RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - Inspectie ...

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Alleen gladheid moet gemeld worden 55 . Bovendien zijn de lichtseinen zodanig
uitgevoerd, dat zij ook in geval van mist op voldoende afstand goed waarneembaar
zijn.
De treindienstleider heeft zelf verklaard, dat als hij geweten had dat er plaatselijk
dichte mist was, hij nooit de trein zou hebben laten terugzetten, omdat hijzelf deze
treinbeweging (rijden op zicht) in een situatie met beperkt zicht als riskant
aanmerkt 56 , mede door de problemen met de plaatsbepaling. Er bestaat evenwel
geen formeel dienstvoorschrift voor treindienstleiders, dat een dergelijke handeling
in die omstandigheden expliciet verbiedt. Er zijn namelijk situaties (calamiteiten)
waarbij een dergelijke manoeuvre mogelijk moet zijn om verdere escalatie te
voorkomen. Die manoeuvre hoort dan wel op een veilige wijze plaats te vinden.
Ad 14. Het betreffende baanvakdeel is niet voorzien van bedienbare seinen 57 . Op
het beeldscherm van de treindienstleider wordt alleen maar een globaal beeld van
het baanvak getoond, niet de exacte toestand (vrij/bezet) van de afzonderlijke
blokken.
Ad 15. Het postmanagement ziet onvoldoende toe op risico’s van het laten dienst
doen van iemand met weinig diensturen als treindienstleider 58 .
Ad 16. Door deze scheiding in tijd is er normaliter geen conflict tussen beide treinen.
Als gevolg van de inmiddels opgelopen vertraging van trein 12121 is de scheiding in
tijd tussen beide treinen bij de aanloop van dit incident gereduceerd tot ongeveer
vijf minuten 59 . Door de tijd die het ombouwen van trein 12121 kost (zie onder 12
en 13) is feitelijk de veiligheidsmarge qua scheiding in tijd gereduceerd tot 0
minuten.
om
zetten naar de halte zonder de achterop komende trein
2123 te hinderen 60 Ad 17. De machinist van trein 12121 realiseert zich door onbekendheid met de
dienstregeling van de overige treinen niet, dat er feitelijk onvoldoende tijd is om
te bouwen en terug te
1
.
55
Verklaring treindienstleider
56
Ibidem
57
Baanvakvoorschrift Zeeuwse lijn
58
Rapportage ProRail
59
Verklaring machinisten trein 12121 en 12123
60
Verklaring machinist trein 12121
Pagina 19 van 31