Confira a revista eletrônica - Vitória Apart Hospital
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ciência_comportamento_tecnologia_saúde<br />
Por que todos nós<br />
vamos ter catarata?<br />
EM FOCO<br />
AVC: atendimento especializado<br />
e rápido reduz e evita sequelas<br />
PROGRESSOS<br />
DA MEDICINA<br />
Cirurgia cardíaca por vídeo<br />
ANO II_04_AGOSTO_2010<br />
ARTIGO MÉDICO<br />
Avanços no tratamento<br />
do câncer de pâncreas<br />
Impresso<br />
Especial<br />
Contrato:<br />
9912233734/2009-DR/ES<br />
<strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong> S/A<br />
CORREIOS
EDITORIAl<br />
Marcus Vinicius Azevedo Tanure<br />
Presidente do Conselho de<br />
Administração do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
CORPO EDITORIAL<br />
Camila Lima<br />
Cristiana Gomes<br />
Flávio Kataoka<br />
Glenda Viana<br />
Guilherme Crespo<br />
José Aldir de Almeida<br />
João Luiz Sandri<br />
Priscila Reverete Matilha<br />
Vania da Cunha Mastela<br />
Vinícius Gomes da Silveira<br />
Walter J. Fagundes<br />
JORNALISTA RESPONSÁVEL<br />
Rita Diascanio – Contatus Comunicação<br />
ritadiascanio@contatus.com.br<br />
Tel.: (27) 3089-4100<br />
O <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong> está vivendo um período de grandes<br />
transformações. Ao mesmo tempo em que o Brasil ganha mais<br />
usuários da saúde suplementar com a nova classe média surgida<br />
após a estabilidade econômica, aliado ao especial momento do<br />
nosso Estado se destacando no mercado nacional com a chegada<br />
de grandes empresas e projetos de investimentos, promovemos<br />
algumas mudanças internas que são importantes sob o ponto de<br />
vista econômico-societário, ético e social.<br />
Adequando-se a esses momentos de crescimento e desenvolvimento<br />
econômico do Estado e do País, o Conselho de Administração tem a<br />
satisfação de coordenar as transformações e o plano de expansão<br />
do hospital. A retomada do alicerce original do projeto – baseado<br />
na coletividade, no corpo clínico de excelência, nos colaboradores<br />
comprometidos e na estrutura física e geográfica, além das boas<br />
práticas de governança corporativa – torna-nos mais competitivos<br />
e estruturados para o ciclo de expansão que está por vir.<br />
A gestão profissionalizada, acompanhada de uma consultoria<br />
competente, em conjunto com os Conselhos do hospital e de forma<br />
colegiada, definirá as diretrizes e as metas para o desenvolvimento<br />
dos trabalhos, buscando fazer do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> uma referência na<br />
qualidade de prestação de serviços, promovendo a saúde dos<br />
nossos clientes e o crescente amadurecimento do nosso ambiente<br />
de negócios.<br />
Boa leitura!<br />
ASSESSORIA DE IMPRENSA<br />
Roberta Peixoto<br />
robertapeixoto@contatus.com.br<br />
Tel.: (27) 3089-4100<br />
COORDENAÇÃO<br />
Centro de Estudos do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
Dr. Flávio Kataoka / Dr. Vinicius Gomes<br />
cepvah@vah.com.br<br />
Tel.: (27) 3201-5526<br />
Marketing do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
Vania da Cunha Mastela<br />
marketing@vah.com.br<br />
Tel.: (27) 3201-5529<br />
CONTATO COMERCIAL<br />
Marketing do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
marketing@vah.com.br<br />
Tel.: (27) 3201-5529<br />
Mudar para crescer<br />
Expediente<br />
EDITORAÇÃO ELETRÔNICA<br />
Tab Comunicação<br />
REVISÃO<br />
Rita Diascanio e Laiz Fidalgo<br />
TIRAGEM<br />
5.000 – Distribuição gratuita – Dirigida<br />
Versão disponível no site<br />
do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong>:<br />
www.vitoriaaparthospital.com.br<br />
<strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
BR 101 Norte, Km 2, Serra/ES<br />
Tels.: (27) 3201-5555 / (27) 3348-5444
4<br />
6<br />
8<br />
10<br />
12<br />
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22<br />
24<br />
25<br />
28<br />
30<br />
ENTREVISTA<br />
Artroscopia: uma revolução na Ortopedia<br />
Dr. Marcelo Augusto Soneghet Pimentel<br />
CUIDE-SE<br />
Por que todos nós vamos ter catarata?<br />
Dr. César Ronaldo Filho<br />
EM FOCO<br />
AVC: atendimento especializado e rápido reduz e evita sequelas<br />
Dr. leandro de Assis Barbosa<br />
BEM ME QUER<br />
Aspectos psicológicos dos familiares dos pacientes internados em UTI Infantil<br />
Psicóloga Mariane de Freitas Cordeiro<br />
GESTÃO EM SAÚDE<br />
Conformidade legal e arquitetura hospitalar<br />
Arquiteta Mariluz Gomez Esteves<br />
PROGRESSOS DA MEDICINA<br />
Cirurgia cardíaca por vídeo<br />
Dr. Assad Miguel Sassine<br />
ARTIGO MÉDICO<br />
Avanços no tratamento do câncer de pâncreas<br />
Dr. Vinicius Gomes da Silveira e<br />
Dr. Cristiano Drumond Magalhães<br />
ESTUDO CIENTÍFICO<br />
Segurança e qualidade hospitalar – controle da disseminação de VRE em UTI<br />
Drª Cristiana Costa Gomes<br />
RELATO DE CASO<br />
Gangrena de Fournier<br />
Fernando Henrique R. A. dos Santos, Diogo l. Sandoval, Diego F. Franco, Guilherme l.<br />
Badke (estudantes da Emescam) - Álvaro A. C. de Morais, Alvino J. Guerra e Maria das<br />
Graças S. Mattede (professores da Emescam)<br />
INSTITUCIONAL<br />
Acolhimento com Classificação de Risco<br />
Enfermeira Rochele Viana Gomes<br />
ESPAÇO ACADÊMICO<br />
Análise dos resultados de histopatologia das vesículas biliares de pacientes<br />
submetidos a colecistectomias em um hospital filantrópico de <strong>Vitória</strong><br />
Déborah M. de Vasconcelos (Estudante de Medicina da Emescam)<br />
DESAFIO DIAGNÓSTICO<br />
Massa Suprarrenal<br />
Dr. Guilherme Crespo<br />
NEWS<br />
SUMÁRIO
ENTREVISTA<br />
Dr. Marcelo Augusto Pimentel e colegas de equipe<br />
VAH – Como se define a artroscopia?<br />
Marcelo Augusto Pimentel – Originária<br />
do grego, a palavra artroscopia significa<br />
olhar dentro da articulação. Na área médica,<br />
a artroscopia é uma técnica que nos<br />
permite corrigir lesões nas articulações,<br />
introduzindo uma microcâmera em pequenas<br />
incisões na pele. Ela transmite as<br />
imagens para uma tela de vídeo, mostrando<br />
toda a cavidade articular e suas estruturas.<br />
Com essa visão, podemos introduzir<br />
outros instrumentos, também pelos<br />
pequenos cortes na pele, e tratar as lesões<br />
encontradas com mínima agressão.<br />
Cada vez mais, a tecnologia<br />
revoluciona as atividades médicas. A<br />
artroscopia é um exemplo, permitindo<br />
cirurgias minimamente invasivas em<br />
joelhos e ombros. Quais as vantagens<br />
desse procedimento? As vantagens<br />
são inúmeras. A artroscopia possibilita<br />
fazer tudo o que se fazia com a cirurgia<br />
aberta convencional, como desbastar<br />
o osso, reconstruir ligamentos, suturar<br />
tendões, retirar corpos estranhos e<br />
pedaços de ossos sem o inconveniente<br />
de grandes cortes. Por ser minimamente<br />
invasiva, a artroscopia resulta em uma<br />
menor agressão cirúrgica ao paciente e<br />
Artroscopia: uma<br />
revolução na Ortopedia<br />
Dr. Marcelo Augusto Soneghet Pimentel<br />
Médico formado pela Ufes em 1995 e pós-graduado em Ortopedia pela UFMG entre<br />
1996 e 1999, Marcelo Augusto Soneghet Pimentel especializou-se em cirurgias de ombro,<br />
joelho e cotovelo na Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. Atualmente,<br />
trabalha no <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong>, onde comanda uma equipe que vem adotando procedimentos<br />
cirúrgicos pioneiros no Espírito Santo na área de Ortopedia.<br />
Membro do Comitê de Ética, Honorários Médicos e Defesa Profissional da Sociedade<br />
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – Regional Espírito Santo (SBOT-ES), ele fala<br />
nesta ent<strong>revista</strong> sobre as vantagens e os avanços na artroscopia, cirurgia feita nas<br />
articulações por meio de vídeo, dispensando os tradicionais cortes e permitindo uma<br />
rápida recuperação dos pacientes.<br />
permite uma visão “limpa” da articulação<br />
operada, com muito mais riqueza de<br />
detalhes do que na cirurgia aberta. Em<br />
consequência, os índices de infecção<br />
e a dor pós-operatória são menores. A<br />
recuperação e a reabilitação do paciente<br />
também são mais rápidas. Ele pode voltar<br />
às suas atividades mais cedo. Com uma<br />
cirurgia por meio da artroscopia, o prazo<br />
de recuperação diminui em dois a três<br />
meses. Alguns procedimentos podem ser<br />
feitos até mesmo em regime ambulatorial.<br />
A artroscopia é usada só em cirurgias<br />
ou tem outras finalidades? Ela também<br />
pode ser usada como técnica de diagnóstico,<br />
pois visualiza a articulação com<br />
microcâmeras e permite a retirada de tecidos<br />
para biópsia, sendo útil para doenças<br />
reumatológicas e também em casos de<br />
suspeita de infecção.<br />
Essa tecnologia tem avançado? De<br />
que forma? Os maiores avanços estão<br />
na qualidade dos instrumentais e dos implantes<br />
– como pinças, âncoras e parafusos<br />
para ligamentos – que são desenvolvidos<br />
cada vez mais para assim obtermos<br />
melhores resultados e menor agressão/<br />
tempo cirúrgico. As cirurgias estão cada<br />
vez mais rápidas. Progressivamente, foram<br />
desenvolvidas técnicas e instrumentais<br />
(como também implantes) para se<br />
tratar todas as grandes e médias articulações<br />
do corpo humano. Antes, a artroscopia<br />
era aplicada somente no ombro e<br />
no joelho. Hoje, ela é também muito usada<br />
em punho, quadril, cotovelo, coluna e<br />
tornozelo. Uma das novidades é a realização<br />
desse procedimento cirúrgico para os<br />
dedos e articulação temporo-mandibular<br />
(pequenas articulações). Essa técnica já<br />
vem sendo praticada em outros países.<br />
Em quais situações a artroscopia é indicada?<br />
Ela é indicada para o tratamento<br />
de lesões articulares, desde que haja a<br />
possibilidade de o problema ser resolvido<br />
de maneira minimamente invasiva. O<br />
profissional, estando treinado e preparado,<br />
realiza a artroscopia com sucesso,<br />
resolvendo em parte ou por completo o<br />
problema do paciente. No geral, pode-se<br />
ainda fazer artroscopia para a retirada de<br />
corpos estranhos e de corpos livres (objetos<br />
estranhos ao corpo, como um bala de<br />
revólver) em todas as articulações, como<br />
também no auxílio do tratamento de fraturas<br />
intra-articulares. A retirada desses corpos<br />
livres ou estranhos pela artroscopia<br />
4 VITÓRIA APART PROGRESS
contribui para atenuar ou retardar o surgimento<br />
da artrose nesses casos, já que as<br />
lesões cartilaginosas que podem se desenvolver<br />
com tais fragmentos dentro das<br />
articulações favorecem o aparecimento<br />
da doença com o decorrer do tempo.<br />
Quais são os casos mais comuns de<br />
uso da artroscopia? Os casos mais comuns<br />
são nas lesões de menisco (joelho),<br />
lesões da cartilagem e na reconstrução<br />
dos ligamentos cruzados. Creio que 60%<br />
dos casos de cirurgias artroscópicas são<br />
de meniscos, envolvendo desde atletas até<br />
cidadãos comuns. Depois dos joelhos, a<br />
demanda maior é por artroscopia nos ombros,<br />
em casos de luxação, lesões labrais,<br />
lesões dos tendões do manguito rotador<br />
(conhecido popularmente como bursite),<br />
capsulite adesiva e tendinite calcárea. Em<br />
seguida, vêm as lesões ligamentares e da<br />
cartilagem do tornozelo. No cotovelo, a<br />
técnica é bastante usada em lesões ligamentares<br />
e da cartilagem, além da epicondilite<br />
lateral ou medial crônica. No quadril,<br />
os maiores registros são nas lesões labrais<br />
e de cartilagem, além do tratamento do impacto<br />
femoroacetabular.<br />
Os equipamentos usados na artroscopia<br />
são os mesmos para qualquer articulação?<br />
Em geral, são os mesmos, mudando<br />
apenas os tamanhos das pinças e<br />
das óticas de acordo com a articulação a<br />
ser operada. Também existem implantes<br />
específicos para cada articulação.<br />
Geralmente, esse tipo de cirurgia<br />
exige muita experiência e estudos.<br />
Existem dificuldades de se encontrar<br />
profissionais habilitados para isso? A<br />
artroscopia é uma técnica difícil e exige<br />
muito treinamento. Não é fácil movimentar<br />
a mão no espaço de uma articulação enquanto<br />
se olha para a imagem numa tela.<br />
É preciso ter, no mínimo, cinco anos de<br />
curva de aprendizado em cirurgia artroscópica<br />
para poder realizá-la com segurança.<br />
Os estudos têm que ser constantes,<br />
devendo o profissional participar de<br />
congressos, jornadas e cursos. É preciso<br />
buscar informação sobre as tecnologias<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
“<br />
A artroscopia é uma<br />
técnica difícil e exige<br />
muito treinamento.<br />
Não é fácil movimentar<br />
a mão no espaço<br />
de uma articulação<br />
enquanto se olha para<br />
a imagem numa tela<br />
“<br />
desenvolvidas e os implantes que surgem<br />
e se inovam a cada dia. Não existe dificuldade<br />
em se encontrar profissionais treinados<br />
em técnicas artroscópicas no Brasil,<br />
principalmente nos grandes centros.<br />
Como o Espírito Santo se situa nos<br />
avanços da artroscopia em relação a<br />
outros centros brasileiros? <strong>Vitória</strong> tem<br />
uma equipe de ortopedistas que não deve<br />
nada a nenhum outro Estado brasileiro ou<br />
até mesmo no exterior. Cidades como Cachoeiro<br />
de Itapemirim, linhares e Colatina<br />
também têm profissionais habilitados.<br />
Assim como os médicos, a maioria dos<br />
grandes hospitais no Espírito Santo está<br />
devidamente equipada e preparada para<br />
realizar qualquer tipo de cirurgia artroscópica.<br />
Quais seriam os próximos avanços da<br />
ciência nessa área? O que poderá surgir,<br />
na Ortopedia de uma maneira geral, é<br />
a cura das lesões da cartilagem articular,<br />
porque os tratamentos de hoje ainda são<br />
considerados paliativos. É o caso da artrose.<br />
A demanda é muito grande nessa<br />
área em todo o mundo. Existem pesquisas<br />
já em desenvolvimento que apontam<br />
para uma grande possibilidade de<br />
se curar lesões da cartilagem em graus<br />
iniciais, impedindo que ela evolua para a<br />
artrose, o que é comum acontecer. A artrose<br />
representa um dos maiores custos<br />
com Medicina em todos os países.<br />
Pioneirismo<br />
em cirúrgias<br />
ortopédicas no<br />
Estado<br />
Médico do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong>,<br />
o ortopedista Marcelo Augusto Pimentel<br />
é especializado em artroscopia<br />
e uma referência em técnicas<br />
inovadoras na área das próteses.<br />
Ele é responsável por cirurgias ortopédicas<br />
inéditas no Espírito Santo,<br />
como a implantação de modalidades<br />
de próteses até então nunca<br />
realizadas no solo capixaba. Um<br />
desses pioneirismos aconteceu<br />
em janeiro de 2007, no <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong><br />
<strong>Hospital</strong>, quando comandou uma<br />
operação de prótese total de cotovelo.<br />
Mais recentemente, em janeiro de<br />
2010, Marcelo Augusto Pimentel<br />
comandou outra cirurgia inédita: a<br />
chamada “prótese reversa de ombro”,<br />
procedimento empregado em<br />
tratamento de lesões irreparáveis<br />
nos tendões do ombro (manguito<br />
rotador). O procedimento é uma<br />
nova esperança para aqueles pacientes<br />
que sentem dores incapacitantes<br />
na região do ombro e que<br />
já tiveram esgotadas todas as possibilidades<br />
de tratamento, incluindo<br />
a artroscopia.<br />
A técnica é nova no Brasil, empregando<br />
um princípio biomecânico<br />
diferente. Enquanto nas outras próteses<br />
é necessária a força de vários<br />
músculos, a prótese reversa do ombro<br />
depende apenas do músculo<br />
deltóide. Além de se livrar das dores<br />
crônicas, o paciente consegue recuperar<br />
de 50% a 70% dos movimentos<br />
dos ombros, podendo mover<br />
o braço para levantar um copo<br />
de água ou escovar os dentes.<br />
5
CUIDE-SE<br />
Por que todos nós vamos ter catarata?<br />
Com certeza o título deste artigo é<br />
exagerado quando diz que todos nós<br />
vamos ter catarata. Porém, se foi por<br />
causa dele que você resolveu continuar<br />
lendo, ele já cumpriu um primeiro objetivo.<br />
Apesar de ser um pouco exagerado,<br />
o título não está muito longe da<br />
realidade. A catarata acomete grande<br />
parte da população, é muito mais frequente<br />
em pacientes acima de 65 anos<br />
e pode acometer 85,6% da população<br />
acima de 80 anos, segundo alguns estudos.<br />
Mais raramente pode afetar pessoas<br />
jovens e até crianças.<br />
Mas o que é a catarata? Para explicar<br />
de uma forma didática, vamos comparar<br />
o olho com uma máquina fotográfica,<br />
que possui as lentes e o filme. O<br />
olho tem um filme fotográfico, que é<br />
“<br />
Com o tempo,<br />
o cristalino perde a<br />
transparência e inicia<br />
um processo de<br />
opacificação,<br />
que pode variar<br />
de alguns dias até<br />
vários anos<br />
“<br />
a retina, localizada no fundo do olho,<br />
responsável pela captura das imagens<br />
enviadas ao cérebro. Duas lentes principais,<br />
a córnea e o cristalino, são responsáveis<br />
pelo foco das imagens sobre<br />
a retina.<br />
É justamente no cristalino, uma lente<br />
espessa e transparente que está localizada<br />
no interior do olho e logo atrás<br />
da pupila, que teremos a catarata. O<br />
processo de envelhecimento dessa<br />
lente que vai levar à catarata. O cristalino,<br />
além de responsável pelo foco das<br />
imagens, também serve como barreira<br />
de proteção para alguns tipos de radiação<br />
luminosa, entre eles os raios UV<br />
(Ultravioleta), principalmente os raios<br />
infravermelhos. Essa característica do<br />
cristalino é importante para evitar que a<br />
retina fique exposta aos raios danosos.<br />
Com o tempo, o cristalino perde a transparência<br />
e inicia um processo de opacificação,<br />
que pode variar de alguns<br />
dias (no caso das cataratas traumáticas)<br />
até vários anos, como é o caso da<br />
catarata senil, tipo mais comum e normalmente<br />
presente nos pacientes acima<br />
de 65 anos. Essa opacificação leva<br />
a uma perda gradual e irreversível da<br />
visão, caso não seja realizada cirurgia<br />
para a retirada do cristalino doente e<br />
substituição por uma lente intraocular.<br />
A cirurgia de catarata é hoje a mais<br />
realizada no mundo. É mais frequen-<br />
te que qualquer outro procedimento<br />
cirúrgico, haja vista a incidência e a<br />
prevalência da doença na população.<br />
A intervenção, atualmente, pode variar<br />
dependendo da técnica utilizada,<br />
Técnica de facoemulsificação<br />
O tamanho da incisão<br />
Pode variar de 6,0mm até 1,2mm,<br />
dependendo do tipo de equipamento<br />
utilizado na cirurgia e do modelo<br />
de lente a ser implantada.<br />
O modelo de lente<br />
a ser implantado<br />
Pode ser desde lentes padrões até<br />
lentes multifocais personalizadas que<br />
se adaptam à necessidade visual de<br />
cada paciente.<br />
A sutura<br />
Dependendo do tamanho da incisão,<br />
não há a necessidade de sutura, pois<br />
a arquitetura da incisão é chamada<br />
de autoselante.<br />
O tipo de anestesia<br />
Pode ser feita por meio de bloqueio<br />
(injeção de anestésico ao peribulbar)<br />
ou tópica (com uso de colírio apenas).<br />
6 VITÓRIA APART PROGRESS
apesar de a de facoemulsificação ser<br />
a mais adotada. Mesmo a faco, como é<br />
mais conhecida entre os cirurgiões de<br />
catarata, pode ter algumas variações.<br />
Essas características da cirurgia vão<br />
determinar, principalmente, o tempo de<br />
recuperação do paciente, que pode variar<br />
de alguns dias até dois meses, em<br />
média, dependendo da técnica utilizada<br />
e da recuperação individual de cada paciente.<br />
A catarata é, hoje, um problema bastante<br />
comum em certas camadas da<br />
população e conta com um tratamento<br />
eficaz. A cirurgia, apesar de ter se modernizado<br />
bastante nas últimas décadas,<br />
com a melhora das técnicas, dos<br />
equipamentos e das lentes a serem implantadas,<br />
continua bastante complexa<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
e é considerada segura desde que feita<br />
no momento certo. As medidas para<br />
se tentar evitar a formação precoce da<br />
catarata já são muito conhecidas pela<br />
população em geral. Consistem basicamente<br />
no uso de proteção ocular<br />
contra os agentes causadores como<br />
radiações Infravermelhas e Ultravioleta<br />
(UV).<br />
Essa proteção pode ser facilmente conseguida<br />
com o uso de lentes escurecidas<br />
com os filtros adequados. Portanto,<br />
não deixe de usar óculos escuros<br />
e consulte seu oftalmologista regularmente.<br />
Dr. Cesar Ronaldo Filho<br />
Oftalmologista do Instituto<br />
de Olhos do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
“ A opacificação leva<br />
a uma perda gradual<br />
e irreversível da<br />
visão, caso não seja<br />
realizada cirurgia<br />
para a retirada do<br />
cristalino doente e<br />
substituição por uma<br />
lente intraocular.<br />
“<br />
7
EM FOCO<br />
AVC: atendimento especializado<br />
e rápido reduz e evita sequelas<br />
O Acidente Vascular Cerebral (AVC),<br />
popularmente chamado de derrame ou<br />
trombose cerebral, é a maior causa de<br />
morte no Brasil e a principal causa de lesão<br />
permanente (sequela, incapacidade)<br />
em adultos, ocorrendo em um em cada<br />
1000 habitantes por ano. O AVC pode ser<br />
hemorrágico, quando um vaso se rompe<br />
e o sangue extravasa, ou isquêmico<br />
(80% dos casos), em que uma obstrução<br />
de uma artéria bloqueia o fluxo de sangue<br />
que deveria irrigar uma determinada<br />
região, com “perda” de seu funcionamento.<br />
Atualmente, o AVC é considerado uma urgência<br />
médica, devendo ser dada ênfase<br />
ao seu conceito e entendimento, para um<br />
maior reconhecimento pela população e<br />
manejo mais apropriado. O primeiro passo<br />
para permitir o tratamento do AVC é<br />
o reconhecimento dos sinais e sintomas<br />
mais comuns, que variam conforme a<br />
parte do sistema nervoso atingida. Geralmente,<br />
surge de forma repentina, e a<br />
perda de tempo para a abordagem dos<br />
pacientes significa pior evolução e prognóstico.<br />
Um episódio curto de sintomas é chamado<br />
de Ataque Isquêmico Transitório (AIT).<br />
Dura menos de 24 horas, normalmente<br />
entre 5 e 20 minutos. Um ou mais desses<br />
ataques precedem quase 60% de todos<br />
os AVCs e 10% dos pacientes apresentam<br />
um AVC definitivo em uma semana,<br />
devendo ser reconhecido, pois podemos<br />
preveni-lo, sendo este um “aviso”. Os<br />
principais sintomas de AVC são: fraqueza<br />
ou dormência numa parte do corpo,<br />
dificuldade em falar, compreender, ler ou<br />
escrever, piora súbita na visão, dor de<br />
cabeça fora do comum, vômitos, visão<br />
dupla, desequilíbrio, vertigem e tontura,<br />
convulsão, desmaio ou sonolência, e rigidez<br />
na nuca.<br />
A parte central (escura) representa área de isquemia definitiva. A área rosa (seta) indica penumbra isquêmica (área<br />
em sofrimento), capaz de recuperação com terapia trombolítica<br />
Para diagnosticar um derrame, o neurologista<br />
utiliza exames de imagem do cérebro:<br />
Tomografia Computadorizada (TC)<br />
e/ou a Imagem de Ressonância Magnética<br />
(IRM). Além desses, outros exames<br />
podem ser usados para procurar uma<br />
fonte de coágulos sanguíneos. Entre<br />
eles, eletrocardiograma (ECG), radiografia<br />
do tórax, ultrassonografia Doppler<br />
(também chamado Doppler de carótida)<br />
e ecocardiograma.<br />
O tratamento de suporte, baseado no de<br />
complicações pulmonares e cardiovasculares,<br />
era, até recentemente, o único<br />
disponível para muitos pacientes. Devido<br />
à falta de opções de tratamento para alterar<br />
o curso da doença, pouca ênfase<br />
era dada à necessidade de intervenção.<br />
Atualmente, o aparecimento de algumas<br />
medicações e o desenvolvimento de técnicas<br />
cirúrgicas mais avançadas e criteriosas<br />
possibilitam diminuir a lesão neurológica<br />
e reduzir ou até evitar sequelas.<br />
O sucesso do tratamento<br />
depende de:<br />
1. Educação dos pacientes de risco<br />
(hipertensão arterial, diabetes, cardiopatia,<br />
etc).<br />
2. Reconhecimento precoce dos<br />
sinais e sintomas de AVC.<br />
3. Transporte rápido ao hospital.<br />
4. Existência de setores especializados<br />
no tratamento dessa doença nos<br />
hospitais de referência (Unidade de<br />
AVC).<br />
5. Acesso a exames especializados<br />
(tomografia, ecodoppler e angiografia),<br />
a medicações especiais e à<br />
equipe de especialistas (neurologista<br />
e neurocirurgião).<br />
8 VITÓRIA APART PROGRESS
No manejo do AVC isquêmico, o tratamento<br />
com medicações trombolíticas<br />
(que dissolvem coágulos) ou dispositivos<br />
de retirada de trombos (coágulos) ainda<br />
não são utilizados rotineiramente no nosso<br />
meio devido à falta de educação específica<br />
na população e mesmo conhecimento<br />
no meio médico.<br />
Sendo esse o tratamento mais efetivo<br />
para o AVC isquêmico, deve ser dado<br />
imediatamente – dentro de três horas depois<br />
que os sintomas começarem, por via<br />
intravenosa (IV), ou até 6 horas, por via<br />
arterial (IA). Pacientes que recebem este<br />
medicamento têm menos sequelas a longo<br />
prazo.<br />
Por isso, é importante que qualquer paciente<br />
com sintomas de AVC procure ou<br />
seja levado a um pronto-socorro, para<br />
avaliação imediata (urgente) por um neurologista.<br />
Apesar de revolucionária, essa<br />
terapia trombolítica exige a seleção cui-<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
Atualmente, o aparecimento de<br />
algumas medicações e o desenvolvimento<br />
de técnicas cirúrgicas mais avançadas e criteriosas<br />
possibilitam diminuir a lesão neurológica<br />
e reduzir ou até evitar sequelas<br />
““<br />
dadosa dos pacientes por especialistas<br />
e infraestrutura adequada. Se aplicada de<br />
forma abrangente, pode resultar em redução<br />
das sequelas e mesmo dos gastos<br />
com o sistema de saúde.<br />
Após o atendimento inicial do AVC isquêmico,<br />
o paciente deve ter acompanhamento<br />
e tratamento adequado de reabilitação,<br />
em unidades apropriadas para<br />
o tratamento (Unidades de AVC), com<br />
equipes multidisciplinares (neurologista,<br />
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo,<br />
nutricionista, etc).<br />
O AVC deve ser entendido e tratado como<br />
uma urgência médica, em unidades especializadas<br />
para combater a doença que até<br />
então deixava invariavelmente sequelas<br />
permanentes e diversas consequências<br />
para o doente e seus familiares.<br />
Dr. Leandro de Assis Barbosa<br />
PhD – Doutor em Ciências pela Universidade<br />
de São Paulo (USP) Neurocirurgião /<br />
Neurorradiologista Intervencionista do <strong>Vitória</strong><br />
<strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong> – Instituto Neurológico do<br />
Espírito Santo – INEST<br />
9
BEM ME QUER<br />
Aspectos psicológicos dos familiares<br />
dos pacientes internados em UTI infantil<br />
Ao entrarmos em uma UTI Infantil encontramos<br />
imagens inquietantes e ao mesmo<br />
tempo importantes. Em um primeiro olhar,<br />
o que mais nos chama a atenção são os<br />
bebês e crianças com seus muitos aparelhos,<br />
seu sofrimento e sua enorme capacidade<br />
em lutar pela vida.<br />
Ao nos distanciarmos desse maior<br />
impacto, deparamo-nos com outras<br />
questões significativas – a equipe<br />
médica, rápida, assertiva, determinada;<br />
a equipe de enfermagem, atenta e<br />
capacitada a executar o que lhes foi<br />
solicitado com urgência e precisão; a<br />
equipe de psicologia, próxima, com<br />
um cuidado outro que não apenas o<br />
do corpo; uma ampla gama de outros<br />
profissionais, como fisioterapeutas,<br />
fonoaudiólogos e especialistas; e ao<br />
lado de tudo isso, a família das crianças<br />
internadas.<br />
Contamos com uma extensa literatura<br />
para nos auxiliar na compreensão das<br />
diversas tramas que percorrem essas relações,<br />
seja no que diz respeito aos contatos<br />
e à comunicação entre todas essas<br />
pessoas, seja a trama psíquica que envolve<br />
os cuidados da equipe e o cuidado da<br />
família; as projeções que fazem parte da<br />
situação de cuidar de uma criança doente<br />
como profissional e cuidar de uma criança<br />
doente como família.<br />
Entretanto, muito dessa literatura baseia-<br />
-se em autores que escreveram há quatro,<br />
cinco ou mais décadas, a partir de<br />
extensas observações de histórias de<br />
bebês e crianças com curtos períodos<br />
de internação, que não necessitaram<br />
utilizar respiradores, medicações para o<br />
amadurecimento do pulmão, ou permanecer<br />
por muitos meses em hospitais devido<br />
a um acidente automobilístico.<br />
Mural elaborado pela equipe de Psicologia da Perinatal <strong>Vitória</strong>, com e-mails e desenhos enviados por uma família<br />
Essas crianças permaneciam afastadas<br />
de seus pais e familiares, por motivos<br />
variados, fossem esses baseados em teorias<br />
higienistas, por medo de infecções<br />
e até por descrença na possibilidade de<br />
que a família, principalmente a mãe, tivesse<br />
condições de participar dos cuidados<br />
com o seu filho num hospital. Com o tempo,<br />
o olhar focado na criança exige que<br />
seu entorno seja cuidado e seus cuidadores<br />
acolhidos. Pierre Budin, pediatra, já<br />
afirmara, após sua vasta experiência, que<br />
“de nada adiantava salvar um bebê se a<br />
mãe fosse perdida”. Já apontava que esta<br />
era uma figura fundamental nessa situação.<br />
Por um tempo isso ficou esquecido.<br />
Os estudos enfatizam que a ausência<br />
da família e, em especial da mãe, pode<br />
provocar uma série de dificuldades emocionais,<br />
pois o maior malefício inerente a<br />
esse processo se refere à separação da<br />
criança doente de sua mãe, justamente<br />
em um momento de crise, determinado<br />
pela doença, em que a criança necessita<br />
de apoio e carinho materno. Assim, o objetivo<br />
do atendimento da equipe de saúde<br />
deve seguir o princípio de minimizar o sofrimento<br />
da criança, promovendo-lhe saúde<br />
e fazendo dela um elemento ativo no<br />
processo. Uma das formas de minimizar<br />
esse sofrimento é a valorização das relações<br />
familiares, permitindo a presença<br />
dos pais durante a internação e incluindo<br />
a família ampliada neste contexto.<br />
10 VITÓRIA APART PROGRESS
Acompanhantes<br />
e visita da família<br />
ampliada<br />
Na Clínica Perinatal <strong>Vitória</strong> – UTI Infantil e<br />
Maternidade –, o acompanhamento intensivo<br />
dos pais é extremamente importante<br />
e valorizado pela equipe de saúde. Eles<br />
são acompanhantes e não visitantes.<br />
Na ala pediátrica, eles são estimulados a<br />
permanecerem por 24 horas ao lado de<br />
seu filho, horário restringido apenas caso<br />
este necessite de suporte para respirar e<br />
sedação, como nos casos de cirurgia cardíaca,<br />
por exemplo.<br />
“<br />
Hoje, os estudos<br />
enfatizam que a<br />
ausência da família<br />
e, principalmente da<br />
mãe, durante a fase de<br />
hospitalização, pode<br />
provocar uma série de<br />
dificuldades emocionais<br />
“<br />
Na ala neonatal, onde estão internados os<br />
bebês recém-nascidos, o casal pode permanecer<br />
durante todo o dia, pois entendemos<br />
que ambos, mas principalmente<br />
a mãe, devem descansar durante a noite,<br />
para que o nível de estresse não interfira<br />
no processo de amamentação e vinculação<br />
com o bebê, pois estes são fundamentais<br />
na constituição deste novo ser.<br />
Já avós, tios e amigos íntimos da família<br />
são convidados a visitar a criança internada<br />
diariamente, de forma a compreenderem<br />
e darem suporte aos pais neste momento<br />
delicado. Além disso, essas visitas<br />
são bastante importantes e estimulantes,<br />
no caso de crianças mais velhas.<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
A mãe Josenite Matos<br />
cuidando de Guilherme,<br />
na UTI Neonatal<br />
A internação de uma criança afeta,<br />
desde seu início, todos os membros<br />
da família. Inclusive os irmãos,<br />
que muitas vezes passam dias sem<br />
compreender o que está acontecendo,<br />
independente da idade. Diante<br />
de sua ansiedade, somada a de<br />
sua família, estes podem apresentar<br />
distúrbios de sono, alimentação,<br />
dificuldades na escola e de relacionamento,<br />
principalmente se a internação<br />
se torna prolongada.<br />
O cuidado da saúde mental dos<br />
irmãos deve permitir que estes se<br />
sintam bem-vindos na UTI Infantil<br />
para que enfrentem a situação com<br />
segurança junto a seus pais.<br />
Na Perinatal <strong>Vitória</strong>, a visita é agendada<br />
pelo serviço de Psicologia,<br />
conforme a disponibilidade da família.<br />
É realizada a escuta individual<br />
do irmão, por meio de recursos,<br />
e a seguir a criança é convidada a<br />
A visita dos irmãos<br />
entrar na Unidade. Não há tempo<br />
de permanência definido. Ela é estimulada<br />
a tocar e conversar com o<br />
irmão, contar estórias e desenhar,<br />
conforme a idade. Novas visitas são<br />
realizadas de acordo com a sua demanda.<br />
As reações dos pais quanto à repercussão<br />
da visita são muito satisfatórias,<br />
estando relacionadas à<br />
diminuição ou à supressão dos sintomas<br />
na criança que está em casa<br />
e até ao alívio na angústia dos pais,<br />
que, devido à dificuldade da situação,<br />
não sabem como lidar com os<br />
outros filhos.<br />
O melhor resultado é observado nas<br />
próprias crianças internadas. Elas<br />
mostram-se mais seguras e confiantes,<br />
fatores que contribuem para<br />
uma recuperação mais rápida e efetiva,<br />
o que tanto a família quanto a<br />
equipe de saúde desejam.<br />
Mariane de Freitas Cordeiro | Psicóloga | Perinatal <strong>Vitória</strong> Uti Infantil e<br />
Maternidade no <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong> | CRP 16/1490<br />
11
GESTÃO EM SAÚDE<br />
Conformidade legal e arquitetura hospitalar<br />
Neste momento de retomada de investimentos<br />
em geral, o setor de saúde tem<br />
se beneficiado com projetos e obras de<br />
edificações hospitalares. Este cenário<br />
de muitas oportunidades é, também, de<br />
grandes desafios para os profissionais<br />
de projeto que atuam nesse setor.<br />
O maior desafio é, sem dúvida, o atendimento<br />
da conformidade legal. Já<br />
vai longe o tempo em que era possível<br />
elaborar um projeto de edifício de saúde<br />
e só na fase da aprovação ter contato<br />
com a legislação sanitária.<br />
Os arquitetos hospitalares, coordenadores<br />
de projeto, devem conhecer a<br />
legislação sanitária, o funcionamento<br />
dos hospitais, os fluxos que serão gerados<br />
e condicionados pela arquitetura,<br />
as regras da Acreditação <strong>Hospital</strong>ar, as<br />
tendências de crescimento destes edifícios<br />
e a inter-relação entre os diversos<br />
subsistemas que vão formar o mesmo.<br />
Na atualidade, um bom edifício de<br />
saúde será resultado de uma tomada<br />
de decisão que considere as condicionantes<br />
legais a serem atendidas para o<br />
funcionamento do negócio proposto e<br />
da presença de um arquiteto coordenador<br />
ou gerente de projeto.<br />
O alto custo das obras, cronogramas<br />
apertados e a necessidade de cumprir<br />
o planejamento preestabelecido<br />
exigem o conhecimento do conjunto de<br />
projetos (estrutural, elétrico, hidráulico,<br />
de condicionante ambiental e outros)<br />
e o domínio do processo de trabalho,<br />
condição sine qua non do bom andamento<br />
das obras, e consequentemente,<br />
fator de prevenção de futuro retrabalho.<br />
É preciso tratar a obra hospitalar<br />
como são tratadas as grandes<br />
obras de engenharia, praticando a<br />
interdependência entre os projetistas e<br />
a cobrança (justa e pertinente) de cada<br />
uma das responsabilidades técnicas.<br />
Diferentemente do que ocorria no<br />
passado, torna-se cada dia mais difícil<br />
deixar questões de coordenação de<br />
projetos, detalhamento, acabamento,<br />
especificação de materiais e outras<br />
para serem resolvidas na obra. Ou seja,<br />
não é possível alcançar a conformidade<br />
legal sem buscar a responsabilidade<br />
profissional e legal de cada um dos<br />
envolvidos na tarefa.<br />
Há poucos dias, ocorreu um fato que<br />
pode ajudar a ilustrar essa questão: um<br />
hospital novo, de média complexidade,<br />
construído dentro dos melhores padrões<br />
sanitários e arquitetônicos, foi autuado<br />
pela vigilância sanitária por estar<br />
realizando atividades típicas de farmacotécnica<br />
nas dependências de uma<br />
farmácia convencional projetada para<br />
fazer apenas dispensação de medicamentos.<br />
Ou seja, havia um desencontro entre<br />
o objetivo inicial da farmácia e a sua<br />
utilização. Do ponto de vista legal,<br />
o projetista errou ou o farmacêutico<br />
responsável desconhecia os limites<br />
que o espaço físico impunha à sua<br />
atividade?<br />
Responsáveis legais, em todos os<br />
níveis, devem estar cientes das<br />
suas responsabilidades e dos seus<br />
limites, atuando de acordo com as<br />
melhores práticas de suas profissões.<br />
O farmacêutico daquele hospital<br />
desconheceu suas limitações, não<br />
as comunicou à chefia superior e<br />
assumiu responsabilidades além das<br />
possibilidades efetivas de trabalho.<br />
Esse exemplo ilustra a realidade atual:<br />
o setor de saúde no Brasil, de forma<br />
extensiva, está saindo do amadorismo<br />
e se profissionalizando por meio do trabalho<br />
especializado, coordenado, objetivo,<br />
respeitando os limites legais e pro-<br />
Mariluz Gomes Esteves é arquiteta<br />
fissionais. Interessante é que o setor de<br />
saúde já funciona dessa forma quando<br />
o assunto é atender aos pacientes, não<br />
havendo dúvida sobre a responsabilidade<br />
técnica de cada profissional de<br />
saúde frente aos pacientes atendidos.<br />
O desafio de gerir os recursos físicos e<br />
tecnológicos necessários à prestação da<br />
assistência à saúde passa cada vez mais<br />
pela necessidade de profissionalização<br />
no trato dos problemas físicos dos<br />
hospitais, frequentemente delegado<br />
a pessoas sem formação ou com<br />
formação duvidosa, e só será alcançado<br />
através da gestão eficaz do trabalho<br />
profissional e multidisciplinar.<br />
O problema é que, na mesma dimensão<br />
que o trabalho multidisciplinar é<br />
necessário, os profissionais de uma<br />
maneira geral teimam em defender seus<br />
territórios e ignorar o dos outros, esperando<br />
que alguém coordene o caos<br />
resultante de tantas cabeças pensando<br />
sobre um mesmo objeto.<br />
Minha experiência profissional tem<br />
demonstrado que, para garantir qualidade,<br />
vigor e conformidade legal aos<br />
projetos, é preciso estar disposto a trabalhar<br />
em equipes multidisciplinares,<br />
melhorar soluções, antecipar conflitos<br />
resultantes da sobreposição dos sub-<br />
12 VITÓRIA APART PROGRESS
sistemas de engenharia que definem a<br />
edificação e manter os colegas informados<br />
sobre as novas soluções em cada<br />
área de projeto.<br />
É fundamental melhorar, dessa forma, a<br />
qualidade dos novos projetos, e introduzir<br />
nas obras ainda em andamento<br />
inovações que vão reduzir a obsolescência<br />
(tecnológica ou legal) das<br />
edificações, o que muitas vezes ocorre<br />
antes da entrega da obra.<br />
Finalizando, estou convicta de que o futuro<br />
para o edifício hospitalar passa pelo<br />
trabalho multidisciplinar, como também<br />
acredito que não possa existir trabalho<br />
multidisciplinar sem colaboração e coordenação<br />
entre os diversos parceiros.<br />
Mariluz Gomez Esteves<br />
Arquiteta<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
SOBRE A AUTORA<br />
FORMAÇÃO | Arquiteta – Curso de Arquitetura e Urbanismo pela Universidade de Brasília –<br />
Universidade de Brasília. (1976/1982).<br />
Especialista em Arquitetura do Sistema de Saúde – Convênio Universidade de Brasília /<br />
Ministério da Saúde / Organização Mundial de Saúde. (1982).<br />
Mestre em Administração de Negócios pela Universidade Estadual de londrina. (2002/2005).<br />
ATIVIDADES PROFISSIONAIS EM EXERCÍCIO | Diretora Executiva da empresa “Pró-<br />
Saúde” – Profissionais Associados em Saúde, de sua propriedade, com sede em londrina<br />
(PR).<br />
Professora convidada do curso de especialização em Arquitetura do Sistema de Saúde da<br />
Universidade Federal da Bahia.<br />
Consultora da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, por meio da gerenciadora<br />
de projetos Concremat.<br />
Membro do Colégio Brasileiro de Administradores <strong>Hospital</strong>ares e na continuidade da<br />
Federação Brasileira de Administradores <strong>Hospital</strong>ares desde 30 de maio de 1994.<br />
ÁREA DE ATUAÇÃO | Gestão de recursos físicos, tecnológicos e financeiros das<br />
organizações de saúde, por meio de atividades de coordenação, planejamento, consultoria e<br />
elaboração de projetos nas áreas de Arquitetura e Administração.<br />
13
PROGRESSOS DA MEDICINA<br />
Desde seu início, em 1896, quando o Dr.<br />
ludwig Rehn suturou, com sucesso, um<br />
ferimento cardíaco, a cirurgia do coração<br />
evolui às custas de desafios e dos desbravadores.<br />
Cerca de cem anos após o<br />
primeiro êxito e vários obstáculos superados<br />
por brilhantes cirurgiões e amantes<br />
do labor, continuamos entusiasmados a<br />
desenvolver uma cirurgia cada vez menos<br />
cruenta, de rápida recuperação, de terapêutica<br />
otimizada e estética aprimorada.<br />
A cirurgia cardiovascular, há alguns anos,<br />
era conhecida por seu pós-operatório<br />
com altas taxas de complicações e óbitos.<br />
Hoje, após muito estudo e aperfeiçoamento<br />
por parte dos cirurgiões e cardiologistas,<br />
no intuito de melhorar esses<br />
números e a despeito da idade mais avançada<br />
e comorbidades mais presentes dos<br />
pacientes, podemos oferecer cirurgias<br />
mais rápidas, eficientes, com menos dor<br />
e de ótima recuperação em período de<br />
tempo reduzido.<br />
Muitos cirurgiões adotaram como rotina a<br />
realização de cirurgias ditas minimamente<br />
invasivas, que compreendem as cirurgias<br />
sem circulação extracorpórea, com minitoracotomias,<br />
ou as cirurgias auxiliadas<br />
por vídeo.<br />
Já com grande experiência nas duas primeiras,<br />
a equipe de cirurgia cardiovascular<br />
Dr. Schariff Moyses empreendeu grande<br />
dedicação em busca de conhecimento e<br />
aprimoramento em cirurgia videoassistida.<br />
Com o auxílio de cirurgiões pioneiros no<br />
País, como o Dr. Robson Poffo, conseguimos<br />
trazer à realidade no Espírito Santo<br />
o que há de mais avançado no mundo,<br />
colocando o nosso Estado em lugar de<br />
destaque no cenário brasileiro em cirurgia<br />
cardiovascular.<br />
Cirurgia cardíaca por vídeo<br />
As cirurgias estão mais rápidas, eficientes, com menos<br />
dor e exigem período menor de recuperação para o paciente<br />
A equipe de cirurgia cardiovascular Dr. Schariff Moyses e o paciente operado: comemoração dos resultados<br />
Nosso primeiro paciente era portador de<br />
comunicação interatrial, patologia congênita<br />
a qual consiste na ausência da membrana<br />
que separa os átrios esquerdo e<br />
direito. A cirurgia durou cerca de quatro<br />
horas, sem intercorrências. O paciente<br />
foi extubado em sala e teve alta da UCO<br />
(Unidade Coronariana) um dia depois da<br />
cirurgia.<br />
O procedimento contou com a colaboração<br />
de vários profissionais e apoio irrestrito<br />
do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong>, tendo sido<br />
uma cirurgia custeada pelo hospital e pela<br />
equipe cirúrgica.<br />
A segunda cirurgia foi realizada em um<br />
paciente portador de patologia mitral de<br />
origem reumática. Foi realizada uma plastia<br />
valvar, também com sucesso. Ambos<br />
os pacientes relataram pouca dor e foram<br />
mobilizados do leito no dia seguinte.<br />
Observamos que, além da qualidade na<br />
recuperação do paciente, o tempo de internação<br />
em UCO e mesmo hospitalar foi<br />
menor, o que também contribuiu para a<br />
diminuição de gastos.<br />
A cirurgia cardíaca videoassistida ainda<br />
está no início de sua caminhada, sendo<br />
oferecida apenas a pacientes portadores<br />
de patologias específicas e devendo ser<br />
realizada em hospitais que contam com<br />
estrutura adequada. Todos esses cuidados<br />
devem ser observados para que uma<br />
cirurgia minimamente invasiva não se torne<br />
maximamente lesiva.<br />
Atualmente, o projeto inclui três pacientes<br />
já aprovados para o procedimento<br />
por vídeo e cerca de dez outros em<br />
propedêutica para aprovação no<br />
protocolo. À semelhança do início da<br />
cirurgia cardiovascular, existem hoje<br />
muitos cirurgiões que, apesar das<br />
mazelas e dificuldades impostas pelo<br />
cotidiano, transformam seu ofício em<br />
amor principalmente às pessoas que<br />
necessitam da terapêutica cardiovascular.<br />
Dr. Assad Miguel Sassine<br />
Cirurgião Cardiovascular da Sociedade<br />
Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e no<br />
<strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
14 VITÓRIA APART PROGRESS
Incidência e Epidemologia | O câncer<br />
de pâncreas ocorre com maior frequência<br />
no sexo masculino do que no feminino e<br />
representa a quarta ou quinta causa de<br />
morte no Brasil por doença relacionada a<br />
câncer. É mais frequente na raça negra. A<br />
maior incidência ocorre entre os 60 a 80<br />
anos de idade. Menos de 2% dos casos<br />
ocorrem em pacientes com menos de 40<br />
anos.<br />
Apresenta-se com incidência diferente de<br />
acordo com a localização anatômica, sendo<br />
60% dos casos com envolvimento da<br />
cabeça do pâncreas, 15%-20% no corpo,<br />
5% na cauda e aproximadamente 40%<br />
multicêntrico.<br />
A taxa de mortalidade é bem próxima da<br />
incidência, demonstrando que as chances<br />
de cura são pequenas.<br />
Patologia | O adenocarcinoma ductal e<br />
suas variantes representam 80% a 90% de<br />
todos os tumores malignos do pâncreas.<br />
Aproximadamente 70% do câncer ductal<br />
cresce na cabeça do pâncreas ou no processo<br />
uncinado.<br />
Outras formas de câncer de pâncreas incluem<br />
o carcinoma de células acinar, que<br />
são mais frequentes na quinta e sétima<br />
décadas e ocorrem como grandes tumorações<br />
no corpo e cauda do pâncreas. O<br />
pancreatoblastoma é uma rara forma de<br />
câncer encontrada usualmente nas crianças.<br />
Tumores não epiteliais de todos os<br />
tipos, incluindo os leiomiossarcomas, li-<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
Avanços no tratamento<br />
do câncer de pâncreas<br />
Dr. Vinicius Gomes da Silveira – Mestre e Doutor em Cirurgia – UFRJ<br />
TCBC, TABTO, TSBCBM, TCBCD – Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática –<br />
Coordenador do Programa de Transplante Hepático do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
Dr. Cristiano Drumond Magalhães – Oncologista Clínico<br />
TSBOC/AMB – Oncologista do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong> – Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática<br />
Coordenador do Programa de Transplante Hepático do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
possarcomas, plasmocitomas e linfomas,<br />
que podem desenvolver dentro do pâncreas,<br />
são raros.<br />
Quadro Clínico| O câncer de pâncreas<br />
é um dos tumores mais difíceis de detectar<br />
e diagnosticar devido ao aparecimento<br />
tardio de seus sintomas e da sua localização<br />
anatômica.<br />
Na história clínica, os sintomas mais comum<br />
são a perda de peso, dor, icterícia,<br />
naúsea, vômito, mal-estar, fraqueza e diarreia.<br />
Diagnóstico | O diagnóstico diferen-<br />
ARTIGO MÉDICO<br />
cial do câncer ductal do pâncreas inclui<br />
condições que podem se manifestar<br />
como uma massa sólida no pâncreas,<br />
especialmente na pancreatite aguda e<br />
mais comumente na pancreatite crônica.<br />
Os tumores da ampola de Water e os<br />
colangiocarcinomas distais manifestamse<br />
também com obstrução biliar e icterícia.<br />
Pode ser difícil diferenciar uma lesão<br />
cística neoplásica de uma não neoplásica<br />
do pâncreas baseado em estudos de<br />
imagem não invasivos. O diagnóstico de<br />
lesão cística neoplásica deve ser sempre<br />
considerado em pacientes que possuem<br />
cisto isolado e que não apresentam fatores<br />
de risco para pancreatite, como al-<br />
15
ARTIGO MÉDICO<br />
coolismo, trauma abdominal ou história<br />
prévia de pancreatite aguda ou crônica ou<br />
de doença do trato biliar.<br />
O diagnóstico, no entanto, é baseado<br />
em exames de imagem e exame histopatológico.<br />
Exames de Imagens | Os mais diversos<br />
métodos de imagem são utilizados no diagnóstico<br />
do câncer de pâncreas com a<br />
acurácia diagnóstica de: ultrassonografia<br />
abdominal (sensibilidade 70% e especificidade<br />
85%) ou ultrassonografia endoscópica<br />
(sensibilidade 95% e especificidade<br />
53%), tomografia computadorizada<br />
(sensibilidade 85% e especificidade 90%),<br />
angiografia (sensibilidade 75% e especificidade<br />
80%) e ressonância magnética<br />
com colangiopancreatorressonância (84%<br />
sensibilidade e 97% especificidade).<br />
Cirúrgico | A laparoscopia, procedimento<br />
adotado como rotina em diversos serviços,<br />
pode ser utilizado no estadiamento<br />
das lesões tumorais do pâncreas para<br />
identificar metástases hepática ou implantes<br />
peritoneais. A grande indicação é no<br />
câncer de corpo e cauda em que não está<br />
indicado cirurgia paliativa.<br />
A biópsia é importante para definição<br />
da histogênese e pode ser realizada por<br />
meio da Colangiografia Endoscópica<br />
Retrógrada (CPER), por punção aspirativa<br />
por agulha guiada por ultrassonografia<br />
ou tomografia computadorizada (80% a<br />
90% podem ser realizadas por agulha de<br />
Chiba), por ultrassonografia endoscópica<br />
e por laparotomia (quando não dispomos<br />
dos métodos citados).<br />
Outros Exames | Pacientes com lesões<br />
da cabeça do pâncreas frequentemente<br />
têm níveis elevados de fosfatase alcalina<br />
e bilirrubinas, sugestivos de icterícia<br />
obstrutiva. Outros exames de rotina<br />
geralmente estão normais. Os dois<br />
marcadores tumorais mais utilizados são o<br />
antígeno carcinoembrionário (CEA) e o CA<br />
19.9. Os dois apresentam-se geralmente<br />
elevados na doença avançada, mas<br />
Peça cirúrgica – antro gástrico, duodeno com primeiro segmento jejunal, colédoco e vesícula biliar e gânglios<br />
infelizmente estão em níveis normais<br />
na doença inicial. Além disso, esses<br />
marcadores estão elevados em outras<br />
patologias malignas e mesmo benignas.<br />
Estudos têm demonstrado o valor<br />
preditivo de malignidade, quando uma<br />
massa pancreática é avaliada, para o<br />
CA 19.9, que tem sensibilidade de 81%,<br />
especificidade de 89%, valor preditivo<br />
positivo de 94% e valor preditivo<br />
negativo de 89%. Apresenta também<br />
valor prognóstico, tendo relação com a<br />
ressecabilidade do tumor. Quando os<br />
valores séricos ajustados estão acima<br />
de 150 predizem a irressecabilidade em<br />
88% dos casos. Os níveis elevados de<br />
CA 19.9 que não reduzem após alguns<br />
ciclos de quimioterapia significam pior<br />
prognóstico.<br />
Tratamento Cirúrgico | A cirurgia<br />
constitui, no momento, o melhor<br />
tratamento para o câncer de pâncreas.<br />
A ressecção cirúrgica do tumor e dos<br />
tecidos circunvizinhos é a única terapia<br />
curativa para o câncer de pâncreas.<br />
As opções cirúrgicas para o<br />
câncer de pâncreas incluem a clássica<br />
duodenopancreatectomia (cirurgia de<br />
Whipple), a duodenopancreatectomia<br />
com preservação do piloro, a duodenopancreatectomia<br />
radical ou extendida,<br />
a duodenopancreatectomia total ou a<br />
pancreatectomia distal. O procedimento<br />
cirúrgico a ser utilizado depende da localização<br />
do tumor.<br />
Os tumores localizados na cabeça, processo<br />
uncinado e colo, que representam<br />
aproximadamente 70% dos tumores<br />
pancreáticos, são comumente ressecados<br />
com uma duodenopancreatectomia<br />
com ou sem preservação do piloro e<br />
duodeno proximal. Esses dois procedimentos<br />
têm níveis de morbidade e mortalidade<br />
similares.<br />
A preservação do piloro é tecnicamente<br />
fácil e rápida, mas pode estar asssociada<br />
a um retardo do esvaziamento gástrico.<br />
A via de acesso pode ser feita por<br />
uma incisão mediana xifo transumbilical,<br />
por uma incisão subcostal bilateral ou<br />
por uma incisão subcostal direita. Após<br />
inventário da cavidade, se não identificadas<br />
metástases, inicia-se o procedimento<br />
cirúrgico programado, a duodenopancreatectomia.<br />
A colecistectomia é usualmente realizada<br />
devido ao risco de colecistite<br />
pós-anastomose biliodigestiva. A reconstrução<br />
do trânsito intestinal pós-duodenopancreatectomia<br />
pode ser feita de<br />
várias formas. A mais comum inicia-se<br />
com a anastomose do ducto pancreático<br />
com o jejuno (pancreatojejunostomia<br />
terminolateral), depois com a anastomose<br />
do hepático com o jejuno (hepati-<br />
16 VITÓRIA APART PROGRESS
cojejunostomia terminolateral) e, finalmente,<br />
a anastomose do estômago com<br />
o jejuno (gastrojejunostomia terminolateral)<br />
transmesocólica ou pré-cólica.<br />
A duodenopancreatectomia total deve<br />
ser realizada no carcinoma difuso em<br />
toda a glândula ou nos tumores multicêntricos.<br />
A pancreatectomia distal é realizada<br />
nos tumores de corpo ou cauda<br />
do pâncreas.<br />
Considera-se como tumor de pâncreas<br />
irressecável quando a presença de:<br />
metástase a distância, envolvimento tumoral<br />
da artéria mesentérica superior ou<br />
da veia mesentérica superior, oclusão<br />
da veia porta, invasão do tronco celíaco,<br />
aorta ou da veia cava.<br />
Na impossibilidade da ressecção<br />
curativa, os tumores que acometem a<br />
cabeça do pâncreas com obstrução<br />
biliar e do trânsito intestinal exigem,<br />
Peça cirúrgica aberta mostrando o tumor na cabeça do pâncreas<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
se possível, um procedimento cirúrgico<br />
paliativo que consiste nas derivações<br />
biliar e gástrica.<br />
Uma anastomose biliodigestiva<br />
resolve a obstrução biliar e uma<br />
gastroenteroanastomose resolve a<br />
obstrução duodenal. Nas situações<br />
em que os procedimentos cirúrgicos<br />
paliativos estão contra-indicados, a<br />
obstrução biliar pode ser resolvida por<br />
uma drenagem biliar percutânea ou<br />
através de uma CPER com a colocação<br />
de uma prótese na via biliar. A cirurgia<br />
paliativa não está indicada nos tumores<br />
irresecáveis do corpo ou cauda do<br />
pâncreas.<br />
Complicações da Duodenopancreatectomia<br />
| As complicações cirúrgicas<br />
estão relacionadas com a experiência dos<br />
cirurgiões em centros com grande volume<br />
desses procedimentos. Nesses, a mortalidade<br />
gira em torno de 2% a 4% dos casos.<br />
ARTIGO MÉDICO<br />
A fístula pancreática na anastomose pancreatojejunal,<br />
o abscesso intraperitonea e<br />
o retardo do esvaziamento gástrico são<br />
as complicações mais frequentes. O extravazamento<br />
na anastomose pancreática<br />
com a formação de fístula pancreática<br />
corre em 15% a 20% dos pacientes. A drenagem<br />
adequada permite o fechamento<br />
da fístula em um menor período de tempo.<br />
A fístula biliar é menos frequente que a<br />
fístula pancreática e, com uma drenagem<br />
adequada, cicatriza em pouco tempo. O<br />
retardo do esvaziamento gástrico ocorre<br />
em 15% a 40% dos pacientes e normalmente<br />
resolve com o passar do tempo.<br />
As complicações e a mortalidade tendem<br />
a diminuir na medida em que os<br />
cirurgiões aumentam a experiência com<br />
esse procedimento de alta complexidade.<br />
Clínico| Apesar de a cirurgia ser curativa<br />
em estágios inicias, esses pacientes<br />
17
ARTIGO MÉDICO<br />
continuam tendo prognóstico reservado e<br />
aí entra o tratamento clínico, que é o da<br />
utilização da quimioterapia isolada ou associada<br />
à radioterapia, após a realização<br />
da cirurgia, para diminuir o índice de recidiva<br />
(terapia adjuvante) ou até mesmo<br />
antes da cirurgia, para tornar o tumor<br />
ressecável (terapia neoadjuvante).<br />
Essas terapias são divididas de acordo<br />
com a condição da doença, sendo essa<br />
ressecável, localmente avançada e/ou<br />
metastática. Além dos quimioterápicos,<br />
dispomos hoje de terapia biológica que,<br />
quando associado, aumenta, mesmo que<br />
de pequena monta, o tempo de vida dos<br />
pacientes. (22.8 meses vs 20.2 meses de<br />
sobrevida). No cenário da doença metastática,<br />
no qual a sobrevida média dos<br />
pacientes é da ordem de seis meses, a<br />
utilização da terapia sistêmica tem melhorado<br />
mais a qualidade de vida (diminuição<br />
de sintomas) que propriamente aumentado<br />
o tempo de vida.<br />
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international, open-label, randomized,<br />
controlled phase III trial of adjuvant<br />
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versus gemcitabine (GEM) in patients<br />
with resected pancreatic ductal<br />
adenocarcinoma. J Clin Oncol 27.<br />
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Impact of chemoradiotherapy after<br />
disease control with chemotherapy<br />
in locally advanced pancreatic<br />
adenocarcinoma in GERCOR phase<br />
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Hammel P; Artru P; Balosso J; Selle F;<br />
Deniaud-Alexandre E; Ruszniewski P;<br />
Touboul E; labianca R; de Gramont<br />
A; louvet J Clin Oncol. 2007 Jan<br />
20;25(3):326-31.<br />
18 VITÓRIA APART PROGRESS
ESTUDO CIENTÍFICO<br />
Segurança e Qualidade <strong>Hospital</strong>ar:<br />
controle da disseminação de VRE em UTI de hospital terciário<br />
Resumo |<br />
Introdução | A vancomicina foi utilizada<br />
para tratar infecções sérias por microorganismos<br />
gram-positivos por 30 anos<br />
antes que resistência significativa a ela se<br />
desenvolvesse. Em 1986, a resistência à<br />
mesma foi descrita em dois isolados clínicos<br />
de Enterococcus faecium na França<br />
(1) . Uma década depois, o Enterococo<br />
Resistente à Vancomicina (VRE) se tornava<br />
um problema mundial. (2) .<br />
A prevalência nos Estados Unidos do VRE<br />
gira em torno de 33% dos isolados em<br />
culturas clínicas, maior que em países da<br />
Europa, onde varia entre 13% e 28%. (10) .<br />
No Brasil, Sader et al, publicaram, em<br />
2004, dados de prevalência de resistência<br />
à vancomicina em culturas clínicas<br />
de enterococos na ordem de 7%. (8) Taxas<br />
de incidência de resistência em isolados<br />
clínicos de VRE crescentes foram relatadas<br />
por Medeiros et al em 2005, mostrando<br />
um aumento de 9,5%, em 2000, para<br />
15,8%, em 2002, em hospital universitário<br />
em São Paulo (9) .<br />
A infecção por VRE é apenas o topo do<br />
iceberg; 10 a 20 vezes mais pacientes são<br />
colonizados que infectados. (3) . O crescente<br />
aumento na sua prevalência em hospitais<br />
é preocupante por várias razões:<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
1) A maioria dos isolados de VRE são<br />
concomitantemente resistentes aos antimicrobianos<br />
de escolha para seu tratamento,<br />
que são as penicilinas e os aminoglicosídeos;<br />
2) Pacientes que desenvolvem infecção<br />
por VRE são, na maioria das vezes, idosos,<br />
debilitados, que possuem múltiplas<br />
comorbidades ou são imunossuprimidos.<br />
Essa população é esperada crescer<br />
nas próximas décadas. (2,5)<br />
3) Enterococo pode servir como reservatório<br />
de genes de resistência à vancomicina<br />
que poderiam ser transmitidos<br />
a bactérias mais virulentas como<br />
o Staphylococcus aureus. (2) . Ainda, o<br />
Enterococo vem se tornando um agente<br />
extremamente frequente em infecções<br />
nosocomiais, ocupando o terceiro lugar<br />
em frequência em alguns países. (10) .<br />
Enterococos, incluindo o VRE, são<br />
relativamente resistentes ao calor e à<br />
lavagem das mãos com água e sabão<br />
sem antisséptico. (6) Em vários estudos<br />
epidemiológicos, o VRE foi isolado em<br />
superfícies de ambientes onde o paciente<br />
esteve, como grades das camas, mesas<br />
de cabeceira, maçanetas, roupa de<br />
cama, torneiras, assento de banheiro,<br />
ESTUDO CIENTÍFICO<br />
Gomes CC, Vicentini SG, Almeida PlS, Bernardino A, Moreira ACV, Barcelos H, Dalla Bernardina DFS<br />
Objetivo: Descrever uma série de medidas de controle aplicadas para interromper a transmissão de VRE em uma UTI.<br />
Desenho do estudo: Quasi-experimental.<br />
Local: <strong>Hospital</strong> de complexidade terciária de internação de agudos, UTI com 23 leitos. Intervenções: baseadas na vigilância ativa<br />
de colonizados, precaução de contato estendida, monitorização dos processos de higienização das mãos e adesão à precaução<br />
de contato, educação e feedback das taxas de colonização e infecção.<br />
Conclusão: Esta série de medidas aplicadas em conjunto foi eficiente em controlar o aparecimento de novos casos de colonização<br />
ou infecção por VRE, com a redução da incidência deste na UTI.<br />
bombas de infusão entre outros. (5,6) Essas<br />
observações podem sugerir um papel do<br />
ambiente como importante reservatório<br />
do VRE. (7)<br />
A taxa de mortalidade atribuída aos<br />
pacientes infectados com VRE tem sido<br />
reportada a 36,3% quando comparada<br />
a 16,4% para pacientes que apresentam<br />
infecção por enterococo sensível à<br />
vancomicina. A infecção de corrente<br />
sanguínea por VRE é fator de risco<br />
independente para morte. (OR 9,1). (3)<br />
Os guias de conduta referentes a controle<br />
de microorganismos multirresistentes<br />
recomendam que os hospitais<br />
desenvolvam e implementem um plano<br />
para prevenir a disseminação do VRE. (11)<br />
Entretanto, recomendações definitivas<br />
sobre os métodos de vigilância ainda<br />
não foram determinados. Este trabalho<br />
relata as medidas adotadas no decorrer<br />
de 20 meses para controle da disseminação<br />
do VRE em uma UTI.<br />
Desenho de Estudo | Este é um estudo<br />
quasi-experimental. As intervenções<br />
resultantes do trabalho de rotina de uma<br />
CCIH foram descritas, relacionando-as<br />
com a redução da incidência de VRE e<br />
com os custos dessas medidas.<br />
19
ESTUDO CIENTÍFICO<br />
Local | O Vitoria <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong> é um hospital<br />
privado com 223 leitos, sendo 23 de<br />
UTI geral. Além desta UTI, possui outros<br />
46 leitos de UTI, divididos entre cardiológica,<br />
neurológica, queimados, pediátrica<br />
e neonatal. Possui ala de internação de<br />
pacientes oncológicos que somam 35<br />
leitos. O movimento desta UTI geral é clínico<br />
cirúrgico, com 653 saídas no ano de<br />
2009.<br />
Micrologia | As amostras de swabs retais<br />
da vigilância ativa instituídas na UTI<br />
foram semeadas em meios de cultura<br />
específicos, e a identificação do gênero<br />
Enterococcus se deu pela hidrólise bile-<br />
-esculina e tolerância a Nacl 6.5% e para<br />
espécie foram utilizadas provas adicionais<br />
com carboidratos e aminoácidos. O<br />
teste de suscetibilidade à vancomicina é<br />
feito por meio do MIC (Etest) e disco difusão<br />
em Agar Mueller-Hinton (MH), e a interpretação<br />
segue as normas ClSI, 2009.<br />
Principais medidas:<br />
• Maio de 2007 – Vigilância ativa para<br />
VRE com coleta de swab dos pacientes<br />
que preenchiam os seguintes critérios: internação<br />
maior que sete dias, uso prévio<br />
de vancomicina e presença de procedimento<br />
invasivo; ainda os pacientes com<br />
mais de dois meses de internação eram<br />
triados com swab retal mensalmente.<br />
• Abril de 2008 – Precaução de contato<br />
e coleta de swab de vigilância de todos os<br />
pacientes contactantes. Corte de pacientes<br />
colonizados e designação de funcionários<br />
específicos para atendê-los.<br />
• Julho de 2008 – Treinamentos.<br />
• Agosto de 2008 – Vigilância de processos<br />
de higienização das mãos e adesão<br />
à precaução de contato na UTI. Ampliação<br />
dos critérios de risco para coleta<br />
de cultura de vigilância: além dos citados<br />
anteriormente, foram incluídos na triagem<br />
pacientes com história de cirurgia toracoabdominal,<br />
pacientes onco-hematológicos,<br />
pacientes em diálise e pacientes provenientes<br />
de outro hospital.<br />
• Fevereiro de 2009 – Coleta de cultura<br />
de vigilância em todos os pacientes com<br />
internação superior a 24 horas e a cada<br />
sete dias de permanência. Precaução de<br />
contato para todos os pacientes da UTI.<br />
• Março de 2009 – Instituição de supervisão<br />
de limpeza terminal nos quartos de<br />
pacientes colonizados por VRE.<br />
• Junho de 2009 – Realização de tipagem<br />
molecular de dez das cepas isoladas<br />
no período: a tipagem foi realizada com<br />
dez das 41 cepas da época. Apesar do<br />
número não ter permitido a caracterização<br />
completa do surto, sugeria que: havia<br />
aparentemente duas cepas (ou três) em<br />
circulação no hospital. Isso é comum nas<br />
descrições de surtos em literatura. Aponta<br />
que, além da transmissão horizontal (contaminação<br />
de outros pacientes por meio<br />
de mãos dos profissionais ou materiais<br />
a partir de um caso), há a predisposição<br />
e risco inerente ao paciente com certas<br />
condições – fatores de risco já descritos<br />
acima – de desenvolver o VRE a partir de<br />
sua própria flora.<br />
A importância do ambiente da CPC na<br />
transmissão cruzada se mostrou claramente<br />
através da observação que a ilha<br />
4 aparecia repetidamente como o vínculo<br />
mais frequente entre os casos. Dentre as<br />
cepas tipadas, os pacientes em diálise<br />
apresentavam a mesma cepa, sugerindo<br />
a participação deste procedimento na<br />
corrente de transmissão ou apenas confirmando<br />
a epidemiologia dos fatores de<br />
risco.<br />
• Outubro de 2009 – Revisão de processos<br />
de higienização do quarto, estabelecendo<br />
parâmetros obrigatórios e tempo<br />
mínimo de limpeza.<br />
• Novembro de 2009 – Feedback (histórico<br />
– o que aprendemos com isso?) e<br />
treinamento de toda a equipe de técnicos<br />
de enfermagem.<br />
• Março de 2010 – Modificação dos critérios<br />
de coleta e instituição de precaução<br />
de contato no CPC Geral e Asas.<br />
Discussão | Habitualmente a<br />
colonização precede à infecção. Isso é<br />
verdadeiro para o VRE. (2) Dos pacientes<br />
colonizados por VRE, entre 4% a 30%<br />
podem evoluir com infecção por esse<br />
agente. (4) Em análises multivariadas, o<br />
fator de risco mais comum associado ao<br />
desenvolvimento de infecção por VRE é<br />
a gravidade da doença de base. (2) Dentre<br />
os casos classificados como infecção<br />
neste estudo, de quatro pacientes em<br />
49, todos apresentavam condições<br />
clínicas graves incluindo insuficiência<br />
renal, doença linfoproliferativa e diabetes<br />
descompensada, tinham tempo de<br />
internação prolongado (média de 42,4<br />
dias) e uso prévio de vários esquemas<br />
antimicrobianos.<br />
A transmissão cruzada parece ser o meio<br />
primário de disseminação do VRE dentro<br />
do ambiente da UTI, sendo responsável<br />
por até 85% da colonização adquirida.<br />
(3) A complexidade do controle do VRE<br />
se mostra nas ações combinadas necessárias<br />
para o seu controle e na necessidade<br />
de intervenção em hábitos de difícil<br />
mudança como a adesão à precaução de<br />
contato e higienização das mãos, o que a<br />
torna bastante difícil, como afirma também<br />
Weinstein. (2) A história de não se controlar<br />
VRE no ambiente hospitalar mostrou que a<br />
disseminação progride com a ausência ou<br />
raros casos de colonização e/ou infecção<br />
por VRE para surto monoclonal e, finalmente,<br />
para endemicidade policlonal. (2)<br />
Apesar de não termos tipado todas as<br />
cepas, a amostra avaliada sugere que estávamos<br />
fazendo a transição da fase de<br />
surto monoclonal para fase de endemia<br />
policlonal.<br />
Dentre as consequências percebidas<br />
frente a uma situação de surto ou<br />
endemia por VRE, percebemos elevado<br />
impacto da colonização e infecção por<br />
VRE tanto individualmente como para a<br />
instituição. Há dificuldade para paciente<br />
e familiares entenderem a diferença<br />
entre colonização e infecção, gerando<br />
aumento da percepção de risco para<br />
sua saúde, e, também, uma contribuição<br />
negativa para a imagem do hospital, com<br />
uma percepção de risco aumentado pela<br />
sociedade médica e clientes, como já<br />
referido por outros autores. (11) . A literatura<br />
aponta a vigilância passiva, ou seja, se<br />
pautar nos resultados de cultura clínica<br />
20 VITÓRIA APART PROGRESS
como pouco efetiva, e modelos predizem<br />
uma redução de 65% na incidência de<br />
VRE com a vigilância ativa em UTI e<br />
isolamento de todos os pacientes. (12)<br />
Conclusão: Infecções causadas por VRE<br />
são associadas à elevada morbidade e<br />
mortalidade, e oferecem um grave risco,<br />
particularmente a pacientes imunossuprimidos.<br />
Geram altos custos e desafios<br />
a programas de controle de infecção.<br />
Modelos de sucesso variam entre instituições<br />
com características diferentes,<br />
a depender, principalmente, da contribuição<br />
relativa à transmissão cruzada e<br />
do influxo de novos casos, e dos vários<br />
mecanismos de transmissão, em especial<br />
falhas na adesão à precaução de contato<br />
e higienização das mãos. A identificação<br />
de pacientes colonizados por VRE, a<br />
implementação de precaução de contato<br />
junto a medidas de educação, a gestão<br />
DADOS<br />
PESQUISADOS<br />
Nº de Swabs<br />
Coletados<br />
Custo Swabs<br />
Coletados em R$<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
PERÍODO<br />
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUl AGO SET OUT NOV DEZ TOTAl<br />
49 34 80 110 153 130 136 130 139 136 146 149 1392<br />
2.572 1.785 4.200 5.775 8.032 6.825 7.140 6.825 7.297 7,140 7.665 7.822 65.940<br />
Diárias Perdidas 0 68 25 40 12 37 25 44 29 0 0 0 280<br />
Custo<br />
Diárias Perdidas<br />
Faturamento<br />
Total Perdido<br />
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compartilhada do controle com os serviços<br />
envolvidos e o incentivo ao comprometimento<br />
das equipes para a criação de<br />
uma cultura de segurança se mostraram<br />
eficazes para reduzir a incidência de VRE<br />
Incidência no decorrer do período<br />
dos casos de colonização e infecção<br />
ESTUDO CIENTÍFICO<br />
em nossa UTI. Há necessidade de maior<br />
período de observação para confirmar<br />
essa tendência e as avaliações de custoeficácia<br />
para se avaliar a melhor estratégia<br />
para esse controle.<br />
0 56.618 20.815 33.305 9.991 30.807 20.815 36.635 24.146 0,00 0,00 0,00 233,136<br />
2.572 58.403 25.015 39.080 18.024 37.632 27.955 43.460 31.443 7.140 7.665 7.822 306.216<br />
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21
RElATO DE CASO<br />
Introdução | A Gangrena de Fournier é<br />
uma infecção da região perineal, que se<br />
desenvolve pela ação conjunta de bactérias<br />
aeróbicas e anaeróbicas em rápida<br />
progressão, por meio de uma porta de<br />
entrada urogenital, cutânea ou de trato<br />
digestório e anorretal, cursando com mutilações<br />
e altos índices de mortalidade. 1,2,3<br />
Tal enfermidade pode ser idiopática ou<br />
cursar associada a fatores predisponentes:<br />
diabetes mellitus, alcoolismo crônico,<br />
trauma local, SIDA, uso de corticosteróides,<br />
imunossupressores e outras situações<br />
de imunodeficiência. 1,4<br />
A fisiopatologia básica se dá através de<br />
uma endarterite obliterante, pela agressão<br />
bacteriana, acarretando trombose<br />
dos vasos cutâneos e subcutâneos. 1,4 A<br />
isquemia subsequente leva à necrose<br />
da região, servindo de meio adequado<br />
para crescimento de microbiota bacteriana<br />
diversa e de difícil controle. Sem tratamento,<br />
o processo pode estender-se<br />
rapidamente a regiões adjacentes, bem<br />
como levar à sepse e morte. 4 Os altos índices<br />
de mortalidade chegam a 30% em<br />
algumas séries, predominando na faixa<br />
etária de 40 a 57 anos, com ocorrência<br />
7,5 vezes maior em homens do que em<br />
mulheres. 1<br />
O quadro inicia com pródromos de febre e<br />
prostração por dois a sete dias, evoluindo<br />
com dor intensa e flogose local, podendo<br />
ter crepitações à palpação da região, áreas<br />
de necrose e drenagem de secreção<br />
purulenta. O diagnóstico é clínico, atentando<br />
para evolução dos sintomas, os fatores<br />
de risco implicados e a busca pela<br />
porta de entrada da infecção. 1,3<br />
Gangrena de Fournier<br />
Experiência clínica e laboratorial em caso de Gangrena de Fournier com possibilidade de ocorrência do<br />
fenômeno “Quorum Sensing” na aquisição de resistência bacteriana à antibioticoterapia<br />
Autores: Fernando Henrique Rabelo Abreu dos Santos 1 , Diogo lesqueves Sandoval 1 , Diego Ferreira Franco 1 ,<br />
Guilherme lellis Badke 1 , Alvino Jorge Guerra 2 , Álvaro Armando Carvalho de Morais 2 , Maria das Graças Silva Mattede 2<br />
1 – Interno do 10º período de Medicina da EMESCAM | 2 - Professor(a) do curso de Medicina da EMESCAM<br />
Quanto ao tratamento, além das medidas<br />
de suporte, são necessários prescrição<br />
de antibioticoterapia de largo espectro<br />
(esquema tríplice), desbridamento cirúrgico<br />
agressivo emergencial e, em alguns<br />
serviços, oxigenioterapia hiperbárica adjuvante.<br />
1,2,5,6<br />
Dado ao caráter polimicrobiano e à virulência<br />
do quadro, é importante a coleta de<br />
material para análise microbiológica, no<br />
intuito de otimizar o tratamento. Não obstante<br />
o controle microbiológico, trabalhos<br />
apontam para uma causa de resistência<br />
transmitida com grande rapidez entre populações<br />
bacterianas por via plasmidial<br />
e epissomal por meio de auto-indutores<br />
celulares, o chamado fenômeno “Quorum<br />
Sensing”, que potencializa e agiliza<br />
a aquisição de resistência bacteriana. 7,8,9<br />
O quadro é favorecido pela comunicação<br />
célula-célula na produção de biofilme<br />
bacteriano e é exacerbado pelo crescimento<br />
de micro-organismos com características<br />
peculiares de virulência em<br />
relação à invisibilidade, à produção de toxinas<br />
e ao desenvolvimento de resistência<br />
aos antibióticos. 7,8,9,10,11<br />
O objetivo do presente estudo é demonstrar<br />
a importância do diagnóstico precoce<br />
na Gangrena de Fournier e avaliar o perfil<br />
microbiológico dessa infecção agressiva<br />
quanto à resistência aos antimicrobianos<br />
e à possibilidade de fenômeno “Quorum<br />
Sensing”.<br />
Relato de Caso | A.F., 49 anos, masculino,<br />
branco, pedreiro. Foi atendido no<br />
pronto-socorro do <strong>Hospital</strong> Santa Casa<br />
de Misericórdia (<strong>Vitória</strong>-ES) referindo dor<br />
de forte intensidade em zona perineal, por<br />
dois dias, sem irradiação, associado a picos<br />
febris não aferidos, disúria, constipação<br />
(dor a evacuação), flogose da região<br />
perineal e saída de secreção esbranquiçada<br />
de pequeno volume pelo ânus. Negou<br />
trauma na região perineal. Negou ter<br />
diagnóstico de alguma doença crônica.<br />
Etilista social, negou tabagismo e uso de<br />
drogas.<br />
Ao exame físico, constatou-se edema de<br />
escroto com área enegrecida e toque retal<br />
sem sinais de sangramento. Exames<br />
laboratoriais na admissão: leucócitos:<br />
12.690/mm3 (Bastões 5%; Segmentados<br />
83%; linfócitos 9%; Eosinófilos 1%). PCR:<br />
59,7. Glicemia: 251 mg/dl. Uréia: 60 mg/<br />
dl. Creatinina: 0,8 mg/dl (Clearence por<br />
MDRD = 109 ml/min). Foi diagnosticado<br />
diabetes mellitus e feito seu controle, além<br />
de teste Anti-HIV 1/2, que foi não-reator.<br />
O paciente foi encaminhado à cirurgia<br />
de emergência, com desbridamento da<br />
região escrotal, enviado material para<br />
análise e iniciada a terapia de suporte e<br />
antibioticoterapia tríplice (Ciprofloxacina,<br />
Metronidazol e Ampicilina). Ao longo da<br />
internação, mais duas intervenções ampliaram<br />
o desbridamento para a região<br />
inguinal bilateralmente, e a antibioticoterapia<br />
foi modificada de acordo com antibiograma.<br />
O paciente teve alta sem maiores<br />
intercorrências, sendo encaminhado para<br />
o serviço de cirurgia plástica.<br />
A evolução da infecção quanto à análise<br />
de material colhido a partir dos desbridamentos<br />
se deu: em primeira coleta, encon-<br />
22 VITÓRIA APART PROGRESS
trada flora mista de cocos Gram-positivos<br />
em colar (sugestivos de Streptococcus<br />
sp), cocos isolados, bacilos Gram-positivos<br />
com endósporos (sugestivos de Clostridium<br />
sp) e bastonetes Gram-negativos.<br />
Em cultura em Ágar-sangue a 37ºC por<br />
quatro dias, isolou-se: Staphylococcus<br />
aureus, Streptococcus viridans e Escherichia<br />
coli em meio de Ágar-MacConkey.<br />
As culturas subsequentes não mostraram<br />
infecção por outros agentes. Em relação<br />
ao antibiograma, em primeira coleta, evidenciou-se:<br />
S. aureus resistente à penicilina,<br />
ampicilina, clindamicina e eritromicina<br />
e sensível à oxacilina e cefalotina; E. coli<br />
sensível às penicilinas e cefalosporinas.<br />
No segundo antibiograma, percebe-se a<br />
presença de E. coli com resistência adquirida<br />
à ampicilina, ciprofloxacina e sulfametoxazol-trimetoprim.<br />
No terceiro antibiograma, persistiu E.<br />
coli resistente aos mesmos antibióticos,<br />
acrescido de resistência às cefalosporinas<br />
de segunda e terceira geração e demais<br />
betalactâmicos.<br />
Discussão | O que mais se evidencia no<br />
caso e o principal objetivo do presente<br />
relato é a progressiva resistência a antibióticos<br />
em relação à E. coli, incluindo todos<br />
os betalactâmicos, o que sugere sua<br />
classificação como E. coli, betalactamase<br />
de espectro estendido (ESBl).12,13 Esse<br />
fato demonstra a seleção de mutantes de<br />
E. coli e, dadas as circunstâncias de rápida<br />
evolução da resistência e infecção de<br />
caráter polimicrobiano, sugere-se um provável<br />
fenômeno “Quorum Sensing” como<br />
mecanismo para transmissão de resistência<br />
entre os micro-organismos. 7,9,12,13<br />
O “Quorum Sensing” é um processo de<br />
interação célula-célula intraespécies e<br />
interespécies microbianas que existe<br />
quando há grande população bacteriana<br />
infectante e que permite rápida transmissão<br />
de informações genéticas por conjugação,<br />
transformação e feromônio, a fim<br />
de desencadear alterações fenotípicas<br />
específicas, que, muitas vezes, podem<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
ser benéficas para a sobrevivência dos<br />
micro-organismos envolvidos, como na<br />
indução rápida à resistência aos antibióticos<br />
e à produção de bacteriocinas.7,8,14<br />
Esse fenômeno foi descoberto durante<br />
experiências feitas com bactérias luminescentes<br />
marinhas e deu novo rumo ao<br />
entendimento da resistência aos antimicrobianos.<br />
7,8,9<br />
O que se busca atualmente é o entendimento<br />
detalhado dos mecanismos bacterianos<br />
desenvolvidos para aquisição<br />
de resistência e virulência, no intuito de<br />
conseguir um novo modelo de abordagem<br />
terapêutica nas infecções bacterianas,<br />
principalmente as polimicrobianas,<br />
que provavelmente possibilitam com mais<br />
intensidade a comunicação célula-célula<br />
no hospedeiro com ganho para microorganismos<br />
invasores. 10,11,15,16<br />
Dessa forma, drogas futuras que possam<br />
atuar na prevenção ou antagonizando esses<br />
efeitos de comunicação bacteriana<br />
poderão diminuir a elevada frequência de<br />
resistência antimicrobiana. 7,8,9,17 Essa medida<br />
promoveria melhora substancial das<br />
taxas de morbidade e mortalidade, além<br />
de uma possível redução dos custos hospitalares<br />
com medicações (por restringir<br />
a utilização de antibióticos de última geração)<br />
e com internação, tendo em vista<br />
que o tratamento de maneira eficaz, sem<br />
intercorrências, diminui o tempo de internação.<br />
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23
INSTITUCIONAl<br />
Acolhimento com Classificação de Risco<br />
Com a crescente demanda e procura pelos<br />
serviços de urgência e emergência<br />
observou-se um enorme fluxo de “procura<br />
desordenada” dos usuários nas portas dos<br />
prontos-socorros, tornando-se, assim, necessária<br />
a reorganização do processo de<br />
trabalho desta unidade de forma que a assistência<br />
prestada fosse de acordo com os<br />
diferentes graus de necessidades ou sofrimento<br />
e não mais impessoal e por ordem<br />
de chegada.<br />
Assim, diante da alta demanda nos atendimentos<br />
dos prontos-socorros e das estatísticas<br />
evidenciando que cerca de 40%<br />
dos atendimentos totais se tratam de consultas<br />
ambulatoriais, surgiu a necessidade<br />
de implantar o “Acolhimento com Classificação<br />
de Risco” hoje nos hospitais.<br />
O “Acolhimento com Classificação de<br />
Risco” é um processo dinâmico de identificação<br />
dos pacientes que necessitam<br />
de tratamento imediato, de acordo com o<br />
seu potencial de risco, agravos à saúde ou<br />
grau de sofrimento, não deixando de ser<br />
uma forma de triagem, onde os pacientes<br />
são avaliados pelo enfermeiro (curso superior)<br />
e são classificados pelo seu risco por<br />
meio das cores vermelho, amarelo, verde e<br />
azul. Sendo:<br />
VerMelhO • Prioridade zero –<br />
emergência. Casos muito graves,<br />
com risco eminente de morte, onde<br />
o atendimento médico deverá ser<br />
imediato.<br />
AMARELO • Prioridade 1 – urgência<br />
maior. Casos com uma urgência<br />
maior, porém, sem risco de morte<br />
eminente e que necessitam de um<br />
atendimento médico prioritário.<br />
Verde • Prioridade 2 – urgência<br />
menor. Casos de menor urgência<br />
e que podem aguardar o atendimento<br />
médico.<br />
Azul • Prioridade 3 – não urgência.<br />
Casos mais simples, queixas<br />
ambulatoriais, sem urgência e que<br />
poderiam ser resolvidas em consultório<br />
médico e NÃO em prontosocorro.<br />
O manejo do “Acolhimento com Classificação<br />
de Risco” num pronto-socorro<br />
requer equipes experientes, treinadas e<br />
capazes de identificar necessidades e<br />
prioridades do paciente, seguindo critérios<br />
estabelecidos por um protocolo de<br />
atendimento. Esse sistema já é utilizado<br />
em vários países e tem como principais<br />
objetivos e finalidades:<br />
• Identificar, logo em sua chegada,<br />
aqueles pacientes que precisam de um<br />
atendimento prioritário;<br />
• Diminuir o tempo de espera na recepção<br />
e os riscos de agravos à saúde, fazendo<br />
com que o paciente seja visto precocemente<br />
de acordo com a sua gravidade;<br />
• Priorizar os atendimentos de acordo<br />
com critérios clínicos (protocolos) e não<br />
mais por ordem de chegada ou de acordo<br />
com a sensibilidade de quem recebe;<br />
• Extinguir a “falsa triagem” que acaba<br />
sendo feita por recepcionistas, seguranças,<br />
dentre outros profissionais não capacitados<br />
para tal;<br />
• Diminuir as chamadas “desesperadas”<br />
pela recepção, alarmando toda a equipe<br />
desnecessariamente;<br />
• Diminuir os conflitos paciente x recepção<br />
x segurança;<br />
• Informar aos pacientes e familiares a<br />
expectativa de atendimento e o tempo de<br />
espera, diminuindo a ansiedade gerada<br />
pelo desconhecido;<br />
• Diminuir a superlotação nas recepções;<br />
• Organizar o atendimento médico, segundo<br />
os protocolos;<br />
• Oferecer um atendimento inicial de qualidade<br />
e eficiência;<br />
• Aumentar a satisfação do usuário, com<br />
um atendimento eficaz;<br />
• Conscientizar os clientes, a longo prazo,<br />
a respeito de quando e como utilizar os<br />
serviços de urgência e emergência.<br />
Assim sendo, nos serviços que já têm o<br />
“Acolhimento com Classificação de Risco”<br />
implantado, as senhas disponíveis nos<br />
prontos-socorros servem apenas para<br />
organizar a ordem de chegada dos pacientes,<br />
já que a ordem do atendimento<br />
médico ao paciente será sinalizada pelo<br />
Enfermeiro Classificador, de acordo com a<br />
gravidade de cada paciente e tendo como<br />
base os seguintes critérios:<br />
• Queixa principal, situação atual e duração<br />
da queixa;<br />
• Breve histórico relatado pelo paciente,<br />
familiar ou testemunhas;<br />
• Uso de medicações;<br />
• Verificação de sinais vitais (pressão arterial;<br />
temperatura; frequência cardíaca;<br />
frequência respiratória);<br />
• Exame físico breve, buscando sinais objetivos.<br />
Concluímos, então, que o “Acolhimento<br />
com Classificação de Risco” é um<br />
modo de operar os processos de<br />
trabalho em saúde de forma a atender<br />
a todos que procuram os serviços de<br />
urgência e emergência, ouvindo seus<br />
pedidos e assumindo no serviço uma<br />
postura capaz de acolher, escutar e dar<br />
respostas mais adequadas aos usuários.<br />
Implica em prestar um atendimento<br />
com resolutividade e responsabilização,<br />
orientando, quando for o caso, o paciente<br />
e a família em relação a outros serviços de<br />
saúde para continuidade da assistência<br />
estabelecendo articulações com estes<br />
serviços para garantir a eficácia desses<br />
encaminhamentos.<br />
Rochele Viana Gomes<br />
Coordenadora de Enfermagem do Pronto<br />
-socorro – <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
24 VITÓRIA APART PROGRESS
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
ESPAÇO ACADÊMICO<br />
Análise dos resultados de histopatologia<br />
das vesículas biliares de pacientes<br />
submetidos a colecistectomias em um<br />
hospital filantrópico de <strong>Vitória</strong><br />
Autora: Déborah Miranda de Vasconcelos (Acadêmica de Medicina da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de<br />
<strong>Vitória</strong> – EMESCAM)<br />
Orientador: Prof. Flávio Takemi Kataoka (Professor do Departamento de Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de<br />
Misericórdia de <strong>Vitória</strong> – EMESCAM )<br />
Palavras-chave: Histopatologia. Colecistolitíase. Adenocarcinoma.<br />
Introdução | Os estudos histopatológicos<br />
da vesícula biliar após a colecistectomia<br />
são de grande importância para indicar<br />
a frequência de doenças neoplásicas<br />
e não neoplásicas das vias biliares, assim<br />
como determinar a relação dos fatores<br />
predisponentes para o surgimento de neoplasias.<br />
O adenocarcinoma de vesícula é, hoje, o<br />
câncer mais comum da via biliar, sendo<br />
considerado uma neoplasia agressiva<br />
com um prognóstico bastante reservado,<br />
com uma sobrevida média de um a três<br />
meses para os tumores irressecáveis e de<br />
cinco anos para aqueles ressecáveis em<br />
estágio não avançado. Segundo Torres<br />
et al. (2002), o tumor malígno de vesícula<br />
biliar pode ser encontrado em até 2% das<br />
peças de colecistectomias, sendo o seu<br />
achado incidental em aproximadamente<br />
um terço dos casos.<br />
Para Gourgiotis et al. (2008), o adenocarcinoma<br />
de vesícula, descrito pela primeira<br />
vez em 1777 por Stoll, além de ser o tumor<br />
mais prevalente da via biliar, é também<br />
a quinta neoplasia mais comum do<br />
trato gastrointestinal, com uma incidência<br />
variando de 0,8% a 1,2%. De acordo com<br />
esse mesmo autor, o prognóstico sombrio<br />
do câncer de vesícula biliar deve-se à<br />
grande proporção de tumores em estágio<br />
avançado no momento da descoberta. A<br />
displasia de vesícula biliar é considerada<br />
por Muñoz et al (2008) uma lesão precursora<br />
do adenocarcinoma de vesícula.<br />
Considerando a escassez de relatos na<br />
literatura capixaba sobre os diversos<br />
achados patológicos da vesícula biliar,<br />
verificamos a necessidade de estudos<br />
que busquem a análise dos laudos histopatológicos,<br />
visando correlacionar a incidência,<br />
em nosso meio, das patologias<br />
biliares não neoplásicas, pré-neoplásicas<br />
e neoplásicas com a idade e o sexo dos<br />
pacientes, assim como a frequência de<br />
adenocarcinoma de vesícula biliar naqueles<br />
portadores de colecistolitíase.<br />
Objeto | O presente estudo tem como<br />
objetivo realizar um levantamento dos resultados<br />
histopatológicos das vesículas<br />
biliares de pacientes submetidos a colecistectomias<br />
pelo Serviço de Cirurgia do<br />
<strong>Hospital</strong> Santa Casa de Misericórdia de<br />
<strong>Vitória</strong> (HSCMV), no período de agosto de<br />
2008 a agosto de 2009, e correlacionar os<br />
dados obtidos em nosso meio aos achados<br />
da literatura, dando ênfase ao adenocarcinoma<br />
de vesícula biliar em pacientes<br />
portadores, ou não, de colecistolitíase.<br />
Método | Trata-se de um estudo retrospectivo,<br />
transversal, descritivo. Os dados<br />
foram colhidos junto ao arquivo do laboratório<br />
de Patologia do <strong>Hospital</strong> Santa<br />
Casa de Misericórdia de <strong>Vitória</strong> (HSCMV)<br />
por meio da revisão dos laudos histopatológicos<br />
das peças cirúrgicas de pacientes<br />
submetidos à colecistectomia no período<br />
de agosto de 2008 a agosto de 2009.<br />
Foram utilizados os resultados histopatológicos<br />
fornecidos pelo Serviço de Anatomia<br />
Patológica do HSCMV dos pacientes<br />
submetidos à colecistectomia durante o<br />
período de realização do estudo, independente<br />
da idade, do sexo e do caráter<br />
de urgência do procedimento.<br />
No serviço de Anatomia Patológica, a vesícula<br />
biliar era seccionada em três cortes<br />
(sendo um do colo, um do corpo e um<br />
do fundo da vesícula) fixados em formol<br />
a 10%, corados com hematoxilina-eosina<br />
e examinados em microscópio óptico. Fizeram<br />
parte do estudo todos aqueles que<br />
preencheram os critérios de inclusão.<br />
Critérios de inclusão: Pacientes submetidos<br />
à colecistectomia durante o período<br />
de realização do estudo.<br />
Critérios de exclusão: Pacientes com<br />
laudo histopatológico que não contemplam<br />
o sexo, a idade e a microscopia dos<br />
pacientes.<br />
Resultados | Foram realizadas 642 colecistectomias<br />
no <strong>Hospital</strong> Santa Casa<br />
de Misericórdia de <strong>Vitória</strong> no período de<br />
25
ESPAÇO ACADÊMICO<br />
agosto de 2008 a agosto de 2009. Dos<br />
642 laudos histopatológicos, três não<br />
contemplavam o sexo, 56 não contemplavam<br />
a idade (sendo 46 do sexo feminino e<br />
10 do sexo masculino) e um não contemplava<br />
a microscopia, restando 582 laudos<br />
para serem analisados no presente estudo.<br />
Nenhum paciente com laudo incompleto<br />
e descartado era portador de adenocarcinoma<br />
de vesícula biliar. A tabela 1<br />
mostra a distribuição dos pacientes com<br />
laudos histopatológicos completos de<br />
acordo com o sexo.<br />
Sexo N %<br />
Masculino 490 84,19<br />
Feminino 92 15,81<br />
Total 582 100,00<br />
TAbELA 1 – Distribuição dos pacientes de acordo com o sexo<br />
Em relação à média de idade, as tabelas 2<br />
e 3 mostram a distribuição dos pacientes<br />
de acordo com o sexo e a faixa etária. A<br />
tabela 2 apresenta a distribuição segundo<br />
o intervalo de idade (em anos) dos pacientes<br />
do sexo feminino. A idade média<br />
calculada foi de 48 anos, sendo a faixa<br />
etária de 40 a 60 anos a mais acometida,<br />
representando cerca de 43% do total das<br />
mulheres.<br />
De acordo com a tabela 3, a média de<br />
Idade (em anos)<br />
| Sexo feminino<br />
Média 48<br />
Desvio Padrão 15,93664487<br />
N %<br />
-20 7 1,43%<br />
20-30 64 13,06%<br />
30-40 86 17,55%<br />
40-50 102 20,82%<br />
50-60 109 22,24%<br />
60-70 69 14,08%<br />
70 53 10,82%<br />
Total 490 100,00%<br />
TAbELA 2 – Distribuição segundo o intervalo de idade<br />
(em anos) das pacientes do sexo feminino<br />
idade para os homens foi de aproximadamente<br />
52 anos, levemente superior àquela<br />
encontrada para as mulheres. Em relação<br />
à faixa etária mais acometida, percebemos<br />
uma variação um tanto quanto homogênea<br />
entre três delas: 40 a 50 anos,<br />
50 a 60 anos e 60 a 70 anos, prevalecendo,<br />
ainda, a faixa correspondente de 50<br />
a 60 anos, semelhante ao sexo feminino.<br />
Os achados patológicos mais prevalentes<br />
foram classificados de acordo com o<br />
sexo, com a tabela 4 mostrando a distribuição<br />
das patologias no sexo feminino<br />
e a tabela 5, no sexo masculino. Encontram-se<br />
destacados os casos de adenocarcinoma<br />
de vesícula biliar.<br />
Idade (em anos)<br />
| Sexo masculino<br />
Média 51,92391304<br />
Desvio Padrão 16,34197299<br />
N %<br />
-20 2 2,17%<br />
20-30 10 10,87%<br />
30-40 10 10,87%<br />
40-50 18 19,57%<br />
50-60 22 23,91%<br />
60-70 17 18,48%<br />
70 13 14,13%<br />
Total 92 100,00%<br />
TAbELA 3 – Distribuição segundo o intervalo de idade<br />
(em anos) dos pacientes do sexo masculino<br />
Patologias | Sexo feminino N %<br />
Colecistite crônica (inespecífica ou atrófica) 250 51,02%<br />
Colecistite crônica litiásica 92 18,78%<br />
Colecistite crônica com colesterolose 56 11,43%<br />
Colecistite crônica agudizada 34 6,94%<br />
Colecistite crônica litiásica agudizada 11 2,24%<br />
Colecistite crônica litiásica com colesterolose 10 2,04%<br />
Colecistite crônica litiásica com foco de metaplasia pilórica 7 1,43%<br />
Colecistite crônica agudizada com sinais hemorrágicos 3 0,61%<br />
Colecistite crônica com metaplasia pilórica 3 0,61%<br />
Colecistite crônica xantogranulomatosa com sinais de agudização 3 0,61%<br />
Colescistite crônica com colesterolose 3 0,61%<br />
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado 2 0,41%<br />
Colecistite crônica agudizada com colesterolose 2 0,41%<br />
Colecistite crônica com hiperplasia linfóide reacional 2 0,41%<br />
Colecistite crônica com foco de hiperplasia glandular 1 0,20%<br />
Colecistite crônica com foco de hiperplasia mioadenomatosa 1 0,20%<br />
Colecistite crônica com foco de hiperplasia mucosa e colesterolose 1 0,20%<br />
Colecistite crônica com focos de calcificação distrófica 1 0,20%<br />
Colecistite crônica com pequeno adenomioma 1 0,20%<br />
Outros 7 1,43%<br />
TOTAl 490 100,00%<br />
26 VITÓRIA APART PROGRESS
Ambas as tabelas mostram<br />
a prevalência da colecistite<br />
crônica inespecífica ou atrófica,<br />
seguida pela colecistite crônica<br />
calculosa, agudizada e com<br />
colesterolose, podendo haver<br />
sobreposição entre os tipos de<br />
colecistite mencionados. Em<br />
relação ao adenocarcinoma<br />
de vesícula biliar, destacamse<br />
dois casos confirmados<br />
de adenocarcinoma no sexo<br />
feminino e dois no sexo<br />
masculino, sendo, portanto,<br />
mais comum no sexo<br />
masculino (2,18%) do que no<br />
sexo feminino (0,41%).<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
ESPAÇO ACADÊMICO<br />
Patologias | Sexo masculino N %<br />
Colecistite crônica (inespecífica ou atrófica) 36 39,13%<br />
Colecistite crônica litiásica 18 19,57%<br />
Colecistite crônica agudizada 11 11,96%<br />
Colecistite crônica com colesterolose 9 9,78%<br />
Colecistite crônica litiásica agudizada 6 6,52%<br />
Colecistite crônica litiásica com colesterolose 1 1,09%<br />
Colecistite crônica com metaplasia pilórica 1 1,09%<br />
Adenoma túbulo-viloso 1 1,09%<br />
Adenocarcinoma pouco diferenciado 1 1,09%<br />
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado 1 1,09%<br />
Outros 7 7,61%<br />
Total 92 100,00%<br />
TAbELA 5 – Distribuição dos achados patológicos mais frequentes de acordo com o sexo masculino<br />
A tabela 6 mostra os tipos histológicos encontrados em cada um dos quatro pacientes portadores de adenocarcinoma.<br />
TABElA 6<br />
Tipo Histológico Adenocarcinoma Sexo Idade<br />
Adenocarcinoma pouco diferenciado Masculino 49 anos<br />
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado Feminino 50 anos<br />
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado Feminino 62 anos<br />
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado Masculino 69 anos<br />
TAbELA 6 – Tipos histológicos, sexo e idade dos pacientes com adenocarcinoma<br />
TABElA 7<br />
Achado N %<br />
Adenocarcinoma de<br />
vesícula biliar<br />
Idade Média<br />
(em anos)<br />
Desvio<br />
Padrão<br />
4 0,69% 57,5 9,678154094<br />
Outros achados 578 99,31% 48,39446367 16,08039067<br />
Total 582 100,00%<br />
TABELA 7 – Comparação entre idade e achado de adenocarcinoma versus outros achados<br />
A tabela 7 mostra a correlação numérica entre os pacientes portadores e não<br />
portadores de neoplasia maligna da vesícula biliar.<br />
Adenocarcinoma de Vesícula<br />
Litíase Biliar Sim Não<br />
Sim 3 145<br />
Não 1 433<br />
Risco Relativo 8,797297297<br />
A tabela 8 correlaciona o<br />
adenocarcinoma de vesícula e<br />
a presença de litíase biliar.<br />
27
DESAFIO DIAGNÓSTICO<br />
O diagnóstico das lesões de suprarrenal<br />
é sempre um grande desafio. Quando<br />
as lesões não são achados acidentais,<br />
relacionadas à realização de exames de<br />
imagem por outras causas, são, então,<br />
tumores que apresentam sintomatologia,<br />
ou por crescimento exagerado e<br />
comprometimento de estruturas<br />
adjacentes, ou por atividade endócrina<br />
que desenvolve sintomas sugestivos da<br />
origem de suprarrenal.<br />
Nas condições sintomáticas, o<br />
diagnóstico e a propedêutica também<br />
não são simples. Diferenciar as lesões<br />
das adrenais entre condições associadas<br />
à hiperaldosteronismo, síndrome de<br />
Cushing, tumores não funcionais e<br />
feocromocitoma é extremamente<br />
importante para evitar procedimentos<br />
desnecessários ou condutas expectantes<br />
inapropriadas, que podem permitir o<br />
crescimento e a progressão das lesões<br />
impedindo a capacidade curativa da<br />
terapêutica quando aplicada tardiamente.<br />
Devemos lembrar, também, que a adrenal<br />
é um sítio muito comum de metástases<br />
de lesões primárias de outros órgãos<br />
ou tecidos. Saber diferenciar esta<br />
condição é muito importante e requer um<br />
acompanhamento médico especializado.<br />
Massa Suprarrenal<br />
FIGuRA 1. Ressonância magnética de abdomên superior demonstrando lesão de topografia de suprarrenal esquerda.<br />
Amarelo - Massa suprarrenal e hilo renal esquerdo. Roxo - Baço. Azul - Rim esquerdo. Vermelho - Aorta. Verde - Pâncreas.<br />
A FIGURA 1 permite reconhecer a íntima relação da massa com os vasos do hilo renal e a<br />
proximidade com a aorta, assim como sua relação com os vasos esplênicos e com o pâncreas. O<br />
aspecto da lesão é inespecífico do ponto de vista de lesão de suprarrenal. Os exames laboratoriais<br />
complementares não apresentaram qualquer evidência de função endócrina alterada.<br />
A propedêutica é muito diversa. O<br />
diagnóstico pode ser orientado por<br />
exames laboratoriais. Os exames<br />
de imagem são muito importantes e<br />
precisam ser realizados e avaliados<br />
por equipes que tenham experiência<br />
com lesões de suprarrenal. O tempo<br />
da realização do exame, o preparo e<br />
os cuidados aplicados durante a sua<br />
realização permitem fornecer um grande<br />
número de informações que podem<br />
ajudar a distinguir uma lesão maligna de<br />
uma lesão benigna.<br />
O laudo adequado, com todas as<br />
informações pertinentes, é primordial. Por<br />
outro lado, a terapêutica não é aplicável<br />
de forma indiscriminada ou igual para<br />
todos os casos. Quando o acesso à<br />
cirurgia videolaparoscópica soa como um<br />
convite a procedimentos menos invasivos<br />
e menos traumáticos, pode-se achar que<br />
FIGuRA 2. Ressonância magnética de abdomên superior<br />
demonstrando lesão de topografia de suprarrenal esquerda.<br />
Amarelo - Massa suprarrenal e hilo renal esquerdo. Roxo - Baço.<br />
Azul - Rim esquerdo.<br />
A FIGURA 2 guarda o grande segredo do diagnóstico<br />
deste paciente. Apesar de não ser elucidativa, permitiu<br />
a decisão por tratamento cirúrgico com intenção<br />
diagnóstica e curativa. As imagens da cirurgia e da peça<br />
cirúrgica e o laudo histopatológico serão postados no<br />
site para esclarecimento desse caso.<br />
28 VITÓRIA APART PROGRESS
ela sempre será uma boa escolha para<br />
ressecções de suprarrenais, o que não é<br />
verdade.<br />
Em algumas situações, a laparoscopia<br />
não é a melhor opção para tratamento<br />
de lesões adrenais. Por vezes, a cirurgia<br />
pode ser necessária como opção<br />
diagnóstica. Outras vezes, uma biópsia<br />
guiada por tomografia ou ultrassonografia<br />
pode elucidar o diagnóstico e permitir<br />
a inicialização precoce do tratamento<br />
adequado, que pode ser, inclusive,<br />
cirúrgico.<br />
A única coisa que não pode ocorrer<br />
é o descaso e desatenção frente ao<br />
surgimento de sintomas ou lesões<br />
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
associadas à suprarrenal. Nessas<br />
situações, a orientação multidisciplinar é<br />
a opção mais acertada e segura (médicos<br />
de mais de uma especialidade afim à<br />
patologia – endocrinologista, cirurgião<br />
especialista/oncológico, oncologista<br />
clínico, radiologista intervencionista).<br />
O caso que apresentamos é muito<br />
interessante uma vez que sugere uma<br />
lesão de suprarrenal e direciona toda<br />
a investigação nesse sentido, inclusive<br />
com grande preocupação por apresentar<br />
uma lesão de grandes dimensões e<br />
intimamente relacionada a estruturas<br />
vitais. O paciente em questão, l.M.S.,<br />
51 anos, realizou exames de rotina que<br />
evidenciaram a presença de uma lesão<br />
extensa em topografia de suprarrenal.<br />
Não apresentava qualquer sintomatologia,<br />
nem qualquer alteração de hábitos de<br />
vida ou funcionamento de algum órgão.<br />
A evidência da lesão ao ultrassom levou<br />
à realização de tomografia e, por fim,<br />
de ressonância magnética de abdômen<br />
superior para esclarecimento: da extensão<br />
da doença, da relação com estruturas<br />
adjacentes, da viabilidade de ressecção,<br />
da origem etiológica e do estadiamento.<br />
Discussão do caso:<br />
www.vitoriaaparthospital.com.br<br />
Dr. Guilherme Crespo<br />
Núcleo de Serviços Oncológicos do<br />
<strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
29
NEWS<br />
Vacinação contra<br />
a gripe A (H1N1)<br />
Os funcionários do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong><br />
<strong>Hospital</strong> foram imunizados contra<br />
a gripe A (H1N1) entre os dias<br />
8 e 19 de março. O trabalho<br />
foi realizado pelo setor de<br />
Enfermagem do Trabalho junto<br />
com a Secretaria Municipal de<br />
Saúde. As vacinas beneficiaram<br />
os profissionais da área da saúde<br />
e pessoal da área administrativa<br />
na faixa etária de 30 a 39 anos<br />
que têm contato com pacientes.<br />
Sucesso<br />
de transplante duplo<br />
O <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong> comemora<br />
o aniversário do primeiro transplante<br />
duplo do Espírito Santo, realizado<br />
pela equipe médica do hospital<br />
em 27 de julho do ano passado.<br />
A paciente beneficiada foi Maria<br />
Aparecida Almeida Silva de Souza,<br />
de 52 anos, submetida ao transplante<br />
de rim e fígado. A paciente sofria de<br />
insuficiência renal e fazia sessões de<br />
hemodiálise há mais de 10 anos.<br />
O coordenador do programa de<br />
transplantes do hospital, Vinicius<br />
Gomes da Silveira, destaca o<br />
sucesso do procedimento. “Após um<br />
ano, ela faz uso de doses mínimas<br />
de drogas imunossupressoras (para<br />
evitar a rejeição). Hoje, leva um dia a<br />
dia dentro da normalidade, saudável<br />
e com vida social plena”, ressalta.<br />
Convênio para residência médica<br />
<strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
realiza cirurgia inédita<br />
A equipe do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
realizou, no dia 19 de janeiro,<br />
uma cirurgia ortopédica<br />
inédita no Estado. Feita apenas<br />
no Rio de Janeiro, alguns hospitais<br />
de São Paulo e fora do País,<br />
a chamada “prótese reversa de<br />
ombro” é uma técnica voltada<br />
para o tratamento de lesões irreparáveis<br />
nos tendões do ombro<br />
(manguito rotador) e apresenta<br />
resultados satisfatórios.<br />
No dia 25 de novembro, o <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong> e a Santa Casa de Misericórdia de<br />
<strong>Vitória</strong> assinaram um convênio para a realização de residência médica em Cirurgia<br />
do Aparelho Digestivo. As vagas serão para 2011. Em 28/01/10, o Programa de<br />
Residência em Medicina Intensiva foi credenciado pelo MEC.<br />
Trabalhos de<br />
iniciação científica<br />
Os dez alunos do curso de Gastroenterologia<br />
Clínica e Cirúrgica<br />
do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong> que foram<br />
premiados com bolsas de iniciação<br />
científica realizaram a apresentação<br />
dos trabalhos no dia 9<br />
de abril.<br />
Os participantes tiveram seus projetos<br />
aprovados pelo Comitê de<br />
Ética em Pesquisa do hospital,<br />
e o trabalho foi desenvolvido em<br />
dupla, com cada uma abordando<br />
temas diferenciados.<br />
O curso de Gastroenterologia ainda<br />
possibilitou que outros dez alunos<br />
participassem de atividades<br />
práticas no pronto-socorro e no<br />
centro cirúrgico do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong><br />
<strong>Hospital</strong>.<br />
Jornada de Transplante<br />
de Córneas<br />
O <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong> realizou em<br />
fevereiro, a I Jornada de Transplante<br />
de Córneas. O evento reuniu<br />
médicos, estudantes e outros<br />
profissionais da saúde, no auditório<br />
da instituição, com o objetivo de<br />
contribuir para o treinamento, a<br />
capacitação e a sensibilização das<br />
pessoas que atuam na área. O<br />
evento teve o apoio da Organização<br />
Não-Governamental (ONG) Pró-<br />
Vidas Transplantes e da Sociedade<br />
Brasileira de Oftalmologia –<br />
Regional ES.<br />
Novo equipamento<br />
substitui coração e<br />
pulmão por até 14 dias<br />
A equipe do <strong>Vitória</strong> <strong>Apart</strong> <strong>Hospital</strong><br />
recebeu capacitação para atuar<br />
com o Ecmo/EClS, sistema inovador<br />
formado por um conjunto de<br />
tubos, bomba propulsora e uma<br />
membrana que realiza trocas gasosas<br />
e que pode substituir o coração<br />
e o pulmão por até 14 dias.<br />
A máquina pode ser utilizada em<br />
pacientes com diferentes tipos de<br />
patologias. Uma delas é a gripe A<br />
(H1N1) grave, quando o pulmão não<br />
está com bom funcionamento e não<br />
responde ao tratamento habitual.<br />
Nesse caso, o Ecmo fica ligado ao<br />
paciente até a recuperação da infecção.<br />
Outra utilização é na espera<br />
de um doador para transplante,<br />
quando o órgão não consegue suprir<br />
mais as necessidades do corpo.<br />
O equipamento permanece ligado<br />
enquanto o paciente aguarda o<br />
órgão doado e os procedimentos<br />
para o transplante.<br />
30 VITÓRIA APART PROGRESS
VITÓRIA APART PROGRESS<br />
31