RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - Inspectie ...

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Samenvatting
Toedracht
Trein 12121 is op dinsdag 16 november 2010 om 08.10 uur als stoptrein onderweg
van Roosendaal naar Vlissingen. Door mistbanken is het zicht plaatselijk beperkt tot
circa 80 m. Als gevolg van het slechte zicht merkt de machinist de halte Kapelle-
Biezelinge niet tijdig op. Daardoor zet hij te laat een remming in, waardoor de trein
de halte geheel voorbijschiet.
Na tot stilstand te zijn gekomen vraagt de machinist aan de treindienstleider
toestemming om de trein terug te zetten naar de halte 1 . Die toestemming wordt
door de treindienstleider op informele 2 wijze verleend. Om terug te kunnen zetten
naar de halte moet de machinist van trein 12121 kopmaken. Dit kost enige
minuten, waardoor trein 12121 pas omstreeks 08.15 uur daadwerkelijk gaat
terugzetten naar de halte.
Op het moment dat de machinist trein 12121 terugzet naar de halte, nadert uit de
richting Roosendaal de volgende stoptrein 12123, die ook onderweg is naar
Vlissingen. De machinist van trein 12123 krijgt omstreeks 08.11 uur van de
treindienstleider de melding dat de voorgaande stoptrein de halte voorbij is
gegleden en gaat terugzetten naar de halte.
Een paar minuten later ziet de machinist van trein 12123 bij nadering dat het sein
voor Kapelle-Biezelinge geel toont (voorbijrijden toegestaan, rekening houdend met
een volgend sein dat stop tonend kan zijn). Na langs het perron tot stilstand te zijn
gekomen, ziet de machinist op hetzelfde spoor uit de tegenovergestelde richting
trein 12121 naderen. Deze trein komt op circa 3 m van zijn trein tot stilstand. De
Inspectie kwalificeert dit incident als een bijna botsing.
Oorzaken & conclusies
De directe oorzaak van de bijna botsing te Kapelle-Biezelinge is, dat de
treindienstleider toestemming heeft gegeven aan trein 12121 om terug te zetten
naar de halte, zonder zich er van te vergewissen of de veiligheid van eventueel
conflicterend treinverkeer voldoende geborgd is.
De dieper liggende oorzaak van dit incident is slechte communicatie en
gespreksdiscipline van en naar de treindienstleiders. De Inspectie verwijst in deze
bijvoorbeeld naar de rapportage over de spoorstaafbreuk in Uithuizen, waar dit
probleem manifest gebleken is 3 .
De bewaking van de in deze casus relevante competentie van de treindienstleider
(communicatie, correct toepassen voorgeschreven uitzonderingsprocedures), blijkt
in dit geval onvoldoende geborgd te zijn door ProRail.
1
Terugzetten op vrije baan mag alleen als de trein wordt bediend uit de achterste cabine. Daarvoor moet de trein
kopmaken. Achteruit rijden is niet toegestaan. Kopmaken is het wijzigen van de rijrichting van een trein.
2
Informeel in de zin van: in afwijking van de geldende voorschriften en procedures
3
IVW rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen
Pagina 5 van 31