Toegankelijke MaculaVisie 2 2022
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
maculaVisie<br />
mei | <strong>2022</strong> | nummer 2 | jaargang 29 | Thema Preventie, behandeling en onderzoek:<br />
nu en in de toekomst Deel 2<br />
“In het hart, uit het zicht”<br />
Activiteiten Maand van de Macula van start!<br />
Droge LMD<br />
Achtergrond en toekomstperspectief<br />
Natte LMD<br />
Huidige behandelingen en de toekomst<br />
Juveniele MD - Vitamine A en netvliesaandoeningen<br />
De functie van deze essentiële vitamine voor ons netvlies<br />
Twee veelbelovende onderzoeksmethoden<br />
Kunstmatige intelligentie voor screening en monitoring van LMD en Netvlies-op-een-Chip<br />
als onderzoeksmodel<br />
Het informatieblad over macula-degeneratie
Inhoudsopgave<br />
Redactioneel<br />
06 Van de redactietafel<br />
Vereniging<br />
09 Van de bestuurstafel<br />
10 Maand van de Macula<br />
Rubriek?<br />
07 Claude Monet, Schilderen als het zicht minder wordt<br />
Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst<br />
15 Overzicht van de artikelen in <strong>MaculaVisie</strong>, <strong>2022</strong>, nr. 1 en nr. 2<br />
16 Droge leeftijdsgebonden maculadegeneratie: achtergrond en toekomstperspectief<br />
21 Natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie: huidige behandelingen<br />
25 Natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie: de toekomst<br />
27 Rol van vitamine A bij netvlies aandoeningen<br />
32 Kunstmatige intelligentie voor leeftijdsgebonden maculadegeneratie<br />
35 Netvlies-op-een-Chip<br />
Nieuwsbrief Oogfonds/Maculafonds<br />
44 Oogcontact<br />
Advertenties<br />
38 Macula Support & Maxim Eyes<br />
39 Vitaminen op Recept<br />
40 Passend Lezen<br />
41 Oogvitaal<br />
42 Iris Huys<br />
43 Lexima Reinecker Vision<br />
47 Vo-Box
Voor informatie en lotgenotencontact kunt u een gesprek aanvragen met het<br />
Belteam. Een verzoek hiertoe kunt u richten aan het secretariaat in Alkmaar,<br />
tel. 0 3 0 - 2 9 8 0 7 0 7. Eén van de leden van het Belteam neemt dan zo spoedig<br />
mogelijk contact met u op.<br />
Macula-infolijn<br />
Voor vragen over hulpmiddelen, macula-degeneratie, ooginjecties etc. kunt<br />
u contact opnemen met de vrijwilligers van de Macula-infolijn. U wordt niet<br />
rechtstreeks met de vrijwilliger doorverbonden. Uw vraag wordt genoteerd<br />
en het secretariaat in Alkmaar stuurt deze met een terugbelverzoek door. Tel.<br />
0 3 0 - 2 9 8 0 7 0 7 of e-mail<br />
macula-infolijn@maculavereniging.nl.<br />
Advies van de MaculaVereniging<br />
Laat, voordat u de aankoop van een hulpmiddel of apparaat doet, eerst duidelijk<br />
uitleg geven over de mogelijkheden van het apparaat, zodat u krijgt wat u<br />
verwacht als u tot aanschaf overgaat. Met betrekking tot voedingssupplementen<br />
en medicijnen geeft de MaculaVereniging één duidelijk advies: overleg,<br />
voordat u een voedingssupplement of medicijn aankoopt, eerst met uw<br />
oogarts. In de Richtlijn LMD voor oogartsen is een passage opgenomen over<br />
voedingssupplementen,<br />
zie www.maculavereniging.nl.
Colofon<br />
Secretariaat MaculaVereniging<br />
Het secretariaat is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 08.30-17.00 uur op<br />
telefoonnummer 030-298 07 07.<br />
U kunt hier terecht voor vragen over het lidmaatschap, adreswijzigingen en opzeggingen.<br />
Per e-mail kan dit ook naar: ledenadministratie@maculavereniging.nl.<br />
Macula-infolijn<br />
Het telefoonnummer 030-298 07 07 is ook het eerste contact met de Macula-infolijn.<br />
Vragen die u stelt worden genoteerd. En voor de antwoorden of het luisterend oor wordt<br />
u door een ervaringsdeskundige vrijwilliger van de Macula-infolijn zo spoedig mogelijk<br />
teruggebeld.<br />
Vragen per e-mail kan ook naar: macula-infolijn@maculavereniging.nl of schrijven naar:<br />
MaculaVereniging, Postbus 3071, 1801 GB Alkmaar.<br />
Redactie en medewerkers<br />
Renée Braams, Maarten Copper, Peter Derks, Frans Strijk, Bram Harder. Kopiëren,<br />
uitzenden of openbaar maken van tekst is alleen toegestaan met bronvermelding.<br />
De <strong>MaculaVisie</strong> bevat eigen bijdragen van de redactie en deskundigen, evenals selecties<br />
uit andere media. De redactie verklaart de tekst zorgvuldig te hebben samengesteld, maar<br />
staat niet in voor de volledigheid ervan of eventuele fouten en aanvaardt dan ook geen<br />
aansprakelijkheid voor schade als gevolg van handelingen of beslissingen, gebaseerd op<br />
de inhoud van de tekst.<br />
Wilt u reageren op de inhoud van de <strong>MaculaVisie</strong> of kopij insturen, dan kan<br />
dit naar: Redactie <strong>MaculaVisie</strong>,<br />
Postbus 3071, 1801 GB Alkmaar,<br />
redactiemv@maculavereniging.nl.<br />
MaculaVereniging<br />
Het lidmaatschap van de Macula Vereniging bedraagt € 32,50 per jaar,<br />
het wordt aangegaan voor het kalenderjaar en automatisch verlengd. Niet-leden die de<br />
<strong>MaculaVisie</strong> willen ontvangen, kunnen voor € 32,50 een jaarabonnement afsluiten. Wilt u<br />
opzeggen dan moet dit schriftelijk of per e-mail vóór 30 november.<br />
<strong>MaculaVisie</strong><br />
De <strong>MaculaVisie</strong> is het informatieblad van de vereniging en verschijnt vier keer per jaar in<br />
zwartdruk, op Daisy-cd, via de Webbox en via e-mail. Eén leesvorm (zwartdruk of digitale<br />
versie) is inbegrepen bij het lidmaatschap. Een tweede leesvorm kost € 10 extra per jaar.<br />
MaculaVereniging op Facebook<br />
Er zijn vier Facebook-groepen: de algemene Facebook-pagina, JMD Plaza, JMD Ouders<br />
en LMD Plein. Lid worden? Ga naar uw eigen Facebook-account, typ in het zoekvenster<br />
de groep in, kies de pagina die wordt gevonden en vraag het lidmaatschap aan.<br />
4
Bankrek.nr: NL 85 RABO 03 75 92 15 40<br />
(ISSN1570-6877)<br />
Bestuur MaculaVereniging<br />
• Voorzitter a.i.: Heleen Schoots-Wilke, voorzitter@maculavereniging.nl<br />
• Secretaris a.i.: Karin Terbraak, secretaris@maculavereniging.nl<br />
• Penningmeester: Monic Jansdam, penningmeester@maculavereniging.nl<br />
• Informatie & communicatie: Heleen Schoots-Wilke, communicatie@<br />
maculavereniging.nl<br />
• Voorlichting & contact: Peter Derks, voorlichting@maculavereniging.nl<br />
• Juveniele macula-degeneratie<br />
(JMD): Karin Terbraak,<br />
jmd@maculavereniging.nl<br />
• Bestuurslid Toegankelijkheid: Roger Ravelli, project@maculavereniging.nl<br />
Kopijdata <strong>2022</strong><br />
<strong>MaculaVisie</strong> nr. 3<br />
inleveren kopij voor laatste week juli,<br />
bij de leden laatste week september.<br />
Advertentietarieven <strong>2022</strong><br />
achterzijde € 750<br />
1/1 pagina € 675<br />
1/2 pagina € 375<br />
1/4 pagina € 205<br />
1/3 pagina liggend € 235<br />
2/3 pagina liggend € 480<br />
4x dezelfde advertentie in alle nummers 10% korting.<br />
Ja, ik word lid van de MaculaVereniging en ontvang het welkomstpakket<br />
en vier keer per jaar de <strong>MaculaVisie</strong><br />
Ga naar https://maculavereniging.nl/contact-en-informatie/lid-worden-3/ en vul het<br />
formulier in.<br />
Ja, ik word donateur<br />
Ga naar https://maculavereniging.nl/giften/ om donateur te worden<br />
Ja, ik wil meer informatie<br />
Ga naar https://maculavereniging.nl/ voor meer informatie<br />
5
Redactioneel<br />
Van de redactietafel<br />
Geschreven door Bram Harder, hoofdredacteur<br />
Het is juni; de Maand van de Macula met het motto “In het hart, uit het zicht”!<br />
Heleen Schoots vertelt uitgebreid wat het doel is van deze maand en welke activiteiten u<br />
kunt verwachten. In dit nummer vindt u het programma voor het Macula Symposium op 10<br />
juni <strong>2022</strong> in De Flint te Amersfoort. Tevens ook het programma voor de Macula-dag op 24<br />
juni <strong>2022</strong> in het Evoluon te Eindhoven.<br />
Claude Monet schilderde het laatste deel van zijn leven met toenemende slechtziendheid.<br />
Een indringend portret van dr. Pandelis Fotiou.<br />
Deze <strong>MaculaVisie</strong> en ook het vorige nummer zijn echte bewaarnummers en gaan over het<br />
thema “Preventie, Behandeling en Onderzoek: nu en in de toekomst.<br />
In <strong>MaculaVisie</strong>, <strong>2022</strong>, nr 1 vindt u Deel 1 met artikelen over voeding en leefstijl,<br />
gentherapie en stamceltherapie. In dit nummer, Deel 2, staan alle behan del methoden, nu<br />
en in de toekomst, voor droge, natte en juveniele MD. En ook twee artikelen over nieuwe<br />
onderzoeksmethoden.<br />
Droge leeftijdsgebonden maculadegeneratie; achtergrond en toekomstperspectief<br />
is geschreven door drs. Francesco Cinque, promovendus en dr. Yara Lechanteur,<br />
Radboudumc, Nijmegen, afdeling Oogheelkunde. Natte leeftijdsgebonden<br />
maculadegeneratie: huidige behandelingen (met nadruk op brolucizumab (Beovu®)) en<br />
de toekomst is van de hand van dr. Elon van Dijk, oogarts in opleiding, Leids Universitair<br />
Medisch Centrum, Leiden. Juveniele maculadegeneratie komt aan de orde in “De Rol<br />
van vitamine A bij netvlies aandoeningen” van drs. Catherina Li, arts-onderzoeker,<br />
Radboudumc, Nijmegen, afdeling Oogheelkunde. Nieuwe onderzoeksmethoden komen<br />
aan de orde in Kunstmatige intelligentie voor leeftijdsgebonden maculadegeneratie van<br />
drs. Eric Thee, promovendus ErasmusMC, Rotterdam, afdeling Oogheelkunde<br />
En Netvlies-op-een-Chip: Nieuwe technologie om netvliesaandoeningen te simuleren en<br />
behandelen geschreven door drs. Edwin van Oosten, promo vendus, dr. Alex Garanto,<br />
Radboudumc, Nijmegen, afdeling Kindergeneeskunde en Genetica, en prof. dr. Andries<br />
van der Meer, Universiteit Twente, Enschede<br />
Wij danken alle schrijvers hartelijk voor hun bijdragen!<br />
Het Oogfonds presenteert de nationale database over MD – MacuNED: een groeiende<br />
informatiebron over MD.<br />
Stuurt u suggesties, aanbevelingen voor thema’s en opmerkingen naar<br />
hoofdredacteur@maculavereniging.nl.<br />
Veel leesplezier!<br />
6
Vereniging<br />
Claude Monet, Schilderen<br />
als het zicht minder wordt<br />
Geschreven door dr. Pandelis Fotiou, oogarts, Het Oogziekenhuis, Rotterdam<br />
De beroemde impressionistische Franse schilder, Claude Monet (1840 – 1926), kreeg rond<br />
1905 problemen met zijn zicht. In 1912 werd in beide ogen staar geconstateerd. Monet<br />
schreef toen: “Kleuren zijn niet langer met dezelfde intensiteit waar te nemen... rood leek<br />
me modderig, roze smakeloos en de tussentonen en lagere tonen ontgingen me…”.<br />
De Duitse oogarts Richard Liebreich, woonachtig in Londen, adviseerde een operatie aan<br />
zijn rechteroog maar Monet weigerde. Zijn gezichtsvermogen bleef echter verder afnemen<br />
waardoor Monet na 1918 niet meer bij daglicht kon schilderen omdat het te fel en te<br />
storend was. Om te voorkomen dat hij de verkeerde kleuren koos, labelde hij zijn verftubes<br />
en plaatste de verf steeds in dezelfde volgorde op zijn palet.<br />
Rond 1922 kon Monet zelfs niet meer lezen of schrijven en zei: “Ik ben nagenoeg<br />
blind”. Op advies van de Franse premier en arts, George Clemanceau, werd hij door de<br />
voornaamste arts in Parijs, Charles Coutela, onderzocht die ook een operatie suggereerde.<br />
Monet weigerde omdat hij bang was vanwege de mislukte operaties bij de schilders<br />
Honoré Daumier en Mary Cassatt. Daarom schreef dokter Coutela een mydriaticum voor,<br />
een medicijn om de pupil te verwijden. Monet ondervond hier helaas slechts kortstondig<br />
verbetering door. Uiteindelijk stemde Monet in januari 1923, op 83-jarige leeftijd, in met<br />
een ingreep en dokter Coutela voerde een lensoperatie uit.<br />
Deze operatie was helaas ook bij hem geen succes. Gedurende de maanden na de<br />
operatie nam zijn zicht af en Monet was erg teleurgesteld door het resultaat. Dokter<br />
Coutela vertelde hem dat er zich een verdikking van het achterste lenskapsel aan het<br />
ontwikkelen was. Een probleem dat vrij vaak na een staaroperatie voorkwam. Dokter<br />
Coutela adviseerde daarom een tweede ingreep om het verdikte lenskapsel uit het<br />
oog te halen en dat vond plaats in juli 1923. Ook na de tweede operatie bleef Monet<br />
problemen houden met zijn zicht. Objecten waren vertekend en er was een verschil in<br />
kleurwaarneming tussen beide ogen. Daarna was Monet niet meer in staat om beide ogen<br />
effectief samen te gebruiken. Hij wende aan zijn visuele gebreken en bleef schilderen tot<br />
aan zijn dood.<br />
Er zijn nog een aantal bekende schilders met oogaandoeningen geweest waaronder<br />
Rembrandt, Degas, Goya, Theotokopoulos, Cézanne en Matisse om er een paar te<br />
noemen. Afhankelijk van het soort oogaandoening werd het leven, de productiviteit en het<br />
soort kunstwerk van de schilder beïnvloed. Ondanks zijn visuele handicap was Monet in<br />
staat prachtige schilderijen aan ons na te laten. En ongetwijfeld was het de wilskracht van<br />
Monet die de doorslag gaf!<br />
7
8
Vereniging<br />
Van de bestuurstafel<br />
Geschreven door Heleen Schoots, voorzitter a.i.<br />
We zijn heel blij met onze vernieuwde, mooie website! De toegankelijkheid ervan is<br />
enorm verbeterd. Ria Dekker, bij velen van u bekend als voormalig hoofdredacteur van<br />
<strong>MaculaVisie</strong>, heeft daarin samen met Roger Ravelli, ons bestuurslid Visuele en digitale<br />
toegankelijkheid, en media- en ondersteuningsbureau Wij zijn MEO een enorme klus<br />
geklaard.<br />
Eerder heeft u vast de oproep voor nieuwe bestuursleden gelezen. Daar zijn vier reacties<br />
opgekomen. Twee van hen draaien al mee en zullen op de Algemene Ledenvergadering<br />
van 23 mei <strong>2022</strong> aan u voorgesteld worden voor benoeming. De andere twee<br />
geïnteresseerde leden gaan een paar keer de vergadering bijwonen om te kijken of het<br />
past. Dat zou betekenen dat we dan even met wat meer bestuursleden zijn, maar dat is<br />
heel fijn – mede in verband met mogelijke aftredende bestuursleden. Op dit moment heeft<br />
Karin Terbraak een dubbelfunctie. Datzelfde geldt voor ondergetekende. Na de Maand<br />
van de Macula gaan we kijken hoe we de functies binnen het bestuur opnieuw kunnen<br />
verdelen.<br />
Het ledenaantal blijft stijgen, evenals het aantal bezoekers van onze website. We zijn daar<br />
heel blij mee! Om op veel plaatsen uw belangen te kunnen behartigen, nemen we deel<br />
aan verschillende projecten en onderzoeken. Gelukkig zijn er ook weer overal in het land<br />
Maculacafés en (huiskamer)bijeenkomsten opgestart, want we hebben de coronacrisis<br />
achter ons gelaten. Plaatsen, contactpersonen en e-mailadressen vindt u op pagina 9 van<br />
<strong>MaculaVisie</strong> <strong>2022</strong>, nr 1. En ook op onze website natuurlijk.<br />
Op dit moment gaat alle aandacht uit naar de Maand van de Macula. Wij hopen dat dit een<br />
groot succes zal worden. Het zou mooi zijn als na juni <strong>2022</strong> meer mensen in Nederland<br />
weten wat macula-degeneratie is en hopen we veel nieuwe leden voor onze vereniging te<br />
verwelkomen. Op naar de 10.000 leden!<br />
9
Vereniging<br />
“In het hart, uit het zicht”<br />
Maand van de Macula<br />
Geschreven door Heleen Schoots, voorzitter a.i.<br />
Van de week werd ik gebeld door een van onze leden die wat meer informatie wilde over<br />
het bestuur. Zij vertelde mij het volgende: “Ik kwam bij de oogarts. Na een onderzoek<br />
kreeg ik de mededeling ‘U heeft macula-degeneratie en daar kunnen we verder niets<br />
aan doen.’ Totaal ontredderd ging ik naar huis met heel veel vragen en de angst voor het<br />
verlies van mijn autonomie.”<br />
Heel herkenbaar voor velen van ons. Zij vertelde nog meer, zoals: “Ik was zo blij toen ik<br />
de website van de MaculaVereniging ontdekte. Waarom heeft de oogarts me de informatie<br />
die ik daar vond niet verteld? Toen ik de podcast Word ik blind? beluisterde, een gesprek<br />
met oogarts Maarten Copper, kon ik alleen maar huilen – want wat had ik dat graag tóén<br />
gehoord.”<br />
Het leven lijkt wel even stil te staan, omdat velen op het moment van de diagnose<br />
onbekend zijn met zowel de oogaandoening als de impact ervan, wat grote angst<br />
inboezemt. Deze onbekendheid met macula-degeneratie is precies de reden waarom we<br />
de Maand van de Macula organiseren. De slogan van deze maand, “In het hart, uit het<br />
zicht”, gaat over het niet meer kunnen zien van wie en wat u lief zijn en de grote impact<br />
daarvan op de kwaliteit van uw leven. Veel mensen weten en beseffen dat niet en daar<br />
moet echt iets aan gedaan worden.<br />
Zorginstituut Nederland heeft een mooi verbetersignalement geschreven. Ook daaruit blijkt<br />
dat de informatievoorziening aan patiënten vaak erg onder de maat is. Er is meerdere<br />
malen door onze MaculaVereniging gepleit voor een oogverpleegkundige die na de<br />
diagnose tijd heeft om informatie te geven en die vragen kan beantwoorden. Ook bij de<br />
uitspraak dat er niets meer aan te doen is, vallen kanttekeningen te plaatsen. Zo kunnen<br />
bijvoorbeeld een gezonde voeding en een gezonde leefstijl het proces van achteruitgang<br />
vertragen.<br />
Allemaal reden om meer aandacht te vragen voor deze oogaandoening. En zoals eerder<br />
in nieuwsbrieven en in de <strong>MaculaVisie</strong> is aangekondigd, zijn we daar in september 2021<br />
actief mee aan de slag gegaan.<br />
Inmiddels staat de Maand van de Macula in de steigers. Raadpleeg de maandkalender<br />
op onze vernieuwde website, www.maculavereniging.nl, net als de programma’s in deze<br />
<strong>MaculaVisie</strong>. Vanaf 18 mei <strong>2022</strong> gaan we op allerlei manieren de media benaderen om<br />
macula-degeneratie bekender te maken. De aftrap begint op 1 juni bij Tijd voor MAX op<br />
NPO 1.<br />
Hieronder een aantal belangrijke activiteiten uit ons programma voor de Maand van de<br />
Macula.<br />
10
1 juni <strong>2022</strong>, uitzending bij Omroep MAX<br />
Tijd voor MAX besteedt 1 juni aandacht aan leeftijdsgebonden macula-degeneratie. Prof.<br />
dr. C. Klaver en de heer J.J. Atsma zijn hierbij aanwezig en vertellen over de Maand van<br />
de Macula.<br />
10 juni <strong>2022</strong>, Macula Symposium<br />
Speciaal voor zorgprofessionals en 60-plussers in De Flint in Amersfoort.<br />
24 juni <strong>2022</strong>, Macula-dag<br />
Voor leden van de MaculaVereniging, hun familieleden en betrokkenen en mensen met<br />
netvliesaandoeningen. Zorgprofessionals zijn natuurlijk ook van harte welkom. Locatie:<br />
Evoluon in Eindhoven.<br />
Twee nieuwe publicaties<br />
Het inspiratieboekje Het Oog wil ook wat met een strip van de animatiedokter en oogarts<br />
dr. Niels Crama over LMD – presentatie op het Symposium van 10 juni <strong>2022</strong>.<br />
Het boekje met ervaringsverhalen Leven met MD: verhalen van leden over de impact<br />
van macula-degeneratie op het dagelijks leven. Ook dit boekje bevat de strip van de<br />
animatiedokter Niels Crama. Presentatie tijdens de Macula-dag op 24 juni <strong>2022</strong>.<br />
Beide publicaties worden ingesproken door bibliotheekservice Passend Lezen.<br />
Uw risicoprofiel in kaart<br />
In juni <strong>2022</strong> publiceren we de Macula-test op onze website, www.maculavereniging.nl, met<br />
vijf vragen om uw risicoprofiel in kaart te brengen.<br />
Interviews<br />
Dr. Elon van Dijk, oogarts in opleiding in het LUMC, is geïnterviewd over de Maand van<br />
de Macula op radio Sleutelstad, de lokale omroep in Leiden. U kunt dit terugluisteren op<br />
sleutelstad.nl . De audio zullen we ook op onze website plaatsen.<br />
Elon zal ook op een zaterdag in juni samen met dr. Niels Crama, oogarts in het<br />
Radboudumc, de markt op gaan in Leiden om mensen aan te spreken en ze te vragen of<br />
ze weten waar hun macula zit, wat er gebeurt als hun macula een probleem heeft, hoe<br />
ze dit kunnen herkennen en of ze weten wie zij kunnen bellen als er iets mis is. Deze<br />
interviews worden door omroep Sleutelstad opgenomen, tot een reportage verwerkt en<br />
gepubliceerd.<br />
11
10 juni <strong>2022</strong>, Macula Symposium<br />
Op het Symposium van 10 juni richten we ons met name op zorgverleners, omdat blijkt dat<br />
de signalen niet alleen bij de patiënten zelf, maar ook lang niet altijd bij alle zorgverleners<br />
bekend zijn. Hierdoor treedt er soms onnodig zichtverlies op, omdat de tijd tussen de<br />
eerste signalen en het uiteindelijke bezoek bij de oogarts te lang duurt. Ook tijdens een<br />
jaarlijkse controle bij ouderen vraagt de praktijkondersteuner zelden naar de ogen.<br />
Het volledige programma van het symposium vindt u hieronder. Aanmelden kan op onze<br />
website maculavereniging.nl. U kunt u ook telefonisch opgeven via 030 – 298 07 07.<br />
Programma Macula Symposium<br />
12 uur 30 – 1 uur 30 Inloop/bezoek stands<br />
1 uur 30 – 1 uur 35 Welkom door de voorzitter van de MaculaVereniging<br />
Heleen Schoots-Wilke<br />
1 uur 35 – 1 uur 40 Openingsceremonie Maand van de Macula<br />
1 uur 40 – 1 uur 55 Inleiding door de dagvoorzitter Niels Crama – Radboudumc<br />
1 uur 55 – 2 uur 20 Leeftijdsgebonden macula-degeneratie: uiteenzetting van het<br />
ziektebeeld en huidige behandelmogelijkheden Yara Lechanteur – Radboudumc<br />
2 uur 20 – 2 uur 25 Vragen uit de chat & zaal<br />
2 uur 25 – 2 uur 45 Macula-degeneratie, heeft de huisarts een rol? Wietze Eizenga,<br />
huisarts Oog in Al, Utrecht<br />
2 uur 45 – 2 uur 50 Vragen uit de chat & zaal<br />
2 uur 50 – 3 uur 20 Pauze<br />
3 uur 25 – 3 uur 45 Leefstijl als medicijn voor het oog Caroline Klaver – Erasmus MC<br />
3 uur 45 – 3 uur 50 Vragen uit de chat & zaal<br />
3 uur 50 – 3 uur 55 Uitreiking inspiratieboek ‘Het oog wil ook wat’<br />
3 uur 55 – 4 uur 15 Een computer adaptieve kwaliteit-van-leven vragenlijst voor maculadegeneratie<br />
Petra Rausch-Koster – Amsterdam UMC<br />
4 uur 15 – 4 uur 20 Vragen uit de chat & zaal<br />
4 uur 20 – 4 uur 45 Gesprek met Flip van Duyn zoon van Annie M.G. Schmidt over haar<br />
macula-degeneratie<br />
4 uur 45 – 4 uur 55 Vragen uit de chat & zaal<br />
4 uur 55 – 5 uur Afsluiting Macula Symposium door de dagvoorzitter Niels Crama –<br />
Radboudumc<br />
5 uur – 6 uur Borrel<br />
24 juni <strong>2022</strong>, Macula-dag en feestelijke bijna-afsluiting<br />
Op 24 juni hopen we vele leden, uw familie en nieuwsgierigen te begroeten in het Evoluon<br />
in Eindhoven. Het zou mooi zijn als het een feestelijke ‘bijna-afsluiting’ van de Maand<br />
van de Macula wordt en we elkaar, op deze eerste Macula-dag sinds 2019, weer kunnen<br />
ontmoeten. Het volledige programma vindt u hieronder.<br />
Aanmelden voor de Macula-dag kan op onze website. U kunt u ook telefonisch opgeven<br />
via 030 – 298 07 07.<br />
12
Programma Macula-dag<br />
1 uur – 1 uur 45 Inloop/bezoek standhouders<br />
1 uur 45 – 1 uur 50 Opening door Heleen Schoots-Wilke voorzitter van de<br />
MaculaVereniging<br />
1 uur 50 – 2 uur 20 Lezing: macula-degeneratie stand van zaken huidige behandelingen<br />
en onderzoeken door prof. dr. Carel Hoyng van het Radboudumc<br />
2 uur 20 – 2 uur 30 Vragen/discussie naar aanleiding van de lezing<br />
2 uur 30 – 2 uur 35 Pauze<br />
2 uur 35 – 2 uur 55 Lezing: Onderzoek naar de ziekte van Stargardt door dr. Esmee<br />
Runhart van het Oogziekenhuis Rotterdam<br />
2 uur 55 – 3 uur 5 ‘Je ziet het niet’, ervaringsverhaal over juveniele macula-degeneratie<br />
(JMD) door Karin Terbraak<br />
3 uur 5 – 3 uur 15 Het belang van onderzoek en geldwerving door ir. Monique Huisman,<br />
voorzitter van de Nederlandse Oogonderzoek Stichting<br />
3 uur 15 – 4 uur 10 Pauze met drankje. In de pauze wordt buiten op het terrein van het<br />
Evoluon een ‘obstacle run’ gehouden.<br />
4 uur 10 – 4 uur 20 Presentatie: Sporten als je slechtziend bent kan dat? Door Sanne van<br />
Mierlo. Sanne is sportregisseur Uniek Sporten.<br />
4 uur 20 - 4 uur 30 Lezing: Wat kan de optometrist voor je betekenen?’ door Paul Gerringa,<br />
optometrist, Low Vision specialist bij Elvea Low Vision B.V. Paul heeft meer dan 30 jaar<br />
ervaring in het adviseren van mensen die slechter gaan zien<br />
4 uur 30 - 4 uur 40 Presentatie (Engelstalig): Design Beyond Vision door Boey Wang<br />
van Studio Boey. Boey is afgestudeerd aan de Design Academy en heeft serviesgoed<br />
ontwikkeld voor slechtzienden<br />
4 uur 40 - 4 uur 50 Presentatie boekje Leven met MD door Annemieke Kamoschinski.<br />
Annemieke heeft samen met Bert Brocking een bundel samengesteld aan de hand van 12<br />
interviews en de 60 reacties op vragenlijsten over de bevindingen van leden<br />
4 uur 50 Afsluiting door Heleen Schoots-Wilke<br />
Borrel met muzikale omlijsting van het Jazztrio Arno Aerts.<br />
Bundeling van krachten<br />
Samen met onze kaderleden en organisaties zoals Koninklijke Visio, Bartiméus,<br />
Zorginstituut Nederland, het consortium Kennis Over Zien, de Oogvereniging, het<br />
Oogfonds, de Nederlandse Oogonderzoek Stichting en de farmacie hebben we nu een<br />
maand vol activiteiten. Een mooie samenwerking, die zeker in de toekomst zal worden<br />
voortgezet. Wij hopen dat het resultaat zal zijn dat men in Nederland na deze maand weet<br />
wat het betekent als je macula-degeneratie hebt; dat “In het hart, uit het zicht” gaat over<br />
het niet meer kunnen zien van wie en wat u lief zijn en de grote impact daarvan op de<br />
kwaliteit van uw leven.<br />
Graag wil ik vanaf deze plaats ook iedereen bedanken voor de medewerking en inzet om<br />
de Maand van de Macula tot een groot succes te maken!<br />
Met dank aan het comité van aanbeveling:<br />
Prof. dr. C.J.F. Boon,<br />
Prof. dr. C.B. Hoyng<br />
Prof. dr. C.C.W. Klaver<br />
De heer J.J. Atsma<br />
Prof. dr. M.J. Jager<br />
13
14
Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst<br />
Overzicht van de artikelen in<br />
<strong>MaculaVisie</strong>, <strong>2022</strong>, nr. 1 en nr. 2<br />
<strong>MaculaVisie</strong>, <strong>2022</strong>, nr. 1, deel 1<br />
Preventie<br />
1. Eten met oog op uw genen. Drs. Sheila de Koning-Backus, Erasmus MC, Rotterdam,<br />
afdeling Oogheelkunde en afdeling Epidemiologie<br />
Algemene inleidingen<br />
2. Algemene inleiding Gentherapie<br />
(Juveniele MD en LMD). Drs. Jeroen Pas, promovendus Radboudumc, Nijmegen,<br />
afdeling Oogheelkunde<br />
3. Algemene inleiding Stamceltherapie: van “wild-west” naar een serieuze toekomstige<br />
behandelingsoptie (Juveniele MD en LMD). Prof. dr. Arthur Bergen, dr. Céline Koster, dr.<br />
Philip Wagstaff en dr. Eszter Emri, AmsterdamUMC, Amsterdam<br />
<strong>MaculaVisie</strong>, <strong>2022</strong>, nr. 2, deel 2<br />
Behandelingen, nu en in de toekomst<br />
4. Droge leeftijdsgebonden maculadegeneratie: achtergrond en toekomstperspectief. Drs.<br />
Francesco Cinque, promovendus en dr. Yara Lechanteur, Radboudumc, Nijmegen,<br />
afdeling Oogheelkunde<br />
5. Natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie: huidige behandelingen (met nadruk op<br />
brolucizumab (Beovu®)). Dr. Elon van Dijk, oogarts in opleiding, Leids Universitair<br />
Medisch Centrum, Leiden, afdeling Oogheelkunde<br />
6. Natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie: de toekomst. Dr. Elon van Dijk, oogarts in<br />
opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, afdeling Oogheelkunde<br />
7. Rol van vitamine A bij netvliesaandoeningen. Drs. Catherina Li, arts-onderzoeker<br />
Radboudumc, Nijmegen, afdeling Oogheelkunde<br />
Nieuwe onderzoeksmethoden<br />
8. Kunstmatige intelligentie voor leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Drs. Eric Thee,<br />
promovendus ErasmusMC, Rotterdam, afdeling Oogheelkunde<br />
9. Netvlies-op-een-Chip: Nieuwe technologie om netvliesaandoeningen te simuleren en<br />
te behandelen. Drs. Edwin van Oosten, promovendus, dr. Alex Garanto, Radboudumc,<br />
Nijmegen, afdeling Kindergeneeskunde en Genetica, en prof. dr. Andries van der Meer,<br />
Universiteit Twente, Enschede<br />
15
Thema<br />
Droge leeftijdsgebonden<br />
maculadegeneratie: achtergrond en<br />
toekomstperspectief<br />
Geschreven door drs. Francesco Cinque, promovendus en dr. Yara Lechanteur,<br />
Radboudumc, Nijmegen, afdeling Oogheelkunde<br />
Wat is leeftijdsgebonden maculadegeneratie<br />
Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) is de meest voorkomende oorzaak van<br />
slechtziendheid bij ouderen in de westerse wereld. In de dagelijkse praktijk wordt<br />
veelal gesproken over een droge en natte variant. Dit artikel gaat over droge LMD.<br />
We onderscheiden hierbij een vroege en een late vorm. Bij de vroege vorm zien we,<br />
centraal in de macula, de voor LMD karakteristieke gelige vlekjes: drusen, ophopingen<br />
van afvalstoffen net onder het netvlies. Deze drusen kunnen over de tijd uitbreiden<br />
en uiteindelijk kan hierbij onherstelbare schade ontstaan aan de fotoreceptoren, de<br />
lichtgevoelige cellen van het netvlies, waardoor deze afsterven. Op dat moment spreken<br />
we van late (gevorderde) droge LMD, we noemen dit geografische atrofie. Deze vorm komt<br />
naar schatting voor bij 1% van alle zeventigplussers (Ref.1).<br />
De atrofie bevindt zich meestal centraal in het netvlies en neemt geleidelijk in de loop<br />
der jaren toe. Door de afwezigheid van fotoreceptoren functioneert het netvlies niet in<br />
het gebied met geografische atrofie. Dit resulteert in een zwarte vlek (scotoom) in het<br />
beeld van de patiënt. Dit kan met name bij een zeer centrale lokalisatie leiden tot ernstig<br />
visusverlies en geeft bijvoorbeeld problemen met lezen en het herkennen van gezichten.<br />
Vooralsnog is er geen behandeling voor droge LMD en bij veel patiënten leeft de vraag<br />
welke ontwikkelingen er op dit gebied zijn.<br />
In dit artikel zullen we een uiteenzetting geven van de huidige stand van zaken. Het eerste<br />
deel van dit artikel legt de focus op het complementsysteem, een onderdeel van ons<br />
afweersysteem dat een hele belangrijke rol speelt bij het ontstaan van LMD. De laatste<br />
jaren is er veel belangstelling voor klinische studies die onderzoeken of remming van het<br />
complementsysteem de groei van geografische atrofie bij droge LMD kan afremmen. Daar<br />
zullen we in het tweede deel van dit artikel over uitweiden.<br />
LMD is een multifactoriële aandoening<br />
LMD is wat we noemen een multifactoriële aandoening. Dat wil zeggen dat er veel<br />
verschillende factoren zijn die een rol spelen bij de ontwikkeling van LMD. We<br />
onderscheiden factoren die het risico op LMD vergroten (risicofactoren) en factoren die<br />
een beschermende werking hebben. Belangrijke risicofactoren zijn hoge leeftijd, roken,<br />
en overgewicht. Gezonde eetgewoonten (zoals een dieet rijk aan groene groenten en<br />
vette vis) en voldoende beweging kunnen het risico op LMD verkleinen (Ref.2). Naast<br />
deze factoren speelt ook erfelijkheid een belangrijke rol bij LMD (Ref.3). Ook hierbij geldt<br />
dat er niet slechts één erfelijke factor verantwoordelijk is voor LMD, maar dat er heel veel<br />
verschillende factoren zijn die een rol spelen. De uiteindelijke combinatie van alle erfelijke<br />
en niet-erfelijke factoren zorgt voor het ontstaan van LMD.<br />
16
Het complement systeem speelt een belangrijke rol bij LMD<br />
Erfelijkheidsonderzoek bij LMD patiënten heeft ons veel geleerd over biologische<br />
processen die een rol spelen bij LMD. Een erfelijke code (het DNA) werkt als een soort<br />
blauwdruk voor alle bouwstoffen (eiwitten) in het lichaam. Variaties in die code zorgen<br />
er bijvoorbeeld voor dat de een blauwe ogen heeft en de ander bruine ogen en maken<br />
elk individu dus uniek. Sommige variaties hebben invloed op bepaalde processen in het<br />
lichaam die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van ziekte. Door de erfelijke code van<br />
LMD patiënten te vergelijken met die van gezonde mensen hebben we ontdekt dat bij veel<br />
patiënten veranderingen gevonden worden in stukken van het DNA die een rol spelen bij<br />
het complement systeem (Ref.4).<br />
Het complementsysteem is een verzameling van ongeveer dertig eiwitten<br />
(complementfactoren) die een belangrijke rol spelen bij het herkennen en opruimen<br />
van ziekteverwekkers. Het herkennen van een ziekteverwekker vormt de start van een<br />
kettingreactie waarbij de verschillende complementfactoren betrokken zijn.<br />
Figuur 1 laat zien hoe complex het samenspel is tussen de verschillende factoren,<br />
waarbij ze elkaar activeren, maar soms ook remmen. Uiteindelijk leidt activatie van het<br />
complementsysteem tot de vorming van een eindproduct dat de ziekteverwekker aanvalt.<br />
Als het complementsysteem niet op tijd wordt uitgezet, dan kan het ook lichaamseigen<br />
cellen aanvallen. Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met LMD een verhoogde<br />
activiteit van het complementsysteem hebben in vergelijking met gezonde personen.<br />
Deze overactivatie van het complementsysteem draagt in belangrijke mate bij aan<br />
het ontstaan van schade in het netvlies bij LMD. Het is dan ook niet vreemd dat in de<br />
zoektocht naar een behandeling voor droge LMD gekeken wordt of het remmen van het<br />
complementsysteem de groei van geografische atrofie bij LMD patiënten kan vertragen.<br />
Complementremmers als mogelijke behandeling van geografische atrofie<br />
De afgelopen jaren zijn er veel farmaceutische bedrijven bezig geweest met het<br />
ontwikkelen en testen van medicijnen die het complementsysteem remmen (Ref.5).<br />
Het idee lijkt relatief eenvoudig: als overactivatie van het complementsysteem leidt tot<br />
LMD, dan kan je met een complementremmer LMD misschien wel stopzetten.<br />
In de praktijk blijkt deze theorie echter niet zomaar op te gaan en veel klinische studies<br />
naar complementremmers waren niet succesvol (6). Het kan zijn dat niet de goede<br />
complementfactoren zijn geremd want remming van het complementsysteem kan immers<br />
op veel plaatsen in de hele kettingreactie gebeuren. Een andere mogelijke verklaring is<br />
dat niet de juiste patiënten geselecteerd zijn voor de klinische studies. Misschien is het<br />
belangrijk om patiënten te selecteren waarvan je op basis van erfelijkheidsonderzoek weet<br />
dat ze veel erfelijke veranderingen in het complementsysteem hebben. Hierover weten<br />
we nog onvoldoende en het blijft daarom belangrijk om door middel van wetenschappelijk<br />
onderzoek de ontstaansmechanismen van LMD nog beter in kaart te brengen.<br />
Figuur 1. Een overzicht van het complement systeem.<br />
Deze figuur toont schematisch de kettingreactie die optreedt bij activatie van het<br />
complementsysteem. Verschillende complementfactoren (zoals complement factor 5 (C5)<br />
en factor D (FD) in Figuur 1 dragen bij aan de activatie. Dit kunnen ze doen door aan<br />
andere factoren te binden of door het splitsen van gevormde verbindingen. Daarnaast<br />
zijn er ook factoren die het systeem remmen (factor H (FH) in Figuur 1. Verstoring<br />
van deze balans kan optreden door veranderingen in het DNA die leiden tot meer of<br />
minder productie van bepaalde factoren. Dit leidt tot de verhoogde activatie van het<br />
complementsysteem zoals we dit zien bij LMD (Ref.7).<br />
17
Toch gloort er hoop aan de horizon<br />
Momenteel worden twee veel belovende complementremmers in zogeheten fase III<br />
klinische studies onderzocht. Daarnaast lopen er 5 fase II studies. In deze studies wordt<br />
gekeken of de complementremmers in staat zijn de groei van de geografische atrofie bij<br />
LMD patiënten te remmen of zelfs stop te zetten (Ref.8). De medicijnen zijn er dus niet op<br />
gericht om bestaande schade te genezen, maar om verdere schade te voorkomen.<br />
In het wetenschappelijk kader wordt meer informatie gegeven over de verschillende fases<br />
die klinische studies doorlopen.<br />
Wetenschappelijk kader – regelgeving en fasen van klinische studies<br />
Het ontwikkelen van een nieuwe behandeling is een proces van jaren. Er worden strenge<br />
eisen gesteld aan geneesmiddelonderzoek. Klinische studies moeten 3 stappen (fases)<br />
doorlopen voordat ze op de markt gebracht kunnen worden.<br />
Fase I: hierbij wordt gekeken naar de veiligheid en bijwerkingen van het middel bij<br />
gezonde proefpersonen.<br />
Fase II: er wordt gekeken naar de werkzaamheid van het middel bij patiënten. Er worden<br />
verschillende doseringen getest.<br />
Fase III: de werkzaamheid en veiligheid van het middel wordt aangetoond in een grotere<br />
groep patiënten. De werkzaamheid wordt hierbij vergeleken met eventuele reeds<br />
bestaande behandelingen, of als deze niet voorhanden is, met een placebo.<br />
Na het succesvol doorlopen van deze fasen kan het Europees Medicijn Agentschap (EMA)<br />
het medicijn officieel registreren voor gebruik.<br />
De onderstaande Tabel 1 geeft een overzicht van de lopende fase II en III studies die zich<br />
richten op het remmen van de groei van geografische atrofie bij LMD patiënten.<br />
Tabel 1: Overzicht van complementremmers in actieve fase II of III studies<br />
Naam Fase Verwachte<br />
Toedieningsroute<br />
Frequentie<br />
afronding<br />
GEM103 II 05-<strong>2022</strong> Injecties in het oog Maandelijks<br />
IONIS-FB-LRX II 10-<strong>2022</strong> Onderhuidse injecties Maandelijks<br />
GT005 (gentherapie) II 10-2023 Injectie onder het Eénmalig<br />
netvlies<br />
ANX007 II 12-2023 Injecties in het oog 1-2 maandelijks<br />
NGM621 II 04-2023 Injecties in het oog 1-2 maandelijks<br />
Pegcetacoplan III 01-2023 Injecties in het oog 1-2 maandelijks<br />
Avincaptad pegol III 06-2023 Injecties in het oog 1-2 maandelijks<br />
Fase III studies naar complementremmers<br />
Tot op heden zijn er maar 3 complementremmers die het stadium van een fase III-studie<br />
hebben bereikt. De eerste was Lampalizumab, een remmer van complement factor D. Dit<br />
medicijn leek in fase II-studies heel effectief, maar helaas werd de fase III-studie voortijdig<br />
afgebroken omdat na het eerste jaar geen effect op de groei van de atrofie gemeten kon<br />
worden (Ref.9).<br />
18
Dit lijkt gelukkig niet te gelden voor Pegcetacoplan (remmer van complement factor 3, C3<br />
in Figuur 1) en Avincaptad Pegol (remmer van complement factor 5, C5 in Figuur 1).<br />
Avincaptad Pegol heeft eerder tot een significante vertraging van geografische atrofiegroei<br />
geleid in een periode van een jaar in een fase II/III studie (Ref.10). Het huidige<br />
fase III onderzoek is naar verwachting in 2023 afgerond. Pegcetacoplan is de andere<br />
complementremmer die succesvol fase II heeft doorlopen. Baanbrekend waren de<br />
tussentijdse analyses van de fase III studies naar Pegcetacoplan die vorig jaar naar<br />
buiten werden gebracht. Hieruit bleek dat er na 1 jaar duidelijk minder groei was van de<br />
geografische atrofie. In de meest gunstige patiëntengroep kon de groei zelfs met 26%<br />
verminderd worden (Ref.11).<br />
Conclusie<br />
Tot op heden is er nog geen werkzame behandeling voor droge LMD. De laatste<br />
berichtgevingen rondom klinische studies naar complementremmers zijn echter positief<br />
en het eerste voorzichtige bewijs dat hiermee de groei van geografische atrofie geremd<br />
kan worden lijkt geleverd. Toch is de route naar goedkeuring nog lang. We zullen moeten<br />
wachten tot de studies zijn afgerond om het effect van deze middelen goed te beoordelen.<br />
Het blijft daarnaast belangrijk om het ziekteproces van LMD goed te bestuderen, zodat<br />
we in de toekomst ook weten welke patiënten het meeste baat zouden hebben bij een<br />
dergelijke behandeling. We zien uit naar de verdere ontwikkeling van deze medicijnen en<br />
we zijn gepast hoopvol voor de toekomst van onze patiënten.<br />
Referenties<br />
1. Colijn JM, Buitendijk GHS, Prokofyeva E, Alves D, Cachulo ML, Khawaja AP, et al.<br />
Prevalence of Age-Related Macular Degeneration in Europe: The Past and the Future.<br />
Ophthalmology. 2017;124(12):1753-63.<br />
2. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, Piault E, Evans C, Zlateva G, et al. Clinical risk<br />
factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC<br />
Ophthalmol. 2010;10:31.<br />
3. Seddon JM, Cote J, Page WF, Aggen SH, Neale MC. The US twin study of age-related<br />
macular degeneration: relative roles of genetic and environmental influences. Arch<br />
Ophthalmol. 2005;123(3):321-7.<br />
4. Geerlings MJ, de Jong EK, den Hollander AI. The complement system in age-related<br />
macular degeneration: A review of rare genetic variants and implications for personalized<br />
treatment. Mol Immunol. 2017;84:65-76.<br />
5. Mastellos DC, Ricklin D, Lambris JD. Clinical promise of next-generation complement<br />
therapeutics. Nature Reviews Drug Discovery. 2019;18(9):707-29.<br />
6. Qin S, Dong N, Yang M, Wang J, Feng X, Wang Y. Complement Inhibitors in Age-<br />
Related Macular Degeneration: A Potential Therapeutic Option. J Immunol Res.<br />
2021;2021:9945725-.<br />
7. de Jong S, Gagliardi G, Garanto A, de Breuk A, Lechanteur YTE, Katti S, et al.<br />
Implications of genetic variation in the complement system in age-related macular<br />
degeneration. Progress in Retinal and Eye Research. 2021;84:100952.<br />
8. Cheng QE, Gao J, Kim BJ, Ying G-s. Design Characteristics of Geographic<br />
Atrophy Treatment Trials: Systematic Review of Registered Trials in ClinicalTrials.gov.<br />
Ophthalmology Retina. 2018;2(6):518-25.<br />
9. Holz FG, Sadda SR, Busbee B, Chew EY, Mitchell P, Tufail A, et al. Efficacy and Safety<br />
of Lampalizumab for Geographic Atrophy Due to Age-Related Macular Degeneration:<br />
Chroma and Spectri Phase 3 Randomized Clinical Trials. JAMA Ophthalmology.<br />
19
2018;136(6):666-77.<br />
10. Jaffe GJ, Westby K, Csaky KG, Monés J, Pearlman JA, Patel SS, et al. C5 Inhibitor<br />
Avacincaptad Pegol for Geographic Atrophy Due to Age-Related Macular Degeneration: A<br />
Randomized Pivotal Phase 2/3 Trial. Ophthalmology. 2021;128(4):576-86.<br />
11. Steinle NC BD. Efficacy and Safety of Intravitreal Pegcetacoplan in GA: Results From<br />
the Phase 3 DERBY and OAKS Trials. Paper presented: American Academy of<br />
Ophtalmology annual meeting; 2021 november 15; New Orleans, United States of<br />
America. 2021.<br />
20
Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst deel 2<br />
Natte leeftijdsgebonden<br />
maculadegeneratie: huidige<br />
behandelingen (met nadruk op<br />
brolucizumab (Beovu®))<br />
Geschreven door Dr. Elon van Dijk, oogarts in opleiding, Leids Universitair Medisch<br />
Centrum<br />
Natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie<br />
Bij de ‘natte’ vorm van leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) ontstaat een<br />
vaatnieuwvorming (neovascularisatie) en/of lekkage van vocht uit de bloedvaten in en<br />
onder de macula. Vocht kan zich in het netvlies (maculaoedeem) of onder het netvlies<br />
(subretinaal vocht) bevinden. Er ontstaan klachten van het zien, zoals het zien van een<br />
vervormd beeld of een wazig beeld. Zie Fig. 1 en 2.<br />
Voor natte LMD zijn injecties met vaatgroeiremmende medicijnen in de glasvochtruimte<br />
(intravitreale anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) injecties) op dit moment de<br />
aangewezen behandeling. Dit medicijn bindt aan de VEGF receptor, waardoor VEGF zelf<br />
geremd wordt: dit is van groot belang om vaatnieuwvorming en vaatlekkage tegen te gaan.<br />
Zie Fig. 3.<br />
Avastin (bevacizumab), Eylea® (aflibercept) en Lucentis® (ranibizumab)<br />
Wanneer natte LMD wordt vastgesteld zijn intravitreale injecties met Avastin in Nederland<br />
de aangewezen behandeling. Avastin is een stuk goedkoper dan Eylea® en Lucentis®,<br />
en aangetoond is dat deze medicijnen in eerste instantie even goed werken. De eerste<br />
injectie dient zo snel mogelijk na de diagnose van natte LMD, maar uiterlijk binnen 1 week<br />
gegeven te worden. De eerste serie van 3 injecties wordt om de 4 weken gegeven.<br />
Bovendien krijgt de patiënt een Amslerkaart uitgereikt voor zelfcontrole, en worden<br />
AREDS2 voedingssupplementen voorgeschreven. Indien een patiënt rookt, is het erg van<br />
belang dit te staken.<br />
Eenmaal onder behandeling is het van het grootste belang dat een patiënt dezelfde of de<br />
volgende dag het centrum waar hij onder behandeling is belt bij de volgende symptomen:<br />
(toename) vlek zien, waziger zien, en (toename) van vervormingen. De patiënt dient dan<br />
zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 1 week onderzocht te worden door een oogarts.<br />
Bij goed effect van de eerste serie injecties, namelijk duidelijke afname of verdwijnen van<br />
vaatlekkage, wordt een van de volgende strategieën gevolgd:<br />
• Treat and extend (T&E): trachten het interval tussen de verschillende intravitreale anti-<br />
VEGF injecties te verlengen, naar bijvoorbeeld eens per 6 weken of eens per 8 weken<br />
• Pro re nata (PRN): frequente follow-up en opnieuw een intravitreale anti-VEGF injectie<br />
wanneer vaatlekkage weer optreedt<br />
21
Wanneer er geen sprake is van duidelijke afname of verdwijnen van vaatlekkage wordt<br />
over het algemeen gekozen om de intravitreale injecties met Avastin te staken, en te<br />
switchen naar Eylea® of Lucentis®. Ook van dit medicijn worden in ieder geval 3 injecties<br />
ingepland, waarbij er steeds 4 weken tijd tussen de afzonderlijke injecties zit.<br />
Effect van de al langer beschikbare intravitreale anti-VEGF injecties op korte termijn<br />
Bij behandeling met intravitreale anti-VEGF injecties stabiliseert de gezichtsscherpte bij<br />
ongeveer 60% van de patiënten, terwijl de gezichtsscherpte bij ongeveer 20-30% duidelijk<br />
verbetert (≥ 3 lijnen op de letterkaart). In de gehele groep is gemiddeld een toename van<br />
1-2 lijnen op de letterkaart te verwachten, in de eerste maanden na behandeling.<br />
Effect van de al langer beschikbare intravitreale anti-VEGF injecties op middellange<br />
termijn<br />
Uit wetenschappelijke studies blijkt bovendien dat na een periode van 2 jaar een<br />
gezichtsscherpte (visus) van 50% bereikt wordt bij 60-65% van de intensief-behandelde<br />
patiënten en bij
- Risico op ontsteking in het oog (intra-oculaire inflammatie): 4,6%<br />
- Risico op ontsteking in het oog met gelijktijdig een ontsteking van de bloedvaten in het<br />
netvlies (retinale vasculitis): 3,3%<br />
- Risico op ontsteking in het oog met gelijktijdig een afsluiting van een bloedvat in het<br />
netvlies (retinale vaatocclusie): 2,1%<br />
Genoemde bijwerkingen zijn groter dan beschreven voor intravitreale injecties met andere<br />
anti-VEGF medicijnen, en het risico op genoemde bijwerkingen is het grootste in de eerste<br />
6 maanden na start van Beovu®.<br />
Na het verschijnen van de registratie studies HAWK en HARRIER verschenen<br />
verschillende andere studies die uitkomsten uit de dagelijkse praktijk van intravitreale<br />
Beovu® injecties bij natte LMD patiënten weergaven. Deze studies vermeldden het<br />
optreden van vergelijkbare bijwerkingen, en de getallen in deze studies kwamen globaal<br />
overeen met de HAWK en HARRIER resultaten.<br />
Huidige plaats van Beovu® in de behandeling van natte LMD<br />
Recent heeft de Werkgroep Medische Retina van het Nederlands Oogheelkundig<br />
Gezelschap een standpunt uitgebracht over de plaatsbepaling van Beovu® in de<br />
behandeling van natte LMD.<br />
- Avastin eerste keus behandeling van natte LMD<br />
- Eylea® of Lucentis® tweede of derde keus behandeling van natte LMD<br />
- Beovu® vierde keus behandeling van natte LMD<br />
Vanwege het bovengenoemde risico op bijwerkingen met mogelijk ernstige gevolgen<br />
wordt geadviseerd de mogelijke bijwerkingen met patiënten te bespreken en ze goed te<br />
instrueren om zich extra te laten controleren bij klachten (zoals toename van vlekken in het<br />
beeld, wazig zicht). In ieder geval wordt aangeraden de eerste 6 maanden 14-30 dagen na<br />
iedere intravitreale Beovu® injectie (voorafgaand aan de volgende injectie) een controle bij<br />
de oogarts te laten plaatsvinden.<br />
23
24
Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst deel 2<br />
Natte leeftijdsgebonden<br />
maculadegeneratie: de toekomst<br />
Geschreven door Dr. Elon van Dijk, oogarts in opleiding, Leids Universitair Medisch<br />
Centrum<br />
Op dit moment is de behandeling van patiënten met ‘natte’ leeftijdsgebonden<br />
maculadegeneratie (LMD) een van de beschikbare soorten intravitreale anti-vascular<br />
endothelial growth factor (VEGF) injecties, zogenaamde intravitreale anti-VEGF injecties.<br />
Zie Fig. 3. Er zijn echter ontwikkelingen in de behandelmogelijkheden voor deze<br />
patiëntengroep.<br />
Langer werkende intravitreale anti-VEGF injecties<br />
Er wordt op dit moment gewerkt aan een nieuwe wijze waarop intravitreale anti-VEGF<br />
injecties kunnen worden toegediend. Bovendien zou het aantal beschikbare anti-VEGF<br />
medicijnen in Nederland binnenkort groter kunnen zijn dan de 4 middelen die nu aan<br />
patiënten met natte LMD kunnen worden voorgeschreven.<br />
Port delivery system<br />
Er wordt momenteel hard gewerkt om binnen afzienbare tijd een ‘port delivery system’<br />
(PDS) voor intravitreale anti-VEGF toediening op de markt te brengen. Een PDS moet<br />
geïmplanteerd worden in het oog, waarna continue medicijn afgifte vanuit dit implantaat<br />
kan plaatsvinden – als alternatief voor (frequente) intravitreale anti-VEGF injecties.<br />
Een recent onderzoek toonde aan dat 98% van de natte LMD patiënten met een PDS<br />
slechts eens per 6 maanden hoeft te worden behandeld middels ‘opnieuw vullen’ van het<br />
PDS, en dat de resultaten van deze groep qua gezichtsscherpte niet verschilden van natte<br />
LMD patiënten die maandelijks intravitreale anti-VEGF injecties kregen.<br />
Dit kan veelbelovend zijn, omdat natte LMD patiënten op deze manier mogelijk minder<br />
frequent het ziekenhuis hoeven te bezoeken. Echter, voor plaatsing van een PDS moet<br />
een patiënt geopereerd worden. Daarnaast brengt (implantatie van) een PDS hoge kosten<br />
met zich mee, en lijken deze patiënten een hoger risico te hebben op bijwerkingen in<br />
vergelijking met ‘reguliere’ maandelijkse intravitreale anti-VEGF injecties.<br />
Nieuwe soorten intravitreale anti-VEGF injecties<br />
Bovendien wordt veel werk verricht om anti-VEGF medicijnen te ontwikkelen die langer<br />
werken dan de medicijnen die momenteel beschikbaar zijn.<br />
Recent is beschreven dat maar liefst 50% van de natte LMD patiënten die intravitreale<br />
faricimab injecties ontvingen – een medicijn dat zowel interacteert met VEGF -A als met<br />
angiopoietine-2 – slechts eens per 4 maanden een injectie nodig hadden. Het effect van<br />
deze faricimab injecties op gezichtsscherpte was bovendien vergelijkbaar met het effect<br />
van intravitreale Eylea® toediening eens per 2 maanden. Patiënten die met faricimab<br />
behandeld worden hoeven dus mogelijk minder vaak naar het ziekenhuis te komen dan<br />
eerder het geval was.<br />
25
Ook intravitreale toediening van conbercept – een medicijn dat interacteert met zowel<br />
VEGF als de placental groei factor – wordt bestudeerd. Dit medicijn is reeds in 2013 in<br />
China goedgekeurd voor de behandeling van natte LMD. Echter, pas recent is er in de<br />
Verenigde Staten een gecontroleerde studie gestart naar de werking van conbercept bij<br />
natte LMD patiënten. Uitkomsten van deze studie zullen zeker eventueel gebruik van<br />
conbercept in Europa beïnvloeden.<br />
Het kan nog een tijd duren voordat de eerder genoemde nieuwe anti-VEGF medicijnen in<br />
Nederland aan natte LMD patiënten kunnen worden voorgeschreven, omdat de route van<br />
eerste ontwikkeling en de eerste studies naar brede toepassing in de dagelijkse praktijk<br />
lang is. Zo moeten eerst meer patiënten worden behandeld met deze injecties, om het<br />
effect en mogelijke bijwerkingen te kunnen vaststellen.<br />
Gentherapie<br />
De laatste tijd krijgt gentherapie binnen de oogheelkunde veel aandacht. Recent is in<br />
Nederland gentherapie voor erfelijke netvlies degeneratie veroorzaakt door mutaties in het<br />
RPE65 gen goedgekeurd. De behandeling bestaat uit een vitrectomie, waarbij het product<br />
Vortigene neparvovec (Luxturna®) eenmalig onder het netvlies gespoten wordt. Deze<br />
behandeling wordt alleen gedaan in 1 van de 3 gespecialiseerde centra in Nederland, en is<br />
heel duur. De ontwikkelde gentherapie bestaat uit een speciaal virus dat gebruikt wordt om<br />
een goede kopie van het DNA dat aangetast is bij een oogziekte in te brengen in de cellen<br />
van bijvoorbeeld het netvlies.<br />
Gentherapie in LMD behoeft nog veel onderzoek, met name omdat LMD niet door 1<br />
gen mutatie (zoals de mutatie in het RPE65 gen) veroorzaakt wordt. Veel meer mutaties<br />
(en ook omgevingsfactoren) zijn hierbij betrokken. Dit maakt de ontwikkeling van een<br />
gentherapie uitdagend.<br />
26
Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst deel 2<br />
Rol van vitamine A<br />
bij netvlies aandoeningen<br />
Geschreven door drs. Catherina Li, arts-onderzoeker Radboudumc, Nijmegen,<br />
afdeling Oogheelkunde<br />
‘’Worteltjes zijn goed voor de ogen’’<br />
Zo worden kleine kinderen nog weleens aangemoedigd om deze minder favoriete<br />
groente te eten. In de volksmond wordt vaak gezegd dat vitamine A goed is voor de<br />
ogen. Maar waarom wordt dit generatie op generatie zo verteld? Of eigenlijk, waarom<br />
klopt dit advies niet altijd? Wat voor een rol speelt vitamine A in onze ogen?<br />
Het heeft alles te maken met het proces van de verwerking van een binnenkomende<br />
lichtstraal in het oog naar een elektrisch signaal dat gelezen kan worden door de<br />
hersenen. Hierbij speelt vitamine A een belangrijke rol. In dit proces kan er weleens wat<br />
misgaan met een ziekte van het netvlies tot gevolg.<br />
Eén van de bekendste hiervan is de ziekte van Stargardt.<br />
Vitamine A; de route naar het oog<br />
Vitamine A is een essentiële vitamine die moet worden ingenomen en niet door<br />
het lichaam zelf kan worden aangemaakt. Bij een gevarieerd voedingspatroon zijn<br />
supplementen met extra vitamine A daarom vaak niet nodig.<br />
Vitamine A komt in verschillende chemische vormen (derivaten) voor. In groenten<br />
komt vitamine A voor in de vorm van carotenoïden. Carotenoïde is provitamine A, een<br />
voorloper van vitamine A, en moet door het lichaam worden omgezet naar vitamine A. Dit<br />
stofje geeft ook de karakteristieke gele, oranje en rode kleuren aan groente en fruit zoals<br />
wortels, tomaten, pepers, zoete aardappelen, mango’s en nectarines. Ook groenten<br />
als spinazie, broccoli en boerenkool bevatten (pro)vitamine A, maar de kleur van het<br />
bladgroen zorgt ervoor dat de kleur van de carotenoïden niet zichtbaar is. Vitamine A is<br />
goed in vet oplosbaar en wordt met behulp van enzymen uit de alvleesklier opgenomen<br />
door de darmen. Een groot gedeelte wordt vervolgens via de bloedbaan naar de lever<br />
getransporteerd voor opslag.<br />
Vitamine A, gebonden aan een transport eiwit (RBP4), gaat via de bloedbaan naar<br />
het vaatvlies in het oog (Figuur 1). Daar gaat het door het membraan van Bruch naar<br />
het retinaal pigmentblad (RPE) van het netvlies (Fig.1.iii). Het membraan van Bruch<br />
is een laag van het netvlies gelegen tussen het vaatvlies en RPE en ondersteunt de<br />
uitwisseling van stoffen. Het vitamine A wordt omgezet in het vitamine A derivaat, 11-cisretinal<br />
dat lichtgevoelig is en gebruikt kan worden om licht om te zetten in een elektrisch<br />
signaal.<br />
Staafjes en kegeltjes; van lichtstraal naar elektrisch signaal<br />
Fotoreceptoren zijn speciale cellen gelegen in het netvlies, verantwoordelijk voor<br />
de omzetting van licht in elektrische signalen. Er zijn twee verschillende soorten<br />
fotoreceptoren: de staafjes en de kegeltjes. Het merendeel (95%) van de fotoreceptoren<br />
bestaat uit staafjes. Staafjes zijn verantwoordelijk voor het zicht in donkere<br />
omstandigheden en voor het zicht aan de zijkanten. Ze kunnen geen kleur en details<br />
waarnemen. Kegeltjes bevinden zich voornamelijk in het centrum van het netvlies en zijn<br />
27
verantwoordelijk voor het waarnemen van kleur en voor het scherptezien, bijvoorbeeld bij<br />
lezen en tv-kijken.<br />
Figuur 1. De visuele cyclus vindt plaats achter in het oog (Fig.1.i), in het netvlies (Fig.1.ii).<br />
Uitvergroot in Fig.1.iii. een dwarsdoorsnede van het netvlies. Vanuit het vaatvlies wordt<br />
vitamine A vanuit de bloedsomloop aangevoerd. Het visuele pigment met vitamine A wordt<br />
in het bijzijn van licht geactiveerd. De fotoreceptor geeft een elektrisch signaal naar de<br />
hersenen. In de hersenen worden deze elektrische signalen weer omgezet naar beeld.<br />
Gebruikt vitamine A wordt gerecycled, waarbij vitamine A verschillende veranderingen<br />
ondergaat om uiteindelijk weer tot de beginstof ‘a’ te komen (in Fig.1.iii zijn de<br />
verschillende vitamine A derivaten geïllustreerd als verschillende varianten van de letter A).<br />
Dit proces vindt plaats in de fotoreceptor en het retinaal pigmentblad (RPE). Afvalstoffen<br />
van dit proces kunnen zich opstapelen in het retinaal pigmentblad (RPE) en dit kan leiden<br />
tot schade aan het netvlies.<br />
Het vitamine A derivaat, 11-cis-retinal, vormt samen met opsines (lichtgevoelige eiwitten),<br />
het visueel pigment. We vinden rodopsine in staafjes. Blauw-opsines, groen-opsines<br />
en rood-opsines in kegeltjes. Het licht dat het oog binnenkomt wordt opgenomen door<br />
fotoreceptoren in het netvlies (Fig.1.iii).<br />
Het lichtgevoelige visuele pigment wordt geactiveerd door licht en via verschillende<br />
stappen ontstaat er vervolgens een elektrisch signaal dat via de oogzenuw naar de<br />
hersenen gaat. De hersenen zetten deze elektrische signalen weer om naar beeld.<br />
Opruimen van afvalstoffen<br />
Nadat vitamine A gebruikt is om licht door te geven in de vorm van een elektrisch signaal,<br />
blijft er een vitamine A derivaat (all-trans-retinal) over dat in deze vorm niet meer bruikbaar<br />
is. Het is niet lichtgevoelig en bovendien schadelijk voor het netvlies. Maar dit vitamine A<br />
derivaat kan in verschillende stappen weer worden omgezet naar het bruikbare vitamine<br />
A derivaat, 11-cis-retinal. En deze stof kan vervolgens weer gebruikt worden voor het<br />
verwerken van licht.<br />
Deze visuele cyclische processen vinden plaats in de fotoreceptoren (staafjes en<br />
kegeltjes) en deels in het RPE. Het is van belang om te onthouden dat bij ‘beeldvorming’<br />
dus altijd afvalstoffen worden gemaakt!<br />
Je kan het je voorstellen als een fabriek die een x aantal zakken afval per dag maakt<br />
bij de productie van ‘beeld’. Wanneer het afval niet op tijd en niet met dezelfde snelheid<br />
wordt opgeruimd dan stapelen de zakken afval zich op. Dit heeft een nadelig effect op het<br />
doelmatig functioneren van de fabriek.<br />
Afwijkingen in de visuele cyclus leiden tot netvlies aandoeningen<br />
Vitamine A en alle andere componenten in de visuele cyclus spelen dus een essentiële rol<br />
spelen in het zien. Afwijkingen hierin kunnen leiden tot verschillende oogaandoeningen.<br />
Aandoeningen waarbij een component van de visuele cyclus niet goed functioneert, leiden<br />
tot inefficiënte recycling van de vitamine A derivaten en dus tot de opstapeling van de<br />
‘zakken afval’.<br />
De buitenste segmenten van kegeltjes en staafjes worden elke 10 dagen vernieuwd. Het<br />
oude deel wordt opgegeten (fagocytose) en opgeruimd door de RPE cellen van het netvlies.<br />
Zo komen de afvalstoffen in het RPE en worden ze daar omgezet in lipofuscine. Lipofuscine<br />
is schadelijk voor het netvlies. Met toenemende leeftijd wordt het effectief opruimen van de<br />
‘zakken afval’ ook iets minder en zal er ook wat lipofuscine worden opgestapeld in het RPE.<br />
28
De ziekte van Stargardt<br />
Bij de ziekte van Stargardt komt deze ophoping van lipofuscine door afname van<br />
functionerend ABCA4 eiwit. Het ABCA4 eiwit is een transporteiwit dat een rol speelt<br />
in het recyclen van vitamine A derivaten in de visuele cyclus. Het is één van de meest<br />
voorkomende erfelijke aandoeningen van het netvlies. De ziekte van Stargardt komt bij<br />
circa 1 op 8.000-10.000 mensen voor. Patiënten ontwikkelen vaak centraal verlies van<br />
het gezichtsveld tijdens hun jeugd of vroege volwassenheid. Echter de ziekte kan ook op<br />
latere leeftijd tot uiting komen. De ziekte van Stargardt wordt gekenmerkt door ‘vlekjes’<br />
(de stapeling van lipofuscine) en door gebieden van atrofie (afgestorven RPE) die op<br />
netvliesfoto’s goed zijn waar te nemen. De symptomen variëren van verminderd zicht,<br />
vlekken in het zicht en achteruitgang van het centrale zicht tot defecten in het kleurenzien.<br />
Naast de ziekte van Stargardt is er nog een verscheidenheid aan andere<br />
oogaandoeningen veroorzaakt door afwijkingen in verschillende onderdelen van de<br />
visuele cyclus zoals vormen van retinitis pigmentosa, Leber congenitale amaurosis (LCA),<br />
kegelstaaf dystrofie en congenitaal stationaire nachtblindheid.<br />
Therapie mogelijkheden: van minder aanvoer van grondstoffen tot het saboteren van de<br />
fabrieksproductie<br />
Beperking van vitamine A inname<br />
Bij problemen in de visuele cyclus zijn visuele cyclus modulatoren een voor de hand<br />
liggend aangrijpingspunt voor therapie. Als de beschikbaarheid van de grondstoffen<br />
van de visuele cyclus (vitamine A derivaten) wordt verminderd, dan wordt deze cyclus<br />
vertraagd. De productie van de fabriek wordt vertraagd en dus komt er minder afval<br />
vrij. Een belangrijke bijwerking van het vertragen van de visuele cyclus is het vertraagd<br />
aanpassen aan de overgang van licht naar donker (donker adaptatie) en nachtblindheid.<br />
Dit komt doordat een essentieel onderdeel van het zien, het omzetten van lichtstraal naar<br />
elektrisch signaal, ook vertraagt. Therapieën gebaseerd op het vertragen van de visuele<br />
cyclus zullen in theorie het ziektebeloop vertragen, maar de ziekte niet genezen. In het<br />
algemeen wordt bij de ziekte van Stargardt geadviseerd vitamine A inname te beperken.<br />
Een hoge vitamine A inname is namelijk een risico factor voor progressie van de ziekte.<br />
Echter, volledig uitsluiten van vitamine A in het dieet is ook niet gewenst, immers voor het<br />
zien moet er wel vitamine A beschikbaar zijn.<br />
Een zonnebril<br />
Daarnaast helpt het dragen van een zonnebril. Bij muizen met de ziekte van Stargardt<br />
is het namelijk aangetoond dat wanneer ze zijn opgegroeid en gehouden worden in het<br />
donker, ze geen stapeling van afvalstoffen hebben. Het leven in totale duisternis is voor<br />
een mens natuurlijk niet mogelijk. Een zonnebril dragen daarentegen is wel een optie.<br />
Potentiële geneesmiddelen (Emixustat; ALK-001; STG-001)<br />
Er zijn verschillende geneesmiddelen in ontwikkeling die ingrijpen in de vitamine A<br />
cyclus en op dit moment worden getest in klinische onderzoeken wereldwijd, maar ook in<br />
Nederland.<br />
Een voorbeeld van een potentieel geneesmiddel dat de vitamine A cyclus remt, is<br />
Emixustat dat de werking van het eiwit RPE65 remt.<br />
Dit eiwit (RPE65) is betrokken bij een van de recycle stappen in het RPE naar de<br />
lichtgevoelige 11-cis-retinal vorm van vitamine A. Emixustat bleek in een eerdere studie<br />
geen effect te hebben op de groei van atrofie in patiënten m et leeftijdsgebonden<br />
29
maculadegeneratie maar gaf wel veel voorbijgaande bijwerkingen zoals het langzamer<br />
aanpassen van het oog aan het donker en een kleurenzienstoornis. Momenteel wordt de<br />
werkzaamheid van Emixustat onderzocht bij patiënten met de ziekte van Stargardt, omdat<br />
deze patiënten mogelijk baat hebben bij het vertragen van de visuele cyclus.<br />
ALK-001 is een chemisch gemodificeerde vorm van vitamine A waarbij een waterstof<br />
molecuul is vervangen door de stabielere isotoop deuterium (waterstof-2). ALK-001<br />
vervangt het normale vitamine A. Deze stabielere vorm veroorzaakt minder lipofuscine<br />
ophoping, zonder de normale visuele cyclus te beïnvloeden.<br />
In een studie met muizen met de ziekte van Stargardt is de werking van ALK0-001<br />
aangetoond. Dit middel wordt momenteel onderzocht bij mensen waarbij het vergeleken<br />
wordt met een placebo.<br />
Vitamine A wordt gebonden aan het transporteiwit RBP4 vervoerd in het lichaam. RBP4<br />
antagonisten zijn stoffen die de plek innemen van RBP4. Minder RBP4 kan daardoor<br />
binden aan vitamine A. Hierdoor wordt er minder vitamine A vervoerd naar het oog, wat<br />
leidt tot minder opbouw van afvalstoffen. Voor de ziekte van Stargardt wordt het middel<br />
STG-001 onderzocht.<br />
Voor leeftijdsgebonden maculadegeneratie is het middel Fenretinide onderzocht. Het<br />
zorgde voor significante vermindering van de toename van atrofie, maar er zijn zorgen<br />
over de veiligheid van het middel op lange termijn.<br />
Concluderend kunnen we zeggen<br />
Een evenwichtige hoeveelheid vitamine A is vereist voor het goed kunnen zien. Een tekort<br />
of overmaat kan schadelijk zijn. Er lopen onderzoeken naar verschillende medicijnen die<br />
aangrijpen op verschillende onderdelen van de visuele cyclus, maar de werkzaamheid van<br />
deze middelen is nog niet aangetoond.<br />
Bij nachtblindheid kan vitamine A aangevuld worden. Bij aandoeningen waar er stapeling<br />
optreedt van vitamine A afvalproducten, zoals bij de ziekte van Stargardt, wordt een<br />
vitamine A-beperkt dieet geadviseerd en het dragen van een zonnebril.<br />
Het eten van worteltjes is dus niet bij iedereen goed voor de ogen.<br />
30
31
Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst deel 2<br />
Kunstmatige intelligentie<br />
voor leeftijdsgebonden<br />
maculadegeneratie<br />
Geschreven door drs. Eric Thee, promovendus ErasmusMC, Rotterdam, afdeling<br />
Oogheelkunde<br />
Kunstmatige intelligentie (AI) voor de screening, monitoring en behandeling<br />
van patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) is een nieuwe,<br />
veelbelovende techniek die volop in ontwikkeling is. AI biedt oogartsen de kans<br />
patiënten met LMD eerder te identificeren en gerichter te behandelen.<br />
Wat is AI?<br />
AI is een verzamelbegrip voor technologie die menselijke intelligentie tracht na te<br />
bootsen met computersystemen. De oogzorg ontwikkelt momenteel AI algoritmen<br />
voor de automatische beoordeling van netvliesfoto’s. Een AI algoritme kan uiteindelijk<br />
zelfstandig taken uitvoeren, zoals het herkennen van een afwijking of een ziekte. Sinds<br />
enkele jaren is ook ‘deep learning’ mogelijk. Deep learning is een specifieke vorm<br />
van AI die gebruikt wordt om details en complexe patronen op foto’s te analyseren.<br />
Een voordeel van een deep learning algoritme is dat het naast bekende patronen ook<br />
patronen kan herkennen die voor mensen niet zichtbaar zijn.<br />
Toepassingen<br />
AI kan bij de screening van LMD een grote rol spelen. Patiënten met een vroege vorm<br />
van LMD hebben vaak nog geen klachten en komen daardoor niet bij de oogarts. Dit<br />
is nadelig, omdat leefstijlaanpassingen en voedingssupplementen de achteruitgang<br />
sterk kunnen vertragen. Daarom zijn in de afgelopen jaren in o.a. het Erasmus MC<br />
verschillende deep learning algoritmen ontwikkeld die de aanwezigheid van vroege LMD<br />
op netvliesfoto’s automatisch kunnen detecteren. Deze laten al zeer goede resultaten zien.<br />
Grootschalige screening met automatische beoordeling door deep learning algoritmen zal<br />
het mogelijk maken LMD eerder op te sporen, waardoor ook eerder kan worden gestart<br />
met leefstijlveranderingen. Een mogelijkheid is dat funduscamera’s beschikbaar komen<br />
bij opticiens/optometristen of huisartsenpraktijken, zodat AI-algoritmen direct toegepast<br />
kunnen worden. Bij foto’s met tekenen van vroege LMD zal het algoritme dan als uitslag<br />
een verslag geven waarbij een advies wordt gegeven over doorverwijzing naar oogartsen<br />
en eventuele dieet- of leefstijlaanpassing (gebruik van AREDS voedingssupplementen).<br />
Dit klinkt misschien als verre toekomstmuziek, maar voor diabetische retinopathie zijn al<br />
systemen goedgekeurd die automatisch oogfoto’s kunnen nemen en meteen een uitslag.<br />
Een andere mogelijkheid is om patiënten te screenen met behulp van telegeneeskunde.<br />
Er wordt momenteel gewerkt aan mobiele apps met ingebouwde AI-algoritmen, waarbij<br />
gebruikers een foto van hun netvlies kunnen maken met hun telefoon en een speciale<br />
opzetlens, waarna de app aangeeft of er tekenen van vroege LMD zichtbaar zijn. Dit<br />
laatste staat nog wel in de kinderschoenen.<br />
32
De analyse van subtiele veranderingen in de tijd zal helpen bij zowel het voorspellen van<br />
het verloop als bij het nauwkeuring meten van het effect van nieuwe behandelingen die<br />
in ontwikkeling zijn.<br />
Een voorbeeld van hoe drusen en pigmentveranderingen in het netvlies herkend worden<br />
door de computer is te zien in Figuur 1.<br />
Automatische beoordeling van andere afwijkingen<br />
Daarnaast zijn er ook al algoritmen ontwikkeld om bloedingen en andere afwijkingen in<br />
het netvlies te analyseren op OCT-scans (echografie van het netvlies, maar dan met licht<br />
in plaats van geluidsgolven, Figuur 2). Deze zouden gebruikt kunnen worden om het<br />
behandelplan bij natte maculadegeneratie te optimaliseren en te personaliseren.<br />
Bovendien werken het Erasmus MC en het Radboudumc momenteel samen om<br />
algoritmen te ontwikkelen waarin verschillende typen oogafbeeldingen, zoals netvliesfoto’s<br />
en OCT-scans, worden gecombineerd. De verwachting is dat algoritmen hierdoor nog<br />
krachtiger zullen worden in hun voorspelling en nieuwe inzichten in het beloop van LMD<br />
zullen verschaffen.<br />
Overwegingen en beperkingen<br />
Algoritmen voor de screening, monitoring en behandeling van LMD zullen naar<br />
verwachting hun intrede gaan maken in optiekzaken, huisartsenpraktijken en op de<br />
oogheelkundige poliklinieken. Het is belangrijk dat zorgverleners en patiënten niet alleen<br />
weten wat een dergelijk algoritme kan, maar ook wat de beperkingen zijn. Dit komt de<br />
interpretatie van de AI-uitslagen ten goede. Een deep learning algoritme leert patronen<br />
herkennen door vele foto’s te analyseren. Hierbij is het van groot belang dat foto’s divers<br />
zijn, wat betreft de kwaliteit, de etniciteit van patiënten, het type of model van de camera,<br />
etc. Een algoritme werkt namelijk alleen goed als deze wordt gebruikt voor afbeeldingen<br />
die gelijkaardig zijn aan de afbeeldingen waarmee de computer “getraind” is. Dit is<br />
momenteel nog een belangrijke belemmering voor de toepassing van AI in de praktijk.<br />
Gouden standaard<br />
Voor het trainen en testen van algoritmen is een zéér grondig beoordeelde set aan<br />
afbeeldingen noodzakelijk; de zogenaamde gouden standaard. AI algoritmen die<br />
ontwikkeld en getest zijn door personen met veel ervaring in het beoordelen van dit<br />
type afbeeldingen zullen beter zijn dan die zijn beoordeeld door onervaren mensen. Het<br />
analyseren van oogafbeeldingen is namelijk erg complex.<br />
Vertrouwen, wet- en regelgeving<br />
Een barrière voor het gebruik van AI is dat de resultaten van een deep learning algoritme<br />
vaak een ‘black box’ zijn; de precieze werkwijze van algoritmen is niet duidelijk, waardoor<br />
deze dus moeilijk te controleren is. Dit geldt met name voor algoritmen die een diagnose<br />
stellen. Een oplossing hiervoor is het ontwikkelen van algoritmen die gedetailleerde<br />
ziektekenmerken kunnen detecteren én kunnen weergeven (zie Figuur 1 en 2). Doordat<br />
deze systemen kunnen aangeven waarop de diagnose is gebaseerd zijn ze makkelijker te<br />
controleren, wat het vertrouwen voor arts en patiënt kan vergroten.<br />
De automatische intekening van netvliesafwijkingen zal het voor zorgverleners en<br />
patiënten ook duidelijker maken waar de afwijkingen zich bevinden en hoe deze<br />
veranderen in de tijd.<br />
33
AI systemen moeten aan recent aangescherpte Europese richtlijnen voldoen voordat ze<br />
gebruikt mogen worden op een polikliniek. De wet- en regelgeving voor AI algoritmen<br />
in de zorg zijn nog niet uitgekristalliseerd. Wel geeft de Algemene Verordening<br />
Gegevensbescherming (AVG) duidelijke regels voor omgang met medische gegevens.<br />
Medische gegevens en foto’s moeten worden geanonimiseerd voordat ze kunnen worden<br />
gebruikt.<br />
Conclusie<br />
Dankzij de snelle ontwikkelingen op het gebied van AI zullen deze steeds meer een rol<br />
gaan spelen in LMD-zorg. Bovendien is de verwachting dat AI ook ingezet zal worden<br />
voor de analyse van andere gegevens, zoals genetische factoren, leefstijlfactoren<br />
en laboratoriumuitslagen die van belang zijn voor LMD. Dit zal de oogzorg verder<br />
personaliseren en zal helpen bij het visualiseren van LMD-gerelateerde oogafwijkingen,<br />
zodat de patiënt een beter inzicht in zijn ziekte zal krijgen.<br />
34
Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst deel 2<br />
Netvlies-op-een-Chip:<br />
Nieuwe technologie om<br />
netvliesaandoeningen te simuleren<br />
en behandelen<br />
Geschreven door drs. Edwin van Oosten, promovendus, dr. Alex Garanto,<br />
Radboudumc, Nijmegen, afdeling Kindergeneeskunde en Genetica, en prof. dr.<br />
Andries van der Meer, Universiteit Twente, Enschede<br />
Netvliesmodellen van menselijke cellen<br />
Het Radboudumc en de Universiteit van Twente zijn een langdurige samenwerking<br />
aangegaan om netvliesmodellen gemaakt van menselijke cellen te ontwikkelen voor<br />
verschillende doeleinden. Deze modellen kunnen helpen om het mechanisme achter een<br />
ziekte te begrijpen, maar kunnen ook gebruikt worden om nieuwe behandelstrategieën<br />
te testen. Binnen de onderzoeksgroepen van Dr. Garanto (Radboudumc) en van Dr.<br />
van der Meer (Universiteit van Twente) wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een<br />
werkzaam model van het netvlies dat kan bijdragen aan deze missie.<br />
De noodzaak van menselijke netvliesmodellen<br />
Het ontwikkelen van menselijke modellen is noodzakelijk, omdat in veel opzichten de<br />
diermodellen die normaal gesproken gebruikt worden, vaak knaagdieren zoals muizen en<br />
ratten, niet vergelijkbaar zijn met het menselijke oog. Zo hebben muizen bijvoorbeeld geen<br />
gele vlek (macula), waardoor het lastig is om ziektebeelden waarbij de macula betrokken<br />
is na te bootsen. Bovendien hebben veel oogaandoeningen een genetische achtergrond,<br />
wat betekent dat de oorzaak van de ziekte in het DNA van de patiënt terug te vinden is.<br />
Zeldzame ziekten zoals erfelijke netvliesaandoeningen worden veroorzaakt door mutaties<br />
in het DNA in veel verschillende genen (tot nu toe zijn er meer dan 250 genen ontdekt).<br />
Hierdoor is het niet mogelijk om diermodellen te creëren voor elke specifieke mutatie. Voor<br />
meer complexe aandoeningen, zoals leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD), is dit<br />
nog lastiger, omdat hierbij nog meer aspecten een rol spelen bij het ontwikkelen van de<br />
ziekte dan alleen de genen. Een muis is dus niet hetzelfde als een mens, en daarom is<br />
het nodig om menselijke modellen voor oogaandoeningen te ontwikkelen om ziektes zoals<br />
maculadegeneratie te onderzoeken.<br />
Patiënt-specifieke stamcellen voor de kweek van netvliesmodellen<br />
Een alternatief voor proefdieronderzoek is het bestuderen van menselijke<br />
celkweekmodellen. Helaas kunnen netvliescellen niet direct van de patiënt afgenomen<br />
worden. In plaats hiervan kunnen deze cellen in het lab gemaakt worden door middel van<br />
stamceltechnologie. Om een celkweekmodel van het menselijke netvlies te maken vanuit<br />
stamcellen is veel nodig.<br />
Allereerst is het van belang dat patiënt-specifieke stamcellen gebruikt kunnen worden.<br />
Patiënt-specifieke stamcellen kunnen gemaakt worden door het afnemen van een<br />
huidbiopt of bloed. In het lab kunnen deze bloed- of huidcellen vervolgens omgezet<br />
35
worden naar stamcellen, door het toevoegen van bepaalde eiwitten. Als de patiëntspecifieke<br />
stamcellen eenmaal in kweek zijn in het lab is het mogelijk om (bijna) elk ander<br />
celtype te maken. Dit zijn dus bijvoorbeeld ook cellen die te vinden zijn in het netvlies,<br />
zoals staafjes en kegeltjes. Deze cellen hebben dezelfde genetische achtergrond als<br />
de patiënt en daardoor is het mogelijk onderzoek te doen naar de specifieke mutatie of<br />
therapieën te testen.<br />
Driedimensionale netvlies-‘organoïden’ (‘mini-netvliezen’)<br />
Vaak worden deze cellen (bijvoorbeeld staafjes en kegeltjes) op een tweedimensionaal<br />
vlak, als een enkele laag op een petrischaal, gekweekt in het lab om onderzoek te doen,<br />
maar hier zitten een aantal beperkingen aan. Door alleen de staafjes en kegeltjes te<br />
maken, is het enkel mogelijk om ziekteprocessen in deze celtypen te onderzoeken. In<br />
het menselijke netvlies staan deze cellen echter in contact met veel andere celtypen, en<br />
dus geven tweedimensionale celkweekmodellen geen volledig beeld van het menselijke<br />
netvlies.<br />
Het is ook mogelijk om een driedimensionaal celkweekmodel te gebruiken. Hierbij worden<br />
meerdere cellagen van het netvlies tegelijk gekweekt, om zo een soort ‘mini-netvlies’ te<br />
maken van de patiënt-specifieke stamcellen. Zo’n mini-netvlies wordt ook wel een netvlies-<br />
‘organoïde’ genoemd. Het is feitelijk een driedimensionaal mini-orgaantje, dat dezelfde<br />
structuren en celtypen als een menselijk netvlies heeft. Deze netvlies-organoïden bevatten<br />
dus niet alleen de staafjes en kegeltjes, maar ook de cellen in het netvlies die nodig zijn<br />
om de signalen van deze lichtgevoelige cellen te verwerken. Het maken van deze netvliesorganoïden<br />
is een lang proces, dat tot wel 180 dagen duurt. Hierbij moeten de organoïden<br />
om de dag nieuwe voedingsstoffen krijgen met specifieke eiwitten en moleculen om te<br />
zorgen dat de stamcellen veranderen in netvliescellen, en niet in andere celtypen.<br />
Combinatie van netvlies-‘organoïden’ en ‘vloeistof-chips’<br />
Met behulp van technologische ontwikkelingen worden de driedimensionale<br />
celkweekmodellen van het netvlies steeds realistischer. Zo is het mogelijk om met<br />
zogenaamde ‘vloeistof-chips’ de gelaagde structuur van het netvlies na te bootsen (Figuur<br />
1). De chips bevatten verschillende vloeistofcompartimenten die van elkaar gescheiden<br />
zijn door membranen en wandjes van gel-achtige substanties. Met hun gecontroleerde<br />
bouw bieden de chips een omgeving waarin de gekweekte cellen weefselstructuren<br />
kunnen vormen die overeenkomen met het echte netvlies. Verder bieden de vloeistof-chips<br />
de mogelijkheid om actief vloeistofstroom, druk en beweging te simuleren. Zo bevatten de<br />
chips zelfs kleine bloedvaatjes, waar gecontroleerd voedingsstoffen en medicijnen worden<br />
toegediend met behulp van injectiepompen.<br />
‘Netvlies-op-een-Chip’<br />
In de huidige samenwerking tussen Radboudumc en Universiteit Twente is het doel om<br />
netvlies-‘organoïden’ en ‘vloeistof-chips’ te combineren.<br />
Zo zal het meest realistische menselijke celkweekmodel van een netvlies ooit worden<br />
gebouwd: een ‘netvlies-op-een-chip’ (Figuur 2). Voor dit doel worden netvlies-‘organoïden’<br />
gecombineerd met het retinale pigmentepitheel (RPE, de cellen die in contact staan<br />
met de staafjes en kegeltjes in het menselijk oog) en het vaatvlies, allen afgeleid van de<br />
stamcellen van dezelfde patiënt.<br />
Zo is het in de toekomst hopelijk mogelijk een volledig ziektebeeld van onder andere<br />
maculadegeneratie te onderzoeken in een menselijk model.<br />
36
37
Advertentiepagina 1 van 7<br />
38<br />
Ne peut être remis. Document réservé à l’usage exclusif des délégués médicaux Horus Pharma
Advertentiepagina 2 van 7<br />
39
Advertentiepagina 3 van 7<br />
Zo kun je blijven lezen.<br />
Ook als je ogen minder worden.<br />
Ging je er vroeger ook graag voor zitten? Voor een goed boek, of je favoriete tijdschrift. En gaat<br />
dat nu niet meer omdat je ogen minder worden? Dan is er Passend Lezen; een bibliotheek vol<br />
gesproken boeken, kranten en tijdschriften. Zo kun je blijven lezen. Dus meld je aan als lid voor<br />
slechts € 30 per jaar.<br />
Ga naar passendlezen.nl of bel 070 338 15 00<br />
Passend Lezen is exclusief voor mensen met een visuele, cognitieve of fysieke beperking.<br />
40<br />
30-4-Ad-O
Advertentiepagina 4 van 7<br />
Areds | Omega<br />
Ondersteunt de<br />
conditie van het oog<br />
HOGE<br />
KWALITEIT<br />
1 CAPSULE<br />
PER DAG<br />
2-IN-1<br />
FORMULE<br />
Kwaliteit is onze signatuur. We zoeken voor u dan ook naar<br />
de beste ingrediënten en meest ideale samenstelling van<br />
onze voedingssupplementen. Zo bent u altijd gegarandeerd<br />
van een optimaal product ter ondersteuning van uw ogen.<br />
www.oogvitaal.nl<br />
41
Advertentiepagina 5 van 7<br />
low vision & braille center b.v.<br />
Verbeter HANDIGE uw verlichting! HULPMIDDELEN<br />
Iris Huys. Voor al uw daglichtlampen!<br />
Portable Taak LED-lamp<br />
Verlichting<br />
NU<br />
€89,-<br />
Vloerlamp Flexi Vision<br />
van € 182,-<br />
NU<br />
€175-<br />
Vergroting<br />
Burolamp Slimline<br />
van € 127,-<br />
NU<br />
€119,-<br />
Schilderslamp<br />
voor hobby<br />
van € 81,35<br />
NU<br />
€75,-<br />
IN 3 KLEUREN LICHT<br />
Art. : 45000-45010-45020<br />
PERFECTE LEESLAMP<br />
Art.:31067<br />
SCHADUWVRIJE VERLICHTING<br />
Art. : 32107<br />
VOL KLEURENSPECTRUM<br />
Art. : 31275<br />
Met deze draagbare, stijlvolle Foldi van Daylight<br />
kunt u lang genieten van aangenaam licht.<br />
• 30 LED’s voor gelijkmatig en comfortabel licht<br />
• Werkt tot8uur op 3 AA-batterijen<br />
• USB-kabel voor sluiting op aan computer<br />
Energiesparende lamp, verbetert het contrast, zodat<br />
u comfortabel kunt lezen zonder vermoeide ogen.<br />
• Gebruiknaastbank, stoel of tafel<br />
• Lampenkap en arm volledig verstelbaar<br />
• Warmtewerende lampenkap, 20 Watt Daylight<br />
Groot, helder bereik met stijlvolle, mat chrome Daylight<br />
tafellamp voor comfortabel lezen en werken.<br />
• Vermindert vermoeidheid van de ogen<br />
• 11 Watt TL-buis van 60cm<br />
• Lengte van armatuur: 95 cm<br />
De perfecte Daylight-lamp voor kunstenaars die<br />
behoefte hebben aan 20 Watt daglicht.<br />
• Biedt ideale werkomstandigheden<br />
• Uniek Clamp-lock systeem aan de schildersezel<br />
• Brede lampenkap met reflecterende coating<br />
Spraak en braille<br />
Bezoek onze website voor een compleet overzicht van onze producten<br />
of maak een afspraak voor een bezoek aan onze showroom.<br />
Iris Huys • Gouda • 0182 - 525 889 • www.irishuys.nl<br />
Sport, spel en ADL<br />
Bestel via www.irishuys.nl of bezoek de showroom op afspraak.<br />
Bezoek volgens RIVM richtlijnen en parkeren voor de deur.<br />
Iris Huys • Meridiaan 40, 2801 DA Gouda • 0182 - 525 889<br />
www.irishuys.nl<br />
42
Advertentiepagina 6 van 7<br />
GROOT SCHERM EN<br />
TOCH NIET OPVALLEND!<br />
Neem contact met ons op via 033-494 37 87 voor een demonstratie of showroombezoek<br />
Wij leveren onder andere de<br />
volgende producten:<br />
Kastanjelaan 6, 3833 AN Leusden | 033-494 37 87<br />
info@lexima-reinecker.nl | www.lexima-reinecker.nl<br />
beeldschermloepen / digitale handloepen<br />
vergrotings- en spraaksoftware<br />
brailleleesregels<br />
loeplampen<br />
43
OOGCONTACT<br />
Dankzij donateurs kan het Oogfonds wetenschappelijk maculaonderzoek stimuleren<br />
en financieren. Dit biedt steeds opnieuw inzichten die bijdragen aan betere behandelingen<br />
en – in de toekomst – een oplossing bij de diagnose maculadegeneratie.<br />
Dé nationale macula-database: MacuNED<br />
Hoeveel mensen leven er met een<br />
aangetaste macula? Hoeveel mensen<br />
worden er behandeld voor een<br />
aandoening aan de macula? Hoe<br />
vaak komen bepaalde genetische<br />
afwijkingen voor en bij hoeveel<br />
mensen speelt levensstijl de grootste<br />
rol? Allemaal vragen waar (nog) geen<br />
antwoord op is.<br />
Om tot betere behandelingen te komen,<br />
is het goed om zoveel mogelijk data<br />
te verzamelen van maculapatiënten.<br />
Hoe meer gegevens, hoe beter de<br />
analyse en hoopgevender de uitkomst.<br />
MacuNED is de nieuwe database van het<br />
Radboudumc, waarin al deze gegevens<br />
worden verzameld. Het Oogfonds ziet de<br />
toegevoegde waarde van deze database<br />
en ondersteunt dit project. Het helpt<br />
onderzoekers sneller relevante informatie<br />
te vinden van de onderzoeksgroep. Door<br />
dit centraal op te slaan scheelt dit veel tijd<br />
en kunnen ze direct aan de slag met het<br />
onderzoek zelf. Zoals het vergelijken van<br />
gegevens, DNA-mutaties bekijken, leefstijl<br />
en meer.<br />
Inrichting database<br />
Om zoveel mogelijk te kunnen leren over<br />
het aantal patiënten in Nederland en het<br />
verloop van macula-gerelateerde ziektes,<br />
is een breed scala aan gegevens nodig.<br />
Denk hierbij aan: klinische gegevens, bloedmonsters<br />
en beelden. Klinische gegevens<br />
worden verzameld door middel van vragenlijsten.<br />
Deze kunnen tijdens of na een<br />
bezoek aan een specialist ingevuld worden.<br />
Beeldmateriaal wordt verkregen door ‘standaard’<br />
controles of door speciale afspraken<br />
waarbij heel specifiek een bepaald deel van<br />
het oog in beeld wordt gebracht. Deze twee<br />
elementen worden opgeslagen in een goed<br />
beveiligde digitale omgeving. Dit is een<br />
digitale omgeving, specifiek ontworpen voor<br />
het opslaan van medische onderzoek data.<br />
Het is een veilige en betrouwbare manier!<br />
Bloed dat wordt afgenomen voor DNAonderzoek<br />
en voor analyses in plasma en<br />
serum worden opgeslagen in de Biobank<br />
van het Radboudumc. Vooral de informatie<br />
die uit de bloedmonsters gehaald kan<br />
worden is cruciaal voor toekomstig<br />
onderzoek en behandelingen. Dit maakt<br />
MacuNED uniek in Nederland. >><br />
Oogfonds<br />
44
45
OOGCONTACT<br />
OOGCONTACT<br />
MACULAONDERZOEK<br />
DONATIEBON<br />
JA, ik maak wetenschappelijk onderzoek naar maculadegeneratie mogelijk.<br />
DONATIEBON<br />
Mijn donatie komt 100% ten goede aan maculaonderzoek. U krijgt een bevestiging<br />
Daarom machtig ik het Oogfonds om:<br />
per e-mail (of per post<br />
als geen e-mailadres<br />
JA, ik maak wetenschappelijk onderzoek naar maculadegeneratie mogelijk.<br />
éénmalig maandelijks per kwartaal jaarlijks heeft ingevuld).<br />
Daarom machtig ik het Oogfonds om:<br />
€ ............... af te schrijven van mijn bankrekening met IBAN-nr.:<br />
éénmalig maandelijks per kwartaal jaarlijks<br />
€ .................. af te schrijven van mijn bankrekening met IBAN-nr.:<br />
Dit zijn mijn gegevens:<br />
Dit Voornaam zijn mijn gegevens: .......................................................... M V<br />
Achternaam ............................................................................<br />
Straat Lid MaculaVereniging ............................................................................<br />
Voornaam Huisnummer ............................................................................<br />
Achternaam M V<br />
Straat Postcode ............................................................................<br />
Huisnummer Plaats ............................................................................<br />
Postcode<br />
E-mailadres ............................................................................<br />
..........................................................................<br />
Datum<br />
Plaats<br />
............................................................................<br />
..........................................................................<br />
E-mailadres ..........................................................................<br />
Handtekening ...........................................................................<br />
Datum ..........................................................................<br />
46<br />
MaculaFonds maakt onderdeel uit<br />
van het Oogfonds<br />
De machtiging<br />
opzeggen U krijgt een kanbevestiging per<br />
eenvoudig e-mail (of via per post als geen<br />
donateur@oogfonds.nl<br />
e-mail adres ingevuld).<br />
030 - 29 66 999<br />
De machtiging opzeggen<br />
kan eenvoudig via<br />
Of scan de QR-code.<br />
donateur@oogfonds.nl<br />
Dank u wel!<br />
030 - 29 66 999.<br />
Stuur Of scan deze de bon iDeal-QR-code.<br />
in een<br />
envelop<br />
Dank u<br />
zonder<br />
wel!<br />
postzegel<br />
naar Oogfonds,<br />
Antwoordnummer 900,<br />
3500<br />
Stuur<br />
VB<br />
deze<br />
Utrecht<br />
bon in een<br />
envelop zonder postzegel<br />
naar Oogfonds,<br />
Antwoordnummer 900,
Advertentiepagina 7 van 7<br />
Eerste Hulp Bij Ondertitels<br />
Ga naar<br />
vo-box.nl<br />
of bel<br />
015 262 59 55<br />
tv-ondertiteling<br />
met Vo-box<br />
tv-ondertiteling<br />
standaard<br />
Tot 2x grotere<br />
ondertitels op tv<br />
Super leesbaar<br />
met hoog contrast<br />
Vergoeding<br />
verzekeraar<br />
mogelijk<br />
Ook in combinatie<br />
met Go-box<br />
Liever de tv-ondertiteling<br />
laten voorlezen?<br />
Kies dan voor de Webbox,<br />
Go-box of Go-app.<br />
Solutions Radio. Specialist in gesproken informatie en tv-ondertiteling voor visueel beperkten<br />
47
Change language