Handreiking Samenwerking huisarts en wijkverpleegkundigen

Aanvullingen op deze basisvarianten zijn nog:
• het gezondheidscentrum: met als extra voordeel dat huisartsen en wijkverpleegkundigen
onder één dak zitten. De lijnen zijn kort en dat vergemakkelijkt het contact.
• een combinatie van de functie praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige: de praktijkverpleegkundige
doet voor de betreffende huisartsenpraktijk ook een aantal wijkverpleegkundige
taken, bijvoorbeeld AIV. Hij of zij wordt dan volgens twee financieringsstromen betaald.
• de wijze waarop de contacten worden georganiseerd tussen verpleegkundigen met een
specialisatie en de huisartsenpraktijk
De hier beschreven samenwerkingvarianten zijn een oplossing voor de samenwerking met
de belangrijkste thuiszorgaanbieder binnen het werkgebied van een huisartsenpraktijk,
hagro of HOED. Ze bieden geen oplossing voor de situatie waarbij thuiszorg vanuit meerdere
organisaties wordt geleverd. Daar zijn aanvullende regelingen voor nodig, die afhankelijk zijn
van externe voorwaarden.
Communicatie en coördinatie (hoofdstuk 7)
Huisartsen en wijkverpleegkundigen die regelmatig met elkaar overleggen doen dat voornamelijk
per telefoon. De telefonische bereikbaarheid moet daarom wederzijds goed geregeld zijn.
Wijkverpleegkundigen dienen geïnformeerd te worden over de overleglijn of een 06-nummer
van de praktijk. Indien er een contact- of coördinerend wijkverpleegkundige is, kan via een
06-nummer de rechtstreekse bereikbaarheid van die verpleegkundige worden geregeld.
Er zijn bij voorkeur ook afspraken over het beste tijdstip om een ander te bellen en de
praktijkassistenten moeten duidelijke instructies hebben voor hoe te handelen als een wijkverpleegkundige
belt voor overleg met de huisarts.
Alleen telefonisch overleg is echter onvoldoende. Het is vaak ad hoc en wanneer zaken snel
moeten worden geregeld. Ook de afspraken over het te voeren beleid zijn dan ad hoc. Als er
alleen telefonisch overleg is, leren huisarts en wijkverpleegkundige elkaar ook niet echt kennen.
Daar is periodiek persoonlijk overleg voor nodig, bijvoorbeeld in de vorm van een hometeam.
Waar nog een goed lopend hometeam is, blijkt dat vele voordelen te hebben. Er is meer tijd voor
overleg, zodat de problemen ook goed kunnen worden geanalyseerd. Er wordt een gezamenlijk
zorgplan gemaakt, met duidelijke taakverdeling en afspraken over de coördinatie. Een dergelijke
vorm van overleg blijkt vooral waardevol bij beginnende dementie en patiënten met multiproblematiek.
Het hometeam is een klein team, met vaste deelnemers (huisarts, praktijkverpleegkundige,
wijkverpleegkundige en soms ook maatschappelijk werk). Zo’n team is niet altijd te
vormen en ook niet altijd functioneel. Het alternatief is dan ‘functioneel overleg’. Wanneer er een
complexe zorgvraag is en er afstemming moet zijn tussen verschillende disciplines wordt er een
overleg georganiseerd met alle betrokken zorgverleners en zo mogelijk ook met de patiënt of
diens vertegenwoordiger. Het is wenselijk dat er een of andere vorm van ondersteuning is voor
het bij elkaar roepen van zo’n overleg en het vastleggen van de afspraken. Een gezamenlijk
zorgplan en een zorgcoördinator zijn coördinatiewijzen voor langdurige en complexe problematiek.
Overdracht van patiëntgegevens vindt voornamelijk mondeling plaats (via de telefoon
of persoonlijk overleg). Waar er weinig direct contact is, vindt er dus ook nauwelijks
gegevensuitwisseling plaats. De thuiszorgmap functioneert in veel gevallen onvoldoende als
communicatiemiddel tussen huisartsen en wijkverpleging. Slechts een beperkt aantal huisartsen
geeft regelmatig informatie door via die map. Dit zou al op eenvoudige wijze te verbeteren
zijn door een uitdraai uit het HIS (de probleemlijst, actuele medicatie en eventueel een
stukje uit het journaal) in de thuiszorgmap toe te voegen. Dit uiteraard alleen als de patiënt
daar toestemming voor geeft. Het is wenselijk dat er een digitaal zorgdossier komt, plus de
mogelijkheid van beveiligd e-mailverkeer.
Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerking (hoofdstuk 8)
Er zijn hulpmiddelen om contacten tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen tot stand te
brengen of reeds bestaande samenwerking te versterken.Dat zijn op de eerste plaats de LESA’s
(Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken).
LESA’s zijn algemene aanbevelingen voor het regelen van de samenwerking, die regionaal
aangescherpt kunnen worden tot concrete werkafspraken. In de LESA’s wordt aangesloten bij
reeds beschikbare NHG-standaarden en Wijkverpleegkundige Standaarden. De LESA’s zijn een
hulpmiddel om die standaarden te implementeren. Voor het maken van werkafspraken tussen
huisartsen en wijkverpleegkundigen zijn beschikbaar:
LESA CVA
LESA Decubitus
LESA Dementie
• LESA Palliatieve zorg
| 58 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 59 |