jonger as 2 maande het meer Gram-negatiewe
infeksies en benodig dus ’n antibiotikum met beter Gramnegatiewe
dekking bv. ’n kefalosporien.
30 Mei 2008

Kinders ouer as 5 jaar het meer infeksies deur Mycoplasma
pneumonia en Chlamydophila pneumonia veroorsaak en
word verkieslik met ’n makrolied behandel.
By kinders met ’n hoë risiko van MIV-infeksie of wat
simptomatiese MIV-siekte het, of wat aan ernstige
wanvoeding ly, behoort ’n aminoglikosied by hulle empiriese
behandeling gevoeg te word.
Indien Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) vermoed
word, behoort kotrimoksasool bygevoeg te word.
Indien S. aureus vermoed word,is kloksasillien die
antibiotikum van keuse. Dit behoort oorweeg te word
indien daar radiologiese bewyse van ’n komplikasie soos
’n abses is, of as die kind koorsig bly vir 48 uur na
amoksisillien terapie begin is. By MIV-geïnfekteerde kinders,
kan ongeveer 60% van gemeenskap verworwe S. aureus
weerstandig teenoor kloksasilien wees en is behandeling
met vankomisien nodig.
Daar is ’n toename in die insidensie van S. pneumoniae invitro
weerstandigheid teenoor die beta-laktam antibiotika.
By kinders met pneumonie kan die verhoogde
weerstandigheid van pneumokokkus teenoor penisillien
egter oorkom word deur die toediening van ’n hoër dosis
van amoksisillien(d.i. 90mg/kg/dag in drie verdeelde
dosisse).
Daar is geen besliste data oor die duur van behandeling nie,
maar daar word oor die algemeen aanbeveel dat 5 dae se
terapie voldoende is vir ongekompliseerde pneumonie. ’n
Onlangse Cochrane oorsig het tot die gevolgtrekking gekom
dat by kinders jonger as 5 jaar met gemeenskap verworwe
pneumonie , ’n drie dae kursus antibiotika net so effektief is as
’n vyf dae kursus. Kinders met S. aureus pneumonie behoort
vir 14 tot 21 dae behandel te word, afhangend van die kliniese
reaksie. Kinders met M. pneumoniae of C. pneumoniae benodig
’n makrolied soos eritromisien of klaritromisien vir 10 dae. As
alternatief kan ’n asalied-tipe antibiotikum soos azitromisien
vir 3-5 dae gebruik word.
5.2.1 Voorkoming van pneumonie – die rol van
entstowwe
Roetine inentings
Alle kinders behoort roetine inentings insluitend BCG (d.i.
tuberkulose), masels, difterie-pertussis-tetanus (DPT) en Hibkonjugaat
entstowwe te ontvang.
Pneumokokkale entstowwe
Bykomend tot hierdie roetine inentings, is ’n
pneumokokkale konjugaat entstof (bv. die sewe-valente
entstof Prevenar ® wat die subtipes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F
en 23F bevat) baie effektief vir die voorkoming van
pneumonie (20 – 37% verlaging) by kinders. Die entstof
verhoed ook 13% van alle klinies gediagnoseerde ernstige
pneumonie by MIV-geïnfekteerde kinders. Die entstof is
ook effektief vir die voorkoming van 85% van indringer
pneumokokkale siektes (d.i. meningitis, bakteremie en
pneumonie) by kinders en 65% van indringer
pneumokokkale siektes by MIV-geïnfekteerde kinders.
Pogings behoort gemaak te word om alle kinders met die
pneumokokkale konjugaat entstof in te ent. Die primêre inenting
skedule bestaan uit drie dosisse, en begin gewoonlik teen die
ouderdom van twee maande (maar kan so jonk as 6 weke
toegedien word). ’n Interval van ten minste 4 tot 8 weke
behoort tussen dosisse te verloop. ’n Vierde dosis word
aanbeveel in die tweede lewensjaar.
Nota:
Hierdie entstof word nie vir volwassenes aanbeveel nie.
Die polisaggaried pneumokokkale entstof (bv. Imovax
Pneumo 23 ® ) behoort aan alle kinders ouer as 2 jaar gegee te
word wat die risiko loop om indringende pneumokokkale siekte
te ontwikkel, insluitend kinders met chroniese pulmonêre of
kardiovaskulêre siektes. Hierdie entstof word ook aanbeveel
vir volwassenes wat die risiko loop om indringende
pneumokokkale siekte te ontwikkel, veral bejaardes ouer as
65 jaar en dié met chroniese kardiovaskulêre of pulmonêre
siektes. Toestande geassosieer met ’n hoë risiko van
indringende pneumokokkale siekte sluit in:
o Sekelsel siekte
o Anatomiese of funksionele asplenie
o MIV infeksie
o Primêre immuno-tekort
o Chroniese kardiale siekte
o Chroniese pulmonêre siekte
o Serebrospinale vloeistof lekkasie
o Chroniese nier ontoereikendheid
o Nefrotiese sindroom
o Immuun onderdrukkende terapie
o Bestraling terapie
o Diabetes mellitus
o Kogleêre oorplanting pasiënte
Polisaggaried pneumokokkale entstof bevat polisaggaried
elemente van die oppervlak kapsule van 23 verskillende tipes
van S. pneumoniae. Die inenting word aanbeveel vir kinders
ouer as 2 jaar en vir volwassenes wat die risiko van indringende
pneumokokkale siekte loop. Die inenting word NIE aanbeveel
vir kinders jonger as twee jaar nie, want hulle toon ’n swak
immunogeniese reaksie op polisaggaried antigene. Konjugaat
entstowwe word by hierdie ouderdomsgroep gebruik om die
immunogeniese reaksie te versterk.
Influensa entstowwe
Jaarlikse influensa inenting word ook vir alle volwassenes en
kinders aanbeveel, maar veral vir dié met chroniese pulmonêre,
kardiovaskulêre of immuun onderdrukkende siektes.
6. ’N BENADERING TOT DIE MIV
PASIËNT MET PULMONÊRE
SIMPTOME
Die verworwe immuuntekort sindroom (VIGS) epidemie bly
een van die belangrikste wêreldwye gesondheidsorg probleme
van die 21stu eeu. Die insidensie van VIGS-verwante
opportunistiese infeksies (OIs) het afgeneem na die
bekendstelling van hoogs aktiewe antiretrovirale
terapie(HAART). Pulmonêre siektes bly egter ’n leidende
oorsaak van morbiditeit en mortaliteit. Fungus, bakteriële en
31 Mei 2008

virale patogene dra by tot die las van pulmonêre siektes by
pasiënte wat met HIV geïnfekteer is.
MIV-geïnfekteerde pasiënte loop die risiko van ’n aantal
pulmonêre infeksies:
Die VIGS-definiërende opportunistiese infeksie
Pneumocystis jiroveci pneumonie (PCP).
In ontwikkelende lande is miljoene mense met beide MIV
en tuberkulose (TB) geïnfekteer. In Afrika is TB die
algemeenste pulmonêre komplikasie van MIV en ten minste
een derde van alle gevalle kom by MIV-geïnfekteerde
pasiënte voor.
Bakteriële pneumonie is ’n algemene komplikasie van
MIV-geïnfekteerde pasiënte. Die veroorsakende
organismes en kliniese eienskappe van bakteriële
pneumonie is oor die algemeen soortgelyk by pasiënte met
en sonder MIV infeksie. Die gebruik van kotrimoksasool
profilakse vir PCP word egter geassosieer met ’n aansienlike
verlaging in die risiko om bakteriële pneumonie te ontwikkel.
Die aanvanklike benadering tot enige pasiënt sluit ’n goeie
geskiedenis en fisiese ondersoek in. Dieselfde is waar vir
pasiënte wat met MIV geïnfekteer is. ’n Gedetailleerde
beoordeling van moontlike teenwoordigheid of blootstelling
aan aktiewe TB is ’n belangrike deel van die mediese
geskiedenis.
6.1 Die CD4-telling
By pasiënte met MIV kan die voorkoms van spesifieke infeksies
goed ooreenkom met die graad van inperking van die gasheer
se verdediging meganismes. Die volgorde van pulmonêre
infeksies wat by MIV-geïnfekteerde individue voorkom loop
parallel met die uitputting van die CD4-limfosiete. As gevolg
hiervan, kan die CD4-telling (of die stadium van MIV) inligting
verskaf oor die tipe pulmonêre siekte waarvoor die pasiënt
vatbaar is. Die volgende waarnemings is aangeteken:
Sinusitis en brongitis kan by enige CD4-telling voorkom.
Bakteriële pneumonie en TB kan vroeg in die verloop van
die siekte voorkom. Albei kom egter meer gereeld voor
namate die immuun funksie afneem.
PCP kom byna altyd voor as die CD4-tellings laag is,
gewoonlik onder 200 selle/mm3 .
6.2 Voorkoming van respiratoriese
infeksies by die pasiënt met MIV
Behalwe vir HAART, wat ’n groot rol speel in die voorkoming
van opportunistiese infeksies, kan die insidensie van pulmonêre
siektes by die MIV-geïnfekteerde pasiënt verlaag word deur:
Jaarlikse influensa inenting, mits die CD4-telling meer as
200 selle/mm3 is. Alhoewel dit nie nadelig is om individue
met ’n laer CD4-telling te immuniseer nie, sal hierdie
individue waarskynlik nie in staat wees om ’n teenliggaam
reaksie teenoor die entstof te loods nie.
Primêre inenting van babas, insluitend die toediening van
die gekonjugeerde pneumokokkale inenting - Prevenar ®
Immunisasie van kinders ouer as twee jaar en volwassenes
met polisakkaried pneumokokkale entstof– Imovax
Pneumo 23 ®
Voldoende inname van voedingstowwe
7. SAMEVATTING
Pasiënte verwag dikwels ’n antibiotikum vir ’n akute
respiratoriese infeksie en omdat gesondheidsorg werkers
graag pasiënte tevrede wil stel, kan hulle onder druk voel om
onnodig ’n antibiotikum voor te skryf. Indien die diagnose ’n
virale siekte is, behoort die gesondheidsorg werker aan die
pasiënt te verduidelik waarom ’n antibiotika nie voorgeskryf
word nie. Pasiënte behoort ingelig te word oor die verskille
tussen bakteriële en virale infeksies en hoekom antibiotika
oneffektief is vir virale siektes.
Gesondheidsorg werkers moet nieteenstaande gebruik maak
van geteikende en toepaslike simptomatiese terapie. Geweldige
geleenthede bestaan ook om die influensa entstof
dekkingskoerse in die algemene bevolking en die
pneumokokkale inenting koerse by kinders (bv. Prevenar ® ) en
by bejaardes (bv. Imovax Pneumo 23 ® ) te verbeter.
Die apteker is gewoonlik die eerste gesondheidsorg werker
wat geraadpleeg word oor tekens en simptome van
respiratoriese kanaal infeksies. Dit is dus ’n noodsaaklike rol
wat die apteker speel deur pasiënte toepaslik na die dokter vir
verdere ondersoek te verwys, om pasiënte met toepaslike
simptomatiese behandeling te voorsien en wanneer aan
pasiënte raad gegee word oor die toepaslike gebruik van alle
medisyne, insluitend antibiotika.
Verwysings beskikbaar op versoek
Saamgestel deur Insight Medicine Management namens die Alpha Pharm Voortgesette Onderrigprogram
Posbus 218, Cramerview, 2060, Suid-Afrika
Kopiereg© 2008
Direkteur van Voortgesette Onderrig: Geraldine Bartlett M. Pharm (cum laude) F.P.S.
VPO Bestuurder: Glynis van der Watt Dip. Pharm. M.P.S.
Tel: (011) 706-6939
Gepubliseer deur Bookpress (011) 493-8522
32 Mei 2008