58. INSUFFICIËNTIA CORDIS - Stichting ITON

58. INSUFFICIËNTIA CORDIS
Indeling
Rechter- en linkerdeel van het hart zijn gescheiden afgebeeld: rechter atrium en ventrikel links, linker atrium en ventrikel rechts in
het schema; langs de rand van het schema de bloedbaan (bloedstroom met de pijlen mee): rood = zuurstofrijk, grijs = zuurstofarm
bloed. De weg van mogelijke embolieën is met pijlen aangegeven.
Het schema is verdeeld in 4 kwadranten die achtereenvolgens in de tekst besproken zullen worden:
A. links-insufficiëntie – forward failure (rechtsonder, roze)
B. links-insufficiëntie – backward failure (rechtsboven, roze)
C. rechts-insufficiëntie – forward failure (linksboven, grijs)
D. rechts-insufficiëntie – backward failure (linksonder, grijs).
Algemeen
Insufficiëntia cordis (ook wel decompensatio cordis) is een toestand waarbij het hart niet in staat is het veneuze aanbod te
verwerken en/of de noodzakelijke cardiac output te leveren.
Ligt het accent op het niet dóór kunnen pompen van het veneuze aanbod dan spreekt men van backward failure, d.w.z. er is
stuwing: bij links-insufficiëntie in de longen, bij rechts-insufficiëntie in de periferie. Stuwing is vooral duidelijk bij chronische
insufficiëntie.
Ligt het accent meer op de verminderde cardiac output dan spreekt men van forward failure: hypotensie en verminderde
doorstroming van de weefsels en de gevolgen daarvan. Forward failure is vooral duidelijk bij acute stoornissen van het hart (in het
extreme geval: shock, zie 60). In de meeste gevallen is er een combinatie van forward en backward failure.
Links-insufficiëntie (roze, rechts)
Dit kan worden veroorzaakt door langdurige overbelasting van het hart (bijv. hyperthyreoïdie, hypertensie, anemie), door
klepgebreken of ritmestoornissen (zie 53 en 54) of door verzwakking van het myocard (coronaire ischemie, hartinfarct, toxische of
infectueuze beschadiging).
A. Links-insufficiëntie – forward failure (rechtsonder, roze)
De belangrijkste gevolgen hiervan zijn terug te voeren op de verminderde cardiac output en de hypotensie in de grote arteriën
(rechtsonder, nr. 1 t/m 6):
1. de barosensoren worden minder geprikkeld. Via de regelcentra voor hartactie en circulatie (hersenstam, zie 59) neemt de
activiteit van het sympathische zenuwstelsel toe waardoor o.a. de perifere arteriolen vernauwen: perifere vasoconstrictie. De
bloeddrukregulatie heeft kennelijk prioriteit boven de doorstroming van de perifere weefsels. Deze verminderde perifere
doorstroming heeft verschillende gevolgen, waaronder:
- perifere cyanose: in de weefsels wordt percentueel meer zuurstof aan het bloed onttrokken. De ontstane onderverzadiging van
het bloed veroorzaakt een paarse kleur
- metabole acidose: ten gevolge van de anaërobe stofwisseling (zie 47)
- vasoconstrictie in het maagdarmkanaal veroorzaakt een verminderde resorptie van voedingsstoffen. Dit kan bijdragen tot
hypalbuminemie (zie ook onder D).
2. de osmosensoren worden ook geprikkeld door een lage bloeddruk (ze werken dan als barosensoren, zie ook 45). Hierdoor wordt
de afgifte van ADH door de neurohypofyse gestimuleerd zodat er een retentie van water door de nieren optreedt. Dit heeft een
aantal gevolgen, waaronder:
- toename van het extracellulair vochtvolume. Dit draagt bij tot de veneuze stuwing en vergroot de kans op oedeem
- een verdunningshyponatriëmie (niet in het schema aangegeven): het ‘kwaad’ van de te lage bloeddruk wordt als het ware
ingeruild voor het (iets mindere?) kwaad van een te laag natriumgehalte. Een veelheid van symptomen kan het gevolg zijn
(vooral cerebraal, bijv. sufheid).
3. Cellen in de wand van het vas afferens worden gestimuleerd tot afgifte van renine (zie 44, 45, 59). Renine activeert de afgifte
van aldosteron door de bijnierschors waardoor de nieren water en zout vasthouden. Ook nu neemt het extracellulaire
vochtvolume in het lichaam toe. Het vastgehouden vocht komt, vooral bij links-insufficiëntie, voor een groot deel in de longen
terecht. Hierdoor zal de diastolische vulling van de linker ventrikel toenemen. Een gezond hart reageert hierop met een grotere
contractiliteit. Een verzwakt (‘gedecompenseerd’) hart veroorzaakt een toename van de longstuwing met alle gevolgen van dien.
4. Coronaire circulatie: door de lage bloeddruk is de autoregulatie niet meer in staat de eigen circulatie van het myocard op peil te
houden. Er is dus een neiging tot ischemie van het myocard waardoor de hartspier nog verder kan verzwakken (vicieuze cirkel).
Een verminderde coronaire doorstroming kan zich klinisch uiten als angina pectoris (zoals bijv. ook bij coronaire sclerose).
5. Cerebrale circulatie (CBF): door de lage bloeddruk kan ook de cerebrale autoregulatie ontoereikend worden: de CBF daalt. Dit
effect zal vooral sterk zijn bij arteriosclerosis cerebri: de hersenvaten zijn dan star en kunnen niet goed verwijden (zie 57). De
ontstane hersenischemie veroorzaakt:
- een depressie van het centraal zenuwstelsel (bijv. sufheid)
- syncopes: flauwvallen, vooral bij rechtop gaan staan.

Door de marginale cerebrale doorstroming is de kans op cerebrale uitvalsverschijnselen vergroot. Dit kan zich uiten als een TIA
(transient ischemic attack) of als een CVA (cerebrovasculair accident).
6. Ademhaling: de lage bloeddruk is ontoereikend voor het verrichten van arbeid. Er ontstaat een zogenaamde dyspnoe d’effort
(kortademigheid bij inspanning): het onaangenaam ervaren van de ademhaling bij inspanning. Ook ischemie van de ademcentra
kan een rol spelen. Hierdoor kan periodiek ademen (Cheyne-Stokes) ontstaan: een onregelmatige hypoventilatie die de
inspanning extra bemoeilijkt. De precieze pathofysiologie van dyspnoe d’effort is echter onduidelijk.
B. Links-insufficiëntie – backward failure
(rechtsboven, roze)
De belangrijkste gevolgen zijn stuwing en oedeem in de kleine circulatie. De stuwing in het linker atrium vergroot de kans op
boezemfibrilleren en trombose met het risico van embolie vanuit het linker of rechter atrium (boezemfibrilleren treedt immers op
in beide atria!) (zie rode streepjes-pijlen):
- longembolie: embolus uit het rechter atrium
- arteriële embolie: embolus uit het linker atrium die via de grote arteriën bijv. in de hersenen terechtkomt (CVA).
Door stuwing in het atrium kunnen de annuli fibrosi uitgerekt worden waardoor een relatieve mitralisinsufficiëntie kan ontstaan.
Het hart wordt hierdoor overbelast (terugstroom van bloed) en de hartzwakte kan toenemen (vicieuze cirkel).
De longstuwing kan verscheidene gevolgen hebben:
- rechts-insufficiëntie (lange rode pijl naar linksboven): door de longstuwing ontstaat een pulmonale hypertensie waardoor het
rechter hart wordt overbelast. Ook de vergrote kans op stuwingsbronchitis draagt hiertoe bij
- de compliance (= rekbaarheid) van de long neemt af. Dit draagt bij tot de vergrote ademarbeid en dyspnoe
- de toegenomen circulatietijd in de longen is een uiting van de vertraagde bloedstroom en daardoor een maat voor de stuwing
- ook de afgenomen vitale capaciteit zegt iets over de mate van stuwing (meer bloed, dus minder lucht in de longen)
- longoedeem ontstaat het eerst in de basis en stijgt geleidelijk bij toenemende stuwing (zie 56). De patiënt kan bloedachtig vocht
opgeven: hemoptoë. De diffusie van zuurstof wordt bemoeilijkt zodat hypoxemie en centrale cyanose kan ontstaan. Nachtelijke
aanvallen van benauwdheid (dyspnoe) kunnen optreden: asthma cardiale. Dit houdt verband met het feit dat de longen ’s nachts
sterker met bloed gevuld zijn.
Rechts-insufficiëntie (grijs, links)
De oorzaken kunnen dezelfde zijn als bij links-insufficiëntie. Echter tevens: overbelasting van het rechter hart (cor pulmonale)
door longembolie, chronische bronchitis of longemfyseem.
C. Rechts-insufficiëntie – forward failure (linksboven, grijs)
T.g.v. de verminderde output van het rechter hart, maar ook t.g.v. een longembolie, neemt het aanbod aan het linker hart af.
Hierdoor daalt de output van het linker hart. Zo ontstaat bij een grote longembolus een shock (zie 60). Een forward failure rechts
uit zich dus als een forward failure links.
D. Rechts-insufficiëntie – backward failure
(linksonder, grijs)
Er ontstaat een veneuze stuwing in de grote circulatie. Dit heeft verschillende gevolgen:
- oedeem: aanvankelijk alleen op de lage plaatsen van het lichaam (voeten, onderbenen)
- veneuze trombose: de kans hierop is vergroot door de langzame bloedstroom. De eventuele embolus komt in de longen terecht
- de centraal veneuze druk (CVD) is verhoogd. Dit kan men meten met behulp van de veneuze boog
- leverstuwing veroorzaakt allerlei functiestoornissen van de lever zoals icterus en verminderde albumine-aanmaak (3) (zie 61).
Uiteindelijk kan levercirrose het gevolg zijn.
- portale stuwing: ook de vena portae en het maagdarmkanaal kunnen gestuwd raken. Vocht kan uittreden en zich in de buikholte
ophopen (ascites). Beschadiging van maagdarmcapillairen veroorzaakt verlies van albumine (1)
- hypalbuminemie wordt veroorzaakt door verlies (1) en verminderde aanmaak (3) van albuminen. Ook de verminderde resorptie
(2) door vasoconstrictie van maagdarmkanaalvaten kan een rol spelen. Naast de veneuze stuwing is deze hypalbuminemie een
belangrijke factor bij het ontstaan van oedeem.
In de praktijk is een insufficiëntia cordis vaak een combinatie:
- een links-insufficiëntie leidt op den duur tot een rechts-insufficiëntie (via longstuwing en overbelasting)
- een rechts-insufficiëntie kan zich uiten als een links-insufficiëntie (via een verminderd aanbod).
Ref.: 3, 69, B, C