Samlerapport for kvalitetsrevisjonene 2012 - Helseetaten

More documents

Recommendations

Info

andre områder fylles ut avhengig av den enkelte beboers behov. Tiltaksplanene skal evalueres og revideres ved behov, og minimum fire ganger årlig. Registrering av ADL (IPLOS) oppdateres ved behov, og minimum hver tredje måned 1 . ADL står for ”Activities of daily living” og omhandler behov for bistand/assistanse til grunnleggende gjøremål og personlig egenomsorg. Det stilles også krav om at det til enhver tid skal finnes en oppdatert utskrift av tiltaksplanen tilgjengelig for personalet som sikkerhet hvis Gerica har uanmeldt nedetid. En tiltaksplan er altså et redskap for å dokumentere planlagte og utførte tiltak, et hjelpemiddel for å være systematisk i utførelsen av tjenester og et kommunikasjonsverktøy. Faglige vurderinger skal kunne gjøres på bakgrunn av det som er dokumentert, og dokumentasjonen skal dermed bidra til å sikre faglig forsvarlighet. For de virksomhetene som ikke benytter Gerica, er det allikevel krav om at det benyttes en plan for den faglige oppfølgingen av beboeren. Løpende journalføring Dokumentasjon skal føres fortløpende og uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt (pasientjournalforskriften § 7). Nedtegnelsene skal dateres og signeres. Gericamanualen konkretiserer at det skal dokumenteres etter hver vakt. Helseetaten har i årets revisjon valgt å kreve minimum ett journalnotat på hver beboer i døgnet for å legge seg på en enhetlig og lik grense. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om beboeren og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Pasientjournalforskriftens § 8 sier mer om hvilke opplysninger som er å anse som relevante og nødvendige. Dette er også en viktig del av den enkeltes faglige vurderinger og skjønn. Funn/observasjoner Mange av de samme avvikene gikk igjen hos de forskjellige sykehjemmene. Mangler ved tiltaksplan og mangler ved den løpende journalføringen var noen av de gjentakende avvikene. Tiltaksplan Enkelte sykehjem hadde ikke utarbeidet tiltaksplaner på alle beboere. Hos flere sykehjem var kravet om utfylte minimumsområder ikke oppfylt. I tillegg manglet det ofte tekst, enten på situasjon/mål, tiltak og/eller prosedyrer. Ved noen sykehjem var ikke tiltaksplanene utarbeidet etter samme mal, noe som medfører at tiltaksplanene blir lite oversiktlige, og mister sin opprinnelige funksjon. Med bakgrunn i journalføringen var det også vanskelig å se om tiltakene i tiltaksplanen faktisk ble fulgt opp. Tiltaksplanene ble ikke alltid evaluert innen fristen. Muligheten til å sette inn evalueringsdato på tiltakene benyttes ikke av alle. Dette gjør det vanskeligere å holde oversikt over når det er tid for gjennomgang av tiltaksplanene. Ved å sette inn en evalueringsdato, vil man få et varsel i Gerica når dette skal gjøres. Revisjonen anser dette som er godt verktøy for å overholde frister om evaluering, og dermed sikre at beboers tiltaksplan gjennomgås jevnlig. ADL-registrering var oppdatert på de fleste sykehjemmene. Flere ansatte fortalte at dette var greit å holde oversikt over da et symbol i Gerica viser når det var tid for oppdatering. 1 internt krav i Oslo kommune 10
Løpende journalføring Stikkprøvene viste at nær halvparten av sykehjemmene hadde opphold på hele dager i journalføringen. Slike opphold var som oftest å finne i helgene. Under intervjuene med de ansatte kom det frem at noen kviet seg for å dokumentere i Gerica av ulike årsaker. Dette til tross for at sykehjemmene hadde fokusert mye på journalføring, og gitt opplæring til ansatte som hadde behov for det. Det var i enkelte tilfeller vanskelig å følge med i journalsystemet på utviklingen av beboers helsetilstand. Stikkprøver viste at det kunne mangle dokumentasjon av oppfølgingen etter sår, fall eller andre relativt akutte hendelser. Det ble gitt avvik til en femtedel av sykehjemmene med bakgrunn i manglende enhetlig oppfatning av hva som skulle dokumenteres i journal (fritekst). Det var ulik praksis både internt i avdelinger og internt på sykehjem. Det var ulike meninger om hva som var relevante hendelser, og dermed hva som bør journalføres. Dette gjenspeilet seg også i stikkprøvene. Sykehjemmene hadde stort sett utarbeidet skriftlige prosedyrer på området dokumentasjon, men de var ikke alltid fulgt opp og implementert. Ikke alle sykehjem hadde god kjennskap til viktige Gericamanualer. Noen sykehjem, spesielt de som hadde mindre erfaring med Gerica, journalførte både i papirjournal og Gerica. Dette er lite hensiktsmessig, både på grunn av tiden man bruker på dobbeltrapportering, og ved at noe informasjon kan glippe fordi man kun leser i én av journalene. Revisjonsteamet observerte også at det ofte manglet henvisning til dokumentasjon som forelå i papirjournal eller andre opplysninger som lå utenfor Gerica. Pasientjournalforskriften § 5 presiserer at det klart skal fremgå i både papir- og elektronisk journal hvilken dokumentasjon som føres hvor. Hovedutfordringer Sykehjemmene har ansvar for at ansatte forstår viktigheten av dokumentasjon, at de er trygge på journalsystemet, og at de bruker journalsystemet slik at omsorgen og tjenesten som ytes dokumenteres i henhold til lovverket og andre retningslinjer. Sykehjemmene må sørge for god opplæring i Gerica, og arbeide med å få til enhetlig praksis når det gjelder utarbeidelse av tiltaksplaner og den løpende journalføringen. Videre må sykehjemmene sørge for at alle ansatte dokumenterer etter endt vakt eller under vakt, og det må derfor være avsatt tilstrekkelig tid i løpet av vakten til dokumentasjon. Dokumentasjonen som nedfelles skal være relevant og faglig forsvarlig. Revisjonen oppfattet at dokumentasjonen i journal i flere tilfeller var overlatt til den enkeltes skjønn i for stor grad. Dette medførte at kvalitet og innhold på dokumentasjonen var varierende. Revisjonen anbefaler at sykehjemmene utarbeider skriftlige kriterier og retningslinjer for hvilken informasjon som skal nedfelles i den løpende journalføringen, og at dokumentasjon er et vedvarende fokusområde. Årets revisjon avdekket at det fortsatt er et stykke arbeid igjen hva gjelder dokumentasjon og journalføring for at den skal oppfylle lovkravene. Revisjonsteamene sitter imidlertid igjen med et inntrykk av at det er skjedd en forbedring på området siden revisjonen 2010. Særlig gjelder dette bruken av tiltaksplaner. Ved revisjonen i 2010 var metodikken og revisjonsområdene noe annerledes enn i 2012, men revisjonen ser likevel at det er skjedd en utvikling innenfor området dokumentasjon og journalføring. 11
Page 1 and 2: Oslo kommune Helseetaten Folkehelse
Page 3 and 4: Innholdsfortegnelse Oppsummering ..
Page 5 and 6: Tabell 1: Oversikt over antall avvi
Page 7 and 8: 1. Innledning I henhold til Byråds
Page 9: 4. Krav, funn og hovedutfordringer
Page 13 and 14: Innhenting av beboers behov og øns
Page 15 and 16: håndtering av muntlige klager og m
Page 17 and 18: Daglig aktivisering Ansatte på syk
Page 19 and 20: Sykehjemmene skal fremover bruke po
Page 21 and 22: 6. Vedlegg Figur 1: Antall avvik og
Page 23: Avvik og merknader konkurranseutsat

Samlerapport for kvalitetsrevisjonene 2012 - Helseetaten

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?