MemoRad 2007-1 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

MEMORADProefschriftenMRI vlekkerige wittestofafwijkingen. Een anderedifferentiaaldiagnose die op basis van de MRIafwijkingenoverwogen dient te worden, isMELAS (myopathie, encefalopathie, lactaatacidose,'stroke- like' episoden). De ziekte vanBinswanger is een zeldzame vorm van dementiedie gekarakteriseerd wordt door geheugenverliesen een te hoge bloeddruk. Deze aandoeningmoet overwogen worden bij oudere CADASILpatiënten,omdat bij beide uitgebreide confluerendewittestofafwijkingen en infarcten voorkomen.Figuur 1. Axiale T2*-gewogen gradiënt-echo-opnamen van CADASIL-patiënten tonen multipele microbloedingen in de thalamus, het cerebellumen diepe en subcorticale wittestof (pijlen).DoelDe ontdekking van de mutatie in het NOTCH3-gen in 1996 was een belangrijke mijlpaal in hetCADASIL-onderzoek. Sinds die tijd kan de ziektemet bijna 100% zekerheid worden bevestigd. Inhet Leids Universitair Medisch Centrum is in2000 een studie gestart die de klinische, radiologische,pathologische, neuropsychologische engenetische aspecten van CADASIL-patiënten inNederland onderzocht. De hier beschrevenonderzoeken en resultaten zijn gebaseerd opmateriaal gegenereerd uit deze Dutch CADASILstudie.Het doel van dit proefschrift was allereerst hetonderzoeken van nieuwe en het verfijnen vanreeds bekende cerebrale afwijkingen die wordengezien bij CADASIL-patiënten, gebruikmakendvan MRI. MRI speelt een belangrijke rol in dediagnostische work-up van CADASIL-patiënten.Herkenning van MRI-afwijkingen verhoogt dekans dat de patiënt wordt doorgestuurd voorgenetische screening, waardoor er onderscheidgemaakt kan worden tussen deze ondergediagnosticeerdeaandoening en andere aandoeningengeassocieerd met wittestofafwijkingen,zoals veroudering, multiple sclerose en de ziektevan Binswanger. Daarnaast hebben wij ookgekeken naar potentiële risicofactoren en heteffect van de vaatwandpathologie op de ontwikkelingvan structurele MRI-afwijkingen.Het proefschrift bestaat uit zeven studies, diezich achtereenvolgens richten op de volgendevragen:1) Hebben CADASIL-patiënten een verhoogdrisico van hersenbloedingen?2) Is er een relatie tussen de hoeveelheid microbloedingenen de ernst van de ziekte?3) Wat is de prevalentie en distributie van zogenaamdesubcorticale lacunaire laesies?4) Welke MRI-afwijkingen worden aangetroffenbij CADASIL-patiënten, en wat is de prevalentievan deze afwijkingen bij verschillende leeftijdcategorieën?5) Wat zijn de klinische, neuropsychologische enradiologische bevindingen bij CADASIL-patiëntenjonger dan 35 jaar?6) Is het mogelijk om CADASIL en multiple scleroseradiologisch van elkaar te onderscheiden?7) Wat is de invloed van het apolipoproteïne E(apoE) genotype op het ontwikkelen van radiologischeafwijkingen bij CADASIL?8) Is primair een afname in cerebrale bloedstroom ofeen afname in de cerebrovasculaire reactiviteitverantwoordelijk voor de ontwikkeling van wittestofafwijkingenen lacunaire infarcten?Samenvatting en conclusiesIn hoofdstuk 2 wordt onderzocht of cerebralemicrobloedingen voorkomen bij CADASIL-patiëntenen of ze geassocieerd zijn met andere patiëntenkarakteristieken.Met een speciale MRI-techniekom hemosiderine te detecteren, de zogenaamdeT2*-gradiënt-echosequentie, is in dezestudie aangetoond dat 31% van de CADASILpatiëntenmicrobloedingen heeft, met name in dethalamus (Figuur 1). Cerebrale microbloedingenworden in andere studies geassocieerd met eenverhoogd risico van hersenbloedingen. Derhalvedient men ook bij CADASIL-patiënten bedacht tezijn op dit mogelijk verhoogde risico van hersenbloedingen.Er is geen duidelijke relatie gevondentussen de hoeveelheid microbloedingen en dehevigheid van de ziekte.Hoofdstuk 3 beschrijft een nieuwe radiologischebevinding bij CADASIL-patiënten, de zogenaamdesubcorticale lacunaire laesie. Subcorticale lacunairelaesies zijn kleine ronde laesies, lineairgerangschikt op de grens van de grijze- en wittestof,met dezelfde signaalintensiteit als liquorcerebrospinalis. Deze laesies zijn het beste te zienop een ‘fluid-attenuated inversion recoverysequence’ (FLAIR) met dunne coupes (Figuur 2).Bij 59% van de CADASIL-patiënten worden subcorticalelacunaire laesies gevonden.Subcorticale lacunaire laesies bevinden zichaltijd in de anterieure temporaalkwab, en altijdaangrenzend aan afwijkende witte stof.Histologisch blijken subcorticale lacunaire laesieste berusten op verwijde perivasculaire ruimtes.Deze afwijking wordt niet gezien bij MRI-onderzoekenvan controlegroepen, en daarom kan deaanwezigheid van subcorticale lacunaire laesieseen specifieke diagnostische aanwijzing zijn voorCADASIL.In hoofdstuk 4 worden het patroon en het natuurlijkebeloop van alle MRI-afwijkingen die bijCADASIL zijn beschreven, namelijk wittestofafwijkingen,lacunaire infarcten, microbloedingenen subcorticale lacunaire laesies, onderzocht.Deze MRI-afwijkingen ontwikkelen zich volgenseen vast patroon (Figuur 3). Bij jonge CADASILpatiënten(tussen de 20 en 30 jaar) staan wittestofafwijkingenin de anterieure temporaalkwaben subcorticale lacunaire laesies op de voorgrond.Na de leeftijd van 30 jaar komen lacunaireinfarcten voor bij de meerderheid van de CADA-SIL-patiënten, en boven de 40 jaar zijn microbloedingente zien. Bij patiënten ouder dan 50 jaarkomen in de meerderheid van de gevallen dezeafwijkingen gelijktijdig voor. De uitgebreidheidvan de wittestofafwijkingen neemt toe met deleeftijd. Kennis van deze leeftijdgerelateerdeMRI-afwijkingen is met name belangrijk voor dediagnostiek van CADASIL.In hoofdstuk 5 zijn de resultaten beschreven vaneen studie waarin neuropsychologische, klinischeen neuroradiologische veranderingen bij CADA-SIL-patiënten tussen de leeftijd van 21 en 35 jaarworden vergeleken met dezelfde parameters bijniet-gemuteerde leeftijdgenoten. Het belangrijksteresultaat is dat er bij jonge CADASIL-patiëntengeen meetbare lichamelijke of cognitieve34K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l