Handreiking Samenwerking huisarts en wijkverpleegkundigen

De ouderenzorg voor de toekomst zal voor een groot deel binnen de eerste lijn moeten worden
gerealiseerd. Het vraagt een proactief en multidisciplinair beleid met een duidelijke regierol
van de huisarts (NHG-standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen). Een hometeam biedt daar
een goede invulling voor. Waar deze teams zijn verdwenen is herintroductie wenselijk 11 .
De kans op succes van een hometeam is het grootst bij:
• een klein team met een vaste kern (2 of 3 huisartsen, 1 praktijkverpleegkundige, 1 of 2
wijkverpleegkundigen en 1 maatschappelijk werker als vaste deelnemer of op afroep)
een vast tijdstip en vaste plaats
• het duidelijk is welke patiënten worden ingebracht (b.v. alle patiënten die nieuw in zorg
komen, een driemaandelijkse evaluatie van langlopende zorgpatiënten, signalen over
risicopatiënten etc.)
• met een regelmatige frequentie plaatsvindend, van tweemaal per maand tot eenmaal per
twee maanden
• de huisartsen ‘samenwerkinggericht’ zijn
Meestal blijkt slechts een deel van de huisartsen open te staan voor deelname aan het hometeam
en daar tijd in te willen investeren. Dat maakt deze vorm van samenwerking erg kwetsbaar.
Het is belangrijk dat de thuiszorg zich verantwoordelijk voelt voor het goed functioneren van
het hometeam en er zonodig nieuwe impulsen aan geeft.
“Het overleg was aan het verwateren. Er werden vanuit ons team steeds minder patiënten
ingebracht en het overleg werd daardoor meerdere malen afgelast. Ik heb ons team daar op
aangesproken. Als wij niet de verantwoordelijkheid nemen voor continuïteit, zie ik ook hier
het hometeam verdwijnen. Dat vind ik echt een verarming” (verpleegkundige met alleen het
hometeam als vaste samenwerkingsstructuur).
7.3 Functioneel overleg
Functioneel overleg is een vorm van coördinatie waarbij per patiënt en op indicatie alle betrokken
zorgverleners met elkaar om tafel gaan zitten en gezamenlijk afspraken maken over het
zorgbeleid en de taakverdeling. Een hometeam kent vaste deelnemers, functioneel overleg
heeft wisselende deelnemers.
Voorwaarde voor het realiseren van functioneel overleg is een regionaal ‘steunpunt’. Huisartsen,
wijkverpleegkundigen en andere zorgverleners kunnen bij het steunpunt een patiënt inbrengen
met het verzoek een functioneel overleg te regelen tussen alle bij die patiënt betrokken zorgverleners
en zo mogelijk ook de patiënt zelf of diens vertegenwoordiger.
Het regionaal steunpunt heeft extra meerwaarde als het aansluitend ook ondersteuning biedt
bij het maken van een gezamenlijk zorgplan, het vastleggen van de samenwerkingsafspraken
over die patiënt en de bewaking van die afspraken 12 .
7.4 Uitwisseling van patiëntgegevens
De registratiesystemen van huisartsen en thuiszorg zijn niet compatibel. Het is nog niet
mogelijk geautomatiseerde berichten door te geven. Daar moeten dus andere kanalen voor
worden gebruikt.
Mondelinge overdracht
Het overgrote deel van de informatieoverdracht gaat langs die weg (via telefoon of in
persoonlijke overleg). Waar er weinig mondelinge contacten zijn, vindt dus ook nauwelijks
overdracht plaats. De fax wordt vooral gebruik als aanvulling op telefonisch overleg, indien
met spoed informatie moet worden uitgewisseld. De mogelijkheden voor e-mail zijn beperkt,
er was nergens sprake van beveiligde lijnen.
De mondelinge overdracht van gegevens wordt niet als bezwaar gezien. Integendeel:
“Je houdt op die manier het beste overzicht en kunt zelf selecteren wat relevant is voor het
dossier” (huisarts met contactverpleegkundige per thuiszorgteam).
In gezondheidscentra en hometeams is de overdracht meer gestructureerd.
“Het hometeamoverleg vindt altijd plaats op een van de artsenkamers. Het dossier van de
betreffende patiënt staat dan open en ik noteer direct de relevante informatie en de afspraken”
(huisarts uit een gezondheidscentrum).
Bij praktijkgericht werken en/of huisvesting onder een dak worden wijkverpleegkundigen
vooraf beter geïnformeerd over de patiënt. Ze krijgen een uitdraai uit het HIS met de voor hen
relevante gegevens. Wanneer er alleen contact is via het hometeam of de telefoon worden de
wijkverpleegkundigen veel minder geïnformeerd.
“Het komt voor dat ik daags na het hometeam een nieuwe patiënt doorkrijg. Daar heeft de
huisarts dan niets over vermeld en dan moet ik zelf weer gaan bellen” (wijkverpleegkundige
met alleen het hometeam als vaste samenwerkingsstructuur).
11
NHG-Standpunt Huisartsgeneeskundige zorg aan Ouderen. In voorbereiding. De definitieve versie van dit standpunt
zal mei 2007 gereed zijn (zie www.nhg.org).
12
Zie: Handreiking voor de organisatie van de Medische en Farmaceutische zorg aan ouderen in een verzorgingshuis
en thuis (en dan met name hoofdstuk 10).
| 44 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 45 |