RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - Inspectie ...

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
Zo verzuimt de treindienstleider in afwijking van het Besluit spoorverkeer formele
aanwijzingen te geven. In plaats daarvan geeft hij informele instructies.
De Inspectie stelt vast dat er in het spoorverkeer in tegenstelling tot andere
modaliteiten als bijvoorbeeld de luchtvaart 43 geen het totale spoorverkeer dekkende
standaard termen en zinnen worden gebruikt (standaard frasologie) 44 . De
communicatie zoals gevoerd door de treindienstleider en de machinisten van trein
12121 en 12123 is niet kort en zakelijk als bedoeld in artikel 37 van het Besluit
spoorverkeer, in die zin dat op eenduidige wijze de feitelijke situatie wordt
weergegeven of uitgevraagd, dat gegeven opdrachten op correcte eenduidige wijze
worden gegeven of herhaald.
Ad 6 en 7. De treindienstleider kan vanaf zijn beeldscherm door de aanwezigheid
van automatische seinen niet zien, of het blok tussen sein P913 en P919 wel of niet
bezet is. De treindienstleider verkeert op basis van zijn foutieve interpretatie van de
melding van de machinist in de veronderstelling, dat trein 12121 nog (deels) in het
blok achter sein P913 staat, waardoor dit blok bezet zou zijn en sein P913 stop
tonend zou zijn 45 . Hij verzuimt deze aanname te verifiëren bij de machinist van
trein 12121, door niet naar de exacte locatie van deze trein te vragen, vooral ten
opzichte van het in dit incident cruciale sein P919. Deze constatering wordt verder
onderbouwd, doordat de treindienstleider in zijn communicatie met de machinist van
trein 12123 aangeeft dat deze machinist rekening moet houden met een stop
46
tonend sein P913 . Sein P913 is alleen stop tonend als het blok daarachter bezet is
(door trein 12121).
De mededeling van de treindienstleider is overigens hooguit informatief voor de
machinist van trein 12123 en weerhoudt hem niet van het voorbijrijden van sein
P913 als het seinbeeld dat toestaat, zoals in dit incident het geval is. De machinist
van trein 12123 ziet bij nadering van sein P913 dat dit geel toont en passeert dit
sein, waarna trein 12123 reglementair het blok achter sein P913 bezet (en dit niet
meer door trein 12121 bereden mag worden).
Een andere optie die de treindienstleider ten dienste staat in dit soort situaties, is
een gerichte alarmoproep doen naar de machinist van in dit geval trein 12123 om
diens trein onmiddellijk stil te zetten.
Ad 8. Machinisten behoren te weten dat zij voor bijzondere situaties formele
‘aanwijzingen’ van de treindienstleider moeten krijgen. Deze horen ook als zodanig
geformuleerd te worden en daarna herhaald te worden door de machinist. Dat is
hier niet gebeurd.
Ad 9. Het is volstrekt onduidelijk wat de treindienstleider nu eigenlijk wilde dat trein
12123 zou gaan doen bij nadering van Kapelle-Biezelinge. Moest de trein langzamer
gaan rijden, ook al gaven de seinbeelden dat niet aan? Moest rekening worden
gehouden met een plotseling afvallend sein? Moest trein 12123 wachten met
binnenrijden van Kapelle-Biezelinge totdat trein 12121 vertrokken was? Hier is niet
door de machinist van trein 12123 op doorgevraagd.
43
In de luchtvaart is dit wereldwijd ingevoerd naar aanleiding van de luchtramp op Tenerife in 1977 waar niet
eenduidige communicatie een belangrijke rol gespeeld heeft; dit staat bekend als de ‘standaard radio-frasologie’
44
Wel bestaan er formele aanwijzingen die een treindienstleider aan een machinist kan geven ex Besluit
spoorverkeer artikel 13 lid 2
45
Verklaring treindienstleider
46
Gespreksbanden communicatie treindienstleider met machinisten trein 12121 en 12123 en verklaring
treindienstleider
Pagina 17 van 31