Handreiking Samenwerking huisarts en wijkverpleegkundigen

Er zijn ook afspraken nodig over de toepassing van voorbehouden handelingen bij thuiskomst uit
het ziekenhuis. Welke arts is dan de hoofdbehandelaar en verantwoordelijk voor de toepassing
van de voorbehouden handelingen? Soms heeft de specialist dit al bij ontslag geregeld, soms
moet de wijkverpleegkundige daar alsnog achteraan. In zo’n situatie moet duidelijk zijn welke
verantwoordelijkheid de huisarts heeft, zodat zaken snel kunnen worden geregeld.
De deskundigheid en mogelijkheden van de verpleging in de thuiszorg zijn de laatste jaren
enorm toegenomen. Dat geldt voor de verpleegtechnische mogelijkheden (zoals het gebruik
van morfinepompen en PEG-sonde) maar ook voor kennis over bijvoorbeeld wondverzorging en
het gebruik van teledermatologie. Om die deskundigheid te benutten, moet de huisarts daar
weet van hebben. In het project met praktijkgebonden werken in Maassluis was het bijvoorbeeld
verrassend voor huisartsen om te ervaren hoe deskundig de wijkverpleegkundigen zijn bij
wondverzorging. Een groot deel van die zorg kon aan hen worden overgelaten.
Wanneer wijkverpleegkundigen en huisartsen nauw samenwerken blijkt dat een voordeel bij
de overdracht van ziekenhuis naar thuis. De transferverpleegkundigen hebben een directere lijn
(de wijkverpleegkundige voor de betreffende huisartsenpraktijk) en kunnen met één melding
volstaan. Het wekt vertrouwen bij de patiënt als deze hoort dat huisarts en thuiszorg nauw
samenwerken. Dat zijn althans de ervaringen in Maassluis, waar de thuiszorgteams sinds enige
tijd praktijkgericht werken.
Progressief verloop van de ziekte
Bij een ziekte die progressief verloopt, worden extra eisen gesteld aan de samenwerking en
biedt goede samenwerking ook extra voordelen. De zorgvraag bij deze patiënten verandert
en wordt steeds intensiever. Die veranderingen moeten worden voorzien en hier dient op te
worden geanticipeerd.
Patiënten met kanker
Bij deze groep patiënten ligt de winst van samenwerking vooral bij tijdige informatie-uitwisseling.
Huisartsen geven aan dat de wijkverpleegkundigen en verzorgende voor hen een extra bron
van informatie vormen over patiënten die nog in behandeling zijn in de tweede lijn.
“We weten als huisarts vaak niet wanneer een chemokuur gaat plaatsvinden. Als de thuiszorg
al aan huis komt, weet die dat wel. Ik vind het belangrijk dat als huisarts ook te weten, omdat
patiënten in die periode extra kwetsbaar zijn. Omdat de thuiszorg bij ons in het gebouw zit,
krijg ik die informatie nu via hen door” (huisarts uit een gezondheidscentrum).
Deze huisarts signaleert tevens dat ze deze informatie mist als de zorg thuis niet door de ‘vaste’
thuiszorgorganisatie wordt geleverd. Ook voor de thuiszorg is de informatie van de huisarts
belangrijk.
“De huisarts informeert ons over het te verwachten beloop. Daar kunnen wij met onze zorg
dan op inspringen. We worden niet overvallen als er meer zorg moet komen, het is al min of
meer ingepland” (wijkverpleegkundige uit hetzelfde gezondheidscentrum).
Dementie
Dementie kent in ieder stadium specifieke problemen. Bij beginnende dementie gaat het om
het tijdig oppikken van signalen en te bepalen wat een goed tijdstip is voor nadere diagnostiek.
Wanneer de diagnose is gesteld, kan het accepteren van passende zorg op veel weerstand stuiten.
Bij de al verder gevorderde dementie wordt de ondersteuning van de eventuele partner of
andere mantelzorger steeds meer van belang.
Door samenwerkingsafspraken (wie doet wat) en regelmatige uitwisseling van informatie
ondersteunen huisarts en wijkverpleegkundigen elkaar bij de zorg voor deze patiëntengroep.
Veel van het samenwerkingsoverleg blijkt te gaan over de mensen met een beginnende
dementie. Het bundelen van informatie en het maken van afspraken over wie wat doet biedt
in deze fase duidelijk meerwaarde.
Het maken van werkafspraken tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen kan op gestructureerde
wijze worden aangepakt door gebruik te maken van de LESA Dementie. Zie daarvoor hoofdstuk 8.
Overige patiëntengroepen
Het belang van tijdig signaleren en anticiperen geldt ook voor mensen met neurologische
aandoeningen (MS, ALS). Het gaat per huisartsenpraktijk meestal om kleine aantallen.
De thuiszorg voor deze patiënten wordt vaak geleverd door verpleegkundigen met een
specialisatie. De informatie-uitwisseling tussen huisartsenzorg en verpleging komt daardoor
volgens huisartsen minder gemakkelijk tot stand. Zij vinden dat er aanvullende afspraken
nodig zijn, waarbij de wijkverpleegkundige als contactpunt of coördinator kan fungeren.
Dit is waarschijnlijk vooral een aandachtpunt bij het opstarten van de zorg. Dit soort zorg is vaak
langdurige zorg en die zal na de opstart zoveel mogelijk aan een wijkteam worden overgedragen.
De regie ligt dan bij de wijkverpleegkundige.
Snel veranderende situaties zoals bij terminale patiënten
Bij terminale zorg is sprake van een combinatie van medische en verpleegkundige zorg.
Het verloop is progressief en de veranderingen kunnen zeer snel gaan. Dat maakt een goede
onderlinge afstemming urgent. Er moet intensief, zo niet dagelijks contact zijn.
Thuiszorgorganisaties hebben gespecialiseerde teams (Verpleegkundig Technisch Thuiszorg
team, VTT-team) voor het regelen en uitvoeren van de verpleegkundige terminale zorg.
Dat wordt door huisartsen als winst ervaren.
| 20 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 21 |