tese pronta - (DDI) - UNIFESP

CIRO ELSTON BANNWART
O VALOR DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA AVALIAÇÃO DA
MAXILA E MANDÍBULA PARA O PLANEJAMENTO DAS CIRURGIAS
DE IMPLANTES DENTAIS
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do
Título de Mestre em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito
SÃO PAULO
2008

Bannwart, Ciro Elston
O valor da ressonância magnética na avaliação da maxila e mandíbula para o
planejamento das cirurgias de implantes dentais/ Ciro Elston Bannwart. -- São
Paulo, 2008.
xiii, 55f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas.
Título em inglês: The importance of magnetic resonance imaging in the
assessment of maxilla and mandible for planning dental implantation surgeries.
1. dental implants. 2. magnetic resonance imaging. 3. computerized tomography.
4.radiology.
Copyright© 2008 by Ciro Elston Bannwart

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Sergio Ajzen
Coordenador da Pós-graduação:
Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito
iii

À minha esposa, Margarete, pelo grande incentivo e
pela compreensão, fundamentais para o meu
crescimento profissional.
Aos meus pais, Marcus e Vera, que sempre me
mostraram a importância do conhecimento como
ferramenta básica na luta por um ideal.
iv

Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito, pelo interesse demonstrado, pelo auxílio na
definição do projeto de pesquisa, pela viabilização dos exames de RM, pela orientação
e pela paciência.
À biomédica Sra.Silvana Vieira Fernandes, pela grande ajuda na realização
dos exames de RM no Hospital São Luís.
trabalho.
À Profa. Dra. Ângela Maria Borri Wolosker, pelas sugestões na condução deste
Ao Prof. Dr. Israel Chilvaquer, pelos ensinamentos, material didático e
experiências transmitidas.
À minha esposa e colega Margarete Lima Pilan Bannwart, pela assistência na
tradução dos artigos e revisões.
Aos colegas Mário Pacheco e Alessandra Camargo, pela colaboração na
análise das medidas obtidas neste estudo.
À Sra. Gianni Yanaguibashi, pela análise estatística deste trabalho.
À colega e amiga Profa. Ana Paula Garcia Vedrano, pelo grande apoio e
incentivo na elaboração desta tese e por ter compreendido as minhas ausências no
trabalho.
À Sra. Andréa Puchnick Scaciota, pela ajuda na elaboração final do trabalho e
no preparo da apresentação.
À Sra. Marina André da Silva e Sra. Patrícia Bonomo, secretárias do DDI, pela
dedicação e zelo para com os pós-graduandos.
ausência.
Aos colegas do Hospital Heliópolis, pela cooperação e pelo incentivo.
A toda a minha família, pelo estímulo e compreensão nos meus momentos de
v

Sumário
Dedicatória..................................................................................................................................... iv
Agradecimentos............................................................................................................................ v
Listas............................................................................................................................................... viii
Resumo .......................................................................................................................................... xiii
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 1
1.1 Objetivo.................................................................................................................................... 3
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................................. 4
2.1 Considerações terapêuticas dos implantes dentais...................................................... 4
2.2 Avaliação pré-operatória...................................................................................................... 4
2.2.1 Radiografia panorâmica ................................................................................................... 5
2.2.2 Tomografia computadorizada ......................................................................................... 6
2.2.3 Ressonância magnética................................................................................................... 9
3 MÉTODOS ................................................................................................................................. 14
3.1 Delimitação da amostra ....................................................................................................... 14
3.1.1 Critérios de inclusão.......................................................................................................... 14
3.1.2 Critérios de não-inclusão ................................................................................................. 14
3.1.3 Critérios de exclusão......................................................................................................... 14
3.2 Equipamento .......................................................................................................................... 15
3.3 Preparo dos pacientes ......................................................................................................... 15
3.3.1 Tomografia computadorizada ......................................................................................... 16
3.3.2 Ressonância magnética................................................................................................... 18
3.4 Análise das imagens............................................................................................................. 20
3.4.1 Maxila ................................................................................................................................... 21
3.4.2 Mandíbula............................................................................................................................ 21
3.5 Análise estatística ................................................................................................................. 23
4 RESULTADOS.......................................................................................................................... 24
4.1 Concordância interobservador ........................................................................................... 24
4.2 Concordância entre tomografia computadorizada e ressonância magnética ......... 27
vi

4.3 Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada e ressonância
magnética na conduta cirúrgica................................................................................................ 29
4.3.1 Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada ............................ 29
4.3.2 Impacto das medidas obtidas por ressonância magnética ...................................... 29
4.3.3 Concordância na seleção e indicação de implantes em função das medidas
obtidas por tomografia computadorizada e ressonância magnética................................ 30
4.3.4 Concordância na seleção e indicação de implantes pelos examinadores em
consenso em função das medidas obtidas por tomografia computadorizada e
ressonância magnética ............................................................................................................... 30
5 DISCUSSÃO.............................................................................................................................. 31
6 CONCLUSÕES ......................................................................................................................... 35
7 ANEXOS..................................................................................................................................... 36
8 REFERÊNCIAS......................................................................................................................... 52
Abstract
Bibliografia consultada
vii

Lista de figuras
Figura 1 Imagem axial de mandíbula obtida por meio de TC com linhas para
definição de planos e localização das reformatações .................................... 7
Figura 2 Imagem no plano sagital, ponderada em T1. Nota-se imagem
hipointensa da cortical óssea e esmalte dental, contrastando com
imagem hiperintensa do osso esponjoso .......................................................... 10
Figura 3 Imagem no plano coronal, ponderada em T1. Nota-se imagem
arredondada hipointensa correspondente ao canal mandibular .................. 10
Figura 4 Guia cirúrgica. Flecha indicando a localização da área que se deseja
colocar o implante dental....................................................................................... 15
Figura 5 Guia cirúrgica e pino metálico .............................................................................. 16
Figura 6 Topograma com determinação da direção dos cortes axiais para maxila. 16
Figura 7 Topograma com determinação dos cortes axiais para mandíbula.............. 16
Figura 8 Corte tomográfico no plano axial, interessando à mandíbula....................... 17
Figura 9 Reconstrução panorâmica no plano coronal .................................................... 17
Figura 10 Reconstrução seccional no plano coronal......................................................... 17
Figura 11 Perfuração da guia cirúrgica................................................................................. 18
Figura 12 Furo ............................................................................................................................ 18
Figura 13 Vedamento do furo, após colocação da solução contraste........................... 18
Figura 14 Bloco de acrílico ...................................................................................................... 18
Figura 15 RM do bloco.............................................................................................................. 18
Figura 16 Guia cirúrgica em modelo de gesso.................................................................... 19
Figura 17 Imagem de RM ponderada em T1 no plano parasagital................................ 19
Figura 18 Seqüência de RM nos planos axial, coronal e sagital .................................... 20
Figura 19 Altura e espessura superior .................................................................................. 21
Figura 20 Altura e espessura inferior .................................................................................... 21
viii

Figura 21 Planos perpendiculares à arcada dentária (maxila)........................................ 22
Figura 22 Planos perpendiculares à arcada dentária (mandíbula)................................. 22
Figura 23 Boxplot da espessura obtida pela TC, segundo examinadores................... 24
Figura 24 Diagrama de dispersão da medida da altura obtida pela TC entre os
examinadores........................................................................................................... 24
Figura 25 Boxplot da espessura obtida pela TC, segundo examinadores................... 25
Figura 26 Diagrama de dispersão da medida da espessura obtida pela TC entre
os examinadores ..................................................................................................... 25
Figura 27 Boxplot da altura obtida pela RM, segundo examinadores........................... 25
Figura 28 Diagrama de dispersão da medida da altura obtida pela RM entre os
examinadores........................................................................................................... 25
Figura 29 Boxplot da espessura obtida pela RM, segundo examinadores .................. 26
Figura 30 Diagrama de dispersão da medida da espessura obtida pela RM entre
os examinadores ..................................................................................................... 26
Figura 31 Boxplot da altura média, segundo o tipo de exame ........................................ 28
Figura 32 Boxplot da espessura média, segundo o tipo de exame ............................... 28
Figura 33 Diagrama de dispersão da altura média, segundo o tipo de exame ........... 28
Figura 34 Diagrama de dispersão da espessura média, segundo o tipo de exame .. 28
ix

Lista de quadros e tabelas
Quadro 1 Nível de radiação envolvido nas diferentes modalidades de exame
radiológico em odontologia................................................................................. 9
Quadro 2 Parâmetros técnicos utilizados na TC.............................................................. 17
Quadro 3 Parâmetros técnicos das seqüências utilizadas para RM........................... 20
Tabela 1 Coeficiente de correlação intraclasse entre os examinadores segundo
exames considerados .......................................................................................... 26
Tabela 2 Medidas-resumo da altura e espessura pela TC e RM................................ 27
Tabela 3 Coeficiente de correlação intraclasse entre exames de TC e RM ............ 29
Tabela 4 Proporção de concordância dos tipos de implantes sugeridos em cada
situação considerada ........................................................................................... 30
x

% Porcentagem
2D Bidimensional
3D Tridimensional
AI Altura inferior
AS Altura superior
CM Canal mandibular
Cor Coronal
EI Espessura inferior
ES Espessura superior
ESP Espessura
FN Fossa nasal
FOV Field of view
GAP Intervalo
Gy Gray
H Hidrogênio
kVp Kilovoltagem
mA Miliamperagem
ml Mililitro
mm Milímetro
mSv Milisieverts
mT Militesla
Lista de abreviaturas e símbolos
NSA Número de medidas de aquisição
RM Ressonância magnética
RP Radiografia panorâmica
xi

s Segundo
Sag Sagital
SL Slice
SM Seio maxilar
SPIR Supressão de gordura
Sv Sieverts
T Tesla
TA Tempo de aquisição
TC Tomografia computadorizada
TE Tempo de eco
TF Fator turbo
TR Tempo de repetição
xii

Resumo
Objetivos: avaliar a concordância interobservador da ressonância magnética (RM) e
da tomografia computadorizada (TC), bem como a concordância entre a RM e a TC, na
obtenção das medidas utilizadas no planejamento cirúrgico de implantes dentais e
verificar o impacto dessas medidas na escolha do tamanho do implante. Métodos: de
2005 a 2007, realizou-se um estudo prospectivo, transversal, auto-pareado e duplo-
cego em dez pacientes (três homens e sete mulheres), cuja idade variava de 26 a 66
anos (idade média: 44,2). Com indicação clínica de implantes dentais em 24 sítios
ósseos, esses pacientes foram submetidos a exames de TC e RM para a obtenção de
medidas de altura e espessura óssea. Os exames de TC e RM foram analisados por
quatro examinadores independentes (dois para TC e dois para RM). As medidas de
altura e espessura óssea obtidas foram enviadas a dois especialistas, para que
escolhessem a medida dos implantes que colocariam em cada caso. Foi utilizado o
teste estatístico de correlação intraclasse para calcular a concordância dos métodos.
Resultados: a concordância interobservador foi considerada excelente para a altura e
espessura obtidas por meio da RM (r=0,965; r=0,8755) e da TC (r=0,9903; r=0,9481),
respectivamente. A concordância intermétodo também foi considerada excelente, tanto
para a altura (r=0,9503) como para a espessura (r=0,8035). No entanto, houve muita
divergência entre os especialistas com relação ao tipo de implante que deveria ser
colocado em cada caso. Conclusões: no planejamento das cirurgias de implantes
dentais, a RM e a TC são métodos, com alta reprodutibilidade e concordância entre si,
para a análise da maxila e da mandíbula. Houve uma baixa concordância na seleção
do tipo de implante em função da média das medidas obtidas por meio da RM.
xiii

1 INTRODUÇÃO
O uso dos implantes dentais intra-ósseos permitiu uma grande evolução nas
opções de tratamento para os pacientes edêntulos totais ou parciais. Anteriormente,
esses indivíduos limitavam-se ao uso de próteses totais, removíveis ou fixas que lhes
ocasionavam grande desconforto, diminuição da capacidade mastigatória e extensas
mutilações de elementos dentais muitas vezes sadios (1) .
Na cirurgia de colocação de implantes dentais, o sucesso depende do
conhecimento pormenorizado das estruturas anatômicas envolvidas, como: processo
alveolar, seio maxilar, a fossa nasal, o canal nasopalatino, o forame incisivo, o canal do
nervo alveolar inferior e o forame mentual e sua relação com o sítio receptor do
implante. Para isso, é de extrema importância a utilização de exames pré-operatórios
por imagem que nos permitem a escolha do tipo de implante mais adequado, evitando
iatrogenias e falhas na osseointegração. (1-8)
No planejamento de cirurgias de implantes dentais, dentre os exames de
imagens mais utilizados e recomendados estão a radiografia panorâmica (RP) e a
tomografia computadorizada (TC). O uso da RP apresenta algumas vantagens como: a
visualização de todas as estruturas anatômicas, baixo custo, baixa dose de radiação e
facilidade de interpretação. Contudo, as imagens obtidas por meio desse método são
diferentes do tamanho real e não permitem uma visualização tridimensional do osso,
impedindo a escolha correta do implante a ser colocado. (3,9-13)
No planejamento de implantes dentais, o uso da TC foi introduzido, em 1987,
com a vantagem de aplicar programas que permitem a obtenção de imagens
multiplanares de alta resolução, fornecendo informações mais precisas da quantidade e
qualidade óssea da área que recebe o implante (8) . A TC é considerada o “padrão
ouro”, tendo como inconvenientes apenas o custo mais elevado e o fato de submeter
os pacientes a doses de radiação maiores que as utilizadas em radiografias
convencionais (1,3,14-17) .
Mais recentemente, têm sido realizados estudos, na tentativa de substituir a TC
pela ressonância magnética (RM), como exame pré-operatório. Esse método permite
uma boa visualização de tecidos moles e ósseos, sem o uso de radiação ionizante, por
meio de uma avaliação multiplanar direta, dispensando o uso de programas de

eformatação de imagens, além de possibilitar a obtenção de imagens com um melhor
detalhamento anatômico. Por outro lado, consideram-se como desvantagens da RM:
custo elevado, longo tempo de aquisição, claustrofobia, artefatos de movimento e de
susceptibilidade magnética, além de não ter sido suficientemente testada na análise
pré-operatória da maxila e mandíbula para implantes dentais, carecendo de protocolos
de exame específicos e comprovação de sua reprodutibilidade. (18-22)
Após extensa revisão da literatura, verificamos a necessidade de desenvolver
um estudo comparativo entre o valor da TC e o da RM, na avaliação da maxila e
mandíbula, com o objetivo de estabelecer se a RM pode ser útil no planejamento
cirúrgico de implantes dentais.
2

1.1 Objetivos
1. Avaliar a concordância interobservador da TC e RM, na obtenção das medidas
utilizadas no planejamento cirúrgico dos implantes dentais.
2. Avaliar a concordância entre a TC e RM, na obtenção das medidas utilizadas no
planejamento cirúrgico dos implantes dentais.
3. Verificar o impacto dessas medidas sobre a conduta cirúrgica, ou seja, na escolha do
modelo ou tamanho do implante.
3

2.1 Considerações terapêuticas dos implantes dentais
2 REVISÃO DA LITERATURA
Na década de 60, Per-Ingvar Branemark, trabalhando com materiais à base de
titânio comercialmente puro, notou que o organismo "aceitava" a presença desse
material, gerando uma "adesão" ao metal de maneira muito íntima, dando início à
assim chamada era da osseointegração, na implantodontia. Desde então, os implantes
dentais estão sendo usados em grande número de pacientes edêntulos totais ou
parciais, sendo um excelente método de tratamento para se conseguir uma adequada
reabilitação bucal. Entretanto, o seu sucesso depende de uma quantidade mínima de
tecido ósseo para a inserção do implante, com comprimento e espessura seguros, a
fim de suportar as forças da oclusão. (1)
2.2 Avaliação pré-operatória
Branemark et al (23) , em sua publicação introdutória à osseointegração,
enfatizaram que a morfologia, qualidade e quantidade óssea constituem fatores de
grande importância para o sucesso dos implantes dentais, pois determinam uma
estabilidade primária, além de bons resultados biomecânicos, funcionais, estéticos e
fonéticos. A quantidade óssea está relacionada com a quantidade de osso cortical e
trabecular existente no local em que se deseja colocar um implante dental (24) .
Para avaliar a quantidade óssea, importa a escolha de exames por imagens,
pré-operatórios, que nos possibilitem a visualização da altura e da espessura óssea do
sítio receptor do implante e a sua relação com as estruturas anatômicas que devem ser
evitadas durante o momento cirúrgico. Tais estruturas compreendem: seio maxilar,
canal nasopalatino, canal do nervo alveolar inferior, forame e canal do nervo
mentoniano e extensão anterior do canal do nervo alveolar. (1,3-7)
Outros autores ainda aventaram a possibilidade de acidentes como: injúria aos
tecidos moles na perfuração lingual da mandíbula, danos às artérias sublinguais e
submentoniana, artéria facial, artéria faríngea ascendente, nervo lingual, nervo
miloioídeo e hemorragia do assoalho bucal. Concluíram ser imprescindível um exame
4

clínico e radiográfico apurado, no planejamento pré-operatório, para a colocação de
implantes, pois uma estimativa real da dimensão óssea é essencial para evitar
complicações. (2,6)
2.2.1 Radiografia panorâmica
No planejamento de cirurgias para a colocação de implantes dentais, as
vantagens do uso da radiografia panorâmica (RP) são: visualização de todas as
estruturas anatômicas, baixo custo, baixa dose de radiação e facilidade de
interpretação. (9)
Pela RP, há possibilidade de visualizar estruturas como o seio maxilar, direção
e curso do canal mandibular e de se fazerem medidas verticais suficientemente exatas,
se o fator de magnificação do aparelho for conhecido. (2)
Todavia, a imagem fornecida pela RP não é suficiente para prover todas as
informações necessárias para uma ótima seleção dos implantes, devido aos seguintes
fatores: 1) distorção da imagem da RP de 20 a 25%, ou maior, em diferentes regiões
do mesmo filme; 2) formação de imagens das estruturas anatômicas com dimensões
diferentes do tamanho real; 3) artefatos de posicionamento do paciente, possibilitando
interpretações errôneas da imagem; 4) insuficiente para mostrar amplos espaços de
osso medular, alterações no trajeto do canal mandibular na região anterior, além da
qualidade e quantidade óssea; 5) incapacidade de exibir o eixo de orientação do osso
alveolar. (3)
Lam et al (11) realizaram um estudo comparativo entre a RP e a TC e
confirmaram que aquela demonstrou grande distorção das estruturas anatômicas, nos
plano vertical e no horizontal.
Randelzhofer et al (10) verificaram grande discrepância na obtenção de medidas
de distância entre a crista óssea alveolar e o canal mandibular, confrontando RP e TC
e concluindo que a RP gera distorções.
Quanto ao uso da RP, no planejamento das cirurgias de implantes, Bouserhal
et al (12) alertaram para a possibilidade de uma limitada avaliação das estruturas
anatômicas, por se tratar de uma imagem bidimensional. Os autores explicaram que,
5

pela RP, se visualiza toda a altura do osso, com exceção da espessura,
comprometendo o diagnóstico prévio, especialmente nos casos de rebordos alveolares
em lâmina de faca.
A RP apresenta uma ampliação no plano vertical de aproximadamente 10 a
20%, mas a quantidade de magnificação não é uniforme na direção vertical ou
horizontal (13) . A magnificação da imagem da RP é relativamente estável no plano
vertical, porém, altamente variável no plano horizontal. (9)
Se a RP mostrar que é possível a colocação de implantes, o cirurgião dentista
deverá solicitar cortes seccionais da região, para uma avaliação mais completa e
perfeita. (3)
2.2.2 Tomografia computadorizada
Em 1987, Schwartz introduziu o conceito do uso da TC para auxílio pré-
operatório na implantodontia. (8)
A TC adota programas de reconstrução que possibilitam obter uma imagem
multiplanar a partir de cortes axiais paralelos ao plano oclusal, transformando-as em
imagens panorâmicas e de secção transversal perpendiculares à curvatura da arcada
dentária. Isso permite a avaliação da dimensão (altura e espessura), angulação do
processo alveolar e da qualidade óssea no sítio de colocação dos implantes. As
imagens podem ser reconstruídas em três dimensões, para melhor avaliação da
topografia do processo alveolar e da relação espacial entre maxila e mandíbula (1) .
Programas computacionais específicos, como o Dentascan®, foram desenvolvidos no
sentido de aprimorar o estudo por imagem, no planejamento cirúrgico de implantes
dentais.
O Dentascan ® consiste num programa bastante utilizado em TC em que, a
partir de uma imagem axial da maxila ou mandíbula, se cria uma curva, ao longo da
porção média do processo alveolar. Uma série de linhas perpendiculares a essa curva
vai definir os planos e a localização das reformatações (figura1). (8-25)
6

Figura 1. Imagem tomográfica obtida no plano axial da mandíbula, com linhas para definição de planos e
localização das reformatações.
Citem-se como vantagens da TC: 1) magnificação uniforme (1:1); 2) imagens
com alto contraste e contornos definidos; 3) visão multiplanar; 4) reconstrução
tridimensional (axial, panorâmica e sagital oblíqua); 5) estudo simultâneo de várias
áreas passíveis de colocação de implantes; 6) disponibilidade da avaliação e
arquivamento das imagens digitais; 7) rapidez do estudo. (3)
A TC permite avaliar a presença, incidência e localização dos canais
vasculares linguais em mandíbulas. (7)
Em um estudo para avaliar os possíveis erros na transferência dos resultados
de posição e inclinação axial dos implantes, em imagens obtidas pela TC para o
momento cirúrgico, Besimo et al (26) verificaram que esses erros existem, mas não são
clinicamente significantes.
Porém, quanto à colocação de implantes com o auxílio da TC, Jacobs et al (27)
comentaram não ser satisfatória a previsibilidade, constatando que houve uma
tendência de colocar implantes menores do que seria possível, além da dificuldade em
predizer complicações anatômicas durante a cirurgia. Os autores atribuíram essas
discrepâncias às complexidades de transformação mental da imagem para a realidade
cirúrgica.
Os mesmos autores efetuaram outro estudo, em 1999, comparando a
previsibilidade de exames por meio da TC e averiguaram que a imagem tridimensional
(3D) permite um melhor posicionamento dos implantes (mais paralelos), o que facilita a
7

eabilitação protética, além de melhorar os fatores estéticos e biomecânicos. No
entanto, como a imagem em 3D também foi pobre em predizer o potencial de
complicações anatômicas, sugeriram a conexão de imagens 3D com sistemas
computadorizados de navegação intra-operatória (28) .
Algumas das desvantagens da TC são: 1) limitada disponibilidade do programa
em reconstruir a imagem do local do implante; 2) custo alto; e 3) doses elevadas de
radiação envolvidas. (3)
A grande variedade de exames, que podem ser solicitados no pré-operatório de
cirurgias de implantes, possibilita escolha que deve ser baseada em diversas
considerações. Entre elas, encontram-se: a necessidade clínica de retratar a topografia
e anatomia óssea (dependendo da extensão da área a ser operada e da experiência do
cirurgião), conforto do paciente para a obtenção do exame, tipo da informação que se
espera da imagem, risco biológico ao paciente e aspectos financeiros. (2)
De maneira geral, na maxila ou mandíbula, a TC deve ser usada quando as
condições do tecido mole não permitirem a percepção clínica da espessura óssea.
Geralmente se recomenda o uso da TC na mandíbula por ser um osso com maior
número de estruturas vitais, nos casos em que a linha do músculo miloioídeo e da
fóvea submandibular forem pronunciadas e quando houver necessidade de colocação
de implantes na região entre forames mentuais. Na maxila, a TC deverá ser usada em
pacientes com extensa perda óssea do processo alveolar, sinais de alargamento do
canal incisivo, e em locais com grande proximidade com o seio maxilar. (2)
Devido às altas doses de radiação necessárias e ao alto custo, a TC deve ficar
reservada somente para os casos em que a RP mostre amplos defeitos ósseos ou na
necessidade de se realizar reconstruções extensas. (15)
Na região da cabeça e do pescoço, o osso medular da mandíbula, a glândula
tireóide e os olhos são os tecidos mais radiossensíveis (29) . As doses de radiação
absorvidas em exames de TC de maxila e mandíbula em cada corte de um cm são
respectivamente 0,1 e 0,76 mSv, comparadas com 0,026 mSv de um exame de
radiografia panorâmica (16) . A dose de radiação absorvida em tecidos de glândulas
salivares expostas à radiografia panorâmica é de 0,004 mSv e à TC, 0,314 mSv (15) .
Os riscos biológicos da tomografia incluem possibilidade de carcinogênese e
mutações genéticas, nos casos em que as gônadas são expostas. As comparações
8

dos riscos biológicos entre TC e outras modalidades radiográficas dependem de alguns
fatores, como dose de radiação, volume do tecido irradiado e radiossensibilidade do
tecido irradiado. (17)
Ngan et al (14) estabeleceram um estudo comparativo entre os níveis de
radiação emitidos pela TC e radiografias odontológicas convencionais e concluíram que
a TC produz uma quantidade de radiação ionizante significativamente maior que as
radiografias odontológicas convencionais. O quadro 1 mostra os níveis de dose efetiva
de radiação por tipo de exame utilizado.
Quadro 1 – Nível de radiação envolvido nas diferentes modalidades de exames
radiológicos em odontologia
Tipo de exame Nível de radiação
Tomografia computadorizada de maxila e mandíbula 2,1 mSv
Tomografia computadorizada de maxila 1,40 mSv
Tomografia computadorizada de mandíbula 1,32 mSv
Radiografia cefalométrica lateral 0,005 mSv
Radiografia panorâmica 0,010 mSv
Oclusal 0,007 mSv
Periapical 0,005 mSv
Fonte: Ngan et al (14)
Na tentativa de atenuar a dose de radiação empregada na avaliação pré-
operatória de pacientes candidatos a implantes dentais têm-se realizado alguns
estudos com o intuito de viabilizar o uso da RM nesse campo. (18-21,30)
2.2.3 Ressonância magnética
A RM utiliza um forte campo magnético para gerar imagens dos tecidos moles
do corpo sem a necessidade do uso de radiação ionizante, oferecendo completa
flexibilidade na escolha da angulação de secção para a obtenção das imagens e
produzindo múltiplos cortes simultaneamente (31) . A RM tem a vantagem de associar
9

alta resolução espacial com imagem multiplanar direta, não necessitando de
reformatação (32) .
A imagem obtida na RM é a tradução da concentração e distribuição dos
átomos de hidrogênio bem como da sua interação recíproca e com os tecidos
circunstantes. Utiliza-se o hidrogênio por apresentar um momento magnético rotatório
mais eficaz e por ser o elemento mais abundante nos tecidos biológicos. Devido ao fato
de o núcleo de H ser constituído apenas por um próton, utilizam-se essas partículas
para conceituar o processo físico-químico da RM. O sinal de RM, emitido por um
determinado tecido ou estrutura, depende da quantidade de água (e, portanto, de
hidrogênio) no seu interior e da interação com as moléculas vizinhas. Dessa forma, a
medular óssea emite bastante sinal nas diversas seqüências convencionais de RM e
apresenta-se como imagem “branca” ou hiperintensa ou ainda, com hipersinal de RM.
Ao contrário, a cortical óssea, assim como alguns materiais inorgânicos de prótese,
pela ausência de água (e hidrogênio) no seu interior apresenta-se como imagem
“escura”, hipointensa, ou com ausência de sinal. Raciocínio semelhante pode ser
aplicado a outras estruturas anatômicas (figuras 2 e 3). (20,22,31)
Figura 2. Imagem no plano sagital, ponderada em
T1. Nota-se imagem hipointensa da cortical óssea e
esmalte dental, contrastando com imagem
hiperintensa do osso esponjoso (seta).
10
Figura 3. Imagem no plano coronal,
ponderada em T1. Nota-se imagem
arredondada hipointensa, correspondente ao
canal mandibular (seta).

Os principais fatores que têm limitado o uso da RM para o planejamento de
implantes dentais são: 1) interferências de metais ferromagnéticos que impedem o uso
de marcadores convencionais para a localização dos sítios de colocação dos
implantes; 2) possibilidade de distorção geométrica das interfaces ósseas; e 3) custo
alto dos equipamentos. (20,33)
Nos últimos anos, diversos trabalhos têm procurado estabelecer o valor da RM
na avaliação pré-operatória para implantes dentais.
Em 1990, Zabalegui et al (30) realizaram um estudo preliminar com o propósito
de verificar a possibilidade de o exame de RM prover informações adequadas da
estrutura tridimensional (3D) do sítio ósseo que iria receber implantes dentais. Nesse
trabalho utilizaram aparelho de RM, operando em campo magnético de 1,0 T. As
imagens conseguidas pelos exames da maxila e mandíbula, em áreas previamente
avaliadas pela TC, apresentaram uma alta qualidade na reprodução gráfica da
estrutura óssea e as medidas de espessura óssea da maxila obtidas coincidiram com
as medidas obtidas pelo exame de TC. Nesse estudo foi utilizado somente um paciente
do qual foram analisados três sítios ósseos, na maxila do lado direito, e três sítios
ósseos, na maxila do lado esquerdo. As imagens obtidas pelo exame de RM não
mostraram a presença de artefatos de susceptibilidade magnética. Os autores
mencionaram algumas limitações dessa pesquisa, como: ausência do uso de guias de
localização dos cortes, erros nas medidas de espessura óssea, atribuídos à não-
perpendicularidade da direção dos cortes coronais, em relação ao osso, demora no
tempo de exame superior a 30 minutos.
Gray et al (19) desenvolveram uma técnica para a realização de exames de RM
em pacientes com indicação de implantes dentais com a finalidade de melhorar a
localização nas imagens dos sítios ósseos a serem analisados. Empregaram uma guia
cirúrgica em acrílico, nela confeccionando orifícios de dois mm de diâmetro nos locais
correspondentes aos sítios de colocação dos implantes. Esses orifícios foram
preenchidos com uma solução de gadolínio (Gd), que consiste em um contraste
paramagnético, diluído a 0,2% em solução salina. Esses orifícios, posteriormente,
foram selados com acrílico. Os autores conseguiram uma boa visualização da solução -
contraste nas imagens obtidas, o que permitiu uma localização e avaliação precisa dos
sítios ósseos.
11

Devge et al (34) submeteram diferentes tipos de implantes e próteses metálicas
a um aparelho de RM, operando em alto campo magnético (1,5 T). Comprovaram que
implantes de titânio puro revelaram formação mínima de artefatos nas imagens obtidas;
no entanto, os componentes protéticos associados a esses implantes geraram muitos
artefatos, sendo recomendada sua remoção antes do exame de RM.
Gray et al (21) , em pesquisa que utilizava equipamento de RM, operando em
alto campo magnético constataram que esse exame oferece uma boa visualização de
estruturas anatômicas vitais, admitindo segurança na colocação do implante dental. A
altura e espessura óssea puderam ser quantificadas por meio da obtenção de cortes
seccionais, permitindo bons resultados clínicos. Os autores concluíram que uma
investigação detalhada sobre a acurácia das medidas de altura e espessura óssea
obtidas pela RM deve ser feita comparando esses estudos com imagens conseguidas
pela TC.
Os mesmos autores publicaram um comentário sobre os resultados obtidos em
suas pesquisas anteriores e concluíram que a RM representa um considerável avanço
no leque de opções de avaliação pré-operatória das cirurgias de colocação de
implantes, com benefícios ao paciente, uma vez que não utiliza radiação ionizante. (33)
Abbaszadeh et al (35) , ao realizarem um estudo comparativo entre diferentes
metais usados em odontologia como ouro, amálgama, estanho, titânio, prata paládio e
vitálio com relação à formação de artefatos, quando submetidos a exames de RM,
verificaram que todos os metais produziram artefatos na imagem, principalmente na
parte central do objeto, tendo o ouro produzido o maior e o amálgama, o menor.
Gray et al (22) observaram que artefatos de origem metálica apresentavam-se
nas imagens como áreas hipointensas com margens de alto sinal ao redor do objeto.
De acordo com os mesmos autores, a maioria desses artefatos está localizada com
pequena distorção geométrica, no entanto, alguns materiais como bandas ortodônticas
podem produzir artefatos que tornam a interpretação da imagem impossível. Os
autores concluíram que mais estudos devem ser realizados para entender melhor os
mecanismos de formação de artefatos e distorções geométricas na RM e que o uso de
um protocolo específico pode reduzir significativamente esses problemas.
Imamura et al (18) fizeram um estudo para avaliar a posição do canal mandibular
e a distância entre esse canal e a crista óssea, comparando imagens deTC e RM.
12

Usaram um equipamento que operava em 1,5 T, avaliando 19 sítios em região de
molares passíveis de colocação de implantes dentais. Para os exames de TC,
confeccionaram guias em resina acrílica, utilizando marcadores (pinos de titânio) para a
correta avaliação da área. Para os exames de RM, empregaram a mesma guia em
acrílico, removeram os pinos e confeccionaram orifícios de dois mm de diâmetro,
injetaram geléia de petróleo em seu interior, selando a cavidade com cera e vaselina.
Os autores comentaram que a RM conseguiu mostrar o canal mandibular em todos os
casos e a TC, somente em 11 dos 19, atribuindo essa diferença ao alto contraste que a
imagem de RM fornece, devido ao baixo sinal emitido pelo canal mandibular e ao alto
sinal emitido pelo osso esponjoso. Verificaram também que a análise das distâncias
entre a crista óssea alveolar e o canal mandibular na TC e RM foram similares
Chegaram à conclusão de que a RM é um método alternativo para o planejamento pré-
operatório das cirurgias de colocação de implantes dentais na região de molares da
mandíbula e que mais estudos devem ser realizados na busca de métodos, programas
e no aprimoramento das guias de orientação.
Em 2006, Hubálková et al (36) efetuaram uma revisão de literatura sobre a
questão da formação de artefatos de susceptibilidade magnética nas imagens de RM,
obtidas de pacientes portadores de restaurações metálicas na cavidade bucal e
concluíram que esses artefatos são freqüentes na presença de ligas metálicas básicas
e praticamente inexistentes na presença de ligas metálicas nobres como o titânio, mas
a presença de impurezas (ex: ferro) pode apresentar influências na qualidade final da
imagem. Nessa pesquisa notaram que algumas seqüências do exame de RM são mais
sensíveis que outras aos objetos metálicos, produzindo artefatos.
Apesar desses estudos, não encontramos, na literatura compulsada, trabalhos
que tenham estabelecido a reprodutibilidade da RM (concordância inter e intra-
observador) na mensuração das medidas necessárias para o planejamento cirúrgico de
implantes dentais. Igualmente, desconhecemos os que tenham comparado as medidas
obtidas por meio de TC e RM em um número consistente de pacientes e o impacto das
medidas fornecidas pela RM na escolha do tipo (tamanho ou modelo) de implante
dental.
13

3.1 Delimitação da amostra
14
3 MÉTODOS
Realizamos um estudo prospectivo, transversal, observacional, auto-pareado e
duplo-cego de 2005 a 2007 em dez pacientes (sete mulheres e três homens) com
idades variando entre 26 e 66 anos e idade média de 44,2 anos, com indicação clínica
de implantes dentais em 24 sítios ósseos e que foram submetidos a exames de TC e
RM.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de São Paulo. Os participantes foram devidamente esclarecidos sobre este
estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1 e 2).
3.1.1 Critérios de inclusão
Pacientes que perderam elementos dentais e com indicação de cirurgia para
colocação de implantes dentais como forma de tratamento.
3.1.2 Critérios de não-inclusão
Mulheres no primeiro trimestre de gravidez; portadores de marcapassos,
desfibriladores; portadores de fragmentos metálicos especialmente ao redor da órbita;
portadores de clipes cirúrgicos ferromagnéticos.
3.1.3 Critérios de exclusão
Nesta pesquisa foram excluídos pacientes nas seguintes situações: portadores
de próteses dentais de metais ferromagnéticos e exames de qualidade inadequada em
virtude de qualquer tipo de artefato (ex: movimentação).

3.2 Equipamentos
Todos os exames de RM foram realizados em um aparelho modelo Giroscan –
Intera, marca Philips (Eindhoven, The Netherlands), operando em alto campo
magnético (1,5T) e equipado com gradientes de 23 mT/seg. Foi utilizada uma bobina
de quadratura de crânio (“head coil”).
Os exames de TC foram feitos em um aparelho helicoidal modelo Select
CT/SP, marca Philips (Tel Aviv, Israel) equipado com programa específico para análise
de planejamento de implantes dentais, denominado Denta CT® (Tel Aviv, Israel).
3.3 Preparo dos pacientes
Todos os pacientes foram submetidos à TC e à RM, tendo sido necessária a
confecção de guias para a orientação dos locais escolhidos para a colocação dos
implantes (figura 4). As guias foram confeccionadas em resina acrílica JET® (Clássico,
São Paulo) sobre um modelo de gesso, obtido por uma moldagem da arcada dentária
em alginato Jeltrate® (Dentsply, Rio de Janeiro), de modo a reestabelecer a anatomia
do elemento dental perdido. Todos os pacientes permaneceram com as guias
devidamente posicionadas, durante os exames (boca fechada, em repouso).
Figura 4. Guia cirúrgica.Flecha indicando a localização da área que se deseja colocar o implante dental.
15

3.3.1 Tomografia computadorizada
Para a TC, foram confeccionadas guias cirúrgicas que receberam pinos
metálicos que foram colados nos locais previamente escolhidos para a colocação dos
implantes (figura 5).
Figura 5. Guia cirúrgica e pino metálico.
Os exames foram realizados com o paciente em decúbito dorsal na maca, com
a posição de cabeça obedecendo ao critério de “manter o processo alveolar da maxila
ou a base da mandíbula paralelos ao feixe de raios X do scanner” (figuras 6 e 7)
utilizando parâmetros técnicos detalhados no quadro 2.
Figura 6. Topograma com determinação da
direção dos cortes axiais para maxila.
Fonte: Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2007 mar/abr;12(2). Disponível em URL:
http://www.scielo.br/img/revistas/dpress/v12n2/18f9.jpg
16
Figura 7. Topograma com determinação da
direção dos cortes axiais para mandíbula.

Quadro 2 – Parâmetros técnicos utilizados na TC
mA 50
kVp 120
Gantry Tilt 0°
Passo por Rotação 1 mm
Espessura do corte 1 mm
Intervalo de Reconstrução 1 mm
Algorítimo Bone ou High resolution
Filtro D (alta resolução espacial)
Matriz 512 x 512
Tempo médio de aquisição 60 s
FOV 140 a 180mm
FOV = field of view
As imagens foram reformatadas e reconstruídas com auxílio do programa de
reconstrução Denta CT®, a partir de cortes axiais (figura 8) e foram obtidas
reconstruções panorâmicas (figura 9) e seccionais/transversais, ao longo dos arcos
com distâncias entre si de dois mm (figura 10).
Figura 8. Corte tomográfico no
plano axial interessando à
mandíbula.
Figura 9. Reconstrução panorâmica no
plano coronal.
Figura 10.
Reconstrução
seccional no plano
coronal.
17

3.3.2 Ressonância magnética
As guias para RM receberam perfurações de dois mm de diâmetro nas quais
foi colocado um ml de uma solução de meio de contraste paramagnético OptiMark®
(Mallinckrodt, Raleigh – USA), diluída em solução salina na proporção de dois ml/ 1000
ml, e, em seguida, esses orifícios foram fechados com acrílico (figuras 11, 12 e 13).
Figura 11. Perfuração da guia
cirúrgica.
Figura 12. Furo. Figura 13. Vedamento do
furo após colocação da
solução contraste.
Para a verificação da diluição do meio de contraste paramagnético que
apresentou melhor visualização no exame de RM foi construído um bloco em acrílico
com sete perfurações de um cm 3 , em que a solução do meio de contraste foi diluída em
soro fisiológico e colocada nessas perfurações nas seguintes concentrações: 100%,
50%, 25%,10%,5%,1% e 0,5% (figura 14). O bloco de acrílico foi, então, introduzido no
aparelho de RM. Observou-se que a concentração da solução do meio de contraste
com imagem mais satisfatória foi a diluída em 0,5% (figura 15).
Figura 14. Bloco em acrílico. Figura 15. RM do bloco.
18

Durante a realização dos primeiros exames de RM, percebemos que esse
procedimento demandava muito tempo, além de haver dificuldade em vedar
perfeitamente o orifício. A má vedação provocaria vazamento da solução contraste
injetada e dificuldade de sua visualização, durante o exame. No entanto, descobrimos
que, mesmo sem a presença da solução contraste, a imagem da guia cirúrgica, durante
a RM, aparecia hipointensa e bem definida, mostrando perfeitamente o sítio ósseo a
ser avaliado. Assim, passamos a usar somente a guia, sem a solução de contraste
(figuras 16 e 17).
Figura 16. Guia cirúrgica em modelo de gesso. Figura 17. Imagem de RM ponderada em T1 no
19
plano parasagital. Seta a indicando o sítio ósseo a
ser analisado.
Em cada exame foram realizadas seqüências no plano axial (figura 18A),
coronal (figura 18B) e sagital (oblíquo e paralelo ao corpo da mandíbula ou maxila)
(figura 18C) e as imagens foram gravadas em disco ótico SONY EDM-4100B para
posterior análise. Os parâmetros técnicos utilizados em cada seqüência estão
representados no quadro 3. O tempo de exame variou entre 15 e 20 minutos,
dependendo da presença de artefatos de movimento, quando era necessário repetir
alguma seqüência.

A B C
Figura 18. Seqüência de RM nos planos axial (A), coronal (B) e sagital (C).
Quadro 3 – Parâmetros técnicos das seqüências utilizadas para RM
Parâmetros Axial/T1/SPIR Sag/T1/TSE Cor/T1/TSE Sag/T1/SPIR Cor/T1/SPIR
FOV 380 160 140 380 380
Matriz 352 x 512 256 x 512 256 x 512 352 x 512 352 x 512
NSL 16 12 9 8 9
ESP 4 mm 2 mm 2 mm 2 mm 3 mm
GAP 0,4 0,2 0,2 0,4 0,4
TR 500 ms 737 ms 679 ms 500 ms 500 ms
TE 18 ms 14 ms 14 ms 18 ms 18 ms
TF 3 3 4 3 3
NSA 3 4 4 4 3
SPIR + - - + +
TA 2:56 min 2:32 min 1:45 min 1:56 min 1:28 min
FOV: field of view; NSL: número de cortes; ESP: espesura; GAP: intervalo; TR: tempo de repetição; TE: tempo de
eco; TF: fator turbo; NSA: número de medidas de aquisição; SPIR: supressão de gordura; TA: tempo de aquisição;
Sag: sagital; Cor: coronal.
3.4 Análise das imagens
Os exames de TC e RM foram analisados por quatro examinadores
independentes, especialistas, dois para TC (C.E.B. e M.P.B.) e dois para RM (G.D. e
S.V.F.), e foram obtidas as seguintes medidas:
20

3.4.1 Maxila
– Região anterior: distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e a fossa
nasal (FN), (altura superior: AS).
– Região posterior: distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e o seio
maxilar (SM), (altura superior: AS).
– Distância entre as corticais externas da tabua óssea vestibular e palatina
(espessura superior: ES), sempre na região correspondente à metade de AS, de
modo que a intersecção entre AS e ES forme um ângulo de 90° ( figura19).
3.4.2 Mandíbula
– Região posterior: distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e o canal
mandibular (CM), (altura inferior: AI).
– Região anterior: a distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e a
base da mandíbula (altura inferior: AI).
– A distância entre as corticais externas da tábua óssea vestibular e lingual
(espessura inferior: EI), sempre na região correspondente à metade de AI, de modo
que a intersecção entre AI e EI forme um ângulo de 90° (figura 20).
Figura 19. Altura e espessura superior. Figura 20. Altura e espessura inferior.
21

As medidas de AS, AI, ES e EI foram obtidas no plano perpendicular ao arco
dentário em todos os sítios ósseos analisados (figura 21 e 22). As mensurações foram
feitas com auxílio do programa Dentalslice® para os exames de TC e, para os exames
de RM, por meio do caliper do próprio aparelho. As medidas obtidas foram anotadas na
ficha do paciente (Anexos 3, 4 e 5).
Figura 21. Planos perpendiculares à arcada
dentária (maxila).
Figura 22. Planos perpendiculares à arcada
dentária (mandíbula).
A média das medidas obtidas pela análise dos exames de TC e RM foi
entregue a dois cirurgiões dentistas, A.C. e M.P, especialistas em implantes dentais,
para que escolhessem o melhor implante que poderia ser utilizado em cada situação,
omitindo a maneira como tinham sido conseguidas as medidas (Anexos 6 e 7).
Posteriormente, solicitamos aos mesmos cirurgiões dentistas que escolhessem, juntos,
o melhor implante a ser utilizado em cada situação.
Determinou-se, previamente, que a colocação de implantes dentais somente
seria indicada, se houvesse medidas de altura e espessura óssea que permitissem sua
colocação segura, respeitando estruturas anatômicas importantes. Além disso, os
implantes deveriam ficar totalmente recobertos por tecido ósseo, sem o uso de
recursos adicionais, como os enxertos ósseos, expansores e osteótomos. Nas
situações em que a altura e/ou espessura óssea fossem insuficientes para a colocação
dos implantes possíveis, os cirurgiões dentistas deveriam contra-indicar sua utilização
como forma de tratamento.
22

3.5 Análise estatística
A análise de todas as informações coletadas nesta pesquisa foi inicialmente feita
de forma descritiva.
Para as variáveis de natureza quantitativa foram calculadas algumas medidas -
resumo, como a média, mediana, desvio-padrão, entre outras, e confeccionados
gráficos do tipo boxplot e diagrama de dispersão.
As variáveis de natureza qualitativa foram analisadas pelo cálculo de
freqüências absolutas e relativas.
A análise inferencial, empregada com o intuito de confirmar ou refutar evidências
encontradas na análise descritiva, foi a estimação do coeficiente de correlação
intraclasse que foi realizada em um intervalo com 95% de confiança. Esse coeficiente
mede a reprodutibilidade (concordância) entre medidas numéricas obtidas em
diferentes momentos ou por examinadores distintos. Segundo o mesmo autor, se esse
coeficiente for menor que 0,4, existe uma pobre reprodutibilidade; se for maior ou igual
a 0,75, a reprodutibilidade é excelente; caso contrário, existe uma reprodutibilidade
satisfatória.
Os dados foram digitados em planilhas do Excel 2000 for Windows para o
armazenamento adequado das informações. As análises estatísticas foram realizadas
com o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 11.0 for
Windows.
23

4.1 Concordância interobservador
24
4 RESULTADOS
O resumo das informações, fornecidas pelos examinadores sobre a altura e
espessura, foi, inicialmente, calculado por meio de algumas medidas-resumo (anexos
5, 6, 8), além da confecção de gráficos do tipo boxplot e diagramas de dispersão.
Comparando os dados da mensuração da altura dos sítios ósseos obtidos
pelos examinadores 1 e 2, por meio da TC, verificamos resultados bastante similares
(figuras 23 e 24). Do mesmo modo, com relação à espessura óssea, houve um alto
grau de concordância entre os examinadores, porém, menor, quando comparado com
a altura (figuras 25 e 26).
A avaliação da altura obtida pelo exame de RM entre os examinadores 1 e 2
apresentou um alto grau de concordância (figuras 27 e 28).
As medidas de espessura óssea obtidas pelo exame de RM entre os
examinadores 1 e 2 apresentaram um alto grau de concordância, porém, menor
quando comparado às medidas de altura (figuras 29 e 30).
Altura pela TC
30
20
10
0
N =
24
Examinador 1
24
Examinador 2
Figura 23. Boxplot da altura obtida pela TC,
segundo examinadores.
ALTURA pela TC do examinador 1
25
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
ALTURA pela TC do examinador 2
Figura 24. Diagrama de dispersão da medida da
altura obtida pela TC entre os examinadores.
25

Espessura pela TC
12
10
8
6
4
2
N =
24
Examinador 1
24
Examinador 2
Figura 25. Boxplot da espessura obtida pela TC,
Altura pela RM
30
20
10
0
N =
segundo examinadores.
24
Examinador 1
24
Examinador 2
Figura 27. Boxplot da altura obtida pela RM,
segundo examinadores.
Espessura pela TC do examinador 1
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
10
Espessura pela TC do examinador 2
Figura 26. Diagrama de dispersão da medida da
espessura obtida pela TC entre os examinadores.
Altura pela RM do examinador 1
25
20
15
10
5
0
0
5
10
Altura pela RM do examinador 2
Figura 28. Diagrama de dispersão da medida da
altura obtida pela RM entre os examinadores.
8
15
9
20
11
25
12
25

Espessura pela RM
12
10
8
6
4
2
N =
24
Examinador 1
24
Examinador 2
Figura 29. Boxplot da espessura obtida pela RM,
segundo examinadores.
Espessura pela RM do examinador 1
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
10
Espessura pela RM do examinador 2
Figura 30. Diagrama de dispersão da medida da
8
9
11
26
espessura obtida pela RM entre os examinadores.
As estimativas desses coeficientes, mostradas na Tabela 1, sugerem uma alta
reprodutibilidade, permitindo dessa forma, o uso adequado da média entre os
examinadores como uma medida-resumo dos exames de TC e RM.
Tabela 1 – COEFICIENTES DE CORRELAÇÃO INTRACLASSE ENTRE OS
EXAMINADORES, SEGUNDO EXAMES CONSIDERADOS
Medida e método de exame Coeficiente Intervalo com 95% de confiança
Altura pela TC 0,9903 [0,9781; 0,9958]
Altura pela RM 0,9650 [0,9220; 0,9846]
Espessura pela TC 0,9481 [0,8853; 0,9771]
Espessura pela RM 0,8755 [0,7369; 0,9439]
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.
12

4.2 Concordância entre tomografia computadorizada e ressonância
magnética
Com base nos resultados inferenciais que apontavam uma alta
reprodutibilidade entre os examinadores, usou-se a média conseguida por eles a fim de
avaliar se o exame de RM produzia medidas de altura e espessura “muito parecidas”
com as obtidas no exame de TC. Assim, o coeficiente de correlação intraclasse foi
estimado (calculado) novamente, agora entre as medidas médias dos dois exames: TC
e RM.
A seguir, estão resumidas as informações das medidas médias de ambos os
exames por meio de algumas medidas-resumo (Tabela 2) e da confecção dos gráficos
boxplot e diagrama de dispersão (figuras 31 a 34).
Tabela 2 – MEDIDAS-RESUMO DA ALTURA E ESPESSURA PELA TC E RM
Medidas-resumo Altura Espessura
TC RM TC RM
Número 24 24 24 24
Média 11,30 12,14 5,08 5,84
Mediana 11,10 11,88 4,63 5,40
Mínimo 4,00 4,50 3,44 3,10
Máximo 21,42 21,20 8,92 10,20
Desvio-padrão 4,49 4,76 1,43 1,55
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.
27

Altura
30
20
10
0
N =
24
TC
Exame
Figura 31. Boxplot da altura média, segundo tipo
Altura média pela TC
25
20
15
10
5
0
0
5
de exame.
10
24
RM
Altura média pela RM
Figura 33. Diagrama de dispersão da altura
15
média, segundo tipo de exame.
20
25
Espessura
12
10
8
6
4
2
N =
24
TC
Exame
Figura 32. Boxplot da espessura média, segundo
Espessura média pela TC
12
10
8
6
4
2
2
4
tipo de exame.
6
24
RM
Espessura média pela RM
Figura 34. Diagrama de dispersão da espessura
8
10
média, segundo tipo de exame.
28
12

As estimativas dos coeficientes de correlação intraclasse, visualizadas na
Tabela 3, sugerem uma alta reprodutibilidade entre os exames. Podemos afirmar que
os exames de TC e RM apresentam resultados semelhantes, tanto para a altura,
quanto para a espessura.
Tabela 3 – COEFICIENTES DE CORRELAÇÃO INTRACLASSE ENTRE OS EXAMES
DE TC E RM
Medidas consideradas Coeficiente Intervalo com 95% de confiança
Altura 0,9503 [0,8901; 0,9781]
Espessura 0,8035 [0,6017; 0,9095]
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.
4.3 Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada e
ressonância magnética na conduta cirúrgica
A avaliação das médias das medidas da altura e espessura obtidas pela TC e
RM (Anexos 7, 9 e 10) efetuada por dois examinadores independentes, com relação ao
tipo de implante indicado em cada caso, foi a seguinte:
4.3.1 Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada
Quando os dois cirurgiões escolheram independentemente o tipo de implante
dental em função da média das medidas fornecidas pelo exame de TC, houve
concordância em 19/24 (79,16%) dos sítios ósseos (Anexo 11).
4.3.2 Impacto das medidas obtidas por ressonância magnética
Quando os dois cirurgiões escolheram, independentemente, o tipo de implante
dental em função da média das medidas fornecidas pelo exame de RM, houve
concordância em 14/24 (58,33%) dos sítios ósseos (Anexo 12).
29

4.3.3 Concordância na seleção e indicação de implantes em função das
medidas obtidas por tomografia computadorizada e ressonância magnética
Ao cruzarmos a seleção do implante dental realizada pelo cirurgião 1 em
função da média das medidas obtidas através de TC e RM, observamos uma
concordância em 9/24 (37,5%) dos sítios ósseos (Anexo 13).
Ao cruzarmos a seleção do implante dental realizada pelo cirurgião 2, em
função da média das medidas obtidas pela TC e pela RM, observamos uma
concordância em 11/24 (45,8%) dos sítios ósseos (Anexo 14).
Tabela 4 – PROPORÇÃO DE CONCORDÂNCIA DOS TIPOS DE IMPLANTES
SUGERIDOS EM CADA SITUAÇÃO CONSIDERADA
Situação considerada Concordam Não concordam
Examinadores 1 e 2 na TC 19 (79,2%) 5 (20,8%)
Examinadores 1 e 2 na RM 14 (58,3%) 10 (41,7%)
Exames TC e RM para o examinador 1 9 (37,5) 15 (62,5%)
Exames TC e RM para o examinador 2 11 (45,8%) 13 (54,2%)
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.
4.3.4 Concordância na seleção e indicação de implantes pelos
examinadores em consenso em função das medidas obtidas por
tomografia computadorizada e ressonância magnética
Ao cruzarmos a seleção do implante dental realizada em consenso pelos
examinadores 1 e 2, em função da média das medidas obtidas por meio de TC e de
RM, observamos uma concordância em 15/24(62,5%) dos sítios ósseos (anexo 15 e
16).
30

31
5 DISCUSSÃO
No planejamento das cirurgias de implantes dentais, considera-se
extremamente importante o prévio conhecimento da quantidade óssea, bem como das
estruturas anatômicas envolvidas, sendo indispensável a utilização de exames por
imagem.
Os exames radiográficos mais simples de serem obtidos em um consultório
odontológico são: a radiografia periapical e a radiografia panorâmica. Entretanto,
alguns autores consideraram essas modalidades insuficientes para prover todas as
informações necessárias a um correto planejamento. Assinalaram algumas
desvantagens como: distorção das imagens, formação de artefatos de posicionamento,
informações imprecisas de quantidade óssea, qualidade óssea, eixo de orientação do
processo alveolar e espessura óssea. (3,9-13)
Em 1987, Schwartz introduziu o uso da TC que revelou inúmeras vantagens
em relação à radiografia panorâmica como: magnificação uniforme, imagens de alto
contraste e contornos definidos, visão multiplanar e reconstrução em 3D (3) . Contudo,
sua indicação deve ser restrita, devido às altas doses de radiação envolvidas e ao alto
custo (2,15) .
Na tentativa de resolver o problema das altas doses de radiação envolvidas na
TC, alguns estudos estão sendo realizados com a ressonância magnética como exame
pré-operatório das cirurgias de implantes dentais. Esse exame fornece informações
precisas sobre o osso e tecido mole, relacionadas ao sítio cirúrgico, sem o uso de
radiação ionizante (19,31,32) . No entanto, Gray et al (33) alegaram que o uso da RM trazia
algumas desvantagens como interferências com metais ferromagnéticos, distorção
geométrica das interfaces ósseas e alto custo.
Alguns autores preconizam o uso de guias cirúrgicas com gadolínio ou geléia
de petróleo para melhor localização na imagem do sítio ósseo a ser avaliado (18,19) . No
presente trabalho, sentimos certa dificuldade em injetar esse material paramagnético
dentro da guia e de mantê-lo em seu interior, limitando sua utilização e visualização
nas imagens de RM obtidas. Por outro lado, durante os primeiros exames-piloto,
percebemos uma grande facilidade em identificar, na imagem de RM, os contornos

dentais da guia cirúrgica sem o meio de contraste e, portanto, passamos a não mais
utilizar o gadolínio.
O tempo de obtenção do exame foi muito pouco comentado entre os autores,
somente Zabalegui et al (30) e Gray et al (33) relataram que o tempo médio de obtenção
das imagens foi de 30 minutos, considerando-o uma desvantagem. No presente
estudo, o tempo médio de obtenção de todas as seqüências de RM foi de
aproximadamente dez minutos.
A presença de artefatos de susceptibilidade magnética, relatada por diversos
pesquisadores, com efeito, constituiu um problema bastante significativo e representou
uma limitação importante relativamente ao número de pacientes estudados e de sítios
ósseos avaliados nesta pesquisa. De conformidade com os estudos de outros autores
(34,37) , notamos, com freqüência, o aparecimento de artefatos, principalmente em
pacientes que apresentavam próteses fixas de metais ferromagnéticos. Esse fato
provocou a inutilização de vários exames, devido à impossibilidade de visualização
adequada das imagens. Por esse motivo, passamos a excluir pacientes com próteses
fixas e a aproveitar apenas pacientes com dentes íntegros ou com restaurações de
resina composta ou de amálgama cujos raros artefatos não chegaram a interferir na
qualidade das imagens, concordando com os trabalhos de Abbaszadeh et al (35) e
Hubalková et al (36) . Por outro lado, em pacientes que se movimentaram muito,
artefatos foram bastante evidentes, corroborando as observações de Imamura et al (18) .
Em nosso estudo, percebemos que a qualidade das imagens de RM foi
bastante satisfatória, possibilitando: boa visualização não somente do sítio ósseo a ser
analisado, como também das estruturas anatômicas vitais envolvidas, boa
diferenciação entre osso medular e cortical e ótima visualização do canal mandibular e
canais de nutrição que, muitas vezes, foram visualizados com dificuldade na TC,
concordando com os trabalhos de Zabalegui et al (30) , Gray et al (19) e Imamura et al (18) .
Os resultados de medidas de altura e espessura óssea entre os examinadores
da TC, bem como as medidas de espessura entre os examinadores da RM
demonstraram um alto coeficiente de correlação intraclasse. Todavia, o coeficiente de
correlação intraclasse entre os dois examinadores da RM e entre os dois examinadores
da TC relativamente à espessura óssea foi menor. Uma possível explicação é que,
para a obtenção da medida de espessura óssea, traçamos uma reta na região,
32

correspondente à metade da altura, no sentido perpendicular a ela, procedimento este
que poderia justificar algumas variações de medidas entre os examinadores.
As medidas de altura e espessura óssea obtidas pelos exames de TC e RM
tiveram um alto coeficiente de correlação intraclasse, concordando com trabalhos
anteriores. Esse coeficiente revelou-se maior para a altura do que para a espessura
óssea. Isso pode ser explicado pela presença de algum tipo de distorção geométrica
das imagens de RM ou pelo fato de as imagens coronais e sagitais não terem sido
obtidas exatamente perpendiculares ao osso. Em 20 dos 24 casos, a espessura do
osso foi maior no exame de RM. De forma semelhante, importa salientar que, apesar
de o índice de correlação entre TC e RM, relacionado com a altura óssea, ter sido
muito bom, a avaliação de 18 dos 24 sítios sinalizou medidas de altura maior nos
exames de RM.
A análise dos resultados da indicação do tipo de implante em função das
medidas obtidas por meio da TC e RM demonstrou baixa concordância para um
mesmo dentista e entre os dois dentistas escolhidos para participar da pesquisa. Essa
baixa concordância pode ser explicada pelos critérios e experiências individuais dos
cirurgiões na escolha dos implantes que utilizam devido à grande variedade de
implantes existentes atualmente no mercado. Não obstante, quando reunimos os dois
cirurgiões para, em consenso, efetuarem a escolha dos implantes, compreendemos
que o grau de concordância da escolha dos implantes entre as medidas fornecidas pela
TC e RM tinha aumentado bastante. Partindo do principio de que o exame de TC é o
nosso “padrão-ouro”, se os examinadores escolhessem os implantes com base
somente nas medidas fornecidas pela RM, teriam algum tipo de problema na colocação
de 11 dos 24 implantes, ou seja, em praticamente 50% dos casos. Essa porcentagem
se reduziria um pouco na análise em consenso, ficando em torno de 30%.
Apesar de as medidas de altura e espessura ósseas, fornecidas pelos exames
de TC e RM, assinalarem um alto índice de correlação, na grande maioria das vezes, a
RM revelou medidas maiores que a TC, influenciando a decisão do cirurgião de
selecionar o tipo de implante. Neste campo, devem-se proceder a mais pesquisas, para
avaliar exatamente a causa de as imagens de RM apresentarem uma dimensão maior
que as da TC e tentar solucionar essa discrepância.
De maneira geral, a RM é uma modalidade de exame fácil de ser conseguida,
exibindo imagens bastante nítidas, boa visualização de estruturas anatômicas
33

elevantes, possibilitando a obtenção de medidas de altura e espessura óssea
bastantes similares à TC, entretanto, apresenta algumas desvantagens como a grande
presença de artefatos de susceptibilidade magnética e alto custo.
34

35
6 CONCLUSÕES
1. A concordância interobservador da TC e da RM para obtenção das medidas
necessárias ao planejamento pré-operatório de implantes dentais é excelente.
2. A concordância das medidas obtidas por meio da TC e da RM é excelente.
3. Houve baixa concordância na seleção do tipo de implante em função da média das
medidas obtidas por meio da RM.

36
7 ANEXOS
Anexo 1 – Projeto de pesquisa, submetido à aprovação do Comitê de Ética Médica da UNIFESP

Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1- Título do Projeto
“Análise comparativa de imagens das estruturas anatômicas da maxila e mandíbula por meio de
tomografia computadorizada e ressonância magnética no planejamento das cirurgias de implantes
osseointegrados”.
2- O presente estudo tem por objetivo fazer uma análise comparativa entre os dados anatômicos
fornecidos pela tomografia computadorizada e ressonância magnética em locais previamente
estabelecidos para a colocação de implantes osseointegrados em maxila e mandíbula.
3- A tomografia computadorizada e ressonância magnética são exames rotineiros que serão realizados
em uma mesma região previamente selecionada numa tentativa de verificarmos se a ressonância
magnética poderia substituir ou completar de uma maneira significativa os dados fornecidos pela
tomografia.
4- Antes da realização da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, cada participante
será submetido a uma moldagem da arcada dentária para a confecção de um dispositivo de acrílico que
será usado somente no momento da realização dos exames não causando desconforto.
5- A tomografia computadorizada é um exame extremamente necessário para um bom planejamento das
cirurgias de implantes, não causa desconforto, porém, envolve altas doses de radiação.A ressonância
magnética não envolve radiação, no entanto, causa um leve desconforto, pois o paciente é introduzido
deitado em um túnel praticamente fechado e neste local deverá permanecer imóvel durante todo o
exame
6- Não há benefício direto para o participante. Trata-se de um estudo experimental testando a hipótese
de que a ressonância magnética poderia substituir a tomografia computadorizada no planejamento das
cirurgias de implantes dentais.
7- Para a realização de implantes dentais, somente a tomografia computadorizada seria suficiente por
fornecer informações bastante precisas a respeito das estruturas anatômicas envolvidas no
procedimento cirúrgico. Não haveria a necessidade de o paciente estar sendo submetido à ressonância
magnética para a realização de implantes dentais.
8- Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para
esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr. Ciro Elston Bannwart que pode ser
encontrado no endereço: Rua Napoleão de Barros, 800 e telefone: 50838963. Se você tiver alguma
consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de ética em Pesquisa
(CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1 andar – cj 14, 5571-1062, Fax: 5539-7162 – E- mail: cepunifesp@ epm.br
9- É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
10- As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a
identificação de nenhum paciente;
11- Cada participante da pesquisa terá o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais
das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores;
37

12- Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e
consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer
despesa adicional, ela será resolvida pelo orçamento da pesquisa.
13- Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos
nesse estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição
bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
14- Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito às informações que li ou que foram lidas para
mim, descrevendo o estudo “Análise comparativa de imagens das estruturas anatômicas da maxila e
mandíbula por meio de tomografia computadorizada e ressonância magnética no planejamento das
cirurgias de implantes osseointegrados”.
Eu discuti com o Dr. Ciro Elston Bannwart sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram
claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e dos esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que a minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento
hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar desse estudo e poderei retirar o
meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou
perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
---------------------------------------------- Data --------/--------/-------
Assinatura do paciente/representante legal
--------------------------------------------- Data--------/---------/---------
Assinatura da testemunha
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento livre e Esclarecido deste paciente
ou representante legal para a participação neste estudo.
------------------------------------------------------------ Data--------/----------/---------
Assinatura do responsável pelo estudo
38

Anexo 3 – Ficha do Paciente entregue aos examinadores da TC
NOME: _____________________________________________________________________________
NÚMERO: _________________ DATA: _____/_____/__________
SEXO: ____________________ IDADE: _____________________
EXAMINADOR : _____________________________________________
TC (MAXILA)
DENTE AS ES
TC (MANDÍBULA)
DENTE AI EI
OBS: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
39

Anexo 4 – Ficha do Paciente entregue aos examinadores da RM
NOME: _____________________________________________________________________________
NÚMERO: _________________ DATA: _____/_____/__________
SEXO: ____________________ IDADE: _____________________
EXAMINADOR : _____________________________________________
RM (MAXILA)
DENTE AS ES
RM (MANDÍBULA)
DENTE AI EI
OBS: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
40

Anexo 5 – Resultados das análises dos exames de TC e RM
Dente
Tomografia computadorizada Ressonância magnética
Altura (mm) Espessura (mm) Altura (mm) Espessura (mm)
Exam1 Exam2 Exam1 Exam2 Exam1 Exam2 Exam1 Exam2
47 5,99 5,25 4,42 4,87 5,0 6,0 3,9 4,9
46 5,82 4,31 3,32 4,28 5,5 4,8 2,7 3,5
37 6,56 5,61 5,28 4,72 4,6 4,4 6,4 6,6
36 6,61 5,80 4,34 5,21 6,7 6,6 5,1 5,5
26 4,22 3,78 8 7,6 5,2 5,2 7,2 7,4
22 12,23 12,11 3,76 3,51 13,8 14,1 4,9 4,5
35 10,76 9,91 4,08 4,56 12,6 12,3 5,7 5,4
36 9,71 9,31 4,66 4,94 11,2 10,3 6,3 6,3
46 11,11 11,22 4,41 4,27 11,7 12,6 5,1 5,2
11 16,68 16,31 3,61 4,18 17,9 19,2 5,2 5,3
21 18,84 18,97 3,17 3,72 18 19,2 5 4,4
22 14,50 14,30 4,44 4,44 16,5 17 5,1 5,2
36 12 11,54 7,82 7,53 13,4 14,4 7,7 8,5
37 11,18 10,88 8,85 9,00 11,5 11,7 9,6 10,8
12 16,63 17,27 4,36 4,68 17,2 19,9 5 6
25 8,68 7,65 6,23 7,16 8,4 7,8 7,5 7,8
46 13,65 13,27 5,20 4,92 12,8 12,8 4,7 5,8
13 12,58 12,72 5,58 5,10 8,4 12.9 6,7 4,3
14 13,83 12,92 3,77 3,12 13,6 14,4 4 4,1
15 9,50 9,92 4,51 4,49 11,6 11,3 4,6 4,7
24 14,56 15,03 4,22 4,22 16,9 18,0 5,7 4,4
26 8,74 8,61 6,85 6,46 10,3 10,6 7,6 8,3
46 10,05 9,55 4,62 4,62 11,5 10,6 6,3 5,7
32 21,61 21,24 4,91 5.04 21,4 21,0 6,6 6,8
41

Anexo 6– Médias das medidas realizadas pelos examinadores na TC e na RM
Dente
Tomografia computadorizada Ressonância magnética
Altura (mm) Espessura (mm) Altura (mm) Espessura (mm)
47 5,62 4,64 5,5 4,4
46 4,57 3,8 5,15 3,1
37 6,0 5,0 4,5 6,5
36 6,20 4,77 6,65 5,3
26 4,0 7,5 5,2 7,3
22 12,17 3,63 13,95 4,7
35 10,33 4,32 12,45 5,55
36 9,51 4,8 10,75 6,3
46 11,16 4,34 12,15 5,15
11 16,49 3,89 18,55 5,25
21 18,90 3,44 18,6 4,7
22 14,4 4,44 16,75 5,15
36 11,77 7,67 13,9 8,1
37 11,03 8,92 11,6 10,2
12 16,95 4,52 18,55 5,5
25 8,16 6,69 8,1 7,65
46 13,46 5,06 12,8 5,25
13 12,65 5,34 10,65 5,5
14 13,37 3,44 14,0 4,0
15 9,71 4,5 11,45 4,65
24 14,79 4,22 17,45 5,05
26 8,67 6,65 10,45 7,95
46 9,8 4,62 11,05 6,0
32 21,42 5,67 21,2 6,8
42

Anexo 7 – Ficha entregue aos examinadores para a escolha do tipo adequado de implante
Baseado na altura, espessura óssea e região do implante a ser colocado, preencha as linhas com o tipo
de implante que você colocaria (sem utilizar recursos como enxertos, expansores, osteotomos etc) em
cada caso lembrando de aproveitar a melhor quantidade de osso possível. Caso você ache que as
dimensões existentes não permitam a colocação de implantes, deixe o espaço em branco.
Medidas padrão dos implantes:
ALTURA 7,0 8,5 10,0 11,5 13,0 15,0 18,0
DIÂMETRO 3,25 3,75 5,0 6,0
Exemplo de tabela enviada aos examinadores
DENTE ALTURA (mm) ESPESSURA
(mm)
TC TC
47 5,62 4,64
46 4,57 3,8
37 6,0 5,0
36 6,20 4,77
26 4,0 7,5
22 12,17 3,63
35 10,33 4,32
36 9,51 4,8
46 11,16 4,34
11 16,49 3,89
21 18,90 3,44
22 14,4 4,44
36 11,77 7,67
37 11,03 8,92
12 16,95 4,52
25 8,16 6,69
46 13,46 5,06
13 12,65 5,34
14 13,37 3,44
15 9,71 4,5
24 14,79 4,22
26 8,67 6,65
46 9,8 4,62
32 21,42 5,67
TIPO DE
IMPLANTE
43

DENTE ALTURA (mm) ESPESSURA
(mm)
47 5,5 4,4
46 5,15 3,1
37 4,5 6,5
36 6,65 5,3
26 5,2 7,3
22 13,95 4,7
35 12,45 5,55
36 10,75 6,3
46 12,15 5,15
11 18,55 5,25
21 18,6 4,7
22 16,75 5,15
36 13,9 8,1
37 11,6 10,2
12 18,55 5,5
25 8,1 7,65
46 12,8 5,25
13 10,65 5,5
14 14,0 4,0
15 11,45 4,65
24 17,45 5,05
26 10,45 7,95
46 11,05 6,0
32 21,2 6,8
TIPO DE
IMPLANTE
44

Anexo 8 – Medidas-resumo da altura e espessura obtidas pela TC e RM, segundo os
examinadores 1 e 2
Medidas-resumo Altura pela TC Altura pela RM
Examinador 1 Examinador 2 Examinador 1 Examinador 2
Número 24 24 24 24
Média 11,50 11,15 11,90 12,38
Mediana 11,15 11,05 11,65 12,45
Mínimo 4,22 3,78 4,60 4,40
Máximo 21,61 21,24 21,40 21,00
Desvio-padrão 4,32 4,60 4,61 4,97
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.
Medidas-resumo Espessura pela TC Espessura pela RM
Examinador 1 Examinador 2 Examinador 1 Examinador 2
Número 24 24 24 24
Média 5,02 5,11 5,78 5,89
Mediana 4,48 4,70 5,45 5,45
Mínimo 3,17 3,12 2,70 3,50
Máximo 8,85 9,00 9,60 10,80
Desvio-padrão 1,51 1,42 1,50 1,70
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.
45

Anexo 9 – Resultados examinador 1
Dente Altura
(mm)
Tomografia computadorizada Ressonância magnética
Espessura
(mm)
Tipo de
implante
Altura
(mm)
Espessura
(mm)
Tipo de
implante
47 5,62 4,64 SI 5,5 4,4 SI
46 4,57 3,8 SI 5,15 3,1 SI
37 6,0 5,0 SI 4,5 6,5 SI
36 6,20 4,77 SI 6,65 5,3 SI
26 4,0 7,5 SI 5,2 7,3 SI
22 12,17 3,63 SI 13,95 4,7 3,75 X 13
35 10,33 4,32 3,75 X 10 12,45 5,55 3,75 X 11,5
36 9,51 4,8 3,75X 8,5 10,75 6,3 5 X 10
46 11,16 4,34 3,75X 10 12,15 5,15 5 X 11,5
11 16,49 3,89 3,75 X 13 18,55 5,25 3,75 X 13
21 18,90 3,44 SI 18,6 4,7 3,75 X 13
22 14,4 4,44 3,75 X 13 16,75 5,15 3,75 X 13
36 11,77 7,67 5 X 10 13,9 8,1 5 X 11,5
37 11,03 8,92 5 X 10 11,6 10,2 5 X 11,5
12 16,95 4,52 3,75 X 13 18,55 5,5 3,75 X 13
25 8,16 6,69 SI 8,1 7,65 SI
46 13,46 5,06 5 X 10 12,8 5,25 5 X 11,5
13 12,65 5,34 3,75 X 11,5 10,65 5,5 3,75 X 10
14 13,37 3,44 SI 14,0 4,0 3,75 X 13
15 9,71 4,5 3,75 X 8,5 11,45 4,65 3,75 X 11
24 14,79 4,22 3,75 X 13 17,45 5,05 3,75 X 15
26 8,67 6,65 5 X 8,5 10,45 7,95 5 X 10
46 9,8 4,62 3,75 X 8,5 11,05 6,0 5 X 10
32 21,42 5,67 3,75 X 13 21,2 6,8 3,75 X 15
SI = sem indicação
46

Anexo 10 – Resultados Examinador 2
Dente Altura
(mm)
Tomografia computadorizada Ressonância magnética
Espessura
(mm)
Tipo de
implante
Altura
(mm)
Espessura
(mm)
Tipo de
implante
47 5,62 4,64 SI 5,5 4,4 SI
46 4,57 3,8 SI 5,15 3,1 SI
37 6,0 5,0 SI 4,5 6,5 SI
36 6,20 4,77 SI 6,65 5,3 SI
26 4,0 7,5 SI 5,2 7,3 SI
22 12,17 3,63 SI 13,95 4,7 3,75 x 11,5
35 10,33 4,32 3,75 x 8,5 12,45 5,55 3,75 x 11,5
36 9,51 4,8 3,75 x 8,5 10,75 6,3 5 x 10
46 11,16 4,34 3,75 x 10 12,15 5,15 3,75 x 11,5
11 16,49 3,89 3,75 x 15 18,55 5,25 3,75 x 15
21 18,90 3,44 SI 18,6 4,7 3,75 x 15
22 14,4 4,44 3,75 x 13 16,75 5,15 3,75 x 15
36 11,77 7,67 5 x 10 13,9 8,1 5 x 11,5
37 11,03 8,92 5 x 10 11,6 10,2 5 x 10
12 16,95 4,52 3,75 x 15 18,55 5,5 3,75 x 15
25 8,16 6,69 SI 8,1 7,65 SI
46 13,46 5,06 3,75 x 11,5 12,8 5,25 3,75 x 11,5
13 12,65 5,34 3,75 x 11,5 10,65 5,5 3,75 x 10
14 13,37 3,44 SI 14,0 4,0 3,75 x 13
15 9,71 4,5 3,75 x 8,5 11,45 4,65 3,75 x 10
24 14,79 4,22 3,75 x 13 17,45 5,05 3,75 x 15
26 8,67 6,65 5,0 x 8,5 10,45 7,95 5 x 10
46 9,8 4,62 3,75 x 8,5 11,05 6,0 5 x 10
32 21,42 5,67 3,75 x 18 21,2 6,8 3,75 x 18
SI = sem indicação
47

Anexo 11 – Distribuição dos tipos de implantes sugeridos pelos examinadores utilizando a TC
Examinador 1 Examinador 2
SI 3,75x8,5 3,75x10 3,75x11,5 3,75x13 3,75x15 3,75x18 5x8,5 5x10 Total
SI 9 - - - - - - - - 9
3,75x8,5 - 3 - - - - - - - 3
3,75x10 - 1 1 - - - - - - 2
3,75x11,5 - - - 1 - - - - - 1
3,75x13 - - - - 2 2 1 - - 5
5x8,5 - - - - - - - 1 - 1
5x10 - - - 1 - - - - 2 3
Total 9 4 1 2 2 2 1 1 2 24
SI = sem indicação; TC = tomografia computadorizada.
Anexo 12 – Distribuição dos tipos de implantes sugeridos pelos examinadores utilizando a RM
Examinador 1 Examinador 2
SI 3,75x10 3,75x11,5 3,75x13 3,75x15 3,75x18 5x10 5x11,5 Total
SI 6 - - - - - - - 6
3,75x10 - 1 - - - - - - 1
3,75x11 - 1 - - - - - - 1
3,75x11,5 - - 1 - - - - - 1
3,75x13 - - 1 1 4 - - - 6
3,75x15 - - - - 1 1 - - 2
5x10 - - - - - - 3 - 3
5x11,5 - - 2 - - - 1 1 4
Total 6 2 4 1 5 1 4 1 24
SI = sem indicação; RM = ressonância magnética.
48

Anexo 13 – Distribuição dos tipos de implantes sugeridos pelo examinador 1 utilizando a TC e RM
TC RM
SI 3,75x10 3,75x11 3,75x11,5 3,75x13 3,75x15 5x10 5x11,5 Total
SI 6 - - - 3 - - - 9
3,75x8,5 - - 1 - - - 2 - 3
3,75x10 - - - 1 - - - 1 2
3,75x11,5 - 1 - - - - - - 1
3,75x13 - - - - 3 2 - - 5
5x8,5 - - - - - - 1 - 1
5x10 - - - - - - - 3 3
Total 6 1 1 1 6 2 3 4 24
SI = sem indicação; TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.
Anexo 14 – Distribuição dos tipos de implantes sugeridos pelo examinador 2 utilizando a TC e RM
TC RM
SI 3,75x10 3,75x11,5 3,75x13 3,75x15 3,75x18 5x10 5x11,5 Total
SI 6 - 1 1 1 - - - 9
3,75x8,5 - 1 1 - - - 2 - 4
3,75x10 - - 1 - - - - - 1
3,75x11,5 - 1 1 - - - - - 2
3,75x13 - - - - 2 - - - 2
3,75x15 - - - - 2 - - - 2
3,75x18 - - - - - 1 - - 1
5x8,5 - - - - - - 1 - 1
5x10 - - - - - - 1 1 2
Total 6 2 4 1 5 1 4 1 24
SI = sem indicação; TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.
49

Anexo 15 – Consenso entre os examinadores 1 e 2
Dente Altura
(mm)
Tomografia computadorizada Ressonância magnética
Espessura
(mm)
Tipo de
implante
Altura
(mm)
Espessura
(mm)
Tipo de
implante
47 5,62 4,64 SI 5,5 4,4 SI
46 4,57 3,8 SI 5,15 3,1 SI
37 6,0 5,0 SI 4,5 6,5 SI
36 6,20 4,77 SI 6,65 5,3 SI
26 4,0 7,5 SI 5,2 7,3 SI
22 12,17 3,63 SI 13,95 4,7 3,75 X 13
35 10,33 4,32 3,75 X 10 12,45 5,55 3,75 X 11,5
36 9,51 4,8 3,75X 8,5 10,75 6,3 5,0 X 10
46 11,16 4,34 3,75 X 10 12,15 5,15 3,75 X 10
11 16,49 3,89 3,75X 13 18,55 5,25 3,75 X 13
21 18,90 3,44 SI 18,6 4,7 3,75 X 13
22 14,4 4,44 3,75 X 13 16,75 5,15 3,75 X 13
36 11,77 7,67 5 X 10 13,9 8,1 5,0 X 11,5
37 11,03 8,92 5 X 10 11,6 10,2 5,0 X 10
12 16,95 4,52 3,75 X 13 18,55 5,5 3,75 X 13
25 8,16 6,69 SI 8,1 7,65 SI
46 13,46 5,06 3,75 X 11,5 12,8 5,25 3,75 X 11,5
13 12,65 5,34 3,75 X 11,5 10,65 5,5 3,75 X 10
14 13,37 3,44 SI 14,0 4,0 SI
15 9,71 4,5 3,75 X 8,5 11,45 4,65 3,75 X 10
24 14,79 4,22 3,75 X 13 17,45 5,05 3,75 X 13
26 8,67 6,65 5,0 X 8,5 10,45 7,95 5 x 10
46 9,8 4,62 3,75 X 8,5 11,05 6,0 5 x 10
32 21,42 5,67 3,75 X 15 21,2 6,8 3,75 X 15
SI = sem indicação
50

Anexo 16 – Distribuição dos tipos de implantes sugeridos pelos examinadores em consenso
utilizando a TC e RM
TC RM
SI 3,75x10 3,75x11,5 3,75x13 3,75x15 5,0x10 5,0x11,5 Total
SI 7 - - 2 - - - 9
3,75x8,5 - 1 - - - 2 - 3
3,75x10 - 1 1 - - - - 2
3,75x11,5 - 1 1 - - - - 2
3,75x13 - - - 4 - - - 4
3,75x15 - - - - 1 - - 1
5,0x8,5 - - - - - 1 - 1
5,0x10 - - - - - 1 1 2
Total 7 3 2 6 1 4 1 24
SI = sem indicação; TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.
51

52
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55

Abstract
Objectives: Assess the interobserver concordance of magnetic resonance imaging
(MRI), and the concordance between the MRI and computed tomography (CT) for
obtaining the measures to be used in the dental implantation surgical planning and
check the impact of such measures on the selection of implantation size. Methods: A
prospective, cross-sectional, self-paring and double-blind study was carried out
between 2005 and 2007 in 10 patients (3 men and 7 women) with ages ranging from 26
to 66 years old (average age of 44.2 years) with clinical indications of dental
implantations in 24 bone sites, which were submitted to MRI and CT tests for obtaining
bone height and thickness measures. MRI and CT tests were analyzed by four
independent examiners (two for TC and two for MRI). Bone height and thickness
measurements were sent to two specialists so that they could select the implantation
measurements to be used in each case. An intraclass correlation statistical test was
used in the assessment of the measurements obtained. Results: A high index of
correlation was observed among the bone thickness measurements obtained by
specialists and among the tests. However, there was a lot of divergence among
specialists as regards the type of implantation to be used in each case. Conclusions:
The chosen method presents high reproducibility. Bone height and thickness
measurements in the MRI and CT tests presented high concordance. There was low
concordance in the selection of the type of implantation in view of the average of
measures obtained through MRI.

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