Een stoornis wordt steeds normaler

van waarde
verheffing
Een stoornis wordt steeds
normaler
Over de opvoeding en ontwikkeling van kinderen bestaan veel
vragen en weinig zekerheden. Wanneer zich problemen voordoen,
lijkt de mogelijkheid van een kinderpsychiatrische stoornis steeds
vaker houvast te bieden. Bij nader inzien is dit echter vaak een
schijnhouvast.
edo nieweg
112
‘Onvolmaakte ouders scharrelen naar beste
weten (een beperkt weten) rond om hun
onvolmaakte kinderen een redelijk plaatsje
te helpen vinden in een verre van volmaakte
samenleving.’ Zo bracht Th. Hart de Ruyter, de
eerste hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie in
Nederland, in 1959 ‘de realiteit van de opvoeding’
onder woorden. In één zin klinken hier
realisme, mededogen en een brede visie op hoe
kinderen grootgebracht worden. Niet: ‘wij zijn
ons brein’, maar: kindfactoren, gezinsfactoren
en sociale factoren samen bepalen hoe het gaat,
en vaak is dat niet van een leien dakje.
Hart de Ruyter schreef deze passage echter
om een ander punt te maken. Hij vergeleek de
situatie met een leraar die een opstel nakijkt
dat maar zo-zo is en die opgelucht is als hij een
echte fout ziet: dat geeft houvast, daar kun je
tenminste wat mee. Ouders zijn vaak onzeker
over hun taak, en bij het rondscharrelen op zoek
naar een ‘redelijk plaatsje’ kunnen ze houvast
Over de auteur Edo Nieweg is kinder- en
jeugdpsychiater bij Jonx/Lentis Groningen
zoeken in afwijkingen bij hun kind. Die zijn
niet moeilijk te vinden ¬ het is immers, zo
schreef Hart de Ruyter, ‘een bedenkelijk gevolg
van alle pedagogische en psychologische voorlichting,
dat men alleen maar let op de afwijkingen.
En als men die zien wìl, zijn die er ook
altijd…’ Het punt voor Hart de Ruyter was dus
dat die afwijkingen een ‘schijnhouvast’ bieden:
er is geen duidelijke grens tussen normale opvoedingsproblemen
en echte afwijkingen, wat
we zien hangt af van de ‘bril’ die we op hebben.
Het is misschien verrassend dat een kinderpsychiater
een halve eeuw geleden al waarschuwde
voor het zoeken van schijnhouvast in
afwijkingen. We hebben de neiging te denken dat
diagnosen als adhd en pdd-nos (de lichtste categorie
van de autismespectrumstoornissen, ass),
die nu ter discussie staan, iets van deze tijd zijn.
Inderdaad bestonden de termen adhd en pddnos
(afkomstig uit de dsm, het classificatiesysteem
van de Amerikaanse psychiatrie) nog niet
in de tijd van Hart de Ruyter, maar voorlopers
ervan waren er wel. Ik denk dat Hart de Ruyter
scherp een tendens onderkende, die in zijn tijd al
s & d 7/8 | 2011

Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler
onder de oppervlakte lag, maar die sindsdien veel
prominenter en zichtbaarder is geworden.
U begrijpt waar ik in het kader van dit
themanummer naartoe wil: het is van waarde
te zien dat opvoeden en opgroeien een complex
gebeuren is, dat vaak maar zo-zo gaat. We hebben
het tenslotte over ‘de grootste en moeilijkste
problemen waar het menselijk weten mee
worstelt’ volgens Montaigne, en Freud noemde
opvoeden, naast regeren en (psycho)analyseren,
een van de drie ‘onmogelijke’ beroepen.
Op een zo complex terrein hebben we behoefte
aan zekerheden, juist waar het om onze
kinderen gaat. De kinder- en jeugdpsychiatrie
lijkt die zekerheden te bieden. Als Mark niet
luistert, onder zijn niveau presteert of verkeerde
vrienden heeft, dan biedt de optie dat Mark
een psychiatrische stoornis heeft een houvast,
een mogelijke oplossing, een escape. Dat zet
de waarde van de complexiteit onder druk: het
ligt niet aan de complexiteit of zelfs ‘onmogelijkheid’
van opvoeden, aan de optelsom van
onvolmaaktheden die in het geding zijn, maar
aan een stoornis. ‘Moeder is wanhopig en wil
een diagnose’, schreef een huisarts eens in het
verwijsbriefje aan mij voor een jongen met
gedragsproblemen.
Om misverstanden te voorkomen: ik bedoel
uiteraard niet dat de zorgen van ouders niet
serieus genomen moeten worden of dat er geen
kinderen zijn met een ernstige psychiatrische
problematiek die behandeling in de ggz nodig
hebben. Wel bedoel ik dat de grenzen van wat
we als psychiatrische stoornissen beschouwen,
zijn opgeschoven. Vaak is de diagnose een
naam voor de resultante van op zich normale
onvolmaaktheden. Steeds lichtere problematiek
wordt van labels als adhd, pdd-nos, Asperger,
mcdd en odd voorzien. Met andere woorden,
levensproblemen en gedragsvarianten worden
gemedicaliseerd. H.C. R∑mke, de bekendste
Nederlandse psychiater van de twintigste eeuw,
vond dat ‘een aantasting van de menselijke
waardigheid’. Ik zal het in dit artikel verder niet
hebben over bijvoorbeeld het klassieke autisme,
maar over die lichtere problematiek.
toename psychiatrische stoornissen
Waarom willen ouders of leerkrachten een diagnose
Wat maakt dat problemen steeds vaker
worden opgevat als psychiatrische problemen
Waardoor worden de grenzen opgerekt Een
belangrijke reden is mijns inziens de beeldvorming
dat deze stoornissen natuurverschijnselen
zijn, die buiten de macht en verantwoordelijkheid
van de betrokkenen liggen. Ze worden door
experts vergeleken met ziekten als hartaanvallen,
diabetes of huidkanker. De suggestie is dat
ze als entiteiten bestaan in de wereld, ook los
van hoe kinderpsychiaters en de maatschappij
ernaar kijken. Ze worden gepresenteerd als
‘neurobiologische aandoeningen’: er is iets mis
in de genen en de hersenen en dat leidt tot de
verschijnselen. Zoals er bij diabetes een stofje
(insuline) ontbreekt, zou dat ook bij adhd het
geval zijn (dopamine in de hersenen). Daar kan
niemand wat aan doen, dat ligt buiten ieders
macht en verantwoordelijkheid, het is gewoon
pech. Aan psychiaters en psychologen om te zeggen
wat er aan gedaan moet worden.
Dat het beeld van psychiatrische stoornissen
als natuurlijke entiteiten zo succesvol is, komt
niet alleen doordat opinieleiders in de psychiatrie
en psychologie ze zo presenteren, maar ook
doordat deze opvatting in de vruchtbare bodem
valt van op beheersbaarheid (meetbaarheid,
controleerbaarheid, transparantie, resultaat,
maakbaarheid) en biologisch reductionisme
(de biologie bepaalt en verklaart alles, ‘wij zijn
ons brein’) gerichte maatschappelijke stromingen.
De psychiatrie volgt altijd de tijdgeest,
zei de eerder genoemde R∑mke. In de huidige
tijdgeest willlen we (geloven) dat allerhande
narigheid en risico’s met technische ingrepen
onder controle te krijgen zijn en dat meerlagige,
complexe problemen terug te voeren zijn op
toevallige haperingen in het brein.
De transformatie van ‘Mark is storend in
de klas’ naar ‘Mark heeft adhd’ (een storing in
zijn hersenen) komt tegemoet aan deze beide
tendenzen. Een complex probleem (welke eisen
stel je aan gedrag in de klas, waarom ging het bij
113
s & d 7/8 | 2011

van waarde
verheffing
Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler
114
de vorige juf wel goed, wat wil Mark zeggen met
zijn gedrag, kan hij de lesstof wel aan, lokken de
andere kinderen hem uit, is er spanning thuis,
gaat hij te laat naar bed, leeft vader frustraties
over zijn eigen schooltijd uit via Mark et cetera)
wordt eenvoudig en transparant (er ontbreekt
een stofje in Marks brein) en met technische
middelen (medicatie, gedragstherapeutische
technieken) beheersbaar.
Het geven van een naam aan
een probleem wekt gemakkelijk
de indruk dat we het probleem
begrepen hebben
Er zijn ook nog andere redenen voor de
opkomst van kinderpsychiatrische stoornissen.
Eén reden is hun steeds groter wordende bekendheid,
een zichzelf versterkend proces. Een
dsm-diagnose geeft toegang tot zorg en voorzieningen,
de financiering is eraan gekoppeld,
er zijn incentives als het pgb en het Rugzakje.
De farmaceutische industrie zet zich in om met
name adhd in de markt te zetten als een hersenaandoening
die in de eerste plaats met medicatie
moet worden behandeld; deze medicatie werkt
overigens niet specifiek voor adhd, maar bij de
meeste mensen. Voor clinici is het eenvoudiger
en minder tijdrovend criteria uit het dsm-boek
te ‘scoren’ dan de klachten te begrijpen en een
individuele diagnose te formuleren.
Academische carrières en belangenverenigingen
worden rond diagnoses opgebouwd. De
stigmatisering van psychiatrische stoornissen is
(in samenhang met hun trivialisering) afgenomen.
Het geven van een naam aan een probleem
¬ en zeker een naam met wetenschappelijk
gewicht ¬ voelt als erkenning en wekt gemakkelijk
de indruk dat we het probleem begrepen
hebben en dus niet verder hoeven te kijken.
Ten slotte: omdat diabetes en hartaanvallen de
bijbehorende ziekteverschijnselen verklaren,
suggereert de vergelijking van adhd met deze
ziekten dat ook adhd een verklaring is voor
druk, afleidbaar en impulsief gedrag. Dat is een
misvatting ¬ adhd en dergelijke zijn beschrijvende
termen, namen voor gedrag en beleven.
Maar het is wel een misvatting die de status van
deze diagnosen verder verhoogt.
controleren en reduceren
De tendenzen van beheersing en reductie tot de
biologie hebben grote invloed op de psychiatrie.
In de kern is de psychiatrie een tweeslachtig wezen,
een ‘gemengd bedrijf’, natuurwetenschap
èn geesteswetenschap. De loop van een planeet
laat zich met andere methoden verklaren dan de
loop van de geschiedenis. Alle wetenschappen
streven naar objectiviteit, maar de mate waarin
die haalbaar is verschilt tussen de natuur- en
de geesteswetenschappen. De psychiatrie is
op beide pijlers gebouwd. Psychische klachten
kunnen in principe verklaard worden uit
afwijkingen in het brein, als uitingen van een
defect (volgens de werkwijze van de natuurwetenschappen),
maar kunnen ook begrepen
worden uit het levensverhaal, ze kunnen een
reactie zijn op de gezinscontekst, betekenis
hebben, iets uitdrukken (de benadering van de
geesteswetenschappen).
De medisch-biologische, natuurwetenschappelijk
georiënteerde pool van de psychiatrie
zoekt vooral naar biologische oorzaken van
psychische klachten en formuleert de diagnose
in termen van dsm-categorieën als adhd, odd
et cetera, waarmee het individuele niveau wordt
losgelaten. Met het oog op deze rubricering
staat in de diagnostiek het vaststellen (vaak
met behulp van vragenlijsten) van de aan- of
afwezigheid van observeerbare symptomen (de
criteria voor de dsm-stoornissen) centraal.
De interpretatieve of hermeneutische, zich
op de geesteswetenschappen oriënterende pool
richt zich op iemands levensverhaal, context
en belevingswereld. Onder andere psychoanalytische
en fenomenologische benaderingen
horen hiertoe. De diagnose heeft hier de vorm
s & d 7/8 | 2011

Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler
van een aan de persoon gebonden formulering
waarin de verschillende relevante elementen
(zoals Hart de Ruyters ‘onvolmaaktheden’ bij
ouders, kind en maatschappelijke context) in
een zinvol verband worden geplaatst, in de
vorm van een ‘verhaal’. Een voorbeeld: ‘De 15-jarige
x is qua temperament altijd wat geremd
en angstig geweest; nadat vorig jaar haar beste
vriendin verhuisde en een leraar haar in haar
beleving belachelijk maakte, werd zij op school
steeds meer gespannen en onzeker; moeder, die
een beperkt sociaal netwerk heeft en veel van
zichzelf herkent in x, accepteerde dat zij vaak
van school verzuimde wegens vage lichamelijke
klachten; dit schooljaar is x helemaal niet
meer naar school gegaan (schoolfobie); moeder
en dochter zijn in de huidige situatie sterk op
elkaar aangewezen geraakt.’ Deze individuele
diagnostische formulering biedt meer handvatten
voor de behandeling dan de dsm-klasse.
Beide benaderingen zijn legitiem, beide
hebben hun waarde. Ze vullen elkaar aan, maar
zijn ¬ al heeft het onderscheid tussen natuurwetenschap
en geesteswetenschap met de
wetenschapsfilosofische ontwikkelingen van
de laatste vijftig jaar wat aan scherpte verloren
¬ niet te integreren in één benadering. In de
geschiedenis van de psychiatrie zijn beide benaderingen
afwisselend dominant geweest.
In het spoor van het vigerende beheersings-
en reductionistische denken is de laatste
decennia de medisch-biologische pool van de
psychiatrie, waarin de dsm-categorieën centraal
staan, gaan domineren. Dit denken en deze
vorm van psychiatrie zijn elkaars natuurlijke
bondgenoten. Immers, wanneer het doel is te
controleren en te reduceren, dan is een benadering
die zich richt op de betekenis van klachten,
op de weinig doorzichtige belevingswereld, de
dynamiek van de persoonlijkheidsontwikkeling
en de levensgeschiedenis van de patiënt niet
goed bruikbaar. Men dient zich dan te richten
op de relatief harde, observeerbare, scoorbare
verschijnselen die indeling in een classificatiecategorie
mogelijk maken. Die indeling geeft
houvast: bijvoorbeeld in kennis (of beeldvorming)
over de (meestal biologisch gedachte)
oorzaken van de stoornis, in richtlijnen voor de
behandeling en in epidemiologisch onderzoek
naar het voorkomen van de stoornis in de bevolking;
welke voorzieningen nodig zijn, hoeveel
dat kost et cetera.
Toch is dat houvast minder stevig dan vaak
wordt gedacht. dsm-klassen ¬ karakteristieken
in het gedrags- en belevingsdomein ¬ zijn bij
het individu slecht in staat karakteristieken in
andere domeinen, zoals de behandeling, te voorspellen.
Hun klinische waarde is dus beperkt.
Een eerste reden is dat we in de behandeling
niet ongestraft kunnen abstraheren van voor de
individuele situatie belangrijke gegevens. Als
we de stoornis kennen, kennen we de patiënt
nog niet, en die hebben we er wel bij nodig.
Ten tweede: de ggz is er primair voor de
zorgbehoefte van mensen en we weten dat
dsm-categorieën en zorgbehoefte of disfunctioneren
maar ten dele overlappen. Daarom is er
in de praktijk een kloof tussen woord en daad.
In hun behandeling, zo blijkt uit onderzoek,
Wie een probleem heeft, hoort niet
graag dat er ‘niets’ is
trekken psychiaters zich niet zoveel aan van de
dsm-categorie, ze gaan vooral probleemgericht
te werk. In feite staat dus niet de diagnostische
klasse, maar de zorgbehoefte centraal.
Ten derde zijn de stoornissen geen afspiegeling
van de natuur, maar kunstmatig afgegrensde
categorieën. De meeste onderliggende
kenmerken van de stoornissen houden zich niet
aan de grenzen van die stoornissen. In de dsmhandboeken
vinden we dan ook de waarschuwing
dat classificatie niet voldoende is voor het
behandelplan. Classificatie biedt schijnhouvast,
ten koste van de notie van de complexiteit van
de problematiek.
Op grond van de genoemde ontwikkelingen
binnen en buiten de psychiatrie denken we
tegenwoordig bij problemen in de opvoeding
115
s & d 7/8 | 2011

van waarde
verheffing
116
Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler
en ontwikkeling van kinderen al gauw in de
richting van dsm-stoornissen. Daardoor zijn we
minder geneigd stil te staan bij de problemen
zelf. De fenomenologie pleit ervoor weerstand
te bieden aan onze behoefte snel conclusies te
trekken ¬ kijk eerst eens goed naar wat er is.
Een andere keerzijde van het denken in
termen van stoornissen is dat het denken in
termen van normale variaties uit het zicht raakt.
‘Als je geen stoornis hebt, dan heb je niets’, zo
gaat het lijken. Wie een probleem heeft, hoort
niet graag dat er ‘niets’ is. Ook dat verhoogt de
druk op de diagnose, waardoor lichtere problemen
en varianten eerder van een stoornislabel
worden voorzien. Begrippen als variatie in temperament
of rijpingstempo, die dienst zouden
kunnen doen om te erkennen dat er wel iets is,
maar tegelijk onnodige pathologisering voorkomen,
worden in de klinische praktijk weinig
gebruikt.
Met het overschatten van het belang en het
oprekken van de grenzen van psychiatrische
stoornissen staat de waarde van de erkenning
van de diversiteit in de ontwikkeling onder
druk. Ook buiten de psychiatrie speelt dit
probleem: ‘De normale variëteit die er in de
vroegkinderlijke ontwikkeling zit, wordt niet
meer als vanzelfsprekend aangenomen’, zei de
Groningse hoogleraar spraak-taalstoornissen
Goorhuis-Brouwer eens in nrc Handelsblad (19
november 2005).
geen gewone ziekten
Maar zijn psychiatrische stoornissen dan geen
ziekten zoals diabetes of huidkanker Ik wil hier
wijzen op twee belangrijke, maar vaak miskende
verschillen tussen de meeste psychiatrische
stoornissen en lichamelijke ziekten. Ten
eerste kunnen, anders dan bij veel lichamelijke
ziekten, bij adhd, ass en veel andere psychiatrische
aandoeningen meestal geen biologische
afwijkingen worden vastgesteld die de klachten
verklaren. Een voorbeeld: vaak wordt gezegd dat
bij kinderen met adhd bepaalde hersenstructuren
kleiner zijn. Nu verklaart iets groter of kleiner
zijn van (delen van) de hersenen niets en
op zich is dat ook niet pathologisch. Bovendien
zijn er in werkelijkheid wel subtiele verschillen
wanneer groepen kinderen met en zonder adhd
vergeleken worden, maar de volumes van die
structuren van de meeste individuele kinderen
met adhd liggen in het normale gebied. Er is
met andere woorden veel overlap tussen de
bevindingen bij kinderen met en zonder adhd.
Daarom kan de diagnose niet geobjectiveerd
worden met laboratorium- of beeldvormend
Vroege leerlingen hebben bijna
een tweemaal zo grote kans op
de diagnose adhd
onderzoek, we kunnen bij de diagnostiek alleen
afgaan op gedrag en beleving. Dat schept ruimte
voor het breder of nauwer opvatten van deze
diagnosen, want waar leggen we nu de grens
In de praktijk zijn die grenzen de laatste
jaren steeds verder opgerekt. Van der Gaag,
hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, zei
in dit verband eens dat er gebieden zijn in
Nederland ‘waar bijna iedereen pdd-nos heeft’.
De Amerikaanse psychiater Kupfer, voorzitter
van de werkgroep die een nieuwe versie van de
dsm voorbereidt, vindt dat de huidige drempels
voor onder andere adhd en ass te laag zijn, wat
geleid heeft tot ‘onechte epidemieën’ van deze
stoornissen. Ter illustratie: recente Amerikaanse
onderzoeken laten zien dat vroege leerlingen op
de basisschool een tweemaal zo grote kans hebben
op de diagnose en behandeling voor adhd.
Je in vergelijking met je klasgenoten wat jonger
(drukker, impulsiever, afleidbaarder) gedragen
is blijkbaar vaak voldoende voor deze diagnose.
En wat te denken van een symposium met de
titel ‘Ongemerkt autistisch’ Hoe autistisch ben
je dan Zien we wat we willen zien
Onze kennis van de biologie van adhd of ass
ligt op een ander niveau dan die van diabetes
of hartaanvallen. Maar zelfs wanneer er in de
s & d 7/8 | 2011

Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler
toekomst wel harde oorzakelijke verbanden
gevonden zouden worden tussen bepaalde
verschijnselen op biologisch niveau en bijvoorbeeld
adhd, dan volgt uit dat gegeven op zich
nog niet dat we met een ziekte of stoornis te
maken hebben. Denk maar aan linkshandigheid
of homoseksualiteit: het vinden van een
biologische oorzaak impliceert nog niet dat het
verschijnsel pathologisch is. Dat wordt bepaald
door ons waardeoordeel over het verschijnsel,
en daarmee komen we bij het tweede punt.
de rol van waarden
Als Wouter bovengemiddeld intelligent is, maar
door zijn aandachtsproblemen slechts gemiddeld
scoort op zijn Cito-toetsen, is dat dan reden
om van adhd te spreken en Ritalin voor te
schrijven Volgens sommige experts en clinici
wel, volgens andere niet. Dit is een kwestie van
waarden. In de psychiatrie spelen waarden een
grotere rol dan in de somatische specialismen,
omdat de diversiteit van waarden groter is.
Daarom is er wel transculturele psychiatrie,
maar geen transculturele cardiologie. Waarden
komen pas in beeld als er conflicterende
waarden zijn; hoe groter de waardendiversiteit,
des te groter de waardegeladenheid. Omdat we
praktisch allemaal vinden dat een hartaanval
iets afwijkends is ¬ een ziekte ¬ zijn waarden
bij deze diagnose niet in het geding. Diagnosen
als adhd zijn zoals gezegd gebaseerd op
een beoordeling van gedrag en beleven, en die
beoordeling is mede context- en cultuurafhankelijk,
dus waardenafhankelijk.
Is druk gedrag gestoord gedrag Hoe druk
moet je zijn voor de diagnose adhd Hoeveel
problemen in het functioneren moet dat geven
Welke eisen stellen we aan onze kinderen en
onszelf Omdat waarden hier sterk richtinggevend
zijn, zou discussie over de grenzen (heeft
Wouter adhd, mag hij medicatie krijgen) niet
alleen binnen de ggz, maar ook breder gevoerd
moeten worden. Binnen de Nederlandse ggz
leven naar mijn indruk deze kwesties meer op
de werkvloer dan op het niveau van de vakliteratuur,
de richtlijncommissies en het Trimbosinstituut.
Daar is van de bestaande diversiteit
van opvattingen weinig terug te vinden.
Niet alle psychiatrische problemen kunnen
over één kam worden geschoren. Bij sommige
is de term ‘ziekte’ van toepassing, bij veel
andere niet. Bij adhd en ass gaat het mijns
inziens vaak (maar ook niet altijd) om evolutionair
bepaalde, in biologisch opzicht normale
varianten (temperamentstypes), die problemen
geven omdat ze niet meer matchen met de sterk
veranderde omgeving. Al ligt een bepaalde wijze
van functioneren van de hersenen aan de basis
van (bijvoorbeeld druk of rigide) gedrag op zich,
dit functioneren is niet doorslaggevend voor
de opvatting van het gedrag als stoornis. Dat is
het negatieve waardeoordeel, op grond van de
problemen die ontstaan.
Een betere vergelijking ¬ al doet die geen
recht aan de complexiteit van de psychiatrie ¬
dan die met hartaanvallen is de vergelijking van
adhd en ass met extreme lengte. Ook daarbij
zijn biologische factoren én maatschappelijke
waarden relevant, de grens tussen normaal
en extreem (kort of lang) is arbitrair, extreme
lengte is tot op zekere hoogte behandelbaar. En
meestal wordt dan geen ziekte behandeld, maar
het in biologisch opzicht normale uiteinde van
een continu over de bevolking verdeelde eigenschap.
Ook voor extreme lengte geldt dat er
een legitieme zorgbehoefte kan zijn, al is geen
sprake van ziekte.
Wanneer we gedrag als psychiatrisch
gestoord gedrag benoemen, dan doen we dat
niet op grond van een afwijking in de genen
of hersenen, maar op grond van een waardeoordeel
over dat gedrag. De waarden waar het
hier om gaat, zijn vaak gericht op beheersing
en controle, op aanpassing aan de maatschappelijke
orde. De kenniseconomie stelt zijn eisen.
Deze waarden staan onder invloed van maatschappelijke
ontwikkelingen ¬ wat hier en nu
een mismatch is, hoeft dat niet altijd en overal
te zijn. adhd en ass zijn dus geen ziekte-eenheden
die de natuur heeft gemaakt (ook al spelen
biologische factoren wel een rol bij het gedrag),
117
s & d 7/8 | 2011

van waarde
verheffing
118
Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler
maar door historisch-maatschappelijke ontwikkelingen
gevormde concepten. Ze zijn niet
zozeer ontdekt, als wel door de mens gecreëerd.
Het zijn met andere woorden sociale constructen.
De beeldvorming van deze stoornissen als
gewone ziekten maskeert de rol van waarden
in de conceptualisering ervan. Ongemerkt
worden sociale normen ‘vernaturaliseerd’ tot
biologische normen. De indruk ontstaat dat de
psychiatrie zich bezighoudt met de opsporing
en beïnvloeding van in de natuur gegeven, los
van onze ‘bril’ bestaande ziektecategorieën. De
vergelijking van adhd met diabetes suggereert
dat het gaat om een waardevrij, in biologische
termen te beschrijven verschijnsel. Maatschappelijke
discussie over de grenzen (zie het geval
Wouter) lijkt irrelevant, als die grenzen in de
natuur zijn vastgelegd.
nadelen psychiatrische diagnosen
De Canadese filosoof Ian Hacking wijst op de
onderlinge invloeden (looping mechanismen) van
classificatie, geclassificeerde, classificeerder, de
media et cetera. Diagnosen kunnen een aanzuigende
werking hebben, patiënten kunnen hun
gedrag op hun diagnose aanpassen, psychiaters
kunnen de criteria van stoornissen veranderen
(of juist niet) onder druk van belangenverenigingen
of maatschappelijke ontwikkelingen.
Psychiatrische diagnosen zijn dynamische
categorieën (interactive kinds, zoals Hacking zegt),
geen onveranderlijke natuurlijke entiteiten.
De categorisering van probleemwijken als
Vogelaarwijken had niet-bedoelde negatieve
effecten: mensen wilden weg, huizen werden
minder waard, banken wilden geen hypotheken
verstrekken. Na een ongeval houden mensen
langer nekklachten wanneer hun verteld is dat
ze een whiplash hebben, dan wanneer uitgelegd
is dat hun nekspieren een klap hebben gehad.
Ook de benoeming van problemen als psychiatrische
stoornissen is geen neutrale categorisering.
Patiënten zelf en hun omgeving reageren
op de diagnose, er kunnen self-fulfilling prophecies
met negatieve effecten optreden.
Zo laat recent onderzoek zien dat leerkrachten
negatiever oordelen over het gedrag van een
kind wanneer hun verteld is dat het kind adhd
heeft. Als erbij gezegd is dat het kind daar medicatie
voor gebruikt, is de beoordeling wat positiever.
Terwijl volwassenen behoefte kunnen
hebben aan de diagnose adhd als ‘verklaring’
voor de problemen in hun leven, ook zonder
dat ze behandeling nodig vinden, geldt dat naar
mijn indruk voor veel jongeren niet. Zij vinden
een label (dat ook nog eens suggereert dat er
iets mis is in hun hersenen) vaak vervelend en
vrezen stigmatisering.
Ook ouders kunnen moeite hebben met
labeling: onlangs schrok een moeder die ik ken
toen haar zoon, naast zijn al bekende diagnosen,
ook nog de diagnose odd kreeg; in feite ging
het slechts om een naam voor het opstandige en
uitdagende gedrag dat zij maar al te goed kent.
Een diagnose kan een probleem zijn bij keuringen
en sollicitaties. Een nadeel op de werkvloer
van de ggz is de druk om te diagnosticeren en
medicatie voor te schrijven. ‘Vroeger moesten
we ouders vaak stimuleren om in te stemmen
met medicatie, nu moeten we eerder op de rem
staan’, zei een collega kinder- en jeugdpsychiater
onlangs.
Leraren oordelen negatiever over
het gedrag van een kind wanneer
ze verteld is dat het adhd heeft
Haast onvermijdelijk worden dsm-klassen
gereïficeerd, ‘verdingelijkt’: we gaan ze opvatten
alsof het dingen zijn die, los van ons denken,
in de wereld bestaan. Dat gaat gepaard met
een overschatting van hun belang. We zien
deze reïficatie bijvoorbeeld wanneer opstandig
gedrag wordt aangeduid als ‘een odd-kenmerk’
¬ alsof odd een in de wereld bestaand iets is,
dat we via het gedrag van het kind op het spoor
komen. Tegelijk zien we hier hoe denken in
termen van stoornissen iets vervreemdends kan
s & d 7/8 | 2011

Edo Nieweg Een stoornis wordt steeds normaler
hebben. We reïficeren ook wanneer we een label
opvatten als een verklaring. Dat leidt vaak tot
cirkelredeneringen: ‘Waarom is Mark zo druk’
‘Door zijn adhd.’ ‘Hoe weet je dat hij adhd
heeft’ ‘Doordat hij zo druk is’.
Voor de nadelen van een diagnose is in het
huidige klimaat minder aandacht dan voor de
voordelen. De voordelen die dsm-stoornissen
met zich meebrengen berusten veelal op
beeldvorming, op overschatting van hun
betekenis. Op grond daarvan hebben ze een
cruciale positie gekregen in de organisatie van
de gezondheidszorg: ze geven toegang tot zorg
en voorzieningen. Inhoudelijk is daar, zoals
gezegd, weinig grond voor. Behandeling richt
zich in de praktijk op problemen en klachten en
zou dus ook verricht kunnen worden zonder die
eerst te classificeren (een individuele diagnose
is zinvoller, maar wordt vaak niet geformuleerd).
Behandeling van pdd-nos bijvoorbeeld
komt meestal neer op behandeling van sociaal
onhandig gedrag dat pdd-nos genoemd is.
De behoefte aan houvast, aan controleerbaarheid
en transparantie in de organisatie van de
ggz is een belangrijke reden voor de plaats die
de dsm-categorieën zijn gaan innemen. Ze zijn
belangrijk omdat we ze belangrijk gemaakt
hebben, hun intrinsieke waarde voor de zorg is
gering. We hebben een ritueel ontwikkeld dat
met ons op de loop is gegaan.
zien wat we willen zien
We zagen dat kinderpsychiatrische stoornissen
¬ op gezag van experts veelal opgevat als de
gedragsmatige uitingen van afwijkingen in het
brein ¬ een vehikel zijn waarmee het beheersings-
en reductionistische denken de waarde
van de complexiteit van opvoeding, ontwikkeling
en geestelijke gezondheid onder druk
zet. Immers, met de benoeming van klachten
en problemen (‘Mark is storend in de klas’) als
psychiatrische stoornissen (‘Mark heeft adhd
of pdd-nos’) transformeren we in één beweging
een complex, meerduidig probleem in
een objectief-wetenschappelijke, isoleerbare,
waardevrije afwijking van Mark, of zelfs: van
Marks brein. Dat geeft houvast en stelt gerust:
deskundigen (er)kennen het probleem, het ligt
niet aan de ouders, de leerkracht, de school of
het onderwijs, er is een behandelrichtlijn, medicatie,
een Rugzakje, zorgstromen en -kosten
kunnen in kaart worden gebracht. De keerzijde
wordt vaak over het hoofd gezien: hoe reëel
is dat houvast, wat zijn de nadelen en wat de
alternatieven
We zouden ons moeten realiseren dat
het benoemen van de resultante van onvolmaaktheden
en varianten als psychiatrische
stoornis er nog geen ziekte van maakt (al kan
die resultante daarom nog wel tot een reële
zorgbehoefte leiden). We zouden ons er meer
bewust van moeten worden dat we zien wat
we willen zien ¬ de dsm beschrijft niet alleen
verschijnselen, maar creëert ook de bril
waardoor we ernaar kijken. We zouden ons
niet moeten laten verleiden de noties van de
complexiteit, diversiteit en waardebepaaldheid
van opvoeding en ontwikkeling op te geven
voor de eenvoud, zekerheid en objectiviteit
die gesuggereerd worden door psychiatrische
diagnosen.
119
s & d 7/8 | 2011