Handreiking Samenwerking huisarts en wijkverpleegkundigen

Samenhangende zorg in de eerste lijn
De as huisartsen - wijkverpleegkundigen
Handreiking
| Samenhangende zorg in de eerste lijn

| Voorwoord
Goede samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen is voor de patiënt een
noodzaak. De beroepsgroepen willen elke hindernis wegnemen en zorgen voor optimale
zorg thuis. De noodzaak om efficiënter te werken en de marktwerking lijken hiervoor
bedreigingen, maar bieden ook kansen voor optimale en kosteneffectieve zorg.
De behoefte van beide zorgverleners aan goede afstemming en de wens samen zorg
te dragen voor kwalitatief goede zorg thuis is onverminderd. Dit blijkt ook uit de goede
voorbeelden die in deze handreiking zijn terug te vinden.
Dit boekje bevat praktische informatie voor huisartsen en wijkverpleegkundigen om de
onderlinge samenwerking te verbeteren. De leeswijzer op pagina 8 wijst u de weg naar
de informatie die bij uw werkomgeving past met daarbij gerichte suggesties.
V&VN, NHG en LHV hopen dat deze handreiking een positieve bijdrage levert aan de
verbetering van de samenwerking in en kwaliteit van de eerstelijnszorg. Dit in het
belang van de patiënt.
mw. dr. M.J. Kaljouw dr. S.R.A. van Eijck A.E. Timmermans, huisarts
Voorzitter V&VN Voorzitter LHV medisch directeur/
bestuursvoorzitter NHG
Auteur
dr. A.H.J van de Rijdt - van de Ven
in opdracht van
V&VN
LHV
NHG
Van de rijdt adviesbureau voor
de gezondheidszorg
Luxemburglaan 43
5625 NB Eindhoven
T 040 - 2415910
F 040 - 2425201
e-mail vdrijdt@iae.nl
| Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen |

| Verantwoording en dank aan….
Deze handreiking is gebaseerd op bestaande literatuur, recente onderzoeksrapporten
en interviews met huisartsen, wijkverpleegkundigen en andere thuiszorgmedewerkers.
We danken voor hun inbreng en meedenken:
Wijkverpleegkundigen en andere thuiszorgmedewerkers
F. van Lamoen
J. Kolk
A. Meijer - Schenk
M. Sprei
G van der Vegte
L Verbossen
F. van der Wal
Huisartsen
R. Bakker
L.J. de Jong
J. de Kroon
H. Veentjer
Onderzoekers Hogeschool Leiden
F. de Graaf
H. Rosendal
Bureau Obelon
J. Goudswaard
H. Pontier
A. Standaart
| Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen |

| Inhoudsopgave
1 Introductie 6
1.1 Het belang van de as huisartsen - wijkverpleegkundigen 6
1.2 Gebruik van de handreiking 7
2 Verpleegkundigen in de eerste lijn 9
2.1 De wijkverpleegkundige 9
2.2 De praktijkverpleegkundige 9
2.3 Andere eerstelijnsverpleegkundigen 0
2.4 Terminologie
3 De bouwstenen
3.1 De voorbeelden
3.2 Ordening van de samenwerkingsvarianten 4
3.3 Zorgprogramma’s en zorgketens 4
4 De winst van samenwerken 6
4.1 Wat is de winst? 6
4.2 Bij welke patiënten? 7
5 Het fundament
5.1 Elkaar kunnen vinden
5.2 Bereidheid tot samenwerken 6
5.3 Elkaars deskundigheid en werkwijzen kennen 8
5.4 Het ‘klikt’ 9
6 De opbouw: samenwerkingsvarianten 0
6.1 Een eerste keuze: wijkgebonden of praktijkgerichte thuiszorgteams
6.2 De beperking van deze varianten 0
6.3 De vijf basisvarianten
6.4 Aanvullende samenwerkingsvormen 8
7 De invulling: communicatie en coördinatie 41
7.1 Telefonisch overleg 41
7.2 Het hometeam 43
7.3 Functioneel overleg 44
7.4 Uitwisseling van patiëntgegevens 45
7.5 Een zorgplan 46
7.6 Het aanwijzen van een zorgcoördinator 47
7.7 Werkafspraken 47
8 Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerking 48
8.1 LESA’s 48
8.2 Gezamenlijke nascholing 0
8.3 Formalisering van de samenwerking
9 Externe voorwaarden
9.1 Elektronisch communicatie en signalering
9.2 Vereenvoudiging van de indicering voor de eerste lijn
9.3 Oplossingen voor het toenemend aantal thuiszorgaanbieders
9.4 Het zorgaanbod blijft op peil
9.5 Ondersteuning en facilitering
9.6 Financiering 4
10 De samenwerking op hoofdlijnen 6
Bijlagen 61
1 Literatuur: gebruikte bronnen en aanbevolen literatuur 62
2 Opdracht en samenstelling projectgroep 64
3 Informatie over de thuiszorg en over de AWBZ, AIV EN WMO 66
4 Informatie over huisartsenzorg en financiering 68
5 Gebruikte terminologoe en afkortingen 70
6 Websites en adressen 72
| Samenhangende zorg in de eerste lijn
De as huisartsen - wijkverpleegkundigen |

| 1 Introductie
1.1 Het belang van de as huisartsen - wijkverpleegkundigen
Een patiënt komt uit het ziekenhuis thuis met een vergevorderd stadium van kanker.
Er is op dat moment nog geen thuiszorg nodig. Dat kan snel veranderen, er zal dan
behoefte zijn aan terminale zorg. Op verzoek van de huisarts gaat de wijkverpleegkundige
kennismaken met de patiënt. Ze bespreekt met de patiënt en diens partner hun wensen
en angsten en ze geeft uitleg over de zorg die kan worden geboden. Er wordt al een
aantal afspraken gemaakt voor als de situatie verergert. Het echtpaar waardeert dit zeer.
Ze voelen zich beter voorbereid en de wetenschap dat huisarts en wijkverpleegkundige
samenwerken geeft hen vertrouwen 1 .
Wijkverpleegkundige A heeft met enkele huisartsen in haar werkgebied een goede
samenwerking, anderen kent ze nauwelijks. Ze gaat daardoor ook anders met die
huisartsen om. “Als ik de huisarts persoonlijk ken, geef ik veel meer door en stel ik ook
gemakkelijker vragen. Bijvoorbeeld als ik denk dat er sprake is van een delier of als
ik zie dat een patiënt veel pijn heeft. Als ik de huisarts niet ken, ben ik daar veel terughoudender
in omdat ik niet weet of die dat wel op prijs stelt”.
Het eerste voorbeeld illustreert de winst van nauwe samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige.
Het tweede voorbeeld tekent de ‘gemiste kansen’.
Nauwe samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen is niet meer vanzelfsprekend,
terwijl het belang van die samenwerking juist toeneemt. Zorgvragen en zorgzwaarte nemen
toe in de eerste lijn. Dat hangt samen met demografische en maatschappelijke ontwikkelingen:
de toename van het aantal ouderen en daarmee van het aantal chronisch zieken
•
lijn (nog) niet kan
ouderen en andere zorgafhankelijke groepen blijven vaker / langer thuis wonen
meer mensen willen thuis sterven
• verkorting van de ligduur in het ziekenhuis
zoveel mogelijk zorg in de eerste lijn, waarbij de tweede lijn alleen doet wat in de eerste
Vooral huisartsen en thuiszorg krijgen met taakverzwaring te maken 2 . Dat maakt versterking
van de as huisartsenzorg - wijkverpleging urgent.
Een kernprobleem is dat er weinig direct contact is tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen.
De voorheen ‘vanzelfsprekende’ contacten zijn in de loop der jaren afgenomen, door een
combinatie van factoren in beide voorzieningen. Door de indicering van zorg via het CIZ, de
nieuwe zorgverzekeringswet, de modernisering van de AWBZ en de inwerkingtreding van de
WMO is er veel in beweging. Dat maakt het organiseren van samenwerking extra complex
en stelt hoge eisen aan de flexibiliteit van die samenwerking.
Er is wederzijds geen duidelijk beeld meer van wat ieder doet waardoor zowel dubbelingen
als leemtes kunnen ontstaan. De patiënt wordt daar de dupe van. Patiënten- en gebruikersorganisaties
geven aan dat er juist meer samenhang moet zijn in de zorg in de eerste lijn 3 .
Deze handreiking wil door middel van praktijkvoorbeelden laten zien hoe versterking van de
as huisartsen - wijkverpleging mogelijk is en wil beide beroepsgroepen inspireren om met
die voorbeelden in de eigen situatie aan het werk te gaan. De handreiking is geen ‘blauwdruk’
en heeft ook niet de pretentie de ‘beste oplossing’ te laten zien. Het zijn praktijkervaringen
waar de betrokken verpleegkundigen, thuiszorgorganisaties en huisartsen tevreden over zijn
en waarvan zij verwachten dat die ook ‘toekomstbestendig’ zijn.
1.2 Gebruik van de handreiking
De handleiding is een praktisch hulpmiddel. Deze is op de eerste plaats bestemd voor huisartsen
en verpleegkundigen die binnen hun eigen situatie de onderlinge contacten willen intensiveren.
We houden het daarom vooral ‘praktisch’. Discussies over positiebepalingen, toekomststrategieën
en grootschalige veranderingen laten we rusten, hoewel we het belang daarvan
niet onderschatten.
Beleidsmakers, managers en ondersteuners van de eerste lijn hopen we met deze praktijkvoorbeelden
te inspireren bij het verder vormgeven van een stevige eerste lijn. Er zijn veel
samenwerkingsinitiatieven in de eerste lijn, maar er stranden er ook veel. Dit is zeker voor een
deel te wijten aan onvoldoende ondersteuning en facilitering. We willen met deze handreiking
mede bereiken dat er meer steun komt voor dit soort samenwerkingsverbanden.
De handreiking kan op maat worden gebruikt. Via het schema op de volgende pagina kan de
gebruiker snel vinden welke hoofdstukken en paragrafen een antwoord geven op diens vragen
en situatie.
U kunt eerst naar de hoofdlijnen kijken (hfd. 10) en vervolgens teruggaan naar de onderwerpen
waarover u meer wilt weten. U kunt ook aan de hand van uw vragen direct naar de voor u
meest relevante teksten gaan.
1
Dit huisbezoek is AIV-verpleging (Advies, Instructie en Voorlichting).
2
De Bakker, DH e.a.. 2005. Op één lijn. Toekomstverkenningen eerstelijnszorg 2020. Bilthoven, NIVEL/RIWM.
3
NPCF, nov. 2006. Eerstelijnszorg voorop! Op weg naar een geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief.
| Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen |

| 2 Verpleegkundigen in de eerste lijn
Uw vragen:
lees dan …
Wat zijn de hoofdlijnen voor versterking van de as huisartsen -
wijkverpleegkundigen? hfd. 10
Wat is het belang van de as huisartsen – wijkverpleegkundigen?
- wat is de winst van een sterke as huisartsenzorg – thuiszorg? par. 4.1
- bij welke patiënten is samenwerking het meest lonend? par. 4.2
Wat is de basis voor samenwerking?
- welke interne factoren bevorderen de samenwerking? hfd. 5
- hoe schep je de interne condities voor samenwerking? hfd. 5
- wat zijn externe voorwaarden? hfd. 9
Hoe is bij ons de samenwerking geregeld en wat zijn de
mogelijkheden en beperkingen daarvan?
- welke samenwerkingsvarianten zijn er en welk past in onze situatie? hfd. 6
- hoe maakt je het beste gebruik van de verschillende overlegen
communicatiemogelijkheden? hfd. 7
- hoe regel je de afstemming van zorg voor individuele patiënten? hfd. 7
- welke hulpmiddelen zijn er om samenwerking op gang te
brengen of te versterken? hfd. 8
- wat zijn de mogelijkheden voor financiering en facilitering? hfd. 9
Hoe zit het precies met…..
- verpleegkundigen in de eerste lijn en de afbakening tussen een
praktijkverpleegkundige en verpleegkundigen in de thuiszorg? hfd. 2
- de functies en deskundigheidsniveaus in thuiszorg? bijlage 3
- de WMO, AWBZ en AIV-gelden? bijlage 3
- de organisatie en financiering van de huisartsenzorg? bijlage 4
- de LESA’s? Wat zijn het, welke zijn er en hoe gebruiken we die? par. 8.1
Hoe is deze handreiking tot stand gekomen en welke
bronnen zijn gebruikt? hfd. 3
Binnen de eerste lijn is de verpleegkundige op verschillende plaatsen en in verschillende
hoedanigheden werkzaam. In dit hoofdstuk geven we daar een overzicht van en we
verduidelijken de afbakening tussen wijkverpleegkundigen, praktijkverpleegkundigen en
andere eerstelijnsverpleegkundigen.
2.1 De wijkverpleegkundige
Wijkverpleegkundigen leveren verpleegkundige zorg, meestal aan huis. De verpleegkundige
zorg richt zich op vier categorieën van zorg:
preventie (met name secundaire preventie)
herstelzorg na een ziekte of na een ziekenhuisopname
zorg voor chronisch zieken
• terminale zorg
Deze verpleegkundige zorg is onderdeel van de thuiszorg. Tot de thuiszorg behoort ook verzorging,
begeleiding en huishoudelijke hulp. Thuiszorg wordt geleverd door thuiszorgorganisaties en in
toenemende mate ook door verpleeg- en verzorgingshuizen. Wijkverpleegkundigen 4 zijn in dienst
van een thuiszorgorganisatie en hebben over het algemeen de regie over de totale verpleegkundige
zorg. Zij voeren zelf de hoog complexe zorg uit, onderhouden, als eindverantwoordelijke,
de contacten met andere zorgverleners en coachen de verzorgenden en niveau 4 verpleegkundigen
in de uitvoering van de zorg. Verpleegkundige zorg thuis valt (in ieder geval voorlopig
nog) onder de AWBZ zorg (eerste compartiment). Mogelijk dat er in de toekomst een
zelfstandige aanspraak komt op verpleegkundige zorg in de Zorgverzekeringswet.
De thuiszorgorganisatie levert naast verpleging en verzorging nog diverse andere functies.
In deze handreiking beperking we ons tot de samenhang tussen huisartsenzorg en advies,
instructievoorlichting (AIV), verpleging, verzorging, begeleiding en huishoudelijke hulp. Andere
functies van de thuiszorg, zoals jeugdgezondheidszorg en preventie blijven buiten beschouwing.
2.2 De praktijkverpleegkundige
De praktijkverpleegkundige werkt binnen een huisartsenvoorziening.
De huisartsenvoorziening levert huisartsenzorg en deze wordt verleend door:
huisartsen
aan de huisartsenpraktijk verbonden praktijkverpleegkundigen5
• eventuele andere verpleegkundigen binnen de huisartsenpraktijk (we komen daar in
par. 2.3 op terug)
• praktijkassistenten
4
We verstaan onder wijkverpleegkundigen de verpleegkundigen van niveau 5 (HBO). Er zijn in de thuiszorg ook niveau 4
verpleegkundigen werkzaam (mbo-verpleegkundigen, zie bijlage 3)
5
In deze notitie wordt expliciet gesproken over de praktijkverpleegkundige in de functie van praktijkondersteuner. Deze
functie kan ook worden ingevuld door praktijkassistenten die de hiervoor bedoelde bedrijfopleiding hebben gevolgd.
| Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen |

gespecialiseerde GGZ. De rol van de spv’er binnen de huisartsenpraktijk valt buiten de context
van deze handreiking.
Een beperkt voorkomende functie is die van Nurse Practitioner (NP). Dit is een verpleegkundig
specialist. NP’ers doen zelf diagnostiek en zetten een behandeling in voor een aantal omschreven
gezondheidsklachten. Er is nog slechts een beperkt aantal NP’ers specifiek opgeleid voor zorg in
de huisartsenpraktijk en er is discussie over de vraag hoe wenselijk deze functie, naast die van
praktijkverpleegkundige, is.
Binnen thuiszorginstellingen hebben verpleegkundigen vaak een specialisatie (zoals de diabetesverpleegkundige,
de longverpleegkundige, intraveneuze pijnbestrijding, thuisdialyse etc).
Zij zijn werkzaam in de eerste lijn en in de transmurale zorg (eerste en tweede lijn gezamenlijk).
De diabetesverpleegkundige kan bijvoorbeeld de praktijkverpleegkundige adviseren en zelf
complexe zorg aan diabetespatiënten leveren.
De transferverpleegkundigen zijn een schakel tussen eerste en tweede lijn. Zij regelen bij ontslag
uit het ziekenhuis de zorg aan huis.
Praktijkverpleegkundigen voeren taken uit die door de huisarts zijn gedelegeerd. Het blijft
‘huisartsenzorg’ en de uitvoering vindt plaats onder regie van de huisarts. Praktijkverpleegkundigen
bieden zorg nadat de diagnose door de huisarts is gesteld en de behandeling is gestart.
Zij houden zich bezig met geprotocolleerde medische zorg en worden specifiek ingezet in de zorg
voor mensen met een chronische ziekte, zoals Astma COPD en diabetes. De praktijkverpleegkundige
houdt spreekuur in de huisartsenpraktijk en bezoekt in beperkte mate de patiënt thuis.
Tussen de huisartsgeneeskundige zorg en de verpleegkundige zorg aan huis bestaat een zekere
overlap. Bij de zorg aan chronisch zieken is geen scherpe grens te trekken tussen wat huisartsenzorg
en wat verpleegkundige thuiszorg is. Dat vraagt om afspraken op maat, zoals ook uit deze
handreiking zal blijken.
Praktijkverpleegkundigen kunnen in dienst zijn van een thuiszorgorganisatie. Dat laat onverlet dat
zij functioneel vallen onder de huisartsenzorg. Zij worden gefinancierd vanuit de zorgverzekering
(POH-gelden, tweede compartiment).
2.3 Andere eerstelijnsverpleegkundigen
Binnen de huisartsenpraktijk kunnen naast de praktijkverpleegkundige ook andere verpleegkundigen
werkzaam zijn. Steeds vaker is bijvoorbeeld een sociaal psychiatrisch verpleegkundige
(SPV) in de huisartsenvoorziening aanwezig als consulent voor de huisarts en schakel naar de
2.4 Terminologie
Er zijn verschillende benamingen in omloop voor al deze verschillende verpleegkundige functies.
We hebben daar keuzes in gemaakt.
De term ‘eerstelijnsverpleegkundigen’ gebruiken we als verzamelnaam voor alle verpleegkundigen
die in de eerste lijn werkzaam zijn. In de huisartsenpraktijk is dat de praktijkverpleegkundige.
Bij de thuiszorg is de wijkverpleegkundige werkzaam of de verpleegkundige in de wijk.
Deze twee groepen samen worden soms onder de noemer thuiszorgverpleegkundigen gebundeld,
maar wij kiezen er voor om de term ‘(wijk)verpleegkundige’ te hanteren.
De verpleegkundigen die werkzaam zijn voor een speciale doelgroep (zoals de diabetesverpleegkundige,
de longverpleegkundige, de reumaverpleegkundige etc) duiden we aan
met de verzamelnaam ‘verpleegkundigen met een specialisatie’.
Wanneer verpleegkundigen de masteropleiding of de opleiding tot Nurse Practitioner heeft
gevolgd mogen zij zich ‘verpleegkundig specialist’ noemen.
Verpleegkundigen die naast de patiëntenzorg ook organisatorisch coördinerende taken hebben
worden aangeduid met ‘contact(wijk)verpleegkundige’ en ‘coördinerend (wijk)verpleegkundige’.
Onder een contactverpleegkundige verstaan we in deze handreiking een wijkverpleegkundige
die, namens een of meer thuiszorgteams, overleg heeft met de huisartsen. Een coördinerend
verpleegkundige onderhoudt eveneens die contacten met de huisartsen en heeft daarbij
sturende bevoegdheden voor de invulling van de zorg voor de patiënten uit de betrokken
huisartsenpraktijken.
Een volledig overzicht van de gebruikte terminologie staat in bijlage 5.
| 10 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 11 |

| 3 De bouwstenen
Deze handreiking is primair bedoeld voor de ‘gangbare praktijk’. Hoe regelen huisartsen
en wijkverpleegkundigen de samenhang en afstemming in de dagelijkse zorg voor
patiënten? De aandacht lijkt steeds meer uit te gaan naar zorgprogramma’s en zorgketens.
We stippen die ontwikkeling met de voor- en nadelen aan. De organisatie van ketens
overstijgt de as huisartsen - wijkverpleegkundigen. Het vraagt een meer grootschalige
organisatie en dat valt buiten de opzet van deze handreiking.
3.1 De voorbeelden
Voor het samenstellen van deze handreiking hebben we gebruik gemaakt van bestaande
onderzoeksrapporten en literatuur (zie literatuurlijst bijlage 1) en de bij auteur en projectgroep
aanwezige kennis over samenwerking in de eerste lijn. Als aanvulling daarop zijn zes wijkverpleegkundigen
en vier huisartsen telefonisch geïnterviewd. Deze zijn geselecteerd, omdat zij
nieuwe vormen van samenwerking hebben ontwikkeld, zoals praktijkgericht werken voor het
thuiszorgteam of het gaan werken met Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA).
Daarnaast zijn drie thuiszorgorganisaties benaderd van wie bekend is dat zij al lange tijd
systematisch aandacht besteden aan de samenwerking met huisartsen 6 . We hebben hen de
namen van twee wijkverpleegkundigen gevraagd voor een interview. Twee organisaties hebben
aan dat verzoek voldaan, de derde organisatie zag daar vanaf omdat er te veel overlap was
met andere projecten. De betreffende wijkverpleegkundigen hebben we telefonisch geïnterviewd.
Vervolgens zijn de door hen genoemde huisartsen bevraagd over hun ervaringen.
We geven een kort overzicht van de praktijkvoorbeelden.
Praktijkgericht werken in Maassluis
Alle huisartsen in Maassluis nemen deel in een HOED (drie in totaal). Sinds 2005 werken alle
thuiszorgteams in Maassluis praktijkgebonden. Ze zijn verbonden aan één HOED (of een deel
daarvan). In de grootste HOED werken twee thuiszorgteams.
De thuiszorgteams hebben hun eigen locatie en organisatie. De wijkverpleegkundigen bezoeken
dagelijks op een vast tijdstip ‘hun HOED’. Zij coördineren alle thuiszorg voor de patiënten uit de
HOED en doen zelf de wijkverpleegkundige taken voor die patiënten.
Deze vorm van samenwerken is onlangs geëvalueerd. We hebben dankbaar gebruik gemaakt
van het vele materiaal uit deze evaluatie 7 . Daarvoor zijn huisartsen en wijkverpleegkundigen
via een schriftelijke enquête en via interviews bevraagd naar hun ervaringen. Er heeft tevens
onderzoek plaatsgevonden onder wijkverpleegkundigen uit een vergelijkbare gemeente die niet
praktijkgericht werken. Omdat het evaluatierapport voldoende informatie opleverde hebben we
hier zelf geen interviews meer gehouden.
Maassluis is een kleine gemeente (ca. 32 000 inwoners).
Implementatie LESA Dementie in een gezondheidscentrum
LESA staat voor Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken 8 . Het is een hulpmiddel voor
het organiseren van samenwerking rond een bepaald onderwerp binnen de eigen regio.
We wilden graag weten welke samenwerkingsvormen het gebruik van de LESA oplevert.
We hebben daarvoor de pilot van de LESA Dementie in Lelystad gekozen.
Het gaat in Lelystad om een gezondheidscentrum met vrijgevestigde huisartsen. Het is een
relatief groot centrum met zeven huisartsen en verschillende voorzieningen. Het thuiszorgteam
is gehuisvest in het gezondheidscentrum. Lelystad kent een combinatie van praktijkgericht en
wijkgericht werken. De thuiszorgteams zijn wijksgewijs georganiseerd. Per drie huisartsen is er
één coördinerend verpleegkundige.
We hebben uit dat gezondheidscentrum een coördinerend verpleegkundige en een huisarts
geïnterviewd. Beiden waren nauw betrokken bij de implementatie van de LESA.
Lelystad is een middelgrote gemeente (ca. 72 000 inwoners)
6
We hebben gebruik gemaakt van de gegevens uit Actieprogramma versterking samenwerking thuiszorg 1e lijn.
Bureau Obelon, Stoom Zorg. aug. 2006 en in overleg met Bureau Obelon een selectie gemaakt.
7
De Graaff F, H. Rosendal. Praktijkgebonden thuiszorg: In Maassluis een succes! Hogeschool Leiden, 2007.
8
LESA’s worden opgesteld door het NHG en de betrokken beroepsgroep, zie ook hfd 8
| 12 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 13 |

Een tweede gezondheidscentrum
In dezelfde regio en vanuit dezelfde thuiszorgorganisatie hebben we een tweede gezondheidscentrum
bij de inventarisatie betrokken. Het betreft een klein centrum van drie vrijgevestigde
huisartsen. Het centrum bevindt zich in een van de (dorps)kernen van een kleine gemeente
(ca. 40 000 inwoners). Door de ligging in een dorp overlappen de populatie van huisartsen en
thuiszorg elkaar vrijwel volledig en komt samenwerking gemakkelijk tot stand. We hebben uit
dit centrum één huisarts en één wijkverpleegkundige geïnterviewd.
Samenwerking tussen thuiszorg en solo of duo huisartsenpraktijken.
Van twee thuiszorgorganisaties kregen we elk twee voorbeelden van goed lopende samenwerking
tussen de thuiszorgteams en huisartsen. Opvallend is dat dit allemaal samenwerkingsverbanden
zijn in kleine gemeenten of dorpskernen (van 10 000 tot 30 000 inwoners). We hebben vier
wijkverpleegkundigen uit deze kleine gemeenten geïnterviewd. Ze hadden steeds een intensieve
samenwerking met één of twee huisartsenpraktijken. De wijze waarop werd samengewerkt
liep uiteen. In twee situaties was er een goed draaiend hometeam, elders was sprake van een
intensief persoonlijk contact. In een van deze voorbeelden (een solopraktijk) waren praktijkverpleegkundige
en wijkverpleegkundige (voor AIV-taken) in één persoon verenigd.
Met de andere huisartsenpraktijken in dezelfde regio was het contact veel minder. Van de
huisartsen waarmee intensief werd samengewerkt hebben we er twee geïnterviewd.
3.2 Ordening van de samenwerkingsvarianten
Deze en reeds elders bekende voorbeelden vormen de basis voor de samenwerkingsvarianten
die in hoofdstuk 6 worden gepresenteerd. Samenwerking kan, zo blijkt uit de voorbeelden,
op verschillende wijzen naar tevredenheid worden georganiseerd.
De voorbeelden zijn goed verspreid over het land. We hebben echter geen voorbeelden uit grote
steden. We denken dat dit geen bezwaar is voor de toepasbaarheid van de samenwerkingsvarianten
in grote steden. Het zal daar door de schaalgrootte wat lastiger te organiseren zijn,
maar de keuzes blijven gelijk.
Voor huisartsen ligt bij het organiseren van ketenzorg het zwaartepunt op de medische as.
Daarbij heeft de praktijkverpleegkundige een belangrijk aandeel. Andere belangrijke partners
zijn een eerstelijns diagnostisch centrum (huisartsenlab) en het ziekenhuis.
Ook thuiszorgorganisaties zijn vaak actief betrokken bij het ontwikkelen van ketenzorg en
zorgprogramma’s. Het zijn dan vooral de verpleegkundigen met een specialisatie die daar een
rol in hebben. De afspraken worden gemaakt met ziekenhuizen, GGZ en regionale organisaties
van huisartsen. De wijkverpleegkundige heeft in die programma’s geen of een beperkte rol en
er ligt geen duidelijke lijn naar de thuiszorgteams ‘in de wijk’.
“Er loopt een CVA-project, als thuiszorgteam hebben we daar weinig mee te maken”
(contactwijkverpleegkundige).
“We werken als verpleegkundigen volgens de protocollen die met het ziekenhuis zijn
afgesproken. De huisartsen hebben daar geen stem in gehad en dat leidt soms tot
onduidelijkheden of zelfs fricties” (wijkverpleegkundige met een eigen specialisatie).
De as binnen de eerste lijn, en dan in het bijzonder tussen huisartsenzorg en wijkverpleging
dreigt daarmee naar de marge te verdwijnen. Een risico daarbij is dat de zorg in de eerste lijn
te veel ‘verkokerd’ raakt. Enkele huisartsen pleiten daarom heel nadrukkelijk voor het behoud
van het generalistisch karakter van de eerste lijn. Een stevige as tussen huisartsenzorg en de
thuiszorgteams ‘in de wijk’ zou daarom binnen zorgprogramma’s meer aandacht moeten krijgen.
Dat zal alleen lukken als die as zelf stevig is verankerd in de organisatie van de dagelijkse zorg.
Daarvoor biedt deze handreiking de instrumenten.
Voor wie aan de slag wil met het ontwikkelen van zorgprogramma’s en ketens verwijzen we
naar regionale ondersteuningsorganisaties (zie bijlage 6, nuttige adressen).
3.3 Zorgprogramma’s en zorgketens
In de literatuur over zorgvernieuwing en versterking van de eerste lijn wordt veel nadruk gelegd
op zorgprogramma’s en ketenzorg. Vooral daarvan wordt kwaliteitswinst en efficiëntiewinst
verwacht. Er is op dit gebied veel in ontwikkeling.
Toch zullen we in deze handreiking niet apart op deze ontwikkelingen ingaan. Voor het opzetten
van zorgprogramma’s en ketens is een projectorganisatie nodig. Dat overstijgt de opzet van
deze handleiding. Bovendien staat op dit moment voor wat die ketens betreft de as huisartsenwijkverpleegkundigen
wat in de marge.
| 14 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 15 |

| 4 De winst van samenwerken
Wie investeert in samenwerking vindt dat dit loont. Dat blijkt uit de literatuur en uit
de interviews. In dit hoofdstuk geven we een overzicht van wat door ‘samenwerkers’
zelf als winst wordt ervaren. De centrale vragen voor dit hoofdstuk zijn:
wat is de ervaren winst?
• bij welke patiënten is samenwerking het meest urgent en levert samenwerken het
meeste op?
4.1 Wat is de winst?
Huisartsen en wijkverpleegkundigen die regelmatig onderling contact hebben noemen vele
voordelen van die samenwerking. Het zijn weliswaar ‘hun ervaringen’ en de winst is niet altijd
even hard te maken, maar de ervaren winst is evenwel zeer concreet benoembaar en deze is
onder te verdelen naar:
Betere taakafstemming
• de huisarts kan meer delegeren, met als voorbeelden huisbezoeken bij beginnende dementie
of wondverzorging
• een deel van de vragen die nu door de huisartsen worden beantwoord kunnen door
de verpleegkundige worden overgenomen, vooral de vragen die te maken hebben met
verpleging of verzorging
• zorgcoördinatie wordt duidelijk geregeld en per patiënt afgesproken, er is geen ‘gedoe’
over taken en domeinen
Uitbreiding van de zorg
toename van de palliatieve zorg
wondverzorging blijft meer in de eerste lijn, minder verwijzingen naar de dermatoloog
korte ligduur, weinig verkeerde bedproblematiek
• toename van signaleringsbezoeken aan ouderen
Beter geïnformeerd zijn
huisartsen hebben meer zicht op de zorgbehoeften van patiënten die thuiszorg krijgen
huisartsen nemen mede daardoor eerder contact op met de wijkverpleegkundige
• verpleegkundigen zijn beter op de hoogte van de medische situatie en het beleid van de
huisartsen
• het beleid wordt vooraf afgesproken, de huisarts kan uitleggen wat hij of zij wil en waarom,
dat is door de (coördinerend) wijkverpleegkundige vervolgens gemakkelijker uit te leggen
•
aan degenen die de zorg uitvoeren
• verpleegkundigen rapporteren regelmatig terug
contacten komen, van weerskanten, veel sneller tot stand en worden daardoor als effectiever
ervaren (er is overleg in een vroeg stadium waardoor veel problemen worden voorkomen,
als er dan toch problemen ontstaan ben je er snel bij).
• huisartsen zijn beter op de hoogte van de mogelijkheden van de wijkverpleegkundigen,
zoals bijvoorbeeld AIV.
Zorg samen delen
meer brainstormen over de aanpak
je hebt een check op je eigen ideeën
je staat er niet alleen voor
verschillen worden niet meer bij de patiënt uitgevochten, er is meer teamwork
er is extra inzet, dat is een rustig gevoel, vooral bij risicopatiënten
• de verpleegkundigen nemen meer verantwoordelijkheid, als de zorg thuis vastloopt,
gaan zij dat regelen, dat neemt de huisarts veel werk uit handen
Hogere werksatisfactie
Al deze effecten tezamen zorg voor meer werksatisfactie. Uit de evaluatie van praktijkgericht
werken blijkt dat de werkdruk voor verpleegkundigen toeneemt. Ze nemen dat graag op de
koop toe, omdat hun werk er gevarieerder door wordt en wat vooral belangrijk is, hun meer
voldoening geeft.
Meer onderzoek naar de winst van samenwerking is wenselijk. In hoeverre is bijvoorbeeld de
afname van verwijzingen naar de dermatoloog of een kortere ligduur bij intensieve samenwerking
aan te tonen. Daar zijn nu alleen beperkte cijfers uit eigen registraties over.
4.2 Bij welke patiënten?
Samenwerking vindt plaats in gradaties. Van elkaar informeren tot afstemming in beleid.
Elkaar informeren geldt in principe voor iedere gezamenlijke patiënt. Afstemming van beleid is
een intensievere vorm van samenwerken. Dit is alleen nodig voor een beperkte groep patiënten.
Die groep patiënten kenmerkt zich door:
• risicopatiënten, kwetsbare ouderen, zorgmijders en mensen met een beperkte eigen
regiefunctie
• een combinatie van (veelal kortdurende) medische en verpleegkundige zorg (ziekenhuisnazorg,
wondzorg)
een progressief verloop van de ziekte (kanker, dementie, neurologische aandoeningen)
snel veranderde situaties zoals bij terminale patiënten
langdurige ziekte waarbij naast periodieke medische controles ook zorg aan huis nodig is
beschikbaarheid en draagkracht van de mantelzorg bij al deze patiëntengroepen
• acute zorg
| 16 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 17 |

Bij deze patiëntengroepen en zorgvragen is de meeste winst van samenwerken te verwachten.
Hoe groot die groep per huisartsenpraktijk is hangt samen met de opbouw van de praktijk.
Bij veel ouderen in de praktijk en bij veel patiënten met een lage sociaal-economische status
zijn veel van dit type patiënten te verwachten.
Deze patiëntengroepen en zorgvragen lichten we nog wat nader toe.
Risicopatiënten, kwetsbare ouderen
De meeste risicovolle groepen zijn volgens de huisartsen en wijkverpleegkundigen die we
interviewden:
ouderen die recent hun partner hebben verloren
• (semi) zelfstandig wonende ouderen boven de 90 jaar, ze zijn vrijwel altijd alleen, hun
gezondheid is redelijk goed, de zorgafhankelijkheid neemt toe en zij vragen niet snel om
hulp of kennen de mogelijkheden niet
• mensen zonder sociaal netwerk, dat zijn de alleenstaanden die zich isoleren, de problematiek
is vaak al in een ver gevorderd stadium voor er contact komt
• de ‘zorgmijders’, vooral huisartsen noemen dit de meest problematische groep. Dit zijn ook
vaak de mensen die geen enkel contact hebben en willen hebben, waaronder alcoholisten,
mensen met een depressie en psychiatrische patiënten. Zorg komt daar vaak veel te laat,
als de zaak echt uit de hand loopt.
Deze groepen vragen een actief beleid. Risicopatiënten moeten tijdig worden opgemerkt en
het verloop moet worden gevolgd. Bij goede samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen
worden deze patiënten eerder gesignaleerd, omdat informatie wordt uitgewisseld
(bijvoorbeeld informatie die bij de huisarts binnenkomt via de patiënt zelf of diens familie
en signalen via huishoudelijke hulp of verzorging). Er wordt vroegtijdig een gezamenlijk plan
gemaakt. De wijkverpleegkundige kan de situatie bij de patiënt zelf in kaart brengen en dit
desgewenst met enige regelmaat herhalen (via AIV-huisbezoeken).
Naast het in kaart brengen van de situatie hebben deze bezoeken tevens tot doel informatie te
geven over mogelijkheden in de zorg en ‘de zorg een gezicht te geven’. Dat laatste is volgens
verschillende huisartsen en wijkverpleegkundigen wellicht de belangrijkste winst van deze
huisbezoeken.
“Als de wijkverpleegkundige een paar maal aan huis komt, bouwt die vertrouwen op.
Dat maakt het een stuk gemakkelijker om als dat nodig is ook zorg in te zetten” (dit is meerdere
keren verwoord door zowel huisartsen als verpleegkundigen).
Het op deze wijze opbouwen van vertrouwen is vooral belangrijk in de beginfase van dementie
en bij de ‘zorgmijders’. Tegen de tijd dat er dan echt zorg nodig is, wordt die gemakkelijker
geaccepteerd. Er heeft een geleidelijke gewenning plaatsgevonden.
Een combinatie van (kortdurende) medische en verpleegkundige zorg
Bij onder andere ziekenhuisnazorg, verpleegtechnische zorg en wondzorg hangen medische zorg
en verpleging nauw samen. Dat geldt ook voor terminale zorg. Daar komen we apart op terug.
De overdracht van ziekenhuis naar zorg thuis blijkt meestal goed geregeld te zijn. Bij goede
samenwerking met de wijkverpleegkundige heeft ook de huisarts hier voordeel van. Er vindt
dan bijvoorbeeld vooraf overleg plaats over het tijdstip van thuiskomst. Zonder die informatie
via de thuiszorg wordt de huisarts vaak pas geïnformeerd op het moment van ontslag.
De overdracht van medicatie bij ontslag uit het ziekenhuis is een risicofactor, zeker bij patiënten
met multimorbiditeit (en behandeling door meerdere specialisten). De eerste verantwoordelijkheid
voor het controleren van de medicatie bij ontslag ligt bij de huisarts en de apotheker.
Verpleegkundigen kunnen hier een aanvullende rol in hebben. Zo kan de transferverpleegkundige
voor ontslag uit het ziekenhuis controleren of er een medicatielijst is en die doornemen met
de patiënt. Bij thuiskomst neemt de wijkverpleegkundige die lijst nogmaals samen met de
patiënt door. Als beide lijsten niet sporen kan de wijkverpleegkundige navraag doen in het
ziekenhuis en daarmee problemen voorkomen of snel signaleren. De ene huisarts is er blij
mee als verpleegkundigen dit doen, een ander vindt dit geen taak voor hen. Er moeten dus
afspraken over worden gemaakt.
| 18 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 19 |

Er zijn ook afspraken nodig over de toepassing van voorbehouden handelingen bij thuiskomst uit
het ziekenhuis. Welke arts is dan de hoofdbehandelaar en verantwoordelijk voor de toepassing
van de voorbehouden handelingen? Soms heeft de specialist dit al bij ontslag geregeld, soms
moet de wijkverpleegkundige daar alsnog achteraan. In zo’n situatie moet duidelijk zijn welke
verantwoordelijkheid de huisarts heeft, zodat zaken snel kunnen worden geregeld.
De deskundigheid en mogelijkheden van de verpleging in de thuiszorg zijn de laatste jaren
enorm toegenomen. Dat geldt voor de verpleegtechnische mogelijkheden (zoals het gebruik
van morfinepompen en PEG-sonde) maar ook voor kennis over bijvoorbeeld wondverzorging en
het gebruik van teledermatologie. Om die deskundigheid te benutten, moet de huisarts daar
weet van hebben. In het project met praktijkgebonden werken in Maassluis was het bijvoorbeeld
verrassend voor huisartsen om te ervaren hoe deskundig de wijkverpleegkundigen zijn bij
wondverzorging. Een groot deel van die zorg kon aan hen worden overgelaten.
Wanneer wijkverpleegkundigen en huisartsen nauw samenwerken blijkt dat een voordeel bij
de overdracht van ziekenhuis naar thuis. De transferverpleegkundigen hebben een directere lijn
(de wijkverpleegkundige voor de betreffende huisartsenpraktijk) en kunnen met één melding
volstaan. Het wekt vertrouwen bij de patiënt als deze hoort dat huisarts en thuiszorg nauw
samenwerken. Dat zijn althans de ervaringen in Maassluis, waar de thuiszorgteams sinds enige
tijd praktijkgericht werken.
Progressief verloop van de ziekte
Bij een ziekte die progressief verloopt, worden extra eisen gesteld aan de samenwerking en
biedt goede samenwerking ook extra voordelen. De zorgvraag bij deze patiënten verandert
en wordt steeds intensiever. Die veranderingen moeten worden voorzien en hier dient op te
worden geanticipeerd.
Patiënten met kanker
Bij deze groep patiënten ligt de winst van samenwerking vooral bij tijdige informatie-uitwisseling.
Huisartsen geven aan dat de wijkverpleegkundigen en verzorgende voor hen een extra bron
van informatie vormen over patiënten die nog in behandeling zijn in de tweede lijn.
“We weten als huisarts vaak niet wanneer een chemokuur gaat plaatsvinden. Als de thuiszorg
al aan huis komt, weet die dat wel. Ik vind het belangrijk dat als huisarts ook te weten, omdat
patiënten in die periode extra kwetsbaar zijn. Omdat de thuiszorg bij ons in het gebouw zit,
krijg ik die informatie nu via hen door” (huisarts uit een gezondheidscentrum).
Deze huisarts signaleert tevens dat ze deze informatie mist als de zorg thuis niet door de ‘vaste’
thuiszorgorganisatie wordt geleverd. Ook voor de thuiszorg is de informatie van de huisarts
belangrijk.
“De huisarts informeert ons over het te verwachten beloop. Daar kunnen wij met onze zorg
dan op inspringen. We worden niet overvallen als er meer zorg moet komen, het is al min of
meer ingepland” (wijkverpleegkundige uit hetzelfde gezondheidscentrum).
Dementie
Dementie kent in ieder stadium specifieke problemen. Bij beginnende dementie gaat het om
het tijdig oppikken van signalen en te bepalen wat een goed tijdstip is voor nadere diagnostiek.
Wanneer de diagnose is gesteld, kan het accepteren van passende zorg op veel weerstand stuiten.
Bij de al verder gevorderde dementie wordt de ondersteuning van de eventuele partner of
andere mantelzorger steeds meer van belang.
Door samenwerkingsafspraken (wie doet wat) en regelmatige uitwisseling van informatie
ondersteunen huisarts en wijkverpleegkundigen elkaar bij de zorg voor deze patiëntengroep.
Veel van het samenwerkingsoverleg blijkt te gaan over de mensen met een beginnende
dementie. Het bundelen van informatie en het maken van afspraken over wie wat doet biedt
in deze fase duidelijk meerwaarde.
Het maken van werkafspraken tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen kan op gestructureerde
wijze worden aangepakt door gebruik te maken van de LESA Dementie. Zie daarvoor hoofdstuk 8.
Overige patiëntengroepen
Het belang van tijdig signaleren en anticiperen geldt ook voor mensen met neurologische
aandoeningen (MS, ALS). Het gaat per huisartsenpraktijk meestal om kleine aantallen.
De thuiszorg voor deze patiënten wordt vaak geleverd door verpleegkundigen met een
specialisatie. De informatie-uitwisseling tussen huisartsenzorg en verpleging komt daardoor
volgens huisartsen minder gemakkelijk tot stand. Zij vinden dat er aanvullende afspraken
nodig zijn, waarbij de wijkverpleegkundige als contactpunt of coördinator kan fungeren.
Dit is waarschijnlijk vooral een aandachtpunt bij het opstarten van de zorg. Dit soort zorg is vaak
langdurige zorg en die zal na de opstart zoveel mogelijk aan een wijkteam worden overgedragen.
De regie ligt dan bij de wijkverpleegkundige.
Snel veranderende situaties zoals bij terminale patiënten
Bij terminale zorg is sprake van een combinatie van medische en verpleegkundige zorg.
Het verloop is progressief en de veranderingen kunnen zeer snel gaan. Dat maakt een goede
onderlinge afstemming urgent. Er moet intensief, zo niet dagelijks contact zijn.
Thuiszorgorganisaties hebben gespecialiseerde teams (Verpleegkundig Technisch Thuiszorg
team, VTT-team) voor het regelen en uitvoeren van de verpleegkundige terminale zorg.
Dat wordt door huisartsen als winst ervaren.
| 20 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 21 |

“Voorheen moest je dat als huisarts allemaal zelf regelen, deze teams nemen veel werk
uit handen”.
Er blijkt echter ook onduidelijkheid over wat nu wiens verantwoordelijkheid is. Huisartsen
verschillen in de mate waarin zij taken aan dit specialistische team overlaten, bijvoorbeeld bij
de dosering bij pijnbestrijding. Daar moeten dus afspraken over worden gemaakt.
Huisartsen signaleren ook de beschikbaarheid van zorg als probleem. Dit kan per thuiszorgaanbieder
verschillen. Volgens de geïnterviewde huisartsen blijkt het soms moeilijk om bij kleine
(en vaak commerciële) thuiszorgaanbieders en bij thuiszorg via verzorgingshuizen de gewenste
verpleegkundige inzet te realiseren. Grotere thuiszorgaanbieders kunnen snel een VTT-team
inzetten, kleine organisaties en verzorgingshuizen lijken te ‘beknibbelen’ op dure zorg, bijvoorbeeld
het aanleggen van een morfinepomp.
“Je voelt weerstand als je als huisarts extra zorg en dus extra dure mensen vraagt”.
Chronische ziekte en langdurige zorg
De medische begeleiding van chronisch zieken wordt in de huisartsenpraktijk in toenemende
mate geprogrammeerd via zorgprogramma’s en ketens. De inhoud van de zorg is op systematische
wijze beschreven en taken worden verdeeld. We hebben daar in het vorige hoofdstuk
al op gewezen.
De uitvoering van deze zorgprogramma’s is binnen de huisartsenpraktijk veelal aan een praktijkverpleegkundige
gedelegeerd. De huisarts heeft daar de regie over en bepaalt welke taken aan
wie worden gedelegeerd.
Veel chronische zieken hebben tevens functionele beperkingen. Bij functionele beperkingen is
er, in veel situaties langdurig, behoefte aan persoonlijke verzorging en huishoudelijke hulp en
soms ook aan verpleging.
Er is tussen die zorg en de huisartsgeneeskundige zorg weinig samenhang. De thuiszorg heeft
voor deze patiëntengroep een signalerende en begeleidende taak die grenst aan de medisch zorg.
Deze taken worden volgens wijkverpleegkundigen te weinig benut. Er is nauwelijks overdracht
van informatie. De voorlichting aan patiënten is niet onderling afgestemd. Als de wijkverpleegkundige
er wel bij wordt betrokken, dan is dat vaak ad hoc met grote verschillen tussen praktijken.
In de ene praktijk doet bijvoorbeeld de praktijkverpleegkundige thuiscontroles, een andere praktijk
laat dat aan de wijkverpleegkundige over.
Afstemming tussen de geprotocolleerde zorg binnen de huisartsenpraktijk en verpleging en
verzorging aan huis is het meest urgent voor:
controle en begeleiding thuis voor mensen die niet naar de praktijk kunnen komen
•
de ‘risicogroepen’ zoals de chronisch zieken die zich aan de periodieke controles ontrekken,
of de groep die extra zorg nodig heeft, bijvoorbeeld door multimorbiditeit en/of veel psychosociale
problemen
Door een goede taakverdeling en informatie-uitwisseling tussen praktijkverpleegkundige en
wijkverpleegkundige is hier winst te behalen. Een combinatie van beide functies is het meest
ideaal. In hoofdstuk 6 geven we daar een voorbeeld van.
Winst bij de zorg voor chronisch zieken is ook te halen uit een goede signaleringsfunctie van
de thuiszorg, bijvoorbeeld bij hartfalen. Thuiszorgmedewerkers signaleren achteruitgang, zoals
kortademigheid en het ontstaan van oedeem, vaak eerder dan de patiënten zelf. Er moet een
vast contactpunt zijn, willen deze signalen ook tijdig bij de huisarts komen. De huisarts moet
vervolgens openstaan voor die signalen. Dat blijkt afhankelijk van de kennis die de huisarts
heeft over de deskundigheid van degene die de signalen doorgeeft. We komen daar in het
volgende hoofdstuk op terug.
Ondersteuning mantelzorg
Dit is een integraal onderdeel van de zorg. Het ‘overeind’ houden van de mantelzorg is de
voorwaarde om zorg thuis te kunnen blijven bieden. Het bieden van ondersteuning is bij alle
mantelzorgers van belang, maar klemt het meest bij dementie. Leven met een dementerende
partner of zorg hebben voor een dementerende ouder is erg belastend. Die zorg is cruciaal.
Als de mantelzorg wegvalt, wordt intramurale zorg noodzakelijk. Zowel thuiszorg als huisarts
hebben een verantwoordelijkheid om dit te bewaken. Deze verantwoordelijkheid kan beter
worden ingevuld, indien de informatie hierover wordt uitgewisseld en gecombineerd.
Verpleegkundigen noemen de ondersteuning van de mantelzorg vaak als belangrijk aandachtspunt
bij afstemming van de zorg. Huisartsen noemen dit nauwelijks.
Dit is ook een structureel probleem. Er zijn op dit moment te weinig voorzieningen voor het
geval dat de mantelzorg tijdelijk uitvalt.
Het versterken van de mantelzorg is een van de peilers van de WMO. De WMO biedt extra
mogelijkheden voor ondersteuning, maar er zal ook een sterker appèl op mantelzorg worden
gedaan. Hoe dat in de praktijk gaat uitpakken is op dit moment nog onduidelijk.
Indien huisartsen en wijkverpleegkundigen hun informatie over de effecten van de WMO
bundelen, kunnen zij, zonodig al in een vroeg stadium, aan de bel trekken en problemen
signaleren 9 .
9
Zie ook: NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor Ouderen, waarin een actief beleid van de huisarts ten aanzien
van de WMO wordt aanbevolen.
| 22 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 23 |

| 5 Het fundament
Acute zorg
Thuiszorg biedt buiten kantooruren zowel planbare als niet planbare zorg (de acute zorg).
Deze voorzieningen zijn beschikbaar voor reeds bij de thuiszorgorganisatie bekende patiënten
(zij hebben een indicatie voor thuiszorg). Acute thuiszorg is ook beschikbaar voor zorgvragen
zonder indicatie. De zorg moet dan passen binnen de door het CIZ omschreven definiëring van
spoedzorg en er moet diezelfde dag een aanmelding naar het CIZ gaan.
De huisartsenzorg buiten kantooruren is alleen als acute zorg beschikbaar en voor de hele
populatie. Beide zorgvoorzieningen hebben daar (tot nu toe) hun eigen organisaties voor en
voorzien op eigen wijze in het regelen van aanvraag en triage.
Er is discussie over de vraag of de acute zorg voor beide voorzieningen niet beter kan worden
samengevoegd, met meer doelmatigheid en service voor de patiënt. In de meeste gevallen
weet de patiënt die reeds thuiszorg heeft wel wie hij of zij moet bellen bij een acute situatie.
Dat is echter niet voor alle patiënten zo en zeker niet voor familie en mantelzorgers. Dan wordt
bij acute zorgvragen toch de huisartsenpost gebeld. De huisartsenpost biedt dan de in feite
verpleegkundige zorg.
Goede afspraken en taakverdeling tussen huisarts en wijkverpleging zullen ook hier problemen
voorkomen. Zijn er bijvoorbeeld duidelijke afspraken over wie verantwoordelijk is voor eventuele
problemen met een katheter of bij gebruik van de morfinepomp? Zijn alle daarvoor benodigde
gegevens bekend en zijn die bij de patiënt thuis beschikbaar?
Hier is nog zeker winst op te behalen. Op een enkele post is standaard een wijkverpleegkundige
aanwezig om dit soort vragen mee te beoordelen en door te sluizen naar de betrokken thuiszorgorganisatie.
Deze wijkverpleegkundige kan ook beoordelen of volgens de criteria van het
CIZ acute thuiszorg zonder indicatie vooraf kan worden ingezet.
De inzet van een wijkverpleegkundige op de huisartsenpost vraagt samenwerkingsafspraken
tussen de huisartsenposten en alle thuiszorgaanbieders in het werkgebied van de huisartsenposten.
Dat valt buiten de opzet van deze handreiking.
De toename van het aantal zorgaanbieders (als gevolg van de marktwerking) leidt tot nieuwe
problemen.
“We kregen op de huisartsenpost een telefoontje van een mevrouw die gevallen was. Ze kon
de deur niet openen, de thuiszorg had de sleutel. Het heeft me twee uur gekost om daar
binnen te komen. Het is gelukkig allemaal goed afgelopen, maar wat als het echt acuut is?”
Indien huisarts en wijkverpleegkundigen weinig contact hebben, is de kans op acute situaties des
te groter. Om dit soort problemen te voorkomen zal de op de huisartsenpost beschikbare
informatie ook informatie moeten gaan bevatten over de organisatie die de thuiszorg levert.
De eigen huisarts van de patiënt moet die informatie aanleveren en dus zelf die gegevens hebben.
Ondanks de te behalen winst is de as tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen op
veel plaatsen zwak. In dit hoofdstuk en de volgende hoofdstukken gaan we na hoe een
stevigere samenwerking kan worden opgebouwd. We beginnen bij het fundament:
wat is de basis voor elke vorm van samenwerking? Die basis is:
• elkaar kunnen vinden: je moet weten met wie en hoe je contact opneemt als je de
ander nodig hebt
• huisartsen en verpleegkundigen moeten samenwerkingsminded zijn, ze moeten
beseffen dat ze elkaar nodig hebben om goede zorg te kunnen geven
ze moeten elkaars deskundigheden en werkwijzen kennen
• het moet ‘klikken’
5.1 Elkaar kunnen vinden
De verschillen in organisatie - thuiszorg als wijkgebonden organisatie en huisartsen met wijkoverschrijdende
praktijken - is reeds in het verleden en vooral in verstedelijkte gebieden vaak
als een rem op samenwerking onderkend.
“Ik heb met ruim 15 huisartsen te maken. Een paar ken ik persoonlijk, met slechts een enkeling
heb ik regelmatig contact” (wijkverpleegkundige, geen georganiseerde samenwerking met
huisartsen)
Daar zijn steeds meer belemmeringen bij gekomen. De afstand tussen huisartsen en wijkverpleging
is vergroot door de centrale indicering, de schaalvergroting in de thuiszorg en het
toenemend aantal organisaties dat thuiszorg aanbiedt door marktwerking en de invoering van
de WMO. Het wordt voor thuiszorgaanbieders steeds lastiger contacten met alle huisartsen te
onderhouden en het is voor huisartsen steeds onoverzichtelijker wie ze kunnen aanspreken bij
vragen over de zorg aan hun patiënten.
Marktwerking en concurrentie hebben voordelen. Het houdt organisaties ‘scherp’. Volgens een
aantal huisartsen is de thuiszorg er klantvriendelijker door geworden en investeren thuiszorgorganisaties
meer in de samenwerking met huisartsen. Die voordelen staan echter op gespannen
voet met het opbouwen van goede onderlinge samenwerking.
“We hebben een goede samenwerking met thuiszorg X. Alle patiënten worden regelmatig
doorgesproken. Als een patiënt dan zorg krijgt van een andere thuiszorgorganisatie krijg ik geen
informatie. Die patiënt valt dan buiten het team en dat is toch een verarming van de zorg”
(huisarts in een gezondheidscentrum).
Onderlinge contacten zijn niet meer vanzelfsprekend, ze moeten worden ‘georganiseerd’.
In het volgende hoofdstuk werken we dit uit en beschrijven we verschillende varianten voor
het ‘vinden van elkaar’.
| 24 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 25 |

5.2 Bereidheid tot samenwerken
Uit de interviews met de wijkverpleegkundigen komt eenzelfde beeld. Met een deel van de
huisartsen kunnen ze prima samenwerken, met anderen hebben ze nauwelijks contact.
“Van een aantal huisartsen hoor of zie ik nooit iets. Een enkeling geeft nog wel eens informatie
via het thuiszorgdossier of zet daar een opdracht in. Die voer ik dan uit en noteer dat. Je hoort
nooit iets terug” (wijkverpleegkundigen die met veel verschillende praktijken te maken heeft).
Omgekeerd kwam ook voor, maar toch veel minder. Bijvoorbeeld:
“Het maakt duidelijk verschil met welke wijkverpleegkundige je te maken hebt. Als je iemand
hebt die meedenkt en initiatief neemt, loopt het prima, die neemt je dan veel werk uit handen.
Maar je kunt ook iemand treffen die heel formalistisch is en overal een probleem van maakt.
Ik vind bijvoorbeeld dat als de zorg thuis vastloopt, het de verantwoordelijkheid van de thuiszorg
is meer zorg te regelen. De ene wijkverpleegkundige doet dat prima, een ander legt
dat toch weer op mijn bordje “ (huisarts die met meerdere thuiszorgteams te maken heeft).
Beide beroepsgroepen hebben ‘tips’ gegeven, zowel voor hun eigen beroepsgroep als
voor de ander.
Tips voor huisartsen(voorzieningen):
realiseer je als huisarts dat veel zorg in de eerste lijn ‘teamwerk’ is
• besef dat je als huisarts de verantwoordelijkheid hebt voor communicatie met andere
zorgverleners
geef informatie, zodat de thuiszorg haar werk beter kan doen
• erken de eigen verantwoordelijkheid en deskundigheid van verpleegkundigen, geef daar
ruimte aan en ga niet in detail voorschrijven wat ze wel of niet moeten doen
maak tijd vrij als een verpleegkundige overleg vraagt en wees daar flexibel in
• neem hun signalen serieus, als bijvoorbeeld een verpleegkundige belt dat het met een
bepaalde patiënt niet goed gaat, moet je daar ook een visite doen
• zorg dat de praktijkassistente weet hoe zij de wijkverpleegkundigen kan bereiken
•
Tips voor (wijk)verpleegkundigen:
combineer een stevige, assertieve houding met een dienstverlenende houding
• neem duidelijk de verantwoordelijkheid voor de zorg aan een patiënt, spreek anderen daarop
aan en zorg dat je ook aanspreekbaar bent voor anderen
• wees creatief met regels, heb het lef om ook binnen je eigen organisatie de patiënt boven
regels te stellen
• neem waar het kan de huisarts werk uit handen en laat ook zien dat je dat doet
ga niet op de stoel huisarts zitten, treed niet in zijn of haar beleid en zeker niet ‘via de
patiënt’, overleg met de huisarts als je vragen hebt over diens beleid
geef informatie aan de huisarts en blijf die geven, ook al krijg je niets terug
• wees vasthoudend
Het initiatief moet volgens verpleegkundigen vaak van een kant komen, en dan van hen.
Dat moet je volgens hen niet erg vinden en je moet het er niet bij laten zitten.
“Indien een huisarts weinig informatie doorgeeft, moet je het als verpleegkundige in de thuiszorg
juist heel systematisch blijven doen. Dat is in het belang van de patiënt. Het is ook de beste
manier om huisartsen het belang van gegevensuitwisseling te laten ervaren en de kennis en
taken van verpleegkundigen in de thuiszorg te verduidelijken” (contactwijkverpleegkundige).
Tips voor de thuiszorgorganisatie:
Samenwerking met huisartsen komt gemakkelijker tot stand bij:
geïntegreerde teams met verschillende deskundigheidsniveaus
ruimte voor die teams om de samenwerking binnen de eigen regio vorm te geven
huisartsen ondersteunen, bijvoorbeeld door indicatiebemiddeling
• een duidelijk aanspreekpunt per team, via korte lijnen. Het aanspreekpunt voor artsen moet
een verpleegkundige van niveau 5 zijn, om voldoende medische kennis te waarborgen.
Dat laatste, een duidelijk aanspreekpunt, werken we uit in het volgende hoofdstuk.
Voor huisartsen is het belangrijk dat het juiste deskundigheidsniveau wordt ingezet.
Een thuiszorgorganisatie die soepel kan schakelen tussen verschillende zorgvormen en
deskundigheidsniveaus is voor hen aantrekkelijker als samenwerkingspartner.
“Een aantal patiënten krijgt thuiszorg via het verzorgingshuis. Daar moet ik vaker op visite.
Er doen zich veel meer problemen voor en er blijven zaken liggen. Dat zou bij een goede
verpleegkundige niet gebeuren. Die weet hoe ze op dat soort zaken moet inspelen”
(huisarts, samenwerking met meerdere thuiszorgteams en via contactverpleegkundigen).
Hoe organiseer je samenwerkingsbereidheid?
Samenwerkingsbereidheid is te leren. Thuiszorgorganisaties die de band met de huisartsenzorg
willen verstevigen leggen, terecht, veel nadruk op training en coaching van samenwerkingsvaardigheden
voor alle thuiszorgmedewerkers en extra scholing voor contact- of coördinerende
verpleegkundigen.
Voor huisartsen is samenwerken nog altijd erg vrijblijvend. Een deel doet het en daar is het
vanzelfsprekend voor. Wie niet samenwerkt, wordt daar niet of nauwelijks op aangesproken.
| 26 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 27 |

Hier ligt een taak en verantwoordelijkheid voor hagro’s en HOED-en. De toename van ‘huisartsen
onder één dak’ kan een goede stimulans zijn om de samenwerking binnen de eerste lijn te
versterken. Dat gaat echter niet vanzelfsprekend. Huisartsen moeten daar zelf in investeren en er
moet ondersteuning voor zijn. We komen daar in hoofdstuk 9 (Externe Voorwaarden) op terug.
5.3 Elkaars deskundigheid en werkwijzen kennen
Er is meer contact naar mate men de ander beter kent. Huisartsen zeggen hierover:
door frequent contact heb ik meer inzicht in de mogelijkheden van de thuiszorg
• we hebben meer vertrouwen in de verpleegkundigen en delegeren bepaalde taken
gemakkelijker
omdat je de contactpersoon persoonlijk kent, weet je wat je aan elkaar hebt
• voorheen wist ik niet precies wat de thuiszorg doet, maar nu weet ik dat de verpleegkundige
op het gebied van wondverzorging veel meer weet en kan dan ik, bijvoorbeeld
bij decubitus. Ik hoef minder naar de dermatoloog te verwijzen omdat de zorg in de eerste
lijn verantwoord gebeurt
(Wijk)verpleegkundigen geven veel vaker signalen door als zij de huisarts kennen. We zijn deze
handreiking met dit voorbeeld begonnen. En voor huisartsen tellen die signalen zwaarder:
“Ik weet hoe de verpleegkundige werkt en wat zij kan. Als zij een vraag of suggestie heeft, ga
ik daar ook direct serieus op in. Informatie van onbekenden vind ik veel moeilijker op waarde
te schatten” (huisarts met een praktijkgebonden wijkverpleegkundige).
“Indien verpleegkundige A om een visite bij een patiënt vraagt, zal ik dat altijd doen en met
voorrang. Dan weet ik dat het serieus is. Als ik de verpleegkundige niet ken, ben ik eerder
geneigd eerst zelf de patiënt te bellen om te vragen wat er precies aan de hand is” (huisarts
over de wijkverpleegkundige met wie hij regelmatig overleg heeft).
Hoe organiseer je ‘elkaar kennen’?
Het is een beetje een kip-en-het-ei-verhaal. Er is meer contact als je elkaar kent en je leert
elkaar kennen door regelmatig contact te hebben. Waar begin je? Ook daar zijn verschillende
varianten voor:
• initiatief van de thuiszorg, teams gaan actief huisartsen binnen hun regie benaderen om
kennis te maken en de mogelijkheden voor verder contact te verkennen
• periodiek, bijvoorbeeld eenmaal per jaar een gezamenlijke nascholing of themabespreking.
Bij de voorbereiding en organisatie moeten sleutelfiguren uit de huisartsenwereld en de
thuiszorg betrokken zijn.
• in de voorbereidingsfase van een HOED de mogelijkheden van gezamenlijke huisvesting
verkennen. Soms neemt een HOED in oprichting daarvoor zelf initiatief, deels heel
pragmatisch (een groter draagvlak maakt realisering gemakkelijker) en/of op basis van
visie en zorginhoud. Of omgekeerd, de huisartsen haken aan bij een te ontwikkelen eerstelijnscentrum.
Gezamenlijke huisvesting van thuiszorg en huisartsenzorg versterkt de kans
op samenwerking aanzienlijk.
• ook zonder gezamenlijke huisvesting van huisartsvoorziening en thuiszorg biedt een HOED
goede kansen om de samenwerking te versterken. Thuiszorgteams doen er goed aan al
zo vroeg mogelijk in de initiatieffase van een HOED contacten te leggen. En een HOED in
oprichting moet, als zij de visieontwikkeling als HOED serieus neemt, ook de samenwerking
met de thuiszorg verkennen.
LESA’s zijn hulpmiddelen om met elkaar in gesprek te gaan. We geven daar in hoofdstuk 8 meer
informatie over.
5.4 Het ‘klikt’
‘Het kunnen vinden met elkaar’ is door vrijwel iedereen als voorwaarde genoemd. Dat maakt
samenwerken erg persoonsgebonden. Of het klikt, lijkt een soort ‘gegeven’: we liggen
elkaar en dan gaat de samenwerking goed, zo niet, dan is er weinig aan te doen. Of het ‘klikt’
heeft echter alles te maken met attitude en samenwerkingsbereidheid. En die is te leren en
te stimuleren, zoals we eerder in dit hoofdstuk hebben beschreven.
Wat doe je als het niet klikt?
Het getuigt van weinig professionaliteit, aan beide zijden, als je vervolgens samenwerking ‘voor
gezien houdt’. Wat je op zijn minst moet doen:
irritaties en fricties open bespreken
• variaties in stijlen en werkwijzen kunnen accepteren. Dat geldt voor beiden. Iedere huisarts
heeft een eigen populatie en werkwijze en ook verpleegkundigen hebben hun specifieke
voorkeuren en deskundigheden
• ook als het minder goed loopt voldoende professioneel zijn om de samenwerking in stand
te houden
Zorgen dat het ‘klikt’ heeft tijd nodig en vraagt regelmatig contact. Het loopt parallel met het
leren kennen van elkaar.
“Ik weet dat ik geen gemakkelijke jongen ben. De thuiszorg weet nu beter hoe ik in elkaar zit
en wat ze van mij kunnen verwachten. Er is wederzijds geen irritatie meer, er is veel meer
werkplezier” (huisarts met praktijkgebonden thuiszorg).
Een zekere mate van personele continuïteit is wenselijk om niet steeds weer een samenwerkingsrelatie
te moeten opbouwen.
| 28 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 29 |

| 6 De opbouw: samenwerkingsvarianten
Het is niet meer vanzelfsprekend dat huisartsen en wijkverpleegkundigen elkaar weten
te vinden. Dat moet worden georganiseerd. In dit hoofdstuk beschrijven we daar een
aantal varianten voor. Er is niet één model. Elke variant heeft voordelen en beperkingen,
afhankelijk van de lokale situatie.
6.1 Een eerste keuze: wijkgebonden of praktijkgerichte thuiszorgteams
Om de contacten tussen thuiszorgteam en huisartsenpraktijken te vergemakkelijken zijn
verschillende varianten ontstaan. Bij de meeste varianten blijft de wijkgebonden structuur van
de thuiszorg in stand en wordt via een contact- of coördinerend wijkverpleegkundige een lijn
naar de huisartsenpraktijken gelegd. Er wordt ook geëxperimenteerd met praktijkgebonden
thuiszorgteams. Maassluis is daar een voorbeeld van.
Wijkgebonden teams blijven in de thuiszorg dus nog vrij gangbaar. Echt wijkgericht werken die
teams al lang niet meer. Het wijkgebouw, zo nog aanwezig, heeft haar ‘buurtfunctie’ verloren.
“Alleen bij hoge uitzondering komt er nog wel eens iemand met vragen binnenlopen.
Dat is dan meestal iemand die vlak bij woont en ziet dat we er zijn. We zijn weinig aanwezig
en hebben geen spreekuren of zo” (wijkverpleegkundige).
Er zijn als regel evenmin contacten met andere instellingen in de wijk, zoals welzijnswerk.
Een uitzondering zijn de gezondheidscentra waar wijkgericht werken een van de ambities is.
Het wijkgebonden blijven werken heeft vooral een logistieke reden. Het vraagt minder reistijd
om van de ene cliënt naar de volgende te gaan. De ervaringen in Maassluis laten zien dat
reistijd niet toeneemt met praktijkgericht werken, mits aan bepaalde condities wordt voldaan.
We beschrijven de organisatievorm in Maassluis als variant 5.
6.2 De beperking van deze varianten
De hier beschreven samenwerkingsvarianten zijn een oplossing voor de samenwerking met de
belangrijkste thuiszorgaanbieder binnen het werkgebied van een huisartsenpraktijk, hagro of
HOED. Het biedt geen oplossing voor de situatie waarbij thuiszorg vanuit meerdere organisaties
wordt geleverd. Als de marktwerking in de thuiszorg een leidend principe is voor contractering,
zullen huisartsenpraktijken daar de gevolgen van ervaren. Een oplossing voor de problemen
door marktwerking is afhankelijk van externe voorwaarden en daar zullen we in hoofdstuk 9
op terugkomen.
6.3 De vijf basisvarianten
Variant 1 Wijkgebonden thuiszorgteams, centraal nummer als aanspreekpunt
Dit is de ‘traditionele vorm’ en waarschijnlijk wordt er nog op veel plaatsen zo gewerkt.
Er is een veelheid aan contacten en weinig kans dat huisarts en wijkverpleegkundigen elkaar
kennen. Indien een thuiszorgmedewerker informatie van de huisarts wil, moet hij of zij zelf
de huisarts daarop aanspreken. Als de huisartsen overleg willen, moeten zij dat aanvragen via
een ‘anonieme centrale’.
“De huisarts moet via de centrale van de thuiszorg contact met ons opnemen. Dat is waarschijnlijk
een rem. Maar het heeft ook niet veel zin 06-nummers te geven. We hebben veel
parttimers en dan is het voor de huisarts ook niet duidelijk welke verpleegkundige wanneer
bereikbaar is” (wijkverpleegkundige, variant 1).
Het centrale nummer garandeert continue bereikbaarheid, maar het wordt door huisartsen toch
vooral als omslachtig ervaren.
“Je wordt altijd teruggebeld, dus dat is op zich prima. Maar je hebt meestal een vraag waar
je snel antwoord op wil en dan ervaar je dat toch als een extra drempel” (huisarts die met
meerdere thuiszorgteams te maken heeft).
Huisartsen blijken slecht sporadisch gebruik te maken van deze centrale nummers.
De wijkverpleegkundigen geven aan dat zij vrijwel altijd het initiatief tot contact nemen.
In schema:
t-team 1 Huisarts 1
t-team 2
t-team 3
Huisarts 2
Huisarts 3
Huisarts 4
Huisarts 5
iedereen heeft met
iedereen contact
Huisarts 6
| 30 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 31 |

Toch blijken ook onder deze conditie huisartsen en wijkverpleegkundigen tevreden te zijn over
hun onderlinge samenwerking. Dat is dan vooral afhankelijk van:
- de samenwerkingsbereidheid van de huisartsen
- de aanwezigheid van een ‘hometeam’
Binnen samenwerkingsvariant 1 biedt een hometeam de basis om toch voldoende samenwerking
tot stand te brengen.
“Eenmaal per maand hebben we hometeam. Dit is een vast tijdstip, aansluitend aan het overleg
als voltallig thuiszorgteam. Ieder teamlid kan aangeven een patiënt met de huisartsen te willen
bespreken. Alleen de medewerkers die een patiënt inbrengen, zijn bij het hometeamoverleg
aanwezig. De leidinggevend verpleegkundige woont zo mogelijk elk hometeamoverleg bij om
zo voor continuïteit te zorgen” (wijkverpleegkundige, samenwerking via een hometeam, geen
contactverpleegkundigen).
Variant 2 Wijkgebonden t-teams en een contactpersoon per thuiszorgteam
Om de contacten met huisartsenpraktijken te vergemakkelijken wijst elk team één vaste
contactpersoon aan voor overleg. Een huisarts heeft dan met twee of drie contactpersonen te
maken. De contactverpleegkundigen moeten nog met vele huisartsen lijnen onderhouden.
In schema:
t-team 1 Huisarts 1
t-team 2
t-team 3
Huisarts 2
Huisarts 3
Huisarts 4
Er is met de huisartsen die aan het hometeam deelnemen ook buiten dat overleg veel meer
contact.
“Je kent elkaar en weet wat je aan elkaar hebt. Dan bel je elkaar ook gemakkelijker” (idem)
Opvallend is dat slechts een beperkte groep huisartsen binnen het werkgebied van een thuiszorgteam
aan een hometeamoverleg deelneemt. Op de mogelijkheden en beperkingen van een
hometeam komen we in het volgende hoofdstuk terug.
contacten aan één punt gebundeld
contacten tweezijdig gebundeld
contactverpleegkundige (geen sturingsbevoegdheden)
Huisarts 5
Huisarts 6
winst: Het kan zonder veel aanpassingen binnen de huidige structuur en de wijze van
samenwerking kan volledig worden afgestemd op wensen en behoeften van
de betrokken huisartsen en wijkverpleegkundigen.
beperkingen: Het trekt een grote wissel op de samenwerkingsbereid van beide partners.
De samenwerking is daardoor kwetsbaar en vrijblijvend.
voorwaarden: Er is een vast ‘contactmoment’ (een hometeamoverleg of iets dergelijks).
Variant 1 blijkt in plattelandsgemeenten onder die voorwaarde goed te voldoen.
winst: Het is voor de huisartsen duidelijk wie ze kunnen aanspreken. Ze leren de
betreffende verpleegkundigen beter kennen.
beperkingen: Voor de contactverpleegkundige blijft het probleem dat zij met veel
verschillende huisartsen moet samenwerken, die ieder hun eigen wensen en
werkwijzen hebben. Ook huisartsen hebben, afhankelijk van hun werkgebied,
nog steeds met twee of drie personen te maken
voorwaarden: De contactverpleegkundige heeft voldoende medische kennis om met de
huisarts te overleggen (wijkverpleegkundige, niveau 5). De contactverpleegkundige
kent zelf de patiënten over wie ze met de huisarts overlegt en hun
situatie.
| 32 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 33 |

Variant 3 Wijkgebonden t-teams en een contactpersoon per huisartsenpraktijk
Bij deze variant heeft de huisartsenpraktijk met één contactpersoon te maken en de contactverpleegkundigen
met een beperkt aantal praktijken.
In schema:
t-team 1
Huisarts 1
winst: Wijkverpleegkundigen hebben met een beperkt aantal huisartsen te maken en
huisartsen met slechts één wijkverpleegkundige.
beperkingen: De contactverpleegkundigen moeten overleggen over patiënten die zij niet
kennen. Dat vinden zowel wijkverpleegkundigen als huisartsen een bezwaar.
voorwaarden: Deze variant zal alleen goed werken als de contactverpleegkundige stevig met
informatie wordt gevoed vanuit de verschillende thuiszorgteams. Dan kom je al
snel uit op variant 4.
t-team 2
t-team 3
contacten aan één punt gebundeld
contacten tweezijdig gebundeld
contactverpleegkundige (geen sturingsbevoegdheden)
Huisarts 2
Huisarts 3
Huisarts 4
Huisarts 5
Huisarts 6
In enkele regio’s is enige tijd met deze variant gewerkt. Dat is om de hier genoemde redenen
weer gestopt. Vervolgens ging men ‘terug’ naar variant 2 of ‘verder’ naar de varianten 4 of 5.
Variant 4 Wijkgebonden t-team en een coördinerend verpleegkundige
De bezwaren tegen variant 3 worden opgeheven door de contactverpleegkundige coördinerende
bevoegdheden te geven. De coördinerend verpleegkundige is gekoppeld aan een drietal huisartsenpraktijken.
Deze verpleegkundige geeft inhoudelijke leiding en coaching aan alle thuiszorg
bij patiënten uit de betreffende praktijken en doet waar nodig zelf de verpleegkundige zorg.
Een coördinerend verpleegkundige kent dus alle patiënten die per praktijk in zorg zijn en hun
situatie. Dat maakt het overleg met de huisartsen veel directer en efficiënter. Een coördinerend
verpleegkundige heeft meer bevoegdheden en verantwoordelijkheden dan de contactverpleegkundige.
De contactverpleegkundige is enkel ‘de brievenbus’, hoewel er in de praktijk veelal
meer van haar zal worden verwacht. Ze heeft daar dan echter geen formele bevoegdheden voor.
Die heeft de coördinerend verpleegkundige wel.
In schema
Dat lijkt een verbetering, want er zijn veel minder lijnen. Toch worden er bij deze variant
voornamelijk bezwaren genoemd. Huisartsen vinden het een bezwaar als de contactverpleegkundige
de patiënt niet kent. De positie van de contactverpleegkundige is lastig. Ze moet
namens een team spreken dat ze zelf nauwelijks kent en waar ze geen zeggenschap of
bevoegdheden heeft.
Een wijkverpleegkundige die voorheen volgens deze variant werkte noemt als bezwaar:
“Ik moest aanwijzingen geven aan een team dat ik nauwelijks kende. Dat voelt niet goed.
Je voelt je een bemoeial. Dan ben je daar toch meer terughoudend in”.
En een huisarts zegt hierover:
“Je spreekt dan met iemand die de patiënt zelf niet kent. Dat is een extra schijf en dat geeft
vertraging”.
t-team 1
t-team 2
t-team 3
contacten aan één punt gebundeld
contacten tweezijdig gebundeld met tevens sturing
Huisarts 1
Huisarts 2
Huisarts 3
Huisarts 4
Huisarts 5
Huisarts 6
coördinerend verpleegkundige (met sturingsbevoegdheden)
| 34 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 35 |

De positie van de coördinerend verpleegkundige blijkt een bijkomend positief effect te hebben.
“Het geeft meer gewicht in contacten met andere zorgverleners als je kunt zeggen dat je de
coördinerend verpleegkundige van patiënt A bent. Je krijgt meer voor elkaar” (coördinerend
verpleegkundige) .
In schema:
t-team 1
t-team 2
HOED 1
HOED 2
winst: Huisartsen overleggen met één wijkverpleegkundige en de wijkverpleegkundigen
hebben met een beperkt aantal huisartsen van doen. De wijkgebonden
organisatie van de thuiszorgteams blijft in stand. Zij kunnen daardoor
efficiënt plannen. De wijkverpleegkundige krijgt een veel stevigere positie.
beperkingen: Deze wijze van werken stelt hoge eisen aan de coördinerend verpleegkundigen.
Zij moeten leren een sturende en leidende rol te hebben naar andere medewerkers
en dit over verschillende teams.
voorwaarden: Deze variant heeft de meeste kans van slagen als het werkgebied van het
thuiszorgteam voor een groot deel overlapt met de werkgebieden van de
huisartsen. Er is dan per cluster huisartsen ‘één hoofdteam’ voor de thuiszorg
aan de patiënten van dat cluster beschikbaar. Alleen voor een beperkt aantal
patiënten wordt de zorg vanuit een ander team gegeven en dan moet de
coördinerend verpleegkundige dus inhoudelijke sturing geven aan een
medewerker buiten haar eigen team. De wijkverpleegkundigen worden extra
opgeleid voor hun nieuwe rol en taken.
Variant 5 Praktijkgericht werken van de thuiszorgteams
Bij deze variant wordt het wijkgebonden werken verruild voor het praktijkgericht werken van
een thuiszorgteam. Daar is in Maassluis voor gekozen en deze vorm is geleidelijk zo ontstaan.
Er is gestart met het koppelen van de wijkverpleegkundigen aan de verschillende HOED-en
(begin 2005). Vanaf eind 2005 zijn ook de teams per HOED-populatie gaan werken.
Elk thuiszorgteam van verpleegkundigen en verzorgenden is verantwoordelijk voor de patiënten
van de huisartsenpraktijken van hun HOED. De aan de praktijk verbonden wijkverpleegkundige
komt dagelijks op een vast tijdstip in de HOED-praktijk om te overleggen over alle niet urgente
signalen en vragen van het zorgteam. Voor acute vragen hebben huisartsen en verpleegkundigen
elkaars mobiele telefoonnummers.
t-team 3
contacten aan één punt gebundeld
contacten tweezijdig gebundeld met tevens sturing
coördinerend verpleegkundige (met sturingsbevoegdheden)
HOED 3
winst: Er is op veel punten winst geboekt. We geven daar hieronder een overzicht van.
beperkingen: Het leidt tot taakverzwaring bij de wijkverpleegkundigen. Ze nemen dat graag
voor lief, omdat hun werk er aantrekkelijker door wordt.
voorwaarden: Er is per team een minimale omvang nodig. Dat biedt de mogelijkheid om
grote afstanden tussen patiëntadressen ‘weg te werken’ door in de planning
werkzaamheden ruimtelijk te clusteren. De huisartsenpraktijken zijn gezamenlijk
gehuisvest (een HOED of gezondheidscentrum). De wijkverpleegkundigen
worden extra opgeleid voor hun nieuwe rol en taken.
De winst van praktijkgericht werken 10
Deze werkwijze is onlangs in Maassluis geëvalueerd en zowel huisartsen als (wijk)verpleegkundigen
zijn erg positief over deze vorm van samenwerken:
• We kennen nu de verpleegkundigen en het team achter hen. We weten nu wie er bij een
patiënt komt.
Ik kan nu redelijk inschatten wat er in dat team zit.
De verpleegkundigen sturen het team goed aan, de ruis verdwijnt.
We bespreken nu zaken in een vroeg stadium en de verpleegkundigen bepalen mede het beleid.
De zorg is verbeterd, vooral voor signalering bij kwetsbare ouderen, wondzorg en terminale zorg.
• Deze vorm van samenwerking lijkt ook efficiënter voor de overdracht vanuit het ziekenhuis.
De transferverpleegkundige kan de aan de praktijk verbonden verpleegkundige bellen en
daarmee zowel de thuiszorg als de huisartsenpraktijk informeren. Dat is efficiënter en de
lijnen zijn korter. Het schept extra vertrouwen bij de patiënt als die weet dat de huisarts en
de thuiszorg samenwerken bij de zorg thuis.
10
F. de Graaff, H. Rosendal. Praktijkgebonden thuiszorg: In Maassluis een succes! Hogeschool Leiden, 2007.
| 36 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 37 |

Bijkomende voordelen zijn:
• Je kunt als verpleegkundige het overleg nu beter sturen omdat je op vaste tijdstippen op de
praktijk aanwezig bent.
• Praktijkassistentes kennen nu de verpleegkundigen persoonlijk en omgekeerd. De contacten
lopen daardoor beter.
• Door het directe contact wordt de herhaalmedicatie op tijd geregeld. Voorheen werd daar
meestal te laat voor gebeld en werd de huisarts in het spreekuur gestoord. Er was dan
sprake van spoed en het recept moest worden gefaxt. Nu kijken de verpleegkundigen in het
HIS en voeren met de praktijkassistente de zaak zelf in.
• De praktijkassistenten hebben er baat bij dat de thuiszorg goed bereikbaar is, ze krijgen
minder telefoontjes en weten wie ze aan de lijn hebben als er wordt gebeld.
De samenwerking met praktijkassistenten heeft extra aandacht gevraagd. Er was aanvankelijke
enige weerstand bij praktijkassistenten. Beide beroepsgroepen hebben een dag met elkaar
meegelopen om elkaars werk te leren kennen.
Er was eveneens weerstand van patiënten omdat zij moeten wisselen van thuiszorgmedewerker.
Ook bij thuiszorgmedewerkers waren er frustraties, omdat ze cliënten kwijtraakten waar ze al
vele jaren aan huis kwamen. Je moet dus een ‘goed verhaal hebben’ om inbreuken op bestaande
zorgsystemen acceptabel te maken.
De thuiszorgorganisatie heeft flink geïnvesteerd in de training van wijkverpleegkundigen voor
deze nieuwe rol. Het praktijkgericht werken heeft voor huisartsen en verpleegkundigen de knelpunten
in de samenwerking opgelost. De werksatisfactie is daardoor toegenomen.
6.4 Aanvullende samenwerkingsvormen
Gezondheidscentrum
Bij een deel van de geïnterviewden zaten huisartsen en thuiszorg onder één dak. Dat is volgens
de betrokkenen de beste voorwaarde voor goede samenwerking. De lijnen zijn kort, je ziet elkaar
bijna dagelijks en kan elkaar dan snel informeren. Als een wijkverpleegkundige de huisarts
nodig heeft, kan die even binnenlopen (omgekeerd blijkt dat veel minder vaak te gebeuren).
Het gezondheidscentrum kent niet één model. Er komen verschillende varianten voor. De meest
ideale vorm, ook binnen een gezondheidscentrum, is variant 5 (praktijkgericht werken).
Extra voordeel is dan dat het hele team in het centrum is gehuisvest. Die situatie is ook voor
gezondheidscentra eerder uitzondering dan regel. Er zal vaker sprake zijn van de varianten 3 of 4,
waarbij wel de contacten tussen huisartsen en thuiszorgteam via één of enkele verpleegkundigen
lopen. Die wijkverpleegkundigen nemen dan ook deel aan het multidisciplinaire overleg.
Gezondheidscentra hebben als regel een of meer hometeams.
Binnen een gezondheidscentrum is ook de onderlinge informatieoverdracht tussen een praktijkverpleegkundige
en de verpleegkundigen in de thuiszorg gemakkelijker te regelen.
Beide zien elkaar regelmatig en informatie wordt via de postbakjes doorgegeven. Dat leidt ook
tot een soepele taakafstemming.
“Bij diabetespatiënten die niet naar de diabetesspreekuren in de praktijk kunnen komen, doen
wij als thuiszorg de controles aan huis. De praktijkverpleegkundige legt dan een briefje in mijn
bakje, met alle gegevens” (wijkverpleegkundige uit een gezondheidscentrum).
Een combinatie van praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige
Op verschillende plaatsen zijn de praktijkverpleegkundigen vanuit de thuiszorg gedetacheerd
in de huisartsenpraktijk (en worden voor die functie uit de POH-gelden gefinancierd).
Dat vergemakkelijkt het contact tussen huisartsenpraktijk en thuiszorg. In aanvulling hierop kan
deze functie gecombineerd worden met wijkverpleegkundige taken. Hierbij kan in het bijzonder
worden gedacht aan de AIV-huisbezoeken voor de betreffende huisartsenpraktijk. Dat is volgens
huisartsen een zeer effectieve werkwijze. De patiënten worden ‘goed in de gaten gehouden’
en dat geeft de huisarts een rustig gevoel. De huisarts is goed geïnformeerd omdat de
verpleegkundige altijd terugrapporteert. De huisarts kan daar bij zijn contact met de patiënt
op aansluiten. Patiënten waarderen dat zeer, ze ervaren continuïteit van zorg. Die binding met
de praktijk noemen zowel de huisarts als de verpleegkundige belangrijk.
Deze verpleegkundige gaat ook op huisbezoek als er problemen zijn met de thuiszorg bij een
patiënt en zaken niet goed lopen. Dit in het bijzonder als thuiszorg door een andere organisatie
wordt geleverd en er geen directe contacten met die organisatie zijn. De praktijkverpleegkundige
brengt dan dat contact tot stand en bespreekt de problemen.
“Dat is wel eens lastig, omdat we ook concurrenten zijn. Tot nu toe wordt het echter
geaccepteerd, omdat ik duidelijk werk namens de huisarts en vanuit zijn praktijk”
(de betreffende wijkverpleegkundige).
Deze verpleegkundige doet alleen de kortdurende contacten. Als langdurige thuiszorg nodig is,
wordt dat door het thuiszorgteam gedaan. Dan loopt de communicatie met de huisarts ook via
de contactverpleegkundige van dat team.
Contacten huisartsen - verpleegkundigen met een specialisatie
De thuiszorg kent inmiddels vele verpleegkundigen met speciale aandachtsgebieden
(zoals de diabetesverpleegkundige, de longverpleegkundige, de reumaverpleegkundige,
de wondverpleegkundige, de neurologisch verpleegkundige, de VTT-teams etc.).
| 38 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 39 |

| 7 De invulling: communicatie en coördinatie
In het vorige hoofdstuk zijn de variaties in samenwerkingstructuren beschreven.
Die samenwerkingsstructuren regelen wie met wie overlegt. De volgende vraag is hoe
dat overleg plaatsvindt en hoe informatie wordt uitgewisseld. Overleg en informatieuitwisseling
hebben tot doel de zorg aan de patiënt te coördineren. Dat geldt ook voor
werkafspraken en het aanwijzen van een zorgcoördinator. In dit hoofdstuk worden
deze verschillende vormen van coördinatie toegelicht en laten we zien dat ook dat op
verschillende wijzen kan. Deze coördinatievormen vullen elkaar aan. Er zullen bij de
samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen vrijwel altijd meerdere
vormen worden benut.
7.1 Telefonisch overleg
Het telefonisch overleg is waarschijnlijk de meest voorkomende vorm van contact tussen
wijkverpleegkundigen en huisartsen. Het is ook bron van frustraties en dat heeft alles te
maken met ‘elkaar kunnen vinden’. Dat moet dus op de eerste plaats georganiseerd zijn.
Door goede afspraken zijn veel frustraties te voorkomen.
Overwegingen bij het maken van afspraken voor telefonische overleg zijn:
Deze verpleegkundigen werken meestal regionaal en zijn in hun contacten en werkwijzen vooral
georiënteerd op ziekenhuizen en medisch specialisten. Dat maakt het leggen en onderhouden
van de lijn naar huisartsen gecompliceerd. De vraag is: onderhouden verpleegkundigen met
een specialisatie zelf rechtstreeks de contacten met de huisartsen of loopt dit via de contact- of
coördinerend verpleegkundige? Ook daar is niet één model voor te geven. Het is afhankelijk
van de tijdsduur en de intensiteit van de gespecialiseerde verpleegkundige zorg. Er kunnen het
beste afspraken per patiënt over worden gemaakt. Die afspraken moeten er dan wel zijn.
Het is de rol van de contact- of coördinerend verpleegkundige om dat te regelen. Het versterkt
diens positie als zorgcoördinator voor de patiënten uit de betrokken huisartsenpraktijken.
Huisartsen vinden het vooral belangrijk dat zij geïnformeerd zijn over wie er bij de patiënt komt
en wat die verpleegkundige doet.
Wel of geen rechtstreekse nummers
Als er sprake is van contact- of coördinerend verpleegkundigen hebben de huisartsen vaak de
06-nummers van die verpleegkundigen. Dit werkt goed als deze verpleegkundigen (nagenoeg)
fulltime werken. Bij parttime werken moeten huisartsen weten wanneer de betreffende
verpleegkundigen te bereiken zijn en welk nummer er gebeld moet worden als die verpleegkundige
er zelf niet is. Dat maakt directe bereikbaarheid complex.
Een ‘huisartsenlijn’
Dit is een speciaal nummer dat 24 uur per dag bereikbaar is. Het is alleen bekend bij zorgverleners.
Via deze lijn kunnen nieuwe zorgvragen worden aangemeld en kan informatie en/of
overleg worden gevraagd over reeds in zorg zijnde patiënten. Omdat het een aparte lijn is,
is er snel contact en komt de huisarts niet ‘in de wacht’.
Het voordeel is dat de thuiszorg zo altijd bereikbaar is en dat de huisarts niet zelf uit hoeft te
zoeken wie de verantwoordelijk contactpersoon is bij een patiënt. Het blijft een ‘anonieme lijn’
en dat vindt een aantal huisartsen een bezwaar. Huisartsen vinden het ook een bezwaar dat ze
moeten wachten tot ze worden teruggebeld. Als ze bellen hebben ze meestal een urgente vraag.
Afstemming van het tijdstip van overleg
Huisartsen en wijkverpleegkundigen hebben eigen voorkeuren voor het tijdstip van overleg.
| 40 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 41 |

“Als ik met de huisarts moet overleggen, doe ik dat bij voorkeur bij de patiënt thuis. De patiënt
is dan zelf betrokken en geïnformeerd. Ik kan zonodig direct aanvullende vragen aan de patiënt
stellen en afspraken maken. Een bijkomend argument is dat overleg dan als ‘patiëntentijd’ kan
worden geregistreerd. Het probleem is dat je de huisarts dan vaak moeilijk te pakken krijgt”
(contactverpleegkundige voor een tiental praktijken).
Dit soort problemen wordt voorkomen als er duidelijke afspraken zijn over wanneer en hoe er
het beste kan worden gebeld.
Organisatie van de bereikbaarheid binnen de huisartsenpraktijk
De huisartsen(voorzieningen) dienen er voor te zorgen dat de bereikbaarheid voor overleg binnen
hun eigen praktijk goed geregeld is. De wijkverpleegkundigen moeten bekend zijn met de
overleglijn van de praktijk en/of met een 06-nummer. Zij moeten weten op welke tijdstippen de
huisarts bij voorkeur voor overleg bereikbaar is. De praktijkassistenten moeten zijn geïnstrueerd
over het doorverbinden of terugbellen van de wijkverpleegkundigen.
Volgens de wijkverpleegkundigen is het geen probleem om telefonisch contact te krijgen bij
de huisartsen met wie je regelmatig samenwerkt. Maar het komt ook voor dat je alleen het
algemene nummer van de praktijk hebt en dan is het al moeilijk de praktijk überhaupt aan de
lijn te krijgen.
Alleen telefonisch overleg is te weinig
Telefonisch overleg is efficiënt. Wanneer al het overleg via de telefoon gaat, heeft dat
beperkingen:
telefonisch overleg is vaak ad hoc, je belt meestal pas als je acuut iets moet regelen
• ook de afstemming is ad hoc, er is geen gezamenlijk behandelplan en er wordt geen
duidelijke taakverdeling afgesproken
• huisartsen en wijkverpleegkundigen leren elkaar niet echt kennen
De ervaring in Maassluis laat zien dat als de thuiszorg praktijkgericht werkt, het aantal ad hoc
telefoontjes duidelijk afneemt. Dat geeft voor beide beroepsgroepen meer rust en daardoor ook
tijdwinst. Door een vast overlegmoment per dag is het telefoonverkeer ook beter te sturen.
“Wanneer ik nu op mijn 06 gebeld wordt, kan ik aangeven dat ik later die dag op de praktijk
ben en dat we de zaak dan bespreken” (wijkverpleegkundige die praktijkgebonden werkt).
Een andere wijkverpleegkundige heeft, wanneer ze vindt dat telefonisch overleg onvoldoende
is, een eigen oplossing.
“Als ik de huisarts persoonlijk wil spreken over een patiënt, maak ik via de assistente een
afspraak op het spreekuur. Ik ga dan wel even in de wachtkamer zitten. Dat werkt beter dan
een ‘tussendoortelefoontje”’ (wijkverpleegkundige, geen vaste samenwerkingsstructuur).
7.2 Het hometeam
Het is onbekend of er nog veel hometeams bestaan en hoe die functioneren. Deze teams zijn
al enige tijd ‘buiten beeld’. We zijn er bij de interviews voor de handreiking verschillende
tegengekomen en zowel de huisartsen als de (wijk)verpleegkundigen zijn daar zeer positief over.
Het hometeam blijkt bij alle varianten een goede vorm om regelmatig overleg te hebben.
We zijn het tegengekomen bij variant 1, dus zonder contactverpleegkundigen of andere afspraken,
in combinatie met contactverpleegkundigen en binnen de gezondheidscentra. Alleen bij variant 5,
de praktijkgerichte organisatie van de thuiszorgteams, ontbrak een dergelijk overleg.
De coördinerend verpleegkundige komt daar elke dag op een vast tijdstip in de huisartsenpraktijk
voor overleg en het regelen van zaken.
Als winstpunten van een hometeam worden genoemd:
Je kunt je vragen met elkaar delen, je staat er niet alleen voor.
• Het beleid per patiënt is veel duidelijker. We spreken af wat we gaan doen en wie dat
gaat doen.
• Je hebt wat meer tijd. Het probleem van de patiënt komt daardoor veel beter op tafel.
Door de telefoon wil je snel dingen regelen en zie je eerder zaken over het hoofd.
• De besprekingen zijn heel gestructureerd. We hebben de dossiers erbij en dus ook alle
gegevens. Afspraken worden direct in het dossier vastgelegd.
• Er is door het hometeam veel meer contact tussen praktijkverpleegkundige en de wijkverpleegkundigen.
We kijken nu per patiënt wie wat het beste kan doen, wie bijvoorbeeld
de beste ingang heeft.
• We brengen signalen samen en profiteren van elkaars ervaring en deskundigheid.
De grootste winst is dat wijkverpleegkundigen en huisartsen elkaar kennen en dat vergemakkelijkt
de ‘tussendoorcontacten’.
Het hometeam blijkt vooral een meerwaarde te hebben voor:
• Het aan elkaar melden en bespreken van signalen over beginnende dementie en andere
risicogroepen. Signalen worden gebundeld en er wordt afgesproken wie wat gaat doen.
• Informatie-uitwisseling en afstemming bij patiënten met multimorbiditeit. Dit zijn ook
vooral de ouderen met meerdere chronische ziekten en die zowel medische zorg als thuiszorg
nodig hebben.
| 42 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 43 |

De ouderenzorg voor de toekomst zal voor een groot deel binnen de eerste lijn moeten worden
gerealiseerd. Het vraagt een proactief en multidisciplinair beleid met een duidelijke regierol
van de huisarts (NHG-standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen). Een hometeam biedt daar
een goede invulling voor. Waar deze teams zijn verdwenen is herintroductie wenselijk 11 .
De kans op succes van een hometeam is het grootst bij:
• een klein team met een vaste kern (2 of 3 huisartsen, 1 praktijkverpleegkundige, 1 of 2
wijkverpleegkundigen en 1 maatschappelijk werker als vaste deelnemer of op afroep)
een vast tijdstip en vaste plaats
• het duidelijk is welke patiënten worden ingebracht (b.v. alle patiënten die nieuw in zorg
komen, een driemaandelijkse evaluatie van langlopende zorgpatiënten, signalen over
risicopatiënten etc.)
• met een regelmatige frequentie plaatsvindend, van tweemaal per maand tot eenmaal per
twee maanden
• de huisartsen ‘samenwerkinggericht’ zijn
Meestal blijkt slechts een deel van de huisartsen open te staan voor deelname aan het hometeam
en daar tijd in te willen investeren. Dat maakt deze vorm van samenwerking erg kwetsbaar.
Het is belangrijk dat de thuiszorg zich verantwoordelijk voelt voor het goed functioneren van
het hometeam en er zonodig nieuwe impulsen aan geeft.
“Het overleg was aan het verwateren. Er werden vanuit ons team steeds minder patiënten
ingebracht en het overleg werd daardoor meerdere malen afgelast. Ik heb ons team daar op
aangesproken. Als wij niet de verantwoordelijkheid nemen voor continuïteit, zie ik ook hier
het hometeam verdwijnen. Dat vind ik echt een verarming” (verpleegkundige met alleen het
hometeam als vaste samenwerkingsstructuur).
7.3 Functioneel overleg
Functioneel overleg is een vorm van coördinatie waarbij per patiënt en op indicatie alle betrokken
zorgverleners met elkaar om tafel gaan zitten en gezamenlijk afspraken maken over het
zorgbeleid en de taakverdeling. Een hometeam kent vaste deelnemers, functioneel overleg
heeft wisselende deelnemers.
Voorwaarde voor het realiseren van functioneel overleg is een regionaal ‘steunpunt’. Huisartsen,
wijkverpleegkundigen en andere zorgverleners kunnen bij het steunpunt een patiënt inbrengen
met het verzoek een functioneel overleg te regelen tussen alle bij die patiënt betrokken zorgverleners
en zo mogelijk ook de patiënt zelf of diens vertegenwoordiger.
Het regionaal steunpunt heeft extra meerwaarde als het aansluitend ook ondersteuning biedt
bij het maken van een gezamenlijk zorgplan, het vastleggen van de samenwerkingsafspraken
over die patiënt en de bewaking van die afspraken 12 .
7.4 Uitwisseling van patiëntgegevens
De registratiesystemen van huisartsen en thuiszorg zijn niet compatibel. Het is nog niet
mogelijk geautomatiseerde berichten door te geven. Daar moeten dus andere kanalen voor
worden gebruikt.
Mondelinge overdracht
Het overgrote deel van de informatieoverdracht gaat langs die weg (via telefoon of in
persoonlijke overleg). Waar er weinig mondelinge contacten zijn, vindt dus ook nauwelijks
overdracht plaats. De fax wordt vooral gebruik als aanvulling op telefonisch overleg, indien
met spoed informatie moet worden uitgewisseld. De mogelijkheden voor e-mail zijn beperkt,
er was nergens sprake van beveiligde lijnen.
De mondelinge overdracht van gegevens wordt niet als bezwaar gezien. Integendeel:
“Je houdt op die manier het beste overzicht en kunt zelf selecteren wat relevant is voor het
dossier” (huisarts met contactverpleegkundige per thuiszorgteam).
In gezondheidscentra en hometeams is de overdracht meer gestructureerd.
“Het hometeamoverleg vindt altijd plaats op een van de artsenkamers. Het dossier van de
betreffende patiënt staat dan open en ik noteer direct de relevante informatie en de afspraken”
(huisarts uit een gezondheidscentrum).
Bij praktijkgericht werken en/of huisvesting onder een dak worden wijkverpleegkundigen
vooraf beter geïnformeerd over de patiënt. Ze krijgen een uitdraai uit het HIS met de voor hen
relevante gegevens. Wanneer er alleen contact is via het hometeam of de telefoon worden de
wijkverpleegkundigen veel minder geïnformeerd.
“Het komt voor dat ik daags na het hometeam een nieuwe patiënt doorkrijg. Daar heeft de
huisarts dan niets over vermeld en dan moet ik zelf weer gaan bellen” (wijkverpleegkundige
met alleen het hometeam als vaste samenwerkingsstructuur).
11
NHG-Standpunt Huisartsgeneeskundige zorg aan Ouderen. In voorbereiding. De definitieve versie van dit standpunt
zal mei 2007 gereed zijn (zie www.nhg.org).
12
Zie: Handreiking voor de organisatie van de Medische en Farmaceutische zorg aan ouderen in een verzorgingshuis
en thuis (en dan met name hoofdstuk 10).
| 44 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 45 |

Thuiszorgmap
Dit is het dossier bij patiënten thuis. Het functioneert vooral voor de overdracht tussen
verschillende thuiszorgmedewerkers en als contactmiddel tussen thuiszorg en mantelzorg.
Volgens verpleegkundigen geeft een klein deel van de huisartsen systematisch informatie
over de medische zorg via de thuiszorgmap, enkelen doen het af en toe en een meerderheid
schrijft er nooit in. Ook huisartsen constateren dat deze vorm van overdracht door een deel
van de beroepsgroep slecht wordt gebruikt.
“De huisartsenpost heeft het invullen van het dossier bij de patiënt thuis verplicht gesteld.
Desondanks gebeurt het toch dat er niets in het dossier staat, zelfs niet bij terminale patiënten”
(huisarts, samenwerking via contactverpleegkundigen).
Het dossier heeft daardoor beperkte waarde als communicatiemiddel tussen thuiszorg en
huisartsen: je kunt er niet op rekenen.
Een effectieve en weinig tijd vragende manier om als huisarts gegevens aan te leveren is
een uitdraai uit het HIS aan de thuiszorgmap toe te voegen. Dat is dan een uitdraai van de
probleemlijst, actuele medicatie en eventueel een stukje uit het journaal. Dit uiteraard alleen
als de patiënt daar toestemming voor geeft.
Directe toegang wijkverpleegkundige tot het HIS
Bij praktijkgebonden werken en ook bij de combinatie van praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige
zijn de verpleegkundigen min of meer onderdeel van de praktijk. Ze hebben
toegang tot het HIS en kunnen zelf of via de praktijkassistente inloggen. Verslagen van contacten
met patiënten, bijvoorbeeld ouderenbezoeken, worden rechtstreeks in het HIS (journaal) gezet.
Dit vraagt om goede afspraken over welke informatie voor thuiszorgmedewerkers wel en niet
toegankelijk is. Wijkverpleegkundigen houden daarnaast hun eigen patiëntendossier bij.
7.5 Een zorgplan
Een zorgplan is een beschrijving van de doelen van de zorg en van de wijze van uitvoering (de
inhoud van de zorg, het tijdstip en de taakverdeling). Een zorgplan wordt regelmatig aangevuld
met een overzicht van de geleverde zorg, eventuele mutaties in de zorg en nieuwe afspraken.
Het maken van een zorgplan per patiënt is gemeengoed in de sector Verpleging en Verzorging
(thuiszorg, verzorgingshuizen, verpleeghuizen). Huisartsen zijn daar als regel niet of beperkt bij
betrokken. Dat hoeft ook niet, als de huisartsgeneeskundige zorg beperkt van invloed is op de
invulling van de zorg. Door de toename van ouderen met multimorbiditeit en daarmee samenhangende
complexe zorgvragen zal ook de huisarts moeten leren werken met multidisciplinaire
zorgplannen 13 . Een hometeam of functioneel overleg is de basis voor het gezamenlijk opstellen
van zo’n multidisciplinair zorgplan. Gelijktijdig met het opstellen van een zorgplan zal in veel
gevallen ook een zorgcoördinator worden aangewezen.
7.6 Het aanwijzen van een zorgcoördinator
Een zorgcoördinator (of casemanager) krijgt, als persoon, de verantwoordelijkheid voor de
afstemming van de huisartsenzorg, verpleging en verzorging thuis en eventuele andere vormen
van zorg. Een zorgcoördinator is wenselijk als patiënten niet meer zelf de regie over hun
eigen zorg kunnen voeren, de zorg intensief en/of langdurig is en als de zorg door meerdere
disciplines wordt gegeven.
Er is een verschil tussen de coördinerend wijkverpleegkundige en een zorgcoördinator.
Een coördinerend wijkverpleegkundige regelt alle zorg voor de betreffende patiënt binnen
de thuiszorgorganisatie en heeft daar ook bevoegdheden voor. Een zorgcoördinator regelt
de afstemming tussen zorgvoorzieningen. Een zorgcoördinator heeft meestal geen formele
bevoegdheden over andere disciplines. Bij het aanwijzen van een zorgcoördinator dienen
daarom ook altijd aanvullende afspraken te worden gemaakt over het zorgplan en de wijze
van informatie-uitwisseling.
Wie de zorgcoördinator wordt voor een patiënt is niet aan functies gebonden. Het hangt onder
meer af van wie het meeste contact heeft met de patiënt (en diens familie) en wie het
vertrouwen van hen heeft 14 . Het hometeam of functioneel overleg blijken goede fora te zijn
voor het opstellen van een multidisciplinair zorgplan en het aanwijzen van een zorgcoördinator.
7.7 Werkafspraken
De hiervoor geschreven coördinatievormen regelen de taakafstemming en zorgcoördinatie voor
individuele patiënten. Werkafspraken zijn bedoeld voor het stroomlijnen van de samenwerking
voor een groep patiënten. Het zijn schriftelijk vastgelegde afspraken over de afstemming van
zorg tussen twee of meer disciplines bij bepaalde ziektes of problematiek. Het gaat daarbij om
afspraken over de inhoud van de zorgverlening, de methodische aanpak en de samenwerkingsprocedures
15 .
Het maken van werkafspraken loont bij veel voorkomende problematiek, waar meerdere
disciplines bij betrokken zijn en waarbij de vraag van de patiënt en het te verwachten verloop
min of meer te voorzien zijn.
De LESA’s zijn een hulpmiddel voor het maken van werkafspraken tussen huisartsen en (wijk)-
verpleegkundigen. In het volgende hoofdstuk beschrijven we hoe de LESA’s gebruikt kunnen
worden.
13
NHG-Standpunt Huisartsgeneeskundige zorg aan Ouderen. In voorbereiding, de definitieve versie van dit standpunt
zal mei 2007 gereed zijn (zie www.nhg.org).
14
Voor een beschrijving van de taken van een zorgcoördinator verwijzen we naar de LVG-reeks Werkafspraken deel 5.
15
LVG-reeks Werkafspraken. Deel 1: Basisvoorwaarden.
| 46 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 47 |

| 8 Hulpmiddelen bij het organiseren
van samenwerking
Hoe breng je samenwerking tot stand of kun je bestaande contacten versterken?
De LESA’s zijn daar een goed hulpmiddel voor. Ook gezamenlijke nascholing kan benut
worden om de as tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen te versterken. We geven
in dit hoofdstuk een aantal tips voor gebruik van deze hulpmiddelen. Tot slot besteden
we aandacht aan het wel of niet formaliseren van de samenwerking.
8.1 LESA’s
De LESA’s (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken) zijn hulpmiddelen voor het maken
van regionale samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en een andere eerstelijns discipline.
Ze worden door het NHG ontwikkeld, altijd samen met de betrokken beroepsgroep.
Voor het maken van werkafspraken tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen zijn beschikbaar:
LESA CVA
LESA Decubitus
LESA Dementie
• LESA Palliatieve zorg
Deze LESA’s geven aanwijzingen voor het regelen van de samenwerking van huisartsen en
wijkverpleegkundigen. De LESA houdt daarbij rekening met de verschillen in verantwoordelijkheden
en taken. Het zijn algemene aanbevelingen die regionaal verder aangescherpt kunnen
worden tot concrete werkafspraken. In de LESA’s wordt aangesloten bij reeds beschikbare
NHG-standaarden en Wijkverpleegkundige Standaarden. De LESA’s zijn een hulpmiddel om die
standaarden te implementeren.
De LESA is gericht op de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen. Dat laat
onverlet dat beide disciplines taken kunnen delegeren aan anderen in hun praktijk of organisatie
(zoals aan praktijkverpleegkundigen of aan verpleegkundigen met een specialisatie).
De aanbevelingen in een LESA zijn zo opgesteld dat op het juiste moment huisartsgeneeskundige
zorg en wijkverpleegkundige zorg wordt geboden en de continuïteit in beleid voor de patiënt
en diens naaste herkenbaar blijft.
• thuiszorgmedewerkers zijn getraind in het signaleren van beginnende dementie. Die signalen
worden nu ook goed gekanaliseerd en via de coördinerend verpleegkundige met de huisarts
besproken.
• de huisartsen doen zelf meer diagnostiek: “Je moet even een drempel overwinnen maar
nu ik het een paar keer zelf gedaan heb, ervaar ik hoe waardevol dat is” (huisarts uit het
pilotproject).
• huisartsen zijn meer bekend met alle zorgmogelijkheden en weten die beter te vinden:
“Je weet welke kanalen je kunt aanboren, je hoeft niet meer zo te leuren, ‘een druk op de
knop’ is voldoende” (huisarts uit het pilotproject).
• de zorg loop nu veel systematischer, de mogelijkheden worden beter benut. De wijkverpleegkundige
gaat bijvoorbeeld al in een vroeg stadium op huisbezoek en bouwt vertrouwen op.
De verzorgenden van de thuiszorg zijn getraind in de omgang met dementie en worden daarbij
gecoacht (aan de hand van een interventiekaart).
De implementatie van een LESA is vergelijkbaar met een kwaliteitsproject. Het samenwerkingsverband
kijkt kritisch naar de huidige zorg, maakt een plan om die te verbeteren, voert dat plan
uit en evalueert of de beoogde verbeteringen ook zijn gehaald.
We hebben een huisarts en wijkverpleegkundige geïnterviewd over hun ervaringen met een
pilotproject voor de LESA Dementie. Beiden zijn daar erg positief over.
“Het gebruik van de LESA geeft houvast. Je hoeft het niet steeds zelf te bedenken”
(huisarts uit het pilotproject).
In dit project wordt systematisch gewerkt aan het opzetten van een samenhangend beleid.
Het project loopt nog. Als winst kan nu reeds worden gemeld:
| 48 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 49 |

In geen van de andere geïnterviewde regio’s waren huisartsen en thuiszorg met dat soort
kwaliteitsprojecten bezig. De LESA’s waren onbekend. Het belang van een dergelijke aanpak
wordt zeker onderkend. Men vindt echter dat de ruimte om daar mee aan de slag te gaan
beperkt is. “Je kunt maar met één onderwerp tegelijk bezig zijn”. Zoals al eerder is vermeld,
ligt op dit moment, zeker bij huisartsen, de prioriteit op het ontwikkelen van zorgprogramma’s en
ketens voor chronisch zieken. De thuiszorgteam hebben daar een beperkte of zelfs geen rol bij.
De implementatie van LESA’s of andere kwaliteitsprojecten van huisartsen en wijkverpleegkundigen
zouden daar een goede aanvulling op zijn en verdienen daarom meer aandacht.
Tips voor het gebruik van LESA’s (of andere kwaliteitsprojecten):
• Doe het als project van de hele hagro en het hele thuiszorgteam. Gezamenlijk met eenzelfde
onderwerp bezig zijn geeft een extra stimulans. Het project krijgt meer impact.
“Het onderwerp gaat leven, je komt er in de vergaderingen en tussendoorcontacten regelmatig
op terug” (deelnemers aan deze pilot).
• Een gezamenlijke cursus (in dit geval over dementie) is een goede start. Het is onvoldoende
om er mee in de praktijk te gaan werken. Als er meer omheen wordt georganiseerd, spreekt
dat meer aan.
• Bij zowel huisartsen als thuiszorg moet er een duidelijke ‘trekker’ zijn ‘om er de gang in
te houden’.
• Er moet externe ondersteuning zijn (bij de implementatie van de LESA Dementie was dat
een transmuraal steunpunt). Zo’n steunpunt kan de trekkers ondersteunen, zorgt voor een
planmatige aanpak, brengt kennis in over de aanpak van een dergelijk project en levert
‘hand en spandiensten’ bij het uitvoeren van activiteiten.
Externe ondersteuning is erg belangrijk vinden de betrokkenen. Vooral huisartsen hebben
behoefte aan managementondersteuning voor een dergelijk project. Het ontbreekt hen aan
vaardigheden en tijd om zo’n project goed op te zetten en vooral ‘de gang er in te houden’.
Binnen de thuiszorg is de coördinerend verpleegkundige trekker van het project. Ook die ervaart
dat het voortdurende inspanning en aandacht vraagt. Zowel het team als de thuisorganisatie
moeten er helemaal achter staan en hierin willen investeren.
8.2 Gezamenlijke nascholing
Gezamenlijke nascholing kan worden gebruikt om huisartsen en (wijk)verpleegkundigen met
elkaar in contact te brengen. Het is tevens een goede manier om beter zicht te krijgen op ieders
deskundigheden. Zo kan een gezamenlijke nascholing over wondverzorging er toe leiden dat
huisartsen veel meer vertrouwen krijgen in de deskundigheid van de (wijk)verpleegkundigen
en daardoor ook beter met hen gaan samenwerken.
De nascholing is ook een opstap om werkwijzen te stroomlijnen. Een gezamenlijke nascholing
over dementie kan bijvoorbeeld gebruikt worden voor het opstellen van een checklist voor
ouderenbezoeken.
Tips voor het effectief organiseren van gezamenlijke nascholing:
• Neem als thuiszorgorganisatie het initiatief. De nascholingsagenda van huisartsen is overladen.
Daar moet je tijdig een plaats in veroveren.
• Zorg ervoor tijdig geïnformeerd te zijn over onderwerpen die huisartsen reeds op de planning
hebben staan en waar je goed bij aan kunt sluiten.
• Zorg ervoor dat, als je als thuiszorgorganisatie zelf een nascholingsaanbod wilt doen, dat
voorstel wordt gesteund door ‘sleutelfiguren’ uit de huisartsenwereld.
• Bereid de nascholing altijd gezamenlijk voor. Eenzijdig als thuiszorg een aanbod doen heeft
het risico dat er weinig huisartsen aanwezig zullen zijn.
Gezamenlijke nascholing is een goede opstap. Om bestaande werkwijzen te veranderen, zullen
er een aantal vervolgactiviteiten moeten zijn.
8.3 Formalisering van de samenwerking
Geen van de geïnterviewde samenwerkingsvarianten had een formele samenwerkingsovereenkomst.
Voor het LESA-project was er wel een intentieverklaring. Het is de bedoeling de resultaten
van deze pilot om te zetten in een samenwerkingsovereenkomst.
De overige geïnterviewde huisartsen en wijkverpleegkundigen vonden formalisering van de
samenwerking niet nodig. De wijze van samenwerken is geleidelijk zo gegroeid en gebaseerd
op wederzijds vertrouwen. Dat sluit aan bij de eerder genoemde voorwaarden: samenwerkingsbereidheid,
elkaar kennen en elkaar ook persoonlijk liggen.
“Je kunt samenwerking niet afdwingen door regels en afspraken. Iedere huisarts werkt anders
en met de ene huisarts ga je anders om dan met de andere” (wijkverpleegkundige, praktijkgerichte
samenwerking).
Er is vooral bij huisartsen zelfs vrees dat formele afspraken contraproductief zijn. Het kost veel
overlegtijd om dat soort afspraken te maken en het leidt nog al eens tot discussie over domeinen
en taakafbakening, terwijl zich dat in de praktijk nu soepel blijkt te regelen.
Omdat de samenwerking niet geformaliseerd is, zijn er ook geen expliciete doelen en vinden
geen evaluaties plaats. Dat is wel een gemis.
We pleiten daarom voor het periodiek (bijvoorbeeld eenmaal per twee of drie jaar) formuleren
van de samenwerkingsdoelen en de op basis daarvan te ondernemen acties om die vervolgens
ook te evalueren. Daar is dan wel financiering voor nodig (zie Externe Voorwaarden, hfd. 9).
| 50 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 51 |

| 9 Externe voorwaarden
De versterking van de as huisartsen - wijkverpleegkundigen zal meer kans van slagen
hebben als er een aantal externe belemmeringen zou worden weggenomen en er meer
prikkels tot samenwerken zijn. In dit laatste hoofdstuk beschrijven we een aantal van die
externe voorwaarden.
9.1 Elektronisch communicatie en signalering
Er zou al veel gewonnen zijn als de informatie-uitwisseling snel en op eenvoudige wijze tot
stand kan komen, bijvoorbeeld door beveiligd e-mailverkeer en het digitaal maken van de
thuiszorgmap (het dossier dat nu bij de patiënt thuis aanwezig is).
Een wat verdergaande wens is dat er ook een soort ‘signaleringsdossier zou komen voor risicopatiënten
en patiënten met langdurige en complexe zorg. Zo’n digitaal dossier zou in ieder geval
een overzicht moeten geven van alle zorgverleners die contact hebben met de betreffende
patiënt en hoe en waar die te bereiken zijn (vergelijkbaar met het nu in ontwikkeling zijnde
kinddossier). Uiteraard moet de privacy van zo’n dossier goed geregeld zijn en moeten patiënten
er toestemming voor geven. Het eigendom en het beheer moeten duidelijk geregeld zijn.
Het huisartsenregistratiesysteem zou meer toegesneden moeten zijn op proactief beleid.
Dat zit nu nog te veel alleen ‘in het hoofd van de huisarts’.
“Ik loop regelmatig in gedachten mijn patiënten na. Zijn er mensen die ik extra in de gaten
moet houden en waar ik of de praktijkverpleegkundige op huisbezoek zou moeten gaan?
Dat zit alleen in mijn hoofd. Ik realiseer me dat dat kwetsbaar is. We zouden eigenlijk een
systeem moeten hebben waarbij ik periodiek een lijstje van dergelijke patiënten onder
ogen krijg” (huisarts uit een gezondheidscentrum).
Betere mogelijkheden voor elektronische communicatie en signalering zijn hulpmiddelen.
Ze zullen alleen goed worden gebruikt als ook aan de interne voorwaarden voor samenwerking
is voldaan (hoofdstuk 5) en de samenwerking is georganiseerd (hoofdstuk 6).
9.2 Vereenvoudiging van de indicering voor de eerste lijn
Voor een vereenvoudiging van de indicatiestelling is al vaak gepleit. Zo ook in de interviews
voor deze handreiking. Vooral huisartsen ervaren de huidige wijze van indicering als een
probleem. Het is een extra schakel en vraagt dus extra tijd. Hun grootste bezwaar is echter dat
er tijdens het hele traject van indicering niemand echt verantwoordelijk is voor de zorg aan de
betreffende patiënt. Als huisartsen in de oude situatie een patiënt meldde bij de wijkverpleegkundige
nam die ook de verantwoordelijkheid over. Het werd dan ‘hun patiënt’. Een aantal
thuiszorgorganisaties springt hier reeds op in door indicatiebemiddeling aan te bieden.
9.3 Oplossingen voor het toenemend aantal thuiszorgaanbieders
Een geïntegreerde eerste lijn, met een stevige as tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen,
is moeilijk te combineren met het toenemend aantal thuiszorgaanbieders als gevolg van
de marktwerking. Er zijn in deze handreiking al verschillende voorbeelden gegeven van de
problemen die dat geeft.
Er zijn twee oplossingen denkbaar:
• Aan huisartsenpraktijken wordt een coördinerend wijkverpleegkundige verbonden. Deze is
onafhankelijk van de thuiszorgaanbieders, onderhoudt de contacten met de verschillende
thuiszorgaanbieders en coördineert de thuiszorg voor de patiënten uit de betreffende huisartsenpraktijk.
• Samenwerkingsverbanden gaan boven marktwerking. Een patiënt die zich inschrijft bij een
huisartsenpraktijk schrijft zich daarmee tevens in voor het samenwerkingsverband van die
praktijk. Dit kan een gezondheidscentrum zijn, maar ook een ander samenwerkingsverband
tussen huisartsenpraktijken en een of meer andere eerstelijnszorgaanbieders.
Deze oplossing is onder andere voorgesteld door de Gezondheidsraad voor het dilemma tussen
geïntegreerde eerstelijnszorg, marktwerking en keuzevrijheid voor de patiënt 16 .
9.4 Het zorgaanbod blijft op peil
Mede als gevolg van de marktwerking lijkt de zorg steeds meer onder druk te komen staan.
Als voorbeeld is reeds eerder in deze handreiking gegeven dat het bij sommige thuiszorgaanbieders
moeite kost verpleegkundige zorg van het juiste niveau te regelen. Ook in
verzorgingshuizen speelt deze problematiek met het verdwijnen van de verpleegkundigen
uit deze voorzieningen. Het leidt tot een taakverzwaring voor huisartsen en zet daarmee de
samenwerking onder druk.
Er moeten garanties zijn dat de benodigde verpleegkundige zorg geleverd kan worden en de
huisarts (en patiënt) moet(en) dit kunnen zonodig kunnen afdwingen.
9.5 Ondersteuning en facilitering
Ondersteuning en facilitering zijn wenselijk voor de organisatie van de samenwerking.
Die ondersteuning kan gevraagd worden aan:
Thuiszorgorganisaties
Enkele thuiszorgorganisaties hebben hier een actief beleid in. Zij faciliteren bijvoorbeeld het
overleg met huisartsen door organisatorische of secretariële ondersteuning of leveren projectleiding
bij het opzetten van een gezamenlijk project.
16
Gezondheidsraad 2004. European Primary Care.
| 52 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 53 |

Regionale Ondersteunings Structuur (ROS)
Dit zijn door de zorgverzekeraars gefinancierde ondersteuningsorganisaties voor de eerste lijn.
Zij richten zich vooralsnog vooral op (de onderlinge samenwerking tussen) huisartsen,
fysiotherapeuten en verloskundigen en de eerstelijns GGZ. Veel ROS-en ondersteunen wel de
ontwikkeling van zorgketens en zorgprogramma’s en zullen waarschijnlijk ook hulp willen en
kunnen bieden bij de (herintroductie) van hometeams. Een HOED in oprichting kan een beroep
doen op de ROS en de samenwerking met andere disciplines, waaronder de thuiszorg, vormt
daar dan een onderdeel van. Het is dus zeker de moeite waard om daar naar de mogelijkheden
van ondersteuning te informeren.
De ROS-en zijn te vinden via de website van de LVG (zie bijlage 6).
Transmurale steunpunten
In veel regio’s zijn transmurale steunpunten, veelal aangehaakt aan een ziekenhuis. Zij zijn
bedoeld voor het versterken van de samenhang en afstemming tussen eerste en tweede lijn.
Zij zullen vooral ondersteuning bieden bij de opzet van zorgketens tussen eerste en tweede
lijn en de ontwikkeling van transmurale zorgprogramma’s.
9.6 Financiering
Samenwerkingstijd behoeft in principe geen extra vergoeding. Het behoort tot de basistaken
van beide beroepsgroepen en zit verwerkt in de tarieven. Wanneer samenwerking goed
geregeld is, levert dat ook tijdwinst op.
Het is nog onduidelijk wat de financiële consequenties voor de thuiszorg zijn bij praktijkgericht
werken. Dit zal per regio verschillen. Uit de evaluatie in Maassluis blijkt dat daar weinig
extra kosten zijn. De reistijd voor praktijkgericht werken is niet toegenomen. Maassluis is
een compacte gemeente, de resultaten daar kunnen dus niet worden veralgemeniseerd.
Praktijkgebonden werken blijkt ook geen extra kosten voor een HOED met zich mee te brengen.
De aan de HOED verbonden wijkverpleegkundige maakt gebruik van bestaande ruimtes, de
assistentenkamer of een van de behandel- of spreekkamers.
Extra financiering is wel een voorwaarde bij uitbreiding van de zorg en voor de organisatie van
de samenwerking.
samenwerking. Voor huisartsen kan zorguitbreiding aan patiënten niet of nauwelijks via de
vergoedingen per verrichting worden gecompenseerd (het tarief per verrichting is slechts een
klein deel van de vergoeding, zie bijlage 4). Extra financiering is eventueel mogelijk via
de M&I-tarieven (Modernisering en Innovatie). Dit is een vrij tarief, waarover huisartsen en
zorgverzekeraars onderhandelen en dat alleen kan worden toegekend na akkoord door de
zorgverzekeraar (zie bijlage 4).
Vergoeding voor organisatiekosten
Samenwerken vraagt organisatiekosten. Multidisciplinaire samenwerkingsverbanden kunnen
een aanvraag doen voor de vergoeding van organisatiekosten op basis van de beleidsregel
geïntegreerde eerstelijnszorg en innovatie. Dit is de vervanging van de subsidie aan gezondheidscentra.
De werking is nu breder en geldt voor alle samenwerkingsverbanden die aan de
eisen voldoen.
Een multidisciplinair samenwerkingsverband kan volgens deze regeling een kostenvergoeding
aanvragen voor structurele samenwerkingskosten. De regeling geldt ook voor in tijd afgebakende
projecten (financiering voor innovatie). Dit is een tijdelijke vergoeding (voor maximaal drie jaar)
voor het ontwerpen van nieuwe zorgprestaties rond het zorgproces aan de patiënt. Het kan dan
gaan om nieuwe behandeltechnieken en protocollen of om verbetering van de infrastructuur.
De vernieuwing moet leiden tot een betere prijs/kwaliteitsverhouding.
De voorwaarden voor het toekennen van vergoedingen volgens deze beleidsregel zijn
omschreven door de Nederlandse Zorgautoriteit. Voor het toekennen van deze vergoedingen
moet vooraf een contract worden afgesloten met de zorgverzekeraar. Er is geen vast bedrag.
Er moet over onderhandeld worden en het samenwerkingverband moet de gezamenlijke
prestaties en producten kunnen aantonen.
Beide regelingen zijn zeer recent in werking getreden en het is nog niet goed duidelijk hoe
een en ander in de praktijk zal gaan werken. Het samenwerkingsverband zal de meerwaarde
van de samenwerking moeten kunnen aantonen en dat is geen gemakkelijk te vervullen eis.
Voor meer informatie over deze regelingen verwijzen we naar de LVG (Landelijke Vereniging
Georganiseerde eerste lijn) of de Nederlandse Zorgautoriteit die de beleidsregels vaststelt
(zie bijlage 6).
Extra vergoeding bij uitbreiding van de zorg
Extra vergoeding is wenselijk als de samenwerking tot uitbreiding van de zorg leidt door
substitutie van intramurale zorg naar de eerste lijn of uitbreiding en kwaliteitsverbetering van
het zorgaanbod binnen de eerste lijn.
Voor de thuiszorg moet die vergoeding volledig uit de toename van de productie worden
gehaald. Het is onduidelijk in hoeverre dat realistisch is en het trekt een wissel op de
| 54 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 55 |

| 10 De samenwerking op hoofdlijnen
In dit laatste hoofdstuk worden de hoofdlijnen voor het versterken van de as huisartsen
wijkverpleegkundigen samengevat. Wie snel een overzicht wil hebben, kan met dit
hoofdstuk beginnen en dan teruggaan naar die hoofdstukken waarover meer informatie
wordt gewenst.
De eerste drie hoofdstukken geven vooral feitelijk informatie. Die laten we in deze samenvatting
buiten beschouwing.
De winst van samenwerken (hoofdstuk 4)
Huisartsen en wijkverpleegkundigen die regelmatig onderling contact hebben ervaren als winst:
• betere taakafstemming: verpleegkundigen kunnen een deel van de vragen overnemen die nu
door de huisarts worden beantwoord, de zorgcoördinatie is beter geregeld
• uitbreiding van zorg: meer palliatieve zorg en wondzorg in de eerste lijn, kortere ligduur en
minder verkeerde bed problematiek, meer signaleringsbezoeken aan kwetsbare ouderen
• beter geïnformeerd zijn: beiden krijgen meer informatie over de patiënt en weten meer over
het beleid en de deskundigheden van de ander
zorg samen delen: “Je staat er niet alleen voor, je hebt een check op je eigen ideeën”
• hogere werksatisfactie omdat knelpunten in de zorg worden opgelost en het werk voor wijkverpleegkundigen
weliswaar zwaarder, maar ook meer uitdagend is
Samenwerking is het meest belangrijk en levert ook het meeste op bij:
risicopatiënten, kwetsbare ouderen, zorgmijders en mensen met een beperkte eigen regiefunctie
• een combinatie van (veelal kortdurende) medische en verpleegkundige zorg (ziekenhuisnazorg,
wondzorg)
een progressief verloop van de ziekte (kanker, dementie, sommige neurologische aandoeningen)
snel veranderende situaties zoals bij terminale patiënten
langdurige ziekte waarbij naast periodieke medische controles ook zorg aan huis nodig is
ondersteuning van de mantelzorg bij al deze patiëntengroepen, zodat die beschikbaar blijft
• acute zorg
Extra winst is te halen uit een goed gebruik van AIV (Advies, Instructie, Voorlichting).
De wijkverpleegkundige kan dan al in een vroeg stadium contact leggen met de patiënt.
Het vergemakkelijkt het inzetten van zorg als dat echt nodig wordt en dat kan bijvoorbeeld
bij dementiepatiënten een groot voordeel zijn.
De basis voor samenwerking (hoofdstuk 5)
Om tot samenwerking te komen moet er een basis zijn:
• elkaar kunnen vinden: je moet weten met wie en hoe je contact opneemt als je de ander
nodig hebt
• huisartsen en verpleegkundigen moeten samenwerkingsminded zijn, ze moeten beseffen
dat ze elkaar nodig hebben om goede zorg te kunnen geven
ze moeten elkaars deskundigheden en werkwijzen kennen en respecteren
• het moet ‘klikken’
Samenwerkingsbereidheid is de kern. Het is een attitude die helaas niet vanzelfsprekend is.
Samenwerkingsbereidheid is te leren en te stimuleren. Het initiatief voor overleg komt vaak van
de wijkverpleegkundigen. Het is belangrijk dat zij daarin volhardend zijn. Voor huisartsen is al
dan niet overleggen met de wijkverpleegkundige van hun patiënten nog vaak te vrijblijvend.
De verantwoordelijkheid van de huisarts voor goede samenwerking zou veel explicieter moeten
worden benoemd en huisartsen moeten elkaar daar onderling ook op aanspreken.
Varianten voor het organiseren van de samenwerking (hoofdstuk 6)
Onderlinge contacten tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen zijn niet meer vanzelfsprekend.
Het elkaar weten te vinden en elkaar kennen moeten worden ‘georganiseerd’. Daar zijn vijf
basisvarianten voor:
• wijkgebonden thuiszorgteams, er is een centraal telefoonnummer van de thuiszorg als
contactpunt
• wijkgebonden thuiszorgteams en een contactverpleegkundige per huisartsenpraktijk per
thuiszorgteam
• wijkgebonden thuiszorgteams en een contactverpleegkundige namens meerdere teams
per huisartsenpraktijk
wijkgebonden thuiszorgteams en een coördinerende wijkverpleegkundige per huisartsenpraktijk
• praktijkgericht werken van de thuiszorgteams
Bij de eerste vier varianten wordt uitgegaan van de wijkgebonden organisatie van de thuiszorgteams.
Er wordt geregeld wie met wie overlegt en hoe die contacten tot stand komen. De laatste
variant, praktijkgericht werken van de thuiszorgteams, is een veel meer ingrijpende keuze.
Elke variant heeft voordelen en beperkingen en eigen voorwaarden. Zo kunnen wijkgebonden
thuiszorgteams met alleen een centraal telefoonnummer als samenwerkingsvorm voldoen in
een plattelandsgemeente, mits er wel vaste contactmogelijkheden zijn, zoals een hometeam.
Het verschil tussen een contactverpleegkundige en een coördinerend verpleegkundige is dat
de eerste alleen ‘een brievenbus’ is en de tweede coördinerende bevoegdheden heeft.
Een coördinerend wijkverpleegkundige geeft inhoudelijk leiding aan de thuiszorgmedewerkers
die zorg verlenen aan de patiënten van een bepaalde huisarts.
Praktijkgericht werken van thuiszorgteams is haalbaar in een compacte gemeente en op
voorwaarden dat meerdere huisartsenpraktijken onder één dak gevestigd zijn (en er geen
solopraktijken meer zijn). We beschrijven in deze handreiking als voorbeeld Maassluis, waar
deze vorm van samenwerken een groot succes is.
| 56 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 57 |

Aanvullingen op deze basisvarianten zijn nog:
• het gezondheidscentrum: met als extra voordeel dat huisartsen en wijkverpleegkundigen
onder één dak zitten. De lijnen zijn kort en dat vergemakkelijkt het contact.
• een combinatie van de functie praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige: de praktijkverpleegkundige
doet voor de betreffende huisartsenpraktijk ook een aantal wijkverpleegkundige
taken, bijvoorbeeld AIV. Hij of zij wordt dan volgens twee financieringsstromen betaald.
• de wijze waarop de contacten worden georganiseerd tussen verpleegkundigen met een
specialisatie en de huisartsenpraktijk
De hier beschreven samenwerkingvarianten zijn een oplossing voor de samenwerking met
de belangrijkste thuiszorgaanbieder binnen het werkgebied van een huisartsenpraktijk,
hagro of HOED. Ze bieden geen oplossing voor de situatie waarbij thuiszorg vanuit meerdere
organisaties wordt geleverd. Daar zijn aanvullende regelingen voor nodig, die afhankelijk zijn
van externe voorwaarden.
Communicatie en coördinatie (hoofdstuk 7)
Huisartsen en wijkverpleegkundigen die regelmatig met elkaar overleggen doen dat voornamelijk
per telefoon. De telefonische bereikbaarheid moet daarom wederzijds goed geregeld zijn.
Wijkverpleegkundigen dienen geïnformeerd te worden over de overleglijn of een 06-nummer
van de praktijk. Indien er een contact- of coördinerend wijkverpleegkundige is, kan via een
06-nummer de rechtstreekse bereikbaarheid van die verpleegkundige worden geregeld.
Er zijn bij voorkeur ook afspraken over het beste tijdstip om een ander te bellen en de
praktijkassistenten moeten duidelijke instructies hebben voor hoe te handelen als een wijkverpleegkundige
belt voor overleg met de huisarts.
Alleen telefonisch overleg is echter onvoldoende. Het is vaak ad hoc en wanneer zaken snel
moeten worden geregeld. Ook de afspraken over het te voeren beleid zijn dan ad hoc. Als er
alleen telefonisch overleg is, leren huisarts en wijkverpleegkundige elkaar ook niet echt kennen.
Daar is periodiek persoonlijk overleg voor nodig, bijvoorbeeld in de vorm van een hometeam.
Waar nog een goed lopend hometeam is, blijkt dat vele voordelen te hebben. Er is meer tijd voor
overleg, zodat de problemen ook goed kunnen worden geanalyseerd. Er wordt een gezamenlijk
zorgplan gemaakt, met duidelijke taakverdeling en afspraken over de coördinatie. Een dergelijke
vorm van overleg blijkt vooral waardevol bij beginnende dementie en patiënten met multiproblematiek.
Het hometeam is een klein team, met vaste deelnemers (huisarts, praktijkverpleegkundige,
wijkverpleegkundige en soms ook maatschappelijk werk). Zo’n team is niet altijd te
vormen en ook niet altijd functioneel. Het alternatief is dan ‘functioneel overleg’. Wanneer er een
complexe zorgvraag is en er afstemming moet zijn tussen verschillende disciplines wordt er een
overleg georganiseerd met alle betrokken zorgverleners en zo mogelijk ook met de patiënt of
diens vertegenwoordiger. Het is wenselijk dat er een of andere vorm van ondersteuning is voor
het bij elkaar roepen van zo’n overleg en het vastleggen van de afspraken. Een gezamenlijk
zorgplan en een zorgcoördinator zijn coördinatiewijzen voor langdurige en complexe problematiek.
Overdracht van patiëntgegevens vindt voornamelijk mondeling plaats (via de telefoon
of persoonlijk overleg). Waar er weinig direct contact is, vindt er dus ook nauwelijks
gegevensuitwisseling plaats. De thuiszorgmap functioneert in veel gevallen onvoldoende als
communicatiemiddel tussen huisartsen en wijkverpleging. Slechts een beperkt aantal huisartsen
geeft regelmatig informatie door via die map. Dit zou al op eenvoudige wijze te verbeteren
zijn door een uitdraai uit het HIS (de probleemlijst, actuele medicatie en eventueel een
stukje uit het journaal) in de thuiszorgmap toe te voegen. Dit uiteraard alleen als de patiënt
daar toestemming voor geeft. Het is wenselijk dat er een digitaal zorgdossier komt, plus de
mogelijkheid van beveiligd e-mailverkeer.
Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerking (hoofdstuk 8)
Er zijn hulpmiddelen om contacten tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen tot stand te
brengen of reeds bestaande samenwerking te versterken.Dat zijn op de eerste plaats de LESA’s
(Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken).
LESA’s zijn algemene aanbevelingen voor het regelen van de samenwerking, die regionaal
aangescherpt kunnen worden tot concrete werkafspraken. In de LESA’s wordt aangesloten bij
reeds beschikbare NHG-standaarden en Wijkverpleegkundige Standaarden. De LESA’s zijn een
hulpmiddel om die standaarden te implementeren. Voor het maken van werkafspraken tussen
huisartsen en wijkverpleegkundigen zijn beschikbaar:
LESA CVA
LESA Decubitus
LESA Dementie
• LESA Palliatieve zorg
| 58 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 59 |

| Bijlagen
Tips voor het gebruik van LESA’s (of andere kwaliteitsprojecten):
• Doe het als project van de hele hagro en het hele thuiszorgteam. Gezamenlijk met eenzelfde
onderwerp bezig zijn geeft een extra stimulans.
• Een gezamenlijke cursus is een goede start. Het is onvoldoende om er mee in de praktijk te
gaan werken. Als er meer omheen wordt georganiseerd, spreekt dat meer aan.
• Bij zowel huisartsen als thuiszorg moet er een duidelijke ‘trekker’ zijn ‘om er de gang in te
houden’.
• Er moet externe ondersteuning zijn. Zo’n steunpunt kan de trekkers ondersteunen, zorgt voor
een planmatige aanpak, brengt kennis over de aanpak van een dergelijk project en levert
‘hand en spandiensten’ bij het uitvoeren van activiteiten.
Ook gezamenlijke nascholing is een goed hulpmiddel om huisartsen en (wijk)verpleegkundigen
met elkaar in contact te brengen. Het is tevens een goede manier om beter zicht te krijgen op
ieders deskundigheden. Zo kan een gezamenlijke nascholing over wondverzorging er toe leiden
dat huisartsen veel meer vertrouwen in de deskundigheid van de (wijk)verpleegkundigen krijgen
en daardoor ook beter met hen gaan samenwerken.
De nascholing is ook een opstap om werkwijzen te stroomlijnen. Een gezamenlijke nascholing
over dementie kan bijvoorbeeld worden gebruikt voor het opstellen van een checklist voor
ouderenbezoeken. Gezamenlijke nascholing is een goede opstap. Om bestaande werkwijzen te
veranderen, zullen er vervolgactiviteiten moeten zijn.
Externe voorwaarden (hoofdstuk 9)
De versterking van de as huisartsen - wijkverpleegkundigen zal meer kans van slagen hebben
als er een aantal externe belemmeringen zou worden weggenomen en er meer prikkels tot
samenwerken zijn. Zoals:
de mogelijkheid van elektronische communicatie
vereenvoudiging van de indicering voor zorg
• oplossingen voor het toenemend aantal thuiszorgaanbieders, bijvoorbeeld door het aan de
huisartsenpraktijk verbinden van een coördinerend wijkverpleegkundige of ‘inschrijving’ van
patiënten bij het samenwerkingsverband
• geen verdere afkalving van het zorgaanbod in de eerste lijn (waarbij het met name gaat om
behoud van voldoende verpleegkundige deskundigheid en capaciteit binnen de eerste lijn)
• ondersteuning en facilitering voor het organiseren en in stand houden van samenwerking en
projecten voor kwaliteitsverbetering en zorgvernieuwing
1 Literatuur: gebruikte bronnen en aanbevolen literatuur
2 Opdracht en samenstelling projectgroep
3 Informatie over de thuiszorg en over de AWBZ, AIV en WMO
4 Informatie over de huisartsenzorg en financiering van de huisartsenzorg
5 Begrippenlijst en afkortingen
6 Websites en adressen
| 60 Samenhangende zorg in de eerste lijn
De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 61 |

| Bijlage 1 Literatuur
Gebruikte bronnen
• Actieprogramma versterking samenwerking thuiszorg 1e lijn. Bureau Obelon, Stoom Z-org.
aug. 2006
• De Bakker, DH e.a. Op één lijn. Toekomstverkenningen eerstelijnszorg 2020. Bilthoven,
NIVEL/RIWM, 2005
• De Graaff F, H. Rosendal. Praktijkgebonden thuiszorg: In Maassluis een succes!
Hogeschool Leiden, 2007.
Gezondheidsraad. European Primary Care. Den Haag: Gezondheidsraad. 2004
Intentieverklaring Versterking eerstelijnsgezondheidszorg. Den Haag: VWS, 2004.
• NPCF. Eerstelijnszorg voorop! Op weg naar een geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit
patiëntenperspectief. Utrecht: NPCF, nov. 2006
Aanbevolen literatuur
LESA’s (zie ook: www.nhg.org)
• Vriezen JA, De Bont M, Kolnaar BGM, Romeijnders ACM, Engelsman C, Germs PH,
Schoonhoven L, Flikweert S. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Decubitus.
Huisarts Wet 2004;47(13):652-4.
• Boomsma LJ, De Bont M, Engelsman C, Gussekloo J, Hartman C, Persoon A, Sprey M, Wind AW.
Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Dementie. Huisarts Wet 2005;48(3):124-6.
• Eizenga WH, De Bont M, Vriezen JA, Jobse AP, Kruyt JE, Lampe IH, Leydens-Arendse CA,
Van Meggelen ML, Van den Muijsenbergh METC. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings
Afspraak Palliatieve zorg. Huisarts Wet 2006;49(6):308-12.
• Faber E, De Bont M, Beusmans GHMI, Eekma H, Kapitein I, Van Nood S, Raat AMC,
Vriezen JA, Wiersma Tj. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak CVA.
Huisarts Wet 2007;50(3):S5-S8.
Norm medicatieoverdracht binnen en tussen zorginstellingen (in ontwikkeling)
Bij het opstellen van deze norm zijn een groot aantal zorginstellingen en beroepsorganisaties
betrokken. Doel is dat bij het naleven van de norm, de schade bij de patiënt door geneesmiddelen
ten gevolge van informatiegebrek tijdens de overdracht van de ene zorgverlener naar
de andere zorgverlener wordt voorkomen.
De norm zal, zodra die beschikbaar is, worden gepubliceerd op de website van de LHV.
Normen voor Verantwoorde Zorg Thuis.
Deze normen zijn opgesteld door de sector Verpleging en Verzorging en cliëntenorganisaties
met als doel voor cliënten duidelijk te maken wat zij mogen verwachten van zorgaanbieders.
De normen zijn bij ActiZ verkrijgbaar. Deze normen zullen worden geïntegreerd met de
Normen Verantwoorde Zorg voor Verpleeg- en Verzorginghuizen. Dan zal ook de rol van de
huisarts bij verantwoorde thuiszorg worden beschreven. Deze normen zullen te zijner tijd
op de LVH- en NHG-site worden geplaatst.
Van de Rijdt - van de Ven AHJ. Handboek: oprichten van een gezondheidscentrum of HOED.
Utrecht: LVG, 2002 (hoofdstuk 5. Samenwerking en organisatie).
Van de Rijdt - van de Ven AHJ. Handreiking voor de organisatie van de MEDISCHE EN
FARMACEUTISCHE ZORG aan ouderen in een verzorgingshuis of thuis. Utrecht: LVG, 2004.
Wind A. cs. Het totaalplaatje telt. Complexe ouderenzorg vraagt om regisserende huisarts.
Med. Contact 2007: 62(10); 421-3.
LVG-reeks Werkafspraken (te bestellen bij de LVG)
Deel 1: Basisvoorwaarden. Utrecht: LVG, 1998.
• Deel 5: Intensieve zorg aan patiënten thuis. Terminaal, multizorg en na ziekenhuisontslag.
Utrecht: LVG, 1990.
NHG Standpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg. Huisartsgeneeskunde voor ouderen
(zie www.nhg.org)
| 62 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 63 |

| Bijlage 2 Opdracht en samenstelling
projectgroep
Kader
In augustus 2004 is de Intentieverklaring Versterking Eerstelijnszorg ondertekend door VWS en
partijen uit de eerste lijn. Voor de uitwerking van de daarin gemaakte afspraken is het Landelijk
Overleg Versterking Eerstelijnszorg (LOVE) opgericht. Eén van de daaruit voortgekomen projecten
is het versterken van de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen.
Doel
Doelstelling van het project is verbetering van de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen
met als resultaat verbetering van de kwaliteit van de medische en
verpleegkundige zorg door huisartsen en (wijk)verpleegkundigen, meer arbeidsvreugde en
commitment en een beter beroepsperspectief voor de (wijk)verpleegkundige. Dit door:
• het veld letterlijk een ‘Handreiking’ aan te bieden waarin staat hoe ze de as huisartsen -
wijkverpleegkundigen kunnen verbeteren en versterken
• het op de agenda krijgen van de samenwerking tussen huisarts en eerstelijnsverpleegkundige
bij beleidsmakers, thuiszorgorganisaties, ROS-en en managers door concrete hulp te bieden bij
de realisatie ervan
uitwisseling van de bestaande know how van regionale initiatieven
• ondersteuning van de kennis op het web
Opdrachtgevers
‘De handreiking is ontwikkeld in opdracht van V&VN Eerstelijnsverpleegkjundigen (voorheen
de Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen nu onderdeel van de beroepsvereniging
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland), de (LHV) Landelijke Huisartsen Vereniging en het
NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap).’ Deze drie organisaties vormen samen de projectgroep.
De totstandkoming van deze handreiking is gesubsidieerd door het Ministerie van VWS.
De opdracht voor het ontwikkelen van de handreiking is verleend aan dr. A.H.J. van de
Rijdt-van de Ven, zelfstandig adviseur (Van de Rijdt - adviesbureau voor de gezondheidszorg).
• de bevindingen zijn gecombineerd en gesystematiseerd tot deze handreiking. Het is dus geen
casusbeschrijving van de praktijkvoorbeelden, maar een compilatie daarvan.
• de concepttekst is ter commentaar en aanvulling voorgelegd aan de geïnterviewde wijkverpleegkundigen
en huisartsen, de onderzoekers van Bureau Obelon en de onderzoekers
van de Hogeschool Leiden (onderzoek Maassluis)
Samenstelling projectgroep
Mariska de Bont, V&VN Eerstelijnsverpleegkundigen
Rosemarie van Troost, V&VN Eerstelijnsverpleegkundigen
Anke ter Brugge, NHG
Sander Flikweert, NHG
Pieter van den Hombergh, LHV
Swanehilde Kooij, LHV
Auteur
dr. A.H.J. van de Rijdt-van de Ven
Werkwijze
• in overleg met projectgroep is een inventarisatie gemaakt van de meest voorkomende
gezamenlijke patiëntengroepen, de knelpunten in de zorg aan deze groepen en de bij de
projectgroep en in de literatuur reeds bekende vormen van samenwerking
• deze eerste inventarisatie is getoetst en geconcretiseerd door middel van telefonische
interviews met wijkverpleegkundigen en huisartsen
• de selectie voor de interviews is gemaakt op basis van de door Bureau Obelon uitgevoerde
inventarisatie onder thuiszorginstellingen en in overleg met de onderzoekers van dit bureau
| 64 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 65 |

| Bijlage 3 Informatie over thuiszorg en
over de AWBZ, AIV en WMO
Thuiszorg
Verpleging en verzorging aan huis kan worden geleverd door thuiszorgorganisaties of door
verzorgings- en verpleeghuizen. De zorg wordt gefinancierd vanuit de AWBZ. Er is voor deze
zorg een indicatie van het CIZ nodig. De cliënt betaalt een eigen bijdrage. De functies waarvoor
kan worden geïndiceerd zijn: verpleging, verzorging, ondersteunende begeleiding, activerende
begeleiding, behandeling en verblijf.
De functie verpleging kan worden geleverd door een verpleegkundige of een verzorgende
(niveau 5, 4 en 3). De indicatie voor een functie is geen indicatie voor een functionaris. Voor de
functie verzorging geldt dit in principe ook.
‘Om een verpleegkundige te kunnen inzetten is van belang dat specifieke handelingen
noodzakelijke zijn of de situatie als complex wordt beschouwd. In de CIZ-protocollen worden
de indicaties omschreven voor het soort zorg en de omvang van die zorg.
WMO
Bij de invoering van de WMO is de huishoudelijke hulp uit de AWBZ gehaald en overgeheveld
naar de gemeente. De WMO heeft op dit moment nog geen directe consequenties voor de
verpleging. Alleen de enkelvoudige huishoudelijke verzorging is overgegaan. Dit is wel een
probleem voor onderlinge afstemming en signalering tussen verpleegkundigen en verzorgenden,
maar niet voor de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen.
Kwalificatieniveaus
Er worden in de sector verpleging en verzorging vijf kwalificatieniveaus onderscheiden:
niveau 1 de zorghulp (huishoudelijke hulp)
niveau 2 de helpende
niveau 3 de verzorgende (mbo)
niveau 4 de mbo-verpleegkundige
• niveau 5 de hbo-verpleegkundige
Voor het beroep verpleegkundige bestaan opleidingen op mbo (niveau 4) en op hbo-niveau
(niveau 5). Beide niveaus vallen onder artikel 3 van de Wet BIG. Hun beroepstitel is beschermd,
mits zij hebben voldaan aan de opleidingseisen. Dat betekent dat verpleegkundigen functionele
zelfstandigheid hebben en dat zij vallen onder het tuchtrecht.
Er zijn,volgens ramingen van de landelijke organisatie van verpleegkundigen, binnen de thuiszorg
in 2006 7800 wijkverpleegkundigen werkzaam (niveau 5) en 8000 mbo-verpleegkundigen
(niveau 4).
AIV (Advies, Instructie, Voorlichting)
AIV-verpleging is een activiteit die zonder CIZ-indicatie kan worden geleverd. Cliënten betalen
hiervoor geen eigen bijdrage.
AIV houdt in dat er maximaal vijf keer een huisbezoek op basis van advies, instructie en
voorlichting kan worden gegeven. AIV wordt veelal door verpleegkundigen (vaak ook met een
speciaal aandachtsveld) geboden. Voor huisartsen is dit interessant, omdat zij op basis van een
vraag naar AIV de verpleegkundige bij de patiënt kunnen introduceren.
Knelpunt hierbij is het beperkte budget voor AIV. Het kan zomaar zo zijn dat een thuiszorgorganisatie
halverwege het jaar geen geld meer heeft en er geen AIV meer kan worden geleverd.
| 66 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 67 |

| Bijlage 4 Informatie over huisartsenzorg
en financiering
Eind 2006 waren er 8495 huisartsen werkzaam, waarvan 912 als HIDHA (huisarts in dienst
van een huisarts). Eind 2006 heeft 25% van de huisartsen een solopraktijk, 30% neemt deel
in een duopraktijk en 45% werkt in een groepspraktijk (HOED of gezondheidscentrum).
Het aantal solopraktijken neemt dus steeds meer af.
Voor het toekennen van een M&I-module moet er een overeenkomst met de zorgverzekeraar
over zijn. Een overzicht van verrichtingen die onder de M&I module vallen is te vinden op de
website van de NZa.
Sinds 1 januari 2006 is de nieuwe zorgverzekeringswet van kracht. Gelijktijdig is een nieuwe
financieringsstructuur in de huisartsenzorg ingegaan. Deze kent verschillende soorten tarieven.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt jaarlijks de maximumtarieven vast.
Inschrijftarief
Voor iedere patiënt die op naam van de huisarts bij de verzekeraar staat ingeschreven, ontvangt
de huisarts een vast bedrag per kwartaal: het inschrijftarief. De hoogte van het inschrijftarief
is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt (tot 65 jaar, van 65 tot 75 jaar, vanaf 75 jaar) en
van de postcode van de patiënt (voor patiënten die woonachtig zijn in een achterstandswijk,
gedefinieerd aan de hand van postcodes, krijgt een huisarts een hoger bedrag). Het standaard
inschrijftarief bedraagt € 13,- per kwartaal, per patiënt (2007).
Consulttarief
Dit zijn tarieven per spreekuurconsult, visite, telefonisch consult etc. Ook voor de consulten
van de praktijkverpleegkundige kan een vast bedrag per soort consult worden gedeclareerd.
Die tarieven zijn gelijk aan de consulttarieven van de huisarts.
Moduletarieven
Dit zijn aanvullende vergoedingen. Bijvoorbeeld de module POH (€ 1,60 - max. tarief 2007).
Om hiervoor in aanmerking te komen, moet er een overeenkomst met de zorgverzekeraars zijn.
De zorgverzekeraar zal aan die overeenkomst een aantal voorwaarden verbinden.
Er zijn verder nog een module voor extra zorgaanbod in achterstandswijken (Module Achterstandsfonds)
en de module Modernisering in Innovatie (zie ook par. 9.6).
De M&I module kan betrekking hebben op:
• het stimuleren van samenwerkingsverbanden tussen aanbieders van huisartsenzorg onderling
en met andere eerstelijnszorgaanbieders
de verdere ontwikkeling van een programmatische aanpak van chronische aandoeningen
substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn
kwaliteitsbevordering van de huisartsenzorg
• ter financiering van andere initiatieven die gericht zijn op het verhogen van de doelmatigheid
van de huisartsenzorg
| 68 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 69 |

| Bijlage 5 Gebruikte terminologie
en afkortingen
contact(wijk)verpleegkundige
coördinerend
(wijk)verpleegkundige
eerstelijnsverpleegkundige
Nurse Practitioner (NP)
praktijkverpleegkundige
spv
verpleegkundige met een
specialisatie
een wijkverpleegkundige die, namens een of meer
thuiszorgteams, overleg heeft met de huisartsen
een wijkverpleegkundige die de contacten onderhoudt
met de huisartsen en daarbij sturende bevoegdheden
heeft voor de invulling van de zorg voor de patiënten uit
de betrokken huisartsenpraktijken
verzamelnaam voor alle verpleegkundigen die in de eerste
lijn werkzaam zijn
een door voltooiing van een masteropleiding
gespecialiseerd verpleegkundige die naast verpleegkundige
taken ook medische taken verricht
een in de huisartsenvoorziening werkzame verpleegkundige
die een speciaal op de huisartspraktijk gerichte
HBO-V opleiding heeft voltooid (of een post-HBO-opleiding).
Ook wel praktijkondersteuner genoemd
sociaal psychiatrisch verpleegkundige
verpleegkundige werkzaam voor een bepaalde doelgroep,
bijvoorbeeld de diabetesverpleegkundige, de longverpleegkundige,
de reumaverpleegkundige
Afkortingen
AIV
CIZ
hagro
HOED
LESA
LHV
LOVE
LVG
LVW
M&I module
NHG
NP
NZa
POH-module
ROS
t-team
V&VN
VTT-team
WMO
Advies, Instructie en Voorlichting
Centrum Indicatiestelling Zorg
huisartsengroep
Huisartsen Onder Een Dak
Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken
Landelijke Huisartsen Vereniging
Landelijk Overleg Versterking Eerste lijn
Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
(nu V&VN Eerstelijnsverpleegkundigen)
een financieringsmodule voor Modernisering en Innovatie binnen
de huisartsenzorg
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nurse Practitioner
Nederlandse Zorgautoriteit
Financieringsmodule voor de praktijkverpleegkundige
Regionale Ondersteunings Structuur
thuiszorgteam
beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Verpleegkundig Technologisch Thuiszorg team
Wet Maatschappelijke Ondersteuning
verpleegkundig specialist
verpleegkundige met een masteropleiding
wijkverpleegkundige
verpleegkundige (op HBO-niveau) werkzaam in de thuiszorg
| 70 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 71 |

| Bijlage 6 Websites en adressen
V&VN - Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Postbus 8212, 3527 GV Utrecht
www.venvn.nl
www.eerstelijn.venvn.nl
NHG - Nederlands Huisartsen Genootschap
Postbus 3231, 3502 GE Utrecht
www.nhg.org
LHV - Landelijke Huisartsen Vereniging
Postbus 20056, 3502 LB Utrecht
www.lhv.nl
LVG - Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn
Wilhelminapark 40, 3581 NK Utrecht
www.lvg.org
CIZ - Centrum Indicatiestelling Zorg
www.ciz.nl
ActiZ - organisatie van zorgondernemers
Postbus 8258, 3503 RG Utrecht
www.actiz.nl
NZa - Nederlandse Zorgautoriteit
Postbus 3017, 3502 GA Utrecht
www.nza.nl
| 72 Samenhangende zorg in de eerste lijn
De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 73 |