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ESTUDO CIENTÍFICO
Local | O Vitoria Apart Hospital é um hospital
privado com 223 leitos, sendo 23 de
UTI geral. Além desta UTI, possui outros
46 leitos de UTI, divididos entre cardiológica,
neurológica, queimados, pediátrica
e neonatal. Possui ala de internação de
pacientes oncológicos que somam 35
leitos. O movimento desta UTI geral é clínico
cirúrgico, com 653 saídas no ano de
2009.
Micrologia | As amostras de swabs retais
da vigilância ativa instituídas na UTI
foram semeadas em meios de cultura
específicos, e a identificação do gênero
Enterococcus se deu pela hidrólise bile-
-esculina e tolerância a Nacl 6.5% e para
espécie foram utilizadas provas adicionais
com carboidratos e aminoácidos. O
teste de suscetibilidade à vancomicina é
feito por meio do MIC (Etest) e disco difusão
em Agar Mueller-Hinton (MH), e a interpretação
segue as normas ClSI, 2009.
Principais medidas:
• Maio de 2007 – Vigilância ativa para
VRE com coleta de swab dos pacientes
que preenchiam os seguintes critérios: internação
maior que sete dias, uso prévio
de vancomicina e presença de procedimento
invasivo; ainda os pacientes com
mais de dois meses de internação eram
triados com swab retal mensalmente.
• Abril de 2008 – Precaução de contato
e coleta de swab de vigilância de todos os
pacientes contactantes. Corte de pacientes
colonizados e designação de funcionários
específicos para atendê-los.
• Julho de 2008 – Treinamentos.
• Agosto de 2008 – Vigilância de processos
de higienização das mãos e adesão
à precaução de contato na UTI. Ampliação
dos critérios de risco para coleta
de cultura de vigilância: além dos citados
anteriormente, foram incluídos na triagem
pacientes com história de cirurgia toracoabdominal,
pacientes onco-hematológicos,
pacientes em diálise e pacientes provenientes
de outro hospital.
• Fevereiro de 2009 – Coleta de cultura
de vigilância em todos os pacientes com
internação superior a 24 horas e a cada
sete dias de permanência. Precaução de
contato para todos os pacientes da UTI.
• Março de 2009 – Instituição de supervisão
de limpeza terminal nos quartos de
pacientes colonizados por VRE.
• Junho de 2009 – Realização de tipagem
molecular de dez das cepas isoladas
no período: a tipagem foi realizada com
dez das 41 cepas da época. Apesar do
número não ter permitido a caracterização
completa do surto, sugeria que: havia
aparentemente duas cepas (ou três) em
circulação no hospital. Isso é comum nas
descrições de surtos em literatura. Aponta
que, além da transmissão horizontal (contaminação
de outros pacientes por meio
de mãos dos profissionais ou materiais
a partir de um caso), há a predisposição
e risco inerente ao paciente com certas
condições – fatores de risco já descritos
acima – de desenvolver o VRE a partir de
sua própria flora.
A importância do ambiente da CPC na
transmissão cruzada se mostrou claramente
através da observação que a ilha
4 aparecia repetidamente como o vínculo
mais frequente entre os casos. Dentre as
cepas tipadas, os pacientes em diálise
apresentavam a mesma cepa, sugerindo
a participação deste procedimento na
corrente de transmissão ou apenas confirmando
a epidemiologia dos fatores de
risco.
• Outubro de 2009 – Revisão de processos
de higienização do quarto, estabelecendo
parâmetros obrigatórios e tempo
mínimo de limpeza.
• Novembro de 2009 – Feedback (histórico
– o que aprendemos com isso?) e
treinamento de toda a equipe de técnicos
de enfermagem.
• Março de 2010 – Modificação dos critérios
de coleta e instituição de precaução
de contato no CPC Geral e Asas.
Discussão | Habitualmente a
colonização precede à infecção. Isso é
verdadeiro para o VRE. (2) Dos pacientes
colonizados por VRE, entre 4% a 30%
podem evoluir com infecção por esse
agente. (4) Em análises multivariadas, o
fator de risco mais comum associado ao
desenvolvimento de infecção por VRE é
a gravidade da doença de base. (2) Dentre
os casos classificados como infecção
neste estudo, de quatro pacientes em
49, todos apresentavam condições
clínicas graves incluindo insuficiência
renal, doença linfoproliferativa e diabetes
descompensada, tinham tempo de
internação prolongado (média de 42,4
dias) e uso prévio de vários esquemas
antimicrobianos.
A transmissão cruzada parece ser o meio
primário de disseminação do VRE dentro
do ambiente da UTI, sendo responsável
por até 85% da colonização adquirida.
(3) A complexidade do controle do VRE
se mostra nas ações combinadas necessárias
para o seu controle e na necessidade
de intervenção em hábitos de difícil
mudança como a adesão à precaução de
contato e higienização das mãos, o que a
torna bastante difícil, como afirma também
Weinstein. (2) A história de não se controlar
VRE no ambiente hospitalar mostrou que a
disseminação progride com a ausência ou
raros casos de colonização e/ou infecção
por VRE para surto monoclonal e, finalmente,
para endemicidade policlonal. (2)
Apesar de não termos tipado todas as
cepas, a amostra avaliada sugere que estávamos
fazendo a transição da fase de
surto monoclonal para fase de endemia
policlonal.
Dentre as consequências percebidas
frente a uma situação de surto ou
endemia por VRE, percebemos elevado
impacto da colonização e infecção por
VRE tanto individualmente como para a
instituição. Há dificuldade para paciente
e familiares entenderem a diferença
entre colonização e infecção, gerando
aumento da percepção de risco para
sua saúde, e, também, uma contribuição
negativa para a imagem do hospital, com
uma percepção de risco aumentado pela
sociedade médica e clientes, como já
referido por outros autores. (11) . A literatura
aponta a vigilância passiva, ou seja, se
pautar nos resultados de cultura clínica
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