Eritropoetina Recombinante Humana na Anemia da Prematuridade

Eritropoetina Recombinante Humana na Anemia
da Prematuridade
Recombinant Human Erythropoietin in The Anemia of Prematurity
Chang Yin Chia 1 , Clea Rodrigues Leone 2
Berçário Anexo à Maternidade
Disciplina de Neonatologia, Departamento de Pediatria
Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcântara"
HC-FMUSP
Unitermos: Eritropoietina Recombinante Humana; Anemia da Prematuridade; Eritropoietina; Epo; RHEPO; RHUEPO
Keywords: Recombinant Human Erythropoiietin; Anemia of Prematurity; Erythropoietin; Epo; RHEPO; RHUEPO
RESUMO:
A anemia da prematuridade é uma entidade clínica
frequentemente encontrada em berçários de
alto risco. O aumento da sua incidência é decorrente
da melhoria nos cuidados neonatais com
consequente aumento da sobrevida dos recémnascidos
pré-termo (RN-PT) e de muito baixo
peso. A sua apresentação e/ou manifestações
clínicas, muitas vezes, levam a internações prolongadas
com tratamentos onerosos, cuja eficácia
ainda é discutida. Com o enfoque na fisiopatologia
da anemia da prematuridade, é apresentado
uma revisão da literatura recente sobre este
assunto, as propostas de tratamento e, particularmente,
a respeito do novo tratamento utilizandose
a eritropoietina recombinante humana
(rhEPO). Discute-se, com detalhes, a sua indicação,
baseada em todos os estudos clínicos realizados
com o uso da rhEPO na anemia da prematuridade
até o momento.
Introdução
A anemia é uma entidade clínica freqüentemente
encontrada em recém-nascidos pré-termo (RN-PT)
submetidos a cuidados intensivos. O aumento da sua
incidência é uma decorrência do aumento de sobrevida
destes RN devido ao aperfeiçoamento dos cuidados
neonatais. Duas formas de anemia são identificadas
nestas crianças. A mais precoce, que ocorre nas duas
primeiras semanas de vida, decorre principalmente da
espoliação causada pela coleta de sangue para exames
laboratoriais. Nestas crianças, a transfusão de sangue
se faz necessária precocemente devido à necessidade
de manter a oferta de oxigênio aos tecidos. SHANNON
relata que, em 20 crianças de admissões consecutivas,
sobreviventes de uma UTI neonatal, o volume médio
de sangue retirado na primeira semana de vida foi de
cerca de 38,9 ml, o que corresponde a uma percentagem
considerável do volume circulatório delas 42 . Este
volume, mesmo se utilizando técnicas de microanálise
aliadas a indicações precisas, pode ser reduzido
em muito pouco. Muitas vezes, estas crianças
recebem mais de uma transfusão, podendo o volume
final exceder o seu volume circulatório.
Uma forma mais tardia de anemia, que se desenvolve
a partir da segunda semana de vida, principalmente
entre 4 a 12 semanas, sendo mais precoce
quanto menor a idade gestacional, é a denominada
anemia da prematuridade. O seu mecanismo é semelhante
à que ocorre nas crianças de termo; existe um
gradual decréscimo na concentração de hemoglobina
até por volta de 8 a 12 semanas de vida, após o qual,
mantém-se estável e novamente se eleva. Uma vez que
a concentração de hemoglobina do cordão não varia
entre RN-PT e RN de termo (RN-T), a diferença está na
magnitude da queda, sendo que o seu nadir é inversamente
proporcional à idade gestacional. O processo
é auto-limitado. Assim, em crianças de termo, está anemia
é considerada fisiológica, já que não ocorrem
manifestações clínicas, fazendo parte de uma adap-
1 - Médica Assistente Bolsista do Berçário Anexo à Maternidade - HC
2 - Prof a Livre Docente em Pediatria do Departamento de Pediatria da FMUSP
Médica Chefe do Berçário Anexo à Maternidade - HC - FMUSP

tação normal da transição da circulação intra-uterina à
forma onde acontece a respiração pulmonar. Porém,
nos RN-PT, a queda do hematócrito muitas vezes leva
à necessidade de transfusões sangüíneas, por vezes
repetidas, devido às manifestações clínicas presentes,
sendo rotulada como não fisiológica 3 .
Como fatores predisponentes ao desenvolvimento
de anemia da prematuridade, além da idade gestacional,
cita-se também a velocidade rápida de crescimento
dos RN-PT, onde a eritropoiese não consegue
responder às necessidades do organismo, sendo um
dos motivos a pequena resposta na produção da
eritropoietina (EPO), que ainda é programada conforme
o ambiente fetal.
O uso da eritropoetina, uma vez desenvolvida a
forma recombinante humana, tem sido motivo de
muitos estudos, ensaios clínicos e protocolos, a fim de
estabelecer o seu uso como rotina para prevenção e
tratamento da anemia da prematuridade, na tentativa
de minimizar os riscos existentes da transfusão
sangüínea e de diminuir a morbidade desta patologia.
Anemia da Prematuridade
Eritropoese no Feto e no Recém-Nascido
Sabe-se que o volume sangüíneo feto-placentário é
de 115 a 125 ml/kg de peso corpóreo e que aumenta
acompanhando o rápido crescimento fetal. O
hematócrito fetal eleva-se de cerca de 40% antes de 28
semanas de idade gestacional para 50% ao termo;
desta forma, a massa de cédulas vermelhas quadruplica
nos últimos três meses de gestação 37 .
A eritropoese fetal inicia-se no saco amniótico com
cerca de 14 dias de gestação e se mantém, neste local,
até os 2 meses, com a produção de eritrocitos
macrocíticos e nucleados. A eritropoese fetal típica
ocorre primariamente no fígado e secundariamente no
baço, entre 6 a 8 semanas de gestação, e é também
encontrada no timo. Durante o segundo trimestre, a
eritropoese hepática diminui e há o aumento desta
atividade em medula óssea. A partir de 30 semanas,
todas as cavidades ósseas são preenchidas por medula
óssea. Ao termo, praticamente toda a eritropoese
ocorre no osso.
Quando é atingida a maturidade, são descritos três
progenitores eritróides: as Unidades Formadoras de
burst Eritróides (BFU-E) primitivos e maduros e as
Unidades Formadoras de Colônias Eritróides (CFU-E).
As BFU-E primitivas têm capacidade proliferativa
intensa e são dependentes de grande quantidade de
eritropoietina in vitro. O grau no qual as BFU-E primitivas
requerem eritropoetina in vivo ainda é
desconhecido, uma vez que não é possível, muitas
vezes, realizar-se um estudo muito extenso nos RNPT
com anemia da prematuridade, devido ao grau de
hipóxia que apresentam ou devido à hipertransfusão,
pois estes são potentes moduladores do nível de eritropoetina,
alterando, assim, a proliferação dos progenitores
eritróides. Enquanto as BFU-E amadurecem
e se diferenciam, suas capacidades proliferativas
diminuem e as suas sensibilidades à eritropoietina
aumentam, atingindo valores cerca de 2 a 4,4 vezes
maiores do que as do RN-PT sem anemia e as do adulto,
respectivamente 12 . Inicialmente, as BFU-E são também
responsáveis a um grupo de fatores de crescimento
hematopoético denominado Atividade promotora
de burst (BPA), que inclui a interleucina-3 (estimula
uma multilinhagem de células), fator estimulador
da colônia granulócito-macrófago (GM-CSF), que
estimula a stem cell pluripotente e as linhagens granulocítica
e macrofágica, e a interleucina-6, cuja atividade
é dependente dos outros fatores, estimulando
principalmente a stem cell 15>32 .
As CFU-E não possuem grande capacidade proliferativa
e são dependentes obrigatoriamente da eritropoetina.
Após uma a duas divisões, tornam-se pronormoblastos,
também conhecidos como eritrocitos primitivos.
Exceto a eritropoiese que ocorre no saco amniótico,
este processo é primariamente controlada pela
eritropoietina durante o período fetal, particularmente
na segunda metade da gestação. Os níveis de
eritropoietina aumentam gradualmente durante o terceiro
trimestre como forma de desenvolvimento regulado.
Este aumento, paralelamente à elevação do
hematócrito, decorre da maior necessidade de
oxigênio do feto em crescimento num ambiente intrauterino
relativamente hipóxico. A alta afinidade pelo
oxigênio (curva de dissociação de O2 desviada para a
esquerda) do sangue fetal é, teoricamente, uma vantagem,
num ambiente onde a mais alta pressão parcial
de O2 no sangue (veia umbilical) é de 40 torr 37 . Esta
característica pode dificultar a utilização de O2 pelos
tecidos fetais em desenvolvimento. Existe, também,
uma mudança da produção de hemoglobina, de F para
A, no final da gestação; sendo que, ao termo, 80% da
hemoglobina circulante é do tipo F, mas 50% da hemoglobina
que está sendo sintetizada é do tipo A. A
eritropoietina provavelmente não atravessa a placenta,
e a sua produção parece ser controlada pelo feto e

não pela mãe. O feto é capaz de aumentar a produção
de eritropoetina frente a pequeños estímulos de
hipóxia, diferentemente do adulto; além disso, as células
progenitoras fetais e do recém-nascido são mais
responsivas à eritropoetina e estão em maior número
ao nascimento do que no adulto 16 .
Ao nascimento, pode ocorrer uma transfusão placento-fetal
de cerca de 10 a 15 ml/kg, quando o
cordão é clampeado após 20 a 30 segundos no parto
vaginal; com o parto cesareano, esta transfusão não
ocorre 37 .
Definição
A anemia da prematuridade é uma condição que
ocorre em RN-PT, decorrente da queda gradual do
hematócrito a partir da quarta semana de vida até por
volta de 8 a 12 semanas, e é caracterizada por
hematócrito ou concentração de hemoglobina abaixo
daqueles esperados para a idade, acompanhados de
reticulocitopenia, hipoplasia de medula óssea e baixo
nível de eritropoietina em relação à intensidade da
anemia. Sua forma de apresentação é normocrômica e
normocítica. É um processo auto-limitado e sua intensidade
da queda é inversamente proporcional à idade
gestacional 15 ' 16 ' 11 ' 20 ' 35 .
Fisiopatologia
A maioria dos RN-PT, principalmente aqueles de
muito baixo peso(46 . Vários
estudos revelaram que o nível de eritropoietina
em RN-PT não transfundidos cai por volta de 4 a 12
semanas de vida, enquanto paralelamente ocorre a
redução do hematócrito 36 . E também, o nível de eritropoetina
aumenta com a idade pós-conceptual ,
sendo quase indetectável ao nascimento naqueles RN-
PT extremo 07 ' 16 . Comparando-se esta forma de anemia
àquelas que ocorrem na aplasia medular seletiva da
série vermelha, leucemias ou mesmo em adultos normais,
verificou-se que o nível de eritropoetina em RN-
PT não transfundidos é inadequadamente mais baixo
que o esperado para o grau de anemia detectado. E
que o nível de resposta da eritropoietina é inversamente
proporcional à tensão de oxigênio venoso central
54 . Em conseqüência disso, os RNPT desenvolvem
anemia com reticulocitopenia e hipoplasia medular 16 .
A partir deste achado, foi necessário determinar se
os precursores eritrocitários nestes RN seriam capazes
de responder à eritropoetina. Usando ensaios in vitro
com eritropoietina recombinante humana (rhEPO),
dois autores encontraram resultados concordantes:
SHANNON em 1987 concluiu que os progenitores
eritróides estavam presentes no sangue periférico dos
RN com anemia da prematuridade e que estes apresentavam
resposta intrínseca à EPO normal 41 . RHON-
DEAU, em 1988, encontrou resultado semelhante em
células do aspirado de medula óssea 39 . Mais tarde,
EMMERSON, em 1991, demonstrou a presença de precursores
eritróides circulantes e que estes apresentavam
resposta intrínseca mais intensa a baixas doses
de EPO e, pelo menos, a mesma resposta a doses
maiores, comparadas àquelas apresentadas por RN
não anêmicos e adultos 13 .
Várias hipóteses foram levantadas para explicar o
baixo nível de EPO encontrado na anemia da prematuridade.
Uma delas é a de que existe uma falha na
transição da produção da eritropoietina do nível hepático
para os rins, sugerido por ZANJANI em 1980;
além disso, DALLMAN mostrou, em 1984, que a produção
de EPO é menos sensível à hipóxia a nível hepático
em comparação com a produção renal 10 . Estas
observações são confirmadas por OHLS em 1994, sugerindo
também uma possível imaturidade dos sensores
de oxigênio renais 35 . SCHUSTER, em 1987, sugere
como mecanismo de resposta da produção de
EPO frente ao estímulo hipóxico, a síntese de novo
regulada pela mudança da quantidade de RNA mensageiro
específico; e o sítio desta síntese localizar-se-ia
na região dos túbulos renais e seu interstício, mas não
nos tufos glomerulares 40 .
Outros sugerem que a baixa concentração de EPO
encontrada nos RN-PT seja devido à sua farma-

cocinética peculiar. Usando um modelo animal, WID-
NESS e col. especulam que a rápida eliminação e o
grande volume de distribuição da EPO nos RN-PT
levariam ao baixo nível sérico encontrado, não
estando relacionado a uma diminuição de sua produção
57 ; sendo o mesmo postulado sugerido por outros
trabalhos 42 ' 24 . Mais tarde, estes achados teriam
implicações no uso clínico da rhEPO 06 .
Quanto aos fatores da BPA, observou-se resposta
normal dos precursores eritróides neonatais in vitro-,
porém a expressão de muitos produtos genéticos
responsáveis pela BPA parecem estar diminuidos nos
RN-PT, podendo ser este um dos fatores responsáveis
pela anemia da prematuridade 32 .
Tem sido também proposto um desenvolvimento
controlado tipo down regulation entre a eritropoetina,
seu receptor, sensores de oxigênio e outros genes de
fatores de crescimento eritropoiéticos, na gênese da
anemia da prematuridade 16 .
Os fatores nutricionais, tais como: ferro, vitamina
E, ácido fólico e proteínas também teriam o seu papel;
porém a sua suplementação logo após o nascimento
não previne o aparecimento desta patologia.
Recentemente, KIVIVUORI e col, investigaram RN de
muito baixo peso, dividindo os grupos em adequados
para a idade gestacional (AIG) e pequenos para a
idade gestacional (PIG), encontrando o mesmo nível
de EPO nos dois grupos; o grupo de AIG tinha maior
concentração de pré-albumina entre 3 a 6 semanas de
idade e, neste mesmo grupo, foi encontrado maior
volume eritrocitário circulante 23 .
A transfusão precoce de RN criticamente doentes
leva à substituição da hemoglobina fetal (HbF) pela do
tipo adulto (HbA), que transporta oxigênio aos tecidos
mais prontamente que aquela, diminuindo o estímulo
para a produção da EPO 39 .
Outros fatores são implicados na demanda adicional
da eritropoiese: o crescimento rápido destes RN
e a menor vida média (70 dias) dos eritrocitos
neonatais em relação ao do adolescente e adulto.
Propostas de Tratamento
A anemia da prematuridade é uma das manifestações
do processo dinâmico do crescimento e desenvolvimento
do recém-nascido. Apesar da severidade e
conseqüências clínicas, o seu processo é auto-limitado
e, talvez, o aumento arbitrário do hematócrito possa
não ser benéfico. Além dos riscos conhecidos da transfusão,
a elevação do hematócrito pode suprimir a síntese
de EPO, agravando ou alterando o curso natural
deste processo. Os sintomas que podem ocorrer
decorrentes desta patologia são: apnéia, bradicardia,
letargia, taquicardia e taquipnéia, intolerância alimentar,
perda ou não ganho de peso.
Vários tratamentos são citados na literatura, entre
eles, a transfusão de concentrado de hemácias, uso de
fatores estimuladores da eritropoiese, como a interleucina-3,
GM-CSF, fator de crescimento de stem cell e
a própria EPO. A suplementação precoce de nutrientes,
como ferro, vitamina E e proteínas também têm
sido propostos.
O uso de estimuladores da eritropoiese ainda não
é uma prática rotineira, não apenas devido à sua
pequena disponibilidade, como também, devido a
muitas dúvidas a respeito da sua eficácia e segurança
do seu uso.
A transfusão de concentrado de hemácias, apesar
do seu uso rotineiro no tratamento da anemia da prematuridade,
tem sua indicação ainda controversa e
mal-definida. O melhor índice para se prever o aparecimento
de sintomas ainda é o cálculo do oxigênio
disponível. Desta forma, são citadas como indicações
para a transfusão: o aparecimento de sintomas,
aumento do nível de lactato em RNPT com hematócrito
abaixo de 30% 10 e o baixo índice de oxigênio
disponível (

O objetivo deste tratamento ainda é uma questão
a se discutir; talvez, de diminuir o número de transfusões,
ou de melhorar o crescimento e minimizar as
manifestações clínicas ou, então, de diminuir os dias
de internação. Alguns autores consideram que a
eritropoietina recombinante humana (rhEPO) constitui
um tratamento relativamente seguro, com uma eficácia
boa e mais barato quando comparado ao uso de transfusões
sangüíneas, levando-se em conta que o período
necessário de uso é curto, pois a patologia é autolimitada
e a dose é relativamente pequena 49 ' 20 - 11 , outros;
já não o consideram tão barato, tendo em consideração
os recursos do meio em que o tratamento é
feito 31 .
Eritropoietina e a sua
Forma Recombinante Humana
Biologia
A eritropoietina é um hormônio glicoprotéico de
34 kD, cujo estudo inicialmente era dificultado pela
sua escassez. Isto foi possível a partir de 1977, quando
MIYAKE e col. purificaram o hormônio em urina de
indivíduos com anemia aplástica. À seguir, com o
sequenciamento parcial dos aminoácidos da EPO
urinaria, foi possível a identificação e clonagem do
genoma do DNA humano responsável pela sua produção.
O gene clonado foi expresso em células de
ovarios de hamsters chineses, permitindo a síntese de
quantidades em massa, possibilitando o seu estudo.
O sítio primário da produção deste hormônio na
vida fetal são os macrófagos hepáticos; a partir do terceiro
trimestre, ocorre uma transferência desta síntese
para as células peritubulares renais. Este processo
parece ser geneticamente determinado.
Aparentemente, o fígado tem uma sensibilidade à
hipóxia diminuida, através da comparação das quantidades
de eritropoietina produzidas entre ele e os rins,
sendo apenas 10% da produção renal mediante o
mesmo estímulo hipóxico. Além disso, o fígado requer
maior tempo de exposição ao estímulo. Este fato tem
o seu papel em evitar a policitemia e os seus efeitos
deletéricos na vida intrauterina, e pode ser explicado
através da circulação. No feto, o sangue oxigenado da
placenta chega via veia umbilical ao fígado e grande
parte dele viaja através do dueto venoso direto para o
coração. Ao final do terceiro trimestre, o dueto venoso
torna-se estreito e, como conseqüência, há um aumento
da quantidade de oxigênio que chega ao fígado.
Esta constricção do dueto venoso correlaciona-se temporariamente
com a transferência do sítio de produção
da eritropoietina do fígado aos rins. Após o nascimento,
o fluxo placentário cessa e fecha o dueto venoso;
desta forma, o sangue hepático é suprido pela artéria
hepática e veia porta, com pequena concentração de
oxigênio; enquanto isso, há um aumento do volume e
concentração sangüínea de oxigênio para os rins.
Não existem estoques pré-fabricados de eritropoietina.
A sua resposta relaciona-se diretamente ao grau
de hipóxia que o organismo experimenta, levando à
produção de novo de RNA mensageiro específico.
O mecanismo exato da ação do sensor de oxigênio
ainda não é claro. Uma proteína contendo o grupo
heme é exposto na superfície das células produtoras
de EPO e é sensível às mudanças de tensão de
oxigênio.
Após a sua secreção, a EPO liga-se à superfície de
células progenitoras eritróides, estimulando a sua proliferação
e diferenciação. Dois tipos de receptores,
pelo menos, são citados nas células alvo 01 . A responsividade
celular à EPO relaciona-se ao número de
receptores expostos. O efeito intracelular após a ligação
hormônio-receptor é desconhecido, estando em
investigação a existência de segundos mensageiros.
Alguns autores postulam a influência da variação do
cálcio intracelular como mediador da ação da EPO nos
precursores eritróides 01 .
A EPO regula a velocidade de produção de células
vermelhas pela medula óssea, o tempo de sua resposta
frente ao estímulo hipóxico é de cerca de um dia; a
partir de então, existe um intervalo de uma semana
para a maturação dos precursores eritróides, levando
ao aumento do hematócrito. Em condições basais, a
sua concentração é de 10 a 20 mU/ml em crianças
saudáveis, e é responsável pela reposição de 1% do
volume de células vermelhas circulantes, que é eliminado
diariamente pelo sistema retículo-endotelial 11 .
Usos Clínicos da rhEPO
Além da anemia da prematuridade, outras indicações
para o uso da rhEPO são descritas.
O primeiro teste foi realizado em 1987 com adultos
portadores de doença renal terminal. Nestes
pacientes, que eram submetidos a hemodiálise, foi
eliminada a necessidade de transfusão e houve melhora
da qualidade de vida. A velocidade de resposta
do hematócrito foi dose dependente, tornando-se
estável após uma semana de administração. Outro
efeito benéfico encontrado foi a redução da sobrecar-

ga de ferro acarretado pela politransfusão 11 .
Ensaios clínicos realizados após estes primeiros
achados também obtiveram resultados satisfatórios.
Dentre os efeitos colaterais encontrados, cita-se: deficiência
de ferro devido ao seu gasto acelerado podendo
levar a anemia rebote (sendo um dos motivos de
eficácia relativa em alguns estudos), hipertensão arterial
(conseqüente à policitemia ou, talvez, fosse uma
condição pré-existente nesses pacientes renais), convulsões
(geralmente precoce), hipercalemia e hiperfosfatemia.
Em 1989, a National Kidney Foundation recomendou
o uso rotineiro da rhEPO no tratamento da anemia
devido a doença renal crônica, com a ressalva da
necessidade de se monitorizar os níveis de ferro séricos
e fazer uma suplementação adequada 11 .
Os ensaios em pacientes pediátricos são mais
escassos devido à opção em primeiro lugar do transplante
renal como tratamento definitivo de doença
renal crônica. Nos trabalhos existentes com crianças
portadoras de doença renal terminal, foram encontrados
respostas adequadas de correção da anemia, com
citações menos freqüente dos efeitos colaterais.
Alguns resultados não tão satisfatórios são descritos,
sendo justificados pela grande velocidade de crescimento
dessas crianças, onde a eritropoiese, mesmo
estimulada, foi insuficiente.
Outros usos em potencial em doenças onde também
ocorre a anemia devido ao baixo nível da EPO
sérica são citados: artrite reumatóide, colite ulcerativa,
AIDS, doenças malignas, cardiopatias congênitas com
possibilidade de desenvolver insuficiência cardíaca,
devido à queda fisiológica do hematócrito após o
nascimento ou com a finalidade de aumentar a massa
eritrocitária, tornando-se doador autólogo de cirurgias
eletivas.
As anormalidades de beta-globinas (anemia falciforme
e talassemia) também têm pequena produção
de EPO em relação ao grau de anemia; a rhEPO
aumenta o número de células produtoras de HbF,
atuando como um agente celular ciclo dependente
modificando a expressão dos genes da globina 43 ' 46 .
Em crianças com isoimunização pelo sistema Rh
que receberam várias transfusões intrauterinas, ocorre
anemia tardia por volta de l a 3 meses de idade, associada
a hipoplasia eritróide seletiva e baixos níveis de
EPO, sendo que os seus progenitores eritróides são
altamente responsivos a este hormônio. Uma das
hipóteses é a de que a HbA não seja um estimulador
potente para a produção da EPO como é a HbF 16 .
Uso específico na Anemia da Prematuridade
O uso da rhEPO na anemia da prematuridade não
é ainda uma indicação rotineira, há ainda muitas
questões a serem esclarecidas. Uma vez que a própria
indicação de transfusão nas crianças portadoras desta
patologia é controversa, é ainda mais controverso se a
utilização de rhEPO evitaria futuras transfusões, sendo
que as crianças de risco ainda são mal caracterizadas.
Por outro lado, ainda não se estabeleceu a melhor
época para a sua administração, desde que existe uma
latência entre a sua administração até o aumento da
massa eritrocitária. Sabe-se apenas que não teria eficácia
quando administrada para o tratamento daquela
forma de anemia que ocorre nas 2 primeiras semanas.
Outra questão é se o uso da rhEPO não poderia levar
a outros problemas clínicos ou influenciar aqueles já
existentes em RN-PT.
Os ensaios clínicos existentes mostram uma efetividade
em estimular a eritropoiese e redução do
número de transfusões variáveis; mas doses semanais
entre 300 a 1200 unidades/Kg são associados ao
aumento do número de reticulócitos e do hematócrito,
com diminuição da necessidade de transfusão. Um
fator limitante da sua eficácia é relacionado aos estoques
limitados de ferro nos RNPT de muito baixo peso
e suplementação inadequada; outros fatores poderiam
ser: o intervalo entre as doses e a via de administração,
provalvelmente devido à farmacocinética da eritropoietina
nos prematuros, já discutida. A via subcutánea
aparentemente tem melhor resposta que a via
endovenosa 06 .
A segurança do uso da rhEPO ainda é uma incógnita:
Não sendo conhecidos se existe produção de
anticorpos específicos ou se o tratamento levaria à
depleção de stem cell, progenitores eritróides ou de
outras linhagens.
Um efeito colateral observado por vários autores é
a neutropenia decorrente da diminuição de produção.
Há uma diminuição da formação das colônias granulocítica
e macrofágica. Este efeito é observado em RN
ou em precursores neonatais com administração da
rhEPO, não ocorrendo em células adultas. Não foi evidenciado
aumento da incidência de infecções decorrentes
desta neutropenia 55 ; e o seu mecanismo ainda é
incerto. Estudos sugerem que existe uma down regulation
na produção, pois receptores de EPO estão presentes
na superfície das células progenitoras granulocítica
e macrofágica neonatais, o que não é encontrado
nas células adultas 10 . Não foi encontrado nenhum
efeito sobre a série plaquetária. Outros estudos

evelam que há menor número de precursores das
séries granulocítica e macrofágica na medula óssea
daqueles tratados com rhEPO em relação aos transfundidos
11 .
Outros efeitos colaterais recentemente descritos
em RN-PT nos quais foram administrados rh-EPO para
tratamento da anemia da prematuridade foram:
hipertensão arterial sistêmica e convulsões 48 .
Outra incógnita está na questão da suplementação
de ferro, se a dieta seria suficiente, qual seria a dose necessária
ou se esta teria variação com a idade gestacional;
além de, se a suplementação levaria à peroxidação
lipídica, requerendo administração de vitamina E.
A dose ideal também não está estabelecida.
Devido à farmacocinética peculiar nos prematuros e a
sua velocidade de crescimento, muitos estudos encontraram
efetividade apenas em doses maiores que
aquelas utilizadas em adultos (que variou entre 15 a
500 unidades/Kg) 11 .
Outra observação interessante é a de que a velocidade
de desaparecimento de eritropoietina nos RN
nascidos de mães com pré-eclâmpsia e nos policitêmicos
é aproximadamente a metade da do adulto 16 .
Estudos Clínicos Realizados com o uso da rhEPO
Em 1990, HALPERIN e colaboradores 19 publicaram
um trabalho utilizando a rhEPO em 7RN com anemia
da prematuridade. As crianças tinham idade entre 21 e
33 dias, peso de nascimento entre 860 a 1800g e a
dose utilizada no estudo foi de 25 a 100 unidades por
quilo de peso, via subcutánea, três vezes por semana,
por 4 semanas. A resposta foi considerada boa, uma
vez que a média de contagem de reticulócitos praticamente
duplicou após 10 dias de administração, com
uma elevação já importante a partir de 7 dias de tratamento.
Em 6 dos 7 pacientes, houve a correção ou a
estabilização da anemia. Em um deles, houve o
declínio do hematócrito durante o tratamento; e, em
três deles, houve uma queda no hematócrito após um
período de resposta ao tratamento, durante ou mesmo
após a interrupção deste. Apesar de todos os RN receberem
suplementação oral de ferro na dose de 2
mg/kg, observou-se um rápido declínio dos níveis de
ferritina sérina e saturação de transferrina durante os
10 primeiros dias de tratamento. Verificou-se, também,
trombocitose precoce em 6 RN e neutropenia tardia,
principalmente naqueles de menor idade gestacional,
sendo ambos transitórios 19 .
No ano seguinte, SHANNON e col., administraram
100 unid/kg de rhEPO 2 vezes por semana, ou placebo,
em 20 RN-PT de muito baixo peso, por 6 semanas,
num estudo placebo-controlado. Ao final desse período,
não houve diferenças no hematócrito, na contagem
de reticulócitos ou na necessidade de transfusão
sangüínea, apenas um aumento na contagem de reticulócitos
precocemente nos RN que receberam rhEPO.
Não foram observados efeitos colaterais no grupo
tratado, incluindo trombocitose, neutropenia ou
hipertensão. Os autores especularam que a ausência
de resposta possa ter sido decorrente da baixa dose de
rhEPO administrada, estoques inadequados de ferro
ou, menos provável, a partir das evidências in vitro, de
resposta inadequada dos precursores eritróides 44 .
Em um outro estudo, BECK e col. investigaram 16
RN com idade gestacional média de 29 semanas e
idade média de início de tratamento de 42 dias. Foi
utilizada dose semanal intravenosa de 10 a 200
unid/kg, incluindo 2 a 4 pacientes por grupo de acordo
com a dose. A concentração média de hemoglobina
inicial foi de 8,7 mg/dl. Somente 4 RN necessitaram
de transfusão após o início do tratamento e todos
apresentaram elevação da concentração de hemoglobina
a partir de 3 semanas de tratamento. Em 5 RN
houve neutropenia transitória severa (

de neutrófilos periféricos após 20 dias de tratamento.
Os autores concluíram que o uso de rhEPO pode
reduzir a necessidade de transfusão em RN-PT com
anemia da prematuridade sintomática.
OBLADEN e MAIER, em 1991, publicaram o
primeiro estudo multicêntrico (Ensaio Randomizado
Multicêntrico Europeu), onde foram estudados 93 RN-
PT, divididos em respiração espontânea e ventilação
artificial. A idade gestacional foi entre 28 e 32 semanas.
Trinta unidades por quilo de rhEPO foram dados
a cada 3 dias, entre 4 a 25 dias de vida, via subcutánea.
Suplementação de ferro foi utilizada na dose
de 2 mg/kg, a partir de 14 dias de vida. Não houve
diferenças no hematócrito, contagem de reticulócitos
ou ferritina sérica. O número de reticulócitos foi discretamente
mais alto nas crianças tratadas, nos controles
dos dias 13 e 25. Não foram observados efeitos
colaterais 30 . Recentemente, em 1994, estes mesmos
autores, publicaram um novo enaio multicêntrico (12
centros em 6 países europeus) e controlado 3137 .
Participaram deste estudo, 241 RN, sendo 61 com peso
de nascimento de 750g a 999g, 86 de lOOOg a 1249g e
94 de 1250g a I499g; destes, 136 são RN com idade
gestacional menor do que 30 semanas. A dose de
rhEPO utilizada foi de 750 unid/kg por semana, dividida
em 3 aplicações semanais, entre 3 e 42 dias de
vida, nas 120 crianças randomizadas. Tanto o grupo
controle como o estudo receberam suplementação de
ferro de 2mg/kg. O índice de sucesso, definido como
ausência da necessidade de transfusão e hematócrito
nunca abaixo de 32%, foi de 4,1% no grupo controle
e 27,5% no grupo que recebeu a eritropoietina.
Observou-se melhor resposta na contagem de reticulócitos
e no hematócrito final em RN > 1200g e
hematócrito inicial > 48%. Não foram observados
efeitos colaterais. Ocorreram 2 mortes súbitas no
grupo tratado com rhEPO e l no grupo controle. Ao
final do estudo, o nível de ferritina era mais baixo no
grupo que recebeu rhEPO. A conclusão deste trabalho
foi de que a rhEPO reduz a necessidade de transfusão
em RN de muito baixo peso, se utilizada durante as
primeiras 6 semanas de vida 31 .
Em 1992, foram publicados 2 pesquisas utilizandose
a rhEPO em altas doses, antes do aparecimento da
anemia. SHANNON e col. 46 randomizaram 8 RN-PT
assintomáticos para receberem 100 unid/kg de rhEPO,
5 vezes por semana (sendo que esta dose era aumentada
para 200 unid/kg/dose se a contagem de reticulócitos
não fosse satisfatória após 2 a 3 semanas); ou
placebo. Todos os RN receberam suplementação de
ferro de 6mg/kg/d e a duração do estudo foi de 6
semanas. Ao final do tratamento, a contagem de reticulócitos
e o hematócrito foi significantemente maior
no grupo que recebeu a rhEPO. Houve a necessidade
de transfusão em l das 4 crianças e em 3 das 4, respectivamente,
no grupo que recebeu rhEPO e no controle.
Não foram observados efeitos colaterais, incluindo
neutropenia ou alteração do número de plaquetas,
durante o estudo. À seguir, CARNIELLI e col. 08 randomizaram
22 RN-PT que receberam 400 unid/kg de
rhEPO, três vezes por semana, e ferro 20mg/kg semanal,
via intravenosa, a partir do segundo dia de vida
até a alta (em 11 RN) ou nenhuma medicação como
controle (11 RN). O grupo tratado necessitou de
menor número e quantidade de transfusões e apresentou
maior contagem de reticulócitos e hematócrito.
Não foram observados efeitos colaterais; foi sugerido
que a trombocitose transitória observada por vários
autores pudesse, talvez, ser devido à ação direta da
rhEPO sobre os megacariócitos ou secundária à deficiência
de ferro.
Nesse mesmo ano, SHANNON e col. 47 publicaram
outro estudo com número pequeno de casos, randomizado
e cego, incluindo apenas 4 RN por grupo.
Todos os pacientes eram assintomáticos, com peso de
nascimento ao redor de 900g. O tratamento foi feito
entre 4 a 28 dias de vida. A dose de rhEPO foi de 100
unid/kg via subcutánea, 5 vezes por semana, por seis
semanas. A dose foi dobrada em RN com n Q de reticulócitos
estacionario inferior a 200.000/mm 3 após 2
semanas ou a 300.000/mm 3 após 3 semanas. A dose de
suplementação de ferro foi de 3mg/kg, sendo aumentada
para 6mg/kg se houvesse boa tolerância. O grupo
controle recebeu placebo. Após l semana de tratamento,
o grupo que recebeu rhEPO apresentou contagem
de reticulócitos médio 3 vezes maior do que o
do grupo controle. Durante as 6 semanas de tratamento,
a necessidade de transfusão sangüínea foi
substancialmente maior no grupo placebo e o hematócrito
final consideralvemente maior no grupo tratado.
Não foram observados efeitos colaterais, incluindo
a. neutropenia e a trombocitose. Esse foi o ponto de
partida de um estudo multicêntrico, controlado e randomizado,
concluído em 1993, sendo publicado em
1994 por PHIBBS e KEITH 38 , com descrição detalhada
em 1995 48 . Neste estudo, participaram 11 centros norteamericanos,
num total de 157 RN randomizados (80
placebo e 77 tratados com rhEPO). Critérios de
inclusão foram: idade gestacional < 31 semanas, peso
de nascimento ^ 1250g e aporte calórico 2>

60Kcal/kg/d. A idade de início do tratamento foi de 24
dias e o hematócrito de 32%. Um terço das crianças
estavam em IMV e 50% ainda recebiam (k A dose foi
de 100 unid/kg, 5 vezes por semana, subcutánea, por
seis semanas. Suplementação de ferro foi de 6
mg/kg/d. Como resultados, foram observados maior
contagem de reticulócitos, assim como hematócrito, ao
final do tratamento. O número e o volume de transfusões
também foi menor no grupo que recebeu
rhEPO, sendo que, naqueles RN que mesmo tratados
necessitaram de transfusão sangüínea, esta foi relacionada
às perdas através de flebotomías. A dosagem
de ferro sérico foi menor no meio do tratamento e
equivalente, ao final entre o grupo tratado e o controle.
A contagem de granulócitos foi semelhante em
ambos os grupos no decorrer de todo o tratamento,
assim como o crescimento dos RN estudados. Como
efeitos colaterais deste estudo, foram observados 2
casos de hipertensão arterial sistêmica, sendo o
primeiro caso durante a terceira semana de tratamento,
com duração de l dia, no qual recebeu hidralazina
e não houve a necessidade de interrupção do uso de
rhEPO; e o segundo, foi associado a evidências clínicas
e laboratoriais de insuficiência renal aguda; além
de um caso de convulsões. Das 125 crianças que
foram acompanhadas a longo prazo (pelo menos 6
meses), foram documentados 4 casos de morte tardia,
sendo 3 no grupo placebo (2 deles por provável síndrome
da morte súbita e l por pneumonia aspirativa)
e l no grupo tratado com rhEPO, com 11 meses de
idade, por enterocolite necrosante tardia. Os critérios
de transfusão adotados foram muito rígidos e conservadores
48 .
Em 1994, foi também publicado um outro estudo
multicêntrico, desta vez Sul-Africano, por MEYER e
MEYER 29 . Incluiu 80 RN, num estudo duplo-cego,
placebo-controlado. A idade gestacional foi menor do
que 32 semanas e o peso de nascimento

nos primeiros dias de vida, na tentativa de evitar o
aparecimento posterior da anemia num grau mais
acentuado. Outros, porém, fizeram o seu uso naquele
período onde a anemia não somente já estava instalada,
como também já haviam manifestações clínicas
importantes em decorrência dela; e o objetivo da terapêutica,
neste caso, foi de diminuir a morbidade
desta patologia, minimizando as suas manifestações
clínicas e hemodinâmicas. Nos dois casos, vimos que
os resultados foram satisfatórios, sob o ponto de vista
de que a rhEPO foi capaz de diminuir o número e a
quantidade de transfusões sangüíneas de forma considerável.
Por outro lado, muitos RN-PT necessitaram de
transfusões precoces, particularmente nas 2 primeiras
semanas de vida, antes mesmo que o uso da rhEPO
pudesse levar a alguma resposta na eritropoiese. E
disso decorre a dúvida se estas transfusões levariam a
alterações na resposta a rhEPO, como produção de
diferentes cadeaias de hemoglobina, ou se levariam à
policitemia com aumento da viscosidade sanguínea e
à hiperbilirrubinemia.
Outras questões ainda mais refinadas, mesmo
hipotéticas, seriam: se ocorre aumento dos níveis de
hemoglobina F nos RN tratados com rhEPO; quais
seriam os efeitos da estimulação da eritropoiese relacionadas
a outra linhagens celulares como a granulocítica
e megacariocítica, não somente relacionados
ao número mas também às suas funções; se existe
alteração no transporte, liberação e utilização de O 2
pelos tecidos, se pode ocorrer a produção de anticorpos
contra a eritropoietina, mesmo a longo prazo, e,
finalmente, uma questão ainda mais complicada devido
aos recursos limitados em nosso meio, se os benefícios
frente aos custos deste tipo de tratamento seriam
compensatórios, levando-se em conta os itens
ainda não esclarecidos em relação a sua segurança e
eficácia.
Ainda não se conhece qual o esquema de administração
e os limites da dose que levariam a uma
resposta dose-dependente adequada, sem levar a
efeitos colaterais desastrosos, muitas vezes ainda não
conhecidos, podendo ser decorrentes de doses excessivas
ou não. Doses elevadas foram necessárias em
alguns estudos, porém elas demandam monitorização
rigorosa.
Portanto, mesmo que o excesso de "entusiasmo
terapêutico" deva ser evitado, o progresso científico
aliado a posteriores ensaios clínicos bem controlados
e, consequentemente, ao melhor esclarecimento das
questões já citadas, podem tornar a rhEPO um recurso
terapêutico ou profilático de rotina para os RN de
risco para a anemia da prematuridade.
A partir da análise realizada dos dados de literatura,
no momento, é possível chegar-se às seguintes
conclusões a respeito do uso da eritropoietina recombinante
humana na anemia da prematuridade:
a) Estudos pré-clínicos, in vitro, comprovaram a
efetividade da rhEPO em estimular a proliferação de
precursores eritróides medulares, aumentando a
eritropoiese. Posteriormente, vieram as confirmações
clínicas, no começo através de ensaios clínicos em
pacientes com doenças renais ou em outras formas de
anemias decorrentes de baixos níveis de eritropoietina
sérica e, a seguir, com o seu uso em RN-PT com anemia
da prematuridade;
b) a maioria dos RN-PT que utilizaram a rhEPO tinham
idade gestacional menor do que 31 semanas e
peso de nascimento inferior ou por volta de 1500g; o
seu uso na anemia da prematuridade ainda não está
bem estabelecido, tendo se reconhecido a sua possível
ação com base na fisiopatologia desta anemia e a sua
indicação seria uma decorrência da sua efetividade
observada nos trabalhos clínicos já realizado;
c) a rhEPO mostrou-se eficaz em RN-PT, especialmente
em estudos multicêntricos realizados com uma
amostragem mais significativa, reduzindo o número e
o volume de transfusões sangüíneas necessárias;
d) uma elevação do número de reticulócitos considerada
eficaz que é correlacionada à manutenção de
uma eritropoiese capaz de acompanhar o ritmo de
crescimento dos RN-PT foi de 200.000/mm 3 , ou seja,
4% 47 ; a dose que mostrou a efetivamente desejada variou
de 300 a 1200 unidades por quilo semanal, com
diferentes esquemas propostos; doses menores, por
exemplo, de 200 unid/kg, levaram a respostas subclínicas
37 ' 44 ;
e) dentro dos esquemas propostos de utilização da
rhEPO, a dose semanal dividida em várias aplicações
e a via subcutánea mostraram-se mais eficazes;
O a suplementação de ferro se faz necessária dentro
do esquema terapêutico com rhEPO, a falta desta
foi relacionada a falhas terapêuticas; doses baixas de
suplementação levaram a depleção de estoques
orgânicos de ferro e até a anemia rebote 19 ; outras
suplementações como vitamina E, calorias e proteínas
ainda não foram estabelecidas;
g) a melhor época para o início do tratamento
ainda não é bem definida, a maioria dos autores o
indicam precocemente, nos primeiros dias de vida,

outros, obtiveram respostas satisfatórias utilizando-o
em RN-PT com até 6 semanas de vida 3138 ;
h) o efeito colateral mais citado foi a granulocitopenia,
recentes estudos multicêntricos não confirmaram
este achado, apesar de ter sido mencionado
em outros estudos menores e em animais de experimentação;
outros efeitos colaterais citados foram: deficiências
de ferro e vitamina E, síndrome da morte
súbita dos recém-nascidos, trombocitose. Recentemente,
foram descritos 2 casos de hipertensão arterial
sistêmica e um caso de convulsões em RN-PT com
anemia da prematuridade tratados com rhEPO. Outros
efeitos colaterais observados em pacientes com
doença renal como hipercalemia e hiperfosfatemia
não foram vistos em RN-PT;
i) quanto à avaliação dos custos e benefícios desta
terapêutica, devemos levar em consideração não apenas
fatores clínicos conhecidos como riscos de transfusão
versus dúvidas a respeito da eficácia e segurança
da rhEPO, mas também, os fatores sociais do meio
que a utiliza;
j) e finalmente, a fim de melhor esclarecer as
muitas dúvidas que ainda restaram e de conduzir a
rhEPO para uso rotineiro no tratamento da anemia da
prematuridade, ensaios clínicos bem controlados
ainda são necessários, além de uma análise estatística
que reúna todos os dados obtidos até o momento e
outros que ainda estão por surgir.
Summary: Recombinant Human Erythropoietin
in the Anemia of Prematurity
Anemia of prematurity is a clinical disturb frequently
found in high risk neonatal units. Its
increasing incidence is related to newborn's
improvai management and the consequent rising
in premature and very low birth weight newborn's
survival The clinical features frequently
cause long term hospital permanence with unreliable
high cost therapies. In this study, the
authors present a review on this subject, with
special focus on anemia of prematurity pathophysiology
and the new therapy proposes mostly
the use of human recombinant erythropoietin.
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Recebido para publicação: 30/08/95
Aceito para publicação: 28/09/95
Endereço para publicação
Dra. Chang Yin Chia
Berçário Anexo à Maternidade
Instituto Central - 10 o andar
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