RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - Inspectie ...

RV10-0717 Bijna botsing
te Kapelle-Biezelinge

RV10-0717
Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge
Datum 28 maart 2012
Status Vastgesteld

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Colofon
Inspectie Leefomgeving en Transport
Rail en Wegvervoer, Handhaving Rail
Postbus 1511, 3500 BM Utrecht
T 088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieilent
Versie
Definitief
Auteur
Ir. W.R. Beukenkamp
Datum 28 maart 2012
Status Vastgesteld
Pagina 3 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Inhoud
Samenvatting 5
1 Inleiding 8
2 Het incident 10
2.1 Locatie 10
2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen 10
2.3 Toedracht 11
2.4 Wie heeft wat gedaan na het incident 13
2.5 Wat zijn de gevolgen van het incident 13
2.6 Chronologie van de belangrijkste gebeurtenissen 13
3 Directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden 14
3.1 Wat is de directe oorzaak van het incident 14
3.2 Wat zijn de achterliggende oorzaken van het incident 14
3.3 Wat zijn de achterliggende omstandigheden van het incident 18
3.4 Wat heeft waarschijnlijk geen rol gespeeld bij het incident 20
4 Conclusies, overtredingen en toezicht/handhaving 21
4.1 Conclusies van de Inspectie 21
4.2 Overtredingen, tekortkomingen en signalen 21
4.2.1 RV10-0561/Overtreding 1 21
4.2.2 RV10-0561/Overtreding 2 22
4.2.3 RV10-0561/Tekortkoming 1 23
4.3 Toezicht en handhaving 24
Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen 25
Bijlage B Geraadpleegde bronnen 28
Bijlage C Transcriptie gesprekken treindienstleider en machinisten 29
Bijlage D Projectorganisatie en -verloop 30
Pagina 4 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Samenvatting
Toedracht
Trein 12121 is op dinsdag 16 november 2010 om 08.10 uur als stoptrein onderweg
van Roosendaal naar Vlissingen. Door mistbanken is het zicht plaatselijk beperkt tot
circa 80 m. Als gevolg van het slechte zicht merkt de machinist de halte Kapelle-
Biezelinge niet tijdig op. Daardoor zet hij te laat een remming in, waardoor de trein
de halte geheel voorbijschiet.
Na tot stilstand te zijn gekomen vraagt de machinist aan de treindienstleider
toestemming om de trein terug te zetten naar de halte 1 . Die toestemming wordt
door de treindienstleider op informele 2 wijze verleend. Om terug te kunnen zetten
naar de halte moet de machinist van trein 12121 kopmaken. Dit kost enige
minuten, waardoor trein 12121 pas omstreeks 08.15 uur daadwerkelijk gaat
terugzetten naar de halte.
Op het moment dat de machinist trein 12121 terugzet naar de halte, nadert uit de
richting Roosendaal de volgende stoptrein 12123, die ook onderweg is naar
Vlissingen. De machinist van trein 12123 krijgt omstreeks 08.11 uur van de
treindienstleider de melding dat de voorgaande stoptrein de halte voorbij is
gegleden en gaat terugzetten naar de halte.
Een paar minuten later ziet de machinist van trein 12123 bij nadering dat het sein
voor Kapelle-Biezelinge geel toont (voorbijrijden toegestaan, rekening houdend met
een volgend sein dat stop tonend kan zijn). Na langs het perron tot stilstand te zijn
gekomen, ziet de machinist op hetzelfde spoor uit de tegenovergestelde richting
trein 12121 naderen. Deze trein komt op circa 3 m van zijn trein tot stilstand. De
Inspectie kwalificeert dit incident als een bijna botsing.
Oorzaken & conclusies
De directe oorzaak van de bijna botsing te Kapelle-Biezelinge is, dat de
treindienstleider toestemming heeft gegeven aan trein 12121 om terug te zetten
naar de halte, zonder zich er van te vergewissen of de veiligheid van eventueel
conflicterend treinverkeer voldoende geborgd is.
De dieper liggende oorzaak van dit incident is slechte communicatie en
gespreksdiscipline van en naar de treindienstleiders. De Inspectie verwijst in deze
bijvoorbeeld naar de rapportage over de spoorstaafbreuk in Uithuizen, waar dit
probleem manifest gebleken is 3 .
De bewaking van de in deze casus relevante competentie van de treindienstleider
(communicatie, correct toepassen voorgeschreven uitzonderingsprocedures), blijkt
in dit geval onvoldoende geborgd te zijn door ProRail.
1
Terugzetten op vrije baan mag alleen als de trein wordt bediend uit de achterste cabine. Daarvoor moet de trein
kopmaken. Achteruit rijden is niet toegestaan. Kopmaken is het wijzigen van de rijrichting van een trein.
2
Informeel in de zin van: in afwijking van de geldende voorschriften en procedures
3
IVW rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen
Pagina 5 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Uit dit onderzoek blijkt (evenals in de casus ‘Uithuizen’) dat ProRail BV risicovolle
handelwijzen (zogenaamde ‘non-normal procedures’) heeft toegepast, die slechts in
zeer uitzonderlijke omstandigheden (calamiteiten) zouden moeten worden gebruikt.
De Inspectie heeft daarbij vastgesteld, dat deze handelwijzen niet altijd qua
veiligheid in voldoende mate door ProRail BV operationeel beheerst zijn.
Overtredingen, tekortkomingen en signalen
De Inspectie heeft de volgende overtredingen en tekortkomingen vastgesteld.
RV10-0717/Overtreding 1
Door NS Reizigers BV en ProRail BV is artikel 37 lid 1 van het Besluit Spoorverkeer
overtreden. Dit betreft de gebrekkige onderlinge communicatie. De Inspectie stelt
vast dat beide partijen in deze op onzorgvuldige wijze gecommuniceerd hebben en
dat dit niet in voldoende mate wordt afgedekt door hun respectievelijke
veiligheidszorgsystemen.
RV10-0717/Overtreding 2
Door ProRail BV is artikel 15 lid 2 van het Besluit Spoorverkeer overtreden. Dit
betreft het op onzorgvuldige wijze geven van aanwijzingen door een
treindienstleider. De Inspectie stelt vast dat de treindienstleider zich er onvoldoende
van heeft vergewist of er conflicterend treinverkeer is en vervolgens heeft nagelaten
de veiligheid van dit conflicterend treinverkeer te borgen, door te beletten dat trein
12121 terugzet.
RV10-0717/Tekortkoming 1
De Inspectie vermoedt dat door ProRail BV artikel 7, eerste lid van de
Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van
Richtlijn 2004/49/EG 4 juncto bijlage III bij deze richtlijn, tweede lid sub d, e, en j is
overtreden. Dit betreft procedures om risico’s te beheersen, programma’s voor het
opleiden en kundig houden van personeel en voorzieningen voor periodieke interne
controles.
Dit vermoeden bestaat, doordat gebleken is dat de treindienstleider zowel qua
communicatie als qua operationeel handelen tekortgeschoten is en het
postmanagement onvoldoende heeft toegezien op de competentie van de
treindienstleider. Het is niet duidelijk bij de Inspectie of het hier om een incidenteel
dan wel structureel probleem gaat, reden waarom het hier wordt aangemerkt als
een tekortkoming in plaats van een overtreding. Zie hierna bij ‘Toezicht en
handhaving’ voor de consequenties van deze constatering.
Toezicht en handhaving
De in deze casus geconstateerde problemen aangaande communicatie en het
correct toepassen van uitzonderingsprocedures door treindienstleiders, hebben zich
recent verspreid over het hele land enige malen gemanifesteerd, zo heeft de
Inspectie vastgesteld, zie pagina 8 van dit rapport. De Inspectie gaat daarom
onderzoeken of de hiervoor genoemde problemen structureel van aard zijn. De
Inspectie zal daarbij onder andere gerichter gaan toezien op het verbeteren van het
veiligheidzorgsysteem van ProRail BV en NS Reizigers BV met betrekking tot de
communicatie als bedoeld in artikel 37 lid 1 van het Besluit Spoorverkeer.
4 Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april 2004.
Pagina 6 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Ten aanzien van het functioneren van treindienstleiders heeft de Inspectie dit jaar
een thema-inspectie gepland. De casus Kapelle-Biezelinge evenals andere relevante
casussen zullen daarin worden meegenomen, zie wederom pagina 8.
Pagina 7 van 31

1 Inleiding
RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Gebeurtenis of incident
Op dinsdag 16 november 2011 omstreeks 08.15 uur rijdt de stoptrein 12123 van
NSR de halte Kapelle-Biezelinge binnen om aldaar te stoppen. Op dat moment ziet
de machinist van trein 12123 op hetzelfde spoor een trein naderen. Dat blijkt de
voorgaande stoptrein 12121 van NSR te zijn. Beide treinen komen op circa 3 m van
elkaar tot stilstand.
Onderzoeksvraag
In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal:
Waardoor kan zich te Kapelle-Biezelinge (in dichte mist) een situatie voorgedaan
hebben, waarbij er op vrije baan twee treinen in hetzelfde blok naar elkaar toe zijn
gereden?
Context voor dit onderzoek
Er zijn in het verleden meer problemen geweest waarbij direct of indirect
treindienstleiders betrokken zijn geweest of belangrijker: waarbij acties van de
treindienstleider een directe bijdrage hebben geleverd aan het incident. Sinds 2000
hebben zich diverse ernstige incidenten voorgedaan, waarbij het handelen van
treindienstleiders een rol van betekenis heeft gespeeld (in de zin dat daardoor het
probleem dat tot het incident geleid heeft, is veroorzaakt of versterkt):
1. Treinbotsing Amsterdam CS, 2004 5
2. Spoorstaafbreuk Uithuizen, 2009 6
Er zijn recent (periode 2010-2012) nog meer incidenten geweest welke thans nog
(deels) in onderzoek zijn, waarbij de Inspectie indicaties heeft dat het handelen van
de treindienstleiding een rol van betekenis gespeeld heeft:
• Brand Kijfhoek, 2011 7
• Passeren niet gesloten overweg te Bilthoven, 2011 8
• Bijna botsing op de Betuweroute bij de CUP te Valburg, 2011;
• Trein rijdt naar buiten dienst gesteld gebied te Schiedam, 2011;
• Reizigerstrein wordt naar de Betuweroute geleid bij Meteren, 2011;
• Miscommunicatie tussen treindienstleiders ’s-Hertogenbosch en Nijmegen,
2011;
• ICE wordt naar niet geëlektrificeerde sporen gestuurd te Venlo, 2012;
• Intercity naar Rotterdam wordt naar Amersfoort gestuurd te Utrecht, 2012.
Dat is de reden dat de Inspectie het raadzaam heeft gevonden, ondanks dat er
feitelijk geen letsel of schade is ontstaan door dit incident, het incident in Kapelle-
Biezelinge zelf te onderzoeken en daar formeel over te rapporteren, omdat er wel
degelijk sprake is geweest van gevaar voor het spoorverkeer.
5 Zie rapport “Door rood op Amsterdam CS”, OvV 2004
6 Zie rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen c.a. ILT 2011
7 Als gevolg van deze brand heeft ILT het heuvelproces op de Kijfhoek direct na de brand op 14 januari 2011 enige
tijd stilgelegd omdat dit onvoldoende geborgd was; daarin speelde o.a. de treindienstleiding (heuvelprocesleiding)
een belangrijke rol
8 Rapport ILT verschijnt binnenkort
Pagina 8 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Taken van de Inspectie
De Inspectie Leefomgeving en Transport is aangewezen 9 als veiligheidsinstantie in
de zin van de spoorwegveiligheidsrichtlijn 10 . Dat betekent onder meer dat de
Inspectie een aantal vergunningen verleent en dat zij het regelgevingskader voor
veiligheid, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften handhaaft.
Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de Minister de bevoegdheid om
ongevalonderzoek te verrichten. Die taak wordt feitelijk uitgevoerd door de
Inspectie 11 . De ambtenaren van de Inspectie zijn aangewezen 12 als toezichthouders
in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Indien de Inspectie een overtreding
aantreft, is zij bevoegd 13 een last onder bestuursdwang of dwangsom op te leggen,
en in voorkomende gevallen een bestuurlijke boete.
Wet- en regelgeving
Betreffende het onderzochte incident is de volgende wet- en regelgeving van kracht:
• Spoorwegwet
• Regeling spoorverkeer
• Besluit spoorverkeer
Structuur van dit rapport
Hoofdstuk 2 bevat de aanleiding voor dit onderzoek (het incident, de gebeurtenis).
Hoofdstuk 3 geeft de door de Inspectie vastgestelde directe oorzaken,
achterliggende oorzaken en omstandigheden weer.
Hoofdstuk 4 besluit dit rapport met de conclusies van de Inspectie en de door haar
vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen.
9 Ten tijde van het incident: Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat, artikel 2, tweede lid, thans (2012)
vervangen door een nieuw instellingsbesluit ILT.
10 EU-Richtlijn 2004/49.
11 Op grond van artikel 2, eerste lid onder b van het Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat.
12 Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen.
13 Wederom namens de Minister van Verkeer en Waterstaat (thans IenM), zie het meergenoemde Instellingsbesluit.
Pagina 9 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
2 Het incident
In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het
incident, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het incident heeft
plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn,
hoe het incident verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn.
2.1 Locatie
De locatie waar de het incident plaatsvindt op 16 november 2010 is de halte
Kapelle-Biezelinge, gelegen aan de spoorlijn Roosendaal - Vlissingen.
Afbeelding 1: situatieschets locatie incident (bron: Spoorkaart van Nederland)
2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen
Bij het incident zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken:
• stoptrein 12121 van NS Reizigers, onderweg van Roosendaal naar Vlissingen; de
machinist heeft als standplaats Rotterdam;
• stoptrein 12123 van NS Reizigers, onderweg van Roosendaal naar Vlissingen; de
machinist heeft als standplaats Rotterdam;
• de verkeersleidingpost Roosendaal van ProRail; de treindienstleider heeft als
standplaats Roosendaal.
Trein
• Trein 12121 van NS Reizigers bestaat uit één treinstel van vier rijtuigen V-IRM
(stel 9431).
• Trein 12123 van NS Reizigers bestaat uit twee treinstellen van elk twee rijtuigen
materieel ’64, type Plan V (stelnummers 869 en 929).
Het gezamenlijke aantal reizigers in beide treinen is door NS Reizigers geschat op
circa 300.
Pagina 10 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
ProRail Verkeersleiding
De treindienstleiding van de Zeeuwse lijn wordt verzorgd door de
verkeersleidingpost Roosendaal.
ProRail Infrastructuur en beveiliging
Het spoor ter plaatse van de halte Kapelle-Biezelinge is ingericht voor een
baanvaksnelheid van 140 km/u. De seinen op dit baanvak zijn zogenaamde Pseinen
(automatische seinen), die niet door de treindienstleider bediend kunnen
worden. Wel is het uitrijsein P919 van Kapelle-Biezelinge voorzien van een door de
treindienstleider instelbare stop-door schakeling 14 , om onnodig dicht liggen van de
achterliggende overweg Dijkwelseweg te voorkomen.
Als gevolg van gladde sporen eerder die week is deze schakeling ten tijde van het
incident al de hele week als doorschakeling ingesteld, zodat de overweg direct sluit
als een trein nadert. Daardoor is er in dit geval geen gevaarlijke situatie ontstaan op
de overweg bij het onbedoeld passeren van trein 12121.
Weersomstandigheden
Ter plaatse van Kapelle-Biezelinge is er sprake van mistbanken die het zicht
beperken tot circa 80 m (een portaallengte van de bovenleiding). Bij de
verkeersleidingpost in Roosendaal is het zicht goed (geen mistbanken).
Zonsopkomst ter plaatse is om 08.01 uur. Het zicht is daarmee uitsluitend bepaald
geweest door de plaatselijk aanwezige dichte mistbanken.
2.3 Toedracht
Trein 12121 is op dinsdag 16 november 2010 om 08.10 uur als stoptrein onderweg
van Roosendaal naar Vlissingen. De trein is een paar minuten vertraagd onder
andere als gevolg van rustig rijden in verband met gladde sporen. Door mistbanken
is het zicht plaatselijk beperkt tot circa 80 m 15 .
Als gevolg van het slechte zicht merkt de machinist van deze trein het verkenbord 16
van de halte Kapelle-Biezelinge niet op. Daardoor zet hij te laat een remming in,
waardoor de trein ondanks een ingezette noodremming de halte geheel
voorbijschiet, evenals het achterliggende sein P919 en de overweg Dijkwelseweg.
Na tot stilstand te zijn gekomen vraagt de machinist aan de treindienstleider
toestemming om terug te mogen zetten naar de halte. Die toestemming wordt door
de treindienstleider op informele wijze verleend. Bij het binnenrijden van de halte
ziet de machinist onverwacht trein 12123 langs het perron staan op hetzelfde spoor.
Op het moment dat trein 12121 terugzet naar de halte (omstreeks 08.15 uur)
nadert uit de richting Roosendaal de volgende stoptrein 12123 die ook onderweg is
naar Vlissingen. Deze trein passeert het inrijsein P913 van Kapelle-Biezelinge op een
seinbeeld dat voorbijrijden toestaat (geel). Na langs het perron tot stilstand te zijn
gekomen, ziet de machinist uit tegenovergestelde richting trein 12121 eveneens het
spoor langs hetzelfde perron berijden. Deze trein komt op 3 m van zijn trein tot
stilstand.
14
Zie bijlage A en afbeelding 4
15
De machinisten konden ongeveer één bovenleidingportaal ver zien en dat is circa 80 m
16
Sein type 305
Pagina 11 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
12123 12121
Afbeelding 2: situatie ter plaatse omstreeks 08.10 uur als trein 12121 tot stilstand is gekomen achter sein
P919. Op dat moment bevindt trein 12123 zich nog ruim voor sein 913
Bron: BVS ProRail 23_RSD_BVS_34_KRG_GS
Afbeelding 3: situatie ter plaatse omstreeks 08.15 uur als trein 12121 gaat terugzetten naar het perron.
Trein 12123 is op dat moment sein P913 rechtmatig (op seinbeeld geel) voorbijgereden en staat bijna langs
de halte.
Bron: BVS ProRail 23_RSD_BVS_34_KRG_GS
Afbeelding 4: Verkenbord dat machinisten attendeert op de nadering van stations of haltes
12123
12121
Pagina 12 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
2.4 Wie heeft wat gedaan na het incident
Beide machinisten nemen na het incident contact op met de treindienstleider in
Roosendaal. In onderling overleg wordt besloten dat beide treinen hun weg naar
Vlissingen kunnen vervolgen.
Pas om 08.45 uur informeert de treindienstleider het Backoffice van ProRail. Deze
melding resulteert niet in een GAOS melding 17 , waardoor o.a. de Inspectie niet op
dat moment geïnformeerd wordt over dit incident. Dat gebeurt pas enige tijd later
diezelfde ochtend.
2.5 Wat zijn de gevolgen van het incident
Er zijn geen directe gevolgen van dit incident, behoudens aanzienlijke vertraging
voor het treinverkeer tussen Goes en Vlissingen. Omdat er al de hele week sprake is
van gladde sporen, is de stop-door schakeling van de seinen ter plaatse als
‘door’schakeling ingesteld, zodat de overweg direct sluit als een trein deze nadert.
Daarmee staat het uitrijsein P919 van Kapelle-Biezelinge op groen en is de overweg
direct achter dit sein bij de nadering van trein 12121 gesloten. Het voorbijrijden van
de halte heeft daardoor geen STS 18 en evenmin het passeren van een niet-gesloten
overweg tot gevolg.
Er is geen botsing ontstaan omdat de achter trein 12121 rijdende trein 12123
eveneens een stoptrein is, die ook aan de halte moet stoppen. Beide treinen rijden
daarom langzaam als zij elkaar bij de halte naderen.
2.6 Chronologie van de belangrijkste gebeurtenissen
In deze paragraaf geven we een overzicht van de belangrijkste gebeurtenissen in de
tijd.
Tabel 1: chronologie van gebeurtenissen
Tijd Omschrijving Bron
08.10 uur Trein 12121 rijdt Kapelle-Biezelinge voorbij en komt geheel achter
sein P919 tot stilstand. Treindienstleider gaat akkoord met
terugzetten naar de halte.
ProRail
08.11 uur Trein 12123 krijgt melding van de treindienstleider dat voorgaande
trein gaat terugzetten naar de halte.
ProRail
08.15 uur Trein 12123 rijdt sein P913 voorbij en nadert de halte. ProRail
08.15 uur Trein 12121 zet na ombouw/kopmaken 19 terug naar de halte.
08.15 uur Beide treinen komen langs de halte op enige meters afstand van
elkaar op hetzelfde spoor tot stilstand.
ProRail
08.30 uur Beide treinen vervolgen hun weg naar Vlissingen. ProRail
08.45 uur Treindienstleider meldt incident aan Backoffice ProRail ProRail
17
GAOS = geautomatiseerd alarmerings oproep systeem; systeem van ProRail om bij incidenten via een
semafoonoproep automatisch alle betrokkenen te waarschuwen
18
STS = stop tonend sein passage
19
Ombouwen of kopmaken is het wijzigen van de rijrichting van een trein. Daarbij moet de machinist in de
betreffende cabine alle apparatuur uitschakelen en de frontseinen wijzigen in sluitseinen. Vervolgens moet hij door of
langs de trein naar de achterste cabine lopen, aldaar de sluitseinen wijzigen in frontseinen en alle apparatuur weer
inschakelen.
Pagina 13 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
3 Directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden
In dit hoofdstuk wordt de centrale onderzoeksvraag geformuleerd. Vervolgens
worden de door de Inspectie geconstateerde directe en achterliggende oorzaken en
omstandigheden weergegeven.
De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is:
• Waardoor kan zich te Kapelle-Biezelinge (in dichte mist) een situatie
voorgedaan hebben, waarbij er op vrije baan ongecontroleerd twee treinen
in hetzelfde blok naar elkaar toe zijn gereden?
3.1 Wat is de directe oorzaak van het incident
1. De directe oorzaak van het incident is dat de treindienstleider de machinist
van trein 12121 niet belet om terug te zetten naar de halte, terwijl het
betreffende blok niet beveiligd is tegen binnenrijden van trein 12123.
Ad 1. Het blok achter sein P913 is op dat moment vrij (niet bezet), waardoor het
mogelijk is voor de inmiddels naderende trein 12123 om dit sein op een veilige wijze
voorbij te rijden. Het vrij zijn van het blok achter sein P913 is vastgesteld, doordat
enerzijds de machinist van trein 12121 verklaard heeft dat hij als hij na ombouwen
wil terugrijden naar de halte, tegen de achterzijde van sein P919 aankijkt 20 . Dit
duidt erop dat hij sein P919 met zijn trein volledig gepasseerd is. Anderzijds heeft
de machinist van trein 12123 verklaard dat hij sein P913 op seinbeeld ‘geel’ 21 is
gepasseerd 22 .
3.2 Wat zijn de achterliggende oorzaken van het incident
2. Ten tijde van het incident geldt al de hele week een gladheidsregiem op dit
baanvak. Als uitvloeisel daarvan is de stop-door schakeling van de overwegen
op ‘door’ gezet.
3. Door dichte mist ziet de machinist van trein 12121 het verkenbord van
Kapelle-Biezelinge niet en mindert hij niet op tijd snelheid 23 .
4. Ook een ingezette noodremming van trein 12121 is onvoldoende om op tijd te
stoppen. De trein passeert daarbij niet alleen de halte, maar ook het
achterliggende sein P919 en de overweg Dijkwelseweg 24 .
20
Verklaring machinist trein 12121
21
Seinbeeld geel betekent: voorbijrijden toegestaan, rekening houdend met een volgend sein dat stoptonend kan
zijn
22
Verklaring machinist trein 12123
23
Verklaring machinist trein 12121
24
Ibidem; de trein blijft echter wel in de detectiesectie van deze overweg staan, waardoor de overweg gesloten
blijft als de trein tot stilstand gekomen is. Daardoor is trein 12121 bij het terugzetten naar de halte Kapelle-
Biezelinge niet over een open overweg gereden.
Pagina 14 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Als gevolg daarvan komt het blok achter sein P913 (het inrijsein van de halte)
vrij (seinbeeld geel) 25 .
5. Er is sprake van een slechte gespreksdiscipline tussen de treindienstleider en
de machinist van trein 12121. Daardoor heeft de treindienstleider geen goed
beeld van de feitelijke situatie ter plaatse, in het bijzonder de initiële positie
van trein 12121 26 .
6. De machinist van trein 12121 verzuimt aan de treindienstleider te melden dat
hij sein P919 geheel is voorbijgereden 27 .
7. De treindienstleider verzuimt aan de machinist van trein 12121 expliciet te
vragen wat de exacte locatie van zijn trein is 28 , vooral gelet op de
blokbezetting. Datzelfde geldt voor wat betreft de positie van trein 12123.
8. De machinist van trein 12121 accepteert de formulering van de
treindienstleider voor het mogen terugzetten naar de halte, hoewel deze
toestemming op informele wijze gegeven is.
9. De machinist van trein 12123 accepteert de melding van de treindienstleider
over het terugzetten van trein 12121, zonder expliciet naar de bedoelingen
van de treindienstleider te vragen 29 .
10. De treindienstleider doet al enige tijd voornamelijk dienst als decentrale
verkeersleider (DVL). Daardoor heeft hij in de laatste paar jaar nog maar
weinig dienst gedaan als treindienstleider 30 .
11. Na het ombouwen 31 van trein 12121 neemt de machinist niet opnieuw contact
op met de treindienstleider, maar zet hij op basis van de eerdere
toestemming van de treindienstleider terug richting de halte 32 .
12. Kort voordat trein 12121 daadwerkelijk gaat terugzetten, is trein 12123 het
inrijsein P913 van het betreffende blok gepasseerd 33 .
Ad 2. Het effect hier van is, dat het uitrijsein P919 van Kapelle-Biezelinge, dat vlak
voor de overweg Dijkwelseweg staat, groen toont in plaats van rood, zoals normaal
(als de schakeling voor stoptreinen in de stand ‘stop’ staat).
Hierdoor toont ook het inrijsein P913 van Kapelle-Biezelinge groen als trein 12121
de halte nadert, waardoor de machinist niet extra geattendeerd wordt op de halte.
Zie ook het hierna volgende punt 4.
25 Verklaring machinist trein 12123
26 Gespreksbanden communicatie treindienstleider met machinisten trein 12121 en 12123
27 Ibidem
28 Ibidem
29 Ibidem
30 Rapportage ProRail
31 Zie begrippenlijst bijlage A
32 Verklaring machinist trein 12121 en verklaring treindienstleider
33 Verklaring machinist trein 12123
Pagina 15 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Het is gebruikelijk 34 dat in een dergelijke situatie na twee achtereenvolgende
meldingen van machinisten dat de sporen niet meer glad zijn, deze
beheersmaatregel beëindigd wordt. Dit heeft tot doel onnodige overlast voor het
wegverkeer als gevolg van het lang gesloten zijn van de overweg te voorkomen.
Uit het feit dat zowel trein 12121 (nota bene bij een noodremming) als trein 12123
geen problemen hebben ondervonden met gladheid, kan worden afgeleid dat
conform de voorschriften van ProRail BV ten tijde van het incident met aan
zekerheid grenzende waarschijnlijkheid de stop-doorschakeling onterecht op ‘door’
stond en al eerder die ochtend in de normale stand ‘stop’ (voor stoptreinen) had
moeten staan. Dit roept de vraag op in hoeverre ProRail BV er adequaat op toeziet
dat de treindienstleiders deze procedure correct toepassen.
Ad 3. Dat zogenaamde verkenbord (sein type 305, zie afbeelding 4) betekent:
“Aanduiding van de nadering van een perron voor reizigers op remwegafstand”. Dit
bord staat ongeveer 1400 m voor Kapelle-Biezelinge 35 .
Ad 4. Zowel sein P913 als P919 zijn automatische (niet bedienbare) seinen. Zij
dragen daarom de aanduiding P (permissief). De enige restrictie is dat er voor sein
P919 een zogenaamde stop-door schakeling bestaat, welke moet voorkomen dat als
er een trein bij Kapelle-Biezelinge moet stoppen, de achterliggende overweg
Dijkwelseweg onnodig lang dicht blijft liggen 36 .
Omdat het de hele week al glad is op de Zeeuwse lijn, is deze schakeling ten tijde
van het incident als doorschakeling ingesteld, zodat de overweg direct sluit als een
trein deze nadert 37 , zie ook het voorgaande punt 2. Zou dat niet het geval geweest
zijn, dan zou bij de nadering van trein 12121 sein P919 stoptonend geweest zijn en
het voorafgaande sein P913 geel hebben getoond. In dat geval zou de machinist van
trein 12121 bij het voorbijrijden van sein P913 een ATB-codewisseling 38 gehad
hebben, waardoor hij eerder zou hebben moeten remmen.
Ad 5. De treindienstleider meent verstaan te hebben dat de trein de halte voorbij is
gegleden (iets dat gelet op het gladheidregiem verwachtbaar is) 39 . De machinist
meldt echter dat hij de halte voorbij is gereden 40 .
De machinist verzuimt de treindienstleider te corrigeren als deze laatste (onjuist) de
vermeende boodschap van de machinist van trein 12121 herhaalt 41 .
De gebruikte terminologieën in de door de treindienstleider en de beide machinisten
gevoerde gesprekken nodigen daarbij uit tot verkeerde interpretaties van elkaars
berichten 42 , zie de letterlijke transcriptie van hun gesprekken in bijlage C.
34
Handboek treindienstleider
35
Baanvakvoorschrift Zeeuwse lijn
36
Ibidem
37
Verklaring treindienstleider
38
De seinbeelden buiten langs de baan worden door ATB vertaald naar snelheidscommando’s in de trein
(cabineseinen). Groen sein, baanvaksnelheid 140 km/u = ATB code 96, cabinesein groen. Geel sein = ATB code
geen, cabinesein gedoofd. Toen trein 12121 Kapelle-Biezelinge naderde toonden alle seinen voorafgaande aan sein
913 groen (ATB code 96, cabinesein groen). Doordat de stop-door schakeling op ‘door ‘ stond toonde ook sein 913
groen en vond er geen codewisseling plaats die anders de machinist had kunnen alerteren op de nadering van de
halte. Bij elke codewisseling geeft ATB een akoestisch signaal (ping)
39
Gespreksbanden communicatie treindienstleider met machinisten trein 12121 en 12123
40
Ibidem
41
Ibidem
42
Gespreksbanden communicatie treindienstleider met machinisten trein 12121 en 12123
Pagina 16 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Zo verzuimt de treindienstleider in afwijking van het Besluit spoorverkeer formele
aanwijzingen te geven. In plaats daarvan geeft hij informele instructies.
De Inspectie stelt vast dat er in het spoorverkeer in tegenstelling tot andere
modaliteiten als bijvoorbeeld de luchtvaart 43 geen het totale spoorverkeer dekkende
standaard termen en zinnen worden gebruikt (standaard frasologie) 44 . De
communicatie zoals gevoerd door de treindienstleider en de machinisten van trein
12121 en 12123 is niet kort en zakelijk als bedoeld in artikel 37 van het Besluit
spoorverkeer, in die zin dat op eenduidige wijze de feitelijke situatie wordt
weergegeven of uitgevraagd, dat gegeven opdrachten op correcte eenduidige wijze
worden gegeven of herhaald.
Ad 6 en 7. De treindienstleider kan vanaf zijn beeldscherm door de aanwezigheid
van automatische seinen niet zien, of het blok tussen sein P913 en P919 wel of niet
bezet is. De treindienstleider verkeert op basis van zijn foutieve interpretatie van de
melding van de machinist in de veronderstelling, dat trein 12121 nog (deels) in het
blok achter sein P913 staat, waardoor dit blok bezet zou zijn en sein P913 stop
tonend zou zijn 45 . Hij verzuimt deze aanname te verifiëren bij de machinist van
trein 12121, door niet naar de exacte locatie van deze trein te vragen, vooral ten
opzichte van het in dit incident cruciale sein P919. Deze constatering wordt verder
onderbouwd, doordat de treindienstleider in zijn communicatie met de machinist van
trein 12123 aangeeft dat deze machinist rekening moet houden met een stop
46
tonend sein P913 . Sein P913 is alleen stop tonend als het blok daarachter bezet is
(door trein 12121).
De mededeling van de treindienstleider is overigens hooguit informatief voor de
machinist van trein 12123 en weerhoudt hem niet van het voorbijrijden van sein
P913 als het seinbeeld dat toestaat, zoals in dit incident het geval is. De machinist
van trein 12123 ziet bij nadering van sein P913 dat dit geel toont en passeert dit
sein, waarna trein 12123 reglementair het blok achter sein P913 bezet (en dit niet
meer door trein 12121 bereden mag worden).
Een andere optie die de treindienstleider ten dienste staat in dit soort situaties, is
een gerichte alarmoproep doen naar de machinist van in dit geval trein 12123 om
diens trein onmiddellijk stil te zetten.
Ad 8. Machinisten behoren te weten dat zij voor bijzondere situaties formele
‘aanwijzingen’ van de treindienstleider moeten krijgen. Deze horen ook als zodanig
geformuleerd te worden en daarna herhaald te worden door de machinist. Dat is
hier niet gebeurd.
Ad 9. Het is volstrekt onduidelijk wat de treindienstleider nu eigenlijk wilde dat trein
12123 zou gaan doen bij nadering van Kapelle-Biezelinge. Moest de trein langzamer
gaan rijden, ook al gaven de seinbeelden dat niet aan? Moest rekening worden
gehouden met een plotseling afvallend sein? Moest trein 12123 wachten met
binnenrijden van Kapelle-Biezelinge totdat trein 12121 vertrokken was? Hier is niet
door de machinist van trein 12123 op doorgevraagd.
43
In de luchtvaart is dit wereldwijd ingevoerd naar aanleiding van de luchtramp op Tenerife in 1977 waar niet
eenduidige communicatie een belangrijke rol gespeeld heeft; dit staat bekend als de ‘standaard radio-frasologie’
44
Wel bestaan er formele aanwijzingen die een treindienstleider aan een machinist kan geven ex Besluit
spoorverkeer artikel 13 lid 2
45
Verklaring treindienstleider
46
Gespreksbanden communicatie treindienstleider met machinisten trein 12121 en 12123 en verklaring
treindienstleider
Pagina 17 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
De mededeling van de treindienstleider is door de machinist van trein 12123 voor
kennisgeving aangenomen en heeft geen enkele consequentie gehad voor zijn
verdere handelen.
Ad 10. De treindienstleider is zich niet van zijn competentiemanco bewust en denkt
dat hij door de theorie bij te houden en te oefenen met de kennistrainer, wel
voldoende competent is om in voorkomende gevallen dienst te kunnen doen als
treindienstleider 47 .
Ad 11 en 12. Het ombouwen (kopmaken) van een dergelijke trein vergt ongeveer
vijf minuten 48 . In die periode is de achterop komende trein 12123 zijn voorganger
inmiddels op blokafstand genaderd en is de feitelijke scheiding tussen de twee
treinen ter plaatse van Kapelle-Biezelinge beperkt tot sein P919.
Het is in dit geval seconden werk geweest. Zou trein 12121 net iets eerder
teruggezet hebben naar de halte, dan zou deze het blok achter sein P913 (weer)
bezet hebben, waardoor sein P913 rood zou zijn gaan tonen. Dit zou direct een ATBcodewisseling
bij trein 12123 tot gevolg hebben gehad, waarop de trein eerder zou
zijn gaan remmen. De kans is overigens groot dat in dat geval trein 12123 sein
P913 stop tonend voorbij zou zijn gereden, afhankelijk van de afstand van trein
12123 tot sein P913 op het moment van afvallen.
3.3 Wat zijn de achterliggende omstandigheden van het incident
13. De treindienstleider is niet op de hoogte van het feit dat er plaatselijk dichte
mist is 49 .
14. De treindienstleider kan op zijn beeldscherm niet zien wat de exacte positie
van de treinen rond deze halte is 50 .
15. Het postmanagement ziet niet adequaat toe op de vereiste competentie van
de treindienstleiders 51 .
16. Trein 12121 is een zogenaamde spitstoevoeger 52 die normaliter negen
minuten voor trein 12123 uitrijdt 53 .
17. De machinisten van beide treinen komen uit verschillende standplaatsen en
zijn alleen op de hoogte van de dienstregeling van de eigen trein, niet die van
de andere treinen rond ‘hun’ trein 54 .
Ad 13. Er is geen dienstvoorschrift voor machinisten om slecht zicht te melden aan
de treindienstleider, omdat de beveiliging geheel geregeld wordt door seinen,
ondersteund door ATB-signalering in de cabine.
47
Rapportage ProRail
48
Verklaring machinist trein 12121
49
Verklaring treindienstleider
50
Ibidem
51
Ibidem
52
Een trein die alleen in de spits rijdt en daarbuiten niet.
53
Rapportage NSR
54
Verklaring machinisten trein 12121 en 12123
Pagina 18 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Alleen gladheid moet gemeld worden 55 . Bovendien zijn de lichtseinen zodanig
uitgevoerd, dat zij ook in geval van mist op voldoende afstand goed waarneembaar
zijn.
De treindienstleider heeft zelf verklaard, dat als hij geweten had dat er plaatselijk
dichte mist was, hij nooit de trein zou hebben laten terugzetten, omdat hijzelf deze
treinbeweging (rijden op zicht) in een situatie met beperkt zicht als riskant
aanmerkt 56 , mede door de problemen met de plaatsbepaling. Er bestaat evenwel
geen formeel dienstvoorschrift voor treindienstleiders, dat een dergelijke handeling
in die omstandigheden expliciet verbiedt. Er zijn namelijk situaties (calamiteiten)
waarbij een dergelijke manoeuvre mogelijk moet zijn om verdere escalatie te
voorkomen. Die manoeuvre hoort dan wel op een veilige wijze plaats te vinden.
Ad 14. Het betreffende baanvakdeel is niet voorzien van bedienbare seinen 57 . Op
het beeldscherm van de treindienstleider wordt alleen maar een globaal beeld van
het baanvak getoond, niet de exacte toestand (vrij/bezet) van de afzonderlijke
blokken.
Ad 15. Het postmanagement ziet onvoldoende toe op risico’s van het laten dienst
doen van iemand met weinig diensturen als treindienstleider 58 .
Ad 16. Door deze scheiding in tijd is er normaliter geen conflict tussen beide treinen.
Als gevolg van de inmiddels opgelopen vertraging van trein 12121 is de scheiding in
tijd tussen beide treinen bij de aanloop van dit incident gereduceerd tot ongeveer
vijf minuten 59 . Door de tijd die het ombouwen van trein 12121 kost (zie onder 12
en 13) is feitelijk de veiligheidsmarge qua scheiding in tijd gereduceerd tot 0
minuten.
om
zetten naar de halte zonder de achterop komende trein
2123 te hinderen 60 Ad 17. De machinist van trein 12121 realiseert zich door onbekendheid met de
dienstregeling van de overige treinen niet, dat er feitelijk onvoldoende tijd is om
te bouwen en terug te
1
.
55
Verklaring treindienstleider
56
Ibidem
57
Baanvakvoorschrift Zeeuwse lijn
58
Rapportage ProRail
59
Verklaring machinisten trein 12121 en 12123
60
Verklaring machinist trein 12121
Pagina 19 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
3.4 Wat heeft waarschijnlijk geen rol gespeeld bij het incident
18. De treindienstleider is lichamelijk en geestelijk niet vermoeid als hij aan zijn
dienst begint 61 .
19. De machinisten van trein 12121 en 12123 zijn lichamelijk en geestelijk niet
vermoeid als zij aan hun diensten beginnen 62 .
20. Het materieel van trein 12121 en trein 12123 bevindt zich in een deugdelijke
onderhoudstoestand 63 .
21. Trein 12121 is niet gaan glijden, maar te laat gaan remmen (verlate actie van
de machinist) 64 .
22. De seinen P913 en P919 hebben naar behoren gewerkt 65 .
61
Verklaring treindienstleider
62
Verklaringen machinisten trein 12121 en 12123
63
Rapportage NSR en verklaringen machinisten trein 12121 en 12123
64
Verklaring machinist trein 12121
65
Verklaring machinisten trein 12121 en 12123
Pagina 20 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
4 Conclusies, overtredingen en toezicht/handhaving
In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de
onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt
oorzaken en geeft haar bevindingen. Ten slotte geeft de Inspectie aan op welke
wijze zij in deze haar toezicht- en handhavingrol gaat invullen.
4.1 Conclusies van de Inspectie
De directe oorzaak van de bijna botsing te Kapelle-Biezelinge is, dat de
treindienstleider akkoord is gegaan met terugzetten van trein 12121 naar de halte,
zonder zich er van te vergewissen of de veiligheid van eventueel conflicterend
treinverkeer voldoende geborgd is.
De dieper liggende oorzaak van dit incident is een probleem dat zich recent
verspreid over het hele land diverse malen gemanifesteerd heeft, namelijk slechte
communicatie en gespreksdiscipline van en naar de treindienstleiders.
De Inspectie verwijst in deze bijvoorbeeld naar de rapportage over de
spoorstaafbreuk in Uithuizen, waar dit probleem manifest gebleken is 66 .
De bewaking van de in deze casus relevante competentie van de treindienstleider
(communicatie, correct toepassen voorgeschreven uitzonderingsprocedures), blijkt
in dit geval onvoldoende geborgd te zijn door ProRail. Ook dit is in ‘Uithuizen’
geconstateerd 67 .
Uit dit onderzoek blijkt (evenals in de casus ‘Uithuizen’) dat ProRail BV risicovolle
handelwijzen (zogenaamde ‘non-normal procedures’) heeft toegepast, die slechts in
zeer uitzonderlijke omstandigheden (calamiteiten) zouden moeten worden gebruikt.
De Inspectie heeft daarbij vastgesteld, dat deze handelwijzen niet altijd qua
veiligheid in voldoende mate operationeel beheerst zijn.
4.2 Overtredingen, tekortkomingen en signalen
Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies worden de volgende
overtredingen en tekortkomingen van de Spoorwegwet c.a. geconstateerd.
4.2.1 RV10-0561/Overtreding 1
Door NS Reizigers BV en ProRail BV is artikel 37 lid 1 van het Besluit Spoorverkeer
overtreden. Artikel 37 van het Besluit spoorverkeer luidt als volgt:
1. De bestuurder, het personeel van een trein en de beheerder houden tijdens
het gebruik van de trein op een hoofdspoorweg hun onderlinge
communicatie inzake veiligheid kort en zakelijk.
2. Bij ministeriële regeling kunnen nadere regels gesteld worden over de
communicatie.
3. In afwijking van het eerste lid nemen de bestuurder en het personeel van
een trein van het hoge-snelheidsspoorwegsysteem en de beheerder tijdens
66 IVW rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen
67 Ibidem
Pagina 21 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
het gebruik van die trein op dat spoorwegsysteem bij hun onderlinge
communicatie inzake de veiligheid, bijlage A van de Bijlage van de
Beschikking nr. 2002/734/EG van de Commissie van de Europese
Gemeenschappen van 30 mei 2002 betreffende de technische specificatie
inzake interoperabiliteit van het subsysteem exploitatie van het trans-
Europees hogesnelheidsspoorwegsysteem overeenkomstig artikel 6, lid 1,
van Richtlijn 96/48/EG (PbEG L 245) in acht.
Om misverstanden tijdens de communicatie over veiligheidsaangelegenheden in het
spoorverkeer te voorkomen, dient deze communicatie kort en zakelijk te zijn. Dit
geldt voor de onderlinge communicatie tussen de machinist, het treinpersoneel en
de beheerder. Het eerste lid van dit artikel voorziet hierin.
In bijlage C bij dit rapport is de transcriptie weergegeven van de gesprekken tussen
de treindienstleider en de machinisten van de treinen 12121 en 12123. Hieruit blijkt
dat op informele wijze gecommuniceerd wordt over veiligheidsrelevante
onderwerpen. Ook blijkt dat de machinist van trein 12121 en de treindienstleider
door elkaar heen praten en elkaar niet goed begrijpen.
De machinist van trein 12121 verklaart te zijn doorgereden en de treindienstleider
geeft aan dat hij begrijpt dat de trein is doorgegleden. Die communicatie kan niet
als zakelijk beoordeeld worden, immers deze is niet bondig en objectief en op
verschillende wijzen interpreteerbaar.
In ieder geval leidt communicatie op deze wijze (ook die met de machinist van trein
12123) niet tot het met het artikel, blijkens de toelichting, beoogde doel om
misverstanden te voorkomen. Dat leidt tot de conclusie dat het eerste lid van dit
artikel is overtreden door de treindienstleider en de machinisten van zowel trein
12121 als trein 12123.
4.2.2 RV10-0561/Overtreding 2
Door ProRail BV is artikel 15 lid 2 van het Besluit Spoorverkeer overtreden. Artikel
15 van het besluit spoorverkeer stelt bepalingen inzake het terugzetten van een
trein. Het artikel luidt als volgt:
1. Het is de bestuurder verboden een trein op een hoofdspoorweg terug te
zetten zonder voorafgaande melding daarvan aan de beheerder.
2. De beheerder kan naar aanleiding van de melding in het belang van een
veilig en ongestoord verkeer op de hoofdspoorweg aanwijzingen geven.
3. De bestuurder is verplicht deze aanwijzingen op te volgen.
4. Voor de toepassing van dit artikel wordt onder terugzetten verstaan het
achteruitrijden waarbij een reeds gepasseerd sein, wissel,
spoorwegovergang of andere verkeersbeïnvloedende installatie wederom
wordt gepasseerd.
Terugzetten is in de Spoorwegwet c.a. gedefinieerd als het achteruitrijden, waarbij
een reeds gepasseerde verkeersbeïnvloedende installatie nogmaals moet worden
gepasseerd. Hierbij kan het bijvoorbeeld gaan om een sein, een spoorwegovergang
of dergelijke, zoals in Kapelle-Biezelinge het geval was. Na het voorbijrijden van
deze installaties treden veelal wijzigingen op in de voor het voorbijrijden bestaande
toestand. Te denken valt bijvoorbeeld aan het weer open gaan van de slagbomen bij
een overweg of het doven van de waarschuwingsknipperlichten aldaar.
Pagina 22 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Het zonder meer weer met een trein aldaar passeren, zou tot zeer gevaarlijke
situaties kunnen leiden. Om die reden zal het terugzetten als hier bedoeld altijd
gemeld moeten worden of daar zal toestemming voor gevraagd moeten worden aan
de treindienstleider.
In het geval er teruggezet moet worden op een spoorwegemplacement, moet
hiervoor toestemming gevraagd worden aan de treindienstleider. In de situatie van
de vrije baan, zoals hier het geval was, is dit anders.
Het verkeer op de vrije baan wordt door het blokstelsel automatisch geregeld. Een
treindienstleider heeft daar geen directe invloed op en wordt anderzijds door middel
van de hem beschikbare middelen ook niet op de hoogte gehouden van de precieze
locatie van treinen binnen dat gebied. Het is echter wel zo dat de treindienstleider
de noodzakelijke maatregelen moet treffen om de veiligheid te waarborgen.
Daarom is de redactie van artikel 15, tweede lid zo gekozen dat de treindienstleider
aanwijzingen kan geven indien dit voor de veiligheid nodig is. Meer concreet: de
treindienstleider kan en moet door middel van de aanwijzing de noodzakelijke
maatregelen treffen om het terugzetten veilig te doen verlopen.
In dit geval had de treindienstleider zich op de hoogte moeten stellen van de actuele
situatie, om te bepalen of hij een aanwijzing als bedoeld in artikel 15, tweede lid
moest geven. Hij heeft zich hiervan onvoldoende op de hoogte gesteld. Hij heeft
namelijk niet met voldoende zekerheid vastgesteld op welke plaats trein 12121 stil
was komen te staan ten opzichte van sein P919, overweg 44.5 en de positie van
trein 12123 (Ad 6 en 7).
Dit heeft ertoe geleid dat hij niet de in artikel 15, tweede lid bedoelde aanwijzing
heeft gegeven zodanig dat trein 12121 stil bleef staan tot het moment dat
voldoende maatregelen waren getroffen om de veiligheid te borgen. In ieder geval
had er niet eerder teruggezet mogen worden tot aan het moment dat trein 12123
op een zodanige plek tot stilstand was gekomen, dat door trein 12121 veilig
teruggezet kon worden naar de halte Kapelle-Biezelinge. Door dit niet te doen is
artikel 15 van het Besluit Spoorverkeer overtreden.
4.2.3 RV10-0561/Tekortkoming 1
De Inspectie vermoedt dat door ProRail BV artikel 7, eerste lid van de
Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van
Richtlijn 2004/49/EG 68 juncto bijlage III bij deze richtlijn, tweede lid sub d, e, en j
wordt overtreden. Tot dezelfde conclusie kwam de inspectie al eerder, namelijk naar
aanleiding van het onderzoek naar een serie incidenten te Uithuizen op 18
september 2010. Het betreft tekortkoming RV10-0561/Tekortkoming 1. Naar
aanleiding van deze tekortkoming heeft ILT al aangekondigd in 2012 nader
onderzoek instellen naar het functioneren van treindienstleiders in Nederland. Bij dit
onderzoek wordt nu ook de casus Kapelle-Biezelinge meegenomen.
Ter toelichting: in dit stadium kan de Inspectie niet in voldoende mate feitelijk
vaststellen of hier sprake is van een incidenteel dan wel een structureel probleem.
Vast staat dat in dit geval het veiligheidszorgsysteem van ProRail BV niet goed heeft
gefunctioneerd. Of sprake is van een structureel niet goed functioneren, en daarmee
van een overtreding, wordt dus nader onderzocht.
68 Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april 2004.
Pagina 23 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
De eerder genoemde bepalingen uit bijlage III bij richtlijn 2004/49/EG luiden:
De basiselementen uit het veiligheidsbeheersysteem zijn:
a)………
d) procedures en methoden om risico’s te beoordelen en te beheersen wanneer er
voor de infrastructuur of de activiteiten nieuwe risico’s ontstaan door een
verandering in de bedrijfsomstandigheden of door nieuw materiaal;
e) programma’s voor de opleiding van personeel en systemen om ervoor te
zorgen dat het personeel ter zake kundig blijft en de taken dienovereenkomstig
worden uitgevoerd;
……
j) voorzieningen voor periodieke interne controles met betrekking tot het
veiligheidsbeheersysteem.
Het vermoeden van overtreding van dit artikel bestaat doordat gebleken is dat de
treindienstleider zowel qua communicatie als qua operationeel handelen
tekortgeschoten is en het postmanagement onvoldoende heeft toegezien op de
competentie van de treindienstleider.
Immers, de verantwoordelijke manager heeft er niet op toe gezien dat de betrokken
treindienstleider weinig diensturen had en daarmee onervaren was. Het is niet
duidelijk bij de Inspectie of het hier om een incidenteel dan wel structureel
probleem gaat.
4.3 Toezicht en handhaving
De Inspectie gaat onderzoeken of de in dit rapport gesignaleerde problemen
structureel van aard zijn. De Inspectie zal daarbij gerichter gaan toezien op het
verbeteren van het veiligheidzorgsysteem van ProRail BV en NS Reizigers BV met
betrekking tot de communicatie als bedoeld in artikel 37 lid 1 van het Besluit
Spoorverkeer.
Ten aanzien van het functioneren van treindienstleiders heeft de Inspectie een al bij
‘Uithuizen’ aangekondigde thema-inspectie gepland, die in 2012 zal gaan
plaatsvinden. De casus Kapelle-Biezelinge zal daarin worden meegenomen, evenals
andere relevante casussen, waarvan de onderzoeken nu nog niet zijn afgerond.
Pagina 24 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen
ATB-codewisseling Bij elke wijziging van het seinbeeld stuurt de ATBinstallatie
langs de baan een codewisseling naar de
trein:
Seinbeeld buiten Betekenis ATB Cabine
code sein
Groen Baanvaksnelheid
140
km/u
96 Groen
Groen Baanvak- 120 Groen
snelheid 130
km/u
13
Groen 8
Snelheid 180 Geel 8
Geel 8
begrenzen
Vaste snelheidsbeperking
8
(verlaging baanvaksnelheid)
tot 80 km/u
Groen 6
Snelheid 220 Geel 6
Geel 6
begrenzen
Vaste snelheidsbeperking
6
(verlaging baanvaksnelheid)
tot 60 km/u
Groen 4
Snelheid Geen Geel
Geel
begrenzen
Vaste snelheidsbeperking
tot 40 km/u
Daar waar er sprake is van continue spoorstroomlopen
gebeurt dit eveneens continu. Als aanvankelijk een trein
een groen sein passeert (voorbijrijden met
baanvaksnelheid toegestaan), maar door welke oorzaak
ook valt het volgende sein af, dan ontvangt de trein
direct een codewisseling die de machinist verplicht een
remming in te gaan zetten. Laat deze dit na, dan volgt
een noodremming als gevolg van een ATB-ingreep.
Bediend sein Een bediend sein is een sein dat door de
treindienstleider (tegenwoordig ook wel procesleider
genoemd) wordt bediend. Bron: Infrasite definitions
DVL Decentrale verkeersleider
Ombouwen/kopmaken Ombouwen of kopmaken is het wijzigen van de
rijrichting van een trein. Daarbij moet de machinist in
de betreffende cabine alle apparatuur uitschakelen en
de frontseinen wijzigen in sluitseinen.
Pagina 25 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Vervolgens moet hij door of langs de trein naar de
achterste cabine lopen, aldaar de sluitseinen wijzigen in
frontseinen en alle apparatuur weer inschakelen. Bron:
IVW
P-sein Regeling spoorverkeer artikel 33
1. Lichtseinen die rood licht uitstralen mogen alleen
voorbijgereden worden, indien de bestuurder van
de treindienstleider een aanwijzing Stoptonend sein
heeft gekregen.
2. In afwijking van het eerste lid mag een P-sein dat
rood licht uitstraalt, worden voorbijgereden indien
de treindienstleider dit heeft toegestaan. Indien de
bestuurder geen spreekverbinding met de
treindienstleider tot stand kan brengen, dan mag
dit P-sein voorbij worden gereden.
3. Indien het P-sein, bedoeld in het tweede lid,
voorbijgereden mag worden, mag de bestuurder
ook daaropvolgende P-seinen die rood licht
uitstralen voorbijrijden.
4. Na het voorbijrijden van een P-sein dat rood licht
uitstraalt, is de bestuurder verplicht:
a. met een zodanige snelheid te rijden dat hij in
staat is om te kunnen stoppen binnen de afstand
waarover de spoorweg is te overzien en deze
vrij is; en
b. rekening te houden met het niet goed
functioneren van een AKI, AHOB of AOB.
5. De treindienstleider geeft geen toestemming tot het
voorbijrijden van het P-sein dat rood licht uitstraalt,
bedoeld in het tweede lid, indien hij op de hoogte is
van gevaar achter dit sein.
Stop-door schakeling Schakeling om in situaties dat treinen in de
naderingsafstand van een overweg (waarin normaliter
de bomen moeten sluiten) zowel door moeten kunnen
rijden als moeten kunnen stoppen (bijvoorbeeld ten
behoeve van halteren), onderscheid te kunnen maken.
• Bij ‘stop’ is de aankondigingsweg overbrugd (‘niet
actief’) en sluiten de overwegbomen pas na het
berijden van de naderingsweg, of na bedienhandeling
van het treinpersoneel.
• Bij ‘door’ sluiten de overwegbomen direct bij het
berijden van de naderingsweg.
Bron: Infrasite definitions
STS-passage Een spoorvoertuig passeert ten onrechte een stop
tonend sein, dat valt onder verantwoordelijkheid van de
treindienstleider of een vrije baan sein is.
Pagina 26 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Daartoe worden de volgende seinen gerekend:
• rood tonende seinen;
• S-borden op overgavepunten tussen beveiligd
naar niet beveiligd gebied en vice versa vallend
onder verantwoordelijkheid van de
treindienstleider volledig bevoegd; afgevallen
seinen;
• gedoofde niet P-seinen; herroepen seinen of R-
en blokborden;
en geldt voor de volgende spoorvoertuigen:
• alle treinen en rangeerdelen;
• werktreinen vanaf buitendienst gesteld gebied of
een spoorvoertuig van of naar buitendienst
gesteld gebied.
Bron: STS-passages 2007, Analyse en resultaten over
de periode 2003-2007, IVW, 2008
Terugzetten Besluit Spoorverkeer artikel 15 lid 4
Het achteruitrijden waarbij een reeds gepasseerd sein,
wissel, spoorwegovergang of andere
verkeersbeïnvloedende installatie wederom wordt
gepasseerd.
Verkenbord
Bord in het seinenboek van NSR opgenomen als type
305, met de betekenis: “Aanduiding van de nadering
van een perron voor reizigers op remwegafstand”. Bron:
seinenboek NSR en Regeling spoorverkeer.
Pagina 27 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Bijlage B Geraadpleegde bronnen
1. Spoorwegwet
2. Regeling spoorverkeer
3. Besluit Spoorverkeer
4. Beheerconcessie ProRail
5. Baanvakvoorschrift Zeeuwse lijn; ProRail, 2010
6. Gespreksverslag treindienstleider; IVW, 2010
7. Gespreksverslag machinist trein 12121; IVW, 2010
8. Gespreksverslag machinist trein 12123; IVW, 2010
9. Regeling Spoorverkeer, 2010
10. Handboek treindienstleider; ProRail BV, 2010
11. Handboek machinist; NS Reizigers, 2010
12. Seinenboek NS Reizigers BV; NSR 2010
13. Onderzoeksrapport NS Reizigers BV; NSR, 2011
14. Onderzoeksrapport ProRail BV; ProRail, 2011
15. Handboek machinist; NS Reizigers, 2011
16. Rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen c.a.; IVW, 2011
17. Rapport Door rood op Amsterdam CS; RvTV, 2005
18. Rapport RV04-U008 Treinbotsing Amsterdam CS; IVW 2004
19. Correspondentie IVW – NS Reizigers BV 2010 en 2011
20. Correspondentie IVW – ProRail BV 2010 – 2011
21. Wikipedia
22. www.safe-train.nl
Pagina 28 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Bijlage C Transcriptie gesprekken treindienstleider en machinisten
Spreker Letterlijke tekst
Treindienstleider Post T Zeeland, met Txx
Machinist trein 12121 Met Hxx, 12121, ik rij net Kapelle-Biezelinge voorbij, ik
wou ‘m effe terugzetten.
Treindienstleider Jij glijdt bij Kapelle-Biezelinge voorbij?
Machinist trein 12121 Ja, daar ben ik denk ik twaalf bakken of zo voorbij; kan ik
‘m effe terugzetten met begeleiding?
Treindienstleider Ja, als jij zegt met begeleiding dan mag je ‘m effe
terugzetten; dan waarschuw ik even die stoptrein achter
je dat die eventjes de boel in de gaten houdt.
Beiden Praten door elkaar en kunnen elkaar niet verstaan.
Treindienstleider Ik zeg: die trein achter jou die zal ook niet veilig tonen.
Machinist trein 12121 OK, als ik maar naar het station terugkan.
Treindienstleider Is goed joh, bij deze mag je je trein terugzetten naar het
perron.
Machinist trein 12121 OK, dank je wel.
Einde gesprek.
Treindienstleider Post T Zeeland, met Txx.
Treindienstleider Communiceert nu met een trein in het Sloegebied
eveneens op informele wijze.
Einde gesprek.
Treindienstleider Belt via GSM-R trein 12123.
Machinist 12123 Goeiemorgen met Bxx, 12123.
Treindienstleider Hai, goeiemorgen Bxx, met Txx Post T Zeeland.
Machinist trein 12123 Hai, Txx
Treindienstleider Waarschijnlijk zul je er niks van merken, maar die trein
voor jou die is het perron voorbijgegleden, die gaat
terugzetten.
Machinist trein 12123 OK.
Treindienstleider Dus het kan zijn dat het seinbeeld wisselt, maar het lijkt
me sterk, maar je weet het nooit?
Machinist trein 12123 Je weet het nooit, ik weet in ieder geval wat er komt.
Treindienstleider Is goed joh.
Machinist trein 12123 He, dank je wel voor de info.
Treindienstleider Joe.
Machinist trein 12123 Hoi.
Einde gesprek.
Pagina 29 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Bijlage D Projectorganisatie en -verloop
Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit
project.
Onderzoeksteam
Het onderzoeksteam van de Inspectie Leefomgeving en Transport is samengesteld
uit de volgende personen:
Onderzoeksleider: Ir. W.R. Beukenkamp
Inspecteur: W. Kersten
Inspecteur: E.J. Reemst
Ingeschakelde deskundigen:
Jurist: Mr. P. Hoekstra
Toetser: Ing. A. Legierse
Toetser: N.J.A. Kuijper
Hoe is het onderzoeksproces verlopen
Onderzoek ter plaatse
Op de dag van het incident heeft de Inspectie geen onderzoek ter plaatse
uitgevoerd.
Informatievoorziening
Het incident vindt plaats op 16 november 2010. Na beschikbaar komen van de
bedrijfsonderzoeken van zowel NS Reizigers BV als ProRail BV juli 2011, acht de
Inspectie het noodzakelijk zelf gericht nader onderzoek in te moeten stellen. In
januari 2012 zijn alle relevante gegevens voor de Inspectie beschikbaar.
Gesprekken ex Algemene wet bestuursrecht artikel 5:16 en 5:20
De Inspectie heeft gesprekken gehouden met de volgende personen en hun directe
managers/teamleiders:
1. Treindienstleider Roosendaal
2. Machinist trein 12121
3. Machinist trein 12123
Verificatie
Het onderzoek is bij de betrokken partijen geverifieerd. Doel van de verificatie is de
inhoud van de rapportage te controleren en te toetsen. Hiervoor is een concept
onderzoeksrapport verstrekt aan contactpersoon van de partijen. Na het verzenden
van het concept rapport hebben de partijen drie weken de tijd om schriftelijk hun
zienswijzen kenbaar te maken. Tijdens de daaropvolgende verificatiebijeenkomst bij
de Inspectie kunnen partijen hun zienswijzen toelichten. De reacties van de partijen
worden door de Inspectie bezien waarna de Inspectie het onderzoeksrapport
definitief maakt.
Pagina 30 van 31

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Bij dit onderzoek heeft op 28 februari 2012 een bijeenkomst plaatsgevonden,
waarbij partijen hun zienswijzen hebben kunnen toelichten. Bij de bijeenkomst zijn
op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig geweest van de
volgende organisaties:
• NS Reizigers
• ProRail
• Onderzoeksraad voor Veiligheid
Pagina 31 van 31

Dit is een uitgave van de
Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191 | 2500 BD | Den Haag
www.ilent.nl | Twitter: @InspectieLenT
28 maart 2012