30.05.2022 Views

Toegankelijke MaculaVisie 2 2022

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

maculaVisie

mei | 2022 | nummer 2 | jaargang 29 | Thema Preventie, behandeling en onderzoek:

nu en in de toekomst Deel 2

“In het hart, uit het zicht”

Activiteiten Maand van de Macula van start!

Droge LMD

Achtergrond en toekomstperspectief

Natte LMD

Huidige behandelingen en de toekomst

Juveniele MD - Vitamine A en netvliesaandoeningen

De functie van deze essentiële vitamine voor ons netvlies

Twee veelbelovende onderzoeksmethoden

Kunstmatige intelligentie voor screening en monitoring van LMD en Netvlies-op-een-Chip

als onderzoeksmodel

Het informatieblad over macula-degeneratie


Inhoudsopgave

Redactioneel

06 Van de redactietafel

Vereniging

09 Van de bestuurstafel

10 Maand van de Macula

Rubriek?

07 Claude Monet, Schilderen als het zicht minder wordt

Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst

15 Overzicht van de artikelen in MaculaVisie, 2022, nr. 1 en nr. 2

16 Droge leeftijdsgebonden maculadegeneratie: achtergrond en toekomstperspectief

21 Natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie: huidige behandelingen

25 Natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie: de toekomst

27 Rol van vitamine A bij netvlies aandoeningen

32 Kunstmatige intelligentie voor leeftijdsgebonden maculadegeneratie

35 Netvlies-op-een-Chip

Nieuwsbrief Oogfonds/Maculafonds

44 Oogcontact

Advertenties

38 Macula Support & Maxim Eyes

39 Vitaminen op Recept

40 Passend Lezen

41 Oogvitaal

42 Iris Huys

43 Lexima Reinecker Vision

47 Vo-Box


Voor informatie en lotgenotencontact kunt u een gesprek aanvragen met het

Belteam. Een verzoek hiertoe kunt u richten aan het secretariaat in Alkmaar,

tel. 0 3 0 - 2 9 8 0 7 0 7. Eén van de leden van het Belteam neemt dan zo spoedig

mogelijk contact met u op.

Macula-infolijn

Voor vragen over hulpmiddelen, macula-degeneratie, ooginjecties etc. kunt

u contact opnemen met de vrijwilligers van de Macula-infolijn. U wordt niet

rechtstreeks met de vrijwilliger doorverbonden. Uw vraag wordt genoteerd

en het secretariaat in Alkmaar stuurt deze met een terugbelverzoek door. Tel.

0 3 0 - 2 9 8 0 7 0 7 of e-mail

macula-infolijn@maculavereniging.nl.

Advies van de MaculaVereniging

Laat, voordat u de aankoop van een hulpmiddel of apparaat doet, eerst duidelijk

uitleg geven over de mogelijkheden van het apparaat, zodat u krijgt wat u

verwacht als u tot aanschaf overgaat. Met betrekking tot voedingssupplementen

en medicijnen geeft de MaculaVereniging één duidelijk advies: overleg,

voordat u een voedingssupplement of medicijn aankoopt, eerst met uw

oogarts. In de Richtlijn LMD voor oogartsen is een passage opgenomen over

voedingssupplementen,

zie www.maculavereniging.nl.


Colofon

Secretariaat MaculaVereniging

Het secretariaat is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 08.30-17.00 uur op

telefoonnummer 030-298 07 07.

U kunt hier terecht voor vragen over het lidmaatschap, adreswijzigingen en opzeggingen.

Per e-mail kan dit ook naar: ledenadministratie@maculavereniging.nl.

Macula-infolijn

Het telefoonnummer 030-298 07 07 is ook het eerste contact met de Macula-infolijn.

Vragen die u stelt worden genoteerd. En voor de antwoorden of het luisterend oor wordt

u door een ervaringsdeskundige vrijwilliger van de Macula-infolijn zo spoedig mogelijk

teruggebeld.

Vragen per e-mail kan ook naar: macula-infolijn@maculavereniging.nl of schrijven naar:

MaculaVereniging, Postbus 3071, 1801 GB Alkmaar.

Redactie en medewerkers

Renée Braams, Maarten Copper, Peter Derks, Frans Strijk, Bram Harder. Kopiëren,

uitzenden of openbaar maken van tekst is alleen toegestaan met bronvermelding.

De MaculaVisie bevat eigen bijdragen van de redactie en deskundigen, evenals selecties

uit andere media. De redactie verklaart de tekst zorgvuldig te hebben samengesteld, maar

staat niet in voor de volledigheid ervan of eventuele fouten en aanvaardt dan ook geen

aansprakelijkheid voor schade als gevolg van handelingen of beslissingen, gebaseerd op

de inhoud van de tekst.

Wilt u reageren op de inhoud van de MaculaVisie of kopij insturen, dan kan

dit naar: Redactie MaculaVisie,

Postbus 3071, 1801 GB Alkmaar,

redactiemv@maculavereniging.nl.

MaculaVereniging

Het lidmaatschap van de Macula Vereniging bedraagt € 32,50 per jaar,

het wordt aangegaan voor het kalenderjaar en automatisch verlengd. Niet-leden die de

MaculaVisie willen ontvangen, kunnen voor € 32,50 een jaarabonnement afsluiten. Wilt u

opzeggen dan moet dit schriftelijk of per e-mail vóór 30 november.

MaculaVisie

De MaculaVisie is het informatieblad van de vereniging en verschijnt vier keer per jaar in

zwartdruk, op Daisy-cd, via de Webbox en via e-mail. Eén leesvorm (zwartdruk of digitale

versie) is inbegrepen bij het lidmaatschap. Een tweede leesvorm kost € 10 extra per jaar.

MaculaVereniging op Facebook

Er zijn vier Facebook-groepen: de algemene Facebook-pagina, JMD Plaza, JMD Ouders

en LMD Plein. Lid worden? Ga naar uw eigen Facebook-account, typ in het zoekvenster

de groep in, kies de pagina die wordt gevonden en vraag het lidmaatschap aan.

4


Bankrek.nr: NL 85 RABO 03 75 92 15 40

(ISSN1570-6877)

Bestuur MaculaVereniging

• Voorzitter a.i.: Heleen Schoots-Wilke, voorzitter@maculavereniging.nl

• Secretaris a.i.: Karin Terbraak, secretaris@maculavereniging.nl

• Penningmeester: Monic Jansdam, penningmeester@maculavereniging.nl

• Informatie & communicatie: Heleen Schoots-Wilke, communicatie@

maculavereniging.nl

• Voorlichting & contact: Peter Derks, voorlichting@maculavereniging.nl

• Juveniele macula-degeneratie

(JMD): Karin Terbraak,

jmd@maculavereniging.nl

• Bestuurslid Toegankelijkheid: Roger Ravelli, project@maculavereniging.nl

Kopijdata 2022

MaculaVisie nr. 3

inleveren kopij voor laatste week juli,

bij de leden laatste week september.

Advertentietarieven 2022

achterzijde € 750

1/1 pagina € 675

1/2 pagina € 375

1/4 pagina € 205

1/3 pagina liggend € 235

2/3 pagina liggend € 480

4x dezelfde advertentie in alle nummers 10% korting.

Ja, ik word lid van de MaculaVereniging en ontvang het welkomstpakket

en vier keer per jaar de MaculaVisie

Ga naar https://maculavereniging.nl/contact-en-informatie/lid-worden-3/ en vul het

formulier in.

Ja, ik word donateur

Ga naar https://maculavereniging.nl/giften/ om donateur te worden

Ja, ik wil meer informatie

Ga naar https://maculavereniging.nl/ voor meer informatie

5


Redactioneel

Van de redactietafel

Geschreven door Bram Harder, hoofdredacteur

Het is juni; de Maand van de Macula met het motto “In het hart, uit het zicht”!

Heleen Schoots vertelt uitgebreid wat het doel is van deze maand en welke activiteiten u

kunt verwachten. In dit nummer vindt u het programma voor het Macula Symposium op 10

juni 2022 in De Flint te Amersfoort. Tevens ook het programma voor de Macula-dag op 24

juni 2022 in het Evoluon te Eindhoven.

Claude Monet schilderde het laatste deel van zijn leven met toenemende slechtziendheid.

Een indringend portret van dr. Pandelis Fotiou.

Deze MaculaVisie en ook het vorige nummer zijn echte bewaarnummers en gaan over het

thema “Preventie, Behandeling en Onderzoek: nu en in de toekomst.

In MaculaVisie, 2022, nr 1 vindt u Deel 1 met artikelen over voeding en leefstijl,

gentherapie en stamceltherapie. In dit nummer, Deel 2, staan alle behan del methoden, nu

en in de toekomst, voor droge, natte en juveniele MD. En ook twee artikelen over nieuwe

onderzoeksmethoden.

Droge leeftijdsgebonden maculadegeneratie; achtergrond en toekomstperspectief

is geschreven door drs. Francesco Cinque, promovendus en dr. Yara Lechanteur,

Radboudumc, Nijmegen, afdeling Oogheelkunde. Natte leeftijdsgebonden

maculadegeneratie: huidige behandelingen (met nadruk op brolucizumab (Beovu®)) en

de toekomst is van de hand van dr. Elon van Dijk, oogarts in opleiding, Leids Universitair

Medisch Centrum, Leiden. Juveniele maculadegeneratie komt aan de orde in “De Rol

van vitamine A bij netvlies aandoeningen” van drs. Catherina Li, arts-onderzoeker,

Radboudumc, Nijmegen, afdeling Oogheelkunde. Nieuwe onderzoeksmethoden komen

aan de orde in Kunstmatige intelligentie voor leeftijdsgebonden maculadegeneratie van

drs. Eric Thee, promovendus ErasmusMC, Rotterdam, afdeling Oogheelkunde

En Netvlies-op-een-Chip: Nieuwe technologie om netvliesaandoeningen te simuleren en

behandelen geschreven door drs. Edwin van Oosten, promo vendus, dr. Alex Garanto,

Radboudumc, Nijmegen, afdeling Kindergeneeskunde en Genetica, en prof. dr. Andries

van der Meer, Universiteit Twente, Enschede

Wij danken alle schrijvers hartelijk voor hun bijdragen!

Het Oogfonds presenteert de nationale database over MD – MacuNED: een groeiende

informatiebron over MD.

Stuurt u suggesties, aanbevelingen voor thema’s en opmerkingen naar

hoofdredacteur@maculavereniging.nl.

Veel leesplezier!

6


Vereniging

Claude Monet, Schilderen

als het zicht minder wordt

Geschreven door dr. Pandelis Fotiou, oogarts, Het Oogziekenhuis, Rotterdam

De beroemde impressionistische Franse schilder, Claude Monet (1840 – 1926), kreeg rond

1905 problemen met zijn zicht. In 1912 werd in beide ogen staar geconstateerd. Monet

schreef toen: “Kleuren zijn niet langer met dezelfde intensiteit waar te nemen... rood leek

me modderig, roze smakeloos en de tussentonen en lagere tonen ontgingen me…”.

De Duitse oogarts Richard Liebreich, woonachtig in Londen, adviseerde een operatie aan

zijn rechteroog maar Monet weigerde. Zijn gezichtsvermogen bleef echter verder afnemen

waardoor Monet na 1918 niet meer bij daglicht kon schilderen omdat het te fel en te

storend was. Om te voorkomen dat hij de verkeerde kleuren koos, labelde hij zijn verftubes

en plaatste de verf steeds in dezelfde volgorde op zijn palet.

Rond 1922 kon Monet zelfs niet meer lezen of schrijven en zei: “Ik ben nagenoeg

blind”. Op advies van de Franse premier en arts, George Clemanceau, werd hij door de

voornaamste arts in Parijs, Charles Coutela, onderzocht die ook een operatie suggereerde.

Monet weigerde omdat hij bang was vanwege de mislukte operaties bij de schilders

Honoré Daumier en Mary Cassatt. Daarom schreef dokter Coutela een mydriaticum voor,

een medicijn om de pupil te verwijden. Monet ondervond hier helaas slechts kortstondig

verbetering door. Uiteindelijk stemde Monet in januari 1923, op 83-jarige leeftijd, in met

een ingreep en dokter Coutela voerde een lensoperatie uit.

Deze operatie was helaas ook bij hem geen succes. Gedurende de maanden na de

operatie nam zijn zicht af en Monet was erg teleurgesteld door het resultaat. Dokter

Coutela vertelde hem dat er zich een verdikking van het achterste lenskapsel aan het

ontwikkelen was. Een probleem dat vrij vaak na een staaroperatie voorkwam. Dokter

Coutela adviseerde daarom een tweede ingreep om het verdikte lenskapsel uit het

oog te halen en dat vond plaats in juli 1923. Ook na de tweede operatie bleef Monet

problemen houden met zijn zicht. Objecten waren vertekend en er was een verschil in

kleurwaarneming tussen beide ogen. Daarna was Monet niet meer in staat om beide ogen

effectief samen te gebruiken. Hij wende aan zijn visuele gebreken en bleef schilderen tot

aan zijn dood.

Er zijn nog een aantal bekende schilders met oogaandoeningen geweest waaronder

Rembrandt, Degas, Goya, Theotokopoulos, Cézanne en Matisse om er een paar te

noemen. Afhankelijk van het soort oogaandoening werd het leven, de productiviteit en het

soort kunstwerk van de schilder beïnvloed. Ondanks zijn visuele handicap was Monet in

staat prachtige schilderijen aan ons na te laten. En ongetwijfeld was het de wilskracht van

Monet die de doorslag gaf!

7


8


Vereniging

Van de bestuurstafel

Geschreven door Heleen Schoots, voorzitter a.i.

We zijn heel blij met onze vernieuwde, mooie website! De toegankelijkheid ervan is

enorm verbeterd. Ria Dekker, bij velen van u bekend als voormalig hoofdredacteur van

MaculaVisie, heeft daarin samen met Roger Ravelli, ons bestuurslid Visuele en digitale

toegankelijkheid, en media- en ondersteuningsbureau Wij zijn MEO een enorme klus

geklaard.

Eerder heeft u vast de oproep voor nieuwe bestuursleden gelezen. Daar zijn vier reacties

opgekomen. Twee van hen draaien al mee en zullen op de Algemene Ledenvergadering

van 23 mei 2022 aan u voorgesteld worden voor benoeming. De andere twee

geïnteresseerde leden gaan een paar keer de vergadering bijwonen om te kijken of het

past. Dat zou betekenen dat we dan even met wat meer bestuursleden zijn, maar dat is

heel fijn – mede in verband met mogelijke aftredende bestuursleden. Op dit moment heeft

Karin Terbraak een dubbelfunctie. Datzelfde geldt voor ondergetekende. Na de Maand

van de Macula gaan we kijken hoe we de functies binnen het bestuur opnieuw kunnen

verdelen.

Het ledenaantal blijft stijgen, evenals het aantal bezoekers van onze website. We zijn daar

heel blij mee! Om op veel plaatsen uw belangen te kunnen behartigen, nemen we deel

aan verschillende projecten en onderzoeken. Gelukkig zijn er ook weer overal in het land

Maculacafés en (huiskamer)bijeenkomsten opgestart, want we hebben de coronacrisis

achter ons gelaten. Plaatsen, contactpersonen en e-mailadressen vindt u op pagina 9 van

MaculaVisie 2022, nr 1. En ook op onze website natuurlijk.

Op dit moment gaat alle aandacht uit naar de Maand van de Macula. Wij hopen dat dit een

groot succes zal worden. Het zou mooi zijn als na juni 2022 meer mensen in Nederland

weten wat macula-degeneratie is en hopen we veel nieuwe leden voor onze vereniging te

verwelkomen. Op naar de 10.000 leden!

9


Vereniging

“In het hart, uit het zicht”

Maand van de Macula

Geschreven door Heleen Schoots, voorzitter a.i.

Van de week werd ik gebeld door een van onze leden die wat meer informatie wilde over

het bestuur. Zij vertelde mij het volgende: “Ik kwam bij de oogarts. Na een onderzoek

kreeg ik de mededeling ‘U heeft macula-degeneratie en daar kunnen we verder niets

aan doen.’ Totaal ontredderd ging ik naar huis met heel veel vragen en de angst voor het

verlies van mijn autonomie.”

Heel herkenbaar voor velen van ons. Zij vertelde nog meer, zoals: “Ik was zo blij toen ik

de website van de MaculaVereniging ontdekte. Waarom heeft de oogarts me de informatie

die ik daar vond niet verteld? Toen ik de podcast Word ik blind? beluisterde, een gesprek

met oogarts Maarten Copper, kon ik alleen maar huilen – want wat had ik dat graag tóén

gehoord.”

Het leven lijkt wel even stil te staan, omdat velen op het moment van de diagnose

onbekend zijn met zowel de oogaandoening als de impact ervan, wat grote angst

inboezemt. Deze onbekendheid met macula-degeneratie is precies de reden waarom we

de Maand van de Macula organiseren. De slogan van deze maand, “In het hart, uit het

zicht”, gaat over het niet meer kunnen zien van wie en wat u lief zijn en de grote impact

daarvan op de kwaliteit van uw leven. Veel mensen weten en beseffen dat niet en daar

moet echt iets aan gedaan worden.

Zorginstituut Nederland heeft een mooi verbetersignalement geschreven. Ook daaruit blijkt

dat de informatievoorziening aan patiënten vaak erg onder de maat is. Er is meerdere

malen door onze MaculaVereniging gepleit voor een oogverpleegkundige die na de

diagnose tijd heeft om informatie te geven en die vragen kan beantwoorden. Ook bij de

uitspraak dat er niets meer aan te doen is, vallen kanttekeningen te plaatsen. Zo kunnen

bijvoorbeeld een gezonde voeding en een gezonde leefstijl het proces van achteruitgang

vertragen.

Allemaal reden om meer aandacht te vragen voor deze oogaandoening. En zoals eerder

in nieuwsbrieven en in de MaculaVisie is aangekondigd, zijn we daar in september 2021

actief mee aan de slag gegaan.

Inmiddels staat de Maand van de Macula in de steigers. Raadpleeg de maandkalender

op onze vernieuwde website, www.maculavereniging.nl, net als de programma’s in deze

MaculaVisie. Vanaf 18 mei 2022 gaan we op allerlei manieren de media benaderen om

macula-degeneratie bekender te maken. De aftrap begint op 1 juni bij Tijd voor MAX op

NPO 1.

Hieronder een aantal belangrijke activiteiten uit ons programma voor de Maand van de

Macula.

10


1 juni 2022, uitzending bij Omroep MAX

Tijd voor MAX besteedt 1 juni aandacht aan leeftijdsgebonden macula-degeneratie. Prof.

dr. C. Klaver en de heer J.J. Atsma zijn hierbij aanwezig en vertellen over de Maand van

de Macula.

10 juni 2022, Macula Symposium

Speciaal voor zorgprofessionals en 60-plussers in De Flint in Amersfoort.

24 juni 2022, Macula-dag

Voor leden van de MaculaVereniging, hun familieleden en betrokkenen en mensen met

netvliesaandoeningen. Zorgprofessionals zijn natuurlijk ook van harte welkom. Locatie:

Evoluon in Eindhoven.

Twee nieuwe publicaties

Het inspiratieboekje Het Oog wil ook wat met een strip van de animatiedokter en oogarts

dr. Niels Crama over LMD – presentatie op het Symposium van 10 juni 2022.

Het boekje met ervaringsverhalen Leven met MD: verhalen van leden over de impact

van macula-degeneratie op het dagelijks leven. Ook dit boekje bevat de strip van de

animatiedokter Niels Crama. Presentatie tijdens de Macula-dag op 24 juni 2022.

Beide publicaties worden ingesproken door bibliotheekservice Passend Lezen.

Uw risicoprofiel in kaart

In juni 2022 publiceren we de Macula-test op onze website, www.maculavereniging.nl, met

vijf vragen om uw risicoprofiel in kaart te brengen.

Interviews

Dr. Elon van Dijk, oogarts in opleiding in het LUMC, is geïnterviewd over de Maand van

de Macula op radio Sleutelstad, de lokale omroep in Leiden. U kunt dit terugluisteren op

sleutelstad.nl . De audio zullen we ook op onze website plaatsen.

Elon zal ook op een zaterdag in juni samen met dr. Niels Crama, oogarts in het

Radboudumc, de markt op gaan in Leiden om mensen aan te spreken en ze te vragen of

ze weten waar hun macula zit, wat er gebeurt als hun macula een probleem heeft, hoe

ze dit kunnen herkennen en of ze weten wie zij kunnen bellen als er iets mis is. Deze

interviews worden door omroep Sleutelstad opgenomen, tot een reportage verwerkt en

gepubliceerd.

11


10 juni 2022, Macula Symposium

Op het Symposium van 10 juni richten we ons met name op zorgverleners, omdat blijkt dat

de signalen niet alleen bij de patiënten zelf, maar ook lang niet altijd bij alle zorgverleners

bekend zijn. Hierdoor treedt er soms onnodig zichtverlies op, omdat de tijd tussen de

eerste signalen en het uiteindelijke bezoek bij de oogarts te lang duurt. Ook tijdens een

jaarlijkse controle bij ouderen vraagt de praktijkondersteuner zelden naar de ogen.

Het volledige programma van het symposium vindt u hieronder. Aanmelden kan op onze

website maculavereniging.nl. U kunt u ook telefonisch opgeven via 030 – 298 07 07.

Programma Macula Symposium

12 uur 30 – 1 uur 30 Inloop/bezoek stands

1 uur 30 – 1 uur 35 Welkom door de voorzitter van de MaculaVereniging

Heleen Schoots-Wilke

1 uur 35 – 1 uur 40 Openingsceremonie Maand van de Macula

1 uur 40 – 1 uur 55 Inleiding door de dagvoorzitter Niels Crama – Radboudumc

1 uur 55 – 2 uur 20 Leeftijdsgebonden macula-degeneratie: uiteenzetting van het

ziektebeeld en huidige behandelmogelijkheden Yara Lechanteur – Radboudumc

2 uur 20 – 2 uur 25 Vragen uit de chat & zaal

2 uur 25 – 2 uur 45 Macula-degeneratie, heeft de huisarts een rol? Wietze Eizenga,

huisarts Oog in Al, Utrecht

2 uur 45 – 2 uur 50 Vragen uit de chat & zaal

2 uur 50 – 3 uur 20 Pauze

3 uur 25 – 3 uur 45 Leefstijl als medicijn voor het oog Caroline Klaver – Erasmus MC

3 uur 45 – 3 uur 50 Vragen uit de chat & zaal

3 uur 50 – 3 uur 55 Uitreiking inspiratieboek ‘Het oog wil ook wat’

3 uur 55 – 4 uur 15 Een computer adaptieve kwaliteit-van-leven vragenlijst voor maculadegeneratie

Petra Rausch-Koster – Amsterdam UMC

4 uur 15 – 4 uur 20 Vragen uit de chat & zaal

4 uur 20 – 4 uur 45 Gesprek met Flip van Duyn zoon van Annie M.G. Schmidt over haar

macula-degeneratie

4 uur 45 – 4 uur 55 Vragen uit de chat & zaal

4 uur 55 – 5 uur Afsluiting Macula Symposium door de dagvoorzitter Niels Crama –

Radboudumc

5 uur – 6 uur Borrel

24 juni 2022, Macula-dag en feestelijke bijna-afsluiting

Op 24 juni hopen we vele leden, uw familie en nieuwsgierigen te begroeten in het Evoluon

in Eindhoven. Het zou mooi zijn als het een feestelijke ‘bijna-afsluiting’ van de Maand

van de Macula wordt en we elkaar, op deze eerste Macula-dag sinds 2019, weer kunnen

ontmoeten. Het volledige programma vindt u hieronder.

Aanmelden voor de Macula-dag kan op onze website. U kunt u ook telefonisch opgeven

via 030 – 298 07 07.

12


Programma Macula-dag

1 uur – 1 uur 45 Inloop/bezoek standhouders

1 uur 45 – 1 uur 50 Opening door Heleen Schoots-Wilke voorzitter van de

MaculaVereniging

1 uur 50 – 2 uur 20 Lezing: macula-degeneratie stand van zaken huidige behandelingen

en onderzoeken door prof. dr. Carel Hoyng van het Radboudumc

2 uur 20 – 2 uur 30 Vragen/discussie naar aanleiding van de lezing

2 uur 30 – 2 uur 35 Pauze

2 uur 35 – 2 uur 55 Lezing: Onderzoek naar de ziekte van Stargardt door dr. Esmee

Runhart van het Oogziekenhuis Rotterdam

2 uur 55 – 3 uur 5 ‘Je ziet het niet’, ervaringsverhaal over juveniele macula-degeneratie

(JMD) door Karin Terbraak

3 uur 5 – 3 uur 15 Het belang van onderzoek en geldwerving door ir. Monique Huisman,

voorzitter van de Nederlandse Oogonderzoek Stichting

3 uur 15 – 4 uur 10 Pauze met drankje. In de pauze wordt buiten op het terrein van het

Evoluon een ‘obstacle run’ gehouden.

4 uur 10 – 4 uur 20 Presentatie: Sporten als je slechtziend bent kan dat? Door Sanne van

Mierlo. Sanne is sportregisseur Uniek Sporten.

4 uur 20 - 4 uur 30 Lezing: Wat kan de optometrist voor je betekenen?’ door Paul Gerringa,

optometrist, Low Vision specialist bij Elvea Low Vision B.V. Paul heeft meer dan 30 jaar

ervaring in het adviseren van mensen die slechter gaan zien

4 uur 30 - 4 uur 40 Presentatie (Engelstalig): Design Beyond Vision door Boey Wang

van Studio Boey. Boey is afgestudeerd aan de Design Academy en heeft serviesgoed

ontwikkeld voor slechtzienden

4 uur 40 - 4 uur 50 Presentatie boekje Leven met MD door Annemieke Kamoschinski.

Annemieke heeft samen met Bert Brocking een bundel samengesteld aan de hand van 12

interviews en de 60 reacties op vragenlijsten over de bevindingen van leden

4 uur 50 Afsluiting door Heleen Schoots-Wilke

Borrel met muzikale omlijsting van het Jazztrio Arno Aerts.

Bundeling van krachten

Samen met onze kaderleden en organisaties zoals Koninklijke Visio, Bartiméus,

Zorginstituut Nederland, het consortium Kennis Over Zien, de Oogvereniging, het

Oogfonds, de Nederlandse Oogonderzoek Stichting en de farmacie hebben we nu een

maand vol activiteiten. Een mooie samenwerking, die zeker in de toekomst zal worden

voortgezet. Wij hopen dat het resultaat zal zijn dat men in Nederland na deze maand weet

wat het betekent als je macula-degeneratie hebt; dat “In het hart, uit het zicht” gaat over

het niet meer kunnen zien van wie en wat u lief zijn en de grote impact daarvan op de

kwaliteit van uw leven.

Graag wil ik vanaf deze plaats ook iedereen bedanken voor de medewerking en inzet om

de Maand van de Macula tot een groot succes te maken!

Met dank aan het comité van aanbeveling:

Prof. dr. C.J.F. Boon,

Prof. dr. C.B. Hoyng

Prof. dr. C.C.W. Klaver

De heer J.J. Atsma

Prof. dr. M.J. Jager

13


14


Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst

Overzicht van de artikelen in

MaculaVisie, 2022, nr. 1 en nr. 2

MaculaVisie, 2022, nr. 1, deel 1

Preventie

1. Eten met oog op uw genen. Drs. Sheila de Koning-Backus, Erasmus MC, Rotterdam,

afdeling Oogheelkunde en afdeling Epidemiologie

Algemene inleidingen

2. Algemene inleiding Gentherapie

(Juveniele MD en LMD). Drs. Jeroen Pas, promovendus Radboudumc, Nijmegen,

afdeling Oogheelkunde

3. Algemene inleiding Stamceltherapie: van “wild-west” naar een serieuze toekomstige

behandelingsoptie (Juveniele MD en LMD). Prof. dr. Arthur Bergen, dr. Céline Koster, dr.

Philip Wagstaff en dr. Eszter Emri, AmsterdamUMC, Amsterdam

MaculaVisie, 2022, nr. 2, deel 2

Behandelingen, nu en in de toekomst

4. Droge leeftijdsgebonden maculadegeneratie: achtergrond en toekomstperspectief. Drs.

Francesco Cinque, promovendus en dr. Yara Lechanteur, Radboudumc, Nijmegen,

afdeling Oogheelkunde

5. Natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie: huidige behandelingen (met nadruk op

brolucizumab (Beovu®)). Dr. Elon van Dijk, oogarts in opleiding, Leids Universitair

Medisch Centrum, Leiden, afdeling Oogheelkunde

6. Natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie: de toekomst. Dr. Elon van Dijk, oogarts in

opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, afdeling Oogheelkunde

7. Rol van vitamine A bij netvliesaandoeningen. Drs. Catherina Li, arts-onderzoeker

Radboudumc, Nijmegen, afdeling Oogheelkunde

Nieuwe onderzoeksmethoden

8. Kunstmatige intelligentie voor leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Drs. Eric Thee,

promovendus ErasmusMC, Rotterdam, afdeling Oogheelkunde

9. Netvlies-op-een-Chip: Nieuwe technologie om netvliesaandoeningen te simuleren en

te behandelen. Drs. Edwin van Oosten, promovendus, dr. Alex Garanto, Radboudumc,

Nijmegen, afdeling Kindergeneeskunde en Genetica, en prof. dr. Andries van der Meer,

Universiteit Twente, Enschede

15


Thema

Droge leeftijdsgebonden

maculadegeneratie: achtergrond en

toekomstperspectief

Geschreven door drs. Francesco Cinque, promovendus en dr. Yara Lechanteur,

Radboudumc, Nijmegen, afdeling Oogheelkunde

Wat is leeftijdsgebonden maculadegeneratie

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) is de meest voorkomende oorzaak van

slechtziendheid bij ouderen in de westerse wereld. In de dagelijkse praktijk wordt

veelal gesproken over een droge en natte variant. Dit artikel gaat over droge LMD.

We onderscheiden hierbij een vroege en een late vorm. Bij de vroege vorm zien we,

centraal in de macula, de voor LMD karakteristieke gelige vlekjes: drusen, ophopingen

van afvalstoffen net onder het netvlies. Deze drusen kunnen over de tijd uitbreiden

en uiteindelijk kan hierbij onherstelbare schade ontstaan aan de fotoreceptoren, de

lichtgevoelige cellen van het netvlies, waardoor deze afsterven. Op dat moment spreken

we van late (gevorderde) droge LMD, we noemen dit geografische atrofie. Deze vorm komt

naar schatting voor bij 1% van alle zeventigplussers (Ref.1).

De atrofie bevindt zich meestal centraal in het netvlies en neemt geleidelijk in de loop

der jaren toe. Door de afwezigheid van fotoreceptoren functioneert het netvlies niet in

het gebied met geografische atrofie. Dit resulteert in een zwarte vlek (scotoom) in het

beeld van de patiënt. Dit kan met name bij een zeer centrale lokalisatie leiden tot ernstig

visusverlies en geeft bijvoorbeeld problemen met lezen en het herkennen van gezichten.

Vooralsnog is er geen behandeling voor droge LMD en bij veel patiënten leeft de vraag

welke ontwikkelingen er op dit gebied zijn.

In dit artikel zullen we een uiteenzetting geven van de huidige stand van zaken. Het eerste

deel van dit artikel legt de focus op het complementsysteem, een onderdeel van ons

afweersysteem dat een hele belangrijke rol speelt bij het ontstaan van LMD. De laatste

jaren is er veel belangstelling voor klinische studies die onderzoeken of remming van het

complementsysteem de groei van geografische atrofie bij droge LMD kan afremmen. Daar

zullen we in het tweede deel van dit artikel over uitweiden.

LMD is een multifactoriële aandoening

LMD is wat we noemen een multifactoriële aandoening. Dat wil zeggen dat er veel

verschillende factoren zijn die een rol spelen bij de ontwikkeling van LMD. We

onderscheiden factoren die het risico op LMD vergroten (risicofactoren) en factoren die

een beschermende werking hebben. Belangrijke risicofactoren zijn hoge leeftijd, roken,

en overgewicht. Gezonde eetgewoonten (zoals een dieet rijk aan groene groenten en

vette vis) en voldoende beweging kunnen het risico op LMD verkleinen (Ref.2). Naast

deze factoren speelt ook erfelijkheid een belangrijke rol bij LMD (Ref.3). Ook hierbij geldt

dat er niet slechts één erfelijke factor verantwoordelijk is voor LMD, maar dat er heel veel

verschillende factoren zijn die een rol spelen. De uiteindelijke combinatie van alle erfelijke

en niet-erfelijke factoren zorgt voor het ontstaan van LMD.

16


Het complement systeem speelt een belangrijke rol bij LMD

Erfelijkheidsonderzoek bij LMD patiënten heeft ons veel geleerd over biologische

processen die een rol spelen bij LMD. Een erfelijke code (het DNA) werkt als een soort

blauwdruk voor alle bouwstoffen (eiwitten) in het lichaam. Variaties in die code zorgen

er bijvoorbeeld voor dat de een blauwe ogen heeft en de ander bruine ogen en maken

elk individu dus uniek. Sommige variaties hebben invloed op bepaalde processen in het

lichaam die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van ziekte. Door de erfelijke code van

LMD patiënten te vergelijken met die van gezonde mensen hebben we ontdekt dat bij veel

patiënten veranderingen gevonden worden in stukken van het DNA die een rol spelen bij

het complement systeem (Ref.4).

Het complementsysteem is een verzameling van ongeveer dertig eiwitten

(complementfactoren) die een belangrijke rol spelen bij het herkennen en opruimen

van ziekteverwekkers. Het herkennen van een ziekteverwekker vormt de start van een

kettingreactie waarbij de verschillende complementfactoren betrokken zijn.

Figuur 1 laat zien hoe complex het samenspel is tussen de verschillende factoren,

waarbij ze elkaar activeren, maar soms ook remmen. Uiteindelijk leidt activatie van het

complementsysteem tot de vorming van een eindproduct dat de ziekteverwekker aanvalt.

Als het complementsysteem niet op tijd wordt uitgezet, dan kan het ook lichaamseigen

cellen aanvallen. Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met LMD een verhoogde

activiteit van het complementsysteem hebben in vergelijking met gezonde personen.

Deze overactivatie van het complementsysteem draagt in belangrijke mate bij aan

het ontstaan van schade in het netvlies bij LMD. Het is dan ook niet vreemd dat in de

zoektocht naar een behandeling voor droge LMD gekeken wordt of het remmen van het

complementsysteem de groei van geografische atrofie bij LMD patiënten kan vertragen.

Complementremmers als mogelijke behandeling van geografische atrofie

De afgelopen jaren zijn er veel farmaceutische bedrijven bezig geweest met het

ontwikkelen en testen van medicijnen die het complementsysteem remmen (Ref.5).

Het idee lijkt relatief eenvoudig: als overactivatie van het complementsysteem leidt tot

LMD, dan kan je met een complementremmer LMD misschien wel stopzetten.

In de praktijk blijkt deze theorie echter niet zomaar op te gaan en veel klinische studies

naar complementremmers waren niet succesvol (6). Het kan zijn dat niet de goede

complementfactoren zijn geremd want remming van het complementsysteem kan immers

op veel plaatsen in de hele kettingreactie gebeuren. Een andere mogelijke verklaring is

dat niet de juiste patiënten geselecteerd zijn voor de klinische studies. Misschien is het

belangrijk om patiënten te selecteren waarvan je op basis van erfelijkheidsonderzoek weet

dat ze veel erfelijke veranderingen in het complementsysteem hebben. Hierover weten

we nog onvoldoende en het blijft daarom belangrijk om door middel van wetenschappelijk

onderzoek de ontstaansmechanismen van LMD nog beter in kaart te brengen.

Figuur 1. Een overzicht van het complement systeem.

Deze figuur toont schematisch de kettingreactie die optreedt bij activatie van het

complementsysteem. Verschillende complementfactoren (zoals complement factor 5 (C5)

en factor D (FD) in Figuur 1 dragen bij aan de activatie. Dit kunnen ze doen door aan

andere factoren te binden of door het splitsen van gevormde verbindingen. Daarnaast

zijn er ook factoren die het systeem remmen (factor H (FH) in Figuur 1. Verstoring

van deze balans kan optreden door veranderingen in het DNA die leiden tot meer of

minder productie van bepaalde factoren. Dit leidt tot de verhoogde activatie van het

complementsysteem zoals we dit zien bij LMD (Ref.7).

17


Toch gloort er hoop aan de horizon

Momenteel worden twee veel belovende complementremmers in zogeheten fase III

klinische studies onderzocht. Daarnaast lopen er 5 fase II studies. In deze studies wordt

gekeken of de complementremmers in staat zijn de groei van de geografische atrofie bij

LMD patiënten te remmen of zelfs stop te zetten (Ref.8). De medicijnen zijn er dus niet op

gericht om bestaande schade te genezen, maar om verdere schade te voorkomen.

In het wetenschappelijk kader wordt meer informatie gegeven over de verschillende fases

die klinische studies doorlopen.

Wetenschappelijk kader – regelgeving en fasen van klinische studies

Het ontwikkelen van een nieuwe behandeling is een proces van jaren. Er worden strenge

eisen gesteld aan geneesmiddelonderzoek. Klinische studies moeten 3 stappen (fases)

doorlopen voordat ze op de markt gebracht kunnen worden.

Fase I: hierbij wordt gekeken naar de veiligheid en bijwerkingen van het middel bij

gezonde proefpersonen.

Fase II: er wordt gekeken naar de werkzaamheid van het middel bij patiënten. Er worden

verschillende doseringen getest.

Fase III: de werkzaamheid en veiligheid van het middel wordt aangetoond in een grotere

groep patiënten. De werkzaamheid wordt hierbij vergeleken met eventuele reeds

bestaande behandelingen, of als deze niet voorhanden is, met een placebo.

Na het succesvol doorlopen van deze fasen kan het Europees Medicijn Agentschap (EMA)

het medicijn officieel registreren voor gebruik.

De onderstaande Tabel 1 geeft een overzicht van de lopende fase II en III studies die zich

richten op het remmen van de groei van geografische atrofie bij LMD patiënten.

Tabel 1: Overzicht van complementremmers in actieve fase II of III studies

Naam Fase Verwachte

Toedieningsroute

Frequentie

afronding

GEM103 II 05-2022 Injecties in het oog Maandelijks

IONIS-FB-LRX II 10-2022 Onderhuidse injecties Maandelijks

GT005 (gentherapie) II 10-2023 Injectie onder het Eénmalig

netvlies

ANX007 II 12-2023 Injecties in het oog 1-2 maandelijks

NGM621 II 04-2023 Injecties in het oog 1-2 maandelijks

Pegcetacoplan III 01-2023 Injecties in het oog 1-2 maandelijks

Avincaptad pegol III 06-2023 Injecties in het oog 1-2 maandelijks

Fase III studies naar complementremmers

Tot op heden zijn er maar 3 complementremmers die het stadium van een fase III-studie

hebben bereikt. De eerste was Lampalizumab, een remmer van complement factor D. Dit

medicijn leek in fase II-studies heel effectief, maar helaas werd de fase III-studie voortijdig

afgebroken omdat na het eerste jaar geen effect op de groei van de atrofie gemeten kon

worden (Ref.9).

18


Dit lijkt gelukkig niet te gelden voor Pegcetacoplan (remmer van complement factor 3, C3

in Figuur 1) en Avincaptad Pegol (remmer van complement factor 5, C5 in Figuur 1).

Avincaptad Pegol heeft eerder tot een significante vertraging van geografische atrofiegroei

geleid in een periode van een jaar in een fase II/III studie (Ref.10). Het huidige

fase III onderzoek is naar verwachting in 2023 afgerond. Pegcetacoplan is de andere

complementremmer die succesvol fase II heeft doorlopen. Baanbrekend waren de

tussentijdse analyses van de fase III studies naar Pegcetacoplan die vorig jaar naar

buiten werden gebracht. Hieruit bleek dat er na 1 jaar duidelijk minder groei was van de

geografische atrofie. In de meest gunstige patiëntengroep kon de groei zelfs met 26%

verminderd worden (Ref.11).

Conclusie

Tot op heden is er nog geen werkzame behandeling voor droge LMD. De laatste

berichtgevingen rondom klinische studies naar complementremmers zijn echter positief

en het eerste voorzichtige bewijs dat hiermee de groei van geografische atrofie geremd

kan worden lijkt geleverd. Toch is de route naar goedkeuring nog lang. We zullen moeten

wachten tot de studies zijn afgerond om het effect van deze middelen goed te beoordelen.

Het blijft daarnaast belangrijk om het ziekteproces van LMD goed te bestuderen, zodat

we in de toekomst ook weten welke patiënten het meeste baat zouden hebben bij een

dergelijke behandeling. We zien uit naar de verdere ontwikkeling van deze medicijnen en

we zijn gepast hoopvol voor de toekomst van onze patiënten.

Referenties

1. Colijn JM, Buitendijk GHS, Prokofyeva E, Alves D, Cachulo ML, Khawaja AP, et al.

Prevalence of Age-Related Macular Degeneration in Europe: The Past and the Future.

Ophthalmology. 2017;124(12):1753-63.

2. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, Piault E, Evans C, Zlateva G, et al. Clinical risk

factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC

Ophthalmol. 2010;10:31.

3. Seddon JM, Cote J, Page WF, Aggen SH, Neale MC. The US twin study of age-related

macular degeneration: relative roles of genetic and environmental influences. Arch

Ophthalmol. 2005;123(3):321-7.

4. Geerlings MJ, de Jong EK, den Hollander AI. The complement system in age-related

macular degeneration: A review of rare genetic variants and implications for personalized

treatment. Mol Immunol. 2017;84:65-76.

5. Mastellos DC, Ricklin D, Lambris JD. Clinical promise of next-generation complement

therapeutics. Nature Reviews Drug Discovery. 2019;18(9):707-29.

6. Qin S, Dong N, Yang M, Wang J, Feng X, Wang Y. Complement Inhibitors in Age-

Related Macular Degeneration: A Potential Therapeutic Option. J Immunol Res.

2021;2021:9945725-.

7. de Jong S, Gagliardi G, Garanto A, de Breuk A, Lechanteur YTE, Katti S, et al.

Implications of genetic variation in the complement system in age-related macular

degeneration. Progress in Retinal and Eye Research. 2021;84:100952.

8. Cheng QE, Gao J, Kim BJ, Ying G-s. Design Characteristics of Geographic

Atrophy Treatment Trials: Systematic Review of Registered Trials in ClinicalTrials.gov.

Ophthalmology Retina. 2018;2(6):518-25.

9. Holz FG, Sadda SR, Busbee B, Chew EY, Mitchell P, Tufail A, et al. Efficacy and Safety

of Lampalizumab for Geographic Atrophy Due to Age-Related Macular Degeneration:

Chroma and Spectri Phase 3 Randomized Clinical Trials. JAMA Ophthalmology.

19


2018;136(6):666-77.

10. Jaffe GJ, Westby K, Csaky KG, Monés J, Pearlman JA, Patel SS, et al. C5 Inhibitor

Avacincaptad Pegol for Geographic Atrophy Due to Age-Related Macular Degeneration: A

Randomized Pivotal Phase 2/3 Trial. Ophthalmology. 2021;128(4):576-86.

11. Steinle NC BD. Efficacy and Safety of Intravitreal Pegcetacoplan in GA: Results From

the Phase 3 DERBY and OAKS Trials. Paper presented: American Academy of

Ophtalmology annual meeting; 2021 november 15; New Orleans, United States of

America. 2021.

20


Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst deel 2

Natte leeftijdsgebonden

maculadegeneratie: huidige

behandelingen (met nadruk op

brolucizumab (Beovu®))

Geschreven door Dr. Elon van Dijk, oogarts in opleiding, Leids Universitair Medisch

Centrum

Natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie

Bij de ‘natte’ vorm van leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) ontstaat een

vaatnieuwvorming (neovascularisatie) en/of lekkage van vocht uit de bloedvaten in en

onder de macula. Vocht kan zich in het netvlies (maculaoedeem) of onder het netvlies

(subretinaal vocht) bevinden. Er ontstaan klachten van het zien, zoals het zien van een

vervormd beeld of een wazig beeld. Zie Fig. 1 en 2.

Voor natte LMD zijn injecties met vaatgroeiremmende medicijnen in de glasvochtruimte

(intravitreale anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) injecties) op dit moment de

aangewezen behandeling. Dit medicijn bindt aan de VEGF receptor, waardoor VEGF zelf

geremd wordt: dit is van groot belang om vaatnieuwvorming en vaatlekkage tegen te gaan.

Zie Fig. 3.

Avastin (bevacizumab), Eylea® (aflibercept) en Lucentis® (ranibizumab)

Wanneer natte LMD wordt vastgesteld zijn intravitreale injecties met Avastin in Nederland

de aangewezen behandeling. Avastin is een stuk goedkoper dan Eylea® en Lucentis®,

en aangetoond is dat deze medicijnen in eerste instantie even goed werken. De eerste

injectie dient zo snel mogelijk na de diagnose van natte LMD, maar uiterlijk binnen 1 week

gegeven te worden. De eerste serie van 3 injecties wordt om de 4 weken gegeven.

Bovendien krijgt de patiënt een Amslerkaart uitgereikt voor zelfcontrole, en worden

AREDS2 voedingssupplementen voorgeschreven. Indien een patiënt rookt, is het erg van

belang dit te staken.

Eenmaal onder behandeling is het van het grootste belang dat een patiënt dezelfde of de

volgende dag het centrum waar hij onder behandeling is belt bij de volgende symptomen:

(toename) vlek zien, waziger zien, en (toename) van vervormingen. De patiënt dient dan

zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 1 week onderzocht te worden door een oogarts.

Bij goed effect van de eerste serie injecties, namelijk duidelijke afname of verdwijnen van

vaatlekkage, wordt een van de volgende strategieën gevolgd:

• Treat and extend (T&E): trachten het interval tussen de verschillende intravitreale anti-

VEGF injecties te verlengen, naar bijvoorbeeld eens per 6 weken of eens per 8 weken

• Pro re nata (PRN): frequente follow-up en opnieuw een intravitreale anti-VEGF injectie

wanneer vaatlekkage weer optreedt

21


Wanneer er geen sprake is van duidelijke afname of verdwijnen van vaatlekkage wordt

over het algemeen gekozen om de intravitreale injecties met Avastin te staken, en te

switchen naar Eylea® of Lucentis®. Ook van dit medicijn worden in ieder geval 3 injecties

ingepland, waarbij er steeds 4 weken tijd tussen de afzonderlijke injecties zit.

Effect van de al langer beschikbare intravitreale anti-VEGF injecties op korte termijn

Bij behandeling met intravitreale anti-VEGF injecties stabiliseert de gezichtsscherpte bij

ongeveer 60% van de patiënten, terwijl de gezichtsscherpte bij ongeveer 20-30% duidelijk

verbetert (≥ 3 lijnen op de letterkaart). In de gehele groep is gemiddeld een toename van

1-2 lijnen op de letterkaart te verwachten, in de eerste maanden na behandeling.

Effect van de al langer beschikbare intravitreale anti-VEGF injecties op middellange

termijn

Uit wetenschappelijke studies blijkt bovendien dat na een periode van 2 jaar een

gezichtsscherpte (visus) van 50% bereikt wordt bij 60-65% van de intensief-behandelde

patiënten en bij


- Risico op ontsteking in het oog (intra-oculaire inflammatie): 4,6%

- Risico op ontsteking in het oog met gelijktijdig een ontsteking van de bloedvaten in het

netvlies (retinale vasculitis): 3,3%

- Risico op ontsteking in het oog met gelijktijdig een afsluiting van een bloedvat in het

netvlies (retinale vaatocclusie): 2,1%

Genoemde bijwerkingen zijn groter dan beschreven voor intravitreale injecties met andere

anti-VEGF medicijnen, en het risico op genoemde bijwerkingen is het grootste in de eerste

6 maanden na start van Beovu®.

Na het verschijnen van de registratie studies HAWK en HARRIER verschenen

verschillende andere studies die uitkomsten uit de dagelijkse praktijk van intravitreale

Beovu® injecties bij natte LMD patiënten weergaven. Deze studies vermeldden het

optreden van vergelijkbare bijwerkingen, en de getallen in deze studies kwamen globaal

overeen met de HAWK en HARRIER resultaten.

Huidige plaats van Beovu® in de behandeling van natte LMD

Recent heeft de Werkgroep Medische Retina van het Nederlands Oogheelkundig

Gezelschap een standpunt uitgebracht over de plaatsbepaling van Beovu® in de

behandeling van natte LMD.

- Avastin eerste keus behandeling van natte LMD

- Eylea® of Lucentis® tweede of derde keus behandeling van natte LMD

- Beovu® vierde keus behandeling van natte LMD

Vanwege het bovengenoemde risico op bijwerkingen met mogelijk ernstige gevolgen

wordt geadviseerd de mogelijke bijwerkingen met patiënten te bespreken en ze goed te

instrueren om zich extra te laten controleren bij klachten (zoals toename van vlekken in het

beeld, wazig zicht). In ieder geval wordt aangeraden de eerste 6 maanden 14-30 dagen na

iedere intravitreale Beovu® injectie (voorafgaand aan de volgende injectie) een controle bij

de oogarts te laten plaatsvinden.

23


24


Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst deel 2

Natte leeftijdsgebonden

maculadegeneratie: de toekomst

Geschreven door Dr. Elon van Dijk, oogarts in opleiding, Leids Universitair Medisch

Centrum

Op dit moment is de behandeling van patiënten met ‘natte’ leeftijdsgebonden

maculadegeneratie (LMD) een van de beschikbare soorten intravitreale anti-vascular

endothelial growth factor (VEGF) injecties, zogenaamde intravitreale anti-VEGF injecties.

Zie Fig. 3. Er zijn echter ontwikkelingen in de behandelmogelijkheden voor deze

patiëntengroep.

Langer werkende intravitreale anti-VEGF injecties

Er wordt op dit moment gewerkt aan een nieuwe wijze waarop intravitreale anti-VEGF

injecties kunnen worden toegediend. Bovendien zou het aantal beschikbare anti-VEGF

medicijnen in Nederland binnenkort groter kunnen zijn dan de 4 middelen die nu aan

patiënten met natte LMD kunnen worden voorgeschreven.

Port delivery system

Er wordt momenteel hard gewerkt om binnen afzienbare tijd een ‘port delivery system’

(PDS) voor intravitreale anti-VEGF toediening op de markt te brengen. Een PDS moet

geïmplanteerd worden in het oog, waarna continue medicijn afgifte vanuit dit implantaat

kan plaatsvinden – als alternatief voor (frequente) intravitreale anti-VEGF injecties.

Een recent onderzoek toonde aan dat 98% van de natte LMD patiënten met een PDS

slechts eens per 6 maanden hoeft te worden behandeld middels ‘opnieuw vullen’ van het

PDS, en dat de resultaten van deze groep qua gezichtsscherpte niet verschilden van natte

LMD patiënten die maandelijks intravitreale anti-VEGF injecties kregen.

Dit kan veelbelovend zijn, omdat natte LMD patiënten op deze manier mogelijk minder

frequent het ziekenhuis hoeven te bezoeken. Echter, voor plaatsing van een PDS moet

een patiënt geopereerd worden. Daarnaast brengt (implantatie van) een PDS hoge kosten

met zich mee, en lijken deze patiënten een hoger risico te hebben op bijwerkingen in

vergelijking met ‘reguliere’ maandelijkse intravitreale anti-VEGF injecties.

Nieuwe soorten intravitreale anti-VEGF injecties

Bovendien wordt veel werk verricht om anti-VEGF medicijnen te ontwikkelen die langer

werken dan de medicijnen die momenteel beschikbaar zijn.

Recent is beschreven dat maar liefst 50% van de natte LMD patiënten die intravitreale

faricimab injecties ontvingen – een medicijn dat zowel interacteert met VEGF -A als met

angiopoietine-2 – slechts eens per 4 maanden een injectie nodig hadden. Het effect van

deze faricimab injecties op gezichtsscherpte was bovendien vergelijkbaar met het effect

van intravitreale Eylea® toediening eens per 2 maanden. Patiënten die met faricimab

behandeld worden hoeven dus mogelijk minder vaak naar het ziekenhuis te komen dan

eerder het geval was.

25


Ook intravitreale toediening van conbercept – een medicijn dat interacteert met zowel

VEGF als de placental groei factor – wordt bestudeerd. Dit medicijn is reeds in 2013 in

China goedgekeurd voor de behandeling van natte LMD. Echter, pas recent is er in de

Verenigde Staten een gecontroleerde studie gestart naar de werking van conbercept bij

natte LMD patiënten. Uitkomsten van deze studie zullen zeker eventueel gebruik van

conbercept in Europa beïnvloeden.

Het kan nog een tijd duren voordat de eerder genoemde nieuwe anti-VEGF medicijnen in

Nederland aan natte LMD patiënten kunnen worden voorgeschreven, omdat de route van

eerste ontwikkeling en de eerste studies naar brede toepassing in de dagelijkse praktijk

lang is. Zo moeten eerst meer patiënten worden behandeld met deze injecties, om het

effect en mogelijke bijwerkingen te kunnen vaststellen.

Gentherapie

De laatste tijd krijgt gentherapie binnen de oogheelkunde veel aandacht. Recent is in

Nederland gentherapie voor erfelijke netvlies degeneratie veroorzaakt door mutaties in het

RPE65 gen goedgekeurd. De behandeling bestaat uit een vitrectomie, waarbij het product

Vortigene neparvovec (Luxturna®) eenmalig onder het netvlies gespoten wordt. Deze

behandeling wordt alleen gedaan in 1 van de 3 gespecialiseerde centra in Nederland, en is

heel duur. De ontwikkelde gentherapie bestaat uit een speciaal virus dat gebruikt wordt om

een goede kopie van het DNA dat aangetast is bij een oogziekte in te brengen in de cellen

van bijvoorbeeld het netvlies.

Gentherapie in LMD behoeft nog veel onderzoek, met name omdat LMD niet door 1

gen mutatie (zoals de mutatie in het RPE65 gen) veroorzaakt wordt. Veel meer mutaties

(en ook omgevingsfactoren) zijn hierbij betrokken. Dit maakt de ontwikkeling van een

gentherapie uitdagend.

26


Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst deel 2

Rol van vitamine A

bij netvlies aandoeningen

Geschreven door drs. Catherina Li, arts-onderzoeker Radboudumc, Nijmegen,

afdeling Oogheelkunde

‘’Worteltjes zijn goed voor de ogen’’

Zo worden kleine kinderen nog weleens aangemoedigd om deze minder favoriete

groente te eten. In de volksmond wordt vaak gezegd dat vitamine A goed is voor de

ogen. Maar waarom wordt dit generatie op generatie zo verteld? Of eigenlijk, waarom

klopt dit advies niet altijd? Wat voor een rol speelt vitamine A in onze ogen?

Het heeft alles te maken met het proces van de verwerking van een binnenkomende

lichtstraal in het oog naar een elektrisch signaal dat gelezen kan worden door de

hersenen. Hierbij speelt vitamine A een belangrijke rol. In dit proces kan er weleens wat

misgaan met een ziekte van het netvlies tot gevolg.

Eén van de bekendste hiervan is de ziekte van Stargardt.

Vitamine A; de route naar het oog

Vitamine A is een essentiële vitamine die moet worden ingenomen en niet door

het lichaam zelf kan worden aangemaakt. Bij een gevarieerd voedingspatroon zijn

supplementen met extra vitamine A daarom vaak niet nodig.

Vitamine A komt in verschillende chemische vormen (derivaten) voor. In groenten

komt vitamine A voor in de vorm van carotenoïden. Carotenoïde is provitamine A, een

voorloper van vitamine A, en moet door het lichaam worden omgezet naar vitamine A. Dit

stofje geeft ook de karakteristieke gele, oranje en rode kleuren aan groente en fruit zoals

wortels, tomaten, pepers, zoete aardappelen, mango’s en nectarines. Ook groenten

als spinazie, broccoli en boerenkool bevatten (pro)vitamine A, maar de kleur van het

bladgroen zorgt ervoor dat de kleur van de carotenoïden niet zichtbaar is. Vitamine A is

goed in vet oplosbaar en wordt met behulp van enzymen uit de alvleesklier opgenomen

door de darmen. Een groot gedeelte wordt vervolgens via de bloedbaan naar de lever

getransporteerd voor opslag.

Vitamine A, gebonden aan een transport eiwit (RBP4), gaat via de bloedbaan naar

het vaatvlies in het oog (Figuur 1). Daar gaat het door het membraan van Bruch naar

het retinaal pigmentblad (RPE) van het netvlies (Fig.1.iii). Het membraan van Bruch

is een laag van het netvlies gelegen tussen het vaatvlies en RPE en ondersteunt de

uitwisseling van stoffen. Het vitamine A wordt omgezet in het vitamine A derivaat, 11-cisretinal

dat lichtgevoelig is en gebruikt kan worden om licht om te zetten in een elektrisch

signaal.

Staafjes en kegeltjes; van lichtstraal naar elektrisch signaal

Fotoreceptoren zijn speciale cellen gelegen in het netvlies, verantwoordelijk voor

de omzetting van licht in elektrische signalen. Er zijn twee verschillende soorten

fotoreceptoren: de staafjes en de kegeltjes. Het merendeel (95%) van de fotoreceptoren

bestaat uit staafjes. Staafjes zijn verantwoordelijk voor het zicht in donkere

omstandigheden en voor het zicht aan de zijkanten. Ze kunnen geen kleur en details

waarnemen. Kegeltjes bevinden zich voornamelijk in het centrum van het netvlies en zijn

27


verantwoordelijk voor het waarnemen van kleur en voor het scherptezien, bijvoorbeeld bij

lezen en tv-kijken.

Figuur 1. De visuele cyclus vindt plaats achter in het oog (Fig.1.i), in het netvlies (Fig.1.ii).

Uitvergroot in Fig.1.iii. een dwarsdoorsnede van het netvlies. Vanuit het vaatvlies wordt

vitamine A vanuit de bloedsomloop aangevoerd. Het visuele pigment met vitamine A wordt

in het bijzijn van licht geactiveerd. De fotoreceptor geeft een elektrisch signaal naar de

hersenen. In de hersenen worden deze elektrische signalen weer omgezet naar beeld.

Gebruikt vitamine A wordt gerecycled, waarbij vitamine A verschillende veranderingen

ondergaat om uiteindelijk weer tot de beginstof ‘a’ te komen (in Fig.1.iii zijn de

verschillende vitamine A derivaten geïllustreerd als verschillende varianten van de letter A).

Dit proces vindt plaats in de fotoreceptor en het retinaal pigmentblad (RPE). Afvalstoffen

van dit proces kunnen zich opstapelen in het retinaal pigmentblad (RPE) en dit kan leiden

tot schade aan het netvlies.

Het vitamine A derivaat, 11-cis-retinal, vormt samen met opsines (lichtgevoelige eiwitten),

het visueel pigment. We vinden rodopsine in staafjes. Blauw-opsines, groen-opsines

en rood-opsines in kegeltjes. Het licht dat het oog binnenkomt wordt opgenomen door

fotoreceptoren in het netvlies (Fig.1.iii).

Het lichtgevoelige visuele pigment wordt geactiveerd door licht en via verschillende

stappen ontstaat er vervolgens een elektrisch signaal dat via de oogzenuw naar de

hersenen gaat. De hersenen zetten deze elektrische signalen weer om naar beeld.

Opruimen van afvalstoffen

Nadat vitamine A gebruikt is om licht door te geven in de vorm van een elektrisch signaal,

blijft er een vitamine A derivaat (all-trans-retinal) over dat in deze vorm niet meer bruikbaar

is. Het is niet lichtgevoelig en bovendien schadelijk voor het netvlies. Maar dit vitamine A

derivaat kan in verschillende stappen weer worden omgezet naar het bruikbare vitamine

A derivaat, 11-cis-retinal. En deze stof kan vervolgens weer gebruikt worden voor het

verwerken van licht.

Deze visuele cyclische processen vinden plaats in de fotoreceptoren (staafjes en

kegeltjes) en deels in het RPE. Het is van belang om te onthouden dat bij ‘beeldvorming’

dus altijd afvalstoffen worden gemaakt!

Je kan het je voorstellen als een fabriek die een x aantal zakken afval per dag maakt

bij de productie van ‘beeld’. Wanneer het afval niet op tijd en niet met dezelfde snelheid

wordt opgeruimd dan stapelen de zakken afval zich op. Dit heeft een nadelig effect op het

doelmatig functioneren van de fabriek.

Afwijkingen in de visuele cyclus leiden tot netvlies aandoeningen

Vitamine A en alle andere componenten in de visuele cyclus spelen dus een essentiële rol

spelen in het zien. Afwijkingen hierin kunnen leiden tot verschillende oogaandoeningen.

Aandoeningen waarbij een component van de visuele cyclus niet goed functioneert, leiden

tot inefficiënte recycling van de vitamine A derivaten en dus tot de opstapeling van de

‘zakken afval’.

De buitenste segmenten van kegeltjes en staafjes worden elke 10 dagen vernieuwd. Het

oude deel wordt opgegeten (fagocytose) en opgeruimd door de RPE cellen van het netvlies.

Zo komen de afvalstoffen in het RPE en worden ze daar omgezet in lipofuscine. Lipofuscine

is schadelijk voor het netvlies. Met toenemende leeftijd wordt het effectief opruimen van de

‘zakken afval’ ook iets minder en zal er ook wat lipofuscine worden opgestapeld in het RPE.

28


De ziekte van Stargardt

Bij de ziekte van Stargardt komt deze ophoping van lipofuscine door afname van

functionerend ABCA4 eiwit. Het ABCA4 eiwit is een transporteiwit dat een rol speelt

in het recyclen van vitamine A derivaten in de visuele cyclus. Het is één van de meest

voorkomende erfelijke aandoeningen van het netvlies. De ziekte van Stargardt komt bij

circa 1 op 8.000-10.000 mensen voor. Patiënten ontwikkelen vaak centraal verlies van

het gezichtsveld tijdens hun jeugd of vroege volwassenheid. Echter de ziekte kan ook op

latere leeftijd tot uiting komen. De ziekte van Stargardt wordt gekenmerkt door ‘vlekjes’

(de stapeling van lipofuscine) en door gebieden van atrofie (afgestorven RPE) die op

netvliesfoto’s goed zijn waar te nemen. De symptomen variëren van verminderd zicht,

vlekken in het zicht en achteruitgang van het centrale zicht tot defecten in het kleurenzien.

Naast de ziekte van Stargardt is er nog een verscheidenheid aan andere

oogaandoeningen veroorzaakt door afwijkingen in verschillende onderdelen van de

visuele cyclus zoals vormen van retinitis pigmentosa, Leber congenitale amaurosis (LCA),

kegelstaaf dystrofie en congenitaal stationaire nachtblindheid.

Therapie mogelijkheden: van minder aanvoer van grondstoffen tot het saboteren van de

fabrieksproductie

Beperking van vitamine A inname

Bij problemen in de visuele cyclus zijn visuele cyclus modulatoren een voor de hand

liggend aangrijpingspunt voor therapie. Als de beschikbaarheid van de grondstoffen

van de visuele cyclus (vitamine A derivaten) wordt verminderd, dan wordt deze cyclus

vertraagd. De productie van de fabriek wordt vertraagd en dus komt er minder afval

vrij. Een belangrijke bijwerking van het vertragen van de visuele cyclus is het vertraagd

aanpassen aan de overgang van licht naar donker (donker adaptatie) en nachtblindheid.

Dit komt doordat een essentieel onderdeel van het zien, het omzetten van lichtstraal naar

elektrisch signaal, ook vertraagt. Therapieën gebaseerd op het vertragen van de visuele

cyclus zullen in theorie het ziektebeloop vertragen, maar de ziekte niet genezen. In het

algemeen wordt bij de ziekte van Stargardt geadviseerd vitamine A inname te beperken.

Een hoge vitamine A inname is namelijk een risico factor voor progressie van de ziekte.

Echter, volledig uitsluiten van vitamine A in het dieet is ook niet gewenst, immers voor het

zien moet er wel vitamine A beschikbaar zijn.

Een zonnebril

Daarnaast helpt het dragen van een zonnebril. Bij muizen met de ziekte van Stargardt

is het namelijk aangetoond dat wanneer ze zijn opgegroeid en gehouden worden in het

donker, ze geen stapeling van afvalstoffen hebben. Het leven in totale duisternis is voor

een mens natuurlijk niet mogelijk. Een zonnebril dragen daarentegen is wel een optie.

Potentiële geneesmiddelen (Emixustat; ALK-001; STG-001)

Er zijn verschillende geneesmiddelen in ontwikkeling die ingrijpen in de vitamine A

cyclus en op dit moment worden getest in klinische onderzoeken wereldwijd, maar ook in

Nederland.

Een voorbeeld van een potentieel geneesmiddel dat de vitamine A cyclus remt, is

Emixustat dat de werking van het eiwit RPE65 remt.

Dit eiwit (RPE65) is betrokken bij een van de recycle stappen in het RPE naar de

lichtgevoelige 11-cis-retinal vorm van vitamine A. Emixustat bleek in een eerdere studie

geen effect te hebben op de groei van atrofie in patiënten m et leeftijdsgebonden

29


maculadegeneratie maar gaf wel veel voorbijgaande bijwerkingen zoals het langzamer

aanpassen van het oog aan het donker en een kleurenzienstoornis. Momenteel wordt de

werkzaamheid van Emixustat onderzocht bij patiënten met de ziekte van Stargardt, omdat

deze patiënten mogelijk baat hebben bij het vertragen van de visuele cyclus.

ALK-001 is een chemisch gemodificeerde vorm van vitamine A waarbij een waterstof

molecuul is vervangen door de stabielere isotoop deuterium (waterstof-2). ALK-001

vervangt het normale vitamine A. Deze stabielere vorm veroorzaakt minder lipofuscine

ophoping, zonder de normale visuele cyclus te beïnvloeden.

In een studie met muizen met de ziekte van Stargardt is de werking van ALK0-001

aangetoond. Dit middel wordt momenteel onderzocht bij mensen waarbij het vergeleken

wordt met een placebo.

Vitamine A wordt gebonden aan het transporteiwit RBP4 vervoerd in het lichaam. RBP4

antagonisten zijn stoffen die de plek innemen van RBP4. Minder RBP4 kan daardoor

binden aan vitamine A. Hierdoor wordt er minder vitamine A vervoerd naar het oog, wat

leidt tot minder opbouw van afvalstoffen. Voor de ziekte van Stargardt wordt het middel

STG-001 onderzocht.

Voor leeftijdsgebonden maculadegeneratie is het middel Fenretinide onderzocht. Het

zorgde voor significante vermindering van de toename van atrofie, maar er zijn zorgen

over de veiligheid van het middel op lange termijn.

Concluderend kunnen we zeggen

Een evenwichtige hoeveelheid vitamine A is vereist voor het goed kunnen zien. Een tekort

of overmaat kan schadelijk zijn. Er lopen onderzoeken naar verschillende medicijnen die

aangrijpen op verschillende onderdelen van de visuele cyclus, maar de werkzaamheid van

deze middelen is nog niet aangetoond.

Bij nachtblindheid kan vitamine A aangevuld worden. Bij aandoeningen waar er stapeling

optreedt van vitamine A afvalproducten, zoals bij de ziekte van Stargardt, wordt een

vitamine A-beperkt dieet geadviseerd en het dragen van een zonnebril.

Het eten van worteltjes is dus niet bij iedereen goed voor de ogen.

30


31


Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst deel 2

Kunstmatige intelligentie

voor leeftijdsgebonden

maculadegeneratie

Geschreven door drs. Eric Thee, promovendus ErasmusMC, Rotterdam, afdeling

Oogheelkunde

Kunstmatige intelligentie (AI) voor de screening, monitoring en behandeling

van patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) is een nieuwe,

veelbelovende techniek die volop in ontwikkeling is. AI biedt oogartsen de kans

patiënten met LMD eerder te identificeren en gerichter te behandelen.

Wat is AI?

AI is een verzamelbegrip voor technologie die menselijke intelligentie tracht na te

bootsen met computersystemen. De oogzorg ontwikkelt momenteel AI algoritmen

voor de automatische beoordeling van netvliesfoto’s. Een AI algoritme kan uiteindelijk

zelfstandig taken uitvoeren, zoals het herkennen van een afwijking of een ziekte. Sinds

enkele jaren is ook ‘deep learning’ mogelijk. Deep learning is een specifieke vorm

van AI die gebruikt wordt om details en complexe patronen op foto’s te analyseren.

Een voordeel van een deep learning algoritme is dat het naast bekende patronen ook

patronen kan herkennen die voor mensen niet zichtbaar zijn.

Toepassingen

AI kan bij de screening van LMD een grote rol spelen. Patiënten met een vroege vorm

van LMD hebben vaak nog geen klachten en komen daardoor niet bij de oogarts. Dit

is nadelig, omdat leefstijlaanpassingen en voedingssupplementen de achteruitgang

sterk kunnen vertragen. Daarom zijn in de afgelopen jaren in o.a. het Erasmus MC

verschillende deep learning algoritmen ontwikkeld die de aanwezigheid van vroege LMD

op netvliesfoto’s automatisch kunnen detecteren. Deze laten al zeer goede resultaten zien.

Grootschalige screening met automatische beoordeling door deep learning algoritmen zal

het mogelijk maken LMD eerder op te sporen, waardoor ook eerder kan worden gestart

met leefstijlveranderingen. Een mogelijkheid is dat funduscamera’s beschikbaar komen

bij opticiens/optometristen of huisartsenpraktijken, zodat AI-algoritmen direct toegepast

kunnen worden. Bij foto’s met tekenen van vroege LMD zal het algoritme dan als uitslag

een verslag geven waarbij een advies wordt gegeven over doorverwijzing naar oogartsen

en eventuele dieet- of leefstijlaanpassing (gebruik van AREDS voedingssupplementen).

Dit klinkt misschien als verre toekomstmuziek, maar voor diabetische retinopathie zijn al

systemen goedgekeurd die automatisch oogfoto’s kunnen nemen en meteen een uitslag.

Een andere mogelijkheid is om patiënten te screenen met behulp van telegeneeskunde.

Er wordt momenteel gewerkt aan mobiele apps met ingebouwde AI-algoritmen, waarbij

gebruikers een foto van hun netvlies kunnen maken met hun telefoon en een speciale

opzetlens, waarna de app aangeeft of er tekenen van vroege LMD zichtbaar zijn. Dit

laatste staat nog wel in de kinderschoenen.

32


De analyse van subtiele veranderingen in de tijd zal helpen bij zowel het voorspellen van

het verloop als bij het nauwkeuring meten van het effect van nieuwe behandelingen die

in ontwikkeling zijn.

Een voorbeeld van hoe drusen en pigmentveranderingen in het netvlies herkend worden

door de computer is te zien in Figuur 1.

Automatische beoordeling van andere afwijkingen

Daarnaast zijn er ook al algoritmen ontwikkeld om bloedingen en andere afwijkingen in

het netvlies te analyseren op OCT-scans (echografie van het netvlies, maar dan met licht

in plaats van geluidsgolven, Figuur 2). Deze zouden gebruikt kunnen worden om het

behandelplan bij natte maculadegeneratie te optimaliseren en te personaliseren.

Bovendien werken het Erasmus MC en het Radboudumc momenteel samen om

algoritmen te ontwikkelen waarin verschillende typen oogafbeeldingen, zoals netvliesfoto’s

en OCT-scans, worden gecombineerd. De verwachting is dat algoritmen hierdoor nog

krachtiger zullen worden in hun voorspelling en nieuwe inzichten in het beloop van LMD

zullen verschaffen.

Overwegingen en beperkingen

Algoritmen voor de screening, monitoring en behandeling van LMD zullen naar

verwachting hun intrede gaan maken in optiekzaken, huisartsenpraktijken en op de

oogheelkundige poliklinieken. Het is belangrijk dat zorgverleners en patiënten niet alleen

weten wat een dergelijk algoritme kan, maar ook wat de beperkingen zijn. Dit komt de

interpretatie van de AI-uitslagen ten goede. Een deep learning algoritme leert patronen

herkennen door vele foto’s te analyseren. Hierbij is het van groot belang dat foto’s divers

zijn, wat betreft de kwaliteit, de etniciteit van patiënten, het type of model van de camera,

etc. Een algoritme werkt namelijk alleen goed als deze wordt gebruikt voor afbeeldingen

die gelijkaardig zijn aan de afbeeldingen waarmee de computer “getraind” is. Dit is

momenteel nog een belangrijke belemmering voor de toepassing van AI in de praktijk.

Gouden standaard

Voor het trainen en testen van algoritmen is een zéér grondig beoordeelde set aan

afbeeldingen noodzakelijk; de zogenaamde gouden standaard. AI algoritmen die

ontwikkeld en getest zijn door personen met veel ervaring in het beoordelen van dit

type afbeeldingen zullen beter zijn dan die zijn beoordeeld door onervaren mensen. Het

analyseren van oogafbeeldingen is namelijk erg complex.

Vertrouwen, wet- en regelgeving

Een barrière voor het gebruik van AI is dat de resultaten van een deep learning algoritme

vaak een ‘black box’ zijn; de precieze werkwijze van algoritmen is niet duidelijk, waardoor

deze dus moeilijk te controleren is. Dit geldt met name voor algoritmen die een diagnose

stellen. Een oplossing hiervoor is het ontwikkelen van algoritmen die gedetailleerde

ziektekenmerken kunnen detecteren én kunnen weergeven (zie Figuur 1 en 2). Doordat

deze systemen kunnen aangeven waarop de diagnose is gebaseerd zijn ze makkelijker te

controleren, wat het vertrouwen voor arts en patiënt kan vergroten.

De automatische intekening van netvliesafwijkingen zal het voor zorgverleners en

patiënten ook duidelijker maken waar de afwijkingen zich bevinden en hoe deze

veranderen in de tijd.

33


AI systemen moeten aan recent aangescherpte Europese richtlijnen voldoen voordat ze

gebruikt mogen worden op een polikliniek. De wet- en regelgeving voor AI algoritmen

in de zorg zijn nog niet uitgekristalliseerd. Wel geeft de Algemene Verordening

Gegevensbescherming (AVG) duidelijke regels voor omgang met medische gegevens.

Medische gegevens en foto’s moeten worden geanonimiseerd voordat ze kunnen worden

gebruikt.

Conclusie

Dankzij de snelle ontwikkelingen op het gebied van AI zullen deze steeds meer een rol

gaan spelen in LMD-zorg. Bovendien is de verwachting dat AI ook ingezet zal worden

voor de analyse van andere gegevens, zoals genetische factoren, leefstijlfactoren

en laboratoriumuitslagen die van belang zijn voor LMD. Dit zal de oogzorg verder

personaliseren en zal helpen bij het visualiseren van LMD-gerelateerde oogafwijkingen,

zodat de patiënt een beter inzicht in zijn ziekte zal krijgen.

34


Thema Preventie, behandeling en onderzoek: nu en in de toekomst deel 2

Netvlies-op-een-Chip:

Nieuwe technologie om

netvliesaandoeningen te simuleren

en behandelen

Geschreven door drs. Edwin van Oosten, promovendus, dr. Alex Garanto,

Radboudumc, Nijmegen, afdeling Kindergeneeskunde en Genetica, en prof. dr.

Andries van der Meer, Universiteit Twente, Enschede

Netvliesmodellen van menselijke cellen

Het Radboudumc en de Universiteit van Twente zijn een langdurige samenwerking

aangegaan om netvliesmodellen gemaakt van menselijke cellen te ontwikkelen voor

verschillende doeleinden. Deze modellen kunnen helpen om het mechanisme achter een

ziekte te begrijpen, maar kunnen ook gebruikt worden om nieuwe behandelstrategieën

te testen. Binnen de onderzoeksgroepen van Dr. Garanto (Radboudumc) en van Dr.

van der Meer (Universiteit van Twente) wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een

werkzaam model van het netvlies dat kan bijdragen aan deze missie.

De noodzaak van menselijke netvliesmodellen

Het ontwikkelen van menselijke modellen is noodzakelijk, omdat in veel opzichten de

diermodellen die normaal gesproken gebruikt worden, vaak knaagdieren zoals muizen en

ratten, niet vergelijkbaar zijn met het menselijke oog. Zo hebben muizen bijvoorbeeld geen

gele vlek (macula), waardoor het lastig is om ziektebeelden waarbij de macula betrokken

is na te bootsen. Bovendien hebben veel oogaandoeningen een genetische achtergrond,

wat betekent dat de oorzaak van de ziekte in het DNA van de patiënt terug te vinden is.

Zeldzame ziekten zoals erfelijke netvliesaandoeningen worden veroorzaakt door mutaties

in het DNA in veel verschillende genen (tot nu toe zijn er meer dan 250 genen ontdekt).

Hierdoor is het niet mogelijk om diermodellen te creëren voor elke specifieke mutatie. Voor

meer complexe aandoeningen, zoals leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD), is dit

nog lastiger, omdat hierbij nog meer aspecten een rol spelen bij het ontwikkelen van de

ziekte dan alleen de genen. Een muis is dus niet hetzelfde als een mens, en daarom is

het nodig om menselijke modellen voor oogaandoeningen te ontwikkelen om ziektes zoals

maculadegeneratie te onderzoeken.

Patiënt-specifieke stamcellen voor de kweek van netvliesmodellen

Een alternatief voor proefdieronderzoek is het bestuderen van menselijke

celkweekmodellen. Helaas kunnen netvliescellen niet direct van de patiënt afgenomen

worden. In plaats hiervan kunnen deze cellen in het lab gemaakt worden door middel van

stamceltechnologie. Om een celkweekmodel van het menselijke netvlies te maken vanuit

stamcellen is veel nodig.

Allereerst is het van belang dat patiënt-specifieke stamcellen gebruikt kunnen worden.

Patiënt-specifieke stamcellen kunnen gemaakt worden door het afnemen van een

huidbiopt of bloed. In het lab kunnen deze bloed- of huidcellen vervolgens omgezet

35


worden naar stamcellen, door het toevoegen van bepaalde eiwitten. Als de patiëntspecifieke

stamcellen eenmaal in kweek zijn in het lab is het mogelijk om (bijna) elk ander

celtype te maken. Dit zijn dus bijvoorbeeld ook cellen die te vinden zijn in het netvlies,

zoals staafjes en kegeltjes. Deze cellen hebben dezelfde genetische achtergrond als

de patiënt en daardoor is het mogelijk onderzoek te doen naar de specifieke mutatie of

therapieën te testen.

Driedimensionale netvlies-‘organoïden’ (‘mini-netvliezen’)

Vaak worden deze cellen (bijvoorbeeld staafjes en kegeltjes) op een tweedimensionaal

vlak, als een enkele laag op een petrischaal, gekweekt in het lab om onderzoek te doen,

maar hier zitten een aantal beperkingen aan. Door alleen de staafjes en kegeltjes te

maken, is het enkel mogelijk om ziekteprocessen in deze celtypen te onderzoeken. In

het menselijke netvlies staan deze cellen echter in contact met veel andere celtypen, en

dus geven tweedimensionale celkweekmodellen geen volledig beeld van het menselijke

netvlies.

Het is ook mogelijk om een driedimensionaal celkweekmodel te gebruiken. Hierbij worden

meerdere cellagen van het netvlies tegelijk gekweekt, om zo een soort ‘mini-netvlies’ te

maken van de patiënt-specifieke stamcellen. Zo’n mini-netvlies wordt ook wel een netvlies-

‘organoïde’ genoemd. Het is feitelijk een driedimensionaal mini-orgaantje, dat dezelfde

structuren en celtypen als een menselijk netvlies heeft. Deze netvlies-organoïden bevatten

dus niet alleen de staafjes en kegeltjes, maar ook de cellen in het netvlies die nodig zijn

om de signalen van deze lichtgevoelige cellen te verwerken. Het maken van deze netvliesorganoïden

is een lang proces, dat tot wel 180 dagen duurt. Hierbij moeten de organoïden

om de dag nieuwe voedingsstoffen krijgen met specifieke eiwitten en moleculen om te

zorgen dat de stamcellen veranderen in netvliescellen, en niet in andere celtypen.

Combinatie van netvlies-‘organoïden’ en ‘vloeistof-chips’

Met behulp van technologische ontwikkelingen worden de driedimensionale

celkweekmodellen van het netvlies steeds realistischer. Zo is het mogelijk om met

zogenaamde ‘vloeistof-chips’ de gelaagde structuur van het netvlies na te bootsen (Figuur

1). De chips bevatten verschillende vloeistofcompartimenten die van elkaar gescheiden

zijn door membranen en wandjes van gel-achtige substanties. Met hun gecontroleerde

bouw bieden de chips een omgeving waarin de gekweekte cellen weefselstructuren

kunnen vormen die overeenkomen met het echte netvlies. Verder bieden de vloeistof-chips

de mogelijkheid om actief vloeistofstroom, druk en beweging te simuleren. Zo bevatten de

chips zelfs kleine bloedvaatjes, waar gecontroleerd voedingsstoffen en medicijnen worden

toegediend met behulp van injectiepompen.

‘Netvlies-op-een-Chip’

In de huidige samenwerking tussen Radboudumc en Universiteit Twente is het doel om

netvlies-‘organoïden’ en ‘vloeistof-chips’ te combineren.

Zo zal het meest realistische menselijke celkweekmodel van een netvlies ooit worden

gebouwd: een ‘netvlies-op-een-chip’ (Figuur 2). Voor dit doel worden netvlies-‘organoïden’

gecombineerd met het retinale pigmentepitheel (RPE, de cellen die in contact staan

met de staafjes en kegeltjes in het menselijk oog) en het vaatvlies, allen afgeleid van de

stamcellen van dezelfde patiënt.

Zo is het in de toekomst hopelijk mogelijk een volledig ziektebeeld van onder andere

maculadegeneratie te onderzoeken in een menselijk model.

36


37


Advertentiepagina 1 van 7

38

Ne peut être remis. Document réservé à l’usage exclusif des délégués médicaux Horus Pharma


Advertentiepagina 2 van 7

39


Advertentiepagina 3 van 7

Zo kun je blijven lezen.

Ook als je ogen minder worden.

Ging je er vroeger ook graag voor zitten? Voor een goed boek, of je favoriete tijdschrift. En gaat

dat nu niet meer omdat je ogen minder worden? Dan is er Passend Lezen; een bibliotheek vol

gesproken boeken, kranten en tijdschriften. Zo kun je blijven lezen. Dus meld je aan als lid voor

slechts € 30 per jaar.

Ga naar passendlezen.nl of bel 070 338 15 00

Passend Lezen is exclusief voor mensen met een visuele, cognitieve of fysieke beperking.

40

30-4-Ad-O


Advertentiepagina 4 van 7

Areds | Omega

Ondersteunt de

conditie van het oog

HOGE

KWALITEIT

1 CAPSULE

PER DAG

2-IN-1

FORMULE

Kwaliteit is onze signatuur. We zoeken voor u dan ook naar

de beste ingrediënten en meest ideale samenstelling van

onze voedingssupplementen. Zo bent u altijd gegarandeerd

van een optimaal product ter ondersteuning van uw ogen.

www.oogvitaal.nl

41


Advertentiepagina 5 van 7

low vision & braille center b.v.

Verbeter HANDIGE uw verlichting! HULPMIDDELEN

Iris Huys. Voor al uw daglichtlampen!

Portable Taak LED-lamp

Verlichting

NU

€89,-

Vloerlamp Flexi Vision

van € 182,-

NU

€175-

Vergroting

Burolamp Slimline

van € 127,-

NU

€119,-

Schilderslamp

voor hobby

van € 81,35

NU

€75,-

IN 3 KLEUREN LICHT

Art. : 45000-45010-45020

PERFECTE LEESLAMP

Art.:31067

SCHADUWVRIJE VERLICHTING

Art. : 32107

VOL KLEURENSPECTRUM

Art. : 31275

Met deze draagbare, stijlvolle Foldi van Daylight

kunt u lang genieten van aangenaam licht.

• 30 LED’s voor gelijkmatig en comfortabel licht

• Werkt tot8uur op 3 AA-batterijen

• USB-kabel voor sluiting op aan computer

Energiesparende lamp, verbetert het contrast, zodat

u comfortabel kunt lezen zonder vermoeide ogen.

• Gebruiknaastbank, stoel of tafel

• Lampenkap en arm volledig verstelbaar

• Warmtewerende lampenkap, 20 Watt Daylight

Groot, helder bereik met stijlvolle, mat chrome Daylight

tafellamp voor comfortabel lezen en werken.

• Vermindert vermoeidheid van de ogen

• 11 Watt TL-buis van 60cm

• Lengte van armatuur: 95 cm

De perfecte Daylight-lamp voor kunstenaars die

behoefte hebben aan 20 Watt daglicht.

• Biedt ideale werkomstandigheden

• Uniek Clamp-lock systeem aan de schildersezel

• Brede lampenkap met reflecterende coating

Spraak en braille

Bezoek onze website voor een compleet overzicht van onze producten

of maak een afspraak voor een bezoek aan onze showroom.

Iris Huys • Gouda • 0182 - 525 889 • www.irishuys.nl

Sport, spel en ADL

Bestel via www.irishuys.nl of bezoek de showroom op afspraak.

Bezoek volgens RIVM richtlijnen en parkeren voor de deur.

Iris Huys • Meridiaan 40, 2801 DA Gouda • 0182 - 525 889

www.irishuys.nl

42


Advertentiepagina 6 van 7

GROOT SCHERM EN

TOCH NIET OPVALLEND!

Neem contact met ons op via 033-494 37 87 voor een demonstratie of showroombezoek

Wij leveren onder andere de

volgende producten:

Kastanjelaan 6, 3833 AN Leusden | 033-494 37 87

info@lexima-reinecker.nl | www.lexima-reinecker.nl

beeldschermloepen / digitale handloepen

vergrotings- en spraaksoftware

brailleleesregels

loeplampen

43


OOGCONTACT

Dankzij donateurs kan het Oogfonds wetenschappelijk maculaonderzoek stimuleren

en financieren. Dit biedt steeds opnieuw inzichten die bijdragen aan betere behandelingen

en – in de toekomst – een oplossing bij de diagnose maculadegeneratie.

Dé nationale macula-database: MacuNED

Hoeveel mensen leven er met een

aangetaste macula? Hoeveel mensen

worden er behandeld voor een

aandoening aan de macula? Hoe

vaak komen bepaalde genetische

afwijkingen voor en bij hoeveel

mensen speelt levensstijl de grootste

rol? Allemaal vragen waar (nog) geen

antwoord op is.

Om tot betere behandelingen te komen,

is het goed om zoveel mogelijk data

te verzamelen van maculapatiënten.

Hoe meer gegevens, hoe beter de

analyse en hoopgevender de uitkomst.

MacuNED is de nieuwe database van het

Radboudumc, waarin al deze gegevens

worden verzameld. Het Oogfonds ziet de

toegevoegde waarde van deze database

en ondersteunt dit project. Het helpt

onderzoekers sneller relevante informatie

te vinden van de onderzoeksgroep. Door

dit centraal op te slaan scheelt dit veel tijd

en kunnen ze direct aan de slag met het

onderzoek zelf. Zoals het vergelijken van

gegevens, DNA-mutaties bekijken, leefstijl

en meer.

Inrichting database

Om zoveel mogelijk te kunnen leren over

het aantal patiënten in Nederland en het

verloop van macula-gerelateerde ziektes,

is een breed scala aan gegevens nodig.

Denk hierbij aan: klinische gegevens, bloedmonsters

en beelden. Klinische gegevens

worden verzameld door middel van vragenlijsten.

Deze kunnen tijdens of na een

bezoek aan een specialist ingevuld worden.

Beeldmateriaal wordt verkregen door ‘standaard’

controles of door speciale afspraken

waarbij heel specifiek een bepaald deel van

het oog in beeld wordt gebracht. Deze twee

elementen worden opgeslagen in een goed

beveiligde digitale omgeving. Dit is een

digitale omgeving, specifiek ontworpen voor

het opslaan van medische onderzoek data.

Het is een veilige en betrouwbare manier!

Bloed dat wordt afgenomen voor DNAonderzoek

en voor analyses in plasma en

serum worden opgeslagen in de Biobank

van het Radboudumc. Vooral de informatie

die uit de bloedmonsters gehaald kan

worden is cruciaal voor toekomstig

onderzoek en behandelingen. Dit maakt

MacuNED uniek in Nederland. >>

Oogfonds

44


45


OOGCONTACT

OOGCONTACT

MACULAONDERZOEK

DONATIEBON

JA, ik maak wetenschappelijk onderzoek naar maculadegeneratie mogelijk.

DONATIEBON

Mijn donatie komt 100% ten goede aan maculaonderzoek. U krijgt een bevestiging

Daarom machtig ik het Oogfonds om:

per e-mail (of per post

als geen e-mailadres

JA, ik maak wetenschappelijk onderzoek naar maculadegeneratie mogelijk.

éénmalig maandelijks per kwartaal jaarlijks heeft ingevuld).

Daarom machtig ik het Oogfonds om:

€ ............... af te schrijven van mijn bankrekening met IBAN-nr.:

éénmalig maandelijks per kwartaal jaarlijks

€ .................. af te schrijven van mijn bankrekening met IBAN-nr.:

Dit zijn mijn gegevens:

Dit Voornaam zijn mijn gegevens: .......................................................... M V

Achternaam ............................................................................

Straat Lid MaculaVereniging ............................................................................

Voornaam Huisnummer ............................................................................

Achternaam M V

Straat Postcode ............................................................................

Huisnummer Plaats ............................................................................

Postcode

E-mailadres ............................................................................

..........................................................................

Datum

Plaats

............................................................................

..........................................................................

E-mailadres ..........................................................................

Handtekening ...........................................................................

Datum ..........................................................................

46

MaculaFonds maakt onderdeel uit

van het Oogfonds

De machtiging

opzeggen U krijgt een kanbevestiging per

eenvoudig e-mail (of via per post als geen

donateur@oogfonds.nl

e-mail adres ingevuld).

030 - 29 66 999

De machtiging opzeggen

kan eenvoudig via

Of scan de QR-code.

donateur@oogfonds.nl

Dank u wel!

030 - 29 66 999.

Stuur Of scan deze de bon iDeal-QR-code.

in een

envelop

Dank u

zonder

wel!

postzegel

naar Oogfonds,

Antwoordnummer 900,

3500

Stuur

VB

deze

Utrecht

bon in een

envelop zonder postzegel

naar Oogfonds,

Antwoordnummer 900,


Advertentiepagina 7 van 7

Eerste Hulp Bij Ondertitels

Ga naar

vo-box.nl

of bel

015 262 59 55

tv-ondertiteling

met Vo-box

tv-ondertiteling

standaard

Tot 2x grotere

ondertitels op tv

Super leesbaar

met hoog contrast

Vergoeding

verzekeraar

mogelijk

Ook in combinatie

met Go-box

Liever de tv-ondertiteling

laten voorlezen?

Kies dan voor de Webbox,

Go-box of Go-app.

Solutions Radio. Specialist in gesproken informatie en tv-ondertiteling voor visueel beperkten

47

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!