Een stoornis wordt steeds normaler

Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler
van een aan de persoon gebonden formulering
waarin de verschillende relevante elementen
(zoals Hart de Ruyters ‘onvolmaaktheden’ bij
ouders, kind en maatschappelijke context) in
een zinvol verband worden geplaatst, in de
vorm van een ‘verhaal’. Een voorbeeld: ‘De 15-jarige
x is qua temperament altijd wat geremd
en angstig geweest; nadat vorig jaar haar beste
vriendin verhuisde en een leraar haar in haar
beleving belachelijk maakte, werd zij op school
steeds meer gespannen en onzeker; moeder, die
een beperkt sociaal netwerk heeft en veel van
zichzelf herkent in x, accepteerde dat zij vaak
van school verzuimde wegens vage lichamelijke
klachten; dit schooljaar is x helemaal niet
meer naar school gegaan (schoolfobie); moeder
en dochter zijn in de huidige situatie sterk op
elkaar aangewezen geraakt.’ Deze individuele
diagnostische formulering biedt meer handvatten
voor de behandeling dan de dsm-klasse.
Beide benaderingen zijn legitiem, beide
hebben hun waarde. Ze vullen elkaar aan, maar
zijn ¬ al heeft het onderscheid tussen natuurwetenschap
en geesteswetenschap met de
wetenschapsfilosofische ontwikkelingen van
de laatste vijftig jaar wat aan scherpte verloren
¬ niet te integreren in één benadering. In de
geschiedenis van de psychiatrie zijn beide benaderingen
afwisselend dominant geweest.
In het spoor van het vigerende beheersings-
en reductionistische denken is de laatste
decennia de medisch-biologische pool van de
psychiatrie, waarin de dsm-categorieën centraal
staan, gaan domineren. Dit denken en deze
vorm van psychiatrie zijn elkaars natuurlijke
bondgenoten. Immers, wanneer het doel is te
controleren en te reduceren, dan is een benadering
die zich richt op de betekenis van klachten,
op de weinig doorzichtige belevingswereld, de
dynamiek van de persoonlijkheidsontwikkeling
en de levensgeschiedenis van de patiënt niet
goed bruikbaar. Men dient zich dan te richten
op de relatief harde, observeerbare, scoorbare
verschijnselen die indeling in een classificatiecategorie
mogelijk maken. Die indeling geeft
houvast: bijvoorbeeld in kennis (of beeldvorming)
over de (meestal biologisch gedachte)
oorzaken van de stoornis, in richtlijnen voor de
behandeling en in epidemiologisch onderzoek
naar het voorkomen van de stoornis in de bevolking;
welke voorzieningen nodig zijn, hoeveel
dat kost et cetera.
Toch is dat houvast minder stevig dan vaak
wordt gedacht. dsm-klassen ¬ karakteristieken
in het gedrags- en belevingsdomein ¬ zijn bij
het individu slecht in staat karakteristieken in
andere domeinen, zoals de behandeling, te voorspellen.
Hun klinische waarde is dus beperkt.
Een eerste reden is dat we in de behandeling
niet ongestraft kunnen abstraheren van voor de
individuele situatie belangrijke gegevens. Als
we de stoornis kennen, kennen we de patiënt
nog niet, en die hebben we er wel bij nodig.
Ten tweede: de ggz is er primair voor de
zorgbehoefte van mensen en we weten dat
dsm-categorieën en zorgbehoefte of disfunctioneren
maar ten dele overlappen. Daarom is er
in de praktijk een kloof tussen woord en daad.
In hun behandeling, zo blijkt uit onderzoek,
Wie een probleem heeft, hoort niet
graag dat er ‘niets’ is
trekken psychiaters zich niet zoveel aan van de
dsm-categorie, ze gaan vooral probleemgericht
te werk. In feite staat dus niet de diagnostische
klasse, maar de zorgbehoefte centraal.
Ten derde zijn de stoornissen geen afspiegeling
van de natuur, maar kunstmatig afgegrensde
categorieën. De meeste onderliggende
kenmerken van de stoornissen houden zich niet
aan de grenzen van die stoornissen. In de dsmhandboeken
vinden we dan ook de waarschuwing
dat classificatie niet voldoende is voor het
behandelplan. Classificatie biedt schijnhouvast,
ten koste van de notie van de complexiteit van
de problematiek.
Op grond van de genoemde ontwikkelingen
binnen en buiten de psychiatrie denken we
tegenwoordig bij problemen in de opvoeding
115
s & d 7/8 | 2011