RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - Inspectie ...

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
De eerder genoemde bepalingen uit bijlage III bij richtlijn 2004/49/EG luiden:
De basiselementen uit het veiligheidsbeheersysteem zijn:
a)………
d) procedures en methoden om risico’s te beoordelen en te beheersen wanneer er
voor de infrastructuur of de activiteiten nieuwe risico’s ontstaan door een
verandering in de bedrijfsomstandigheden of door nieuw materiaal;
e) programma’s voor de opleiding van personeel en systemen om ervoor te
zorgen dat het personeel ter zake kundig blijft en de taken dienovereenkomstig
worden uitgevoerd;
……
j) voorzieningen voor periodieke interne controles met betrekking tot het
veiligheidsbeheersysteem.
Het vermoeden van overtreding van dit artikel bestaat doordat gebleken is dat de
treindienstleider zowel qua communicatie als qua operationeel handelen
tekortgeschoten is en het postmanagement onvoldoende heeft toegezien op de
competentie van de treindienstleider.
Immers, de verantwoordelijke manager heeft er niet op toe gezien dat de betrokken
treindienstleider weinig diensturen had en daarmee onervaren was. Het is niet
duidelijk bij de Inspectie of het hier om een incidenteel dan wel structureel
probleem gaat.
4.3 Toezicht en handhaving
De Inspectie gaat onderzoeken of de in dit rapport gesignaleerde problemen
structureel van aard zijn. De Inspectie zal daarbij gerichter gaan toezien op het
verbeteren van het veiligheidzorgsysteem van ProRail BV en NS Reizigers BV met
betrekking tot de communicatie als bedoeld in artikel 37 lid 1 van het Besluit
Spoorverkeer.
Ten aanzien van het functioneren van treindienstleiders heeft de Inspectie een al bij
‘Uithuizen’ aangekondigde thema-inspectie gepland, die in 2012 zal gaan
plaatsvinden. De casus Kapelle-Biezelinge zal daarin worden meegenomen, evenals
andere relevante casussen, waarvan de onderzoeken nu nog niet zijn afgerond.
Pagina 24 van 31