You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Randhoeve 221<br />
3995 GA HOUTEN<br />
IBAN: NL54 INGB 0000 0820 80<br />
MACHTIGING DOORLOPENDE<br />
INCASSO<br />
Naam Incassant<br />
Adres Incassant<br />
Incassant ID<br />
: Stichting Plots- en Laatdoven<br />
: Randhoeve 221, 3995 GA HOUTEN<br />
: NL60ZZZ41155666000<br />
Kenmerk Machtiging: ___________________________ (invullen door St. Plots- en Laatdoven)<br />
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de St. Plots- en Laatdoven om doorlopend incassoopdrachten<br />
te sturen naar uw bank om het donatiebedrag van uw rekening af te schrijven. U geeft uw bank<br />
toestemming om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de St.<br />
Plots- en Laatdoven.<br />
Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na<br />
afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.<br />
Voorletter/Achternaam<br />
Straat en huisnummer<br />
Postcode en woonplaats<br />
Land<br />
IBAN- rekeningnummer<br />
E-mail<br />
Bedrag per jaar<br />
: __________________________________________________<br />
: __________________________________________________<br />
: __________________________________________________<br />
: __________________________________________________<br />
: __________________________________________________<br />
: __________________________________________________<br />
€ 25,00 (persoonlijke donatie<br />
€ 35,00 (gezinsdonatie)<br />
Ander bedrag nl. €_________<br />
Wilt u structureel méér geven dan de minimum donatie, denk dan eens aan een periodieke gift. U kunt daarvoor<br />
het formulier Periodieke Schenking gebruiken. Dit formulier kunnen wij u op aanvraag toezenden. Daarnaast<br />
houden wij ons ook zéér aanbevolen voor éénmalige schenkingen en voor legaten.<br />
Plaats Datum Handtekening<br />
_________________ __________________ _________________________<br />
Stuur dit formulier in een gesloten enveloppe naar: Stichting Plots- en Laatdoven<br />
p/a Wevershof 31<br />
1483 XK DE RIJP<br />
Versie <strong>2021</strong>.01
Change language