Samlerapport for kvalitetsrevisjonene 2012 - Helseetaten

Oslo kommune
Helseetaten
Folkehelse- og omsorgsavdelingen
Samlerapport for kvalitetsrevisjonene 2012
I 2012 ble det gjennomført kvalitetsrevisjoner ved alle
sykehjem som Oslo kommune drifter, samt de sykehjem
kommunen har avtale med.
Denne rapporten presenterer hovedresultatene fra
revisjonsbesøkene.
November, 2012

Forord
I henhold til Byrådssak 326/98, Byrådssak 272/03 og Bystyrets budsjett 2012, gjennomførte
Helseetaten i 2012 kvalitetsrevisjoner ved alle sykehjem Oslo kommune drifter, samt ikkekommunale
(dvs drevet av private eller ideelle organisasjoner) sykehjem Oslo kommune har
avtale med.
Samlerapporten vil inneholde en oppsummering av de viktigste funnene, kort beskrive formålet og
gjennomføringen av kvalitetsrevisjonene, samt vise en oversikt over de benyttede lover, forskrifter
og retningslinjer. Deretter vil krav, funn og hovedutfordringer for hvert enkelt revisjonsområde
beskrives. Avslutningsvis vil en oppsummering av tilbakemeldingene fra sykehjemmene
presenteres. Resultatene fra kvalitetsrevisjonene foreligger også i egne rapporter for hvert
sykehjem. I rapporten for det enkelte sykehjemmet beskrives de avvik og merknader som ble
påpekt innenfor de reviderte områdene.
Oslo, november 2012
Endre Sandvik
direktør
2

Innholdsfortegnelse
Oppsummering ................................................................................................................................ 4
1. Innledning .................................................................................................................................... 7
1.1 Formålet med kvalitetsrevisjon ............................................................................................... 7
2. Gjennomføring ............................................................................................................................ 7
2.1 Metodisk tilnærming ............................................................................................................... 8
2.2 Valg av revisjonsområder ........................................................................................................ 8
3. Lover, forskrifter og andre retningslinjer ................................................................................ 8
4. Krav, funn og hovedutfordringer .............................................................................................. 9
4.1 Dokumentasjon og journalføring............................................................................................. 9
4.2 Brukermedvirkning ............................................................................................................... 12
4.3 Klagehåndtering .................................................................................................................... 14
4.4 Avvikshåndtering .................................................................................................................. 15
4.5 Aktivisering og opptrening .................................................................................................... 16
4.6 Risikoanalyse......................................................................................................................... 17
5. Tilbakemelding fra sykehjemmene .......................................................................................... 18
6. Vedlegg ....................................................................................................................................... 21
3

Oppsummering
Kvalitetsrevisjonene er ett av fire elementer i Oslo kommunes kvalitetsmålingssystem for pleieog
omsorgssektoren. De andre elementene er brukerundersøkelse, registrering av objektive
indikatorer og analyse av medarbeiderundersøkelser.
Formålet med kvalitetsrevisjoner er å vurdere om tjenestene drives slik at myndighetskrav og
overordnet regelverk etterleves. Utgangpunkt er lover, forskrifter, rundskriv, retningslinjer og
sykehjemmets egne krav og rutiner innenfor de valgte revisjonsområdene. I tillegg skal
kvalitetsrevisjonen fremme kvalitetsutvikling, ved å sette fokus på områder der sykehjemmene har
et forbedringspotensial.
Kvalitetsrevisjonene er definert som en system-/internrevisjon. Det vil si at det er virksomhetens
forutsetninger på systemnivå som ligger til grunn for vurderingene. Kvalitetsrevisjonene foregår i
stor grad etter et prinsipp om “negativ” rapportering. Det vil si at rapporten primært presenterer
områder som revisjonen ikke finner tilfredsstillende, altså områder med et potensial for utvikling
og forbedring.
Resultater fra kvalitetsrevisjonene blir gitt som avvik og merknader.
Under kvalitetsrevisjonen 2012 ble det gitt totalt 53 avvik og 54 merknader fordelt på 53
sykehjem, derav 29 kommunale sykehjem og 24 ikke-kommunale (dvs drevet av private eller
ideelle organisasjoner) sykehjem.
Revisjon omfattet følgende områder:
• Dokumentasjon og journalføring
• Brukermedvirkning
• Klagehåndtering
• Aktivisering og opptrening
• Avvikshåndtering (på de reviderte områdene)
• Risikovurdering (på de reviderte områdene)
Revisjonsfunn og områder med forbedringspotensial
På neste side vises en oversiktstabell over totalt antall avvik og merknader som ble gitt fordelt på
revisjonsområdene. Dette er områder med potensial for utvikling. Enkelte avvik og merknader ble
gitt til en kombinasjon av flere områder, disse presenteres nederst i tabellen. Avvikshåndtering og
risikoanalyse kunne også inngå som moment i flere av avvikene på de andre revisjonsområdene,
som f. eks dokumentasjon.
4

Tabell 1: Oversikt over antall avvik og merknader fordelt på kommunale og ikke-kommunale
sykehjem, og revisjonsområder
Avvik
Merknader
Journalføring og
dokumentasjon
Kommunale
sykehjem
(29)
Konkurranseutsatte
sykehjem
(15)
Ideelle
sykehjem
(9)
Kommunale
sykehjem
(29)
Konkurranseutsatte
sykehjem
(15)
Ideelle
sykehjem
(9)
23 10 8 5 2 0
Brukermedvirkning 2 2 0 4 0 1
Klagehåndtering 0 0 0 7 5 2
Aktivisering/opptrening 2 0 1 4 2 1
Risikoanalyse 1 0 0 3 2 1
Avvikshåndtering 2 0 0 6 2 1
Enkeltavvik/merknad
gitt på flere områder
Klagebehandling og
avvikshåndtering
Avvikssystem og
risikovurdering
- - - - - -
2 0 0 1 0 1
0 0 0 3 1 1
Totalt antall 32 12 9 33 14 8
Områdene som fikk flest avvik og merknader under revisjonene var dokumentasjon og
journalføring, klagehåndtering og avvikshåndtering. Nedenfor presenteres en oversikt over de
vanligste begrunnelsene for disse avvikene:
Dokumentasjon og journalføring:
• Mangler i tiltaksplanene
• Tiltaksplaner ikke alltid evaluert innen fristen
• Opphold i den løpende journalføringen
• Manglende dokumentasjon på viktige hendelser og oppfølging av dette
• Manglende enhetlig oppfatning av hva som skal dokumenteres i journal
Klagehåndtering
• Manglende enhetlig forståelse og håndtering av klager
• Manglende dokumentasjon av muntlige klager
• Manglende systematisk gjennomgang av klager
• Manglende rutiner på klagehåndteringen
Avvikshåndtering
• Manglende rutiner foravvikshåndtering
• Manglende enhetlig forståelse av hva som anses som et avvik (på de reviderte områdene)
• Manglende avvikskultur
5

De avvik/merknader som ble gitt på området aktivisering og opptrening, skyldtes mangelfull
dokumentert praksis og/eller manglende/ikke tilstrekkelige rutiner og at det ikke er satt mål for
den enkelte beboer.Kvalitetsrevisjonen avdekket at flere sykehjem ikke kunne vise til at systemer
for risikoanalyser også inkluderte de reviderte områdene. Dermed var det flere sykehjem som ikke
hadde gjennomført risikoanalyser for å kartlegge hvor det kunne være fare for svikt på de reviderte
områdene. Vurdering av risiko er et viktig punkt i internkontrollsystemet.
Hva er sykehjemmene gode på?
På området aktivisering/opptrening er inntrykket at de fleste sykehjemmene fokuserte og ønsket at
beboerne skulle gjøre mest mulig selv i det daglige for å opprettholde eller forbedre sitt
funksjonsnivå.
Inntrykket fra årets revisjon er at beboernes medvirkning blir godt ivaretatt. Et gjennomgående
trekk, både blant ledere og ansatte, var gode holdninger og stort fokus på brukermedvirkning.
6

1. Innledning
I henhold til Byrådssak 326/98, Byrådssak 272/03 og Bystyrets budsjett 2012 har Helseetaten i
2012 gjennomført kvalitetsrevisjoner på alle sykehjem som Oslo kommune drifter selv, samt de
ikke-kommunale sykehjem som Oslo kommune har avtale med. Gjennomføring av
kvalitetsrevisjoner er ett av fire elementer i kvalitetsmålingssystemet for pleie- og
omsorgssektoren i Oslo kommune.
Kvalitetsmålingssystemet består av:
• Brukerundersøkelser (beboer og pårørende)
• Registrering av objektive indikatorer
• Kvalitetsrevisjoner
• Medarbeiderundersøkelser
Brukerundersøkelser som gjennomføres årlig gir tilbakemeldinger på subjektiv opplevelse av
kvalitet i tjenesten som ytes. Objektive kvalitetsindikatorer måler ulike tilstander ved beboerne
som kan benyttes til å overvåke og om mulig forbedre tjenestene. Revisjonsbesøkene gir grunnlag
for å vurdere systemer og internkontroll som forutsetninger for kvalitet. Medarbeiderundersøkelser
gir innblikk i ansattes opplevelse av egen arbeidsplass, både av organisasjonsmessige forhold,
arbeidsmiljø, ledelse og faglig utvikling.
1.1 Formålet med kvalitetsrevisjon
Formålet med kvalitetsrevisjoner er å vurdere om tjenestene drives slik at myndighetskrav og
overordnet regelverk etterleves. Utgangpunkt er lover, forskrifter, rundskriv, retningslinjer og
sykehjemmets egne krav og rutiner innenfor de valgte revisjonsområdene. I tillegg skal
kvalitetsrevisjonen fremme kvalitetsutvikling, ved å sette fokus på områder der sykehjemmene har
et forbedringspotensial.
Hvert enkelt sykehjem skal, så langt det lar seg gjøre, vurderes i henhold til samme standard, og
motta en spesifikk tilbakemelding fra revisjonsbesøket. I tillegg kan revisjonsbesøkene samlet sett
gi en helhetlig vurdering av kvaliteten på områdene som revideres.
Det er viktig å påpeke at kvalitetsrevisjonen er en system-/internkontrollrevisjon, og ikke en
fagrevisjon/et fagtilsyn (som Helsetilsynet). Det er sykehjemmenes rutiner, internkontroll og
systemer, og i hvilken grad de etterleves, som revideres.
2. Gjennomføring
Revisjonsbesøkene ble gjennomført i perioden mars–mai 2012, med til sammen 53 revisjonsbesøk
(Ullerntunet bo- og behandlingssenter var i revisjonsperioden under oppussing og ble dermed ikke
revidert).
Revisjonsteamene reviderte kun sykehjem/avdelinger som hadde beboere med langtidsplass.
Aldershjem og korttidsavdelinger ble dermed ikke inkludert.
7

2.1 Metodisk tilnærming
Revisjonsarbeidet har bestått av følgende momenter:
• Risikovurdering og valg av revisjonsområder
• Utarbeidelse av revisjonskriterier
• Utarbeidelse av intervjuguider med fastsatte vurderingskriterier
• Utsendelse av varslingsbrev
• Opprette kontakt med sykehjemmene
• Innhente og gjennomgå aktuelle dokumenter
• Utføre stikkprøvekontroll i journalsystemet Gerica
• Planlegge revisjonsbesøkene
• Gjennomføre revisjonsbesøkene
• Virksomhetsspesifikke rapporter til sykehjemmet
• Samlerapport
Revisjonsbesøkene ble innledet med et kort åpningsmøte der sykehjemmet ble informert om hva
kvalitetsrevisjonen omfattet. Deretter ble det gjennomført intervjuer med ledere og ansatte, både
enkeltvis og i grupper. I forkant av besøkene ble sykehjemmene informert om hvor mange ansatte,
og hvilke stillinger det var ønskelig å inkludere under revisjonen. Revisjonsteamet valgte ut
tilfeldige ansatte til intervju. Alle ansatte som ønsket og hadde mulighet, kunne delta på åpningsog
avslutningsmøtet. På avslutningsmøtene presenterte revisjonsteamene eventuelle avvik og
merknader som ble funnet under revisjonen. Sykehjemmet fikk så mulighet til å korrigere faktafeil
eller misforståelser. Til slutt signerte leder på eventuelle avvik og merknader som ble gitt. I
rapporten det enkelte sykehjem mottok etter revisjonsbesøket, beskrives og begrunnes de enkelte
avvik og merknader. Sykehjemmene fikk deretter en to måneders frist til å komme med en plan for
når og hvordan eventuelle forhold skulle være rettet.
2.2 Valg av revisjonsområder
Årets revisjon omfattet følgende områder:
• Dokumentasjon og journalføring
• Brukermedvirkning
• Klagehåndtering
• Aktivisering og opptrening
• Avvikshåndtering (på de reviderte områdene)
• Risikoanalyse (på de reviderte områdene)
3. Lover, forskrifter og andre retningslinjer
• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Pasient- og brukerrettighetsloven
• Pasientjournalforskriften
• Verdighetsgarantiforskriften
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Bystyresak 204/99 og andre sentrale retningslinjer i Oslo kommune og fra sykehjemsetaten
• Sykehjemmets egne krav og rutiner
8

4. Krav, funn og hovedutfordringer
Dette kapittelet gjør rede for de krav som er gitt i lovverk og forskrifter, og utdyper
revisjonsområdene og revisjonsteamenes forventninger. Deretter vil funn og observasjoner fra
revisjonsbesøkene legges frem. I tillegg belyses de hovedutfordringer sykehjemmene står overfor i
sitt videre arbeid med kvalitetsutvikling innenfor de reviderte områdene.
4.1 Dokumentasjon og journalføring
Under kvalitetsrevisjonen 2012 ble det gitt flest avvik og merknader på området dokumentasjon
og journalføring, til sammen 41 avvik og 7 merknader. Dette området vil derfor utdypes i noe
større grad enn de andre områdene.
Krav og forventninger
Dokumentasjon er hjemlet i store deler av helse- og omsorgslovgivningen. Helsepersonellovens
kapittel 8 og Pasientjournalforskriften §§ 4,5,7 og 8 omhandler dokumentasjonsplikten. Pasientog
brukerrettighetsloven, Kvalitetsforskriften og Internkontrollforskriften for sosial - og
helsetjeneste §§ 3 og 4 er også viktige. Manualer for bruk av Gerica gir ytterligere veiledning og
krav til den konkrete bruken av journalsystemet.
Dokumentasjonsplikten skal ivareta tre hovedformål. Dokumentasjonen skal først og fremst
ivareta beboernes rettigheter, og er dermed et viktig ledd i bruker- og pasientsikkerheten. Videre
er dokumentasjonen en måte for helsepersonell å kommunisere på slik at alle som følger opp den
aktuelle tjenestemottakeren har all nødvendig og relevant informasjon tilgjengelig for å kunne yte
en faglig forsvarlig tjeneste. Dokumentasjonen skal vise hva som er gjort av konkrete
observasjoner, vurderinger, beslutninger og handlinger for den enkelte beboer. Dette er viktig for
at helsehjelpen skal være faglig forsvarlig og tilpasset den enkeltes behov. Avslutningsvis er
dokumentasjonen viktig for ettertiden for å kunne si hva som har skjedd, og hva som er blitt gjort.
Denne dokumentasjonen er dermed sentral ved eventuelle klage- og erstatningssaker.
Revisjonen hadde særskilt fokus på om det finnes rutiner eller retningslinjer for hva som anses
som relevante og nødvendige opplysninger, og om kravet til dokumentasjon/journalføring uten
ugrunnet opphold overholdes. Videre har revisjonen undersøkt hvorvidt sykehjemmene har rutiner
for å sikre forsvarlig dokumentasjon/journalføring, samt at nødvendig informasjon om brukeren
alltid er tilgjengelig.
Et viktig prinsipp når det gjelder dokumentasjon er “det som ikke er dokumentert, er ikke gjort”.
Tiltaksplan
En tiltaksplan er en beskrivelse av hvordan tjenesten skal utføres for den enkelte beboer, og er et
tverrfaglig dokumentasjonsverktøy for alle faggrupper innenfor pleie- og omsorgssektoren i Oslo
kommune. Tiltaksplanen skal utarbeides i nært samarbeid med beboeren, og eventuelt pårørende.
Gericamanualen stiller krav til hvordan bruk av tiltaksplaner skal være. Alle sykehjem som
benytter Gerica som pasientjournalsystem, omfattes av disse kravene. Sykehjemmene skal ha
tiltaksplan for alle beboere, og den skal utarbeides innen åtte dager etter innleggelse for beboere
på langtidsopphold. Tiltaksplanen skal blant annet inneholde situasjonsbeskrivelse,
målformulering, tiltak, prosedyre og evaluering på definerte minimumsområder. I tillegg skal også
9

andre områder fylles ut avhengig av den enkelte beboers behov. Tiltaksplanene skal evalueres og
revideres ved behov, og minimum fire ganger årlig. Registrering av ADL (IPLOS) oppdateres ved
behov, og minimum hver tredje måned 1 . ADL står for ”Activities of daily living” og omhandler
behov for bistand/assistanse til grunnleggende gjøremål og personlig egenomsorg. Det stilles også
krav om at det til enhver tid skal finnes en oppdatert utskrift av tiltaksplanen tilgjengelig for
personalet som sikkerhet hvis Gerica har uanmeldt nedetid.
En tiltaksplan er altså et redskap for å dokumentere planlagte og utførte tiltak, et hjelpemiddel for
å være systematisk i utførelsen av tjenester og et kommunikasjonsverktøy. Faglige vurderinger
skal kunne gjøres på bakgrunn av det som er dokumentert, og dokumentasjonen skal dermed bidra
til å sikre faglig forsvarlighet.
For de virksomhetene som ikke benytter Gerica, er det allikevel krav om at det benyttes en plan
for den faglige oppfølgingen av beboeren.
Løpende journalføring
Dokumentasjon skal føres fortløpende og uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt
(pasientjournalforskriften § 7). Nedtegnelsene skal dateres og signeres. Gericamanualen
konkretiserer at det skal dokumenteres etter hver vakt. Helseetaten har i årets revisjon valgt å
kreve minimum ett journalnotat på hver beboer i døgnet for å legge seg på en enhetlig og lik
grense.
Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om beboeren og helsehjelpen,
samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i
lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.
Pasientjournalforskriftens § 8 sier mer om hvilke opplysninger som er å anse som relevante og
nødvendige. Dette er også en viktig del av den enkeltes faglige vurderinger og skjønn.
Funn/observasjoner
Mange av de samme avvikene gikk igjen hos de forskjellige sykehjemmene. Mangler ved
tiltaksplan og mangler ved den løpende journalføringen var noen av de gjentakende avvikene.
Tiltaksplan
Enkelte sykehjem hadde ikke utarbeidet tiltaksplaner på alle beboere. Hos flere sykehjem var
kravet om utfylte minimumsområder ikke oppfylt. I tillegg manglet det ofte tekst, enten på
situasjon/mål, tiltak og/eller prosedyrer. Ved noen sykehjem var ikke tiltaksplanene utarbeidet
etter samme mal, noe som medfører at tiltaksplanene blir lite oversiktlige, og mister sin
opprinnelige funksjon. Med bakgrunn i journalføringen var det også vanskelig å se om tiltakene i
tiltaksplanen faktisk ble fulgt opp. Tiltaksplanene ble ikke alltid evaluert innen fristen. Muligheten
til å sette inn evalueringsdato på tiltakene benyttes ikke av alle. Dette gjør det vanskeligere å holde
oversikt over når det er tid for gjennomgang av tiltaksplanene. Ved å sette inn en evalueringsdato,
vil man få et varsel i Gerica når dette skal gjøres. Revisjonen anser dette som er godt verktøy for å
overholde frister om evaluering, og dermed sikre at beboers tiltaksplan gjennomgås jevnlig.
ADL-registrering var oppdatert på de fleste sykehjemmene. Flere ansatte fortalte at dette var greit
å holde oversikt over da et symbol i Gerica viser når det var tid for oppdatering.
1 internt krav i Oslo kommune
10

Løpende journalføring
Stikkprøvene viste at nær halvparten av sykehjemmene hadde opphold på hele dager i
journalføringen. Slike opphold var som oftest å finne i helgene. Under intervjuene med de ansatte
kom det frem at noen kviet seg for å dokumentere i Gerica av ulike årsaker. Dette til tross for at
sykehjemmene hadde fokusert mye på journalføring, og gitt opplæring til ansatte som hadde
behov for det.
Det var i enkelte tilfeller vanskelig å følge med i journalsystemet på utviklingen av beboers
helsetilstand. Stikkprøver viste at det kunne mangle dokumentasjon av oppfølgingen etter sår, fall
eller andre relativt akutte hendelser.
Det ble gitt avvik til en femtedel av sykehjemmene med bakgrunn i manglende enhetlig
oppfatning av hva som skulle dokumenteres i journal (fritekst). Det var ulik praksis både internt i
avdelinger og internt på sykehjem. Det var ulike meninger om hva som var relevante hendelser, og
dermed hva som bør journalføres. Dette gjenspeilet seg også i stikkprøvene.
Sykehjemmene hadde stort sett utarbeidet skriftlige prosedyrer på området dokumentasjon, men
de var ikke alltid fulgt opp og implementert. Ikke alle sykehjem hadde god kjennskap til viktige
Gericamanualer.
Noen sykehjem, spesielt de som hadde mindre erfaring med Gerica, journalførte både i
papirjournal og Gerica. Dette er lite hensiktsmessig, både på grunn av tiden man bruker på
dobbeltrapportering, og ved at noe informasjon kan glippe fordi man kun leser i én av journalene.
Revisjonsteamet observerte også at det ofte manglet henvisning til dokumentasjon som forelå i
papirjournal eller andre opplysninger som lå utenfor Gerica. Pasientjournalforskriften § 5
presiserer at det klart skal fremgå i både papir- og elektronisk journal hvilken dokumentasjon som
føres hvor.
Hovedutfordringer
Sykehjemmene har ansvar for at ansatte forstår viktigheten av dokumentasjon, at de er trygge på
journalsystemet, og at de bruker journalsystemet slik at omsorgen og tjenesten som ytes
dokumenteres i henhold til lovverket og andre retningslinjer.
Sykehjemmene må sørge for god opplæring i Gerica, og arbeide med å få til enhetlig praksis når
det gjelder utarbeidelse av tiltaksplaner og den løpende journalføringen. Videre må sykehjemmene
sørge for at alle ansatte dokumenterer etter endt vakt eller under vakt, og det må derfor være avsatt
tilstrekkelig tid i løpet av vakten til dokumentasjon. Dokumentasjonen som nedfelles skal være
relevant og faglig forsvarlig. Revisjonen oppfattet at dokumentasjonen i journal i flere tilfeller var
overlatt til den enkeltes skjønn i for stor grad. Dette medførte at kvalitet og innhold på
dokumentasjonen var varierende. Revisjonen anbefaler at sykehjemmene utarbeider skriftlige
kriterier og retningslinjer for hvilken informasjon som skal nedfelles i den løpende
journalføringen, og at dokumentasjon er et vedvarende fokusområde.
Årets revisjon avdekket at det fortsatt er et stykke arbeid igjen hva gjelder dokumentasjon og
journalføring for at den skal oppfylle lovkravene. Revisjonsteamene sitter imidlertid igjen med et
inntrykk av at det er skjedd en forbedring på området siden revisjonen 2010. Særlig gjelder dette
bruken av tiltaksplaner. Ved revisjonen i 2010 var metodikken og revisjonsområdene noe
annerledes enn i 2012, men revisjonen ser likevel at det er skjedd en utvikling innenfor området
dokumentasjon og journalføring.
11

4.2 Brukermedvirkning
Området brukermedvirkning fikk totalt 4 avvik og 5 merknader under revisjonen. Revisjonen fikk
inntrykk av at det var gjennomgående gode holdninger og mye fokus på brukermedvirkning, både
blant ledelsen og de ansatte ved sykehjemmene.
Krav og forventninger
Brukermedvirkning inkluderes i store deler av lovverket på helse- og sosialfeltet. Pasient- og
brukerrettighetslovens kapittel 3 omhandler brukeres rett til medvirkning og informasjon.
Kvalitetsforskriften § 3, punkt tre, tar for seg medvirkning til utforming eller endring av tjenesten.
”Brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende, verge eller hjelpeverge,
medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse
i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene”.
Brukermedvirkning er naturlig nok sentralt ved tilpasning av tjenesten til den enkeltes behov. Det
stilles krav i Oslo kommunes Bystyresak 204/99, under punkt 2.1 (krav til innhold i
sykehjem/boform for heldøgns pleie og omsorg) om at ”gjennom medbestemmelse i utformingen
av tjenestetilbudet skal det sikres at de grunnleggende behov ivaretas (…)”. For å sikre dette, skal
tilbudet i institusjonen tilpasses den enkelte i tråd med en kvalitetsplan eller noe tilsvarende som
innhenter brukerens og eventuelt pårørendes ønsker. (…) Medbestemmelsen skal sikres ved at den
enkelte skal være delaktig i utformingen av egen kvalitetsplan”.
Funn/observasjoner
Avvikene/merknadene som ble gitt på området brukermedvirkning ble i hovedsak gitt på
bakgrunn av manglende rutiner for medvirkning fra beboere og/eller pårørende, samt mangler
knyttet til implementering og etterlevelse av rutinene.. De øvrige avvikene og merknadene på dette
området gikk på manglende involvering av pårørende, og manglende systematikk for hvordan
brukermedvirkning skal dokumenteres.
Rutiner, implementering og utøvelse
Enkelte sykehjem hadde ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer på området brukermedvirkning.
Andre sykehjem hadde slike retningslinjer, men de ble imidlertid ikke alltid fulgt, eller var ikke
implementert blant de ansatte. Dette medførte store variasjoner i hva som ble definert som
brukermedvirkning blant de ansatte, og det kan videre resultere i ulik utøvelse av
brukermedvirkning.
Revisjonen observerte også at det ikke alle steder var nedfelt rutiner for primærkontaktens/
tjenesteansvarliges ansvar og oppgaver, eller at systemer med primærkontakt/tjenesteansvarlig
ikke fungerte tilfredsstillende.
Dokumentasjon av brukermedvirkning
Ved enkelte sykehjem var brukermedvirkning mangelfullt og, i varierende grad, dokumentert.
Dette gjaldt blant annet manglende dokumentasjon av hvem som var beboerens primærkontakt og
tjenesteansvarlig, samt manglende dokumentasjon av kontakt med pårørende og/eller beboers
ønsker. Stikkprøvene viste at dokumentasjon av innkomstsamtalen i flere tilfeller manglet, eller
var dokumentert i den løpende journalføringen, noe som gjorde denne informasjonen vanskelig å
finne. Videre fremgikk det ikke alltid av rutinene hvordan brukermedvirkning skulle
dokumenteres, og det var dermed ingen enhetlig praksis på dette.
12

Innhenting av beboers behov og ønsker
En viktig del av brukermedvirkning er innkomstsamtaler, samt utarbeidelsen av kvalitetsplan og
tiltaksplan. Disse planene skal utarbeides i samråd med beboeren, og eventuelt pårørende, slik at
beboernes grunnleggende behov ivaretas med utgangspunkt i den enkeltes egenverd og livsførsel.
Kvalitetsplan er en gjennomgang og registrering av hvordan beboer ønsker å forholde seg til
grunnleggende behov og hvilke ønsker beboeren har for sitt opphold på sykehjemmet. Områdene
som dekkes av kvalitetsplan er fysisk omsorg, hygiene, boforhold, forhold knyttet til livssyn,
daglige rutiner/aktiviteter og samarbeid med pårørende. Jamfør bystyresak 204/99 (Kvalitet og
kvalitetsmåling i pleie- og omsorgstjenestene) skal ”tilbudet i institusjonene tilpasses den enkelte i
tråd med en kvalitetsplan. Kvalitetsplan skal tilbys alle langtidsbeboere i institusjon, og
medbestemmelse skal sikres ved at den enkelte skal være delaktig i utformingen av egen
kvalitetsplan. Planen skal gjennomgås og eventuelt justeres hver 6. måned”.
Kvalitetsplanen kan utformes på ulike måter. Byrådsavdeling for eldre og sosiale tjenester har i
brev (26.8.2011) informert om at tidligere maler for kvalitetsplan ikke lenger må benyttes. Innhold
tilsvarende kvalitetsplan skal allikevel innhentes fra beboere og/eller pårørende.
Tiltaksplan er en tverrfaglig plan som beskrives i kapitlet om dokumentasjon.
De aller fleste sykehjem hadde rutiner for utarbeidelsen av kvalitetsplan og tiltaksplan.
Stikkprøver viste imidlertid at rutinene i varierende grad ble etterlevd. Dette resulterte i at det
manglet systematisk innhenting av beboers behov og ønsker, eller at dette ikke var dokumentert.
Revisjonen avdekket at det ikke alltid ble gjennomført innkomstsamtaler med beboer eller
pårørende, selv om det var nedskrevet i sykehjemmets rutine.
I flere tilfeller manglet det dokumentasjon på at en innkomstsamtale var gjennomført.
Innkomstsamtaler, systematiske møter eller tilbud om møter med beboer og pårørende, er en måte
å skape dialog, kommunikasjon og forventningsavklaringer på, og er grunnlaget for god
brukermedvirkning. Det er også viktig at sykehjemmene gjør en vurdering av når pårørende skal
involveres, og når beboeren er den som skal konsulteres.
Forbedringsarbeid
Når det gjelder systematisk bruk av tilbakemeldinger fra beboere og pårørende i
forbedringsarbeidet, hadde mange sykehjem gode rutiner på dette. Samtidig hadde ikke alle
sykehjem en gjennomgang av tilbakemeldinger fra beboere og fra brukerundersøkelsene. Enkelte
sykehjem hadde heller ikke etablert et system for innhenting og bruk av tilbakemeldinger fra
pårørende og/eller beboere.
Hovedutfordringer
Hovedutfordringen på området brukermedvirkning er å dokumentere den faktiske medvirkningen
og beboerens ønsker/ytringer i den daglige journalføringen. I tillegg er det en utfordring å fremme
en enhetlig oppfatning av hva brukermedvirkning innebærer. For å ivareta brukermedvirkning,
anbefales det at sykehjemmene setter mål for hvordan brukers innflytelse skal utøves og
dokumenteres. Videre anbefaler revisjonen at brukermedvirkning tas opp som tema regelmessig
for å sikre god forståelse, gode holdninger, enhetlig praksis og har tilstrekkelig dokumentasjon.
13

4.3 Klagehåndtering
På området klagehåndtering ble det gitt 14 merknader. I tillegg ble det gitt to kombinerte avvik og
to kombinerte merknader på både klage- og avvikshåndtering (se tabell 1). Klagehåndtering var,
etter dokumentasjon, det området som fikk flest avvik/merknader under årets kvalitetsrevisjon.
Krav
Klagerett er en av de mest sentrale rettighetene beboerne har i lovverket. Revisjonen var opptatt av
om sykehjemmene hadde gode rutiner for innkomne klager, og hvorvidt disse klagene ble
systematisk gjennomgått og brukt i deres internkontroll.
Internkontrollforskriften for sosial - og helsetjenesten §§ 3 og 4e, Kvalitetsforskriften § 3, Helseog
omsorgstjenesteloven § 4-2, Pasientrettighetsloven § 7 og Bystyresak 204/99 1.2 er svært
aktuelle i denne sammenheng.
Funn/observasjoner
System/rutiner/definisjon
Sykehjemmene hadde ikke alltid en klar og felles forståelse av hva en klage var. Enkelte ansatte
kunne til dels ha problemer med å definere en klage. Det var heller ikke alltid en enhetlig praksis
og oppfatning av hvordan klager skulle håndteres. Noen sykehjem manglet rutiner for saksgang og
oppfølging av formelle/skriftlige klager, men de fleste hadde dette på plass. Mangel på kunnskap
og praksis knyttet til definisjon og behandling av klager, var snarere et resultat av manglende
implementering av sykehjemmets rutiner og definisjoner.
Muntlige klager
Det var manglende enhetlig oppfatning av hva som er muntlige klager og/eller mishagsytringer.
Flere sykehjem hadde et ønske om å redusere misnøye og løse klager på et lavest mulig nivå, før
det ble en formell klage. Disse mishagsytringene/klagene ble som oftest ikke skrevet ned, noe som
bidro til at det var vanskelig å systematisere dem. Siden definisjonene omkring “muntlig misnøye”
var uklare var det også uklart for mange om dette skulle dokumenteres. Ansatte på enkelte
sykehjem så det som viktig å prioritere nærvær hos beboerne fremfor å bruke tid på å dokumentere
slike hendelser. Hos noen sykehjem var praksisen derimot at alle tilbakemeldinger fra pårørende
og beboere uansett skulle videreformidles til avdelingssykepleier eller institusjonssjef.
Registrering og bruk av klager i forbedringsarbeid
Revisjonens inntrykk er at innhenting og systematisering av muntlige klager og mishagsytringer er
til dels ganske tilfeldig. Risikoen for at disse ikke blir fanget opp og/eller meldt videre er stor. De
sykehjem som dokumenterte klager/mishagsytringer, gjorde kun dette i den løpende
journalføringen, noe som kan medføre at man mister oversikten over klagene. Omtrent en
femtedel av sykehjemmene går ikke systematisk igjennom klager til bruk i forbedringsarbeid.
Hovedutfordringer
Klager og negative tilbakemeldinger fra beboere og pårørende kan være utfordrende å håndtere.
Det er likevel viktig at sykehjemmene har et system for å registrere og systematisere slike
tilbakemeldinger. Revisjonens inntrykk er at klager ikke alltid nedfelles systematisk. Gjennom
skriftliggjøring og jevnlig gjennomgang, sikrer man at repeterende hendelser/klager fanges opp,
og tiltak kan iverksettes. Ved enkelte sykehjem, meldes dette i et allerede eksisterende
avvikssystem. Dette kan være en mulighet, forutsatt at det faktisk registreres som
brukertilbakemelding. Det viktigste er at noen, og aller helst lederen, har en oversikt over disse
tilbakemeldingene, og på den måten kan følge med på eventuelle tendenser i tilbakemeldingene
som det bør tas tak i. Sykehjemmene bør arbeide for lik forståelse og praksis når det gjelder
14

håndtering av muntlige klager og mishagsytringer. Det bør føres en oversikt over slike
tilbakemeldinger og de bør brukes aktivt ved sykehjemmets forbedringsarbeid.
Til tross for en noe uklar håndtering av særlig muntlige klager, fikk revisjonen inntrykk av at
klager av en viss alvorlighetsgrad alltid ble fulgt opp på sykehjemmene
4.4 Avvikshåndtering
På området avvikshåndtering ble det gitt 2 avvik og 9 merknader. I tillegg ble det gitt 2
kombinerte avvik og 2 kombinerte merknader på klage/avvikshåndtering (tabell 1).
Avvikshåndtering inngikk også som begrunnelse i avvik gitt på andre revisjonsområder.
Krav
Når det gjelder avvikshåndtering, er det særlig Forskrift om internkontroll i sosial- og
helsetjenesten §§ 3 og 4 som regulerer dette. Internkontrollforskriften § 3 definerer internkontroll
som ”systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres,
utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og
helselovgivningen”. Helse- og omsorgstjenestelovens § 4-2 understreker at ”enhver som yter
helse- og omsorgstjeneste etter loven her skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for
kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet”.
Funn/observasjoner
Det ble gitt forholdsvis få avvik/merknader på området avvikshåndtering alene, mens det i større
grad inngikk som en av begrunnelsene i avvik gitt på andre revisjonsområder. Ved nærmere
gjennomgang av alle avvikene og merknadene som ble gitt totalt sett, ser revisjonen at nær
halvparten av sykehjemmene har et forbedringspotensial når det gjelder avviksrapportering og
avvikskultur. Det som kjennetegnet disse sykehjemmene var manglende rutiner og manglende
felles forståelse av hva som anses som et avvik på de reviderte områdene. I tillegg var det store
variasjoner i hvordan avvikshåndtering forstås og utøves i de ulike avdelingene på samme
sykehjem
Flere sykehjem hadde generell fokus på å bygge opp en god avvikskultur, og var positivt innstilt
til å skrive flere avvik enn de gjør i dag. Hos andre sykehjem derimot, ble det meldt lite avvik på
revisjonsområdene. Det fremgikk ved flere sykehjem at terskelen for å melde avvik er høy.
Hovedutfordring
Alle de reviderte sykehjemmene har avvikssystem, som for eksempel Kvalitetslosen. Utfordringen
synes å være at systemet for avvikshåndtering ikke blir benyttet aktivt/fullt ut og til
forbedringsarbeid. Revisjonsteamet anbefaler at virksomhetene arbeider for at systemet brukes
aktivt og at meldte avvik blir brukt i forbedringsarbeid.
For å ha et aktivt avvikshåndteringssystem, må en god avvikskultur etableres over tid. Med god
avvikskultur menes at terskelen for å melde avvik er lav, alle melder avvik og hva som skal
avviksmeldes er tydelig definert. I tillegg bør ledelsen på sykehjemmene definere flere områder
for avvik enn fall og medikamenter som er områder det i de fleste tilfeller føres avvik på i dag.
Gjennom å definere hva som anses som et avvik, og ha jevnlig gjennomgang av meldte avvik,
sikrer man at repeterende hendelser/avvik fanges opp, og tiltak kan iverksettes på samme måte
som for gjentatte klager og tilbakemeldinger fra beboere eller pårørende. Tilbakemelding til den
som melder avvik er viktig for å skape en god avvikskultur.
15

Som regel skal avvik meldes dersom prosedyrer eller rutiner brytes eller noe uforutsett skjer. Den
viktigste delen av avvikshåndteringen er at avvik systematisk brukes for å forbedre sykehjemmets
praksis.
4.5 Aktivisering og opptrening
Område aktivisering og opptrening fikk til sammen 3 avvik og 8 merknader under
kvalitetsrevisjonen.
Krav
Det er en rekke lover og forskrifter som gjør seg gjeldende på dette området. Kvalitetsforskriften
§3, Forskrift om en verdig eldreomsorg (Verdighetsgarantien) §§ 2, 3f og g, Bystyresak 204/99
(Kvalitet og kvalitetsmåling i pleie- og omsorgstjenestene), Forskrift for sykehjem og boform for
heldøgns omsorg og pleie § 3-2d, og Helsepersonelloven kapittel 8, er noen av dem.
Ifølge de ovennevnte lover, forskrifter samt bystyresaken, skal tjenestene leveres til rett tid, være
tilgjengelige, samordnet og preget av kontinuitet slik at beboere får tjenester som dekker deres
fysiske og sosiale behov.
Funn/observasjoner
I hovedsak hadde sykehjemmene tilbud om en eller annen form for aktivisering/opptrening, enten
individuelt eller i grupper. Ansatte var dessuten gjennomgående opptatt av at beboerne skulle
gjøre mest mulig selv, både i stell og i matsituasjoner. Men dokumentasjon av tilbudt og
gjennomført aktivisering/opptrening har et forbedringspotensial. Dette gjaldt særlig manglende
enhetlig oppfatning om hvilke opplysninger ved aktivisering/opptrening som skulle dokumenteres
og manglende oppdatering av ADL etter endringer.
Totalt ble det gitt få avvik/merknader på området aktivisering/opptrening. De få avvikene og
merknadene som ble gitt var på bakgrunn av mangelfull praksis og manglende/ikke tilstrekkelige
rutiner, mens merknadene ble gitt på grunn av noe mangelfulle rutiner, praksis og mangel på mål
for den enkelte beboer innen aktivisering/opptrening.
System/rutiner/tiltaksplan
Sykehjemmene med avvik eller merknader under området aktivisering/opptrening hadde ikke
alltid utarbeidet noen mål i tiltaksplanen for alle beboerne. Andre hadde ikke utarbeidet
systemer/rutiner for opprettholdelse og/eller forbedring av beboeres funksjonsnivå.
Dokumentasjon
Det ble også gitt avvik med bakgrunn i manglende enhetlig oppfatning om hvilke opplysninger
ved aktivisering/opptrening som skulle dokumenteres i den daglige journalføringen.
Opptrening
Det anbefales at det settes noen kriterier for å sikre at de med mest behov for opptrening, blir
prioritert. De fleste sykehjemmene hadde fysio- og ergoterapeuter, men det var variasjon i
tilbudet. Samtidig fikk revisjonen inntrykk av at opptreningsbehovet for beboere som skal
rehabiliteres etter en skade/sykdom, ble vel ivaretatt.
16

Daglig aktivisering
Ansatte på sykehjemmene var opptatt av at beboerne skulle gjøre mest mulig selv, både i stell og i
matsituasjoner. Årsaken til dette fokuset var et ønske om at beboerne skulle beholde sine
funksjoner ved selvaktivisering, selv om dette til tider kunne være tidsmessig utfordrende.
Mange ansatte ved sykehjemmene hadde egne mål og gode holdninger knyttet til
aktivisering/opptrening. De ansatte kom også med gode eksempler på hvordan de jobber for å
stimulere beboere til å gjøre den daglige aktiviteten selv. Det var imidlertid stor variasjon fra
avdeling til avdeling på de enkelte sykehjemmene. Sykehjemmene bør derfor utarbeide klare
rutiner for å ivareta den enkelte beboers behov for aktivisering/opptrening på alle avdelinger, slik
at variasjoner på utøvelse og mål ikke blir for store mellom avdelingene ved hvert enkelt
sykehjem.
Tiltaksplanen
Ved stikkprøver og gjennomgang av tiltaksplanen, kunne man ikke alltid registrere at det
systematisk var utarbeidet mål i tiltaksplanen for bibehold av daglig funksjonsnivå. Det var heller
ikke igangsatt opptrening etter endringer i ADL-funksjoner.
Hovedutfordringer
Hovedutfordringene for sykehjemmene er blant annet å sørge for at rutiner som ivaretar
aktivisering/opptrening for den enkelte beboer er nedfelt, kjent og gjort tilgjengelig. Mål må settes
for hver enkelt beboer, og det må dokumenteres systematisk hvilke tiltak som er gjennomført. Det
viste seg at sykehjemmene ofte har rutiner for aktivisering/opptrening av beboere når dette skjer i
grupper, og ved spesielle fysiske endringer/skader som lårhalsbrudd. På individnivå omfatter
aktivisering/opptrening ofte aktiviteter som knyttes opp mot daglige handlinger, som for eksempel
stell/måltider.
4.6 Risikoanalyse
Det ble gitt totalt 1 avvik og 5 merknader på området risikoanalyse. I tillegg ble det gitt 5
merknader på kombinasjonsområdene avvikshåndtering/risikoanalyse (tabell 1). Risikoanalyse
kunne også inngå som begrunnelse på avvik gitt på andre revisjonsområder.
Krav
Internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5 hjemler og angir systematiske
tiltak som skal sikre kontinuerlig kvalitet. Her vektlegges det blant annet at internkontroll
innebærer at den ansvarlige for sykehjemmet skal skaffe oversikt over områder på sykehjemmet
hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. I tillegg skal den
ansvarlige iverksette nødvendige rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge
overtredelse av sosial- og helselovgivningen. Til slutt skal det foretas systematisk overvåking og
gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig
forbedring på sykehjemmet. Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse og art.
Risikostyring er et sentralt element i internkontrollsystemet. En risikoanalyse utføres for å
avdekke risikoen knyttet til et tiltak, en aktivitet, et system eller en situasjon. I forbindelse med
risikoanalysene bør man også vurdere risikoreduserende tiltak. Slike analyser brukes også for å
fremskaffe viktig styringsinformasjon til ledelsen. Risikoanalyse og risikoevaluering er en del av
risikovurdering, som igjen er en del av risikostyring.
17

Risikoanalysen gjennomføres grovt sett ved å svare på tre grunnleggende spørsmål:
1. Hva kan gå galt?
2. Hva er sannsynligheten for at de uønskede hendelsene inntreffer?
3. Hvilke konsekvenser kan de uønskede hendelsene medføre?
Funn/observasjoner
Avviket og flere av merknadene som ble gitt på området risikoanalyse, ble gitt fordi det ikke var
gjennomført risikoanalyser for å kartlegge hvor det kunne være fare for svikt på ett eller flere av
de reviderte områdene. De fleste sykehjemmene hadde nedfelte rutiner for risikoanalyser på HMSområdet,
men få kunne vise til rutiner og gjennomføring av risikoanalyser på de utvalgte reviderte
områdene. Det fremkom under intervjuene at det foretas kontinuerlig risikovurderinger, men disse
var ikke dokumentert. Enkelte sykehjem hadde i praksis en del tiltak på området, men det var
ingen systematikk i oppfølgingen. Oppgaver og ansvarsfordelingen var noenlunde klar, men ble
for det meste basert på tillit. Dette medførte blant annet at stikkprøver av journalføring og
tiltaksplaner ble gjort mer tilfeldig.
For de sykehjemmene som hadde risikovurderinger på andre områder enn HMS, gjaldt dette blant
annet i forbindelse med innflytting på sykehjem eller språkutfordringer mellom de ansatte og
mellom ansatte og beboere. Revisjonsteamet anser dette for å være et godt utgangspunkt for videre
arbeid med risikohåndtering knyttet til arbeidet rundt beboerne.
Risikovurdering journalføring
Årets revisjon fokuserte på hvorvidt sykehjemmene hadde gjennomført risikoanalyser på
journalføring, og eventuelt hvor kjent dette var for ansatte. Enkelte sykehjem hadde ikke
gjennomført slike risikoanalyser, eller det fantes ingen retningslinjer for å foreta jevnlig
kontroller/stikkprøver på løpende journalføring. Andre sykehjem gjennomførte stikkprøver ved å
kontrollere at det var journalført kontinuerlig.
Risikovurdering aktivering/opptrening
Det var ikke alltid gjennomført systematiske risikovurderinger på revisjonsområdet aktivisering og
opptrening. Flere påpekte at risikovurderinger var gjennomført uten at disse var dokumentert
Hovedutfordringer
For å sikre kvaliteten i tjenesten og for å unngå risikofylte situasjoner, forventes det at
sykehjemmene har implementert risikoanalyser som en naturlig del av sitt internkontrollsystem.
Dette innebærer at det skal foretas systematisk kartlegging av risikoområdene, at det settes i verk
tiltak for å redusere faren for svikt og at lærdom fra uønskede hendelser og feil ved sykehjemmet
blir benyttet aktivt i forbedringsarbeid. Dette forutsetter at sykehjemmene tar i bruk gode systemer
for overvåking og registrering av avvik, og avvikene følges opp.
5. Tilbakemelding fra sykehjemmene
I forbindelse med utsendelse av de enkelte revisjonsrapportene, ble sykehjemmene bedt om å gi en
skriftlig tilbakemelding på hvordan de skulle arbeide med funnene gitt ved revisjonen. Helseetaten
har mottatt tilbakemeldinger fra alle de reviderte sykehjemmene.
Dokumentasjon
Området dokumentasjon var det området som fikk flest avvik og merknader under årets
kvalitetsrevisjon.
18

Sykehjemmene skal fremover bruke postmøter, personalmøter og tverrfaglige møter som
diskusjonsarena for temaet dokumentasjon. I tillegg ser de behovet for mer undervisning. Flere
sykehjem vil gjennomføre Gerica-kurs for ansatte, og lære opp superbrukere på hver avdeling.
Samtidig vil de øke ansattes bevissthet og kunnskap om journalføring med internundervisning og
refleksjonsgrupper. Andre sykehjem vil utarbeide opplæringsplan og obligatoriske
opplæringspakker for nyansatte, der dokumentasjon og journalføring vektlegges.
Flere sykehjem har iverksatt egne internkontroller. Dette gjelder både ved revurdering av
gjeldende rutiner, ukentlige stikkprøver og bruk av kravlister med frister for å sikre at
journalføringen er i tråd med krav og rutiner. Andre sykehjem kartlegger ansattes bruk av Gerica
og har opprettet kontaktpersoner som fyller ut kontrollskjemaer som blir videresendt til nærmeste
leder.
Sykehjemmene er opptatt av å undervise sine ansatte i tillegg til å forenkle deres hverdag. Dette
kom tydelig fram i tilbakemeldingene ved at de ønsket å sette av mer tid til dokumentasjon, ha
minimumskravene til dokumentasjon tilgjengelig ved siden av PC, innføre fadderordning og
utarbeide egen Gericamanual.
Avvikshåndtering
Tilbakemeldingene fra sykehjemmene, viser en vilje til å forbedre sin avvikskultur. Dette skal
gjøres både ved å øke bevisstheten blant ansatte om hva avvik er og hvordan man skriver avvik.
Ved noen sykehjem vil avvikene bli tatt opp månedlig for å registrere om avvikene endrer seg
over tid, mens andre sykehjem satser på mer opplæring i Kvalitetslosen. I tillegg vil avvik
fremover være fast innslag på personal og allmøter.
Brukermedvirkning
Brukermedvirkning fikk få avvik/merknader under årets revisjon. Til tross for at sykehjemmene i
stor grad er brukerfokusert, så var det hos enkelte av dem vanskelig å finne dokumentasjon på
dette. Flere sykehjem har planer om å bedre dokumentasjonen på dette området. Andre tiltak som
er iverksatt, er opprettelse av brukerråd og utarbeidelse av en felles aktivitetsplan for alle
avdelingene. Det sistnevnte tiltaket medfører bedre tilbud til beboerne noe som gjør at de kan
velge aktivitet uavhengig av avdelingstilhørighet.
Klagehåndtering
Flere sykehjem har etter revisjonene utarbeidet en rutine for muntlige klager. Dette er gjennomført
enten som en registrering i tiltaksplan i Gerica (under mishagsytringer), eller som en klagelogg.
Sykehjemmene har også gitt tilbakemelding om at de jobber med å øke bevisstheten for hvordan
man definerer klager.
Aktivisering/opptrening
På området aktivisering/opptrening har flere sykehjem satt i gang tiltak. Det er blant annet
utarbeidet tydeligere retningslinjer i samarbeid med fysioterapeut, opprettet flere aktiviteter
(gågrupper). Det meldes også om at dokumentasjonen på området er forbedret.
Risikoanalyser
Flere sykehjem vil gjennomføre ROS-analyser (Risiko- og sårbarhetsanalyser). I tillegg vil rutiner
og prosedyrer ved sykehjemmene revurderes, slik at flere områder enn HMS blir gjenstand for
risikoanalyser.
19

Basert på de mottatte tilbakemeldingene, virker det som om sykehjemmene har arbeidet grundig
og systematisk med de gitte avvikene og merknadene. De fleste rapporterer at de allerede har
implementert nye rutiner/prosedyrer, mens noen fremdeles jobber med dette.
20

6. Vedlegg
Figur 1: Antall avvik og merknader gitt til kommunale sykehjem (totalt 29 sykehjem)
Antall avvik og merknader gitt konkurranseutsatte sykehjem 2012
4
Antall avvik og merknader
3
2
1
Avvik
Merknader
0
Figur 2: Antall avvik og merknader gitt til konkurranseutsatte sykehjem (totalt 15 sykehjem)
21

Antall avvik og merknader gitt ideelle sykehjem 2012
Antall avvik og merknader
4
3
2
1
0
Avvik
Merknader
Figur 3: Antall avvik og merknader gitt til ideelle sykehjem (totalt 9 sykehjem)
Avvik og merknader gitt til kommunale sykehjem fordelt på
revisjonsområdene 2012
Antall avvik og merknader
25
20
15
10
5
0
Avvik
Merknader
Figur 4: Antall avvik og merknader gitt til kommunale sykehjem fordelt på revisjonsområdene
(totalt 29 sykehjem)
22

Avvik og merknader konkurranseutsatte sykehjem fordelt på
revisjonsområdene 2012
Antall avvik og merknader
25
20
15
10
5
Avvik
Merknader
0
Figur 5: Antall avvik og merknader gitt tilkonkurranseutsatte sykehjem fordelt på
revisjonsområdene (totalt 15 sykehjem)
Avvik og merknader ideelle sykehjem fordelt på
revisjonsområdene 2012
25
Antall avvik og merknader
20
15
10
5
Avvik
Merknader
0
Figur 6: Antall avvik og merknader gitt ideelle sykehjem fordelt på revisjonsområdene (totalt 9
sykehjem)
23