Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
Kwaliteitsrichtlijn voor
Infectiepreventie in Ziekenhuizen
versie 1, vastgesteld door de VHIG en NVMM per 20 november 2008
deze richtlijn is tot stand gekomen onder redactie van een landelijke werkgroep samengesteld uit
leden van de VHIG / NVMM:
dr. A.G.M. Buiting, arts-microbioloog (St. Elisabeth Ziekenhuis)
mr. A. Jansma, kwaliteitsfunctionaris (Erasmus MC)
G.J. de Ruiter, adviseur infectiepreventie (Groene Hart Ziekenhuis)
dr. E.M. Mascini, arts-microbioloog (Alysis Zorggroep)
H.H.M. Meester, adviseur infectiepreventie (VU medisch centrum)
dr. M.C. Vos, arts-microbioloog (Erasmus MC)
B. van der Zeeuw, senior adviseur PREZIES/CBO (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
1 e druk, 2008
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd
gegevensbestand of openbaargemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming
van de uitgever.
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form
by any means without the written permission of the publisher.
1

INHOUDSOPGAVE
KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
voorwoord.........................................................................................................................................3
leeswijzer..........................................................................................................................................3
afkortingen. definities en termen ......................................................................................................6
1. Missie en verantwoording ......................................................................................................9
2. Beleidskader en doelstellingen ............................................................................................10
2.1 kwaliteitssysteem.................................................................................................................10
2.2 beleidsplanning en -verslaglegging .....................................................................................11
3. De afdeling en het werkterrein.............................................................................................13
3.1 het werkterrein .....................................................................................................................13
3.2 organisatiestructuur .............................................................................................................16
4. Personele bedrijfsvoering ....................................................................................................18
4.1 taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ................................................................18
4.2 personeelsbeleid..................................................................................................................19
5. Economische bedrijfsvoering...............................................................................................20
6. Huisvesting en voorzieningen..............................................................................................21
7. Omgang met goederen........................................................................................................22
8. Kwaliteitscontrole en -beheer ..............................................................................................23
8.1 documentatie en archivering................................................................................................23
8.2 interne en externe kwaliteitsbewaking.................................................................................24
8.3 managementreview..............................................................................................................26
kruistabellen ...................................................................................................................................27
2

VOORWOORD
KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
Kwaliteitszorg is een begrip dat inmiddels gemeengoed geworden is binnen de
gezondheidssector. Het kwaliteitsstreven vertaalt zich binnen de diverse gezondheidsinstellingen
naar een verbeterde patiëntenzorg, een intensieve betrokkenheid bij (beroeps)opleidingen
alsmede de uitvoering van hoogstaand (wetenschappelijk) onderzoek.
De maatschappelijke behoefte om deze kwaliteitszorg aantoonbaar en toetsbaar te maken heeft
geleid tot een diversiteit aan normen, richtlijnen en interpretatiedocumenten. Geen van deze
documenten spitste zich echter afdoende toe op het vakgebied Hygiëne en Infectiepreventie
binnen de Gezondheidszorg. De beroepsverenigingen VHIG (Vereniging voor Hygiëne &
Infectiepreventie in de Gezondheidszorg) en NVMM (Nederlandse Vereniging voor Medische
Microbiologie) hebben dan ook besloten een beroepsinhoudelijk interpretatiedocument op te
stellen.
Deze richtlijn dient derhalve als een voor de doelgroep geschreven leidraad om kwaliteitsborging
en permanente kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen. Het interpretatiedocument is gebaseerd
op de ISO 9001:2000 serie alsmede de hiervan afgeleide richtlijn voor de Gezondheidszorg, de
NPR-CEN/TS 15224:2005. Deze normen zijn te bestellen bij het Nederlands Normalisatie
Instituut te Delft (www.nen.nl). Aanvullend is gebruik gemaakt van de van toepassing zijnde
normen uit de ISO 14001, OHSAS 18001 en de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling. Tot slot is
rekening gehouden met van toepassing zijnde wet- en regelgeving, zoals de Kwaliteitswet
Zorginstellingen, Infectieziektenwet, de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP), de Wet op
de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO) en diverse gedragscodes zoals
opgesteld door o.a. de NVZ, NFU en KNAW.
disclaimer
De redactie is zich ervan bewust dat, ondanks de zorg die is besteed aan de samenstelling van deze richtlijn, de geboden
informatie onjuistheden en/of onvolledigheden kan bevatten. Deze richtlijn wordt aangeboden als een service en ontslaat
de gebruiker niet van zijn (informatie)plicht om zelf kennis te nemen van de hieraan ten grondslag liggende normen en
regels zoals in het voorwoord vermeld. Aan de aangeboden informatie kunnen dan ook op geen enkele wijze rechten
worden ontleend en de redactie aanvaardt geen aansprakelijkheid voortvloeiende uit gebruik, onnauwkeurigheid of
3

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
onvolledigheid van de geboden informatie. De redactie doet een beroep op de gebruikers van deze richtlijn om eventueel
commentaar, aanvullingen en suggesties voor verbetering per e-mail te richten aan a.jansma@erasmusmc.nl.
4

LEESWIJZER
KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
Vanwege de diversiteit aan normen en richtlijnen én om te geraken tot een ‘werkbaar’ document
is afgeweken van gangbare normindelingen zoals die van de ISO en NIAZ. Aan het eind van
deze richtlijn zijn kruistabellen opgenomen om de correlatie tussen deze richtlijn en de ISO
9001:2000, NPR-CEN/TS 15224:2005 en NIAZ-normering te verduidelijken.
De opstellers van deze kwaliteitsrichtlijn hebben gekozen voor een structuur die de leesbaarheid
poogt te vergroten. De gebruiker kan deze indeling tevens aanwenden voor de opzet van een
kwaliteitshandboek, maar hier bestaat geenszins de verplichting toe.
De richtlijn is verdeeld in een introductie en 8 hoofdstukken, onderverdeeld in paragrafen. De
opbouw van iedere paragraaf bestaat uit een norm met aandachtspunten. Ter verdere informatie
is onder de norm en aandachtspunten nog een toelichting opgenomen.
De norm is de eis waaraan voldaan moet worden. De aandachtspunten betreffen voorbeelden en
suggesties ter ondersteuning bij de interpretatie van de norm. Deze aanbevelingen hoe aan de
norm invulling gegeven kan worden vormen dus géén verplichting en zijn géén uitputtende
opsomming. De gebruiker van dit document heeft een eigen verantwoordelijkheid om de normen
voor de eigen situatie verder te 'vertalen' en te beslissen in hoeverre iets van toepassing is. Wel
kunnen de aandachtspunten gezien worden als door de beroepsgroep geformuleerde ‘minima’
die beschreven dienen te zijn in het kwaliteitssysteem c.q. waaraan voldaan moet worden
teneinde normconformiteit aan te kunnen tonen.
De doelgroep van deze richtlijn - een afdeling, dienst, team, unit dan wel andere samenstelling
van medewerkers die zich bezig houdt met het vakgebied hygiëne en infectiepreventie – is in de
tekst aangeduid met de term ‘afdeling’. Hiertoe behoren ook de direct hieraan verbonden
organisatorische ondersteunende diensten. De ‘afdeling’ kan dus in grootte variëren en zal
dikwijls deel uitmaken van een organisatie.
Met de term ‘organisatie' wordt zowel een zorginstelling bedoeld waarvan de afdeling onderdeel
uitmaakt (bijv. een ziekenhuis of academisch medisch centrum) als ook een combinatie van
zorginstellingen met verschillende vestigingen (bijv. een conglomeratie van diverse
zorginstellingen en/of ziekenhuizen of een regionaal samenwerkingsverband).
5

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
AFKORTINGEN. DEFINITIES EN TERMEN
afkortingen
arbo Arbeidsomstandigheden
ISO International Organization for Standardization
KAM Kwaliteit, Arbo en Milieu
NEN Nederlandse norm
NIAZ Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen
NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
OHSAS Occupational Health and Safety Assessment Series
PDCA Plan, Do, Check, Act
PREZIES PREventie ZIEkenhuisinfecties door Surveillance; samenwerkingsverband van
deelnemende ziekenhuizen, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
SMART Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Resultaatgericht, Tijdsgebonden
SOP Standard Operating Procedure
NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
definities en termen
accreditatie
Procedure waarbij een daartoe bevoegde onafhankelijke instantie (de accrediterende instelling)
na een objectieve beoordeling of voldaan is aan de vooraf vastgestelde eisen
(conformiteitverklaring t.a.v. de norm), aan een afdeling / organisatie of persoon de formele
erkenning verleent dat deze voor een bepaalde periode bevoegd (competent) is bepaalde taken
uit te voeren (definitie conform NEN, zie http://eulab.nen.nl/).
arbozorg
Het voortdurend zorgen voor zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden (veiligheid van
werknemers en derden, en de gezondheid en het welzijn van de medewerkers) en minimaal
voldoen aan de wettelijke normen van de Arbowetgeving.
audit
Systematische en onafhankelijke toetsing van een kwaliteitssysteem aan vooraf gestelde normen
(regels) door het gebruik van kwalitatieve methoden zoals interviews, documentanalyses en
observaties om tot een gefundeerde, objectieve beoordeling te kunnen komen.
Een interne audit wordt uitgevoerd binnen de eigen afdeling / organisatie door auditoren van de
eigen afdeling / organisatie.
Een externe audit wordt uitgevoerd door een externe organisatie met externe auditoren. Bij een
externe audit wordt vaak wel geoordeeld om vast te stellen of voldaan wordt aan de normen
waaraan getoetst wordt. Bijvoorbeeld wettelijke normen, normen van de eigen organisatie of
normen gesteld door een externe (certificerende of accrediterende) organisatie.
beleid
Het beleid komt voort uit de missie van zowel de afdeling als de organisatie, en leidt samen met
de middelen, kennis en vaardigheden tot de doelstellingen (kwaliteits-, arbo-, milieu- en
managementdoelstellingen).
bij- en nascholing
Een opleidingsactiviteit, gericht op zowel instandhouding van deskundigheid die tijdens de
(beroeps)opleiding is verworven, als op aanvulling, vergroting, verdieping of aanpassing van
deskundigheid die voor de feitelijke beroepsuitoefening dan wel de vervulling van daarmee
samenhangende functies noodzakelijk is, gelet op relevant te achten maatschappelijke en
beroepsinhoudelijke ontwikkelingen.
6

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
certificatie
Procedure waarbij een derde onafhankelijke partij (de certificerende instelling), na een objectieve
beoordeling of voldaan is aan de vooraf vastgestelde eisen (conformiteitverklaring t.a.v. de
norm), schriftelijk kenbaar maakt, dat voor een bepaalde periode een gerechtvaardigd
vertrouwen bestaat in een product, proces of dienst die een afdeling / organisatie of persoon
levert (definitie conform NEN, zie http://eulab.nen.nl/).
doorlooptijd
Tijdsinterval tussen een begin- en tussentijdse of eindsituatie oftewel het tijdsinterval tussen
vooraf gedefinieerde grootheden.
eis
Een behoefte of verwachting die kenbaar gemaakt, vanzelfsprekend of dwingend
voorgeschreven is.
incidentie
Het aantal nieuwe gevallen (bijvoorbeeld infecties) dat zich gedurende een bepaalde periode in
een bepaalde groep personen voordoet, gedeeld door het totale aantal personen waaruit de
groep bestaat (definitie volgens PREZIES).
inspectie
Een ambtelijk onderzoek van overheidswege, waarmee gecontroleerd en beoordeeld wordt of de
wet- en regelgeving nageleefd worden; hetgeen resulteert in een oordeel goed / fout.
integriteit
De staat van ongeschondenheid, rechtschapenheid, het moreel bewust / verantwoord zijn.
interventie
ingrijpen / tussenkomst in een bepaalde aangelegenheid om een conflictsituatie te beëindigen
dan wel te voorkomen
KAM-(zorg)systeem
De organisatorische structuur, de verantwoordelijkheden, procedures, processen en
voorzieningen voor het ten uitvoer brengen van Kwaliteits-, Arbo- en Milieuzorg. Tussen deze drie
gebieden bestaat overlap. Indien deze drie gebieden geïntegreerd worden tot één geheel, wordt
dit ook wel aangeduid als KAM-systeem, KAM-zorg enz.
kwaliteit
De mate waarin iets, het geheel van eigenschappen en kenmerken, voldoet aan de eisen. Onder
geheel van eigenschappen en kenmerken wordt verstaan: onderscheidende karakteristieken van
producten of diensten die van belang zijn.
kwaliteitsbeheersing
De operationele technieken en activiteiten die worden toegepast om te zorgen dat aan de eisen
wordt voldaan.
kwaliteitsbewaking
Het erop toezien dat het aangegeven kwaliteitsniveau gehaald wordt en behouden blijft, en
zorgen voor de nodige correcties bij afwijkingen. De kwaliteitsbewaking wordt door alle
medewerkers samen uitgevoerd.
kwaliteitsborging
Het geheel van alle geplande en systematische acties die nodig zijn om in voldoende mate het
vertrouwen te geven dat een product of dienst voldoet aan de gestelde kwaliteitseisen. Door
borging wordt voorkomen dat het kwaliteitsniveau terugloopt.
kwaliteitsfunctionaris
Medewerker die door het management verantwoordelijk is gesteld voor het verstrekken van
(on)gevraagde informatie en adviezen, aan alle lagen in de organisatie, om zo het
kwaliteitssysteem op het gewenste peil te krijgen en te behouden. Vaak draagt hij ook zorg voor
het beheer hiervan.
7

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
kwaliteitshandboek
Een overkoepelend kwaliteitsdocument waarin (in grote lijnen) het kwaliteitssysteem beschreven
is en waaronder alle overige kwaliteitsdocumenten vallen.
kwaliteitszorg
Het onderdeel van de totale managementfunctie dat het kwaliteitsbeleid bepaalt en ten uitvoer
brengt, en gericht is op het controleren, beheren en continue verbeteren van dit totale proces en
de daaruit voortvloeiende resultaten. Kwaliteitszorg wordt ook wel Total Quality Management
(TQM) genoemd. Controleren → beheersen → verbeteren → innoveren.
managementreview
Het toetsen en formeel evalueren van het beleid door het management of de doelstellingen en
planningen daadwerkelijk uitgevoerd zijn. Deze evaluatie leidt tot het formuleren van de
doelstellingen voor het komende jaar of de komende jaren. Ook wel directiebeoordeling geheten.
milieuzorg
Het voortdurend aandacht hebben en maatregelen nemen voor de omgeving (het milieu), ter
voorkoming van uitputting van grondstoffen, milieuverontreiniging, aantasting van het milieu en
het veroorzaken van milieurisico's, en minimaal voldoen aan de wettelijke normen in deze.
norm
Beschrijving waaraan voldaan moet worden.
onderzoek
Het proces van inventariseren, analyseren, beoordelen en rapporteren teneinde een vraag- of
doelstelling te beantwoorden. Onderscheid wordt gemaakt in wetenschappelijk en diagnostisch
onderzoek.
PDCA-cyclus
Plan-Do-Check-Act-cyclus – een proces van continu verbeteren, ontworpen door W. Edwards
Deming; ook wel Plan-Do-Check-Act-cirkel, of Deming-cirkel genoemd.
prevalentie
Het aantal bestaande gevallen (bijvoorbeeld infecties) op een zeker moment in de tijd, in een
bepaalde groep personen, gedeeld door het totale aantal personen waaruit de groep op dat
tijdstip bestaat (definitie volgens PREZIES).
risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E)
Een schriftelijke inventarisatie en evaluatie van de risico's die verbonden zijn met de
werkzaamheden binnen de afdeling of de organisatie, waarmee inzicht wordt verkregen in de
belangrijkste risico’s op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn en in de maatregelen
die genomen moeten worden om deze te voorkomen dan wel minimaliseren (zie ook artikel 5 van
de Arbowet).
surveillance
Totaal van activiteiten met als doel optimalisatie van het infectiepreventiebeleid. Onderdelen van
surveillance zijn: het ontwikkelen van een plan van aanpak, het verzamelen (het feitelijk
registreren) van de gegevens, analyseren en interpreteren van de gegevens en het
terugkoppelen naar de betreffende afdelingen en professionals, en tenslotte het zonodig
verbeteren van het infectiepreventiebeleid (definitie volgens PREZIES).
validatie
Het leveren van het bewijs waardoor een gerechtvaardigd vertrouwen wordt gegeven dat een
procedure, analyse of methode, apparaat, installatie, materiaal, proces, activiteit of systeem
werkelijk tot de verwachte resultaten leidt.
visitatie
Toetsing door een commissie binnen een vakgebied. Hierbij wordt gecontroleerd of de eisen die
het vakgebied stelt, nageleefd worden.
8

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
1. MISSIE EN VERANTWOORDING
Norm
De afdeling streeft kwaliteit bewust na en legt hier verantwoording voor af. De afdeling heeft een
visie en missie geformuleerd en draagt deze uit.
Aandachtspunten
reikwijdte (scope) van het kwaliteitssysteem
weergave van de visie en missie van de afdeling en indien men tot een organisatie behoort,
ook de visie en missie van de organisatie
Toelichting
Met een beschrijving van de reikwijdte van het kwaliteitssysteem wordt bedoeld dat vastligt voor
welke afdeling of voor welk onderdeel van de afdeling het kwaliteitssysteem als zodanig bestemd
is. Eventuele uitsluitingen dienen verantwoord te worden – geef dus de redenen aan waarom
bepaalde medewerkers uitgesloten zijn van het kwaliteitssysteem. Denk eraan tot uiting te
brengen dat kwaliteit iedereen aangaat: alle medewerkers zijn betrokken bij het kwaliteitssysteem
en ieder heeft een eigen verantwoordelijkheid zich hieraan te conformeren
Een visie vormt de basis van een missie en kan omschreven worden als een uitvloeisel van
‘realistisch dagdromen’. Een missie definieert de bestaansgrond: waarom doet men wat men
doet? Van een visie en missie gaat een inspirerende werking uit; ze vormen het fundament van
het beleid (strategie) en doelstellingen die tot realisering van de missie leiden. Schematisch
weergegeven:
droom
visie
normen en waarden
missie middelen, kennis, vaardigheden
beleid
doelstellingen
plan van aanpak
uitvoering
ambitie medewerker, klant, leverancier
9

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
2. BELEIDSKADER EN DOELSTELLINGEN
2.1 Kwaliteitssysteem
Norm
De afdeling heeft een kwaliteitssysteem opgezet, gedocumenteerd en geïmplementeerd.
Kritische processen en handelingen zijn vastgelegd in dit systeem d.m.v. een kwaliteitshandboek
met onderliggende kwaliteitsdocumenten.
De afdeling draagt er zorg voor dat het systeem te allen tijde toegesneden is op de aard en
reikwijdte van het werkterrein van de afdeling. Door structureel doorlopen van de PDCA-cyclus
wordt het kwaliteitssysteem getoetst en verbeterd. Continue verbetering van de algehele
prestatie van de afdeling behoort een permanente doelstelling te zijn.
Aandachtspunten
kwaliteitshandboek met leeswijzer
intentieverklaring van de eindverantwoordelijke van de afdeling (en indien men tot een
organisatie behoort, ook de intentieverklaring van de organisatie)
benoem het kwaliteitsstreven van de afdeling
geef aan hoe dit tot uiting komt
Toelichting
De afdeling dient het kwaliteitssysteem naar eigen inzichten (behoeften) in te
richten. Het is echter raadzaam om Kwaliteits-, Arbo- en Milieuzorg in één
kwaliteitssysteem te verwerken (een zgn. “KAM-zorgsysteem” of kortweg “KAMsysteem”)
aangezien deze gebieden elkaar overlappen. Door te kiezen voor één
systeem worden processen maar eenmaal beschreven en worden onnodige
doublures en tegenstrijdigheden voorkomen. Om diezelfde reden verdient een
geïntegreerd Kwaliteitshandboek de voorkeur boven diverse ‘sub-handboeken’.
Arbo
AM
Milieu
KAM
AK
KM
Kwaliteit
Een goed kwaliteitshandboek is een geconsolideerde schriftelijke weergave van het
kwaliteitssysteem, en dient inzicht te geven in de afdeling in relatie tot kwaliteit in de breedste zin
van het woord. Neem aan het begin van het kwaliteitshandboek een leeswijzer op. Een leeswijzer
geeft inzicht in de opbouw van een document (in dit geval het kwaliteitshandboek) en bevat
aanwijzingen hoe bepaalde inhoudelijke elementen zich tot elkaar verhouden.
Neem tevens een intentieverklaring op in het kwaliteitshandboek. In een intentieverklaring brengt
de eindverantwoordelijke van de afdeling tezamen met de directie van de organisatie tot uiting
dat eenieder gehouden is de afspraken na te leven die genomen zijn of voortvloeien uit de inhoud
van het kwaliteitssysteem (ook wel ‘directieverklaring’ geheten). De organisatie geeft hiermee aan
dit kwaliteitssysteem te erkennen en te ondersteunen.
Besteed in het kwaliteitshandboek aandacht aan beleid & doelstellingen, organisatiestructuur en
werkterrein, personele & economische bedrijfsvoering, huisvesting & voorzieningen, omgang met
goederen, en controle en beheer op het gebied van kwaliteit. Voeg een verklarende lijst van
gebruikte afkortingen, termen en definities toe. Treed niet teveel in detail: daarvoor dienen de aan
het Kwaliteitshandboek verbonden onderliggende kwaliteitsdocumenten, zoals beleidsstukken
(jaarplan, jaarverslag, managementreview), werkvoorschriften (Standard Operating Procedure
(SOP) / protocol / werkinstructie / werkwijze), en diverse registraties (o.a. klachtenregistratie,
dienstrooster, notulen, competentieregistratie).
Op de inrichting en het onderhouden van het kwaliteitssysteem wordt onder 8. dieper ingegaan.
10

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
2.2 Beleidsplanning en -verslaglegging
Norm
In het kwaliteitssysteem van de afdeling zijn het beleid en de daarmee samenhangende
doelstellingen gedocumenteerd. Dit beleid wordt geformuleerd en uitgedragen door het
management die de noodzakelijke ondersteuning en middelen garandeert om het beleid ten
uitvoer te kunnen brengen.
Het management van de afdeling draagt zorg voor de evaluatie van de activiteiten,
beleidsplanningen en doelstellingen in het kader van het kwaliteitssysteem, aan de hand van
periodieke toetsing en verslaglegging. De resultaten worden gedocumenteerd en
gecommuniceerd door het management.
De afdeling conformeert zich aan de van toepassing zijnde wet- en regelgeving, richtlijnen en
gedragscodes.
Aandachtspunten
beleid op zowel kortere termijn (jaarplan) als langere termijn (strategisch beleid)
doelstellingen op zowel korte als langere termijn, zo mogelijk SMART-geformuleerd
grondslag en focus van het gevoerde beleid - gericht op de patiënt / medewerker /
maatschappij; rol van de afdeling op lokaal, regionaal en (inter)nationaal niveau
wijze van totstandkoming van het beleid (verantwoordelijken, formulering, communicatie en
implementatie); relatie met beleid op organisatieniveau (o.a. infectiepreventiebeleid)
verslaglegging ontplooide activiteiten / behaalde doelstellingen (jaarverslag)
verantwoordelijken voor de totstandkoming van het jaarverslag
evaluatie van het beleid: vergelijking planning met behaalde resultaten en trekken van
conclusies (managementreview, zie § 8.3)
Toelichting
Besteed aandacht aan het beleid van de afdeling, waarbij rekening is gehouden met zowel het
beleid van de organisatie waar men deel van uitmaakt, als met het overheidsbeleid (o.a.
Inspectie voor de Gezondheidszorg, Ministerie van VWS, ministerie van VROM). Maak de relatie
hiertussen duidelijk. Geef aan hoe het beleid tot stand komt en hoe dit wordt gecommuniceerd. In
het beleid dienen zowel management-, kwaliteits-, arbo- als milieuaspecten betrokken te worden:
een ‘kwaliteitsbeleid’ maakt immers integraal onderdeel uit van het gehele afdelingbeleid en is
hier niet van te scheiden. Denk in het kader van beleid o.a. aan het voortbestaan, innovatie,
toekomstvisie, missie, maatschappelijke verantwoordelijkheid, commitment van het management
en focus op de klant (patiënt / medewerker / maatschappij) en diens behoeften.
Houd rekening met van toepassing zijnde nationale en internationale wet- en regelgeving, maar
ook regionale afspraken (vergunningen, gemeentelijke verordeningen) en lokale regels (te
denken valt aan regels die de organisatie zelf heeft opgesteld).
Houd rekening met het veiligheidsbeleid. Dit beleid kan gericht zijn op bescherming van de
patiënt, medewerker, omgeving & maatschappij. Schenk aandacht aan regelingen m.b.t. veilig
werken, het gebruik en de terbeschikkingstelling van persoonlijke beschermingsmiddelen, een
eventueel vaccinatiebeleid en een nood- en calamiteitenplan. Betrek hierbij indien van toepassing
risicomanagement.
Houd rekening met het integriteitsbeleid. Een goed integriteitsbeleid is erop gericht de afdeling
dusdanig transparant te organiseren dat de onafhankelijkheid behouden blijft,
belangenverstrengeling is vermeden en eventuele nevenactiviteiten worden geregistreerd.
Daarnaast is de privacy van betrokkenen (patiënt, medewerker én derden) gegarandeerd en is
de medewerker zich bewust van het ethisch kader waarin men werkzaam is (beroepscode). Houd
rekening met omgangsvormen, zoals de bejegening tussen medewerker en patiënt, en tussen
medewerkers onderling. Geef aan hoe de afdeling omgaat met ongewenst gedrag / ongewenste
11

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
intimiteiten en met vermeend (medisch-wetenschappelijk) wangedrag (hoe beschermt men
eventuele ‘klokkenluiders’ en hoe en waar kan wangedrag worden gemeld).
Medewerkers en andere belanghebbenden dienen adequaat en structureel voorgelicht te worden
omtrent het gevoerde beleid en de daaraan ten grondslag liggende (wettelijke) regelingen.
Besteed in het jaarverslag aandacht aan de behaalde resultaten in relatie tot de doelstellingen
zoals opgenomen in het jaarplan. Betrek in het jaarverslag alle relevante processen, dus zowel
op het gebied van kwaliteit, arbo en milieu maar ook op het gebied van personele en
economische bedrijfsvoering. Trek, door de planning naast de resultaten te leggen en deze te
evalueren, conclusies en leg deze schriftelijk vast (het zgn. managementreview, zie § 8.3).
12

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
3. DE AFDELING EN HET WERKTERREIN
3.1 Het werkterrein
Norm
Het werkterrein en de daaraan gerelateerde werkzaamheden van de afdeling zijn vastgelegd en
afgebakend. Uit de beschrijving van de werkzaamheden blijkt o.a. de expertise van de afdeling
en hoe daaraan invulling wordt gegeven.
Aandachtspunten
(algemene) beschrijving van het werkterrein
afbakening van het werkterrein / prioritering van werkzaamheden
beschrijving van de diverse werkzaamheden die uitgevoerd worden
Toelichting
Een afdeling Infectiepreventie heeft als voornaamste taken om 1 :
de patiënt te beschermen tegen ziekenhuisinfecties
de medewerker, bezoekers en anderen in de ziekenhuisomgeving te beschermen tegen
ziekenhuisinfecties
deze doelen op een kosteneffectieve wijze te bereiken alwaar mogelijk
Beschrijf het werkterrein en de werkzaamheden in algemene bewoordingen. Besteed aandacht
aan de afbakening van het werkterrein: wat behoort wel en niet tot de taken van de afdeling en
hoe is dit geborgd. Verschaf inzicht in de verdeling van de werkzaamheden. Waarin wordt bijv. de
meeste tijd geïnvesteerd en aan de hand van welke criteria vindt prioriteitenstelling plaats.
Besteed aandacht aan eventuele doorlooptijden van de werkzaamheden.
Hieronder volgt een opsomming van werkzaamheden met aandachtspunten. Deze opsomming is
niet limitatief en getuigt evenmin van enige prioritering – elke afdeling dient voor zichzelf te
bepalen wat eventueel van toepassing is en in welke mate.
surveillance van ziekenhuisinfecties
- welke soorten surveillance met welk oogmerk (bijv. prevalentie, incidentie, specifieke infecties)
- op basis waarvan wordt gekozen voor een bepaalde surveillance (gemotiveerde keuze)
- hoe zijn de surveillancewerkzaamheden ingericht en wat is de frequentie
- rol t.a.v. prestatie-indicatoren
protocollering
- rol van de afdeling bij het maken van organisatiebrede richtlijnen / beleid
- opstellen van richtlijnen (wie doet dit op basis waarvan, bijv, door gebruikmaking wet- en
regelgeving, WIP-richtlijnen, evidence-based ervaring / eerdere goed gedocumenteerde
ervaring)
- accorderen van richtlijnen (Infectiecommissie, medische staf, gebruikers)
- distributie van richtlijnen
- implementatie van richtlijnen (realisatie / monitoring)
- evaluatie van richtlijnen
- wijziging van richtlijnen (beheer)
outbreakmanagement
- rol van de afdeling bij een uitbraak (taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden)
- rol van de afdeling bij een ramp / grootschalige calamiteit (taken, verantwoordelijkheden en
bevoegdheden)
13

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
1 bron; Schrecker et al; Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in
hospitals: A consensus panel report, Infect control Hosp epidemiol 1998; 19:114-24
14

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
voorlichting en scholing
- vormen van voorlichting / scholing (cursussen, vaardigheidslessen, voorlichtingsmateriaal)
- oogmerk en frequentie
- registratie en evaluatie van scholingsgegevens (bijv. opkomstpercentages, waardering door de
participanten, verbeteringsacties)
controle en bewaking (audit, interventie, verbeterprojecten)
- initiëring
- terugkoppeling (verslaglegging bevindingen en communicatie hiervan)
- verbeteracties (formulering, communicatie en controle op de doorvoering)
- evaluatie van verbeteringstrajecten (‘gain’)
- rol bij verbeterprojecten (wat is het doel ervan, wie is de opdrachtgever, hoe vindt de uitvoering
plaats en wie is daar op welke niveaus bij betrokken, wat gebeurt er met de resultaten)
informatieverstrekking, advisering / consultering en contacten
- wijze van informatieverstrekking: mondeling of schriftelijk, door wie aan wie (houd rekening met
informatieverstrekking afdeling→klant en klant→afdeling)
- in welke situaties geeft de afdeling gevraagd dan wel ongevraagd een advies / consult (denk
aan de afbakening van de adviserende / consultatieve taken – zowel qua tijd als inhoudelijk)
- wat is de status is van een advies / consult
- administratie van verstrekte adviezen / consulten
- overdracht, invoering en evaluatie van adviezen / consulten
- met welke ‘klanten’ wordt stelselmatig contact onderhouden en met welk oogmerk (bijv. IC’s,
operatiekamers, laboratoria, verpleegafdelingen, interne Arbodienst)
- hoe worden de diverse contacten onderhouden; denk bijv. aan de instelling van
contactenpersonen, de initiëring van het contact (door de klant of door de afdeling) en de
frequentie
reiniging en sterilisatie
- wat is de terzake deskundigheid van de afdeling en waar ligt de focus van de afdeling (bijv.
centrale sterilisatieafdeling, endoscopieafdeling, steriele opslag van medische middelen)
- afbakening van verantwoordelijkheden / samenwerking met eventuele andere diensten binnen
de organisatie
bouw, ver- en nieuwbouw
- in hoeverre is de afdeling betrokken bij bouwwerkzaamheden en welke activiteiten ontplooit de
afdeling in dat kader (adviserende, controlerende rol?)
- afbakening van verantwoordelijkheden / samenwerking met eventuele andere diensten binnen
de organisatie
inkooptrajecten
- in hoeverre is de afdeling betrokken bij de aanschaf van materialen (adviserende,
controlerende rol?)
- afbakening van verantwoordelijkheden / samenwerking met eventuele andere diensten binnen
de organisatie
wetenschappelijk onderzoek / trials
- gegevensverschaffing aan onderzoeksinstituten
- in hoeverre voert men actief wetenschappelijk onderzoek uit en wie is dan de opdrachtgever
- in welk kader vindt het onderzoek plaats (met welk materiaal werkt men / wat is het oogmerk /
betreft het microbiologisch of klinisch onderzoek)
- is er een prioritering in onderzoek, en wie is verantwoordelijk
15

3.2 Organisatiestructuur
KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
Norm
De organisatiestructuur van de afdeling is beschreven. Hierin komt de positie van de afdeling in
relatie tot de organisatie en derden tot uiting en is tevens de interne organisatorische indeling van
de afdeling zelf weergegeven. De hiërarchische dan wel functionele (vakinhoudelijke /
operationele) relaties tussen de afdeling, de klant, organisatie en eventueel derden zijn
vastgelegd. Van aangegane samenwerkingsverbanden is aantoonbaar wat de onderlinge
verhoudingen en afspraken zijn. De participatie in commissies / overlegvormen is vastgelegd
zodat er inzicht is in de wijze waarop met wie overleg wordt gevoerd in het kader van de
beroepsuitoefening.
Aandachtspunten
transparante opbouw en goede bereikbaarheid (zie ook § 4.1)
interne organisatie van de afdeling
positie van de afdeling binnen de organisatie
positie van de afdeling t.o.v. andere instellingen en derden (samenwerking, werkzaamheden
voor andere instellingen)
beschrijving van de participatie in commissies / overlegvormen
beschrijving van de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de afdeling in relatie
tot de organisatie / andere instellingen en derden
Toelichting
Een organisatiestructuur is o.a. weer te geven door gebruikmaking van organogrammen. Maak
duidelijk wat de onderlinge verhoudingen zijn (o.a. hiërarchisch), zowel in relatie tot de
organisatie waar men deel van uitmaakt als tussen de onderdelen en medewerkers van de
afdeling onderling. Besteed bijzondere aandacht aan waar de verantwoordelijkheid van de
afdeling begint en eindigt en in welke gevallen sprake is van gedeelde verantwoordelijkheid.
Besteed aandacht aan de relatie tot het topmanagement van de organisatie waar men onderdeel
van uitmaakt (bijv. de directie / Raad van Bestuur) en de rol en daarmee invloed van de
medewerkers van de afdeling binnen de organisatie (op o.a. adviserend, signalerend en
operationeel niveau). Houd rekening met de positie / opbouw en samenstelling van de
Infectiecommissie indien deze aanwezig is. Besteed aandacht aan eventuele
samenwerkingsverbanden, bijvoorbeeld met een nabij gelegen andere zorginstelling, de
GG&GD, het RIVM enz.
Geef kort aan hoe de afdeling zich profileert binnen de organisatie en daarbuiten: m.a.w., hoe is
men ‘kenbaar’ en bereikbaar, en is duidelijk gecommuniceerd wat het werkterrein is van de
afdeling? Is het bekend wie de afdeling kan benaderen om gebruik te maken van de diensten? Is
het duidelijk op welk moment dit dient te geschieden, m.a.w., is er een duidelijke scheiding in
hetgeen door de gebruiker zelf uitgevoerd dient te worden en op welk punt de afdeling dient te
worden betrokken?
De commissies / overlegvormen betreffen zowel die binnen de afdeling zelf (bijv.
vakdeskundigen) als binnen de organisatie (bijv. bouw-, kwaliteits-, protocollencommissie) als
daarbuiten (bijv. regionale en landelijke overlegvormen). Beschrijf van deze commissies /
overlegvormen de volgende aspecten:
- rol en invloed van de afdeling (bijv. informerend, adviserend of (mede)besluitvormend)
- wie neemt deel waaraan en in welke hoedanigheid / functie (bijv. lid, secretaris, voorzitter)
- wat is het oogmerk
- de wijze van participatie: actief (sturend) dan wel passief (toehoordersrol)
- de frequentie (bijv. sporadisch, regelmatig of ad hoc)
- hoe worden onderwerpen geagendeerd en hoe vindt de verslaglegging plaats
16

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
17

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
4. PERSONELE BEDRIJFSVOERING
4.1 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden
Norm
De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van medewerkers van de afdeling zijn
vastgelegd. De formele verhouding (hiërarchisch, functioneel en operationeel) tussen de
medewerkers onderling is inzichtelijk. De continuïteit van de werkzaamheden is gewaarborgd.
Aandachtspunten
adequate functieomschrijvingen van de medewerkers
taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de diverse medewerkers binnen de
afdeling, gerelateerd aan de door die medewerker beklede functie
overzicht van eventuele nevenfuncties / aandachtgebieden
eventuele ondersteunende functies (secretarieel / administratie / ICT)
eventuele delegatie- en mandateringsprocedure
waarnemings-, vervangings- en bereikbaarheidsregeling om continuïteit te waarborgen (o.a.
aanwezigheids- en bereikbaarheidsdiensten)
procedure inplanning / inroostering
Toelichting
Bij de beschrijving van de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de diverse
medewerkers dient aansluiting te worden gezocht met hetgeen er onder § 3.1 is gesteld omtrent
het begin en eind van de verantwoordelijkheid van de afdeling m.b.t. haar activiteiten.
Schenk aandacht aan waarnemingsregelingen (vervangingsregeling en achterwachtfuncties).
18

4.2 Personeelsbeleid
KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
Norm
Het personeelsbeleid is zodanig opgesteld en wordt dusdanig uitgevoerd dat hiermee de
geformuleerde taken en doelstellingen van de afdeling realiseerbaar zijn. De nadruk ligt op
bekwaamheid, training en bewustzijn van personeel. Te allen tijde wordt voldaan aan de
vigerende wet- en regelgeving, de CAO, eventuele zelfregulering alsmede de eisen van de
beroepsgroep - o.a. in het kader van de basisopleiding en (her)registratie.
Aandachtspunten
procedure werving en aanname
inwerkprocedure, opleidingsbeleid, competentiebeleid
procedure beëindiging dienstverband
bezetting: fte’s in relatie tot de hoeveelheid en soort werk
beleid ‘juiste persoon op de juiste plaats’
voorkomen van fysieke en psychische druk
parttime beleid
verlofregelingen
activiteiten binnen de organisatie (‘kwaliteit van de medewerker’)
Toelichting
Indien hieraan onder § 1.2 nog geen invulling is gegeven: in het kader van het personeelsbeleid
dient ook aandacht geschonken te worden aan ‘veiligheid’ (bijv. bescherming medewerker via
vaccinatiebeleid en PBM) en ‘integriteit’ (bijv. beheer van personeelsdossiers en –archieven,
bejegening, non-discriminatie, regulering van nevenactiviteiten).
Houd in het kader van het opleidingsbeleid rekening met de toegang tot vakliteratuur en andere
relevante vakinhoudelijke informatie, het ter beschikking stellen van opleidingsgelden voor
cursussen en het bijwonen van symposia e.d.
Schenk aandacht aan de positie van een ZHIO, de basisopleiding (opleiding volgens de eisen
van de beroepsgroep) en de registratie en herregistratie tot ziekenhuishygiënist. Een medewerker
moet ‘aantoonbaar’ competent zijn en blijven; denk in dat kader aan de inwerkprocedure,
competentieregistratie (aantoonbare kennis en ervaring), inzicht in de beschikbare en gevolgde
bij- en nascholing, functioneringsgesprekken en voortgangsgesprekken. Houd rekening met de
voorwaarden voor de zelfstandige uitoefening van bepaalde functies (zoals het draaien van
diensten).
19

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
5. ECONOMISCHE BEDRIJFSVOERING
Norm
De afdeling hanteert een zodanige economische bedrijfsvoering dat de werkzaamheden en
geformuleerde doelstellingen (inclusief contractuele afspraken met derden) realiseerbaar zijn. De
taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van medewerkers in relatie tot de economische
bedrijfsvoering van de afdeling zijn vastgelegd. Er wordt voldaan aan de van toepassing zijnde
wet- en regelgeving, belangenverstrengeling is vermeden en de continuïteit is gewaarborgd.
Aandachtspunten
taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op financieel niveau
eventuele ondersteuning op boekhoudkundig niveau
financiële onafhankelijkheid
inkomsten en uitgaven: weergave van diverse geldstromen en controle op bestedingen
(effectieve en efficiënte besteding van middelen / doelmatigheid van werk)
investeringsprocedures
contracten
(non-)commercialiteit
eigendomsrechten (bijv. intellectueel eigendom)
(aansprakelijkheids)verzekeringen
financiële risico-inventarisatie
uitbesteden van werkzaamheden
20

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
6. HUISVESTING EN VOORZIENINGEN
Norm
Het gebouw / de ruimte waarin de afdeling is gehuisvest heeft een zodanige locatie, constructie,
inrichting en grootte dat werkzaamheden hier uitgevoerd kunnen en mogen worden. Voor de
werkzaamheden zijn de benodigde (al dan niet gebouwgebonden) voorzieningen aanwezig.
Eventuele speciale ruimten zijn adequaat voor het doel waarvoor zij bestemd zijn. Er wordt
voldaan aan de van toepassing zijnde wet- en regelgeving.
Aandachtspunten
plattegrond / inrichting
grootte en inrichting werkruimte in relatie tot aantal werkzame personen (arbeidsomstandigheden)
vluchtwegen en voorzieningen bij ongelukken, calamiteiten of rampen
onderhoud van de werkruimte en (gebouwgebonden) faciliteiten / voorzieningen
eisen gesteld aan eventuele speciale ruimten
indien van toepassing: milieuaspecten
Toelichting
Onder een ‘gebouwgebonden’ voorziening wordt o.a. verstaan de infrastructuur voor ICT- en
telefoniedoeleinden, verlichting, afsluitfaciliteiten (bijv. sensordeuren), klimaatregeling, en
noodvoorzieningen zoals brandslang-/sprinklerinstallatie of alarminstallatie. Niet
gebouwgebonden voorzieningen zijn bijv. afvalinzamelingsystemen en de werkplekinrichting.
Onder een ‘speciale ruimte’ wordt een ruimte verstaan waarbij vanwege de werkzaamheden die
er plaatsvinden of het gebruik ervan extra regels van toepassing zijn. Zo zullen er bij een
archiefruimte met patiëntengegevens uit het oogpunt van de privacybescherming betredings- en
afsluitregels van toepassing zijn, en bij een ‘strooikamer’ of een laboratoriumruimte ook speciale
werk- en hygiëneregels (afhankelijk van het inperkingsniveau van de ruimte).
De inrichting van de werkruimte moet adequaat zijn waarbij rekening is gehouden met de diverse
Arbo-aspecten (klimaatbeheersing, genoeg ruimte om te werken, positionering van
beeldschermwerkplekken t.o.v. natuurlijk licht / kunstlicht).
De afdeling moet schriftelijk hebben vastgelegd hoe gehandeld dient te worden in geval van een
calamiteit (gebruik van noodvoorzieningen, vluchtwegen, verzamelplaats).
21

7. OMGANG MET GOEDEREN
KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
Norm
Goederen voldoen aan de vooraf door de afdeling gestelde eisen (criteria). De wijze van
ontvangst, controle en vrijgave van goederen is vastgelegd. Het beheer en gebruik van een goed
geschiedt volgens vooraf gestelde regels. Procedures voor het handelen bij niet goed
functioneren c.q. niet voldoen aan de eisen zijn beschikbaar. Een procedure m.b.t. de afvoer van
goederen is beschreven en wordt nageleefd, waarbij rekening is gehouden met toepasselijke
wet- en regelgeving.
Aandachtspunten
aanschafbeleid (vooronderzoek, inkoopprocedure)
ontvangstbeleid (controle en vrijgave)
gebruiksbeleid (voorraadbeheer, gebruiksregels, bevoegdheden)
validatiebeleid (apparatuur-/computer-/softwarevalidatie)
afvoerbeleid (afvalverwerking, vervangingsregelingen)
Toelichting
De term ‘goederen’ is een verzamelnaam voor apparatuur (duurzame installaties, bijv. computer
met bijbehorende hard- en software) en ge- en verbruiksgoederen (bijv. kantoorspullen).
Alvorens over te gaan tot de aanschaf van een goed moet vaststaan dat het te bestellen goed
voldoet aan de criteria (eisen) die de afdeling eraan stelt. Daarnaast dient de afdeling rekening te
houden met mogelijke bestelrestricties, zoals regels m.b.t. Europese aanbesteding of regels die
de organisatie heeft gesteld bij de selectie van leveranciers.
De inkoopprocedure (wijze van bestellen) moet zijn vastgelegd: wie mag bestellen, hoe dient dit
te gebeuren en wie heeft tekenbevoegdheid.
Na ontvangst dient nagegaan te worden of hetgeen ontvangen is overeenkomt met hetgeen
besteld is: dus eerst controleren en dan pas vrijgeven voor gebruik. Het moet duidelijk zijn welke
procedure gevolgd moet worden bij een foutieve levering.
Indien van toepassing dient het goed alvorens vrijgave eerst nog voorzien te worden van een
identificatienummer en opgenomen te worden in een registratie (bijv. bij computers).
Houd er rekening mee dat de aanschaf van bepaalde goederen, bijv. een nieuw
softwareprogramma ter ondersteuning van consultregistratie, ertoe leidt dat er werkvoorschriften
opgesteld moeten worden.
De bevoegdheden m.b.t. het gebruik en beheer van goederen zijn (in algemene bewoordingen)
vastgelegd. Er dienen afspraken te zijn omtrent voorraadbeheer, eventueel onderhoud en
validatie, wat te dien bij defecte goederen en buitengebruikstelling.
De wijze van afvoer van goederen (‘afval’) moet vastgelegd zijn. Hierbij kan bijv. een onderscheid
gemaakt worden in recyclebaar / niet recyclebaar of gevaarlijk / ongevaarlijk. Houd rekening met
bijzondere afvalstromen zoals gegevensdragers (papier, maar ook diskettes, CD’s en harde
schijven) met patiëntengegevens. Deze moeten vernietigd worden uit het oogpunt van
privacybescherming.
22

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
8. KWALITEITSCONTROLE EN -BEHEER
8.1 Documentatie en archivering
Norm
De afdeling beschikt over een documentbeheersysteem dat voor alle medewerkers (praktisch en
eenvoudig) toegankelijk is en waarin procedures en onderliggende documenten (o.a. registraties
en notulen), voortvloeiend uit beleid en doelstellingen van de afdeling, zijn opgenomen. Deze
kwaliteitsdocumenten zijn geldig, geautoriseerd en geïmplementeerd, worden tijdig en structureel
geëvalueerd en zonodig herzien. Vervallen kwaliteitsdocumenten bevinden zich in een archief
gedurende de bewaartermijn, waarbij voldaan wordt aan de Archiefwet, Wet Bescherming
Persoonsgegevens (WBP) en de richtlijnen van de organisatie en/of derden.
Aandachtspunten
opbouw kwaliteitsdocumenten: echtheidskenmerk, identificatienummer (documentcode),
versienummer, paginanummer, datering ingebruikname, inhoudelijke opmaak
verschillende typen kwaliteitsdocumenten
wie (eind)verantwoordelijk voor opstellen, verificatie, autorisatie, evaluatie en herziening
wijze totstandkoming, controle inhoud, wijzigen, herziening, uitgifte, implementatie en vervallen
kwaliteitsdocument
geldigheidstermijnen en bewaartermijnen
documentbeheersysteem met een overzicht van geldige kwaliteitsdocumenten en status ervan
beheer nevendocumentatie
Toelichting
De term ‘kwaliteitsdocument’ is een verzamelnaam voor de diverse documenten binnen het
kwaliteitssysteem. Het is belangrijk dat duidelijk wordt welke ‘typen’ kwaliteitsdocumenten er zijn.
Een afdeling zal qua documentatie grofweg de volgende onderverdeling hebben (de hier
gebruikte terminologie is niet dwingend):
richtlijnen c.q. protocollen die de gehele organisatie betreffen (infectiepreventiebeleid)
kwaliteitshandboek van de afdeling
informatiegids met praktische informatie (bijv. voor nieuwe medewerkers)
werkvoorschriften voor intern gebruik op de afdeling (SOP / protocol / werkinstructie / werkwijze)
formulieren / bijlagen / logboeken
Om een werkend kwaliteitssysteem te garanderen is een documentbeheersysteem onontbeerlijk.
Hoe dit systeem is opgebouwd (analoog of digitaal) is aan de afdeling zelf, zolang het maar
functioneel is. Aangetoond moet worden dat de kwaliteitsdocumentatie adequaat beheerd wordt.
Naast kwaliteitsdocumenten zoals werkvoorschriften zijn er ook nog ‘nevendocumenten’ die wel
tot het kwaliteitssysteem behoren maar niet in het documentbeheersysteem zelf zijn opgenomen.
Het betreft bijv. informatie in personeelsdossiers, financiële gegevens en patiëntengegevens.
Deze documentatie dient in afzonderlijke administratieve systemen en archieven te worden
opgenomen, niet in de laatste plaats omdat zij privacygevoelige informatie bevatten. Deze
archieven zijn alleen toegankelijk voor en door daartoe bevoegden. De WBP en de Archiefwet
moeten naast de door de organisatie en/of derden gestelde richtlijnen in acht genomen worden.
Daarnaast dienen ook werkgebied gerelateerde stukken en gegevens (bijv. prevalentiestudies,
notulen Infectiecommissie, adviezen en consulten) goed gedocumenteerd te worden.
Onder tijdig en structureel evalueren van kwaliteitsdocumenten wordt verstaan het periodiek
controleren of de inhoud nog correspondeert met de praktijk en indien nodig herzien. Per soort
kwaliteitsdocument moet dan ook een maximale geldigheidstermijn schriftelijk vastgesteld zijn.
Tevens dient per (kwaliteits)document een maximale bewaartermijn schriftelijk vastgesteld te zijn.
Tijdens de geldigheidstermijn en de archiveringstijd (bewaartermijn) moet de documentatie van
de afdeling zodanig opgeslagen zijn dat deze niet verloren kan gaan, beschadigd kan raken of
worden misbruikt.
23

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
8.2 Interne en externe kwaliteitsbewaking
Norm
De afdeling doorloopt op alle niveaus van haar werkterrein aantoonbaar de PDCA-cyclus om de
kwaliteit van de afdeling te verbeteren en te waarborgen. Toetsing vindt zowel intern plaats als
door externen. De afdeling hanteert ter interne toetsing o.a. een auditprocedure en een
meldingsprocedure. De planning van toekomstige controles en/of beoordelingen is beschikbaar.
Aandachtspunten
interne audits: toetsing van het kwaliteitssysteem van de afdeling door eigen medewerkers
teneinde verbeterpunten te lokaliseren
audits binnen de organisatie: toetsing implementatie infectiepreventiebeleid
meldingsprocedure (‘klachtenprocedure’): registratie van klachten en verbetersuggesties met
vermelding van de wijze van afhandeling en de verantwoordelijkheden
RI&E (Risico Inventarisatie en Evaluatie: periodiek intern onderzoek door de organisatie of een
externe instelling naar risico’s m.b.t. veiligheid, gezondheid en welzijn
visitatie / inspectie / externe audit: toetsing door externe instanties
medewerkers- en klanttevredenheidsonderzoek
evalueren
Toelichting
Om de kwaliteit van de afdelingsprocessen te waarborgen en te verbeteren moet de afdeling op
verschillende manieren door in- en externen beoordeeld worden. De frequentie waarmee
controles en beoordelingen plaatsvinden is afhankelijk van het type controle / beoordeling, de
belangrijkheid van het onderwerp, wettelijke voorschriften en eventueel de eisen van derden.
interne audit
De afdeling moet een interne auditprocedure hebben. Een interne audit op de afdeling heeft als
doel te verifiëren of voldaan wordt aan de in het kwaliteitshandboek en onderliggende
kwaliteitsdocumenten gestelde criteria, m.a.w., of het kwaliteitssysteem van de afdeling
doeltreffend functioneert. Een interne audit bestaat uit een toetsing, de rapportage van de
bevindingen en de vaststelling van een actieplan met verbeterpunten en de afhandelingtermijn.
De uitgevoerde verbeteracties dienen eveneens geregistreerd te worden.
audits binnen de organisatie
Door de afdeling dienen infectiepreventie gerelateerde audits te worden uitgevoerd op andere
afdelingen binnen de organisatie (zie ook § 3.1). Van deze werkwijze moet een procedure
voorhanden zijn. Deze vorm van auditeren kan ook deels gezien worden als ‘interne’ audit voor
de afdeling zelf omdat hierdoor getoetst kan worden of de werkzaamheden van de afdeling het
juiste effect hebben (bijv. implementatie van het infectiepreventiebeleid en adviezen / consulten
door de afdeling, resultaten van klinische lessen en andere onderwijsactiviteiten door de
afdeling).
meldingsprocedure
Meldingen kunnen afkomstig zijn van patiënten, bezoekers, medewerkers en derden (buiten de
organisatie) en diverse strekkingen hebben (bijv. een klacht, maar ook verbetersuggesties of
complimenten). Door de stelselmatige registratie en afhandeling van meldingen kan de afdeling
tot een betere dienstverlening en verbetering van de werkomstandigheden komen. Eventuele
trends kunnen achterhaald worden hetgeen preventief handelen mogelijk maakt.
Hoe de registratie plaatsvindt is aan de afdeling zelf (analoog of digitaal) zolang de registratie
maar adequaat geschiedt en niet strijdig is met enige wet- of regelgeving. Voor sommige klachten
geldt een wettelijke verplichting tot registratie (o.a. klacht van een patiënt, bezoeker of
medewerker vallend onder een regeling van de organisatie alsmede klachten m.b.t. ongewenst
gedrag). Indien wettelijk of door de organisatie vastgelegd is dat klachten volgens een bepaalde
procedure behandeld en geregistreerd moeten worden, dient deze procedure gevolgd te worden.
24

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
RI&E (Risico Inventarisatie en Evaluatie)
Met medewerkers moeten resultaten van de Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) besproken
worden. Periodiek moet een plan van aanpak vastgesteld worden en moet dit inclusief de
bereikte resultaten besproken worden met medewerkers. Bij wijzigingen in werkzaamheden,
functie van locatie, nieuw- en verbouw moet een aanvullende RI&E uitgevoerd worden (zie het
Arbobesluit).
visitatie / inspectie / externe audit
Visitatie is een beoordeling door de beroepsgroep ter controle of voldaan wordt aan de door hen
opgestelde criteria. Bij inspectie wordt controle uitgevoerd door een commissie namens een of
meerdere ministeries. Een externe audit wordt uitgevoerd door een onafhankelijk hiervoor erkend
(gecertificeerd dan wel geaccrediteerd) orgaan. Voor alle drie de vormen van beoordelen geldt
dat frequentie en procedure mede bepaald worden door de uitvoerende instantie. Belangrijk is
vast te leggen welke instantie om welke reden komt toetsen.
medewerkers- en klanttevredenheidsonderzoek
Door het uitvoeren van een medewerkerstevredenheidsonderzoek kan de afdeling verifiëren of de
medewerkers hun werk naar genoegen uitoefenen. Op deze wijze kan o.a. bezien worden of het
gevoerde personeelsbeleid adequaat is.
Door het uitvoeren van een klanttevredenheidsonderzoek kan de afdeling verifiëren of de door
haar aangeboden diensten naar tevredenheid zijn naar mening van de klant.
evalueren
Om de PDCA-cyclus in zijn geheel te doorlopen is het van groot belang de resultaten van alle in-
en externe vormen van kwaliteitsbewaking structureel te evalueren (‘check’ van de PDCA).
Bekeken dient te worden of de verbeterpunten zijn afgerond en of de beoogde doelen behaald
zijn. De resultaten van deze evaluaties dienen meegenomen te worden in het
managementreview, zie § 8.3.
25

8.3 Managementreview
KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
Norm
De afdeling evalueert of het kwaliteitssysteem en het afdelingsbeleid geschikt en doeltreffend is
geweest. Uitgangspunt vormen het jaarplan met beleidsdoelstellingen, het jaarverslag en de
uitkomst van diverse kwaliteitscontrole- en beheersingsprocedures. De uitkomst van deze
evaluatie en de hieruit voortvloeiende acties zijn gedocumenteerd.
Aandachtspunten
zorg ervoor dat de evaluatie minimaal jaarlijks wordt uitgevoerd: wat waren de plannen, wat is
bereikt, wat niet, waarom niet, wat zijn de nieuwe plannen (zie ook § 2.2)
minimaal te behandelen onderwerpen voor een managementreview:
- indien van toepassing: ontwikkelingen binnen de organisatie
- beleid / doelstellingen (o.a. geschiktheid beleid en procedures, vervolgmaatregelen van
voorgaande jaarplanningen en managementreviews)
- resultaten op het werkterrein (zie § 3.1)
- personele en economische bedrijfsvoering (bijv. de uitkomst van opleidingstrajecten,
uitkomst van financieel beleid)
- kwaliteitscontrole en -beheer (bijv. resultaten van genomen correctieve en preventieve
acties voortvloeiend uit (interne) audits / beoordelingen door derden / de meldingsprocedure,
alsmede de uitkomst van kwaliteitsindicatoren / prestatie-indicatoren en uitkomsten
medewerkers- en klanttevredenheidsonderzoeken
medewerkers informeren over het managementreview
Toelichting
Het managementreview kan praktisch gezien het beste gekoppeld worden aan het jaarverslag
door bij de weergave van de resultaten direct conclusies en vervolgacties te formuleren. Deze
dienen dan weer gekoppeld te worden aan het eerstvolgende jaarplan.
26

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
Kruistabellen
gebruikte richtlijnen om tot dit document te komen:
ISO 9001:2000 KRIZ
NPR-CEN/TS
15224:2005
KRIZ NIAZ 2.0 KRIZ
0, inleiding voorw., leesw., 1 0, inleiding voorw., leesw., 1 1 t/m 7 voorw., leesw.
1 t.m 3 = nvt - 1 t.m 3 = nvt -
4.1 1, 2.1, 8.1, 8.2, 8.3 4.1 1, 2.1, 8.1, 8.2, 8.3 111 1, 2.1, 2.2
4.2.1 2.1, 8.1, 8.2 4.2.1 2.1, 8.1, 8.2 112 2.1, 2.2, 8.3
4.2.2 2.1, 8.1 4.2.2 2.1, 8.1 113 2.1, 2.2
4.2.3 8.1 4.2.3 8.1 121 3.1. 3.2
4.2.4 8.1, 8.2 4.2.4 8.1, 8.2 122 3.1. 3.2
5.1 1, 2.2 5.1 1, 2.2 123 2.2, 3.1. 3.2, 4.2
5.2 1, 2.2, 8.2 5.2 1, 2.2, 8.2 211 2.2, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2
5.3 1, 2.2, 8.2, 8.3 5.3 1, 2.2, 8.2, 8.3 212 1, 2.1, 2.2
5.4.1 2.2 5.4.1 2.2 213 2.1, 2.2, 5, 8.1
5.4.2 2.2, 8.2 5.4.2 2.2, 8.2 221 1, 2.1, 2.2
5.5.1 3.2, 4.1, 4.2 5.5.1 3.2, 4.1, 4.2 222 1, 2.1, 2.2, 8.1
5.5.2 3.2, 4.1, 4.2, 8.3 5.5.2 3.2, 4.1, 4.2, 8.3 311 2.1, 2.2, 4.1, 4.2
5.5.3 2.2, 3.2, 8.3 5.5.3 2.2, 3.2, 8.3 312 2.1, 2.2, 4.1, 4.2
5.6.1 2.2, 8.3 5.6.1 2.2, 8.3 313 2.1, 2.2, 4.2, 8.2
5.6.2 2.2, 8.2, 8.3 5.6.2 2.2, 8.2, 8.3 321 2.2, 4.2
5.6.3 2.2, 8.3 5.6.3 2.2, 8.3 322 2.2, 4.2
6.1 5 t/m 7, 8.2 6.1 5 t/m 7, 8.2 323 4.2
6.2.1 4.2 6.2.1 4.2 411 nvt
6.2.2 4.1, 4.2, 8.3 6.2.2 4.1, 4.2, 8.3 412 nvt
6.3 6, 7 6.3 6, 7 413 nvt
6.4 2.1, 2.2, 3.2, 6 6.4 2.1, 2.2, 3.2, 6 414 3.1, 3.2, 4.1, 4.2
7.1 2.1 7.1 2.1 415 nvt
7.2.1 2.1, 2.2, 3.1, 8.2 7.2.1 2.1, 2.2, 3.1, 8.2 421 5, 7
7.2.2 3.1, 3.2, 5 7.2.2 3.1, 3.2, 5 422 3.1, 3.2, 5, 7
7.2.3 3.1, 3.2, 8.2 7.2.3 3.1, 3.2, 8.2 431 6, 7
7.3.1 2.2, 3.1, 8.2 7.3.1 2.2, 3.1, 8.2 432 2.2, 6, 7
7.3.2 2.2, 3.1, 8.2 7.3.2 2.2, 3.1, 8.2 511 1, 2.1, 2.2
7.3.3 3.1, 3.2, 8.2 7.3.3 3.1, 3.2, 8.2 512 2.1, 2.2
7.3.4 2.2, 8.2, 8.3 7.3.4 2.2, 8.2, 8.3 513 3.1, 3.2, 4.1, 4.2
7.3.5 2.2, 8.2, 8.3 7.3.5 2.2, 8.2, 8.3 514 3.1, 3.2, 4.2
7.3.6 2.2, 8.2, 8.3 7.3.6 2.2, 8.2, 8.3 515 2,1, 8.1
7.3.7 8.1, 8.2, 8.3 7.3.7 8.1, 8.2, 8.3 516 2.1, 2.2, 7
7.4.1 7 7.4.1 7 517 2.1, 2.2, 3.1
7.4.2 7 7.4.2 7 521 8.2, 8.3
7.4.3 7 7.4.3 7 522 3.1, 8.2, 8.3
7.5.1 3.1 7.5.1 3.1 523 8.2
7.5.2 3.1, 8.1, 8.2, 8.3 7.5.2 3.1, 8.1, 8.2, 8.3 524 8.2, 8.3
7.5.3 3.1, 8.1 7.5.3 3.1, 8.1 531 2.1, 2.2, 4.1, 4.2
7.5.4 3.1, 5, 8.2 7.5.4 3.1, 5, 8.2 532 3.1, 8.2, 8.3
7.5.5 3.1, 3.2 7.5.5 3.1, 3.2 533 8.2, 8.3
7.6 7 7.6 7 541 1, 2.1, 2.2, 8.3
8.1 3.1, 3.2, 8.2, 8.3 8.1 3.1, 3.2, 8.2, 8.3 542 1, 2.1, 2.2, 4.2, 8.3
8.2.1 3.1, 8.2 8.2.1 3.1, 8.2 601 8.2, 8.3
8.2.2 3.1, 8.2 8.2.2 3.1, 8.2 602 nvt
8.2.3 3.1, 8.2 8.2.3 3.1, 8.2 603 3.1, 3.2
8.2.4 3.1, 8.2 8.2.4 3.1, 8.2 701 8.2
8.3 3.1, 8.2 8.3 3.1, 8.2 702 3.2, 8.2, 8.3
8.4 3.1, 3.2, 8.2, 8.3 8.4 3.1, 3.2, 8.2, 8.3 801 2.1, 2.2, 3.1, 3.2
8.5.1 1, 2.1, 2.2, 8.2, 8.3 8.5.1 1, 2.1, 2.2, 8.2, 8.3 901 2.2, 8.2, 8.3
8.5.2 3.1, 8.1, 8.2, 8.3 8.5.2 3.1, 8.1, 8.2, 8.3 902 2.2, 8.2, 8.3
8.5.3 3.1, 8.1, 8.2, 8.3 8.5.3 3.1, 8.1, 8.2, 8.3 903 2.2, 8.2, 8.3
27

visitatiereglement
behorende bij: PR-0001
KRIZ
Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
BIJLAGE 1
VISITATIEREGLEMENT
datum 1 e versie 21-07-2008
versie nr. 001
datum versie 21-07-2008
pagina 1 / 1
artikel 1 definitie en doelstelling
De visitatie is een ter plaatse verricht onderzoek waarbij het kwaliteitssysteem en beroepsinhoudelijk
functioneren van een afdeling Infectiepreventie op systematische wijze beoordeeld wordt. Deze
beoordeling is verplicht van aard, heeft een kwaliteitsbevorderend karakter en geschiedt (zoveel
mogelijk) op grond van door het veld gestelde kwaliteitsnormen.
artikel 2 doelgroep
De doelgroep bestaat uit organisatie-eenheden Infectiepreventie (of onderdelen daarvan), in dit kader
‘afdeling Infectiepreventie’ genoemd, van algemene, academische en categorale ziekenhuizen.
artikel 3 deelnemers visitatie
De visitatie wordt in gelijke mate gedragen en uitgevoerd door de beroepsverenigingen VHIG en
NVMM die de professionals, adviseurs infectiepreventie en artsen-microbioloog vertegenwoordigen
die op afdelingen Infectiepreventie werkzaam zijn.
artikel 4 geheimhouding en archivering
4.1 Alleen de contactpersoon van de gevisiteerde afdeling krijgt het visitatierapport en is verantwoordelijk
voor de verspreiding.
4.2 De leden van visitatiecommissie en het visitatieteam verplichten zich ertoe om geheimhouding te
bewaren betreffende alle gegevens met een directe relatie tot de visitatie waarvan het vertrouwelijke
karakter bekend is of redelijkerwijs bekend had moeten zijn.
4.3 De secretaris van de visitatiecommissie archiveert de visitatierapporten en is verantwoordelijk voor
beheer van het archief. Gearchiveerde visitatierapporten zijn alleen toegankelijk voor de leden van
de visitatiecommissie. De bewaartermijn van visitatierapporten is minimaal tien jaar, in die zin dat
de laatste drie rapporten per gevisiteerde afdeling in het archief aanwezig zijn. Archivering en vernietiging
geschiedt conform de wettelijke regels (o.a. Archiefwet, Archiefbesluit, Wet Bescherming
Persoonsgegevens).
artikel 5 visitatiecommissie
5.1 De visitatiecommissie is verantwoordelijk voor alle aspecten rondom de visitatie van de afdelingen
Infectiepreventie.
5.2 doel De commissie is verantwoordelijk voor de realisatie van de visitaties.
5.3 verantwoording De commissie legt verantwoording af aan de besturen van VHIG en NVMM.
5.4 samenstelling De commissie bestaat uit min. 6 en max. 9 leden en vormt een paritaire vertegenwoordiging
uit VHIG en NVMM. De leden worden benoemd door de besturen van
VHIG en NVMM, op voordracht van de visitatiecommissie.
De zittingstermijn van commissieleden is 3 jaar. Een zittend lid kan maximaal voor
één termijn worden herbenoemd. Er wordt een rooster van aftreden gehanteerd.
De commissie kiest uit haar midden een voorzitter, secretaris en penningmeester.
5.5 taak De commissie:
stelt de visitatieteams samen
draagt er zorg voor dat visitaties worden uitgevoerd en verslaglegging volgt conform
de door de commissie opgestelde planning
geeft een voorzet tot normering en signaleert knelpunten bij de concretisering
hiervan in de praktijk
overlegt minimaal eenmaal per jaar met de besturen van VHIG en NVMM
maakt een jaarverslag van de uitgevoerde activiteiten
rapporteert jaarlijks naar de ledenvergadering van de beroepsverenigingen VHIG
en NVMM (geanonimiseerde en geaggregeerde gegevens)
5.6 besluitvorming Besluitvorming geschiedt in consensus. Indien consensus onmogelijk blijkt wordt
beslist met meerderheid van stemmen. Indien de stemmen staken, beslist de
voorzitter.

visitatiereglement
behorende bij: PR-0001
KRIZ
Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen
BIJLAGE 1
datum 1 e versie 21-07-2008
versie nr. 001
datum versie 21-07-2008
pagina 2 / 2
artikel 6 visitatieteam
6.1 doel Een visitatieteam visiteert de afdelingen Infectiepreventie.
6.2 verantwoording Een visitatieteam legt verantwoording af aan de visitatiecommissie.
6.3 samenstelling Een visitatieteam bestaat uit tenminste 3 personen waarvan een teamleider en
een (ambtelijk) secretaris. In ieder geval de teamleider heeft een voor het goed
uitoefenen van een visitatie toegesneden scholingstraject doorlopen. De teamleider
is tevens lid van de visitatiecommissie. In het team zijn altijd een geregistreerd
adviseur infectiepreventie en een arts-microbioloog opgenomen. In het team hebben
geen personen zitting die werkzaam zijn in dezelfde regio als de te visiteren
afdeling.
6.4 bevoegdheden Het visitatieteam is bevoegd de visitatie of het voortraject te staken onder opgaaf
van redenen.
6.5 taak Het visitatieteam:
stelt de agenda van de visitatiedag op
legt het visitatiebezoek af
vormt aan de hand van vragenlijsten en interviews een oordeel over het functioneren
van de gevisiteerde afdeling Infectiepreventie
doet aan het eind van de visitatie terplekke mondeling verslag van de belangrijkste
bevindingen (1 e indruk)
rapporteert de bevindingen volledig in een schriftelijk visitatieverslag; dit verslag
wordt besproken in de visitatiecommissie en vervolgend verzonden naar de gevisiteerde
afdeling ter correctie van feitelijke onjuistheden. Vervolgens wordt
het verslag vastgesteld in de visitatiecommissie en in definitieve vorm verzonden
naar de gevisiteerde afdeling.
artikel 7 financiën
De financiën worden bijgehouden door de penningmeester. Deze stelt ieder jaar een begroting op
die door de commissie wordt vastgesteld. Het jaarverslag bevat een financiële verantwoording
(jaarrekening) welke wordt voorgelegd aan de besturen van de VHIG en NVMM.
artikel 8 bezwaar en beroepsprocedure
8.1 Bezwaren over de gevolgde procedure of verslaglegging moeten schriftelijk worden ingediend bij de secretaris
van de visitatiecommissie. De commissie neemt het bezwaar in behandeling en treedt met
de bezwaarmakende partij in overleg.
8.2 Indien geen overeenstemming wordt bereikt wordt beroep ingesteld en wordt het bezwaar voorgelegd aan
de besturen van de VHIG en NVMM.
artikel 9 slotbepaling
Ter bevordering van de visitaties kan de visitatiecommissie in bijzondere situaties met opgaaf van
redenen afwijken van dit reglement. In situaties waarin dit reglement niet voorziet, maar die wel regulering
behoeven, beslist de visitatiecommissie na raadpleging van en accordering met de besturen
van de VHIG en NVMM en volgt indien van toepassing herziening van dit reglement.
artikel 10 goedkeuring / inwerkingtreding
Dit reglement is goedgekeurd door de besturen van VHIG en NVMM d.d. 20 november 2008 en
treedt per 1 januari 2009 in werking, waarmee de voorgaande versie komt te vervallen.

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 2 – VRAGENLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 6, 29 januari 2007
BIJLAGE 2: VRAGENLIJST TEN BEHOEVE VAN SYSTEEMAUDIT
registratienummer ....................................................................................................................
organisatie / kengetallen
naam organisatie ....................................................................................................................
aard organisatie algemeen ziekenhuis academisch ziekenhuis categoriaal ziekenhuis
aantal bedden ....................................................................................................................
afdelingsgegevens
naam afdeling ....................................................................................................................
postadres ....................................................................................................................
....................................................................................................................
bezoekadres ....................................................................................................................
....................................................................................................................
contactpersoon afdeling ....................................................................................................................
telefoonnummer ....................................................................................................................
faxnummer ....................................................................................................................
e-mail ....................................................................................................................
werkzaam op de afdeling
naam medewerker functie + overige informatie (bijv. i.o.) fte (fulltime / parttime) lid VHIG /
NVMM (j/n)
1

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
BIJLAGE 3: TURFLIJST TEN BEHOEVE VAN SYSTEEMAUDIT
1. MISSIE EN VERANTWOORDING
1. is er een visie / missie ja nee
(schriftelijk) vastgelegd ja nee
sluiten deze aan bij die van de organisatie ja nee
aantekeningen (vrije tekst)
2. BELEIDSKADER EN DOELSTELLINGEN
2.1 Kwaliteitssysteem
2. kwaliteitssysteem ja nee
zo ja, gebaseerd op welke normen?
3. kwaliteitshandboek ja nee
hierin is opgenomen / verwoord:
leeswijzer ja nee
reikwijdte kwaliteitssysteem ja nee
intentieverklaring afdeling / organisatie ja nee
o.a. aandacht besteed aan:
(kwaliteits)beleid en -doelstellingen ja nee
organisatiestructuur (organogram) ja nee
werkterrein ja nee
personele bedrijfsvoering ja nee
economische bedrijfsvoering ja nee
huisvesting en voorzieningen ja nee
omgang met goederen (ook software) ja nee
kwaliteitscontrole en -beheer ja nee
4. rol binnen het kwaliteitssysteem:
hygiënist
‘kwaliteitsfunctionaris’
(afdelings)hoofd / direct leidinggevende
arts-microbioloog
aantekeningen (vrije tekst)
1

2.2 Beleidsplanning en verslaglegging
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
5. strategisch beleid(splan) ja nee
totstandkoming (door wie / hoe)
formulering doelstellingen ja nee
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
grondslag / focus beleid patiënt medewerker maatschappij
rol / positie afdeling lokaal regionaal (inter)nationaal
6. aansluiting bij organisatiebeleid ja nee
7. strategisch beleid gecommuniceerd naar, en zo ja, hoe en in welke hoedanigheid:
de eigen medewerkers
de medische staf
Infectiecommissie
directie / Raad van Bestuur
8. jaarplan (korte termijn) ja nee
totstandkoming (door wie / hoe)
doelstellingen geformuleerd ja nee
ja nee mondeling schriftelijk ter info ter goedkeuring
grondslag / focus beleid patiënt medewerker maatschappij
rol / positie afdeling lokaal regionaal (inter)nationaal
9. jaarplan gecommuniceerd naar, en zo ja, hoe (ook frequentie) en in welke hoedanigheid:
de eigen medewerkers
de medische staf
Infectiecommissie
directie / Raad van Bestuur
………………………………
10. is er een veiligheidsbeleid, met o.a. aandacht voor:
arbo- / milieubeleid ja nee
intake- / vaccinatiebeleid ja nee
nood- / rampenplan ja nee
11. is er een integriteitsbeleid, met o.a. aandacht voor:
privacyreglement ja nee
gedragscode / beroepscode ja nee
onafhankelijkheid afdeling ja nee
belangenverstrengeling ja nee
nevenactiviteiten ja nee
bejegening (patiënt / medewerker) ja nee
klokkenluiders ja nee
ja nee mondeling schriftelijk frequentie ter info ter goedkeuring
2

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
12. voert Infectiecommissie beleid ja nee
afstemming met afdeling ja nee
13. registratie realisatie doelstellingen ja nee
hoe (notulen / rapportages)
14. jaarverslag ja nee
totstandkoming (door wie / hoe)
alle beleidsgebieden belicht werkterrein P&O financiën KAM
realisatie doelstellingen belicht ja nee
worden doelstellingen gerealiseerd ja nee
waarom wel / niet
evaluatie ja nee
waarom wel / niet
15. jaarverslag gecommuniceerd naar, en zo ja, hoe (ook frequentie):
de eigen medewerkers
de medische staf
Infectiecommissie
directie / Raad van Bestuur
aantekeningen (vrije tekst)
ja nee mondeling schriftelijk frequentie ter info ter goedkeuring
3

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
3. DE AFDELING EN HET WERKTERREIN
3.1 Het werkterrein
16. werkterrein afgebakend ja nee
o.a. afspraken over, en zo ja, hoe vastgelegd:
inrichting werkzaamheden
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
ja nee mondeling schriftelijk
o.a. betreffende prioriteiten locatieverdeling afstemming klant
t.o.v. Arbo-zaken
(vaccinaties, prikaccident, infectieregistratie/-melding, aanstellingskeuring, TBC-/ MRSA / ander contactonderzoek)
17. invloed op organisatie(beleid) ja nee
zo ja, rol en (wijze van) bijdrage
aantekeningen (vrije tekst)
SURVEILLANCE
18. soort surveillance ziekenhuisbreed ad hoc
oogmerk prevalentie incidentie specifieke infecties anders, nl.
frequentie:
19. terugkoppeling / communicatie mondeling schriftelijk
20. rol t.o.v. prestatie-indicatoren definiëring inventarisatie evaluatie follow-up
aantekeningen (vrije tekst)
PROTOCOLLERING
21. afdeling speelt rol bij totstandkoming IP-richtlijnen / -beleid en de ‘routing’ is geregeld:
afspraken omtrent wijze van opstellen verificatie accordering autorisatie
deze zijn vastgelegd (SOP?) ja nee
22. hoe / op basis waarvan worden richtlijnen opgesteld
WIP
wet- en regelgeving
ervaring
evidence-based know-how
anders, nl.
23. wie stelt op / verifieert / accordeert / autoriseert / publiceert / implementeert:
hygiënisten
medische staf
Infectiecommissie
gebruikers
directie / Raad van Bestuur
opstellen verificatie accordering autorisatie publicatie implementatie
4

24. publicatie / distributie richtlijnen:
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
publicatievorm distributie door
hardcopy (papier) afdeling decentrale contactpersonen
digitaal (elektronisch) afdeling decentrale contactpersonen
in documentbeheersysteem afdeling decentrale contactpersonen
posters / intranet / nieuwsitems afdeling decentrale contactpersonen
anders, nl.
25. implementatie richtlijnen:
verantwoordelijkheid implementatievorm
hygiënisten audits (klinische) les voorlichting
decentrale afdeling opname in decentrale werkvoorschriften
anders, nl.
26. beheer richtlijnen:
beheer door wijze van beheer
afdeling (hygiënist) documentbeheersysteem anders, nl.
decentrale afdeling geldigheidstermijn: jaar
anders, nl. ……………… bewaartermijn: jaar
27. commentaar op richtlijnen is mogelijk en, zo ja wordt geregistreerd / beheerd: ja nee
zo ja, hoe:
28. wijzigingen van richtlijnen zijn herleidbaar: ja nee
zo ja, hoe:
aantekeningen (vrije tekst)
OUTBREAKMANAGEMENT
29. rol afdeling bij outbreakmanagement is duidelijk en vastgelegd, met aandacht voor:
soort uitbraak (waar, hoe groot, consequenties, prioritering activiteiten)
bijzondere (extra) taken
bijzondere (extra) bevoegdheden
bijzondere (extra) verantwoordelijkheden
onderlinge communicatie / bereikbaarheid
wijze van informeren patiënt / medewerker bij infectie dan wel dragerschap
wijze van informeren overige betrokken (zorg)medewerkers
isolatiemanagement (wie ligt waar, waarom en hoe; hoe vindt informatie-uitwisseling plaats)
30. rol afdeling bij ramp of grootschalige calamiteit is duidelijk en vastgelegd, met aandacht voor:
vormen van rampen / calamiteiten (waar, hoe groot, consequenties, prioritering activiteiten)
bijzondere (extra) taken
bijzondere (extra) bevoegdheden
bijzondere (extra) verantwoordelijkheden
onderlinge communicatie / bereikbaarheid
wijze van informeren
isolatiemanagement (wie ligt waar, waarom en hoe; hoe vindt informatie-uitwisseling plaats)
5

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
31. op welke gronden wordt overgegaan tot sluiting (criteria)
32. op welke gronden wordt overgegaan tot opnamestop (criteria)
33. is er de mogelijkheid om moleculaire methoden toe te passen bij een uitbraak? ja nee
34. zijn er afspraken m.b.t. de doorlooptijd van de werkzaamheden ja nee
zo ja – welke:
kan herleid worden in hoeverre afspraken worden nagekomen ja nee
aantekeningen (vrije tekst)
VOORLICHTING EN SCHOLING
35. wat is het doel van de voorlichtings- / scholingsactiviteiten en wie voert deze uit:
36. soort voorlichting / scholing:
introductiecursus (nieuwe medewerkers)
vaardigheidslessen
stagebegeleiding
E-learning
voorlichtingsmateriaal op website / nieuwsbrieven / flyers
stands (gerichte acties)
anders, nl.
37. doelgroep voorlichtings- / scholingsactiviteiten:
nieuwe medewerkers
verpleegkundigen
artsen
medisch-specialisten i.o.
stagiairs (bijv. AIOS)
anders, nl.
38. vaststelling cursusinhoud / voorlichtingsmateriaal (verantwoordelijkheden)
door hygiënist
i.s.m. arts-microbioloog
anders, nl.
39. opzet cursus / les (programma-indeling, duur, didactische vormgeving, presentatie, lesmateriaal)
40. herziening cursusinhoud ja nee
door wie / frequentie:
41. registratie / evaluatie van de output ja nee
door wie / hoe en is dit aantoonbaar:
aantekeningen (vrije tekst)
6

CONTROLE EN BEWAKING
42. wijzen van controle en bewaking:
ad hoc bevindingen
audits
interventies
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
participatie interne verbetertrajecten
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
participatie externe verbetertrajecten (bijv. Sneller Beter)
wat is het doel van de controle- en bewakingsactiviteiten en wie voert deze uit:
43. is er een auditplanning ja nee
zo ja, wordt deze gehaald ja nee
wie stelt planning op:
wordt hiermee de hele organisatie getoetst ja nee
44. wie voert audits uit (samenstelling auditteam):
45. welke audittechnieken worden gebruikt observatie interview
46. hoe worden resultaten verwerkt
standaard checklist (afvinken)
verslaglegging (feitelijke weergave van bevindingen)
beeldmateriaal (foto’s)
formulering verbetersuggesties
formulering verbeteracties
formulering verbetertermijn
47. aan wie worden resultaten bekend gemaakt
geauditeerde afdeling (auditee, leidinggevende)
Infectiecommissie
anders, nl.
48. is er een follow-up ja nee
horizontaal (procesonderdeel) verticaal (procesvolgend)
zo ja, hoe gaat dit in zijn werking en wat zijn de (mogelijke) consequenties:
49. wat voor status heeft een auditrapport:
50. geef enkele interventievoorbeelden (hoe ingericht / frequentie):
51. participatie verbeterprojecten (doel / uitvoering / taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden):
aantekeningen (vrije tekst)
7

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
INFORMATIEVERSTREKKING, ADVISERING / CONSULTERING en CONTACTEN
52. aan welke doelgroepen verstrekt de afdeling informatie en hoe:
patiënten
(zorg)medewerkers
gasten / derden
de maatschappij
is hierbij aandacht besteed aan:
mondeling schriftelijk gevraagd ongevraagd (door wie / waarom)
bejegening / omgangsvormen (is soms sprake van dwang / drang, zo ja, in welke situaties):
publicatie- / communicatiebeleid (contacten met de derden / pers / tijdschriften / IGZ):
53. advisering / consultering - zijn er afspraken over de wijze van:
aanvraag ja nee
hoe:
uitwerking ja nee
hoe:
(denk o.a. aan grondslag, vorm / inhoud advies, uitvoerbaarheid)
terugkoppeling ja nee
hoe:
(denk o.a. aan wijze van communicatie naar klant)
beheer ja nee
hoe:
(denk o.a. aan archivering, registratie, papier / digitaal, gebruikte software)
54. zijn de volgende zaken duidelijk:
welke handelingen door klant moeten worden uitgevoerd ja nee
wanneer / hoe afdeling bij werkzaamheden te betrekken ja nee
wat de status is van een advies / consult ja nee
wat de geldigheidsduur is van een advies / consult ja nee
wie verantwoordelijk is voor voortgangsbewaking ja nee
wie verantwoordelijk is voor evaluatie / evt. herziening ja nee
55. worden er prioriteiten gesteld en zo ja, door wie / op basis waarvan:
56. hoe is de overdracht van adviezen / consulten geregeld:
57. met wie onderhoudt afdeling contacten en hoe
lab
IC
sterilisatie afdeling
Arbodienst
facilitaire dienst
behandelafdelingen
specialisten
aantekeningen:
ja nee schriftelijk mondeling ad hoc structureel (frequentie?)
zijn er vaste contactpersonen ja nee
initieert de afdeling zelf het contact ja nee
vindt er registratie plaats van de contacten ja nee
8

aantekeningen (vrije tekst)
REINIGING EN STERILISATIE
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
58. is de afdeling wat betreft reinigings- dan wel sterilisatieinstrumenten / -apparatuur betrokken bij
de aanschaf ja nee
de validatie ja nee
het gebruik ja nee
59. wat is de terzake deskundigheid van de afdeling en waar ligt de focus van de afdeling mbt:
centrale sterilisatieafdeling:
endoscopieafdeling:
steriele opslag van medische middelen:
60. hoe zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ingericht (o.a. samenwerking met
andere diensten / is er een DSMH):
aantekeningen (vrije tekst)
BOUW, VER- EN NIEUWBOUW
61. is de afdeling betrokken bij
verbouwingen ja nee altijd soms
nieuwbouw ja nee altijd soms
62. welke activiteiten ontplooit de afdeling in dat kader:
advisering:
controle:
63. hoe zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ingericht (o.a. samenwerking met
andere diensten):
64. wordt de afdeling altijd ruim van tevoren betrokken, bij aanvang, of in de loop van het traject:
aantekeningen (vrije tekst)
INKOOPTRAJECTEN
65. is de afdeling betrokken bij de aanschaf van materialen ja nee altijd soms
66. welke activiteiten ontplooit de afdeling in dat kader:
advisering:
controle:
67. hoe zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ingericht (o.a. samenwerking met
andere diensten):
68. wordt de afdeling altijd ruim van tevoren betrokken, bij aanvang, of in de loop van het inkooptraject
aantekeningen (vrije tekst)
9

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
69. participeert de afdeling in wetenschappelijk onderzoek ja nee
70. welke activiteiten ontplooit de afdeling in dat kader:
soort onderzoek (doel, opzet):
wijze van participatie (taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden:
71. hoe regelt de afdeling toegepast onderzoek:
aantekeningen (vrije tekst)
3.2 Organisatiestructuur
72. structuur afdeling / organisatie duidelijk / vastgelegd ja nee
73. plaats van de afdeling in de organisatie duidelijk ja nee
74. functionele / hiërarchische verhoudingen duidelijk ja nee
75. hoe is werkrelatie tussen de hygiënist / arts-microbioloog (AM) geregeld:
AM hoort bij afdeling ja nee
rol / positie AM duidelijk ja nee
er is structureel overleg ja nee frequentie
76. welke samenwerkingsverbanden zijn er:
revalidatiecentrum ja nee rol afd.:
verzorgingshuis ja nee rol afd.:
privé-kliniek ja nee rol afd.:
GGD ja nee rol afd.:
RIVM ja nee rol afd.:
is de rol die de afdeling vervult contractueel vastgelegd of anderszins aantoonbaar ja nee
77. participatie in welke interne commissies / overlegvormen (binnen afdeling / organisatie)
intern werkoverleg ja nee oogmerk / rol afd. / frequentie:
Infectiecommissie ja nee oogmerk / rol afd. / frequentie:
bouwcommissie ja nee oogmerk / rol afd. / frequentie:
protocollencommissie ja nee oogmerk / rol afd. / frequentie:
materialen adviescie ja nee oogmerk / rol afd. / frequentie:
mbt arbo- en milieu ja nee oogmerk / rol afd. / frequentie:
mbt kwaliteitszorg ja nee oogmerk / rol afd. / frequentie:
78. participatie in welke externe commissies / overlegvormen (buiten organisatie)
regionaal ja nee oogmerk / rol afd. / frequentie:
landelijk ja nee oogmerk / rol afd. / frequentie:
internationaal ja nee oogmerk / rol afd. / frequentie:
79. worden er notulen / actielijsten bijgehouden ja nee
10

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
80. is er een Infectiecommissie in de organisatie ingesteld ja nee
zo nee, toelichting:
zo ja, opzet:
functioneren:
aantekeningen (vrije tekst)
4. PERSONELE BEDRIJFSVOERING
(o.a. functionele opbouw / indeling, wie hebben er zitting)
(oogmerk, frequentie, opkomst, verslaglegging, status binnen organisatie)
4.1 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden
81. welke functies en evt. nevenfuncties zijn er binnen de afdeling
82. elke medewerker heeft taak/functieomschrijving ja nee
83. duidelijke verdeling taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ja nee
duidelijke verdeling taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden bij afwijking van bestaande
procedure / afwijkende situatie / onverwachtse bevinding ja nee
84. continuïteit afdeling gewaarborgd ja nee
hoe:
inplannings- / inroosteringsregeling ja nee
dienstenregeling ja nee
overdrachtregeling ja nee
vervangings-/waarnemingsregeling ja nee
bereikbaarheid afdeling gewaarborgd ja nee
contactgegevens beschikbaar binnen organisatie ja nee
telefonische bereikbaarheid geborgd (bijv. piepers) ja nee
openingstijden / dienstregeling afdeling bekend ja nee
toegankelijkheid afdeling gewaarborgd ja nee
dienstverlening door afdeling kenbaar in organisatie ja nee
afdeling stelt zich klantvriendelijk (uitnodigend) op ja nee
fysieke toegankelijkheid geborgd ja nee
aantekeningen (vrije tekst)
11

4.2 Personeelsbeleid
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
85. er is een actief personeelsbeleid ja nee
speerpunten:
competentieregistratie ja nee
persoonsdossiers up to date ja nee
aantal fte’s in relatie tot werk (kwantiteit) ja nee
verhouding ‘senior’ medewerkers en i.o. ja nee
geen (onevenredige) werkdruk ja nee
adequaat verlof- en verzuimbeleid ja nee
adequaat na-/bijscholingbeleid ja nee
hoe wordt kennis op peil gehouden (cursus / opleiding):
hoe neemt afdeling kennis van ontwikkelingen binnen het vakgebied (symposia, literatuur, bijeenkomsten):
86. basisopleiding geregeld ja nee
87. registratie en herregistratie geregeld ja nee
88. functionerings- / beoordelingsgesprekken ja nee
hoe wordt hier invulling aan gegeven (frequentie, opzet):
89. inwerkbeleid/-procedure nieuwe medewerker ja nee
wie werkt in:
wie evalueert / controleert:
wanneer mag medewerker zelfstandig werken:
90. stagebegeleiding ja nee
hoe (contractmatig, opleidingsplaats, evt. beperking):
aantekeningen (vrije tekst)
5. ECONOMISCHE BEDRIJFSVOERING
91. afdeling heeft een eigen budget en kan hier zelf over beschikken ja nee
92. taken/bevoegdheden/verantwoordelijkheden m.b.t. financieel beheer vastgelegd ja nee
tekeningsbevoegdheid geregeld ja nee
contractbeheer / boekhouding op orde ja nee
continuïteit geborgd ja nee
aantekeningen (vrije tekst)
6. HUISVESTING EN VOORZIENINGEN
93. afdeling is adequaat gehuisvest ja nee
centraal gelegen / goed bereikbaar ja nee
voldoende werkplekken ja nee
conform arbo-eisen (klimaat, verlichting) ja nee
12

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
94. er zijn voldoende noodvoorzieningen ja nee
brandblusapparatuur ja nee
alarminstallatie ja nee
verbanddoos ja nee
95. er zijn voldoende vluchtwegen ja nee
vluchtwegen aangeduid ja nee
vluchtwegen vrij van obstakels ja nee
96. er is een ontruimingsprocedure ja nee
aantekeningen (vrije tekst)
7. OMGANG MET GOEDEREN
97. bestelbevoegdheid vastgelegd (tekenbevoegdheid) ja nee
98. inkoopprocedure (wijze van bestellen) ja nee
99. gebruiksbeleid ja nee
voorraadprocedure (o.a. beheer) ja nee
gebruiksregels ja nee
validatieprocedure ja nee
100. afvalprocedure ja nee
onderscheid gevaarlijk / niet gevaarlijk ja nee
onderscheid recyclebaar / single use ja nee
regeling voor privacygevoelige gegevens ja nee
101. gebruik (custommade) software ja nee
hoe aangeschaft / ontwikkeld
getest (gevalideerd) ja nee
rechten vastgelegd ja nee
gebruik vastgelegd ja nee
wijze van upgraden geregeld ja nee
102. gebruik (meet)apparatuur (bv. luchtmonsters) ja nee
apparaat geïdentificeerd / geregistreerd ja nee
getest (gevalideerd) ja nee
gebruik vastgelegd ja nee
onderhoud vastgelegd (bijv. kalibratie) ja nee
aantekeningen (vrije tekst)
13

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
8. KWALITEITSCONTROLE EN -BEHEER
8.1 Documentatie en archivering
103. wie stelt kwaliteitsdocumenten op:
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
procedure hoe op te stellen vastgelegd ja nee
vastgelegd wat wiens rol is (auteur, verificateur, bekrachtiger) ja nee
104. diverse soorten kwaliteitsdocumenten ja nee
zo ja, nl.:
105. elk kwaliteitsdocument heeft vaste opzet (lay-out): ja nee
uniek documentnummer ja nee
echtheidskenmerk ja nee
geldigheidsdatum ja nee
autorisatie (auteur, verificateur, bekrachtiger) ja nee
106. kwaliteitsdocumenten worden beheerd ja nee
hoe:
papieren archief ja nee
digitaal archief ja nee
documentbeheersysteem ja nee
107. ‘onbeheerde’ papieren versies aangetroffen ja nee
aantekeningen (vrije tekst)
8.2 Interne en externe kwaliteitsbewaking
108. interne audits binnen eigen afdeling ja nee
zo ja, hoe (procedure):
uitkomsten en acties:
109. is er een RI&E uitgevoerd ja nee zo ja, datum:
uitkomsten en acties:
110. visitaties / audits door extern ja nee
zo ja, instantie/datum/doel:
uitkomsten en acties:
111. klanttevredenheidsonderzoek ja nee zo ja, datum:
uitkomsten en acties:
112. medewerkerstevredenheidsonderzoek ja nee zo ja, datum:
uitkomsten en acties:
113. meldingsprocedure (o.a. voor klachten) ja nee
registratie ja nee
hoe:
verbeteracties ja nee
evaluatie ja nee
speciale procedure voor bijzondere klachten ja nee
aantekeningen (vrije tekst)
14

8.2 Managementreview
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT
conceptversie 2, 4 februari 2008
114. managementreview ja nee
hoe / door wie (registratie):
in het managementreview worden de volgende onderwerpen besproken / geëvalueerd:
beleidsdoelstellingen behaald ja/nee ja nee
personeelsbeleid ja nee
financiële bedrijfsvoering ja nee
huisvesting en voorzieningen ja nee
goederen (ook software) ja nee
kwaliteitszaken, arbo en milieu (‘KAM’) ja nee
115. terugkoppeling resultaten managementreview ja nee
hoe / naar wie:
aantekeningen (vrije tekst)
15

BIJLAGE 4: VRAGENLIJST
1. MISSIE EN VERANTWOORDING
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 4 – VRAGENLIJST
conceptversie 9, 4 februari 2008
moeten beschreven zijn, bij voorkeur in een kwaliteitshandboek; op voorhand opvragen t.b.v. de systeemaudit
1. Beschikt de afdeling over een visie en een missie, is deze schriftelijk vastgelegd?
2. BELEIDSKADER EN DOELSTELLINGEN
2.1 Kwaliteitssysteem
het kwaliteitssysteem moet beschreven zijn in kwaliteitshandboek; op voorhand opvragen t.b.v. de systeemaudit
2. Beschikt de afdeling over een kwaliteitssysteem, en is dit vastgelegd in een kwaliteitshandboek?
3. Wat is de reikwijdte van dit kwaliteitssysteem, m.a.w. wat valt wel, en wat valt niet binnen het
bereik van het kwaliteitssysteem (de reikwijdte moet vastgelegd zijn in het kwaliteitshandboek)?
4. Beschikt de afdeling over een intentieverklaring van de eindverantwoordelijke van de afdeling?
5. Indien van toepassing, beschikt de afdeling over een intentieverklaring van de organisatie waartoe
men behoort?
6. Wat is wiens rol binnen het kwaliteitssysteem?
2.2 Beleidsplanning en verslaglegging
strategisch beleid en jaarplan / jaarverslag op voorhand opvragen t.b.v. de systeemaudit
7. Beschikt de organisatie waar de afdeling onderdeel van uitmaakt over een strategisch beleid?
8. Beschikt de afdeling over een strategisch beleidsplan? Zo ja, hoe komt dit tot stand?
9. Is dit strategisch beleidsplan gecommuniceerd naar de medische staf, Infectiecommissie en directie /
Raad van Bestuur? Zo ja, aan wie is het voorgelegd ter goedkeuring/accordering en aan wie ter info?
10. Hoe wordt dit strategisch beleidsplan gecommuniceerd binnen en buiten de afdeling?
11. Op welke wijze voert de afdeling een veiligheidsbeleid (bijv. arbo- en milieubeleid, intakebeleid,
vaccinatiebeleid, noodplan, rampenplan – eventueel gekoppeld aan de organisatie)?
12. Op welke wijze voert de afdeling een integriteitsbeleid (bijv. privacyreglement, conformering aan
een gedragscode / beroepscode – eventueel gekoppeld aan de organisatie)?
13. Beschikt de afdeling over een jaarplan (korte termijn beleid)? Zo ja, hoe komt dit tot stand?
14. Is het jaarplan gecommuniceerd naar de medische staf, Infectiecommissie en directie / Raad van
Bestuur? Zo ja, aan wie is het voorgelegd ter goedkeuring/accordering en aan wie ter info?
15. Hoe wordt het jaarplan gecommuniceerd binnen en buiten de afdeling?
16. Is het beleid van de Infectiecommissie en dat van de afdeling op elkaar afgestemd?
17. Hoe wordt de voortgang van de activiteiten (realisatie van de doelstellingen) bewaakt; hoe worden
ontplooide activiteiten en behaalde resultaten gemonitord en geregistreerd (bijvoorbeeld aan
de hand van rapportages)?
18. Beschikt de afdeling over een jaarverslag? Zo ja, hoe komt dit tot stand?
19. Hoe wordt het jaarverslag gecommuniceerd binnen en buiten de afdeling?
1

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
3. DE AFDELING EN HET WERKTERREIN
3.1 Het werkterrein
20. Wat is het werkterrein van de afdeling?
BIJLAGE 4 – VRAGENLIJST
conceptversie 9, 4 februari 2008
21. Hoe is dit werkterrein met de bijbehorende werkzaamheden afgebakend? Zijn er bijv. duidelijke
afspraken gemaakt omtrent de inrichting van de werkzaamheden (tijdtechnisch, verdeling over
verschillende locaties, afstemming op de klant) en is dit ook vastgelegd?
22. Wat betreft het ‘afbakenen’: wat is de rol van de afdeling ten aanzien van arbogerelateerde zaken
zoals vaccinatie, melding prikaccidenten, infectieregistratie / melding en registratie van infecties
bij medewerkers, aanstellingskeuringen, TBC-, MRSA en ander contactonderzoek?
23. Wat is de rol en de bijdrage van de afdeling bij de totstandkoming van het organisatiebeleid (ziekenhuisbeleid)
t.a.v. de hygiëne en de preventie van ziekenhuisinfecties?
adviseren op beleidsniveau binnen commissies / overlegvormen (o.a. participatie Infectiecommissie)
door gebruikmaking van diverse ‘tools’ wordt het beleid getoetst en eventueel bijgestuurd (bijv. n.a.v. surveillances,
audits, verbeterprojecten)
(mede)opstellen van het beleid o.a. door het vervaardigen van richtlijnen en andere beleidsdocumentatie met een in-
fectiepreventie raakvlak
surveillance van ziekenhuisinfecties
24. Welke soorten surveillances voert de afdeling uit met welk oogmerk (ziekenhuisbreed / ad hoc)?
oogmerk: het bestaande infectiepreventiebeleid evalueren om knelpunten te signaleren, dat weer kan leiden tot aan-
passing van het beleid
25. Hoe vindt de communicatie / terugkoppeling plaats?
26. Geef voorbeelden van interventies (hoe ingericht / frequentie)?
27. Welke rol heeft infectiepreventie bij prestatie-indicatoren?
protocollering
SOP overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien
28. Heeft de afdeling afspraken gemaakt over de wijze waarop nieuwe organisatiebrede richtlijnen
worden opgesteld en goedgekeurd? Wie stelt deze op, hoe en aan de hand waarvan? Wie controleert
en wie accordeert?
opstellen geschiedt door een competente auteur a.d.h.v. geldende richtlijnen van bijv. WIP / wet- en regelgeving / evi-
dence-based knowhow
eerste controle geschiedt door collega-hygiënisten / medische staf en medewerkers / gebruikers binnen de organisa-
tie, daarna gaat het een goedkeuringstraject in (Infectiecommissie, RvB); de “routing” van beleidsstukken en richtlijnen
moet schriftelijk zijn vastgelegd en zo zijn ingericht dat belanghebbenden / belangstellenden hun zegje kunnen doen
29. Welke afspraken zijn vastgelegd m.b.t. de distributie / invoering (implementatie) van een nieuwe
richtlijn? M.a.w.: hoe wordt nieuw organisatiebreed beleid kenbaar en openbaar gemaakt?
de distributie van richtlijnen en andere beleidsstukken moet goed geregeld zijn; er moet toegang zijn tot de stukken in
zowel digitale als papieren vorm; het moet duidelijk zijn wie de ontvangers zijn en de richtlijnen moeten te allen tijde
toegankelijk zijn voor belanghebbenden / belangstellenden
de verantwoordelijkheden m.b.t. de implementatie van een richtlijn / het beleid is vastgelegd
op de implementatie van de richtlijn kan slechts worden toegezien, bijv. d.m.v. audits en door hier actie op te letten
30. Welke afspraken zijn vastgelegd m.b.t. de evaluatie van een richtlijn en het beheer ervan?
het moet mogelijk zijn om commentaar te leveren op een richtlijn; dit moet geregistreerd worden en meegenomen wor-
den bij de herziening van de richtlijn
er moeten afspraken zijn over het beheer van richtlijnen, zowel wat betreft de digitale als papieren versies (wie voert het
beheer over de versies, wie houdt de geldigheidstermijn in het oog, worden oude versies bewaard, hoe en door wie
worden wijzigingen doorgevoerd)
2

outbreakmanagement
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 4 – VRAGENLIJST
conceptversie 9, 4 februari 2008
SOP / richtlijnen overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien
31. Welke afspraken zijn er gemaakt over de wijze van informeren wanneer bij een patiënt dragerschap
of een infectie wordt vermoed of geconstateerd op grond waarvan hygiënische maatregelen
geïndiceerd (kunnen) zijn (bijv. bij alarmerende uitslagen / meldingsplichtige infectieziekten?)
32. Welke afspraken zijn er gemaakt om de hygiënist op de hoogte te stellen welke patiënten in isolatie
liggen, dan wel geïsoleerd dienen te worden?
33. Wat is de rol van de afdeling bij een (mogelijke) uitbraak?
denk hierbij aan specifieke taken, (extra) bevoegdheden en (extra) verantwoordelijkheden; hoe zijn deze vastgelegd /
gecommuniceerd; welke activiteiten ontplooit men bij verschillende soorten uitbraken
34. Wat is de rol van de afdeling bij een ramp of grootschalige calamiteit?
denk hierbij aan specifieke taken, (extra) bevoegdheden en (extra) verantwoordelijkheden; hoe zijn deze vastgelegd /
gecommuniceerd; welke activiteiten ontplooit men bij een ramp / grote calamiteit
35. Welke afspraken zijn er gemaakt met betrekking tot de doorlooptijd van werkzaamheden, zo ja -
welke? Blijkt uit een periodieke registratie in hoeverre deze afspraken worden nagekomen?
36. Hoe worden de activiteiten georganiseerd n.a.v. vragen van een spoedeisend karakter - volgens
tevoren gemaakte afspraken? Het nemen van verregaande maatregelen, zoals het sluiten van
afdelingen of het instellen van een opnamestop bij een uitbraak van bijv. MRSA. Wie heeft welke
beslissingsbevoegdheid, wie is dwingend adviserend e.d.
37. Is er de mogelijkheid om moleculaire methoden toe te passen bij een uitbraak?
voorlichting en scholing
38. Welke afspraken zijn gemaakt over de wijze waarop voorlichting en scholing van (nieuwe) medewerkers
binnen de organisatie plaatsvindt?
doel van de voorlichting en scholingsactiviteiten
wie voert voorlichtings- en scholingswerkzaamheden uit
wat is de doelgroep– bijv. nieuwe medewerkers en bepaalde functiegroepen die risicohandelingen verrichten?
hoe wordt een cursus / klinische les opgezet (programma, beschikbare tijd, didactische vormgeving, presentatie)
wordt er schriftelijk voorlichtingsmateriaal verstrekt?
is er een leermodule op Intranet (e-learning?)
hoe verloopt de begeleiding van stagiairs en/of medisch specialisten i.o.?
hoe wordt de output van voorlichting en scholing geregistreerd en geëvalueerd?
controle en bewaking (audit, interventie, verbeterprojecten)
SOP / richtlijnen overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien; voorbeelden opvragen van gehou-
den audits t.b.v. systeemaudit; enkele ervan ook tijdens de visitatie inzien
39. Wat zijn de bevoegdheden en werkzaamheden van de afdeling op het vlak van controle en bewaking?
40. Worden er audits uitgevoerd door de afdeling binnen de organisatie? Zo ja, hoe gaan deze audits
in zijn werking?
41. Participeert de afdeling in verbeterprojecten? Zo ja, welke verbeterprojecten (doel, wijze van uitvoeren)
en wat is de rol van de afdeling hierin (taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden)?
de afdeling heeft met name een begeleidende, adviserende rol; eventueel een controlerende / signalerende functie
wat betreft de borging van verbeteracties (toezicht)
3

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 4 – VRAGENLIJST
conceptversie 9, 4 februari 2008
informatieverstrekking, advisering / consultering en contacten
beleid in Kwaliteitshandboek (regels m.b.t. informatieverstrekking, bejegening / omgangsvormen, dwang en drang); indien
van toepassing het publicatiebeleid van de afdeling / organisatie; SOP overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie
opvragen en inzien
42. Zijn er afspraken gemaakt omtrent de aard, inhoud en wijze waarop de afdeling binnen de organisatie
de volgende groepen van informatie voorziet: patiënten, medewerkers, gasten / derden,
de maatschappij?
43. Hoe vindt advisering / consultering plaats: zijn er afspraken gemaakt over de wijze waarop een
advies of consult op het gebied van hygiëne en infectiepreventie aangevraagd kan worden,
waarbij o.a. aandacht geschonken is aan:
- welke handelingen door de klant zelf dienen te worden uitgevoerd
- wanneer en op welke wijze de afdeling bij de werkzaamheden wordt betrokken
- prioriteitsstelling in aanvragen / aanmeldingen
- vorm en inhoud van advies / consult (opstelling, communicatie, toezien op uitvoerbaarheid)
- werkwijze en bevoegdheden rondom implementatie, voortgangsbewaking en evaluatie
44. Hoe gaat de afdeling om met ongevraagd advies (wanneer geeft men dit, wie is bevoegd op welke
grond)?
45. Hoe is de overdracht van adviezen / consulten geregeld?
46. Hoe en met wie onderhoudt de afdeling al dan niet structureel contact in het kader van informatieuitwisseling
(bijv. specialist, lab, ziekenhuisafdeling (bijv. IC, polikliniek sterilisatie afdeling), facilitaire
zaken, behandelafdeling / functieafdeling, interne Arbodienst)?
zijn er vaste contactpersonen aangesteld onder de klanten en zo ja, wat wordt hiervan verwacht?
wie onderhoudt het contact: wie initieert dit, de klant of de afdeling zelf - en zijn hier afspraken over?
op wat voor wijze vindt dit contact plaats, schriftelijk / mondeling (en dan telefonisch of persoonlijk), hoe vaak (frequen-
tie) en hoe wordt invulling gegeven aan het contact (actieve of passieve opstelling door de afdeling)
vindt er registratie plaats van deze contactvormen?
reiniging en sterilisatie
47. Hoe is de betrokkenheid van de afdeling bij de aanschaf, het gebruik en de validatie van instrumenten
/ ziekenhuisapparatuur (o.a. wasmachines, sterilisatoren en scopen-desinfectoren)?
bouw, ver- en nieuwbouw
48. Hoe is de betrokkenheid van de afdeling bij bouwprojecten, geef een recent voorbeeld?
inkooptrajecten
49. Schets aan de hand van een voorbeeld de betrokkenheid van de afdeling bij inkooptrajecten.
wetenschappelijk onderzoek / trials
50. Participeert de afdeling in wetenschappelijk onderzoek / trials, en zo ja – wat voor onderzoek
(doel, opzet van het onderzoek) en op wat voor wijze vindt de participatie plaats (taken, bevoegdheden
en verantwoordelijkheden)?
51. Hoe regelt de afdeling toegepast onderzoek?
4

3.2 Organisatiestructuur
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 4 – VRAGENLIJST
conceptversie 9, 4 februari 2008
organisatiestructuur moet beschreven zijn in kwaliteitshandboek; op voorhand opvragen t.b.v. de systeemaudit
52. Wat is de plaats van de afdeling binnen de organisatie?
53. Hoe steekt de interne organisatie van de afdeling in elkaar?
54. Hoe is de werkrelatie geregeld tussen de hygiënisten en de arts-microbioloog (omschrijf de positie
die zij ten opzichte van elkander innemen)?
55. Indien de arts-microbioloog niet tot de afdeling behoort, hebben de medewerkers van de afdeling
werkoverleg met de arts-microbioloog en zo ja, wat is diens rol?
56. Welke samenwerkingsverbanden heeft de afdeling (bijv. GGD, RIVM, andere gezondheidsinstellingen
zoals revalidatiecentra, privé-klinieken en verzorgingshuizen)?
57. Wat is de rol van de afdeling binnen de diverse samenwerkingsverbanden? Is dit contractueel
vastgelegd of anderszins aantoonbaar?
58. In welke interne commissies / overlegvormen (binnen de afdeling en organisatie) participeert de
afdeling in het kader van Infectiepreventie (bijv. werkoverleg van de afdeling, Arbo & Milieuoverleg,
protocollencommissie, kwaliteitszorg, materialen adviescommissie, bouwcommissie)?
zie ook vraag 21; denk hierbij aan rol / invloed van de afdeling, oogmerk, deelname in welke hoedanigheid / functie,
wijze van participatie (actief/passief, mogelijkheid aandragen agendapunten), frequentie, wijze van agendering en
verslaglegging – zie ook het jaarverslag
59. In welke externe commissies / overlegvormen (buiten de organisatie) participeert de afdeling in
het kader van Infectiepreventie (bijv. op regionaal, landelijk of internationaal niveau)?
denk hierbij aan de rol / invloed van de afdeling, oogmerk, deelname in welke hoedanigheid / functie, wijze van parti-
cipatie (actief/passief, mogelijkheid aandragen agendapunten), frequentie, wijze van agendering en verslaglegging –
zie ook het jaarverslag
60. Is er een Infectiecommissie in de organisatie ingesteld? Zo nee - gaarne toelichten. Zo ja, geef de
functionele opbouw / indeling van de Infectiecommissie weer (wie hebben er zitting).
denk hierbij aan rol / invloed van de afdeling, oogmerk, deelname in welke hoedanigheid / functie, wijze van partici-
patie (actief/passief, mogelijkheid aandragen agendapunten), frequentie, wijze van agendering en verslaglegging
61. Maak de positie van de Infectiecommissie duidelijk t.o.v de organisatie / de afdeling:
5

4. PERSONELE BEDRIJFSVOERING
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 4 – VRAGENLIJST
conceptversie 9, 4 februari 2008
4.1 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden
62. Welke functies zijn er binnen de afdeling; is er een duidelijke en aantoonbare verdeling van taken,
bevoegdheden en verantwoordelijkheden?
is de taak/functieomschrijving in overeenstemming met de praktijk en weet iedereen wat er van hem / haar verwacht
wordt en mag worden?
63. Hoe zorgt de afdeling ervoor dat de afdeling bereikbaar / toegankelijk is en blijft?
informatie over afdeling en diens taken moet toegankelijk zijn voor alle belanghebbenden / belangstellenden; deze infor-
matie (o.a. contactgegeven, bereikbaarheidsgegevens en openingstijden) moet up to date gehouden worden
de afdeling moet toegankelijk zijn, zowel qua telefonische bereikbaarheid als wat betreft ‘klantvriendelijkheid’
er moet een bereikbaarheidsregeling zijn
64. Hoe is de continuïteit van werk gewaarborgd (waarnemings-, vervangings-, achterwachtregeling)
hoe zijn de diensten geregeld
hoe gaat men om met de overdracht van werkzaamheden
65. Zijn er afspraken gemaakt m.b.t. de werkwijze en bevoegdheden bij afwijkingen van bestaande
procedures, bij afwijkende situaties en/of onverwachtse bevindingen?
4.2 Personeelsbeleid
SOPs overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien, competentieregistratie inzien
personeelsregistraties dienen opgeborgen te zijn in de persoonsdossiers; deze zijn alleen toegankelijk voor de betreffen-
de medewerker en diens leidinggevende
66. Wordt er een actief personeelsbeleid gevoerd, zo ja, wat zijn de speerpunten hierin?
zijn er voldoende competente medewerkers (verhouding aantal fte’s in relatie tot hoeveelheid werk / grootte van de
organisatie en verhouding ‘senior’ hygiënisten in verhouding tot het aantal in opleiding)
wordt er geen (onevenredige) werkdruk ervaren?
is er een adequaat verlof- en verzuimbeleid?
zit de juiste persoon op de juiste plaats?
hoe zit het met de basisopleiding
hoe zit het met registratie en herregistratie
67. Worden er functionerings- / beoordelingsgesprekken gevoerd? Zo ja, zijn hier registraties van?
hoe is invulling gegeven aan de personeelsgesprekken (zijn dit ‘open’ en gelijkwaardige gesprekken, kan de mede-
werker actief meepraten over toekomstmogelijkheden en ontwikkelingsmogelijkheden?)
68. Hoe wordt een nieuwe medewerker ingewerkt? Is er een inwerkbeleid/procedure van de afdeling
en is dit schriftelijk vastgelegd? Wie is verantwoordelijk voor het uitvoeren van en controle op de
uitvoer van dit beleid? Welke eisen worden gesteld aan de persoon die inwerkt (moet deze gediplomeerd
zijn, of een bepaalde rang hebben?
wanneer mag een medewerker zelfstandig werkzaamheden uitvoeren
69. Hoe wordt de kennis van de medewerkers op peil gehouden (‘kwaliteit van de medewerker’),
m.a.w., hoe blijft de afdeling op de hoogte van recente ontwikkelingen binnen het vakgebied (o.a.
via literatuuronderzoek en/of het bijwonen van relevantie congressen / bijeenkomsten)?
is er een na- en bijscholingsbeleid, wordt hier ook een registratie van bijgehouden (informatie terug te vinden in per-
soonsdossiers, eventueel een overzicht van gevolgde cursussen etc.)
70. Hoe gaat men om met stagiairs op de afdeling? Is dit contractmatig, betreft het een opleidingsplaats,
is er een beperking van toepassing?
6

5. ECONOMISCHE BEDRIJFSVOERING
KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
BIJLAGE 4 – VRAGENLIJST
conceptversie 9, 4 februari 2008
71. Beschikt de afdeling over een eigen budget – kan men hier zelf over beschikken?
72. Wie is bevoegd om beslissingen te nemen t.a.v. financiële zaken (bijv. investeringen)?
73. Is de tekeningsbevoegdheid geregeld?
74. Wie beheert contracten en andere financiële bescheiden (boekhouding)?
75. Is de continuïteit van de afdeling op financieel niveau gewaarborgd?
6. HUISVESTING EN VOORZIENINGEN
76. Is de afdeling adequaat gehuisvest: zijn er voldoende werkplekken, is er rekening gehouden met
arbo-omstandigheden (klimaatbeheersing, licht / kunstlicht, positionering beeldscherm)
77. Zijn er voldoende vluchtwegen, zijn de vluchtwegen ook duidelijk aangegeven?
78. Zijn er voldoende noodvoorzieningen (brandblusapparatuur, alarminstallatie, verbanddoos)
79. Is er een ontruimingsprocedure, is deze schriftelijk voorhanden?
7. OMGANG MET GOEDEREN
80. Wie is bevoegd om goederen te bestellen (tekenbevoegdheid)?
81. Hoe is de inkoopprocedure geregeld (wijze van bestellen)?
82. Hoe is de voorraadprocedure geregeld?
83. Hoe is de afvalprocedure geregeld?
84. Hoe gaat men om met privacygevoelige gegevens?
85. Gebruikt de afdeling (custommade) software, en zo ja, hoe is deze aangeschaft dan wel ontwikkeld?
Zijn de softwaresystemen getest (gevalideerd)? Zijn er SOPs geschreven hoe de software
te gebruiken?
86. Gebruikt de afdeling (meet)apparatuur, bijv. om luchtmonsters te nemen of t.b.v. warmteregistratie)?
Hoe is het onderhoud hiervan geregeld (kalibratie / validatie), en is er een gebruiksaanwijzing
(SOP)?
87. Is elk individueel apparaat duidelijk geïdentificeerd (uniek nr.) en opgenomen in een registratie?
7

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
8. KWALITEITSCONTROLE EN -BEHEER
8.1 Documentatie en archivering
BIJLAGE 4 – VRAGENLIJST
conceptversie 9, 4 februari 2008
SOPs overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien
88. Wie is verantwoordelijk voor het opstellen van kwaliteitsdocumenten?
89. Welke soorten kwaliteitsdocumenten heeft de afdeling (bijv. SOPs, richtlijnen, formulieren)?
90. Is elk document voorzien van een uniek documentnummer en een echtheidskenmerk?
91. Is op elk document duidelijk terug te vinden wanneer het geldig is geworden en wie het beheer
erover voert?
92. Hoe worden de documenten beheerd: door wie, via welk systeem?
93. Werkt men zowel met papieren als elektronische documenten? Hoe is geborgd dat er geen ‘onbeheerde’
papieren versies van de documenten op de werkvloer achterblijven of terecht komen?
8.2 Interne en externe kwaliteitsbewaking
audit-SOP(s) overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien
94. Voert de afdeling interne audits uit binnen de eigen afdeling? Zo ja, hoe gaat dit in zijn werking?
95. Voert de afdeling audits uit binnen de organisatie? Zo ja, hoe gaat dit in zijn werking? Wat is de
status van een auditrapport van de afdeling?
96. Is er een RI&E op de afdeling uitgevoerd? Zo ja, gelieve te laten zien?
97. Is de afdeling door externen gevisiteerd / geaudit? Zo ja, door wie en waarom?
98. Heeft de afdeling een klanttevredenheidsonderzoek uitgevoerd? Zo ja, wat is er gebeurt met de
resultaten (laat zien)?
99. Heeft de afdeling een medewerkerstevredenheidsonderzoek uitgevoerd? Zo ja, wat is er gebeurt
met de resultaten (laat zien)?
100. Heeft de afdeling een meldingsprocedure (o.a. voor klachten)? Hoe vindt registratie van een
klacht plaats en hoe vindt de afhandeling plaats?
8.2 Managementreview
managementreview overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien
101. Hoe vaak voert de afdeling een managementreview uit, en hoe gaat dit in zijn werking (wie, wat,
waarom)?
102. Waar wordt allemaal naar gekeken bij een managementreview, m.a.w., welke resultaten worden
geëvalueerd?
103. Hoe is het managementreview vastgelegd?
104. Worden de resultaten van een managementreview teruggekoppeld naar de medewerkers, zo ja,
hoe?
8