Manifestações Dermatológicas em Pacientes Cirróticos ... - Ufcspa

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO: HEPATOLOGIA
Manifestações Dermatológicas em
Pacientes Cirróticos Ambulatoriais
Gislaine Silveira Olm
Porto Alegre 2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO: HEPATOLOGIA
Manifestações Dermatológicas em Pacientes Cirróticos
Ambulatoriais
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Hepatologia da Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisitos para
Obtenção do Grau de Mestre
Autora: Gislaine Silveira Olm
Orientador: Dr. Cláudio Augusto Marroni
Co-orientador: Dr. Renan Bonamigo
Porto Alegre, 2010

AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Pós-Graduação em Hepatologia da Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, pela oportunidade.
Ao Professor Doutor Cláudio Augusto Marroni, por sua orientação e
estímulo constante.
Ao Professor Doutor Renan Rangel Bonamigo, pelo exemplo de
médico e pesquisador, por sua dedicação como co-orientador desta
dissertação.
A Dra. Fernanda Razera pelo apoio e incentivo incondicional em todas
as etapas deste projeto.
Ao Dr. Mário Bernardes Wagner pelo auxílio na análise estatística.
Aos residentes do serviço de Gastroenterologia e Hepatologia da
UFCSPA pela prestatividade no Ambulatório.
À minha família, em especial ao meu esposo Eduardo Rogério Chies
Stocker, pelo apoio e companheirismo desde o início da minha formação
acadêmica.
IV

Esta pesquisa recebeu auxílio de bolsa de Mestrado da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível superior (CAPES) para o
desenvolvimento do estudo.
V

SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................ 1
2. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................. .3
2.1. Cirrose ........................................................................................ .3
2.1.1. Definição e Epidemiologia ...................................................... 3
2.1.2. Etiologia ...................................................................................3
2.1.3. Fisiopatogenia .........................................................................5
2.1.4. Apresentação Clínica ..............................................................6
2.1.5. Achados Laboratoriais ............................................................8
2.1.6. Exames de Imagem ..............................................................10
2.1.7. Biópsia Hepática ...................................................................11
2.1.8. Avaliação Prognóstica ...........................................................12
2.2. Fígado e Doenças Sistêmicas......................................................15
2.3. Manifestações Cutâneas Devidas à Doença Hepatobiliar ..........16
2.3.1. Alterações Vasculares ...........................................................18
2.3.2. Prurido ................................................................................... 22
2.3.3. Ungueais ................................................................................23
2.3.4. Icterícia e Alterações Pigmentares ....................................... 26
2.3.5. Distúrbios da Coagulação ..................................................... 28
2.3.6. Manifestações Induzidas por Alterações Hormonais ............ 28
2.3.7. Outras Alterações Cutâneas ..................................................29
2.3.8. Manifestações Dermatológicas Associadas ao Vírus da
Hepatite C .............................................................................30
VI

2.3.9. Manifestações Dermatológicas Associadas ao Uso Excessivo
de Álcool ............................................................................... 34
3. OBJETIVOS .......................................................................................... 36
3.1. Objetivo Geral ............................................................................. 36
3.2. Objetivos Específicos ..................................................................36
4. PACIENTES E METODOLOGIA .......................................................... 37
5. RESULTADOS ..................................................................................... 40
6. DISCUSSÃO ......................................................................................... 46
7. CONCLUSÕES ..................................................................................... 50
8. REFERÊNCIAS .....................................................................................52
9. ANEXOS .............................................................................................. 62
9.1. Termo de consentimento livre e esclarecido ............................ 63
9.2. Ficha de avaliação dermatológica: casos ................................. 65
9.3. Ficha de avaliação dermatológica: controles ........................... 67
9.4. Fotografias de casos ................................................................. 69
VII

TABELA 1: Etiologia da cirrose
LISTA DE TABELAS
TABELA 2: Achados no exame físico de pacientes cirróticos
TABELA 3: Classificação de Child-Turcotte-Pugh para avaliação prognóstica
da cirrose
TABELA 4: Comparação das manifestações dermatológicas entre pacientes
cirróticos e controles
TABELA 5: Comparação das manifestações dermatológicas entre pacientes
cirróticos de etiologia alcoólica e controles
TABELA 6: Comparação das manifestações dermatológicas entre pacientes
cirróticos de etiologia VHC e controles
TABELA 7: Comparação das manifestações dermatológicas entre pacientes
cirróticos Child A e controles
TABELA 8: Comparação das manifestações dermatológicas entre pacientes
cirróticos Child B+C e controles
VIII

Figura 1: Circulação colateral
Figura 2: Unhas de Terry
Figura 3: Eritema palmar
LISTA DE FIGURAS
Figura 4: Eritema palmar região hipotenar
Figura 5: Nevos aranha no tronco superior
Figura 6: Nevo arâneo
IX

LISTA DE ABREVIATURAS
Anti-VHC - anticorpo contra o vírus da hepatite C
ALT - alanina aminotrasferase
AST - aspartato aminotrasferase
CBP - cirrose biliar primária
cm - centímetro
CME - crioglobulinemia mista essencial
EP - eritema palmar
F – fibrose
LP - líquen plano
LPO - líquen plano oral
MEC - matriz extracelular
MELD - Model for End-stage Liver Disease
mm 3 – milímetro cúbico
NA - nevo arâneo
P - significância estatística
PAN – poliarterite nodosa
PCT - porfiria cutânea tarda
RM - ressonância magnética
RNI – taxa normatizada internacional do tempo de protrombina
TC - tomografia computadorizada
TP - tempo de protrombina
UFCSPA - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
X

UPIIID- uroporfobilinogêneo III descarboxilase
US - ultrassonografia
VHC - vírus da hepatite C
α – alfa
∞ - indeterminado
XI

RESUMO
Introdução: Manifestações dermatológicas são comuns em pacientes
cirróticos. Além disso, são facilmente reconhecíveis e podem ser o primeiro
indício de hepatopatia crônica.
Objetivo: descrever as alterações dermatológicas em pacientes
cirróticos e avaliar essas manifestações de acordo com a etiologia e a
gravidade da doença.
Métodos: estudo de caso e controle realizado entre janeiro e dezembro
de 2008, com amostra consecutiva, de conveniência. Pacientes ambulatoriais,
adultos, com diagnóstico de cirrose, e controles com doença dispética
funcional, todos provenientes do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto
Alegre, foram comparados em relação à frequência das manifestações
dermatológicas. Estas alterações foram relacionadas com a gravidade e com a
etiologia da cirrose. O nível de significância adotado foi alfa de 5%.
Resultados: estudados 70 casos e 73 controles. Houve significância
estatística nas seguintes variáveis: eritema palmar, prurido, nevo arâneo aranh,
unhas Terry, icterícia, ginecomastia e xerodermia. Em relação ao número de
nevos arâneo, três ou mais destas lesões foram identificadas em 35,6%
cirróticos e em apenas 1,4% controles. Os pacientes cirróticos de etiologia
alcoólica e de etiologia viral C apresentaram diferença estatística em relação
aos controles em todas estas manifestações dermatológicas, excluindo-se a
xerodermia e a ginecomastia, respectivamente.
Conclusão: as manifestações cutâneas são frequentes em pacientes
com cirrose. A presença de eritema palmar, prurido, nevo arâneo, unhas Terry,
XII

XIII
telangiectasias, icterícia, ginecomastia e xerodermia podem ser sugestivos de
hepatopatia crônica. A presença de três ou mais nevos arâneo pode ser
indicativa de cirrose.
Palavras-chave: manifestações dermatológicas; cirrose; nevo arâneo; eritema
palmar; unhas Terry.

ABSTRACT
XIV
Background: Dermatological manifestations are common in cirrhotic
patients. Furthermore, they are easily recognizable and can be the first sign of
chronic liver disease.
Objective: To describe the dermatological changes in patients with
cirrhosis and to evaluate these manifestations according to the etiology and
severity of the disease.
Methods: A case and control study carried out between January and
December 2008, with a consecutive sample of convenience. Adult outpatients
diagnosed with cirrhosis and controls with functional dyspepsia, all from the
Complexo Hospitalar Santa Casa Porto Alegre, were compared for the
frequency of skin manifestations. These changes were related to severity and
etiology of cirrhosis. The level of significance was 5%.
Results: 70 cases and 73 controls were studied. There was statistical
significance in the following parameters: palmar erythema, pruritus, spider
nevus, Terry’s nails, jaundice, gynecomastia, and xeroderma. Regarding the
number of spider nevi, three or more of these lesions were identified in 35.6% of
cirrhotic patients and in only in 1.4% of controls. Patients with cirrhosis of
alcoholic and hepatitis C etiology showed a statistical difference compared to
controls in all of these skin lesions, except for xeroderma and gynecomastia,
respectively. No patient with Child A showed jaundice.
Conclusion: Cutaneous manifestations are frequent in patients with
cirrhosis. The presence of palmar erythema, pruritus, spider nevus, Terry nails,
telangiectasia, jaundice, gynecomastia and xeroderma may be suggestive of

chronic liver disease. The presence of three or more spider nevi may be
indicative of cirrhosis.
nails
Keywords: Skin lesions, cirrhosis, spider nevi, palmar erythema, Terry’s
XV

1. INTRODUÇÃO
A cirrose é uma doença crônica do fígado decorrente da destruição e da
regeneração das células hepáticas, ocasionando, do ponto de vista histológico,
a presença de fibrose e formação nodular difusa. Por conseguinte, há
desorganização da arquitetura lobular e vascular do órgão 1 .
Esta hepatopatia apresenta distribuição global, independente de raça,
idade e gênero, com uma prevalência estimada entre 4,5% e 9,5% 2 . Os
agentes etiológicos variam de acordo com fatores geográficos e
epidemiológicos e incluem afecções congênitas, metabólicas, inflamatórias e
tóxicas. Em nosso meio, as principais causas de cirrose são o álcool e o vírus
da hepatite C 3,4 .
Muitas vezes, a cirrose é diagnosticada pelas manifestações de suas
principais complicações: hemorragia digestiva, ascite, encefalopatia
portossistêmica ou icterícia. Contudo, muitos são assintomáticos, e o
diagnóstico acaba sendo firmado durante a avaliação de outras alterações não
relacionadas à hepatopatia crônica 3 .
Entre as manifestações extra-hepáticas de doenças do fígado, as
cutâneas são as mais comuns. Além disso, são facilmente reconhecidas e
podem ser o primeiro indício de hepatopatia 5 .
As alterações cutâneas decorrentes da cirrose são variadas e incluem o
prurido, as lesões vasculares, ungueais, pigmentares e as induzidas por
alterações hormonais. Indivíduos cirróticos também podem apresentar
dermatoses associadas ao uso abusivo de álcool e à infecção pelo vírus da
hepatite C 4,6.
1

Porém, há poucos estudos que descrevem as lesões cutâneas
identificadas nesta população 7,8 . O reconhecimento da relação existente entre
determinadas manifestações dermatológicas e a presença de hepatopatia
crônica pode ser fundamental para o melhor manejo dos pacientes.
O presente estudo tem como principal objetivo verificar as manifestações
dermatológicas em pacientes cirróticos e relacioná-las de acordo com a
etiologia e a gravidade da doença.
2

2.1. Cirrose
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1.1. Definição e Epidemiologia
A cirrose é o estágio final de um dano crônico ao fígado, caracterizada
por fibrose, com consequente distorção e destruição da arquitetura do órgão. O
tecido funcional hepático é destruído e substituído por nódulos regenerativos.
Com a progressão da destruição do tecido hepático, o paciente apresenta
sinais de diminuição das funções mental, física e bioquímica 9 .
A prevalência estimada varia entre 4,5% e 9,5%, de acordo com estudos
de necropsia, o que poderia corresponder a aproximadamente 100 milhões de
pessoas acometidas em todo o mundo 2 .
2.1.2. Etiologia
O dano ao fígado pode ser decorrente de fatores infecciosos,
autoimunes, vasculares, hereditários ou bioquímicos 9. Os principais fatores
etiológicos estão descritos na Tabela 1. A causa geralmente pode ser
identificada através da história associada às investigações sorológica e
histológica.
Doença hepática alcoólica e hepatite pelo vírus C são as etiologias mais
comuns em países desenvolvidos, enquanto hepatite pelo vírus B é a causa
mais prevalente em grande parte da Ásia e da África 10 . Em um estudo
realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, o uso abusivo
3

de álcool foi considerado o principal agente etiológico da cirrose (51,3%),
seguido pela infecção viral (29,2%) 4 .
Tabela 1: Etiologia da Cirrose
Afecções Vasculares ou Congestivas
Insuficiência Cardíaca Direita
Malformações e Trombose de Veia Cava Inferior
Síndrome de Budd-Chiari
Doença Veno-oclusiva
Alcoolismo
Cirrose Biliar
Cirrose Biliar Primária
Cirrose Biliar Secundária
Colangite Esclerosante Primária
Atresia Biliar
Doenças Metabólicas
Deficiência de Alfa-1-Antitripsina
Doença de Wilson
Hemocromatose
Glicogenoses
Galactosemia
Tirosenemia
Doença Criptogênica
Esteatoepatite não Alcoólica
Fármacos e Toxinas
Hepatite Autoimune
Hepatites Virais B e C
Adaptação: Lopes e Pereira-Lima, 2001
4

2.1.3. Fisiopatogenia
A cirrose hepática é um processo difuso, decorrente de ação continuada
e mantida de uma agressão ao órgão, caracterizada por fibrose progressiva e
substituição da arquitetura hepática normal por nódulos estruturalmente
anormais. Os achados morfológicos mais importantes da cirrose incluem:
fibrose difusa, nódulos regenerativos, arquitetura lobular alterada e shunts
vasculares intra-hepáticos. Outras características relevantes incluem:
capilarização dos sinusoides e fibrose perissinusoidal, trombose vascular e
lesões obliterativas no trato portal e nas veias hepáticas, bem como sinais de
hipóxia do parênquima lobular. Em conjunto, essas alterações são
responsáveis pelo desenvolvimento da hipertensão portal e suas
complicações 1 .
O dano ao fígado induz a uma resposta inflamatória e à ativação e
proliferação de células mesenquimais, ocasionando a remodelação da matriz
extracelular (MEC) como parte da resposta injúria-cicatrização 11 .
A cicatriz tecidual na cirrose é composta por um complexo conjunto de
diferentes moléculas da MEC que incluem: colágenos formadores de fibrila tipo
I e III, colágeno tipo IV, glicoproteínas como fibronectina e laminina, fibras
elásticas e glicosaminoglicanos e proteoglicanos, entre outros. Toxinas, vírus,
colestase ou hipóxia podem desencadear uma reação cicatricial denominada
fibrogênese, isto é, excesso de síntese e de depósito da MEC. As principais
células hepáticas produtoras da MEC são os miofibroblastos, que podem
derivar tanto das células hepáticas estreladas ativadas, quanto dos fibroblastos
perivasculares. A ativação dos fibroblastos ocorre através de citoquinas
5

fibrogênicas e fatores de crescimento liberados por macrófagos ativados,
outras células inflamatórias e epitélio do ducto biliar. A principal citoquina pró-
fibrogênica é o fator transformador de crescimento ß1 1 .
Inicialmente, este processo é compensado pela remoção do excesso da
MEC por enzimas proteolíticas, como as metaloproteinases. O dano crônico
conduz à fibrinogênese com upregulation dos inibidores teciduais das
metaloproteinases 1 .
Recentemente, estudos epidemiológicos têm identificado possíveis
polimorfismos genéticos que podem influenciar na progressão da fibrose
hepática 12 . Dessa forma, diante de uma lesão hepática crônica, a progressão
para fibrose ou reparação do tecido dependerá do estímulo desencadeado pela
lesão e da genética do indivíduo 1 .
2.1.4. Apresentação Clínica
A cirrose geralmente é uma doença indolente, permanecendo a maioria
dos pacientes assintomáticos até que ocorra descompensação. Na fase inicial,
pode manifestar-se por anorexia, perda de peso, fraqueza e fadiga. A doença
descompensada resulta em complicações como ascite, peritonite bacteriana
espontânea, encefalopatia, hemorragia digestiva, icterícia, prurido e
coagulopatia 13 .
O examinador pode, inicialmente, identificar a coloração amarelada da
pele e da esclera, o que indica a incapacidade de depuração da bilirrubina.
Nevos s localizados na face, nos membros superiores e no tronco podem estar
presentes. Com a diminuição da síntese dos fatores de coagulação produzidos
pelo fígado e pela diminuição da contagem de plaquetas, lesões purpúricas
6

tendem a aparecer. Podem ocorrer também hipocratismo digital, leuconíquia
nos dois terços proximais e eritema no terço distal das unhas (unhas de Terry)
além de espessamento da fáscia palmar -contratura de Dupuytren 9 .
A diminuição da depuração dos mercaptanos pelo fígado desencadeia o
surgimento de um odor adocicado, percebido na respiração do paciente (odor
hepático). Edema não doloroso da glândula parótida, que ocorre na ausência
de obstrução do ducto de Stensen, pode também estar presente nestes
pacientes. Embora não limitado à doença hepática avançada, o tremor ou
ásterix pode ser identificado em pacientes com aumento dos níveis séricos de
amônia. Alteração no estado mental e coma desenvolvem-se com a progressão
do dano hepático 9 .
No exame físico da região abdominal, o fígado pode estar aumentado e
doloroso, mas, na maioria das vezes, há dificuldade de palpação do órgão em
razão da fibrose e da redução do seu tamanho. Devido à fibrose, há diminuição
do fluxo sanguíneo intra-hepático, com consequente aumento de pressão no
sistema porta. Esplenomegalia pode ser identificada na palpação abdominal. A
formação de vasos colaterais no sistema venoso gástrico e esofágico
desencadeia o surgimento de varizes esofágicas e gástricas, que, quando a
pressão no sistema portal se eleva, podem romper-se, com consequente
sangramento. Como resultado da progressão da cirrose, o aumento do
shunting na circulação esplênica desencadeia o surgimento da ascite. Esta
condição é agravada pela hipoalbuminemia relacionada à diminuição da
síntese de proteínas pelo fígado 9.
O exame físico do paciente cirrótico pode revelar uma variedade de
achados clínicos como os descritos na Tabela 2.
7

Tabela: 2
Achados no exame físico de pacientes
cirróticos
Anel Kayser-Fleischer
Atrofia Muscular
Ascite
Ásterix
Hipocratismo Digital
Circulação Colateral
Contratura de Dupuytren
Esplenomegalia
Ginecomastia
Hepatomegalia
Hipogonadismo;diminuição testicular
Icterícia
Murmúrio Cruveilhier-Baumgarten
Nevo
Odor Hepático
Eritema Palmar
Unhas de Terry
Adaptação: Heidelbaugh e Bruderly, 2006
Schuppan e Afdahl, 2008
2.1.5. Achados Laboratoriais
Na cirrose quiescente, alterações nos achados laboratoriais são mínimas
ou até mesmo ausentes. A anemia é um achado frequente, podendo ter como
causas supressão da eritropoiese pelo álcool, deficiência de folato, hemólise,
hiperesplenismo e hemorragia insidiosa do trato gastrintestinal. Os leucócitos
podem estar diminuídos, normais ou aumentados em número, refletindo
hiperesplenismo ou processo infeccioso. Quanto à trombocitopenia, definida
como plaquetas com número inferior a 150.000 mm 3 , valores entre 50.000-
8

75.000 mm 3 podem ser encontrados em aproximadamente 13% dos pacientes
com cirrose. 14,15
Marcadores bioquímicos séricos indiretos de cirrose incluem aspartato
aminotrasferase (AST), alanina aminotrasferase (ALT), bilirrubinas, proteínas e
contagem de plaquetas (Parise e cols., 2009). AST e ALT são enzimas
hepáticas, liberadas na circulação, provenientes de hepatócitos lesados após
morte ou dano hepatocelular. ALT é considerada um teste de rastreamento
custo-efetivo da inflamação hepática. Entretanto, desempenha papel limitado
como preditor do grau de inflamação e nenhuma função como preditora da
gravidade da fibrose 9 .
Marcadores diretos da fibrose são aqueles envolvidos na deposição da
MEC e incluem os produtos da síntese e da degradação do colágeno,
glicoproteínas e proteoglicanos/glicosaminoglicanos da MEC. Os mais
empregados são os colágenos (pró-peptídeo N-terminal do pró-colágeno tipo
III, e o colágeno tipo IV), as glicoproteínas laminina e fibronectina e o
glicosaminoglicano ácido hialurônico 1 . Embora tenha ocorrido progresso com o
uso destes testes como marcadores diretos não invasivos de fibrose, o seu uso
não elimina a necessidade de análise direta do fígado através da biópsia 9 .
Após o estabelecimento do diagnóstico de cirrose, causas específicas
como hepatite viral, cirrose biliar primária, hepatite autoimune, doença de
Wilson, hemocromatose e deficiência de alfa-1-antitripsina podem ser
detectadas pela presença de determinados marcadores bioquímicos séricos 9 .
9

2.1.6. Exames de Imagem
Embora os vários métodos de imagem possam sugerir a presença de
cirrose, nenhum é considerado padrão-áureo para o diagnóstico desta doença.
O uso principal destes exames é para detecção de ascite,
hepatoesplenomegalia, trombose da veia hepática ou veia porta e de
carcinoma hepatocelular, podendo sugerir o diagnóstico de cirrose 13 .
A ultrassonografia (US) fornece informações importantes sobre a
arquitetura hepática e sobre o fluxo nas veias hepáticas e porta. Geralmente é
o primeiro exame de imagem a ser realizado por ser amplamente disponível,
pouco dispendioso e não expor o paciente ao risco de uso de contraste e de
radiação 13 . Os achados ultrassonográficos encontrados na cirrose incluem:
nodularidade da superfície hepática, diminuição do índice lobo direito-lobo
caudado e evidências indiretas de hipertensão portal como vasos colaterais e
esplenomegalia 16 .
O elastograma usando o Fibroscan® representa um método novo, não
invasivo, para avaliação da fibrose hepática por meio da medida da
elasticidade do tecido. É realizado através da ultrassonografia com sonda
especial, que emite ondas de leve amplitude a baixa frequência, a uma
velocidade diretamente relacionada com a elasticidade hepática 17 .
A tomografia computadorizada (TC) convencional e a ressonância
magnética (RM) podem ser utilizadas para estimar a gravidade da cirrose, mas
a TC helicoidal e a RM com contraste são melhores quando há suspeita de
carcinoma hepatocelular ou de lesão vascular 10 .
10

2.1.7 Biópsia Hepática
O diagnóstico de cirrose é, antes de tudo, anatomopatológico. Por isso,
a forma mais correta de realizá-lo é através da biópsia do fígado com agulha 1 .
A presença de ao menos um nódulo completamente envolto por tecido fibroso
estabelece o diagnóstico; septos fibrosos e ausência de espaços-porta,
alteração da arquitetura hepática e perda do padrão vascular são achados
sugestivos 18 .
A sensibilidade e a especificidade para o diagnóstico da cirrose e de sua
etiologia variam entre 80 e 100%, dependendo do número e do tamanho das
amostras de tecido hepático 19. O exame anatomopatológico do fígado também
é útil para determinação do grau de inflamação e de fibrose do órgão, fatores
essenciais para o manejo e a avaliação prognóstica 10 .
Entretanto, pacientes com cirrose, em decorrência das alterações da
coagulação e das mudanças vasculares hepáticas e peri-hepáticas,
apresentam risco elevado de complicação para este procedimento. Contudo, a
confirmação de cirrose por biópsia hepática não é necessária quando o
paciente apresenta sinais de cirrose ao exame físico (ascite,
hepatoesplenomegalia e sinais periféricos de insuficiência hepática), e/ou
exames de imagem (alteração na ecogenicidade e retração do parênquima
com superfície nodular e sinais de hipertensão portal) e endoscópico (varizes
esofágicas) 1 .
11

2.1.8. Avaliação Prognóstica
Modelos prognósticos são úteis para estimar a gravidade da doença,
estabelecer a expectativa de sobrevida e calcular o risco de determinadas
intervenções cirúrgicas. De todos os modelos descritos na cirrose hepática,
aqueles com maior aplicabilidade clínica são a classificação de Chlid-Pugh e o
MELD -Model for End-stage Liver Disease- 20 .
Em 1964, Child e Turcotte 21 publicaram uma classificação para estimar o
risco cirúrgico de pacientes cirróticos com hemorragia por varizes esofágicas
submetidos à cirurgia de shunt portossistêmico. Cinco variáveis foram
selecionadas pela experiência clínica: ascite, encefalopatia, estado nutricional e
níveis séricos de bilirrubinas e de albumina, classificando os pacientes em
classe A (melhor), B (moderada) ou C (pior) em relação ao prognóstico. Pugh e
cols. 22 , em 1973, utilizaram uma versão modificada para pacientes com varizes
submetidos à cirurgia de transecção esofágica. O estado nutricional foi
substituído pelo tempo de protrombina (TP), eliminando assim a parte mais
subjetiva da classificação (Tabela 3).
12

Tabela 3: Classificação de Child - Turcotte -Pugh para avaliação prognóstica da
cirrose
Parâmetro Pontuação 1 2 3
Ascite ausente leve Moderada/grave
Encefalopatia ausente leve Moderada/grave
Bilirrubina mg/ml 3
Albumina (g/dL)

não estão bem representadas 20 , permanecendo aproximadamente 10% a 20%
dos pacientes incorretamente classificados 25 .
Em 2005, Cholongitas e cols. 26 realizaram uma revisão sistemática
comparando a acurácia do modelo MELD com a classificação de Chilld-
Turcotte-Pugh em pacientes não transplantados. Tomando por base os dados
deste estudo, não se pode afirmar que o MELD é superior ao Chlid-Pugh em
predizer a sobrevida de pacientes com doença hepática crônica que não estão
em lista para transplante. Os autores recomendam o uso da classificação de
Child- Turcotte-Pugh para a avaliação individual na prática clínica, enquanto o
MELD seria mais adequado para priorizar pacientes candidatos ao transplante
hepático.
14

2.2. Fígado e Doenças Sistêmicas
Manifestações sistêmicas são comuns em pacientes com doença
hepática primária, possivelmente decorrente de características específicas
deste órgão 27 .
O fígado é o principal órgão responsável pelo metabolismo de proteínas,
carboidratos e gorduras, além do armazenamento de ferro e de vitaminas, e
atua no metabolismo de drogas e na eliminação de hormônios e outras
substâncias. A invasão do fígado por diversos agentes causa não somente
doença hepática, mas também manifestações extra-hepáticas através de
mecanismos imunológicos e não imunológicos. Em decorrência do suprimento
sanguíneo da veia porta e da artéria hepática, podem ocorrer, na doença
hepática grave ou avançada, alterações na circulação portal, sistêmica ou
cardiopulmonar 27 .
Alterações hepatorrenais, hepatopulmonares, hepatocardíacas,
nutricionais e dermatológicas podem estar presentes em pacientes com a
doença cirrose.
15

2.3. Manifestações Cutâneas Devidas à Doença Hepatobiliar
Entre as manifestações extra-hepáticas, as cutâneas são as mais
frequentes; são facilmente identificadas e podem ser a apresentação inicial da
doença. A lista das manifestações cutâneas decorrentes da doença hepática
tem sido ampliada ao longo do tempo. Os mecanismos responsáveis por estas
manifestações são variáveis e pouco compreendidos 5 .
George, Malabu e Olubuyide 7 publicaram, em 1995, um estudo de
manifestações cutâneas envolvendo 60 pacientes cirróticos africanos. Quando
comparados aos controles, os cirróticos apresentavam maior frequência de
onicólise, máculas palmoplantares hiperpigmentadas, menor temperatura
corporal, hipocratismo digital, leuconíquia, edema de membros e icterícia.
Neste estudo, diferente do que ocorre na população caucasiana, o eritema
palmo-plantar, o nevo e as unhas de Terry foram infrequentes. A raridade de
alterações vasculares nestes pacientes poderia estar relacionada à pouca
ingesta alcoólica da população estudada.
Khan e cols. (2005) 8 avaliaram 50 pacientes paquistaneses com
diagnóstico de cirrose hepática, sendo que a infecção pelo vírus das hepatites
C e B era responsável pela etiologia em 88% dos casos. A pigmentação foi a
alteração dermatológica mais comum (82%), seguida pelas unhas de Terry
(80%), xerose e escoriação (72%), perda de pelos (64%), nevo arâneo e
eritema palmar (36%). Líquen plano e vitiligo foram identificados em 4% e 2%
dos casos, respectivamente. Outro estudo, também realizado no Paquistão,
envolvendo 170 pacientes, metade deles com cirrose de etiologia viral,
16

apresentava como objetivo avaliar os sinais clínicos no diagnóstico da cirrose.
Os achados encontrados com maior frequência foram os seguintes: edema de
membros inferiores (92%), ascite (89%), icterícia (64%), hipocratismo digital
(25%), eritema palmar (23%), unhas de Terry (21%), encefalopatia (19%). Nevo
arâneo foi encontrado em apenas dois pacientes (1,2% casos) 28 .
Na publicação de Park (1986), envolvendo 189 pacientes com
diagnóstico de hepatite, 76% apresentavam manifestações cutâneas. Na
hepatite aguda, o nevo arâneo e o eritema palmar estavam presentes em 21%
dos pacientes, enquanto as lesões purpúricas em 18%. Naqueles que
apresentavam hepatite crônica, as lesões purpúricas foram as mais comuns
(45%), seguidas pelo nevo arâneo (37%) e pela melanose (25%) 29 .
Um estudo de caso-controle foi conduzido por Koulentaki e cols. (2006)
envolvendo 49 pacientes com diagnóstico de cirrose biliar primária (CBP). As
manifestações dermatológicas significativamente mais comuns nesses
pacientes foram as seguintes: micose plantar, onicomicose e intertrigo. O
prurido e a xerose foram encontrados em 70% dos casos, dermografismo em
57% e melanose em 47%. Em mais de um terço desses pacientes, as
manifestações dermatológicas foram a apresentação inicial da doença
hepática 30 .
Niederau e cols. (2008) analisaram 744 pacientes submetidos à biópsia
hepática com o objetivo de avaliar a frequência das lesões de pele e associá-
las com o grau de fibrose (F) hepática. Nos pacientes com grau de fibrose F0-
1, o nevo arâneo , o eritema palmar, as alterações ungueais e os sinais de
distúrbio da coagulação foram infrequentes. Poucos pacientes com grau de
fibrose F2 apresentavam estas manifestações cutâneas. Nos casos com
17

fibrose avançada F3-F4, estas lesões foram comuns, e em 50% dos casos com
F3 e 84% daqueles com F4 apresentava-se o nevo arâneo 31 .
2.3.1. Alterações Vasculares
O eritema palmar (EP) é caracterizado por área simétrica, assintomática,
eritematosa, que acomete principalmente as eminências tenares e hipotenares
da superfície palmar. Eventualmente, as falanges e o dorso da região proximal
da lâmina ungueal estão envolvidos 32 . Pode estar presente em condições
fisiológicas ou patológicas. O primeiro grupo compreende os casos hereditários
e idiopáticos, assim como a gestação. Os estados patológicos incluem doenças
hepáticas, autoimunes, infecciosas e paraneoplásicas. Drogas também podem
ser responsáveis pelo surgimento do EP, principalmente os agentes
quimioterápicos 33
Neonatos e crianças com hepatopatia crônica apresentam menor
frequência de EP e de outros estigmas da doença quando comparados com
adolescentes e adultos 32 .
Há uma estreita relação entre a presença do EP e a cirrose de etiologia
alcoólica, que seria ligada à gravidade do comprometimento hepático pelo
álcool e não ao efeito direto do álcool na vasculatura 34 .
Perera, em 1942, publicou um artigo no qual a cirrose hepática era o
estado patológico mais comumente relacionado ao EP 35 . A hipótese inicial
associava o aumento da vascularização ao hiperestrogenismo sérico,
responsável pelo surgimento destas alterações em pacientes cirróticos 36 . Esta
conclusão foi baseada em estudos que descreviam a inativação do estrógeno
pelo fígado 37 . Em 1942, Bean realizou um estudo comparando pacientes com
18

doença hepática a homens idosos sem hepatopatia, que receberam
dietilestradiol e α-estradiol. O desenvolvimento de EP ocorreu no grupo com
comprometimento hepático, e não nos idosos 38 .
Além de fatores endócrinos, outras alterações fisiológicas têm sido
investigadas em pacientes com cirrose e EP. Artigo comparando 42 pacientes
com cirrose compensada e 31 controles demonstrou o aumento do fluxo
sanguíneo, da temperatura corporal, e a redução da resistência vascular no
antebraço dos cirróticos em comparação com a panturrilha 39 .
Carrella e cols. (1992) avaliaram o fluxo sanguíneo capilar do antebraço,
através da depuração de substância radioativa injetada localmente, em 14
cirróticos e 9 controles, não identificando diferença entre os grupos 40 . Estudo
publicado em 1992 por Leonardo e cols., com 34 pacientes cirróticos e 24
controles, avaliando a resistência vascular cutânea no dorso e na palma das
mãos através da técnica do Doppler-laser, demonstrou a deterioração do
reflexo vasoconstritor venoarterial cutâneo periférico nas palmas, mas não no
dorso das mãos, ocasionando aumento da perfusão sanguínea e diminuição da
resistência vascular nas palmas de pacientes cirróticos 41 .
A primeira descrição do nevo arâneo (NA) associado à cirrose ocorreu
em 1869 pelo médico inglês Erasmus Wilson 42 . No entanto, grande parte das
características clínicas desta lesão cutânea foi descrita em 1954 por William
Bennett Bean em sua monografia 43.
O NA é caracterizado por uma arteríola central da qual partem
numerosos capilares irregulares. A compressão dessa arteríola central
ocasiona o desaparecimento da lesão, ressurgindo com a suspensão da
pressão. A denominação decorre de a arteríola central assemelhar-se ao corpo
19

de uma arâneo , e os pequenos vasos, às patas. O tamanho pode variar de
lesão puntiforme até 5 mm de diâmetro 44,45 .
O NA é identificado em 10-15% de crianças e adultos hígidos,
principalmente gestantes ou mulheres em uso de contraceptivo oral. Em
cirróticos, ocorre em aproximadamente 33% dos casos, sendo menos comum
em outras doenças sistêmicas, incluindo artrite reumatoide e tireotoxicose 5 .
Em adultos, o NA geralmente se localiza no território vascular da veia
cava superior (face, região cervical, tórax anterior e braços). Raramente é
encontrado nas mucosas. Em crianças, as lesões são identificadas no dorso
das mãos e nos quirodáctilo 5 .
A patogênese exata desta alteração vascular permanece desconhecida.
O aumento dos níveis de estrógenos circulantes, a dilatação vascular e a
neovascularização são possíveis etiologias 45,46 . O estrógeno pode ocasionar
aumento e dilatação dos vasos sanguíneos. Em cirróticos do sexo masculino, o
nível sérico de estradiol está aumentado, e o nível de testosterona total livre
está reduzido, ocasionando aumento da taxa estradiol/testosterona livre 47 .
A publicação de Li e colaboradores de 1999 demonstrou que os níveis
plasmáticos da substância P (amoniácido vasoativo parcialmente inativado pelo
fígado) estão elevados em pacientes com cirrose não alcoólica. Após quatro
anos, os mesmos pesquisadores avaliaram o nível sérico de fatores de
crescimento vascular (fator de crescimento endotelial vascular e fator de
crescimento fibroblástico básico) em 86 pacientes com cirrose de etiologia
variada e em 53 controles. Nos cirróticos, os níveis dos fatores de crescimento
vascular estavam elevados, principalmente naqueles que apresentavam
NA 48,49 .
20

Parece haver uma associação entre o número de NA e a presença de
varizes esofágicas. Um estudo publicado em 1988 demonstrou a frequência de
50% de sangramento de varizes esofágicas em pacientes com mais de 20 NA 50
A presença do NA foi investigada em 460 crianças, 34 das quais com
doença hepática crônica. Pelo menos um NA foi identificado em 38% das
crianças sem hepatopatia. Dos pacientes do grupo controle entre 5 e 15 anos
de idade, 2,5% apresentavam mais de cinco NA. Embora oito das dez crianças
com cirrose apresentassem no mínimo um NA, apenas quatro das 34 crianças
com doença hepática crônica tinham cinco ou mais lesões. Neste estudo, a
maioria das lesões vasculares estava presente nas mãos, e poucas
apresentavam tamanho superior a 5 mm 51 .
Capilares finos semelhantes a fios, dispersos aleatoriamente, ocorrem
no tronco superior, geralmente em associação com o NA. São conhecidos
como "marcas do papel do dólar" pela semelhança com os finos fios presentes
nas notas do papel de impressão daquela moeda 34 . Esta alteração vascular
costuma ser identificada em pacientes com cirrose de etiologia alcoólica 52 .
O flushing e a pletora facial, além da telangiectasia nevoide unilateral,
podem ser encontrados em pacientes cirróticos, especialmente naqueles com
doença hepática associada ao álcool 5 .
A literatura inclui menos de dez casos de hemangiomas arteriovenosos
em pacientes com doença hepática crônica. Caracterizam-se por lesões
vasculares adquiridas, benignas, localizadas principalmente na face e sem
correlação com doença hepática específica. A causa permanece desconhecida,
mas a hipertensão portal parece ser um fator comum em quase todos os
casos 5,53 .
21

A hipertensão portal pode ocasionar o desenvolvimento de circulação
portossistêmica colateral 54 . Clinicamente, apresenta-se como vasos tortuosos
na parede abdominal, que se irradiam da região umbilical. O fluxo sanguíneo
das veias infraumbilicais encontra-se em direção aos membros inferiores, em
contraste com a síndrome da obstrução da veia cava, em que a direção do
fluxo é cranial. A denominação caput medusae é decorrente da similaridade
que essa circulação colateral apresenta com a cabeça da Medusa, que Minerva
transformou em cobras 5.
2.3.2. Prurido
A prevalência do prurido na doença hepática varia de 5% em pacientes
com hepatite C crônica a 70% -100% naqueles que apresentam CBP. Muitos
indivíduos com doença hepática e prurido não relatam o sintoma ao médico,
pois não o correlacionam com a doença hepática 55,56 .
O prurido está presente em aproximadamente 20-25% dos pacientes
ictéricos, sendo raro naqueles em que não há colestase. Prurido por colestase
intra-hepática ocorre em pacientes com CBP, prurido gravídico, colangite
esclerosante primária, hepatite sifilítica ou viral e na forma induzida por drogas.
Pode ser a apresentação inicial da doença hepática em aproximadamente 50%
dos pacientes com diagnóstico de CBP 55,57 ..
Embora o prurido colestático seja generalizado, tende a ser mais
pronunciado nas regiões palmoplantares. Ao exame físico, estes pacientes
podem apresentar escoriações além de máculas hipercrômicas pós-
inflamatórias, que tipicamente poupam o dorso médio - configuração
semelhante à "borboleta"- 55,57 .
22

A fisiopatogenia do prurido colestático ainda não está completamente
esclarecida. Parte da dificuldade em caracterizar a patogênese é decorrente da
falta de correlação entre a gravidade da colestase e a presença ou intensidade
do prurido. A maioria dos mecanismos propostos envolve a produção ou a falha
de depuração de substâncias pruritogênicas pelo fígado 57 .
A colestase está associada à elevada concentração plasmática de
ácidos biliares, e a sua presença na pele foi inicialmente atribuída ao prurido
colestático. Estudos posteriores não conseguiram correlacionar a concentração
plasmática ou tecidual de ácidos biliares com a presença ou intensidade do
prurido. Contudo, é possível que os ácidos biliares possam estar envolvidos de
forma indireta no prurido, possivelmente por induzir a liberação de fatores
pruritogênicos. Outro mecanismo proposto para explicar a patogênese envolve
o acúmulo de opioides endógenos, os quais poderiam atuar centralmente. A
serotonina também tem sido sugerida como mediador do prurido colestático,
provavelmente por modulação central opioidérgica 57 ,.
2.3.3. Ungueais
Múltiplas alterações ungueais podem ser identificadas em pacientes
cirróticos. A maioria não é específica e pode ser encontrada em indivíduos
hígidos e em pacientes com outras doenças sem comprometimento hepático
5,58. As manifestações ungueais mais comuns em pacientes cirróticos são:
hipocratismo digital, unhas de Terry, lúnula eritematosa, coiloníquia e linhas de
Müerhcke (Tosti e Baran, 1994).
23

O hipocratismo digital caracteriza-se pelo ângulo de Lovibond - formado
pela dobra ungueal proximal e a lâmina ungueal - acima de 180 graus 58 . Pode
ser primário, fazendo parte da paquidermoperiostose, ou secundário a uma
variedade de doenças sistêmicas. A forma secundária, quando unilateral, tem
sido correlacionada a doenças neurológicas e vasculares; quando bilateral,
pode ser decorrente de processos neoplásicos pulmonares ou não, doenças
cardíacas, infecciosas, e do trato gastrintestinal 59 .
Em 1981, um estudo conduzido por Epstein e colaboradores demonstrou
que 24% dos pacientes com CBP, 29% com hepatite crônica ativa e 24% com
doença hepática mista apresentavam hipocratismo. Na cirrose, o hipocratismo
digital ocorre por aumento de fluxo sanguíneo com dilatação das anastomoses
arteriovenosas nos quirodáctilos 60 .
As unhas de Terry foram descritas inicialmente, em 1954, como
opacidade semelhante a vidro, que compromete quase todo o leito ungueal,
com exceção de uma banda distal de coloração normal rósea. A margem distal
da porção esbranquiçada do leito pode apresentar-se como alteração
puntiforme central ou lateral 61 . O estudo original de Terry (1954) identificou a
sua presença em 82% dos pacientes cirróticos 62 . A distribuição tende a ser
simétrica, e os polegares e os indicadores apresentam alterações mais
pronunciadas. A presença das unhas de Terry não se correlaciona com a
gravidade da cirrose. Não são específicas da cirrose hepática e podem ser
encontradas em uma variedade de outras doenças, incluindo insuficiência
cardíaca congestiva, diabetes mellitus, tireotoxicose, artrite reumatoide,
neoplasias, esclerose sistêmica, tuberculose pulmonar, eosinofilia pulmonar e
malnutrição. Também são encontradas em crianças e adolescentes do sexo
24

feminino. Em adultos hígidos, a presença das unhas de Terry tem sido
relacionada ao envelhecimento 61 .
As seguintes hipóteses foram formuladas para explicar as alterações
clínicas encontradas nas unhas de Terry: anormalidades no metabolismo de
esteroides, taxa alterada de estrógenos/andrógenos, aumento do fluxo
sanguíneo digital, alteração da fixação leito-lâmina ungueal e aumento do
crescimento do tecido conectivo entre a unha e a estrutura óssea 61 .
Lúnula eritematosa pode estar presente em pacientes cirróticos, assim
como naqueles com insuficiência cardíaca congestiva e intoxicação por
monóxido de carbono. A causa desta alteração ungueal é desconhecida, mas
especula-se que possa ser decorrente de um aumento do fluxo sanguíneo
arteriolar ou por venodilatação 61 .
A coiloníquia ocasionalmente pode ser encontrada em hepatopatas. É
achado ungueal mais frequente na hemocromatose e tem como provável causa
o distúrbio no metabolismo do ferro 58 .
Outra alteração não específica que pode ocorrer na doença hepática
crônica são as linhas de Müerhcke. São caracterizadas por bandas transversas
duplas esbranquiçadas, associadas à hipoalbuminemia (albumina

2.3.4. Icterícia e Alterações Pigmentares
Icterícia é uma manifestação comum em pacientes com doença hepática
e caracteriza-se por coloração amarelada da pele e das mucosas, secundária
ao depósito de bilirrubinas e seus metabólitos nos tecidos 54 .
A bilirrubina, que é um produto da degradação do heme, acumula-se no
fígado devido à diminuição da conjugação hepática. O excesso de bilirrubina
fixa-se aos tecidos, com especial afinidade pela elastina 58 .
Níveis de bilirrubina acima de 2.5 mg/dL podem ocasionar icterícia
visível 54 . A esclera geralmente é o primeiro local a apresentar a coloração
amarelada, pois apresenta alta concentração de elastina 58 . A icterícia
decorrente da hiperbilirrubinemia de leve a moderada ocasiona uma coloração
amarelada, enquanto a associada à hiperbilirrubinemia grave se apresenta com
coloração acastanhada 52 .
Examinadores de vários níveis de treinamento médico, incluindo
estudantes, não detectaram icterícia em pacientes com bilirrubina igual ou
superior a 2.5 mg/dL em 42% dos casos. O nível de treinamento dos
examinadores deste estudo afetou a especificidade, mas não a sensibilidade
na detecção da icterícia no exame físico 63 .
Outras causas de coloração amarelada da pele incluem o excesso de
ingesta de caroteno ou de licopeno. A pigmentação decorrente do consumo
destas substâncias pode ser facilmente diferenciada pela ausência de
comprometimento da esclera e por acentuação nas palmas e plantas. Além
26

disso, esta coloração pode ser determinada pelo uso de medicações como a
quinacrina 58 .
A hiperpigmentação cutânea é mais expressiva em pacientes com CBP,
mas pode ocorrer em outras formas de doença hepática. Esta discromia é
decorrente do excesso de melanina nos melanossomos gigantes encontrados
na epiderme, pois os melanócitos apresentam-se em número normal e não há
depósito de hemossiderina 5,58 .
O mecanismo exato responsável por este excesso de melanina
permanece desconhecido, embora diversas hipóteses tentem explicá-lo. A
primeira seria decorrente de uma alteração hormonal semelhante à encontrada
na doença de Addison, entretanto o nível de hormônio estimulante dos
melanócitos não se encontra elevado. Alternativamente, os sais biliares, que
sabidamente estão aumentados nos pacientes com doença hepática, poderiam
liberar enzimas proteolíticas nos tecidos, com posterior ativação da tirosinase
epidérmica, resultando em hiperpigmentação. Esta hipótese é difícil de
comprovar pela falta de evidências científicas e de correlação com os níveis
séricos de bilirrubinas. Outra hipótese para este aumento de pigmentação
estaria associada à degradação insuficiente de melanina pelos lisossomos 58 .
Clinicamente, os pacientes com cirrose de longa duração apresentam
uma coloração acastanhada difusa. Pode ocorrer o surgimento de manchas
hipercrômicas e acentuação das efélides e da pigmentação nas regiões
areolares, periorais e periorbitais 58 .
Em pacientes com hemocromatose, a hiperpigmentação apresenta uma
tonalidade cinza metálica que se acentua nas áreas fotoexpostas. Além disso,
um depósito de hemossiderina é identificado no tecido destes pacientes,
27

associado ao de melanina. Entretanto, estudos em pacientes com vitiligo
demonstraram quantidade semelhante de ferro na pele despigmentada,
sugerindo que a melanina é a responsável pela coloração 58 .
Além da hiperpigmentação cutânea, lesões do tipo hipomelanose
gutata, algumas vezes em associação com o NA, podem ser encontradas em
glúteos, tronco e extremidades, e representam um efeito vasoconstritivo ao
invés de um fenômeno pigmentar 5 .
2.3.5. Distúrbios da Coagulação
A doença hepática pode ocasionar hiperesplenismo e consequente
trombocitopenia, além de diminuição da síntese de fatores da coagulação. A
trombocitopenia é identificada em, aproximadamente, 30% a 64% dos
pacientes com cirrose, mas a contagem de plaquetas raramente é inferior a
30.000 ou 40.000/mm 3 , sendo o sangramento espontâneo incomum 5,52 .
Clinicamente, as alterações de coagulação nos pacientes com doença
hepática variam desde hemorragia cutânea, como petéquias, e equimoses ou
sangramentos de mucosa como epistaxe, até hemorragia grave do trato
gastrintestinal 5 .
2.3.6. Manifestações Induzidas por Alterações Hormonais
A ginecomastia representa um aumento da glândula mamária masculina,
ou decorrente de um fenômeno fisiológico, ou sinalizador de doença sistêmica.
A prevalência desta alteração glandular em pacientes cirróticos é de
aproximadamente 44% 64 .
28

A forma patológica da ginecomastia é resultante da deficiência de
testosterona ou da elevação dos níveis séricos de estrógenos. Na doença
hepática crônica, é decorrente da diminuição do catabolismo da
androstenediona, ocasionando desvio de precursores estrógenos e
consequente aumento no nível sérico de estradiol. Desta forma, ocorre
elevação da taxa estradiol/testosterona livre, com posterior feminização. Além
disso, muitos pacientes cirróticos fazem uso de espironolactona, que é um
inibidor da síntese de testosterona e pode ocasionar ginecomastia 54 .
Perda de pelos das regiões pubianas e axilares e um padrão feminino de
distribuição são secundários às alterações hormonais e podem estar
associados à ginecomastia e à atrofia testicular 5 .
2.3.7. Outras Alterações Cutâneas
A doença hepática crônica pode estar associada a outras
manifestações cutâneas. Estes pacientes podem apresentar contratura de
Dupuytren, aumento da glândula parótida e atrofia cutânea com ou sem estrias.
Ocorre também obesidade central, perda muscular proximal e fácies
semelhante à lua, o que pode simular síndrome de Cushing 6 .
Xantomas podem ser encontrados em indivíduos com hepatopatia,
principalmente naqueles com CBP. Estes incluem o xantelasma das pálpebras,
os xantomas planos das palmas e/ou plantas e os xantomas tuberosos sobre
as superfícies extensoras 6 .
29

Hepatite C
2.3.8. Manifestações Dermatológicas Associadas ao Vírus da
Diversas doenças e manifestações extra-hepáticas têm sido associadas
à infecção pelos vírus da hepatite C (VHC). Acredita-se que a maioria seja
mediada por mecanismos imunes, como resultado da proliferação viral-
dependente de linfócitos mono ou policlonais. É provável que estas alterações
sejam decorrentes do depósito de complexos imunes em vários órgãos,
particularmente na pele e no rim, ou da deposição tecidual de linfócitos T
específicos. Na maioria dos casos, detalhes da patogênese destas doenças
permanecem desconhecidos 65 .
As manifestações dermatológicas associadas com a infecção aguda e
crônica pelo VHC incluem: crioglobulinemia mista (vasculite leucocitoclástica),
porfiria cutânea tarda, poliarterite nodosa, prurido, líquen plano, urticária,
angioedema adquirido, eritema nodoso e eritema multiforme 65,66 .
A síndrome da crioglobulinemia mista essencial (CME) é clinicamente
caracterizada por vasculite sistêmica com manifestações variadas, desde a
tríade clássica de púrpura palpável, atralgias e fraqueza até formas graves
envolvendo órgãos vitais como o rim e o sistema nervoso central. A
denominação desta doença é decorrente da precipitação de imunoglobulinas
séricas (policlonal IgG e IgM) na presença do frio 65 .
A etiopatogênese baseia-se em duas hipóteses principais: doença
linfoproliferativa de baixo grau e estimulação crônica do sistema imune por
complexos de imunoglobulinas da classe G ligadas a antígenos do VHC.
Aproximadamente 96% dos pacientes com CME apresentam anticorpos e/ou
30

RNA viral VHC. No entanto, a CME está presente apenas em 35% a 54% dos
pacientes com VHC, com vasculite clínica em 10% a 21% dos casos 5 .
A porfiria cutânea tarda (PCT) é a forma mais comum das porfirias,
doenças caracterizadas por deficiência ou defeito em uma ou mais enzimas
responsáveis pela produção hepática do heme. Na PCT, ocorre deficiência
congênita ou adquirida da enzima uroporfobilinogêneo III descarboxilase
(UPIIID), com acúmulo de uro e coproporfirinas urinárias e isocoproporfirinas
nas fezes 52 , 66 .
O acúmulo destas substâncias resulta em fotossensibilidade e
fragilidade nas áreas expostas (mãos, antebraços e, ocasionalmente, em face
e pés). Manifestam-se como vesículas que cicatrizam formando cistos de milio
e hiperpigmentação. Outros achados incluem: hipertricose e placas
semelhantes às da esclerodermia 67 .
O papel dos vírus hepatotrópicos no desencadeamento da PCT é
relatado desde 1992. A prevalência de anticorpos anti-VHC varia de 8% a 90%
e está relacionada à sua endemicidade na população, sendo mais elevada em
regiões da Europa (França, Espanha, Itália e Polônia) e nos Estados Unidos.
Não existe predomínio de nenhum genótipo do VHC nas porfirias 68 .
Parece haver predisposição ao desenvolvimento da deficiência da
UPIIID, pois a maioria dos pacientes com hepatite C não desenvolve PCT. As
hipóteses que explicam o papel do VHC na PCT são: 1) diminuição da
atividade da UPIIID secundária à lesão do hepatócito, 2) alteração no sistema
oxidase-dependente do citocromo P450 e 3) formação de anticorpos, por
mecanismo de irritação molecular, que funcionariam como inibidores da
atividade catalítica da UPIIID 68 .
31

A poliarterite nodosa (PAN) clássica é doença multissistêmica que pode
provocar grande morbidade. Manifestações cutâneas ocorrem em apenas 20 a
50% dos pacientes, sendo a púrpura palpável a mais comum. As lesões
cutâneas sugestivas de envolvimento dos grandes vasos caracterizam-se por
úlceras cutâneas grandes ou “pontuadas” e gangrena digital. A fisiopatogenia
desta vasculite parece estar associada a complexos imunes e, ao contrário da
CME, raramente é encontrada em pacientes com hepatite C crônica.
Entretanto, há alta prevalência (5% a 20%) de positividade ao VHC em
algumas séries de pacientes, sugerindo que o VHC ocasionalmente possa ser
o causador desta vasculite 69 . A presença de anti-VHC reagente deve ser
confirmada por RNA viral, pois testes sorológicos falso-positivos podem ocorrer
nesta população 65 .
Fischer e Wrigth (1994) foram os primeiros a descrever quatro pacientes
com história de prurido crônico associado à infecção pelo VHC, de
fisiopatologia desconhecida. Indivíduos com hepatite C crônica, com fibrose de
moderada à grave, podem apresentar colestase de baixo grau com prurido, em
decorrência, possivelmente, do desaparecimento dos ductos biliares 70-72 .
O líquen plano (LP) é uma doença inflamatória de etiologia
desconhecida, caracterizada por pápulas violáceas planas, com predileção
pelas superfícies extensoras, podendo também acometer as mucosas 73 . Na
literatura, estão descritos diversos casos de LP associados à infecção pelo
VHC. O mecanismo pelo qual este vírus induz ao surgimento do LP é
desconhecido, mas, provavelmente, está relacionado à replicação viral nos
linfócitos 74 .
32

O líquen plano oral (LPO), principalmente a sua forma erosiva, mostra
forte correlação com a hepatite C em certas regiões da Europa e,
particularmente, no Japão. A ocorrência concomitante de LPO e hepatite viral C
parece ser real, e não coincidência, mesmo sem explicação de associação
concreta e mantendo-se dúvidas quanto a esta relação. As diferenças
geográficas poderiam explicar esta discordância 75 ..
Foi realizado no Brasil um estudo transversal no qual a mucosa oral de
215 pacientes portadores de hepatite C crônica foi examinada, demonstrando
que em cinco deles (2,3%) havia LPO, com significância em relação à
população geral 76 .
Guerreiro e cols. (2005), em estudo, em São Paulo, envolvendo 66
pacientes com LP comparados a grupo com controle formado por doadores
voluntários de sangue, demonstrou que cinco pacientes (7,5%) apresentavam
sorologia positiva para VHC comparados com 0,69% dos doadores de sangue
77 . Estudo no Rio de Janeiro, com 34 pacientes com LP, demonstrou que
apenas dois apresentavam sorologia positiva para VHC e, entre os 36
pacientes portadores de hepatite C, nenhum apresentou lesão sugestiva de LP.
Do grupo controle, o único doador de sangue com sorologia positiva para vírus
C, também não apresentou lesão sugestiva de LP. Embora sem significância
estatística, a incidência de positividade para VHC nos portadores de LP foi,
proporcionalmente, maior do que a do grupo controle 78 .
Existem diversos relatos, na literatura, de manifestações dermatológicas
associadas à hepatite C aguda, como urticária, eritema nodoso e eritema
multiforme. O prurigo nodular de Hyde tem sido relacionado à hepatite C
33

crônica 65 . El Darouti e cols. (1996) descrevem uma nova dermatose, associada
à hepatite C aguda, denominada eritema necrolítico acral 79 .
Álcool
2.3.9. Manifestações Dermatológicas Associadas Uso Excessivo de
O álcool, diretamente ou através da disfunção de um órgão, pode
ocasionar alterações patológicas na pele. A prevalência e a gravidade de
algumas destas doenças cutâneas surge aumentada em pacientes com
consumo moderado a excessivo de álcool 58,80 .
A prevalência de doença cutânea em indivíduos que fazem uso abusivo
do álcool é de 43% em homens e 33% nas mulheres, mas nenhuma das
alterações de pele é específica 80 .
As lesões de pele e mucosas em cirróticos podem decorrer de
deficiência nutricional, aumento do risco de infecções cutâneas e alterações de
pele associadas à pancreatite aguda 58,80 .
Estudo com 303 homens com histórico de uso abusivo de álcool
demonstrou que o diagnóstico de cirrose nesta população pode ser realizado
com acurácia considerável baseado em achados clínicos. Entre as
características clínicas, telangiectasia facial, nevo arâneo, unhas de Terry,
circulação abdominal colateral, obesidade e edema periférico apresentaram
valor diagnóstico independente 81 .
Em outro estudo, no qual o nevo arâneo, o eritema palmar e a
contratura de Dupuytren foram avaliados em pacientes com cirrose alcoólica,
hepatite alcoólica sem cirrose, alcoolismo sem envolvimento hepático e doença
34

extra-hepática sem alcoolismo, essas manifestações cutâneas foram mais
frequentes em pacientes com cirrose alcoólica, com incidência de 72%, 38%, e
24% respectivamente 82 .
Lino, em 1994, publicou um artigo no qual os pacientes com cirrose de
etiologia alcoólica ou alcoólica associada ao VHC apresentavam frequência
maior de múltiplos nevos arâneo, rosácea e eritema palmar quando
comparados àqueles com cirrose de etiologia VHC 83 .
Dermatoses como psoríase, rosácea, rubor facial, dermatite seborreica
e dermatite numular podem exacerbar-se com o uso abusivo do álcool 58,84 .
35

3.1. Objetivo Geral
3. OBJETIVOS
Descrever as manifestações dermatológicas em pacientes cirróticos
ambulatoriais.
3.2. Objetivos Específicos
3.2.1. Comparar a frequência das manifestações dermatológicas entre
pacientes com e sem cirrose hepática.
3.2.1.1 Avaliar se determinada manifestação dermatológica pode sugerir o
diagnóstico de hepatopatia crônica.
3.2.2. Relacionar as manifestações dermatológicas com a gravidade da
cirrose entre cirróticos e controles.
3.2.3. Relacionar as manifestações dermatológicas com a etiologia da
cirrose entre cirróticos e controles.
36

5.1. Delineamento
4. PACIENTES E METODOLOGIA
Estudo descritivo transversal controlado.
5.2. População e Amostra
Este estudo incluiu pacientes com diagnóstico de cirrose, de ambos os
sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, em acompanhamento no
ambulatório de Cirrose do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre
(CHSCPA). A amostra foi consecutiva, de conveniência, de indivíduos em
seguimento neste Ambulatório no período de janeiro a dezembro de 2008.
Os critérios de inclusão dos casos foram os de pacientes com diagnóstico
de cirrose estabelecido pelo resultado da biópsia hepática e/ou por critérios
clínicos (história, exame físico, dados bioquímicos e achados ecográficos e/ou
tomográficos compatíveis). Os controles referem-se aos pacientes com doença
dispéptica funcional do Ambulatório de Gastroenterologia do CHSCPA,
avaliados durante este mesmo período.
Os critérios de exclusão dos casos e dos controles foram: gestação,
história prévia de tireoidopatia ou de diabetes melitus, uso de anticoncepcional
oral e terapia de reposição hormonal. Além disso, foram excluídos dos controles
os pacientes com alterações das aminotranferases (ALT e/ou AST) e/ou com
história de ingesta alcoólica maior que 40g/dia para os homens e 20g/dia para
as mulheres.
37

5.3. Variáveis Dependentes
Manifestações dermatológicas.
5.4. Variáveis Independentes
Idade, sexo, etiologia da cirrose e classificação de Child-Pugh.
5.5. Coleta dos Dados
Pacientes do Ambulatório de Cirrose e de Gastroenterologia Geral do
CHSCPA foram abordados pela pesquisadora depois da consulta médica com a
equipe de Gastroenterologia e Hepatologia. Após esclarecimentos referentes ao
estudo, foram convidados a participar dele, mediante assinatura do termo de
consentimento informativo sobre realização de exame dermatológico e
documentação fotográfica.
As alterações dermatológicas encontradas foram descritas por extenso
em uma ficha individual, conforme anexo. Nos casos de dúvida diagnóstica,
foram realizados exames complementares, havendo a possibilidade de
discussão do diagnóstico com outro dermatologista, baseada na documentação
fotográfica das lesões.
Todos os pacientes receberam tratamento dermatológico quando
necessário e orientações em relação à prevenção de dermatoses.
38

5.6. Análise dos Dados
As lesões dermatológicas foram consideradas desfechos binários, e a sua
ocorrência foi descrita por meio de proporção. A comparação entre os grupos foi
realizada por contagens e proporções, razão de chances (odds ratio) e seu
respectivo intervalo de confiança de 95%. A significância estatística dos achados
foi obtida pelo teste do qui-quadrado ou teste de Fisher, conforme necessário. O
nível de significância adotado foi alfa de 5%.
Os dados foram digitados em um banco de dados do programa Microsoft
Excell XP, e as análises realizadas, no programa SSPS for Windows versão 15.
5.7. Considerações Éticas
O projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (n º
330/07).
39

1) Descrição da Amostra
5. RESULTADOS
A amostra completa possuía 70 pacientes cirróticos e 73 não cirróticos
(controles que apresentavam doença dispéptica funcional). Em relação ao sexo,
64,3% dos casos e 46,6% dos controles eram homens. A média de idade
encontrada foi de 52,6 anos para os casos e 58 anos para os controles. Quanto
à raça, 77,1% dos casos e 83,6% dos controles eram caucasianos.
A etiologia da cirrose foi atribuída ao álcool em 23 pacientes (32,8%), à
infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) em 21 (30,0%), ao álcool associado ao
VCH em 9 (12,8%), à autoimune e biliar primária em três casos (8,4%) e ao
vírus da hepatite B em 2 (2,8%). Foi atribuída à deficiência de α-1-antitripsina, à
esteatoepatite, à colangite esclerosante primária associada à autoimune em um
paciente (5,6%). Em cinco casos (7,1%), não havia etiologia identificada
(criptogênica). Quanto ao grau de disfunção hepática, 57,1% pertenciam à
classe A de Child-Pugh, 35,7% à classe B e 7,1% à classe Child C.
40

2) Análise Estatística
A análise realizada através do teste do qui-quadrado, ou teste de Fischer
quando aplicável, demonstrou significância estatística nas seguintes variáveis:
eritema palmar (p

Manifestação
Dermatológica
Tabela 4- Comparação das manifestações dermatológicas entre
cirróticos e controles
Cirróticos
n = 70
Controles
n = 73
42
RC (IC 95%) P RC** (IC 95%) P
Eritema Palmar 55,0 2,7 44,7 (10,1 a 196)

Manifestação
Dermatológica
Tabela 4- Comparação das manifestações dermatológicas entre
cirróticos e controles
Cirróticos
n = 70
Controles
n = 73
43
RC (IC 95%) P RC** (IC 95%) P
Distrofia ungueal 32,0 23,0 1,6 (0,7 a 3,3) 0,277 1,9 (0,8 a 4,2) 0,097
Intertrigo 4,3 2,7 1,5 (0,2 a 9,8) 0,676 1,4 ( 0,2 a 10,0) 0,632
Erupção acneiforme 7,1 5,5 1,3 (0,3 a 5,1) 0,742 0,6 (0,0 a 6,1) 0,672
Acantose nigricante 1,4 1,4 1,0 (0,06 a 17,0) 0,999 1,2 (0,6 a 28,0) 0,901
Dermatite seborreica 30,0 28,0 1,0 (0,5 a 2,1) 0,999 0,7 (0,3 a 1,5) 0,324
Dermografismo 1,4 1,4 1,0 (0,06 a 17,0) 0,999 2,3 (0,0 a 13,0) 0,693
Onicólise 10,0 9,6 1,0 (0,3 a 3,1) 0,999 1,7 (0,5 a 5,3) 0,395
Varizes 23,0 24,0 0,9 (0,4 a 1,9) 0,955 1,3 (0,5 a 3,0) 0,542
Poiquilodermia 14,0 16,0 0,8 (0,3 a 2,1) 0,901 0,8 (0,3 a 2,3) 0,756
Tinea 7,1 8,2 6,,2 (2,3 a 16,3) 0,999 0,9 (0,2 a 3,7) 0,985
Ceratose actínica 2,9 4,1 0,6 (0,1 a 4,2) 0,999 1,0 (0,1 a 8,1) 0,953
Estrias 1,4 2,7 0,5 (0,4 a 5,8) 0,999 0,5 (0,0 a 7,8) 0,628
Vitiligo 1,4 2,7 0,5 (0,4 a 5,8) 0,999 0,7 (0,0 a 8,3) 0,774
Melasma 2,9 8,2 0,3 (0,1 a 1,9) 0,227 0,3 (0,0 a 2,2) 0,262
Verruga 1,4 4,1 0,3 (0,0 a 3,3) 0,620 0,2 (0,0 a 2,7) 0,250
Aftas orais 0,0 1,4 0,0 (0,0 a 18,3)* 0,999 - -
Cont. Dupuytren 0,0 1,4 0,0 (0,0 a 18,3)* 0,999 - -
Dermatite de contato 0,0 1,4 0,0 (0,0 a 18,3)* 0,999 - -
Hiperplasia 0,0 1,4 0,0 (0,0 a 18,3)* 0,999 - -
Rosácea 0,0 2,7 0,0 (0,0 a 4,3)* 0,497 - -
Xantelasma 0,0 1,4 0,0 (0,0 a 18,3)* 0,999 - -
Os dados são apresentados como percentuais. RC: Razão de chances, IC: Intervalo de confiança, P:
significância estatística (qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando necessário. RC**: ajustada para sexo e
idade * Correção de Agresti).

Manifestação
Dermatológica
Tabela 5 – Comparação das manifestações dermatológicas entre
pacientes cirróticos de etiologia alcoólica e controles
Cirróticos álcool
n = 23
Controles
n = 73
44
RC (IC 95%) P
Eritema Palmar 74 2,7 100 (18 a 542)

Manifestação
Dermatológica
Tabela 7 – Comparação das manifestações dermatológicas entre
pacientes cirróticos Child A e controles
Cirróticos Child A
n = 40
Controles
n = 73
45
RC (IC 95%) P
Eritema Palmar 72 2,7 93 (19 a 448)

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9. ANEXOS
62

9.1 Termo de consentimento livre e esclarecido
Título da pesquisa: Manifestações dermatológicas em pacientes cirróticos.
Justificativa e objetivos da pesquisa: Lesões de pele e de mucosas são comuns em
pacientes com doenças crônicas. Há poucos estudos que descrevem estas alterações em
pacientes com doença do fígado. O objetivo desta pesquisa é estudar estas alterações em
pacientes com e sem doença crônica do fígado.
Procedimentos: pacientes atendidos no Ambulatório de Gastroenterologia da Santa
Casa serão convidados a responder algumas perguntas relacionadas a sua doença e após a
realizar um exame dermatológico (avaliação da pele, unhas, boca e pêlos).
Riscos relacionados à pesquisa: não existem maiores riscos relacionados ao exame
físico da pele. Porém, exames complementares poderão ser necessários para melhor
esclarecimento do quadro. Há um risco mínimo de sangramento e infecção local relacionado à
coleta destes exames (exame micológico, biópsia de pele e coleta de swab para cultural)
Benefícios: os resultados da pesquisa poderão ajudar os médicos e outros profissionais
de saúde no tratamento e na prevenção de doenças de pele associadas a doenças crônicas do
fígado.
Serão garantidas a privacidade e a confidencialidade aos participantes do estudo. Além
disto, será garantida a continuidade do atendimento caso o paciente não aceite participar da
pesquisa.
Eu, ................................................................(paciente ou responsável) fui informado dos
objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada. Recebi informações a respeito do
estudo a ser realizado e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei
solicitar novas informações e modificar minha decisão se assim eu o desejar. A Dra. Gislaine
Silveira Olm (pesquisadora) certificou-me de que todos os dados desta pesquisa serão
confidenciais, bem como meu tratamento não será modificado em razão desta pesquisa e terei
liberdade de retirar meu consentimento de participação nesta pesquisa, frente a estas
informações. Caso tiver novas perguntas sobre este estudo, posso chamar a Dra. Gislaine Olm
(pesquisadora responsável) no endereço: Annes Dias, 285/ telefone: 81170404. Para qualquer
pergunta sobre os meus direitos como participante deste estudo ou se penso que fui prejudicado
pela minha participação, posso chamar o Comitê de Ética em Pesquisa da FFFCMPA, Rua
Sarmento Leite 245/ telefone: 33038804.
Declaro que recebi cópia do presente consentimento __/__/ __
63

__________________________ _____________________________
Nome paciente ou responsável Assinatura paciente ou responsável
Dra. Gislaine Silveira Olm ____________________________
Pesquisadora Assinatura Pesquisadora
64

9.2 Ficha de avaliação dermatológica: casos
Número do Protocolo:__________ Data:_____/_____/_____.
Prontuário:___________________
Nome de paciente:_____________________________________ Ocupação:_______________
Sexo: (1) masculino (2)feminino Data de nascimento: ____/____/____.
Procedência: (1) Porto Alegre (2) Outro:________________
Comorbidades:________________________________________________________________
Tabagismo: (1) sim (2) não
Medicações de uso
crônico:____________________________________________________
Fototipo segundo Fitzpatrick: (1) I (2) II (3)III (4) IV (5) V (6) VI
Raça:____________
Etiologia da cirrose: (1) vírus C (2) vírus B (3) álcool - Abstinência:____________(4) outra ___
Meld:_______ Child: (1) A (2)B (3)C
Anatomopatológico: (1) sim___________________________________(2) não
Exame Data Resultado
Creatinina
Ferritina/Sat
TGO
TGP
FA
GGT
BT
BD
Albumina
Plaquetas
TP/RNI
Endoscopia
Digestiva Alta
Ecografia
Abdominal
Fígado:
VP=
Baço=
65

Exame Dermatológico
1._____________________________________________________
2._____________________________________________________
3._____________________________________________________
4._____________________________________________________
5._____________________________________________________
6._____________________________________________________
7._____________________________________________________
8._____________________________________________________
9._____________________________________________________
10.____________________________________________________
66

9.3 Ficha de avaliação dermatológica: controles
Número do Protocolo:__________ Data:_____/_____/_____.
Prontuário:___________________
Nome de paciente:_____________________________________ Ocupação:_______________
Sexo: (1) masculino (2)feminino Data de nascimento: ____/____/____.
Procedência: (1) Porto Alegre (2) Outro:________________
Comorbidades:________________________________________________________________
Tabagismo: (1) sim (2) não
Medicações de uso crônico:__________________________________________________
Fototipo segundo Fitzpatrick: (1) I (2) II (3)III (4) IV (5) V (6) VI
Raça:____________
TGO
TGP
Exame Data Resultado
67

Exame Dermatrológico
1._____________________________________________________
2._____________________________________________________
3._____________________________________________________
4._____________________________________________________
5._____________________________________________________
6._____________________________________________________
7._____________________________________________________
8._____________________________________________________
9._____________________________________________________
10.____________________________________________________
68

9.4 Fotografias de casos
Figura 1 - Circulação Colateral
Figura 2 - Unhas de Terry
69

Figura 3 - Eritema palmar
Figura 4 - Eritema palmar região hipotenar
70

Figura 5 - Nevos arâneos tronco
Figura 6 - Nevo arâneo
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