RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - Inspectie ...

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
3 Directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden
In dit hoofdstuk wordt de centrale onderzoeksvraag geformuleerd. Vervolgens
worden de door de Inspectie geconstateerde directe en achterliggende oorzaken en
omstandigheden weergegeven.
De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is:
• Waardoor kan zich te Kapelle-Biezelinge (in dichte mist) een situatie
voorgedaan hebben, waarbij er op vrije baan ongecontroleerd twee treinen
in hetzelfde blok naar elkaar toe zijn gereden?
3.1 Wat is de directe oorzaak van het incident
1. De directe oorzaak van het incident is dat de treindienstleider de machinist
van trein 12121 niet belet om terug te zetten naar de halte, terwijl het
betreffende blok niet beveiligd is tegen binnenrijden van trein 12123.
Ad 1. Het blok achter sein P913 is op dat moment vrij (niet bezet), waardoor het
mogelijk is voor de inmiddels naderende trein 12123 om dit sein op een veilige wijze
voorbij te rijden. Het vrij zijn van het blok achter sein P913 is vastgesteld, doordat
enerzijds de machinist van trein 12121 verklaard heeft dat hij als hij na ombouwen
wil terugrijden naar de halte, tegen de achterzijde van sein P919 aankijkt 20 . Dit
duidt erop dat hij sein P919 met zijn trein volledig gepasseerd is. Anderzijds heeft
de machinist van trein 12123 verklaard dat hij sein P913 op seinbeeld ‘geel’ 21 is
gepasseerd 22 .
3.2 Wat zijn de achterliggende oorzaken van het incident
2. Ten tijde van het incident geldt al de hele week een gladheidsregiem op dit
baanvak. Als uitvloeisel daarvan is de stop-door schakeling van de overwegen
op ‘door’ gezet.
3. Door dichte mist ziet de machinist van trein 12121 het verkenbord van
Kapelle-Biezelinge niet en mindert hij niet op tijd snelheid 23 .
4. Ook een ingezette noodremming van trein 12121 is onvoldoende om op tijd te
stoppen. De trein passeert daarbij niet alleen de halte, maar ook het
achterliggende sein P919 en de overweg Dijkwelseweg 24 .
20
Verklaring machinist trein 12121
21
Seinbeeld geel betekent: voorbijrijden toegestaan, rekening houdend met een volgend sein dat stoptonend kan
zijn
22
Verklaring machinist trein 12123
23
Verklaring machinist trein 12121
24
Ibidem; de trein blijft echter wel in de detectiesectie van deze overweg staan, waardoor de overweg gesloten
blijft als de trein tot stilstand gekomen is. Daardoor is trein 12121 bij het terugzetten naar de halte Kapelle-
Biezelinge niet over een open overweg gereden.
Pagina 14 van 31