Pneumo Atual - Unifesp
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Espirometria<br />
Autores<br />
Carlos Alberto de Castro Pereira 1<br />
Publicação: Mar-2002<br />
1 - O que é a espirometria?<br />
Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. A palavra é escrita com s e não com x,<br />
porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida.<br />
2 - Por que a espirometria é diferente de outros exames de laboratório?<br />
A espirometria difere dos exames usuais por diversos aspectos. Exige a compreensão e<br />
colaboração do paciente em todas as manobras; o equipamento utilizado deve estar calibrado e<br />
deve ser acurado, e, finalmente um técnico treinado é essencial para obtenção de um exame<br />
adequado. A espirometria é um exame simples apenas na aparência. Erros podem acontecer em<br />
diversas etapas.<br />
Os valores tidos como normais diferem de país para país. Finalmente a interpretação deve levar<br />
em conta dados clínicos e epidemiológicos. Um paciente com DPOC avançada será classificado<br />
como portador de distúrbio obstrutivo grave por todas as tabelas de previstos utilizados, porém a<br />
adoção de previstos inadequados em indivíduos que realizam check-up pode ter conseqüências<br />
indesejáveis.<br />
3 - Como deve ser feito o controle de qualidade dos exames?<br />
Estudos realizados em países avançados, como Nova Zelândia, demonstraram que 70 a 90% dos<br />
testes não preencheram os critérios técnicos estabelecidos para um exame adequado. No Brasil,<br />
este tipo de estudo não foi realizado, porém pode-se afirmar que a qualidade em geral é ruim. A<br />
maioria dos laboratórios não dispõe de técnicos treinados e certificados pela Sociedade Brasileira<br />
de <strong>Pneumo</strong>logia e Tisiologia e muitos laudos são assinados por não médicos ou médicos não<br />
especialistas. Exames inadequados podem ser facilmente detectados pela inspeção dos gráficos,<br />
valores numéricos e laudos que acompanham os testes. Estes exames devem ser denunciados<br />
aos prestadores de serviço.<br />
4 - Como comprar um bom equipamento?<br />
Dezenas de opções são disponíveis. Inicialmente deve-se levar em conta quantos testes por dia<br />
serão realizados, que testes e valores funcionais são necessários ou desejáveis, quem irá conduzir<br />
os testes e qual seu nível de conhecimento, se o sistema deve ser portátil e finalmente qual o custo<br />
que pode ser coberto.<br />
Os espirômetros caem em 2 categorias: deslocamento de volume e sensores de fluxo. Alguns<br />
espirômetros de volume não são computadorizados, são baratos e simples de operar. Os sensores<br />
de fluxo são computadorizados ou têm um microprocessador, e portanto permitem a realização de<br />
muitos testes rapidamente. Uma nova geração de espirômetros, ditos "de bolso", com sensores de<br />
fluxo, podem ser usados em consultórios. Nos últimos 2 a 3 anos, sua acurácia alcançou a dos<br />
equipamentos tradicionais.<br />
Uma vez selecionado um tipo de sistema, deve-se escolher 2 ou 3 fabricantes e fazer contato com<br />
seus representantes. Demonstrações em congressos são úteis. Deve-se verificar:<br />
• se a acurácia do sistema foi testada por uma agência independente;<br />
• a facilidade de operação e os recursos do software;<br />
• como é feita a assistência técnica;<br />
• quanto irão custar as atualizações do software e qual a freqüência com que serão feitas;<br />
1 Coordenador do grupo de doenças intersticiais da Escola Paulista de Medicina e Hospital do Servidor Público<br />
Estadual - SP<br />
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• capacidade de armazenamento dos exames e facilidade de transporte do sistema;<br />
• individualização dos relatórios: cabeçalho, formato e aparência e, se além dos previstos,<br />
são assinalados os limites de referência;<br />
• disponibilidade de valores de referência brasileiros.<br />
Finalmente, deve-se pedir o endereço ou o telefone de usuários do sistema, e deve-se fazer<br />
consultas para avaliar facilidades e dificuldades.<br />
5 - Quais são os parâmetros básicos usados na interpretação da espirometria e como devem ser<br />
expressos?<br />
A Capacidade Vital representa o maior volume de ar mobilizado em manobra expiratória, após o<br />
enchimento máximo dos pulmões. Pode ser medida lentamente (CV lenta) ou de maneira rápida<br />
(CV forçada). As 2 manobras, de CV lenta e forçada devem ser feitas rotineiramente.<br />
VEF 1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra da CVF. Tanto a CV(F) como o<br />
VEF 1 são expressos em litros corrigidos para as condições BTPS (temperatura corporal em<br />
pressão ambiente e saturado com vapor d’água). As curvas expiratórias forçadas devem ser<br />
registradas plotando-se o volume no eixo vertical contra o tempo no eixo horizontal (curva de<br />
volume-tempo) e também plotando-se o fluxo no eixo vertical contra o volume no eixo horizontal<br />
(curva de fluxo-volume). O fluxo atinge seu valor máximo no início da expiração e decai<br />
gradualmente até o final da manobra. O pico de fluxo, que reflete o esforço máximo inicial, será<br />
facilmente observado na curva fluxo-volume. A manobra pode ser encerrada ao observar-se um<br />
platô ao final da curva, significando que não existe mais ar para ser exalado. Este platô será<br />
facilmente perceptível na curva volume-tempo.<br />
É recomendável ainda a obtenção de um fluxo derivado do meio da curva - fluxo derivado entre 25-<br />
75% da CVF na curva volume-tempo, ou fluxo instantâneo do meio da curva expiratória na curva<br />
de fluxo-volume (FEF50). Os fluxos são expressos em l/s, em condições de BTPS.<br />
6 - Como se comporta a espirometria em indivíduos normais ao longo da vida?<br />
A função pulmonar aumenta exponencialmente dos 6 aos 14 anos de idade, sendo nesta faixa<br />
etária grandemente influenciada pela estatura. Nos adolescentes, a variação é complexa e<br />
influenciada pela estatura, idade e peso. Este último reflete o ganho muscular nesta faixa etária. A<br />
função pulmonar atinge valores máximos aos 20 anos no sexo feminino e aos 25 anos no sexo<br />
masculino. O pulmão deixa de crescer antes, porém, a força muscular se eleva no sexo masculino,<br />
o que eleva a capacidade vital. Após o máximo, a função pulmonar permanece estável até os 35<br />
anos de idade aproximadamente, quando começa a decair gradualmente ao longo da vida. O VEF 1<br />
cai 28 ml/ano, em média, no sexo masculino e 21 ml/ano no sexo feminino.<br />
7 - O que ocorre com a função pulmonar ao longo da vida em indivíduos predispostos às doenças<br />
obstrutivas?<br />
O indivíduo pode chegar ao início da vida adulta com uma menor função pulmonar, por diversos<br />
fatores intervenientes na infância, entre os quais o fumo passivo e ativo. Após atingir a função<br />
máxima, o VEF 1 pode declinar precocemente ou ainda de maneira acelerada, mais tarde na vida.<br />
Indivíduos com hiperresponsividade brônquica, aí incluídos os asmáticos, perdem função mais<br />
rapidamente. O mesmo ocorre com 15% dos fumantes, que são suscetíveis aos efeitos do<br />
tabagismo.<br />
8 - Como calcular a idade pulmonar de um fumante suscetível?<br />
Os fumantes suscetíveis perdem, em média, 60 ml/ano de VEF 1 , mas a variação individual é<br />
ampla, podendo chegar a centenas de ml, daí a importância de medidas seriadas anuais. Um<br />
fumante masculino de 50 anos e com VEF 1 previsto de 3,60 l (limite inferior previsto de 3,0 l) e<br />
VEF 1 encontrado de 2,16 l, perdeu teoricamente 0,84 l de VEF 1 por efeito do cigarro, o que<br />
significa 30 anos a mais se a perda fosse a usual de 28 ml/ano. Pode-se contar ao doente que sua<br />
idade pulmonar estimada é de 80 anos.<br />
9 - Todos os sistemas de espirometria mudam os valores previstos quando a raça é mudada de<br />
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anca para negra. O que explica tais achados?<br />
Tabelas de valores previstos derivadas da população norte-americana revelam que os valores são<br />
em média 15% inferiores para a raça negra. Este fator de correção não se aplica aos valores<br />
publicados para a população brasileira, onde os valores previstos são semelhantes. Os negros<br />
norte-americanos têm menor proporção entre o tronco e os membros, o que não ocorre entre nós.<br />
Se uma equação norte-americana for adotada para uso, deve-se digitar sempre raça branca na<br />
inserção dos dados gerais.<br />
10 - Quando a espirometria deve ser indicada?<br />
Os testes de função pulmonar, em particular a espirometria, são úteis para diagnóstico e<br />
monitorização de diversas condições. O grau de disfunção também pode ser de auxílio na<br />
avaliação da incapacidade laborativa.<br />
11 - Quais são as indicações diagnósticas?<br />
O diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva não pode ser feito de maneira confiável utilizando-se<br />
apenas os dados de história e exame físico. O pulmão exibe uma grande reserva funcional, de<br />
modo que sintomas estarão presentes quando o VEF 1 situar-se em geral abaixo de 60% do<br />
previsto. Mesmo em valores abaixo deste limiar, a percepção da dispnéia é muito variável, tanto<br />
em asma, como em DPOC. Pacientes com tosse crônica, dispnéia e chiado devem fazer<br />
espirometria. As causas mais comuns de dispnéia na prática clínica são DPOC, asma, insuficiência<br />
cardíaca e doenças pulmonares intersticiais. Em todas estas situações a espirometria dá<br />
contribuições, incluindo ICC, onde a melhora do quadro (ou a piora) pode ser facilmente avaliada<br />
por mudanças da Capacidade Vital, embora isto seja pouco utilizado pelos cardiologistas.<br />
12 - A espirometria pode ser usada como exame de triagem de doenças obstrutivas, em grupos<br />
de risco, como os fumantes?<br />
Sim. A espirometria preenche os critérios para utilização como teste de triagem para a detecção<br />
precoce de DPOC já que:<br />
• a doença se detectada tardiamente resulta em morbidade e mortalidade substanciais, e o<br />
que se pode fazer tem efeito limitado;<br />
• existe atualmente tratamento eficaz para a cessação do tabagismo;<br />
• a espirometria é simples e confiável, desde que as normas técnicas sejam seguidas;<br />
• espirômetros portáteis são largamente disponíveis.<br />
Fumantes ou ex-fumantes com mais de 45 anos, ou fumantes sintomáticos devem ser<br />
considerados para a espirometria.<br />
13 - Quando a espirometria está indicada na asma?<br />
Em pacientes com sibilância ou aperto no peito a espirometria está indicada para confirmar o<br />
diagnóstico de asma. Em outros casos a asma manifesta-se por dispnéia ou tosse, isoladamente.<br />
Todo asmático deve fazer espirometria por ocasião da avaliação inicial e após estabilização dos<br />
sintomas e do pico de fluxo expiratório para documentar o nível alcançado de função pulmonar<br />
(normal ou não). Alguns asmáticos têm um componente de obstrução largamente fixo. Nestes<br />
pacientes a espirometria reflete melhor a evolução do que as medidas mais simples, de pico de<br />
fluxo.<br />
Na emergência, a medida do grau de obstrução em asmáticos, é essencial. Embora medidas de<br />
pico de fluxo sejam em geral suficientes, se a espirometria for facilmente disponível, é preferível.<br />
14 - Como são classificados e caracterizados os distúrbios espirométricos?<br />
Os distúrbios espirométricos são classificados em: 5 grupos:<br />
1. restritivo<br />
2. obstrutivo<br />
3. obstrutivo com capacidade vital reduzida<br />
4. misto ou combinado<br />
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5. inespecífico<br />
A inspeção dos gráficos permite imediata inferência do distúrbio presente.<br />
Curva de fluxo-volume expiratório em normais, em portadores de distúrbios restritivos e distúrbios<br />
obstrutivos.<br />
Distúrbio restritivo é caracterizado por ausência de obstrução e CV(F) reduzida na presença de<br />
causa potencial para restrição, ex. fibrose pulmonar, com relação VEF 1 /CVF normal. CV(F) normal<br />
pré ou pós broncodilatador exclui presença de distúrbio restritivo.<br />
Algumas doenças de vias aéreas como bronquiectasias e alguns casos de asma, podem levar ao<br />
fechamento completo das vias aéreas periféricas e podem dar este padrão, pseudo-restritivo,<br />
denominado então de inespecífico.<br />
Distúrbio obstrutivo é caracterizado por presença de obstrução, com VEF 1 reduzido e CV(F)<br />
normal, com relação VEF 1 /CVF diminuída.<br />
Na obstrução, se o aprisionamento de ar elevar muito o volume residual, a capacidade vital pode<br />
estar reduzida. Aqui refere-se ao distúrbio obstrutivo com capacidade vital reduzida. Quando a<br />
CVF se reduz pode levar a uma relação VEF 1 /CVF normal. Entretanto a causa mais freqüente de<br />
relação VEF 1 /CVF normal associada a distúrbio obstrutivo normal é a incorreta realização da<br />
manobra de CVF com pouco tempo de expiração.<br />
Se a CV(F) estiver muito baixa, na presença de obstrução e na presença de doença clínica<br />
potencialmente restritiva associada (ex, asma + obesidade), pode-se caracterizar distúrbio misto.<br />
Como podemos ver a espirometria deve estar sempre associada à avaliação clínica.<br />
15 - Como se caracteriza obstrução ao fluxo aéreo na espirometria?<br />
Em geral pela relação VEF 1 /CV(F) reduzida. A obstrução resulta em esvaziamento mais lento dos<br />
pulmões, de modo que a relação cai. Embora valores abaixo de 70% sejam sugeridos para<br />
caracterizar obstrução em adultos, deve-se preferir a utilização de valores abaixo de um limite<br />
inferior particular. Este depende do sexo e da idade – mulheres tem vias aéreas maiores em<br />
proporção ao volume pulmonar, e portanto valores previstos maiores.<br />
16 - O encontro de relação VEF 1 /CVF baixa, sempre indica doença?<br />
Não. Indivíduos de grande estatura (acima de 1,85 m), com tórax grande (CV acima de 120% do<br />
previsto) ou com grande força muscular, podem "esmagar" as vias aéreas numa manobra de<br />
expiração forçada e exibir valores para relação reduzidos. Nestas situações o laudo deve<br />
contemplar a possibilidade de "variante normal".<br />
17 - Quando a espirometria deve ser repetida em DPOC?<br />
VEF 1 é o parâmetro espirométrico fundamental a ser seguido, para documentar a história natural<br />
da DPOC, porque é o melhor indicador prognóstico. A repetição anual, fora de períodos de<br />
exacerbação, permite avaliar o declínio funcional. Para isto, devem ser considerados os valores<br />
após broncodilatador.<br />
A espirometria não muda após programas de reabilitação e outras medidas devem ser feitas para<br />
avaliar o impacto sobre a doença.<br />
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A espirometria também deve ser repetida em DPOC após algumas intervenções como cursos de<br />
corticóides, para avaliar possível componente reversível.<br />
18 - Quais são as indicações da espirometria para monitorização?<br />
A efetividade de diversas intervenções terapêuticas pode ser verificada pela espirometria.<br />
Usualmente isto envolve tratamentos destinados a reverter a obstrução ao fluxo aéreo ou diminuir<br />
a extensão ou gravidade de processos pulmonares infiltrativos difusos.<br />
A história natural da doença pode ser avaliada por medidas funcionais seriadas. Pacientes com<br />
silicose ou fibrose pulmonar podem permanecer estáveis ao longo dos anos ou ter rápido declínio<br />
funcional. O mesmo vale para DPOC e outras condições pulmonares.<br />
Indivíduos expostos a poeiras e irritantes no trabalho devem ser submetidos a espirometrias<br />
periódicas. Declínio funcional excessivo aponta para lesão pulmonar.<br />
Usuários de drogas potencialmente lesivas aos pulmões, como amiodarona e bleomicina, não<br />
devem ser seguidos por função pulmonar para detectar agressão potencial. Diversos estudos<br />
comprovaram a inutilidade da espirometria (e difusão) nestes casos.<br />
19 - Como saber que um teste espirométrico foi bem realizado?<br />
Quando o médico recebe os exames, deve inspecionar as curvas de fluxo-volume e volume-tempo.<br />
Pelo menos 3 testes aceitáveis devem ser feitos e 2 devem ser reprodutíveis. Os testes são<br />
aceitáveis quando:<br />
• o pico de fluxo é bem precoce, significando que o esforço inicial foi satisfatório;<br />
• o traçado deve estar livre de oscilações abruptas como as causadas por tosse ou falta de<br />
esforço máximo e uniforme;<br />
• a curva deve durar pelo menos 6 s em adultos, se os valores são normais, ou pelo menos<br />
10 s, em indivíduos com obstrução ao fluxo aéreo;<br />
• um platô deve ser observado no último segundo na curva volume-tempo.<br />
O computador irá selecionar muitas vezes apenas uma curva para ser impressa, mas estes dados<br />
são facilmente observáveis, pelo menos nesta melhor curva.<br />
Os critérios de reprodutibilidade envolvem a diferença entre os 2 maiores valores de VEF 1 e CVF<br />
abaixo de 0,2 l, o que significa que provavelmente o máximo foi obtido. Estes valores não constam<br />
dos relatórios, mas o laudo deve ser iniciado por comentários a respeito do preenchimento (ou<br />
não) dos critérios de aceitação e reprodutibilidade.<br />
20 - Qual a importância da espirometria nas doenças infiltrativas difusas?<br />
É um exame rotineiro básico, porém insuficiente. As 2 doenças mais freqüentes são a fibrose<br />
pulmonar idiopática e a sarcoidose. A sarcoidose tem um prognóstico muito melhor, de modo que<br />
em 2 pacientes com CV(F) de 60%, um com sarcoidose e outro com fibrose pulmonar idiopática ,<br />
aquele com FPI estará em fase final; já o paciente com sarcoidose raramente morrerá por efeito da<br />
doença.<br />
Na sarcoidose, a CV(F) espelha bem a extensão da doença e a resposta ao tratamento. Na fibrose<br />
pulmonar, a melhor correlação entre extensão da doença é refletida pela difusão do CO e pela<br />
queda da PaO 2 com o exercício. Já a estabilização da CV(F) após meses de tratamento (ou não),<br />
em portadores de FPI, assegura melhor prognóstico, com vários anos a mais de sobrevida.<br />
21 - Todo paciente submetido a espirometria deve repetir o exame após broncodilatador (Bd)?<br />
Todos os pacientes com obstrução ao fluxo aéreo devem repetir o teste após broncodilatador.<br />
Existe um tônus brônquico de repouso, o que significa que haverá mudanças na espirometria após<br />
broncodilatador, mesmo em indivíduos normais. Alguns autores sugerem que broncodilatadores<br />
sejam fornecidos de rotina, mas é preferível ser seletivo. Em indivíduos assintomáticos submetidos<br />
o check-ups, se a espirometria inicial é normal, repetição após Bd não se justifica. Em portadores<br />
de asma diagnosticada, a repetição após Bd pode mostrar incremento significativo, mesmo na<br />
ausência aparente de obstrução inicial. O laudo mudará para obstrução leve, desde que a resposta<br />
esperada em normais (10% de aumento do VEF 1 ) seja excedida. Já na suspeita de asma, se a<br />
espirometria é normal, é preferível fazer um teste de broncoprovocação que tem sensibilidade<br />
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muito maior para diagnóstico. O médico pode solicitar a prova funcional respiratória e acrescentar a<br />
observação: se normal incluir teste de broncoprovocação.<br />
Em indivíduos com distúrbio aparentemente restritivo na espirometria, pode-se descobrir obstrução<br />
inaparente se houver elevação significativa do VEF 1 (acima de 0,2 l) após Bd.<br />
22 - Quando a resposta ao Bd é considerada significativa na espirometria?<br />
Em normais, o VEF 1 pode se elevar até 10% do seu valor inicial após Bd. Portanto, se a<br />
espirometria é normal, estes valores devem ser excedidos para caracterizar reversibilidade.<br />
Nos pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, considera-se que elevações do VEF 1 de 0,2 l e da<br />
CVF de 0,35 l excedem a variação ao acaso (dada por placebo), de modo que esta resposta é<br />
considerada significativa do ponto de vista então estatístico.<br />
A espirometria sugere mais asma do que DPOC se o VEF 1 se elevar 10% ou mais do valor<br />
previsto, em geral mais do que 0,3 l.<br />
A ATS (American Thoracic Society) considera como resposta broncodilatadora positiva uma<br />
elevação de 12% da CVF ou VEF 1 pós em relação ao pré e 200 ml em termos absolutos.<br />
23 - Como explicar a melhora clínica após Bds relatada por pacientes com DPOC, sem que o VEF 1<br />
mude?<br />
VEF 1 é um parâmetro derivado do início da manobra expiratória forçada e portanto reflete o<br />
esvaziamento de unidades pulmonares com vias aéreas mais permeáveis . Além disso a manobra<br />
expiratória forçada comprime dinamicamente as vias aéreas. Estas se tornam mais compressíveis<br />
pelo efeito do Bd. A obstrução em DPOC se dá nas vias aéreas periféricas. O aprisionamento de ar<br />
resulta em hiperinsuflação que é a causa fundamental da dispnéia. A redução do ar aprisionado<br />
(volume residual) após o Bd irá resultar em aumento da CV lenta e da capacidade inspiratória CI,<br />
que não é avaliada rotineiramente nas espirometrias.<br />
24 - Quais são as implicações deste achado e como valorizá-lo?<br />
A elevação da CV e da CI acima de 0,4 e 0,3 l, respectivamente, associam-se à melhora clínica em<br />
portadores de DPOC, o que não ocorre com o VEF 1 . A implicação é que todos os estudos que<br />
avaliam a eficácia de agentes para a obstrução ao fluxo aéreo em DPOC, através do VEF 1 , tem<br />
escassa relevância clínica. Isto inclui comparações entre diferentes tipos de Bds e corticóides<br />
inalados.<br />
25 - Qual o papel da espirometria na avaliação de risco cirúrgico pré-operatório?<br />
Todos os candidatos a cirurgia de ressecção pulmonar devem realizar avaliação funcional préoperatória.<br />
Dependendo dos resultados espirométricos, difusão de CO, gasometria e testes<br />
cardiopulmonares de exercício podem ser necessários.<br />
Em outros procedimentos cirúrgicos os testes devem ser indicados seletivamente. Em geral, o risco<br />
de complicações geralmente declina à medida que a distância do tórax ao local cirúrgico aumenta .<br />
Cirurgias de abdome superior e torácica sem ressecção pulmonar são associadas com risco<br />
aumentado de complicações pulmonares.<br />
Pacientes que serão submetidos a cirurgia abdominal baixa, onde se estima prolongado tempo<br />
cirúrgico, e a cirurgia de cabeça e pescoço, que envolve freqüentemente grandes fumantes, devem<br />
ser incluídos nas indicações.<br />
História e exame físico cuidadosos são fundamentais para avaliar o risco pulmonar no préoperatório.<br />
Tosse crônica, dispnéia e intolerância ao exercício devem ser questionadas. Idade<br />
avançada, obesidade, e tabagismo, sem outros achados pulmonares não são indicativos para<br />
espirometria pré-operatória. O exame físico pode identificar achados de doença pulmonar não<br />
reconhecida. Entre tais achados, dados indicativos de obstrução ao fluxo aéreo merecem<br />
destaque, como roncos, sibilos e redução do murmúrio vesicular.<br />
26 - Como é classificada a gravidade do distúrbio espirométrico obstrutivo?<br />
O distúrbio obstrutivo é classificado em distúrbio leve, moderado e acentuado.<br />
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Pacientes com obstrução ao fluxo aéreo e VEF 1 ou VEF 1 /CVF abaixo de 40% são classificados<br />
como portadores de distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) acentuado. Em DPOC, a sobrevida<br />
torna-se menor com a redução progressiva do VEF 1 , sendo especialmente afetada, quando os<br />
valores do VEF 1 pós-Bd situam-se abaixo de 40% do previsto. Metade dos pacientes com estes<br />
valores funcionais morrerão nos 5 anos seguintes ao teste.<br />
Pacientes com VEF 1 e relação VEF 1 /CVF acima de 60% são classificados como portadores de<br />
DVO leve. Pacientes com valores intermediários são classificados como portadores de DVO<br />
moderado.<br />
27 - Por que usar 2 parâmetros para classificar o DVO? Não se poderia usar apenas o VEF 1 ?<br />
A American Thoracic Society sugeriu que o diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo seja feito pela<br />
relação VEF 1 /CVF reduzida e a partir daí a classificação de gravidade deveria seguir o VEF 1<br />
expresso como percentual. Em pacientes com valores grandes para a CVF, entretanto, uma<br />
relação VEF 1 /CVF muito baixa pode ser observada, com VEF 1 relativamente preservado. A SBPT a<br />
partir disto sugeriu que a classificação siga o parâmetro mais alterado.<br />
28 - Como se classifica a gravidade do distúrbio ventilatório restritivo (DVR)?<br />
O padrão-ouro para caracterizar restrição é a redução da capacidade pulmonar total, que é a soma<br />
do volume residual e da capacidade vital. A medida do VR exige métodos especiais. Na falta de<br />
mensuração da CPT, a CV(F), expressa em porcentagem, é usada para graduar o DVR: abaixo de<br />
50% é acentuado, e acima de 60%, leve; entre estes valores é classificado como moderado.<br />
29 - Como se classifica um distúrbio ventilatório combinado (DVC)?<br />
Consenso da SBPT sugere que o distúrbio seja classificado pelo parâmetro mais anormal,<br />
seguindo o que foi sugerido para os distúrbios obstrutivo e restritivo.<br />
30 - Como se resume a classificação dos distúrbios espirométricos?<br />
A classificação dos distúrbios espirométricos é mostrada na tabela abaixo.<br />
Distúrbio<br />
VEF 1<br />
(%)<br />
CV(F)<br />
(%)<br />
VEF 1 /CV(F)<br />
(%)<br />
Leve 60 – LI 60 – LI 60 – LI<br />
Moderado 41 – 59 51 – 59 41 – 59<br />
Grave ≤ 40 ≤ 50 ≤ 40<br />
• Na presença de FEF25-75/CV(F) isoladamente reduzida o distúrbio será classificado como<br />
leve, na presença de sintomas e/ou tabagismo importante.<br />
• LI limite inferior da normalidade<br />
31 - Quando os fluxos do meio e do final da curva devem ser valorizados?<br />
O diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo pode ser caracterizado se estes fluxos estão reduzidos<br />
em sintomáticos respiratórios ou grandes fumantes. Nesta situação o distúrbio deve ser chamado<br />
de DVO leve e não obstrução de pequenas vias aéreas.<br />
Em assintomáticos respiratórios, estes fluxos podem estar eventualmente reduzidos, o que não<br />
significa progressão funcional acelerada ao longo dos anos.<br />
32 - Leitura recomendada<br />
Aaron SD; Dales RE; Cardinal P. How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary<br />
impairment? Chest 1999; 115:869 -873.<br />
Eaton T; Withy S; Garrett JE; et al. Spirometry in primary care practice. The importance of quality<br />
assurance and the impact of spirometry workshops. Chest 1999; 116:416-423.<br />
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pulmonar pré-operatória? A Folha Médica/UNIFESP, 1998; 116:85-90.<br />
Ferguson GT, Enright PL, Buist S et al. Office spirometry for lung health assessment in adults. A<br />
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Sociedade Brasileira de <strong>Pneumo</strong>logia e Tisiologia (SBPT). I Consenso Brasileiro sobre<br />
Espirometria. J <strong>Pneumo</strong>l 1996; 22:105-64.<br />
Sociedade Brasileira de <strong>Pneumo</strong>logia e Tisiologia (SBPT). I Consenso Brasileiro de Doença<br />
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). J <strong>Pneumo</strong>l 2000; 26 (Supl 1):S1 – S51.<br />
www.pneumoatual.com.br<br />
ISSN 1519-521X
BROMETO DE IPRATRÓPIO / SULFATO DE SALBUTAMOL<br />
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO<br />
Aerossol dosificador com bocal e AEROCÂMERA: frasco com 10 ml<br />
(corresponde a 200 doses).<br />
USO ADULTO<br />
COMPOSIÇÃO<br />
Cada dose do aerossol (50 mcl) contém:<br />
Brometo de ipratrópio: 20 mcg<br />
Sulfato de salbutamol: 120 mcg<br />
(correspondentes a 100 mcg de salbutamol base)<br />
Excipientes: lecitina de soja, tricloromonofluormetano,<br />
diclorodifluormetano, diclorotetrafluoretano.<br />
INFORMAÇÃO AO PACIENTE<br />
Conservar o frasco aerossol dosificador de COMBIVENT em local fresco,<br />
seco e protegido da luz. O recipiente do aerossol encontra-se sob pressão,<br />
não devendo ser forçado ou perfurado e nem exposto a temperaturas<br />
superiores a 50ºC. O prazo de validade do produto é de 24. meses. Não<br />
tome medicamento com prazo de validade vencido, COMBIVENT é um<br />
medicamento broncodilatador, com rápido início de ação. O produto não<br />
deve ser usado durante a gravidez e a lactação, salvo recomendação<br />
médica estrita. Informe logo ao seu médico a ocorrência de gravidez na<br />
vigência do tratamento ou após seu término. Não há experiência com o<br />
uso de COMBIVENT em crianças abaixo de 12 anos de idade.<br />
Desconhecem-se restrições ou precauções especiais para o uso do produto<br />
em pacientes com idade superior a 65 anos, desde que sigam<br />
corretamente as precauções e a orientação médica. Para a correta<br />
utilização de COMBIVENT, siga a prescrição médica e a orientação descrita<br />
no item "Instruções de uso", Agite bem o frasco antes de cada uso. Evite o<br />
contato do aerossol com os olhos. Procure um médico imediatamente se,<br />
mesmo com o uso de COMBIVENT, houver dificuldade de respiração.<br />
COMBIVENT deve ser usado com cautela em pacientes com alterações<br />
cardiovasculares graves, diabete não controlado, hipertireoidismo e infarto<br />
do miocardio recente. COMBIVENT não deve ser utilizado por pacientes<br />
que tenham apresentado hipersensibilidade aos componentes de sua<br />
formulação, à atropina e/ou aos seus derivados. Informarão seu médico o<br />
aparecimento de efeitos indesejáveis durante o uso do produto, tais como:<br />
tremor nos dedos, nervosismo, palpitações, tontura, dor de cabeça, secura<br />
da boca, tosse, irritação na garganta, reações alérgicas ou retenção<br />
urinária. Sem o conhecimento do seu médico não utilize COMBIVENT junto<br />
com outros broncodilatadores ou quaisquer outros medicamentos, nem<br />
utilize doses acima das recomendadas. Não interrompa o tratamento sem<br />
que o seu médico seja avisado.<br />
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS<br />
CRIANÇAS.<br />
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO.<br />
PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.<br />
INFORMAÇÃO TÉCNICA<br />
COMBIVENT é uma associação de dois broncodilatadores:<br />
O brometo de ipratrópio e o sulfato de salbutamol. O brometo de<br />
ipratrópio é um composto de amônio quaternário com propriedades<br />
anticolinérgicas (parassimpaticolíticas). Em estudos pré-clínicos, parece<br />
atuar na inibição do reflexo vagal, antagonizando a ação da acetilcolina, o<br />
agente transmissor liberado pelo nervo vago. Agentes anticolinérglcos<br />
Impedem o aumento da concentração intracelular de monofosfato de<br />
guanosina cíclico (GMP cíclico) causado pela interação da acetilcolina com<br />
o receptor muscarínico na musculatura lisa brônquica. O efeito<br />
broncodilatador obtido após a inalação do brometo de Ipratrópio é<br />
basicamente local e específico para o pulmão, não sendo de natureza<br />
sistêmica. O sulfato de salbutamol é um agente beta-2-adrenérgico que<br />
atua sobre a " musculatura lisa das vias respiratórias, resultando em<br />
relaxamento. O salbutamol relaxa a musculatura lisa desde a traquéia até<br />
os bronquíolos terminais, oferecendo proteção contra todos os estímulos<br />
broncoconstritores. COMBIVENT aerossol promove a liberação simultânea<br />
do brometo de ipratrópio e do sulfato de salbutamol, permitindo o efeito<br />
sinérgico sobre os receptores muscarínicos e beta-2-adrenérgicos do<br />
pulmão, o que resulta numa broncodilatação superior à dos seus<br />
componentes isolados. Estudos controlados em pacientes com<br />
broncoespasmo reversível demonstraram que COMBIVENT aerossol tem<br />
um efeito broncodilatador maior que os seus componentes em separado, e<br />
não potencializa as reações adversas. O brometo de ipratrópio é<br />
rapidamente absorvido após inalação oral. Estima-se que a<br />
biodisponibilidade sistêmica após inalação seja menor que 10% da dose.<br />
Após a administração intravenosa, a excreção renal do brometo de<br />
ipratrópio é de 46% em relação à dose administrada e a meia-vida da fase<br />
terminal de eliminação é de aproximadamente 1.6 horas. A meia-vida de<br />
eliminação da droga e dos metabólitos, determinada por marcação<br />
radioativa, é de 3,6 horas. O brometo de ipratrópio não atravessa a<br />
barreira hemato-encefálica O sulfato de salbutamol é absorvido rápida e<br />
completamente após a administração oral, tanto por via inalatória quanto<br />
por via gástrica. Os picos plasmáticos do salbutamol são obtidos dentro de<br />
3 horas após a administração e o fármaco é eliminado sob forma<br />
inalterada, na urina, 24 horas após a administração. A meia-vida de<br />
eliminação do fármaco é de 4 horas. O salbutamol atravessa a barreira<br />
hemato-encefálica, atingindo concentrações correspondentes a 5% das<br />
concentrações plasmáticas. Demonstrou-se que a co-nebulizaçâo do<br />
brometo de Ipratrópio e do sulfato de salbutamol não potencializa a<br />
absorção sistêmica de qualquer desses componentes, sendo, portanto, o<br />
efeito aditivo observado com COMBIVENT devido ao seu efeito local no<br />
pulmão após a inalação. A toxicidade aguda de COMBIVENT após<br />
administração de dose única inalada foi testada em ratos e cães. Não<br />
houve indicações de efeitos tóxicos sistêmicos até a maior dose<br />
tecnicamente testável:<br />
rato - 887/5397 mcg/kg de peso corporal (brometo de<br />
ipratrópio/salbutamol) e cão -165/862 mcg/kg de peso corporal (brometo<br />
de ipratrópio/salbutamol). Os componentes foram bem tolerados<br />
localmente. A DL50 aproximada após administração Intravenosa foi<br />
calculada para as substâncias separadamente:<br />
- entre 12 e 20 mg/kg de peso corporal para o brometo de ipratrópio,<br />
dependendo da espécie testada (camundongo, l rato, cão), e<br />
- entre 60 e 70 mg/kg de peso corporal para o salbutamol.<br />
Foram feitos dois estudos de toxicidade inalatória por 13 dias em ratos e<br />
cães, respectivamente, com a combinação de brometo de<br />
ipratrópio/salbutamol. Nestes estudos foi i provado que o coração é o<br />
órgão-alvo. No rato, as doses de 31,3/183,4 a 375,5/2188,4 mcg/kg de<br />
peso corporal/dia (brometo de ipratrópio/salbutamol), mostraram um<br />
aumento de peso do coração independente da dose e não houve<br />
modificações histopatológicas detectáveis. No cão, as doses de 32,3/197,6<br />
a 129,2/790,4 mcg/kg de peso corporal/dia (brometo de<br />
ipratrópio/salbutamol), aumentaram discretamente os batimentos<br />
cardíacos e, em dosagens maiores, detectaram-se alterações<br />
histopatológicas do tipo cicatrizes e/ou fibrose no músculo papilar do<br />
ventrículo esquerdo, acompanhadas, algumas vezes, de mineralização.<br />
Nos estudos acima mencionados, as modificações observadas relacionamse<br />
aos efeitos bem conhecidos dos beta-adrenérgicos como o salbutamol.<br />
O perfil toxicológico do brometo de ipratrópio é também bem conhecido há<br />
muitos anos e caracteriza-se por efeitos anticolinérgicos típicos, como<br />
secura das membranas mucosas da cabeça, midriase, ceratoconjuntivite<br />
seca (olho ressecado) somente em cães, redução do tônus e inibição da<br />
motilidade do trato gastrintestinal (em ratos). Estudos de toxicidade<br />
acerca da reprodução podem ser encontrados para os componentes<br />
individuais de COMBIVENT. O salbutamol em altas doses causou fissura de<br />
palato em camundongos. Este fenômeno é bem conhecido e também<br />
ocorre depois da administração de outros compostos beta-adrenérgicos.<br />
<strong>Atual</strong>mente acredita-se que esse efeito seja causado por um aumento no<br />
nível de corticosterona materna, que pode ser considerado como<br />
resultante de um stress geral, não relevante para outras espécies.<br />
Adicionalmente, os achados pré-clínicos que aumentaram as suspeitas de<br />
que o salbutamol poderia ter propriedades teratogênicas já foram levados<br />
em consideração pela restrição do seu uso em mulheres. Além destas<br />
descobertas, os estudos realizados com brometo de ipratrópio e<br />
salbutamol revelaram somente efeitos marginais, se tanto, em embriões,<br />
fetos e filhotes, e estes somente a nível de toxicidade materna. O brometo<br />
de ipratrópio e o salbutamol foram testados em numerosos ensaios in vivo<br />
e in vitro. Nenhuma das substâncias mostrou evidências de propriedades<br />
mutagênicas. Também foram feitos vários estudos de carcinogenicidade in<br />
vivo para averiguar a existência de propriedades neoplásicas. Depois da<br />
administração oral de salbutamol em camundongos (e não em ratos e<br />
cães), observou-se um aumento da incidência de leiomiomas do<br />
mesovário em doses 100 vezes maiores que a dose humana por inalação.<br />
O desenvolvimento de leiomiomas demonstrou ser evitável pela<br />
administração simultânea de beta-bloqueadores. Estes achados são<br />
espécie-específicos e sem relevância clinica, consequentemente não<br />
levando a qualquer restrição quanto ao uso clínico de salbutamol. O<br />
brometo de ipratrópio não revelou potencial carcinogênico quando testado<br />
por via oral em ratos e camundongos.<br />
Não se encontrou evidência de efeito imuno-toxicológico causado por<br />
COMBIVENT ou pêlos seus componentes ativos.<br />
INDICAÇÕES<br />
COMBIVENT aerossol é indicado como broncodilatador no controle do<br />
broncoespasmo reversível, associado a doenças obstrutivas das vias<br />
aéreas em pacientes que requerem mais de um broncodilatador.<br />
CONTRA-INDICAÇÕES<br />
COMBIVENT é contra-indicado a pacientes com cardiomiopatia obstrutiva<br />
hipertrófica ou taquiarritmia. Também é contra-indicado àqueles com<br />
história de hipersensibilidade à lecitina de soja ou produtos alimentícios<br />
correlatos, como soja e amendoim, assim como a pacientes com história<br />
de hipersensibilidade a quaisquer componentes da fórmula, à atropina<br />
e/ou aos seus derivados.<br />
PRECAUÇÕES<br />
Podem ocorrer reações de hipersensibilidade imediata após administração<br />
de COMBIVENT aerossol, como demonstrado por casos raros de urticária,<br />
angioedema, erupção da pele, broncoespasmo e edema orofaríngeo.<br />
Embora raros, já foram relatados efeitos oculares como midrfase, dor<br />
ocular, aumento da pressão intra-ocular e glaucoma de ângulo fechado<br />
quando o conteúdo de aerossóis contendo brometo de ipratrópio,<br />
combinados W) não com beta-2-agonistas, atingiu inadvertidamente os<br />
olhos. Portanto, deve-se evitar contato de COMBIVENT com os olhos.<br />
Desconforto ou dor nos olhos, visão embaçada, visão de imagens coloridas<br />
ou halos em associação com olhos avermelhados decorrentes de<br />
congestão conjuntiva e edema de córnea podem ser sinais de glaucoma de<br />
ângulo fechado. Desenvolvendo-se qualquer desses sintomas, deve-se<br />
administrar soluções mióticas e procurar um especialista imediatamente.<br />
Os pacientes devem ser instruídos a cumprir exatamente as instruções de<br />
uso de COMBIVENT. Deve-se tomar cuidado para não expor os olhos ao<br />
contato com o aerossol. Pacientes com predisposição a glaucoma devem<br />
ser alertados a proteger especificamente os olhos. Na presença de<br />
feocromocitoma, risco de glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia<br />
prostática, obstrução do colo vesical, diabete melito não controlado,<br />
infarto do miocárdio recente, distúrbios orgânicos cardíacos ou vasculares<br />
graves e hipertireoidismo, COMBIVENT somente deverá ser empregado<br />
após cuidadosa avaliação da relação risco/benefício, especialmente quando<br />
for utilizado em doses acima das recomendadas. Os pacientes devem<br />
procurar imediatamente o médico em caso de dispnéia aguda ou de piora<br />
rápida da dispnéia (dificuldade de respiração). Se a obstrução brônquica<br />
piorar, é pouco apropriado e eventualmente perigoso aumentar o uso de<br />
COMBIVENT além da dose recomendada. O esquema terapêutico do<br />
paciente deverá ser revisto por um médico quando forem necessárias<br />
doses maiores que as usuais para o controle dos sintomas. O tratamento<br />
com beta-2-agonistas pode causar hipopotassemia potencialmente severa.<br />
Além disso, a hipóxia pode agravar os efeitos da hipopotassemia sobre o<br />
ritmo cardíaco. Nessas situações, recomenda-se a monitorização dos<br />
níveis séricos de potássio. Pacientes com fibrose cística podem estar mais<br />
propensos a distúrbios da motilidade gastrintestinal.<br />
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO<br />
A segurança do uso de COMBIVENT durante a gravidez não está<br />
estabelecida. Devem ser observadas as restrições e precauções habituais<br />
quanto ao uso de medicamentos durante a gravidez, especialmente no<br />
primeiro trimestre. Deve ser levado em consideração o efeito inibitório de<br />
COMBIVENT sobre a contração uterina. O sulfato de salbutamol e o<br />
brometo de ipratrópio são provavelmente excretados no leite materno e<br />
seus efeitos sobre o recém-nascido são ainda desconhecidos. Embora<br />
bases quaternárias insolúveis em lipídios passem para o leite materno,<br />
não é de se esperar que o brometo de ipratróplo alcance o recém-nascido<br />
de maneira importante, especialmente quando administrado por inalação.<br />
Entretanto, devido à excreção de muitas drogas no leite materno,<br />
COMBIVENT deve ser administrado a lactantes somente quando os<br />
benefícios justificarem os riscos.<br />
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS<br />
A administração concomitante de COMBIVENT com derivados da xantina,<br />
beta-adrenérgicos e anticolinérgicos pode aumentar os efeitos colaterais.<br />
O uso de derivados xantfnicos, glicocorticóides e diuréticos pode aumentar<br />
a hipopotassemia induzida por beta-agonistas, particularmente em<br />
pacientes com obstrução severa das vias aéreas. A hipopotassemia pode<br />
resultar num aumento da susceptibilidade a arritmias em pacientes que<br />
utilizam digoxina, sendo recomendada a monotorização dos níveis séricos<br />
de potássio. Uma redução potencialmente perigosa do efeito<br />
broncodilatador pode ocorrer durante o uso concomitante de agentes<br />
beta-bloqueadores. Agonistas beta-adrenérgicos devem ser administrados<br />
com cuidado a pacientes que estão sendo tratados com inibidores da<br />
monoamino-oxidase UMAO) ou antidepressivos tricíclicos, uma vez que<br />
pode ocorrer potencialização dos efeitos dos agonistas beta-adrenérgicos.<br />
A inalação de anestésicos halogenados tais como halotano, tricloroetileno<br />
e enflurano pode aumentar a susceptibilidade aos efeitos cardiovasculares<br />
dos beta-agonistas.<br />
REAÇÕES ADVERSAS<br />
Da mesma forma que com outros produtos contendo beta-agonistas, os<br />
efeitos colaterais mais freqüentemente observados com o uso de<br />
COMBIVENT são cefaléia, tontura, nervosismo, taquicardia, ligeiro tremor<br />
dos músculos esqueléticos e palpitações, especialmente em pacientes<br />
susceptíveis. Pode ocorrer hipopotassemia potencialmente grave como<br />
resultado da terapia com beta-2-agonistas. Da mesma forma que com<br />
outra terapia inalatória, podem ocorrer tosse, irritação local e, mais<br />
raramente, broncoespasmo induzido pela inalação. Os efeitos não<br />
respiratórios associados aos anticolinérgicos mais freqüentemente<br />
relatados foram secura da boca e disfonia.<br />
Assim como com outros agentes beta-miméticos, também podem ocorrer<br />
náusea, vomito, sudorese, fraqueza muscular e mialgia / cãibras<br />
musculares. Em casos raros pode ocorrer diminuição da pressão sangüínea<br />
diastóllca e aumento da sistólica. arritmias (particularmente após a<br />
administração de altas doses) e, em casos individuais, alterações<br />
psicológicas decorrentes da terapia inalatória com beta-miméticos. Foram<br />
relatados casos isolados de complicações oculares como midríase. dor<br />
ocular, aumento da pressão intra-ocular e glaucoma de ângulo fechado<br />
quando o conteúdo de aerossóis contendo brometo de ipratrópio,<br />
combinados ou não com beta-2- agonistas, atingiu inadvertidamente os<br />
olhos. Em casos raros também foram descritas outras reações adversas<br />
reversíveis, tais como distúrbios da motilidade gastrintestinal e retenção<br />
urinária. Foram relatadas reações alérgicas como rubor facial, angiodema<br />
de língua, lábios e face, urticária (incluindo urticária gigante),<br />
laringospasmo e reações anafiláticos com recorrência positiva, em alguns<br />
casos. Muitos pacientes tinham um histórico de alergia a drogas e/ou<br />
alimentos, incluindo a soja (ver Contra-indicações).<br />
POSOLOGIA<br />
Adultos (inclusive pacientes idosos): duas inalações do aerossol,<br />
quatro vezes ao dia. Caso necessário, pode-se aumentar a dose até o<br />
limite de doze inalações, num período de 24 horas<br />
Crianças: não há experiência com o uso de COMBIVENT em crianças<br />
abaixo de 12 anos de idade.<br />
Deve-se consultar (mediatamente o médico ou procurar o hospital mais<br />
próximo caso ocorra dispnéia aguda ou piora rápida da dispnéia<br />
(dificuldade na respiração), se inalações adicionais não produzirem a<br />
melhora esperada.<br />
Instruções de uso<br />
O uso correio do aerossol dosificador é essencial para o sucesso do<br />
tratamento. Deve-se agitar o frasco do aerossol e pressionar a válvula<br />
uma ou duas vezes, antes de se iniciar a utilização de COMBIVENT. O<br />
auxiliar inalatório AEROCÂMERA foi desenvolvido a fim de facilitar a<br />
administração de aerossóis e garantir a máxima eficácia terapêutica dos<br />
mesmos. Quando usado corretamente, o auxiliar inalatório AEROCÂMERA<br />
promove uma melhora da inalação, permitindo a penetração da substância<br />
ativa até as áreas mais profundas dos brônquios.<br />
1. Retirara tampa protetora.<br />
2. Encaixar a AEROCÂMERA no bocal do aerossol, utilizando a abertura<br />
maior.<br />
3. Recolocara tampa protetora do aerossol na abertura menor da<br />
AEROCÂMERA, a fim de evitar a saída precoce da substância ativa, e<br />
agitar energicamente o frasco.<br />
4. Mediante pressão do dedo indicador sobre a base do frasco, ativar a<br />
liberação do medicamento, conforme prescrito pelo médico. Fazer uma<br />
expiração normal.<br />
5. Imediatamente após a expiração, retirara tampa protetora. colocara<br />
AEROCÂMERA entre os lábios, inspirar profundamente pela boca e prender<br />
a respiração por 5 a 10 segundos.<br />
Observações:<br />
A inalação deve ser efetuada imediatamente após a liberação do<br />
medicamento do aerossol para dentro da AEROCÂMERA, evitando, assim,<br />
que as partículas flutuantes de substância ativa se fixem na parede interna<br />
da AEROCÂMERA, sem exercer a sua ação. Após o uso, lavar em água<br />
morna e deixar secar. Deve-se obedecer cuidadosamente as instruções de<br />
uso e treinar inicialmente os diversos passos. O frasco encontra-se sob<br />
pressão e não deve, de maneira alguma, ser forçado ou exposto a<br />
temperaturas acima de 50º C. Para verificar se o recipiente contém<br />
liquido, deve-se agitá-lo; quando o frasco parece estar vazio, ainda<br />
contém aproximadamente 10 doses.<br />
SUPERDOSAGEM<br />
Sintomas<br />
Os eventuais sintomas de superdosagem relacionam-se basicamente com<br />
o salbutamol. As manifestações de superdosagem com o salbutamol são<br />
aquelas decorrentes da excessiva estimulação beta-adrenérgica, tais<br />
como:<br />
taquicardia, palpitação, tremor, hipertensão, hipotensão, pressão do pulso<br />
ampliada, dor do tipo angina, arritmias e vermelhidão. Os sintomas de<br />
superdosagem esperados com o brometo de ipratrópio, como secura da<br />
bow e distúrbios de acomodação visual, são leves e transitórios, devido ao<br />
seu amplo intervalo terapêutico e à aplicação tópica.<br />
TRATAMENTO<br />
Recomenda-se a administração de sedativos, tranquilizantes e, em casos<br />
severos, terapia intensiva, O principal antídoto para o tratamento da<br />
superdosagem com o salbutamol é um agente betabloqueador,<br />
preferencialmente betal-setetívo. Contudo, deve-se considerar um possível<br />
aumento da obstrução brônquica e a dose deve ser ajustada<br />
cuidadosamente em pacientes que estejam sofrendo de broncoespasmo.<br />
Nº do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide cartucho.<br />
Para sua segurança, mantenha esta embalagem até o uso total do<br />
medicamento.<br />
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA<br />
Atenção: Este produto é um novo medicamento e, embora as pesquisas<br />
realizadas tenham indicado eficácia e segurança quando corretamente<br />
indicado, podem ocorrer reações adversas imprevisíveis, ainda não<br />
descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reação adversa, o médico<br />
responsável deve ser notificado.<br />
MS -1.0367.0103<br />
Resp.Técn.: Farm. Laura M. Spinosa Ramos<br />
CRF-SP nº 6870<br />
Fabricado por: Boehringer Ingelheim do Brasil<br />
Química e Farmacêutica Ltda.<br />
Rod. Regis Bittencourt (BR 116), km 286<br />
Itapecerica da Serra - SP<br />
SAC 0800-555998<br />
CNP1/MF n8 60.831.658/0021-10<br />
Indústria Brasileira