RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - Inspectie ...

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Uit dit onderzoek blijkt (evenals in de casus ‘Uithuizen’) dat ProRail BV risicovolle
handelwijzen (zogenaamde ‘non-normal procedures’) heeft toegepast, die slechts in
zeer uitzonderlijke omstandigheden (calamiteiten) zouden moeten worden gebruikt.
De Inspectie heeft daarbij vastgesteld, dat deze handelwijzen niet altijd qua
veiligheid in voldoende mate door ProRail BV operationeel beheerst zijn.
Overtredingen, tekortkomingen en signalen
De Inspectie heeft de volgende overtredingen en tekortkomingen vastgesteld.
RV10-0717/Overtreding 1
Door NS Reizigers BV en ProRail BV is artikel 37 lid 1 van het Besluit Spoorverkeer
overtreden. Dit betreft de gebrekkige onderlinge communicatie. De Inspectie stelt
vast dat beide partijen in deze op onzorgvuldige wijze gecommuniceerd hebben en
dat dit niet in voldoende mate wordt afgedekt door hun respectievelijke
veiligheidszorgsystemen.
RV10-0717/Overtreding 2
Door ProRail BV is artikel 15 lid 2 van het Besluit Spoorverkeer overtreden. Dit
betreft het op onzorgvuldige wijze geven van aanwijzingen door een
treindienstleider. De Inspectie stelt vast dat de treindienstleider zich er onvoldoende
van heeft vergewist of er conflicterend treinverkeer is en vervolgens heeft nagelaten
de veiligheid van dit conflicterend treinverkeer te borgen, door te beletten dat trein
12121 terugzet.
RV10-0717/Tekortkoming 1
De Inspectie vermoedt dat door ProRail BV artikel 7, eerste lid van de
Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van
Richtlijn 2004/49/EG 4 juncto bijlage III bij deze richtlijn, tweede lid sub d, e, en j is
overtreden. Dit betreft procedures om risico’s te beheersen, programma’s voor het
opleiden en kundig houden van personeel en voorzieningen voor periodieke interne
controles.
Dit vermoeden bestaat, doordat gebleken is dat de treindienstleider zowel qua
communicatie als qua operationeel handelen tekortgeschoten is en het
postmanagement onvoldoende heeft toegezien op de competentie van de
treindienstleider. Het is niet duidelijk bij de Inspectie of het hier om een incidenteel
dan wel structureel probleem gaat, reden waarom het hier wordt aangemerkt als
een tekortkoming in plaats van een overtreding. Zie hierna bij ‘Toezicht en
handhaving’ voor de consequenties van deze constatering.
Toezicht en handhaving
De in deze casus geconstateerde problemen aangaande communicatie en het
correct toepassen van uitzonderingsprocedures door treindienstleiders, hebben zich
recent verspreid over het hele land enige malen gemanifesteerd, zo heeft de
Inspectie vastgesteld, zie pagina 8 van dit rapport. De Inspectie gaat daarom
onderzoeken of de hiervoor genoemde problemen structureel van aard zijn. De
Inspectie zal daarbij onder andere gerichter gaan toezien op het verbeteren van het
veiligheidzorgsysteem van ProRail BV en NS Reizigers BV met betrekking tot de
communicatie als bedoeld in artikel 37 lid 1 van het Besluit Spoorverkeer.
4 Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april 2004.
Pagina 6 van 31