MemoRad 2007-1 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

artikelenTabel I: Overzicht van de onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (alle geïncludeerde patiënten uit 2004).25 april werden de hoofdresultaten van de eerstedeelstudie uit dit onderzoeksprogramma, een retrospectiefdossieronderzoek uitgevoerd in 21 ziekenhuizen(4 academisch, 6 topklinisch en 11 algemeneziekenhuizen), gepresenteerd in het rapport‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’.Bij de opzet van het onderzoek is gebruikgemaaktvan kennis opgedaan in eerdere buitenlandse studies;dit maakt vergelijking met buitenlandse resultatenmogelijk. Voor het onderzoek zijn per ziekenhuis200 dossiers van in het ziekenhuis overleden en 200dossiers van ontslagen patiënten uit 2004, gelijkmatigverdeeld over alle participerende centra beoordeeld(kinderen onder de leeftijd van 1 jaar werdengeëxcludeerd). In totaal konden 8032 medische dossiersin de studie worden geïncludeerd. Deze werdenZiekenhuiscategorieAcademisch Topklinisch Algemeen TotaalAantal dossiers 1378 2342 4206 7926Onbedoelde schade (N) 171 187 305 663% (95% CI) 7,6 (5,9 - 9,8) 6,7 (5,5 - 8,1) 4,8 (4,1- 5,7) 5,7 (5,1 - 6,4)Vermijdbare schade (N) 37 90 156 283% (95% CI) 1,6 (0,9 - 2,9) 2,8 (2,1 - 3,8) 2,2 (1,7 - 2,8) 2,3 (1,9 - 2,7)Ziekenhuiseerst door verpleegkundigen beoordeeld op de aanwezigheidvan één of meer aanwijzingen voor onbedoeldeschade (zogenaamde ‘triggers’). Deze triggerswaren bijvoorbeeld een eerdere opname (