Handreiking Samenwerking huisarts en wijkverpleegkundigen

Bij deze patiëntengroepen en zorgvragen is de meeste winst van samenwerken te verwachten.
Hoe groot die groep per huisartsenpraktijk is hangt samen met de opbouw van de praktijk.
Bij veel ouderen in de praktijk en bij veel patiënten met een lage sociaal-economische status
zijn veel van dit type patiënten te verwachten.
Deze patiëntengroepen en zorgvragen lichten we nog wat nader toe.
Risicopatiënten, kwetsbare ouderen
De meeste risicovolle groepen zijn volgens de huisartsen en wijkverpleegkundigen die we
interviewden:
ouderen die recent hun partner hebben verloren
• (semi) zelfstandig wonende ouderen boven de 90 jaar, ze zijn vrijwel altijd alleen, hun
gezondheid is redelijk goed, de zorgafhankelijkheid neemt toe en zij vragen niet snel om
hulp of kennen de mogelijkheden niet
• mensen zonder sociaal netwerk, dat zijn de alleenstaanden die zich isoleren, de problematiek
is vaak al in een ver gevorderd stadium voor er contact komt
• de ‘zorgmijders’, vooral huisartsen noemen dit de meest problematische groep. Dit zijn ook
vaak de mensen die geen enkel contact hebben en willen hebben, waaronder alcoholisten,
mensen met een depressie en psychiatrische patiënten. Zorg komt daar vaak veel te laat,
als de zaak echt uit de hand loopt.
Deze groepen vragen een actief beleid. Risicopatiënten moeten tijdig worden opgemerkt en
het verloop moet worden gevolgd. Bij goede samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen
worden deze patiënten eerder gesignaleerd, omdat informatie wordt uitgewisseld
(bijvoorbeeld informatie die bij de huisarts binnenkomt via de patiënt zelf of diens familie
en signalen via huishoudelijke hulp of verzorging). Er wordt vroegtijdig een gezamenlijk plan
gemaakt. De wijkverpleegkundige kan de situatie bij de patiënt zelf in kaart brengen en dit
desgewenst met enige regelmaat herhalen (via AIV-huisbezoeken).
Naast het in kaart brengen van de situatie hebben deze bezoeken tevens tot doel informatie te
geven over mogelijkheden in de zorg en ‘de zorg een gezicht te geven’. Dat laatste is volgens
verschillende huisartsen en wijkverpleegkundigen wellicht de belangrijkste winst van deze
huisbezoeken.
“Als de wijkverpleegkundige een paar maal aan huis komt, bouwt die vertrouwen op.
Dat maakt het een stuk gemakkelijker om als dat nodig is ook zorg in te zetten” (dit is meerdere
keren verwoord door zowel huisartsen als verpleegkundigen).
Het op deze wijze opbouwen van vertrouwen is vooral belangrijk in de beginfase van dementie
en bij de ‘zorgmijders’. Tegen de tijd dat er dan echt zorg nodig is, wordt die gemakkelijker
geaccepteerd. Er heeft een geleidelijke gewenning plaatsgevonden.
Een combinatie van (kortdurende) medische en verpleegkundige zorg
Bij onder andere ziekenhuisnazorg, verpleegtechnische zorg en wondzorg hangen medische zorg
en verpleging nauw samen. Dat geldt ook voor terminale zorg. Daar komen we apart op terug.
De overdracht van ziekenhuis naar zorg thuis blijkt meestal goed geregeld te zijn. Bij goede
samenwerking met de wijkverpleegkundige heeft ook de huisarts hier voordeel van. Er vindt
dan bijvoorbeeld vooraf overleg plaats over het tijdstip van thuiskomst. Zonder die informatie
via de thuiszorg wordt de huisarts vaak pas geïnformeerd op het moment van ontslag.
De overdracht van medicatie bij ontslag uit het ziekenhuis is een risicofactor, zeker bij patiënten
met multimorbiditeit (en behandeling door meerdere specialisten). De eerste verantwoordelijkheid
voor het controleren van de medicatie bij ontslag ligt bij de huisarts en de apotheker.
Verpleegkundigen kunnen hier een aanvullende rol in hebben. Zo kan de transferverpleegkundige
voor ontslag uit het ziekenhuis controleren of er een medicatielijst is en die doornemen met
de patiënt. Bij thuiskomst neemt de wijkverpleegkundige die lijst nogmaals samen met de
patiënt door. Als beide lijsten niet sporen kan de wijkverpleegkundige navraag doen in het
ziekenhuis en daarmee problemen voorkomen of snel signaleren. De ene huisarts is er blij
mee als verpleegkundigen dit doen, een ander vindt dit geen taak voor hen. Er moeten dus
afspraken over worden gemaakt.
| 18 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 19 |