RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - Inspectie ...

1 Inleiding
RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Gebeurtenis of incident
Op dinsdag 16 november 2011 omstreeks 08.15 uur rijdt de stoptrein 12123 van
NSR de halte Kapelle-Biezelinge binnen om aldaar te stoppen. Op dat moment ziet
de machinist van trein 12123 op hetzelfde spoor een trein naderen. Dat blijkt de
voorgaande stoptrein 12121 van NSR te zijn. Beide treinen komen op circa 3 m van
elkaar tot stilstand.
Onderzoeksvraag
In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal:
Waardoor kan zich te Kapelle-Biezelinge (in dichte mist) een situatie voorgedaan
hebben, waarbij er op vrije baan twee treinen in hetzelfde blok naar elkaar toe zijn
gereden?
Context voor dit onderzoek
Er zijn in het verleden meer problemen geweest waarbij direct of indirect
treindienstleiders betrokken zijn geweest of belangrijker: waarbij acties van de
treindienstleider een directe bijdrage hebben geleverd aan het incident. Sinds 2000
hebben zich diverse ernstige incidenten voorgedaan, waarbij het handelen van
treindienstleiders een rol van betekenis heeft gespeeld (in de zin dat daardoor het
probleem dat tot het incident geleid heeft, is veroorzaakt of versterkt):
1. Treinbotsing Amsterdam CS, 2004 5
2. Spoorstaafbreuk Uithuizen, 2009 6
Er zijn recent (periode 2010-2012) nog meer incidenten geweest welke thans nog
(deels) in onderzoek zijn, waarbij de Inspectie indicaties heeft dat het handelen van
de treindienstleiding een rol van betekenis gespeeld heeft:
• Brand Kijfhoek, 2011 7
• Passeren niet gesloten overweg te Bilthoven, 2011 8
• Bijna botsing op de Betuweroute bij de CUP te Valburg, 2011;
• Trein rijdt naar buiten dienst gesteld gebied te Schiedam, 2011;
• Reizigerstrein wordt naar de Betuweroute geleid bij Meteren, 2011;
• Miscommunicatie tussen treindienstleiders ’s-Hertogenbosch en Nijmegen,
2011;
• ICE wordt naar niet geëlektrificeerde sporen gestuurd te Venlo, 2012;
• Intercity naar Rotterdam wordt naar Amersfoort gestuurd te Utrecht, 2012.
Dat is de reden dat de Inspectie het raadzaam heeft gevonden, ondanks dat er
feitelijk geen letsel of schade is ontstaan door dit incident, het incident in Kapelle-
Biezelinge zelf te onderzoeken en daar formeel over te rapporteren, omdat er wel
degelijk sprake is geweest van gevaar voor het spoorverkeer.
5 Zie rapport “Door rood op Amsterdam CS”, OvV 2004
6 Zie rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen c.a. ILT 2011
7 Als gevolg van deze brand heeft ILT het heuvelproces op de Kijfhoek direct na de brand op 14 januari 2011 enige
tijd stilgelegd omdat dit onvoldoende geborgd was; daarin speelde o.a. de treindienstleiding (heuvelprocesleiding)
een belangrijke rol
8 Rapport ILT verschijnt binnenkort
Pagina 8 van 31