RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - Inspectie ...

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010
4 Conclusies, overtredingen en toezicht/handhaving
In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de
onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt
oorzaken en geeft haar bevindingen. Ten slotte geeft de Inspectie aan op welke
wijze zij in deze haar toezicht- en handhavingrol gaat invullen.
4.1 Conclusies van de Inspectie
De directe oorzaak van de bijna botsing te Kapelle-Biezelinge is, dat de
treindienstleider akkoord is gegaan met terugzetten van trein 12121 naar de halte,
zonder zich er van te vergewissen of de veiligheid van eventueel conflicterend
treinverkeer voldoende geborgd is.
De dieper liggende oorzaak van dit incident is een probleem dat zich recent
verspreid over het hele land diverse malen gemanifesteerd heeft, namelijk slechte
communicatie en gespreksdiscipline van en naar de treindienstleiders.
De Inspectie verwijst in deze bijvoorbeeld naar de rapportage over de
spoorstaafbreuk in Uithuizen, waar dit probleem manifest gebleken is 66 .
De bewaking van de in deze casus relevante competentie van de treindienstleider
(communicatie, correct toepassen voorgeschreven uitzonderingsprocedures), blijkt
in dit geval onvoldoende geborgd te zijn door ProRail. Ook dit is in ‘Uithuizen’
geconstateerd 67 .
Uit dit onderzoek blijkt (evenals in de casus ‘Uithuizen’) dat ProRail BV risicovolle
handelwijzen (zogenaamde ‘non-normal procedures’) heeft toegepast, die slechts in
zeer uitzonderlijke omstandigheden (calamiteiten) zouden moeten worden gebruikt.
De Inspectie heeft daarbij vastgesteld, dat deze handelwijzen niet altijd qua
veiligheid in voldoende mate operationeel beheerst zijn.
4.2 Overtredingen, tekortkomingen en signalen
Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies worden de volgende
overtredingen en tekortkomingen van de Spoorwegwet c.a. geconstateerd.
4.2.1 RV10-0561/Overtreding 1
Door NS Reizigers BV en ProRail BV is artikel 37 lid 1 van het Besluit Spoorverkeer
overtreden. Artikel 37 van het Besluit spoorverkeer luidt als volgt:
1. De bestuurder, het personeel van een trein en de beheerder houden tijdens
het gebruik van de trein op een hoofdspoorweg hun onderlinge
communicatie inzake veiligheid kort en zakelijk.
2. Bij ministeriële regeling kunnen nadere regels gesteld worden over de
communicatie.
3. In afwijking van het eerste lid nemen de bestuurder en het personeel van
een trein van het hoge-snelheidsspoorwegsysteem en de beheerder tijdens
66 IVW rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen
67 Ibidem
Pagina 21 van 31