Outubro, 2011 - International Braz J Urol

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Recuperação de Espermatozóides para Reprodução Assistida Tabela 2 – Vantagens e Desvantagens das Técnicas de Recuperação de Espermatozóides para Reprodução Assistida. PESA MESA TESA TESE Micro-TESE Vantagens Rápida e de baixo custo Morbidade minima, pode ser repetida Sem necessidade de experiência microcirúrgica Poucos instrumentos e materiais Sem exploração cirúrgica Grande número de espermatozóides recuperados Chance excelente de criopreservação de espermatozóides Risco reduzido de hematoma Possível reconstrução 1 Rápida e de custo baixo Pode ser repetida Sem necessidade de experiência microcirúrgica Poucos materiais e instrumentos Sem necessidade de exploração cirúrgica Desconforto pós-operatório leve ou moderado Sem necessidade de experiência microcirúrgica Rápida e pode ser repetida Altas taxas de sucesso em ANO 2 Grande número de espermatozóides recuperados 2 Chance relativamente maior de criopreservação de espermatozóides 2 Baixo risco de complicações Desvantagens Poucos espermatozóides recuperados Criopreservação limitada Fibrose e obstrução no local da aspiração Risco de hematoma/espermatocele Necessidade de exploração cirúrgica Custo alto e demorada Necessidade de instrumentos microcirúrgicos e de experiência Desconforto pós-operatório Taxa de sucesso relativamente baixa em casos de ANO Recuperação de poucos espermatozóides em ANO Criopreservação limitada Risco de hematoma/atrofia testicular Sucesso relativamente baixo em ANO Relativamente poucos espermatozóides recuperados em ANO Risco de atrofia testicular (com biópsias múltiplas) Desconforto pós-operatório Necessidade de exploração cirúrgica Custo elevado e demorada Necessidade de instrumentos microcirúrgicos e experiência Desconforto pós-operatório PESA: percutaneous epididymal sperm aspiration (aspiração percutânea de espermatozóides epididimários); MESA: microsurgical epididymal sperm Aspiration (aspiração microcirúrgica de espermatozóides epididimários); TESA: percutaneous testicular sperm aspiration (aspiração testicular percutânea de espermatozóides); TESE: conventional testicular sperm extraction (extração convencional de espermatozóides testiculares); micro-TESE: microsurgical testicular sperm extraction (extração microcirúrgica de espermatozóides testiculares). 1 – Em casos de vasectomia; 2 – Comparado a TESA e TESE em ANO do testículo ou do epidídimo, deve ser baseada nas preferências e experiência locais, já que não existem evidências de qual local ou método de recuperação é melhor para o resultado da ICSI para pacientes com AO (6,9,24,32). Ainda, a causa da obstrução ou o uso de espermatozóides a fresco ou congelados/descongelados não parecem ter qualquer efeito significativo sobre a taxa de sucesso da técnica de reprodução assistida, em termos de fertilização, gravidez ou taxa de aborto (33-35). ICSI apresenta taxas de fertilização de 45-75% por oócito injetado ao se utilizar espermatozóides testiculares ou epididimários de homens com AO. Em tais casos, as taxas relatadas de gravidez clínica e de nascimentos vivos na literatura recente variam de 26-57% e 18-55%, respectivamente (24,35-38) (Tabela 3). Azoospermia Não Obstrutiva Séries recentes de casos de ANO relatam taxa global de sucesso de recuperação entre 30 e 50%. Foram obtidos espermatozóides testiculares em todas as categorias de etiologia, incluindo criptorquidismo, orquite, causa genética, radio-quimioterapia e idiopática (5,6,10,17,18,21,23). A eficiência da 11
Recuperação de Espermatozóides para Reprodução Assistida Tabela 3 – Taxas de Sucesso de Recuperação de Espermatozóides (RE) e de Resultados de Injeção de Espermatozóides Intracitoplasmática (ICSI) Utilizando Espermatozóides Recuperados Cirurgicamente em Homens com Azoospermia Obstrutiva e Não Obstrutiva. Azoospermia obstrutiva Azoospermia não obstrutiva Taxas de Sucesso (RE) de acordo com o Método; Média (variação) Percutâneas Microcirúrgicas Resultados de ICSI; Média (variação) Taxa de Fertilização com 2PN Taxa de Gravidez Clínica Taxa de Nascidos Vivos 90% (80-100%) 35% (10-100%) 90% (80-100%) 50% (20-100%) 60% (45-75%) 50% (20-65%) 50% (26-57%) 30% (10-45%) 35% (18-55%) 20% (8-35%) recuperação de espermatozóides em ANO varia de acordo com o método de coleta. A recuperação através de TESA é satisfatória em 10 a 30% (22,23,39- 41), exceto nos casos favoráveis de TESA anterior com sucesso ou histopatologia testicular mostrando hipoespermatogênese. Em tais casos, a taxa de sucesso da TESA varia de 70 a 100% (6,10). Numa revisão sistemática recente, a média relatada de sucesso para TESE foi de 49,5% (23). TESE com biopsias múltiplas resultou numa taxa maior de recuperação do que a aspiração com agulha fina (TEFNA: fine neeedle aspiration), uma variação da TESA, especialmente em casos de “Sertoli cells only” (SCO) e parada de maturação (23). Taxas de recuperação entre 35 a 77% foram relatadas para micro-TESE (17- 19,21,23,42,43). As evidências atuais sugerem que a micro- -TESE tem melhores resultados do que a TESE ou TESA convencionais nos casos de parada de maturação e SCO, aonde os túbulos contendo focos ativos de espermatogênese podem ser identificados (6,10,42). Ainda, a remoção de tecido na micro-TESE geralmente é 50 a 70 vezes menor do que na TESE convencional (17,43), e esta pequena quantidade de tecido extraído facilita o processamento espermático. Os fatores previsivos pré-operatórios para recuperação de espermatozóides em ANO incluem histopatologia testicular, níveis séricos de FSH e resultados dos exames genéticos (6,12,13,44). Apesar de não absoluta, a histopatologia testicular ainda é considerada o melhor fator preditivo para o sucesso da recuperação de espermatozóides em ANO. São obtidas taxas aproximadas de 85% de sucesso de recuperação em homens com hipoespermatogênese, enquanto que os espermatozóides testiculares podem ser coletados em apenas 6 a 25% dos homens com histopatologia desfavorável sugestiva de aplasia germinativa (6,10,42,44). Os níveis de hormônio foliculo-estimulante também têm sido utilizados como marcadores da reserva testicular, mas recentemente demonstrou-se que os níveis de FSH em homens com ANO não são preditivos de sucesso de recuperação (45,46). Apesar do nível de FSH refletir a função global de espermatogênese, o controle de feedback das células germinativas e das células de Sertoli em geral está intacto em casos de parada difusa de maturação, apesar da ausência de produção de espermatozóides (45). Em casos de ANO relacionada a fatores genéticos, tais como infertilidade do cromossomo Y e síndrome de Klinefelter (SK), pode-se obter gestações através de ICSI em homens com espermatozóides recuperados nos testículos (13,18). Pode-se encontrar espermatozóides testiculares em aproximadamente 70% dos homens com deleção parcial ou completa do AZFc. Em contraste, a chance de encontrar espermatozóides em homens azoospérmicos com deleções completas de AZFa ou AZFb é míni- 12
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