Handreiking Samenwerking huisarts en wijkverpleegkundigen

“Als ik met de huisarts moet overleggen, doe ik dat bij voorkeur bij de patiënt thuis. De patiënt
is dan zelf betrokken en geïnformeerd. Ik kan zonodig direct aanvullende vragen aan de patiënt
stellen en afspraken maken. Een bijkomend argument is dat overleg dan als ‘patiëntentijd’ kan
worden geregistreerd. Het probleem is dat je de huisarts dan vaak moeilijk te pakken krijgt”
(contactverpleegkundige voor een tiental praktijken).
Dit soort problemen wordt voorkomen als er duidelijke afspraken zijn over wanneer en hoe er
het beste kan worden gebeld.
Organisatie van de bereikbaarheid binnen de huisartsenpraktijk
De huisartsen(voorzieningen) dienen er voor te zorgen dat de bereikbaarheid voor overleg binnen
hun eigen praktijk goed geregeld is. De wijkverpleegkundigen moeten bekend zijn met de
overleglijn van de praktijk en/of met een 06-nummer. Zij moeten weten op welke tijdstippen de
huisarts bij voorkeur voor overleg bereikbaar is. De praktijkassistenten moeten zijn geïnstrueerd
over het doorverbinden of terugbellen van de wijkverpleegkundigen.
Volgens de wijkverpleegkundigen is het geen probleem om telefonisch contact te krijgen bij
de huisartsen met wie je regelmatig samenwerkt. Maar het komt ook voor dat je alleen het
algemene nummer van de praktijk hebt en dan is het al moeilijk de praktijk überhaupt aan de
lijn te krijgen.
Alleen telefonisch overleg is te weinig
Telefonisch overleg is efficiënt. Wanneer al het overleg via de telefoon gaat, heeft dat
beperkingen:
telefonisch overleg is vaak ad hoc, je belt meestal pas als je acuut iets moet regelen
• ook de afstemming is ad hoc, er is geen gezamenlijk behandelplan en er wordt geen
duidelijke taakverdeling afgesproken
• huisartsen en wijkverpleegkundigen leren elkaar niet echt kennen
De ervaring in Maassluis laat zien dat als de thuiszorg praktijkgericht werkt, het aantal ad hoc
telefoontjes duidelijk afneemt. Dat geeft voor beide beroepsgroepen meer rust en daardoor ook
tijdwinst. Door een vast overlegmoment per dag is het telefoonverkeer ook beter te sturen.
“Wanneer ik nu op mijn 06 gebeld wordt, kan ik aangeven dat ik later die dag op de praktijk
ben en dat we de zaak dan bespreken” (wijkverpleegkundige die praktijkgebonden werkt).
Een andere wijkverpleegkundige heeft, wanneer ze vindt dat telefonisch overleg onvoldoende
is, een eigen oplossing.
“Als ik de huisarts persoonlijk wil spreken over een patiënt, maak ik via de assistente een
afspraak op het spreekuur. Ik ga dan wel even in de wachtkamer zitten. Dat werkt beter dan
een ‘tussendoortelefoontje”’ (wijkverpleegkundige, geen vaste samenwerkingsstructuur).
7.2 Het hometeam
Het is onbekend of er nog veel hometeams bestaan en hoe die functioneren. Deze teams zijn
al enige tijd ‘buiten beeld’. We zijn er bij de interviews voor de handreiking verschillende
tegengekomen en zowel de huisartsen als de (wijk)verpleegkundigen zijn daar zeer positief over.
Het hometeam blijkt bij alle varianten een goede vorm om regelmatig overleg te hebben.
We zijn het tegengekomen bij variant 1, dus zonder contactverpleegkundigen of andere afspraken,
in combinatie met contactverpleegkundigen en binnen de gezondheidscentra. Alleen bij variant 5,
de praktijkgerichte organisatie van de thuiszorgteams, ontbrak een dergelijk overleg.
De coördinerend verpleegkundige komt daar elke dag op een vast tijdstip in de huisartsenpraktijk
voor overleg en het regelen van zaken.
Als winstpunten van een hometeam worden genoemd:
Je kunt je vragen met elkaar delen, je staat er niet alleen voor.
• Het beleid per patiënt is veel duidelijker. We spreken af wat we gaan doen en wie dat
gaat doen.
• Je hebt wat meer tijd. Het probleem van de patiënt komt daardoor veel beter op tafel.
Door de telefoon wil je snel dingen regelen en zie je eerder zaken over het hoofd.
• De besprekingen zijn heel gestructureerd. We hebben de dossiers erbij en dus ook alle
gegevens. Afspraken worden direct in het dossier vastgelegd.
• Er is door het hometeam veel meer contact tussen praktijkverpleegkundige en de wijkverpleegkundigen.
We kijken nu per patiënt wie wat het beste kan doen, wie bijvoorbeeld
de beste ingang heeft.
• We brengen signalen samen en profiteren van elkaars ervaring en deskundigheid.
De grootste winst is dat wijkverpleegkundigen en huisartsen elkaar kennen en dat vergemakkelijkt
de ‘tussendoorcontacten’.
Het hometeam blijkt vooral een meerwaarde te hebben voor:
• Het aan elkaar melden en bespreken van signalen over beginnende dementie en andere
risicogroepen. Signalen worden gebundeld en er wordt afgesproken wie wat gaat doen.
• Informatie-uitwisseling en afstemming bij patiënten met multimorbiditeit. Dit zijn ook
vooral de ouderen met meerdere chronische ziekten en die zowel medische zorg als thuiszorg
nodig hebben.
| 42 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 43 |