Handreiking Samenwerking huisarts en wijkverpleegkundigen

“Voorheen moest je dat als huisarts allemaal zelf regelen, deze teams nemen veel werk
uit handen”.
Er blijkt echter ook onduidelijkheid over wat nu wiens verantwoordelijkheid is. Huisartsen
verschillen in de mate waarin zij taken aan dit specialistische team overlaten, bijvoorbeeld bij
de dosering bij pijnbestrijding. Daar moeten dus afspraken over worden gemaakt.
Huisartsen signaleren ook de beschikbaarheid van zorg als probleem. Dit kan per thuiszorgaanbieder
verschillen. Volgens de geïnterviewde huisartsen blijkt het soms moeilijk om bij kleine
(en vaak commerciële) thuiszorgaanbieders en bij thuiszorg via verzorgingshuizen de gewenste
verpleegkundige inzet te realiseren. Grotere thuiszorgaanbieders kunnen snel een VTT-team
inzetten, kleine organisaties en verzorgingshuizen lijken te ‘beknibbelen’ op dure zorg, bijvoorbeeld
het aanleggen van een morfinepomp.
“Je voelt weerstand als je als huisarts extra zorg en dus extra dure mensen vraagt”.
Chronische ziekte en langdurige zorg
De medische begeleiding van chronisch zieken wordt in de huisartsenpraktijk in toenemende
mate geprogrammeerd via zorgprogramma’s en ketens. De inhoud van de zorg is op systematische
wijze beschreven en taken worden verdeeld. We hebben daar in het vorige hoofdstuk
al op gewezen.
De uitvoering van deze zorgprogramma’s is binnen de huisartsenpraktijk veelal aan een praktijkverpleegkundige
gedelegeerd. De huisarts heeft daar de regie over en bepaalt welke taken aan
wie worden gedelegeerd.
Veel chronische zieken hebben tevens functionele beperkingen. Bij functionele beperkingen is
er, in veel situaties langdurig, behoefte aan persoonlijke verzorging en huishoudelijke hulp en
soms ook aan verpleging.
Er is tussen die zorg en de huisartsgeneeskundige zorg weinig samenhang. De thuiszorg heeft
voor deze patiëntengroep een signalerende en begeleidende taak die grenst aan de medisch zorg.
Deze taken worden volgens wijkverpleegkundigen te weinig benut. Er is nauwelijks overdracht
van informatie. De voorlichting aan patiënten is niet onderling afgestemd. Als de wijkverpleegkundige
er wel bij wordt betrokken, dan is dat vaak ad hoc met grote verschillen tussen praktijken.
In de ene praktijk doet bijvoorbeeld de praktijkverpleegkundige thuiscontroles, een andere praktijk
laat dat aan de wijkverpleegkundige over.
Afstemming tussen de geprotocolleerde zorg binnen de huisartsenpraktijk en verpleging en
verzorging aan huis is het meest urgent voor:
controle en begeleiding thuis voor mensen die niet naar de praktijk kunnen komen
•
de ‘risicogroepen’ zoals de chronisch zieken die zich aan de periodieke controles ontrekken,
of de groep die extra zorg nodig heeft, bijvoorbeeld door multimorbiditeit en/of veel psychosociale
problemen
Door een goede taakverdeling en informatie-uitwisseling tussen praktijkverpleegkundige en
wijkverpleegkundige is hier winst te behalen. Een combinatie van beide functies is het meest
ideaal. In hoofdstuk 6 geven we daar een voorbeeld van.
Winst bij de zorg voor chronisch zieken is ook te halen uit een goede signaleringsfunctie van
de thuiszorg, bijvoorbeeld bij hartfalen. Thuiszorgmedewerkers signaleren achteruitgang, zoals
kortademigheid en het ontstaan van oedeem, vaak eerder dan de patiënten zelf. Er moet een
vast contactpunt zijn, willen deze signalen ook tijdig bij de huisarts komen. De huisarts moet
vervolgens openstaan voor die signalen. Dat blijkt afhankelijk van de kennis die de huisarts
heeft over de deskundigheid van degene die de signalen doorgeeft. We komen daar in het
volgende hoofdstuk op terug.
Ondersteuning mantelzorg
Dit is een integraal onderdeel van de zorg. Het ‘overeind’ houden van de mantelzorg is de
voorwaarde om zorg thuis te kunnen blijven bieden. Het bieden van ondersteuning is bij alle
mantelzorgers van belang, maar klemt het meest bij dementie. Leven met een dementerende
partner of zorg hebben voor een dementerende ouder is erg belastend. Die zorg is cruciaal.
Als de mantelzorg wegvalt, wordt intramurale zorg noodzakelijk. Zowel thuiszorg als huisarts
hebben een verantwoordelijkheid om dit te bewaken. Deze verantwoordelijkheid kan beter
worden ingevuld, indien de informatie hierover wordt uitgewisseld en gecombineerd.
Verpleegkundigen noemen de ondersteuning van de mantelzorg vaak als belangrijk aandachtspunt
bij afstemming van de zorg. Huisartsen noemen dit nauwelijks.
Dit is ook een structureel probleem. Er zijn op dit moment te weinig voorzieningen voor het
geval dat de mantelzorg tijdelijk uitvalt.
Het versterken van de mantelzorg is een van de peilers van de WMO. De WMO biedt extra
mogelijkheden voor ondersteuning, maar er zal ook een sterker appèl op mantelzorg worden
gedaan. Hoe dat in de praktijk gaat uitpakken is op dit moment nog onduidelijk.
Indien huisartsen en wijkverpleegkundigen hun informatie over de effecten van de WMO
bundelen, kunnen zij, zonodig al in een vroeg stadium, aan de bel trekken en problemen
signaleren 9 .
9
Zie ook: NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor Ouderen, waarin een actief beleid van de huisarts ten aanzien
van de WMO wordt aanbevolen.
| 22 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 23 |