Mar-Abr - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

RevistaBrasileira deOftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA73ISSN 0034-7280Sociedade Brasileirade OftalmologiaWEB OF SCIENCEwww.sboportal.org.brSciELOScientific ElectronicLibrary OnLineIndexada nas bases de dados:www.freemedicaljournals.comDisponível eletronicamente:Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da SaúdePublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 2, p. 73-143, Mar./Abr. 2012Editor ChefeArlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJCo-editoresAbelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJAbrahão da Rocha Lucena - Fortaleza - CEJosé Beniz Neto - Goiania - GOLeonardo Akaishi - Brasília - DFMarcelo Netto - São Paulo - SPMoyses Eduardo Zadjdenweber - Rio de Janeiro - RJNelson Alexandre Sabrosa - Rio de Janeiro - RJNewton Kara-José Jr. - São Paulo SPCorpo Editorial InternacionalBaruch D. Kuppermann - Califórnia - EUAChristopher Rapuano - Phyladelphia - EUADeepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUAFelipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUAHoward Fine - Eugene - EUAJean Jacques De Laey - Ghent - BélgicaLawrence P. Chong - Califórnia - EUAMiguel Burnier Jr. - Montreal - CanadáPeter Laibson - Phyladelphia - EUASteve Arshinoff - Toronto - CanadáDaniel Grigera - Olivos - ArgentinaCurt Hartleben Martkin - Colina Roma - MéxicoFelix Gil Carrasco - México - MéxicoCorpo Editorial NacionalA. Duarte - Rio de Janeiro - RJAndré Curi - Rio de Janeiro - RJAndré Luis Freire Portes - Rio de Janeiro - RJAcácio Muralha Neto - Niterói - RJAna Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SPAri de Souza Pena- Niteroi- RJArmando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJCarlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RNCarlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PRCarlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SPClaudio do Carmo Chaves - Manaus - AMEdmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PAEduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SPEduardo Ferrari Marback- Salvador- BAEduardo Damasceno - Rio de Janeiro - RJEliezer Benchimol - Rio de Janeiro - RJEvandro Lucena Jr. - Rio de Janeiro - RJFernando Cançado Trindade - Belo Horizonte- MGFernando Oréfice- Belo Horizonte- MGFlavio Rezende- Rio de Janeiro- RJFrancisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PEFrancisco Grupenmacher- Curitiba- PRFrancisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CEGiovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJGuilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJHaroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJHarley Biccas - Ribeirão Preto - SPHélcio Bessa - Rio de Janeiro - RJHelder Alves da Costa Filho - Rio de Janeiro - RJHelena Parente Solari - Niterói - RJHenderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MGHilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DFHomero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MGItalo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RSItamar Soares - Rio de Janeiro - RJIvan Maynart Tavares - São Paulo - SPJaco Lavinsky - Porto Alegre - RSJoão Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RSJoão Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SCJoão Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PIJoaquim Marinho de Queiroz- Belém- PAJorgeAlberto de Oliveira - Rio de Janeiro - RJJosé Ricardo Carvalho L. Rehder- Sáo Paulo- SPJuliana Bohn Alves - Rio de Janeiro - RJLaurentino Biccas Neto- Vitoria- ESLiana Maria V. de O. Ventura- Recife- PELuiz Alberto Molina - Rio de Janeiro - RJLuiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJManuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RSMarcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SPMarcelo Palis Ventura- Niteroi- RJMarcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MGMarco Antonio Rey de Faria- Natal- RNMarcos Pereira de Ávila - Goiania - GOMaria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SPMaria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SPMaria Vitória Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJMário Genilhu Bomfim Pereira - Rio de Janeiro - RJMario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SPMario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJMaurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJMiguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJMiguel Hage Amaro - Belém - PAMilton Ruiz Alves- São Paulo- SPNassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MGNewton Kara José - São Paulo - SPOctávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJOswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJPaulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SPPaulo Fadel - Curitiba - PRPaulo Schor - São Paulo - SPRaul N. G. Vianna - Niterói - RJRemo Susanna Jr.- São Paulo- SPRenata Rezende - Rio de Janeiro - RJRenato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJRenato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJRiuitiro Yamane - Niterói - RJRoberto Lorens Marback - Salvador - BARogerio Alves Costa- Araraquara- SPRubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SPSebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MGSergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJSergio Kwitko - Porto Alegre - RSSilvana Artioli Schellini - Botucatu- SPSuel Abujamra- São Paulo - SPSuzana Matayoshi - São Paulo - SPTadeu Cvintal- Sao Paulo - SPTiago Bisol - Rio de Janeiro - RJVirgilio Augusto M. Centurion- São Paulo- SPVitor Cerqueira - Rio de Janeiro - RJWalton Nose- Sao Paulo- SPWesley Ribeiro Campos- Passos- MGYoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJRedação:Rua São Salvador, 107LaranjeirasCEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel: (0xx21) 3235-9220Fax: (0xx21) 2205-2240Tiragem: 5.000 exemplaresEdição:BimestralSecretaria: Marcelo DinizEditoração Eletrônica:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável:Marco Antonio PintoDG 25341RJPublicidade:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável: João Dinizjoaodiniz@sboportal.org.brContato publicitário:Westinghouse CarvalhoTels.: (11)3726-6941 /9274-0724westin@terra.com.brRevisão:Eliana de SouzaFENAJ-RP 15638/71/05Normalização:Edna Terezinha RotherAssinatura Anual:R$420,00 ou US$280,00Impressão:Gráfica ColorsetAssociada aABEC - AssociaçãoBrasileira de EditoresCientíficos

74Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJTels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.brRevista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de OftalmologiaDiretoria da SBO 2011-2012PresidenteAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidente RJMarcus Vinicius Abbud SafadyVice-presidentes regionaisRoberto Abdalla MouraLeon GrupenmacherOsvaldo Travassos de MedeirosAlípio de Souza NetoSecretário Geral:Gilberto dos Passos1º Secretário:Armando Crema2º Secretário:Marco Antônio AlvesTesoureiro:Ricardo Miguel JapiassúDiretor de Cursos:André PortesDiretor de Publicações:Arlindo PortesDiretor de Biblioteca:Renato Ambrósio Jr.Conselho Consultivo:Aderbal de Albuquerque AlvesAcácio Muralha NetoMário Motta (RJ)Miguel Ângelo Padilha (RJ)Oswaldo Moura Brasil (RJ)Sérgio Fernandes (RJ)Conselho Fiscal:Efetivos:Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ)Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ)Sérgio Meirelles (RJ)Suplentes:Mário Nagao (RJ)Octávio Moura Brasil (RJ)Sansão Kac (RJ)SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIAAssociação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de CórneaPresidente: Dr. Ari de Souza PenaAssociação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.Associação Pan-Americana de Banco de OlhosPresidente: Dra. Luciene Barbosa de SouzaAssociação Paranaense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ezequiel PortellaAssociação Rondoniense de OftalmologiaPresidente: Dr. Lhano Fernandes AdornoAssociação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. José Eduardo Prata CancadoAssociação Sul-Mineira de OftalmologiaPresidente: Dr. Sergio Mendes FerreiraSociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira LimaSociedade Brasileira de Administração em OftalmologiaPresidente: Dr. Mário Ursulino Machado CarvalhoSociedade Brasileira de Catarata e Implantes IntraocularesPresidente: Dr. Leonardo AkaishiSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Ricardo MorschbacherSociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. Newton Leitão de AndradeSociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Norma AllermanSociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Dr. Dennis Marcelo de Souza RamosSociedade Capixaba de OftalmologiaPresidente: Dr. Fábio Braga SoaresSociedade Catarinense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ernani Luiz GarciaSociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Dr. Solimar Moisés de SouzaSociedade Maranhense de OftalmologiaPresidente: Dr. Romero Henrique Carvalho BertrandSociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: Dr. Jorge Luiz Santos GomesSociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. Edmar GuedesSociedade Norte Nordeste de OftalmologiaPresidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes MacielSociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira GuimarãesSociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Dr. João Pessoa de Souza FilhoSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do NortePresidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa UchôaSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel PereiraSociedade de Oftalmologia do Sul de MinasPresidente: Dr. Mansur Elias Ticly JuniorSociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dr. Saulo Zanone Lemos NeivaSociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Lauro BarataSociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Bruno Campelo

RevistaBrasileira deOftalmologia75ISSN 0034-7280PUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVAFundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9Indexada nas bases de dados:WEB OF SCIENCEwww.sboportal.org.brSciELOScientific ElectronicLibrary OnLinewww.freemedicaljournals.comDisponível eletronicamente:Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da SaúdePublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 2, p. 73-143, Mar./Abr. 2012EditorialSumário - Contents77 Ultrassonografia orbitária e de anexosArlindo José Freire PortesArtigos originais79 Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar em trabeculectomias:comparação visual e pressóricaPeribulbar blockage and general anesthesia influency in trabeculectomies: visualand pressure effectsCarlos Buhler, Juliana Almodin, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal84 Eficácia do uso intraoperatório de mitomicina C na cirurgia do pterígio:análise de 102 casosEficacy of intraoperative use of mitomycin C pterygium surgery: analysis of 102casesRodrigo Salustiano Correa e Silva, Marcos Pereira de Ávila, Álcio Coutinho de Paula, Leiser Franco deMorais Filho, Bruna Thomé Rassi89 Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlaçõescom a biomecânica corneana pré-operatóriaIntrastromal corneal ring segments for keratoconus: results and correlation with preoperativecorneal biomechanicsRenato Ambrósio Jr, José Salgado Borges,Cláudia Costa-Ferreira, Vinícius Coelho, Renata Siqueira daSilva, Bruno Valbon, Jorge Augusto Siqueira, Guillermo Coca Velarde

76100 Avaliação do conhecimento sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos daFaculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de CampinasAssessment of knowledge about ophthalmic emergencies of Pontifical Catholic Universityof Campinas medical studentsCarolina Roman Rached, Tiago Cena de Oliveira, Camila Lacerda Muniz de Melo Sousa, IsabelaMinozzi Escudeiro, Lilian Pagano Mori, Fernanda Proa Ferreira, Juliana Cixi Barbosa Xavier, BeatrizHelena de Moraes Milioni, Renan Radaeli de Figueiredo, Mônica Alves de PaulaRelato de Caso106 Autoimmune optic neuropathy as the first manifestation of systemic lupus erythematosusNeuropatia óptica autoimune como primeira manifestação do lúpus eritematososistêmicoMaria Helena Lopes Amigo, Emmanuel Casotti Duque de Bárbara, Wagner Ghirelli111 Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeriPseudomonas stutzeri corneal ulcerFellipe Berno Mattos, Fernanda Spinassé Agostini, Marcelo Berno Mattos, Diusete Maria Pavan Batista115 Relevância da biomecânica da córnea no glaucomaRelevancy of corneal biomechanical in glaucomaJorge Augusto Siqueira da Silva, Renata Siqueira da Silva, Renato Ambrósio JrArtigo de Revisão119 Facoemulsificação versus extração extracapsular no sistema público de saúde:análise de custos para o hospital, para o governo e para a sociedadePhacoemulsification versus extracapsular extraction on public health care system:cost analysis to the hospital, to the government and to the societyNewton Kara-Junior, Marcony Rodrigues de Santhiago, Rodrigo França de Espindola125 Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicasda via óptica anteriorRetinal nerve fiber evaluation in neuro-ophthalmic diseases of the anterior visualpathwayMário Luiz Ribeiro MonteiroComentário sobre livro oftalmológico139 THE RETINAL ATLAS (Expert consult online and in print)Instruções aos autores140 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL77Ultrassonografia orbitária e de anexosOexame de ultrassonografia é um dos mais realizados pelos oftalmologistas. A ecografia é oexame de eleição para analisar o segmento anterior ou posterior do globo ocular quandohá opacidade de meios intraoculares. Trata-se de método de imagem com resolução maiorpara observação dos olhos do que a ressonância magnética nuclear ou a tomografia axialcomputadorizada.Por outro lado, o exame de ultrassonografia da órbita ou anexos é pouco realizado pelos oftalmologistas.O mesmo aparelho que avalia o segmento posterior dos olhos pode ser utilizado paraobservar a órbita e anexos, porém vários especialistas em olhos não o fazem.Uma das barreiras ao conhecimento sobre o exame da ultrassonografia orbitária é a escassezde cursos ou de publicações, sejam artigos ou livros, que abordem o tema em profundidade. No livro“Ultrassonography of The Eye and Orbit” (1) , a técnica do exame orbitário e de anexos, bem como odiagnóstico diferencial das doenças em questão são abordados em aproximadamente 200 páginas.Portanto, quase a metade do livro (um dos mais completos sobre ultrassonografia oftalmológica) édirecionada a ecografia orbitária e de anexos. Entre as múltiplas alterações que podem ser observadasao ultrassom estão: tumores de glândula lacrimal (1) , avaliação de fase de doença de Graves (1) ,análise diferencial de cistos (2) , detecção de lesões traumáticas (1) , padrões de tumores orbitárioscomo o linfoma (3-4) , características de doenças inflamatórias como a dacriocistite (5) etc.A órbita é área de estudo comum a outras especialidades médicas e outros exames de imagempodem ser utilizados para avaliá-la. Qual é o melhor método de imagem para estudar a órbita?Não há um método com superioridade absoluta, por isso existem vários. A literatura médica esclareceque cada exame produz seus resultados por meios diferentes e tem suas indicações econtraindicações particulares. Os resultados dos exames de imagem não se anulam, mas podem sesomar para ratificar ou não o diagnóstico clínico. Não há necessidade para um determinado casoclínico de se usar os três, mas em casos mais complicados, a utilização de todos eles poderia serdesejável. No quadro 1, observamos características diferenciais dos três exames (6) .Quadro 1Diferenças entre exames de imagens utilizados em oftalmologiaUltrassonografia Tomografia Axial RessonânciaComputadorizada Magnética NuclearEnergia utilizada Acústica Raios-x Campo magnéticoTempo de exame Relativamente rápido Rápido LongoExaminador Em geral é realizado pelo Em geral é realizado pelo Em geral é realizadooftalmologista e a precisão radiologista e a precisão pelo radiologista edo exame depende do exame depende a precisão do examedo examinador do examinador depende do examinadorContraste Não usa Iodado ParamagnéticoCusto Baixo Moderado AltoContraindicações Necessidade de avaliação Alergia a iodo Possuir marca-passodo ápice orbitáriocardíaco, Implante coclearou ter claustrofobiaRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 77-8

78Portes AJFConforme observamos no quadro acima, a realização mais frequente da ultrassonografia daórbita e anexos pode reduzir custos no sistema de saúde, valorizar mais o oftalmologista e evitar osefeitos adversos dos raios-x ou complicações associadas à exposição ao campo magnético. Portanto,penso que iniciativas para aumentar o ensino, a prática e publicações envolvendo este tipo de examesão importantes.Arlindo José Freire PortesMestre e Doutor em Oftalmologia pela UFRJProfessor Titular de Oftalmologia da Universidade Estácio de Sá – RJEditor-Chefe da Revista Brasileira de OftalmologiaREFERÊNCIAS1. Byrne SF, Green RL. Ultrasound of the eye and orbit. 2nded. St Louis: Mosby; 2002.2. Ghanem RC, Monteiro ML. Cisto hemático intraconal espontâneo de órbita. Relato de caso. ArqBras Oftalmol. 2002;65(4):479-82.3. Couto Jr AS, Barbosa RS, Portes AL, Portes AJ, Benchimol ML. Lnfoma orbitário- relato de casos e apresentação atípica. RevBrasOftalmol. 2000; 59(10):759-63.4. Docampo J, Santoro D, Bruno C, Morales C. Fibromatosis orbitaria solitária. Reporte de caso. RevArgent Radiol. 2010; 74(1):43-6.5. Lorena SHT, Silva JAF. Dacriocistite aguda: relato de 2 casos. RevBras Oftalmol. 2011; 70(1):37-40.6. Watanabe M, Morais CA, Couto Jr AB. Considerações sobre eficiência administrativa relacionada aos exames de ultra-sonografia,tomografia computadorizada e ressonância magnética nas afecções orbitárias. RevBras Oftalmol. 2007; 66(6):376-82.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 77-8

ARTIGO ORIGINAL79Influência da anestesia geral e bloqueioperibulbar em trabeculectomias:comparação visual e pressóricaPeribulbar blockage and general anesthesia influency intrabeculectomies: visual and pressure effectsCarlos Buhler 1 , Juliana Almodin 2 , Flavia Almodin 3 , Tadeu Cvintal 4RESUMOObjetivo: Avaliar os resultados de trabeculectomias (TRECs) com anestesia geral e bloqueio peribulbar,visando definir de forma indireta a influência das técnicas anestésicas no resultado da cirurgia. Métodos: Foramanalisados os prontuários de 25 pacientes com glaucoma não controlado submetidos à trabeculectomia (TREC),sendo 11 com anestesia geral e 14 com anestesia peribulbar. Foram incluídos somente pacientes pseudofácicos comglaucoma e sem outras patologias oculares como retinopatia diabética ou doença macular relacionada a idade. Aacuidade visual (AV), pressão intraocultar (PIO), número de medicações utilizadas, além de dados demográficosforam coletados retrospectivamente com 7, 30, 6 meses e 1 ano de pós-operatório. Resultados: Ambos os gruposforam semelhantes nos quesitos demográficos, onde não houve diferença estatisticamente significante entre idade,sexo e raça. Não foram encontradas diferenças significativas nas variáveis estudadas em todas as avaliações, comsignificância estatística (p

80Buhler C, Almodin J, Almodin F, Cvintal TINTRODUÇÃOAtrabeculectomia (TREC) é uma das modalidadesde cirurgias filtrantes mais usadas nocontrole da pressão intraocular (PIO). Ela consisteem criar uma comunicação entre a câmara anterior(CA) do olho com o espaço subconjuntival, permitindoo escoamento do humor aquoso (HA) e diminuindo aPIO. Existem alguns tipos de anestesia para realizaçãodessa técnica cirúrgica, sendo elas a anestesia geral, alocal (peribulbar, retrobulbar e subtenoniana) e a tópica.Todas as técnicas anestésicas visam à realização deuma cirurgia com serenidade, proporcionando aanalgesia do paciente, o conforto, sangramento mínimoe prevenção da hipertensão ocular (HO). (1)A anestesia geral tem sido indicada em casos decirurgias em crianças, pacientes com deficiência mental,emocionalmente instáveis ou olhos com alguma alteraçãoanatômica, como alta miopia e bulftalmos. (2) Com amelhora das drogas utilizadas na indução e manutençãoda anestesia geral a variação da PIO pode ser mais bemcontrolada. (3-6) A técnica peribulbar comprovadamentecausa variação da PIO pelo aumento do volumeintraorbitário causado pela injeção o anestésico. (7-9)O objetivo desse estudo é avaliar os resultados dasTRECs realizadas com anestesia geral e com bloqueioperibulbar, visando definir de forma indireta a influênciadessas técnicas anestésicas no sucesso dessa cirurgia.MÉTODOSForam selecionados e avaliados os prontuários depacientes com glaucoma não controlado clinicamente commedicação tópica ocular que foram submetidos à TRECcom pelo menos um ano de pós-operatório de um serviçode referência na cidade de São Paulo (Centro de OftalmologiaTadeu Cvintal). Foram incluídos pacientes comdiagnóstico de glaucoma de ângulo aberto (GPAA), jásubmetidos à facectomia e que não apresentassem algumacomorbidade ocular que afetasse AV. Foram excluídosos pacientes que apresentassem glaucomaneovascular, afácicos, glaucoma uveítico, glaucoma congênito,pacientes que apresentassem doenças retinianasque pudessem influenciar na AV como degeneraçãomacular relacionada à idade e retinopatia diabética, pacientesque apresentassem qualquer grau de opacidadecristaliniana ou que tinham cristalino transparente e quepudessem evoluir com algum grau de catarata.Os prontuários foram revisados e anotados os dadosdemográficos: idade, sexo, raça, olho operado. A AV,a PIO e o número de medicações antiglaucomatosas foramverificados com sete, trinta, seis meses, e um ano depós-operatório. A AV foi medida em escala Snellen etransformada para escala LogMAR.Consideramos comosucesso cirúrgico pacientes que mantiveram com PIO 0,05 em todas as comparações), conforme indica tabela 1.Quanto ao fator AV não foi observado efeito estatisticamentesignificante da interação entre o fator acimanos dois grupos (p = 0,148), indicando que os gruposapresentaram comportamento semelhante ao longo dotempo de seguimento.Foi encontrado efeito estatisticamentesignificante do fator AV durante o seguimento nos doisgrupos (p = 0,001), com as seguintes diferenças:- A média de AV na avaliação pré foisignificantemente maior do que as médias das avaliaçõesde 7d PO (p < 0,001) e 1m PO (p = 0,012);- A média de AV na avaliação de 7d PO foiRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 79-83

Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar em trabeculectomias: comparação visual e pressórica81Tabela 1Características da amostra de pacientesGrupoVariáveis Anestesia geral Bloqueio peribulbar Amostra total Valor de p(n = 11) (n = 14) (n = 25)Olho – n (%)Direito 7 (63,6) 9 (64,3) 16 (64,0) 1,000Esquerdo 4 (36,4) 5 (35,7) 9 (36,0)Sexo – n (%)Feminino 6 (54,5) 2 (14,3) 8 (32,0) 0,081Masculino 5 (45,5) 12 (85,7) 17 (68,0)Idade (anos)Média (dp) 75,4 (6,3) 73,1 (11,7) 74,1 (9,6) 0,575Mediana 75,0 74,5 75,0Mínimo – máximo 61 – 84 49 – 92 49 – 92Raça – n (%)Branca 8 (72,7) 8 (57,1) 16 (64,0) 0,457Negra 2 (18,2) 2 (14,3) 4 (16,0)Parda 1 (9,1) 4 (28,6) 5 (20,0)Tabela 2Acuidade Visual (LogMAR) ao longo do seguimento, segundo o grupo de anestesiaGrupoAvaliaçãoPré 7d PO 1m PO 6m PO 1a POAnestesia geral (n = 11)Média (dp) 0,67 (0,56) 1,21 (0,63) 0,90 (0,54) 0,78 (0,59) 0,72 (0,61)Mediana 0,40 1,00 0,80 0,50 0,40Mínimo / máximo 0,0 – 1,6 0,4 – 2,3 0,1 – 1,9 0,1 – 1,9 0,1 – 1,9Bloqueio peribulbar (n = 14)Média (dp) 0,99 (0,76) 1,26 (0,69) 1,19 (0,72) 1,04 (0,82) 1,16 (1,00)Mediana 0,70 1,00 0,80 0,70 0,80Mínimo / máximo 0,1 – 2,5 0,4 – 2,5 0,2 – 2,5 0,0 – 2,5 0,0 – 3,0Amostra total (n = 25)Média (dp) 0,85 (0,69) 1,24 (0,65) 1,06 (0,65) 0,92 (0,72) 0,97 (0,87)Mediana 0,60 1,00 0,80 0,60 0,60Mínimo / máximo 0,0 – 2,5 0,4 – 2,5 0,1 – 2,5 0,0 – 2,5 0,0 – 3,0Efeito de interação p = 0,148Efeito de avaliação p = 0,001Efeito de grupo p = 0,337significantemente menor do que as médias das avaliaçõesde 1m PO (p = 0,032), 6m PO (p = 0,003) e 1a PO (p= 0,046).As comparações entre as demais avaliações nãomostraram diferenças estatisticamente significantes(p > 0,05 em todas as demais comparações), conformemostra tabela 2.Quanto a PIO, não foi observado efeito estatisticamentesignificante da interação entre os grupos(p = 0,680), indicando que os grupos apresentaram comportamentosemelhante ao longo do tempo de seguimento.Foi encontrado efeito estatisticamentesignificante do fator PIO durante o seguimento nos doisgrupos (p < 0,001), com as seguintes diferenças:· A média de PIO na avaliação Pré foisignificantemente maior do que as médias das demaisavaliações (p < 0,001 em todas as comparações);· A média de PIO na avaliação de 7d PO foisignificantemente menor do que as médias das demaisRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 79-83

82Buhler C, Almodin J, Almodin F, Cvintal TTabela 3Pressão Intraocular (mmHg) ao longo do seguimento, segundo o grupo de anestesiaGrupoAvaliaçãoPré 7d PO 1m PO 6m PO 1a POAnestesia geral (n = 11)Média (dp) 18,4 (2,4) 7,5 (4,0) 11,6 (2,1) 11,1 (2,3) 11,6 (2,9)Mediana 18,0 8,0 12,0 11,0 11,0Mínimo / máximo 15 – 23 2 – 14 7 – 15 8 – 15 8 – 18Bloqueio peribulbar (n = 14)Média (dp) 21,4 (6,0) 8,1 (4,7) 11,4 (2,7) 11,0 (3,0) 13,1 (5,6)Mediana 20,0 9,0 12,0 10,0 12,5Mínimo / máximo 16 – 38 0 – 14 7 – 16 6 – 18 5 – 26Amostra total (n = 25)Média (dp) 20,0 (4,9) 7,8 (4,4) 11,5 (2,4) 11,0 (2,7) 12,4 (4,6)Mediana 19,0 8,0 12,0 10,0 12,0Mínimo / máximo 15 – 38 0 – 14 7 – 16 6 – 18 5 – 26Efeito de interação p = 0,680Efeito de avaliação p < 0,001Efeito de grupo p = 0,196avaliações (p = 0,003 comparado ao 1m PO, p = 0,045comparado ao 6m PO e p = 0,015 comparado ao 1a PO).As comparações entre as demais avaliações nãomostraram diferenças estatisticamente significantes (p> 0,05 em todas as demais comparações), conforme atabela 3.Quanto ao número de medicaçõesantiglaucomatosas, não foi encontrado efeito estatisticamentesignificante desse fator entre os grupos (p > 0,05em todas as avaliações).No Grupo anestesia geral foi encontrado efeitoestatisticamente significante do fator avaliação (p 0,05 em todas as demais comparações).No Grupo bloqueio peribulbar foi encontradoefeito estatisticamente significante do fator avaliação(p < 0,001), onde:O número de medicações na avaliação pré foisignificantemente maior do que das demais avaliações;As comparações entre as demais avaliações nãomostraram diferenças estatisticamente significantes(p > 0,05 em todas as demais comparações).DISCUSSÃOA anestesia local é o procedimento de escolhapara cirurgias do glaucoma, porém em algumas situaçõesde glaucoma com lesão avançada do nervo óptico,a anestesia geral ainda é indicada visando controlar oaumento da PIO após bloqueio anestésico e evitar possívellesão adicional glaucomatosa. (2) Muitos estudos jámostraram a variação da PIO tanto com anestesia geralquanto com bloqueio peribulbar. Na anestesia geral algunsestudos mostraram maior eficácia no controle daPIO utilizando drogas como propofol e alfentanil, sendoa primeira, a droga utilizada em nosso estudo. (5-10) Emum estudo com bloqueio peribulbar, a PIO mostrou-seelevada e diminuiu o fluxo sanguíneo ocular pulsátil nosminutos iniciais, porém mostrou recuperação total após10min (11) . Em outro estudo os pesquisadores concluíramque o aumento da PIO após bloqueio peribulbar podeser lesivo em olhos glaucomatosos. (7) Apesar dessas evidênciaso resultado funcional nem sempre pode ser determinadoo que leva a busca de comparação dos resultadosdessas técnicas anestésicas.Em nosso estudo, os grupos tiveram comportamentosemelhante quanto à AV no período analisado, nãoencontrando diferenças significantes entre os grupos(P>0,05). A AV avaliada no sétimo pós-operatório foisignificativamente menor que nas demais avaliações,efeito possivelmente causado pelo estado pós-cirúrgicorecente, visto que nas demais avaliações o estado visualRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 79-83

Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar em trabeculectomias: comparação visual e pressórica83inicial foi quase que totalmente recuperado. Quanto aPIO, os grupos se mostraram semelhantes, mostrandocomportamento semelhante durante o seguimento. Emambos os grupos os resultados da mediana da PIO estevedentro do classificado como sucesso cirúrgico(PIO

84ARTIGO ORIGINALEficácia do uso intraoperatóriode mitomicina C na cirurgia do pterígio:análise de 102 casosEficacy of intraoperative use of mitomycin Cpterygium surgery: analysis of 102 casesRodrigo Salustiano Correa e Silva 1 , Marcos Pereira de Ávila 1 , Álcio Coutinho de Paula 1 , Leiser Franco deMorais Filho 1 , Bruna Thomé Rassi 1RESUMOObjetivo: Avaliar a eficácia e a segurança do uso intraoperatório da mitomicina C (MMC) no tratamentocirúrgico do pterígio. Métodos: Estudo de 102 pacientes (204 olhos) divididos em dois grupos, e submetidos a exéresedo pterígio com rotação de retalho conjuntival e aplicação intra-operatória de MMC 0,02% por 2 minutos e amesma técnica utilizando solução salina a 0,9% (grupo controle). Os pacientes foram avaliados no 1º, 7 º, 21º, 30º, 60ºe 90º dia de pós-operatório (PO). Resultados: Houve um maior acometimento do pterígio no sexo feminino (59,9%).A idade variou entre 33 a 69 anos. As recidivas (9) no no grupo MMC foram identificadas no 90º PO. No grupocontrole foi identificado 18 recidivas em 60 dias de pós-operatório. As complicações identificadas no grupo da MMCforam: ceratite, edema de pálpebra, deiscência de sutura, isquemia, granuloma, corneal dellen e simbléfaro. Conclusão:O uso da MMC foi útil na redução da taxa de recidiva do pterígio, comparada ao uso de solução salina, porémseus efeitos deletérios devem sempre ser avaliados.Descritores: Mitomicina/administração & dosagem; Pterígio/cirurgia; Conjuntiva; Granuloma; CorneaABSTRACTPurpose: Measure of efficacy and the security of intraoperative of mitomycin C (MMC) in the pterygiumsurgery. Methods: Realized prospective analysis of 102 patients (204 eyes) divided in two groups submittedintraoperative MMC 0.02 % for 2 minutes or saline solution 0.9%. The patients were available in 1º, 7 º, 21º, 30º, 60ºand 90º days of postoperative. Results: The pterygium was more prevalence in females (58,33%). The age various 33to 69 years. The recidive (9) was in the 90º PO in the group of MMC. In the control group was identificated tworecidives in 60 days. The complications found in MMC group were: ceratitis, lips edema, dehiscence of suture, ischemia,granuloma, corneal dellen and simblefaro. Conclusion: The use of MMC was useful in reducing the rate of recurrencein pterygium compared to the use of saline solution, but its harmful effects must always be evaluated.Keywords: Mitomycin/administration & dosage; Pterygium/surgery; Conjunctiva; Granuloma; Córnea1Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF), Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil.Instituição onde o trabalho foi realizado: Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF), Universidade Federal de Goiás (UFG) –Goiânia (GO), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 21/3/2010 - Aceito para publicação em 26/6/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 84-8

Eficácia do uso intraoperatório de mitomicina C na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos85INTRODUÇÃOOpterígio é caracterizado por um crescimentode tecido fibrovascular da conjuntiva bulbarsobre a córnea. É uma doença com maiorfrequência em indivíduos de países de clima tropical,geralmente próximos ao equador, acometendo predominantementeindivíduos do sexo masculino e acimados 30 anos de idade. (1)A etiologia é de origem ainda bastante discutidae incerta, aventando-se a hipótese de influênciamultifatorial, decorrente da associação entre a exposiçãoà radiação ultravioleta, microtraumas produzidospor pó e areia em indivíduos susceptíveis, entre outras. (2)Os pterígios sintomáticos podem ser ressecadosde maneira simples, porém a taxa de recorrência é bastantealta, variando de 40 a 89%. Diversos tratamentostêm sido recomendados na tentativa de diminuir a suarecorrência: betaterapia, esclera nua, rotação de retalhoconjuntival, transplante autólogo de conjuntiva, enxertode membrana amniótica, entre outras. (3)A mitomicina C na cirurgia de pterígio pode serusada em concentrações que variam de 0,02 a 0,1% naforma de colírios ou aplicada diretamente sobre a escleranua após a ressecção cirúrgica, sendo bastante eficaz nadiminuição da taxa de recorrência do pterígio. (4,5)Apresenta complicações tais como: defeitosepiteliais persistentes, catarata, necrose escleral,granulomas e simbléfaros, os quais devem ser avaliadosantes da opção pelo seu uso. (2,3)A taxa de recidiva do pterígio com técnicas emque se utiliza a mitomicina C intraoperatória tem sidorelatada como sendo em torno de 4%. (6)O presente trabalho tem como objetivo comparar,em pacientes portadores de pterígio bilateral, aressecção com rotação de retalho conjuntival com e semo uso intraoperatório de MMC, a fim de avaliarmos suaeficácia, segurança e as possíveis complicações.MÉTODOSRealizou-se uma análise prospectiva de 102 pacientes(204 olhos) atendidos no ambulatório do CEROF (Centrode Referência em Oftalmologia) da Universidade Federalde Goiás, portadores de pterígio bilateral primário submetidosà exérese com rotação de retalho conjuntival associadoà aplicação intraoperatória de MMC (0,02%), comparadaà rotação de retalho conjuntival e aplicação de soluçãosalina (0,9%) no olho contralateral (grupo controle).O protocolo de seleção foi confeccionado constandode nome, idade, sexo, acuidade visual com correçãono pré e no pós-operatório, classificação do pterígioquanto ao tamanho e tipo segundo a classificação propostapor Garrido et al, (7) as intercorrências intra-operatóriase as evoluções pós-operatórias.Os pacientes foram escolhidos aleatoriamente,independentes de idade e do sexo, com posterior recebimentodo termo de informação do presente estudo. Oscritérios de inclusão forma: pterígio bilateral e nuncasubmetidos a tratamento cirúrgico, e termo de consentimentoprévio. Este estudo foi previamente analisado eaprovado pela comissão de ética do Hospital das clínicasda Universidade Federal de Goiás.O nível de proliferação da conjuntiva foi analisadoe classificado segundo Garrido et al (7) :Tamanho:Grau I – crescimento de 2 mm além dolimbo;Grau II – crescimento entre 2 a 3,5 mm do limbo;Grau III – crescimento acima de 3,5 mm do limbo.Macroscopia: Atrófico - vasos esparsos e não elevados;Carnoso: vasos ingurgitados e elevados.O primeiro olho a ser operado e a escolha do usoou não do antimitótico no intraoperatório ocorreu demaneira aleatória.Os olhos de um mesmo paciente foram operadospelo mesmo cirurgião com intervalo de 15 dias e sobbloqueio peribulbar com cloridrato de lidocaína 2% ecloridrato de bupivacaína 0,75% (2 ml).A técnica consistiu da dissecção da conjuntiva importandoo corpo do pterígio, seguido por excisão e separaçãoentre corpo e cabeça do mesmo. O corpo foi ressecadopreservando-se a maior área de conjuntiva sadia. Aplicaçãode zaragatoa embebida com MMC 0,02% ou soluçãosalina 0,9% por 2 minutos. Enxágue com 60 ml de sorofisiológico. Remoção da cabeça do pterígio e delaminaçãoda córnea com lamina de bisturi nº 15. Confecção e rotaçãode retalho conjuntival pedunculado superior e sutura noleito escleral com 2 pontos episclerais no limbo e pontoscontínuos tipo chuleio ancorado com fio trançado absorvívelnº 7,0 (Vicryl ® 7.0). Aplicação de pomada oftalmológica depolimixina B, neomicina e dexametasona (Maxitrol ® ) ecurativo oclusivo por 24 horas.Os pacientes foram avaliados no 1º, 7º, 21º, 30º,60º e 90º dia de pós-operatório. Receberam no pós-operatóriocolírio de polimixina B, neomixina edexametasona (Maxitrol ® ) 6 vezes ao dia por 15 dias e,após, 4 vezes por dia por mais 15 dias.Foi considerada como recidiva, a proliferaçãofibrovascular na córnea além limbo, pela mesma classificaçãoprévia.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 84-8

86Correa e Silva RS, Ávila MP, Paula AC, Morais Filho LF, Rassi BTRESULTADOSA amostra consistiu em 102 pacientes (204 olhos)sendo que 41 (40,1%) eram do sexo masculino e 63(59,9%), do sexo feminino. A idade variou de 33 a 69anos com a média de 52,58 anos.Em relação ao tamanho, 68 olhos (33,33%) eramde grau I, 92 (45,1%) de grau II e 44 (21,5%) de grau III.Noventa e quatro olhos (46,08%) eram tidos comoatróficos e 110 (53,92%) carnosos.A acuidade visual pré-operatória com a melhorcorreção variou de 20/20 a contadedos (CD) a 50 cm.Não houve intercorrências intraoperatórias quecomprometessem a técnica operatória.Dos olhos submetidos à exérese com MMC, observou-seque no 1º PO a presença de ceratite em 66olhos (64,7%), edema de pálpebra em 9 (8,8%) equemose em 9 (8,8%). No 7º PO observou-se deiscênciade sutura em 16 olhos (15,68%) e algum grau deisquemia conjuntival em 8 (7,8%). No 21º PO observousecorneal dellen discreto (4), simbléfaro (4), granuloma(4) e isquemia de retalho (4), correspondendo a 3,9%cada uma destas alterações. Não foram observadas alteraçõesno 30º e no 60º dia. Nove proliferaçõesconjuntivais grau I foram verificadas no 90º PO e consideradasrecidivas (Tabela 1).Nos olhos tratados com solução salina 0,9% (controle)observou-se no 1º pós-operatório, ceratite em 52olhos (50,9%) e edema de pálpebra em 9 (8,8%). No 7ºdia 8 olhos (7,8%) apresentaram quemose.No 60º PO, dezoito olhos (17,6%) apresentaramproliferação fibroconjuntival grau I considerada recidiva.Não foram observadas complicações no 21º, 30º e 90ºdia de pós-operatório (Tabela 2).Tabela 1Complicações pós-operatórias com o uso intraoperatóriode mitomicina na exérese de pterígioComplicações Dias de pós-operatório1º 7º 21º 30º 60º 90º TotalDellen - - 04 - - - 04Ceratite 66 - - - - - 66Quemose 09 - - - - - 09Edema de pálpebra 09 - - - - - 09Deiscência de sutura - 16 - - - - 16Isquemia do retalho - 08 04 - - - 12Simbléfaro - - 04 - - - 04Granuloma - - 04 - - - 04Recidiva - - - - - 09 09Total 84 24 16 0 0 09 133Tabela 2Complicações pós-operatórias com o uso intraoperatóriode solução salina 0,9% (controle) na exérese de pterígioComplicações Dias de pós-operatório1º 7º 21º 30º 60º 90º TotalCeratite 52 - - - - - 52Quemose - 08 - - - - 8Edema de pálpebra 09 - - - - - 9Recidiva - - - - 18 - 18Total 61 8 0 0 18 0 87Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 84-8

88Correa e Silva RS, Ávila MP, Paula AC, Morais Filho LF, Rassi BT3. Victoria FHC, Dantas MCN, Almeida PB, Holzchuh N. Efeitoda aplicação per-operatória de mitomicina-C a 0.02 sobre otratamento de pterígio recidivado. Arq Bras Oftalmol.1996;59(1):45-8, 50.4. Alves M, Rosa SF, Gadioli D, Raskin E, Raskin DG, AlvesMR. Mitomicina C subconjuntival como adjuvante notratamento cirúrgico de pterígio: resultados preliminares. RevBras Oftalmol. 2003;62(1):35-40.5. Herzog G, Moreno GL, Arteaga S, Sebastiá R. Colírio demitomicina a 0,02 por cento em cirurgias de pterígio primárioe pterígio recidivado: indicação estética e funcional. RevBras Oftalmol. 2003;62(1):29-33.6. de La Torre A, Toro L, Núñez MX. Cirugía de pterígio sinrecurrencias. Colomb Med. 2004;35(3):161-3.7. Garrido C, Campos M. Acuidade visual, refração evideoceratografia após a cirurgia do pterígio. Arq BrasOftalmol. 1997;60(5):470-6.8. Rodríguez Durán M. Autoinjerto de conjuntiva y mitomicinaC como tratamiento combinado para el pterigión. RevOftalmol Venez. 2002;58(2):36-42.9. McCarty CA, Fu CL, Taylor HR. Epidemiology of pterygiumin Victoria, Australia. Br J Ophthalmol. 2000;84(3):289-92.10. Jaros PA, DeLuise VP. Pinguecula and pterygium. SurvOphthalmol. 1988;33(1):41-9.11. Ma DH, See LC, Liau SB, Tsai RJ. Amniotic membrane graftfor primary pterygium: comparasion with conjuntival autograftand topical mitomycin C treatment. Br J Ophthalmol.2000;84(9):973-8.12. Verma N, Garap JA, Maris R, Kerek A. Intraoperative use ofmitomycin C in the treatment of recurrent pterygium. PNGMed J. 1998; 41 (1): 37-42.13. Amano S, Montoyama Y, Oshika T, Eguchi S, Eguchi K. Comparativestudy of intraoperative mitomycin C and beta irradiationin pterygium surgery. Br J Ophthalmol. 2000; 84 (6):618-21.Endereço para correspondência:Rodrigo Salustiano Correa e SilvaAv. T8, nº 171, Setor MaristaCEP 74150-060 - Goiânia (GO), Brasil.Fax: (62) 3096-8000E-mail: rsalustiano@ipvisao.com.brRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 84-8

ARTIGO ORIGINAL89Implante de segmentos de anel estromal emceratocone: resultados e correlações com abiomecânica corneana pré-operatóriaIntrastromal corneal ring segments for keratoconus:results and correlation with preoperative corneal biomechanicsRenato Ambrósio Jr 1,2 ; José Salgado Borges 3,4 ; Cláudia Costa-Ferreira 3,4 ; Vinícius Coelho 2 ; Renata Siqueira daSilva 1,2 ; Bruno Valbon 1,2 ; Jorge Augusto Siqueira 2 ; Guillermo Coca Velarde 5RESUMOObjetivo: Verificar os resultados da cirurgia de implante de segmentos de anel estromal para ceratocone e as possíveiscorrelações existentes entre o resultado cirúrgico e o estado biomecânico da córnea no pré-operatório. Métodos: Dezenove olhosde 19 pacientes com ceratocone foram avaliados antes e 12 meses após a cirurgia de implante de segmento anel estromal. Oimplante de um ou dois segmentos de anel de Ferrara foi realizado de acordo com o nomograma, considerando-se espessura dacórnea, padrão topográfico da ectasia e o astigmatismo. O teste de Wilcoxon signed rank foi realizado para verificar diferenças entrea acuidade visual (logMAR) corrigida com óculos antes da cirurgia (AVccPré) e a obtida sem correção (AVscPós) e com correção(AVccPós) após a cirurgia, bem como entre os valores pré e pós-operatórios de variáveis tomográficas medidas com o Pentacame variáveis biomecânicas da córnea medidas com o ORA (ocular response analyzer). As diferenças absolutas antes e após a cirurgia(valores delta – Δ) das variáveis com diferenças significantes foram calculadas. Os valores Δ foram correlacionados com as medidasdo ORA no pré-operatório por meio dos testes de Pearson ou de Spaerman, de acordo com a distribuição das variáveis ser normalou não (teste de Kolmogorov-Smirnov). Resultados: Observou-se melhora significante na AVcc, bem como na AVscPós emcomparação com a AVccPré (teste de Wilcoxon, p

90Ambrósio Jr R; Borges JS; Costa-Ferreira C; Coelho V; Silva RS; Valbon B; Siqueira JA; Velarde GCABSTRACTObjective: To verify possible correlations between the biomechanical state of the cornea before surgery and the resultsof stromal ring segments implant for keratoconus. Methods: Nineteen eyes of 19 patients with keratoconus were evaluatedbefore and 12 months after stromal ring segment implant surgery. The implant of one or two Ferrara ring segments wasperformed accordingly to the nomogram, considering corneal thickness, ectasy pattern on topography and astigmatism. TheWilcoxon test was performed to verify the differences between visual acuity (logMAR) with correction before surgery (AVccPre)and without correction (AVscPos) and with correction (AVccPos) after surgery, topography variables measured with Pentacamon pre and post operative and corneal biomechanics variables measure with ORA (ocular response analyzer). The absolutedifferences before and after the surgery (delta values - Δ) of variables with significant differences were calculated. The Δ valueswere correlated with the ORA measurements pre-operatively using Pearson or Spearman’s tests, according with the distributionof the variables to be or not normal (Kolmogorov-Smirnov test). Results: There were significant improvements on AVcc andAVscPos comparing with AVccPre (Wilcoxon test, p

Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória91Nomogramas mais avançados são propostos com baseem novas variáveis, como cálculos da aberrometria (decomposiçãodos polinômios de Zernike) da córnea 21 eestudos vetoriais do astigmatismo. (22) Outras variáveiscomo a asfericidade da córnea vêm sendo estudadas paraaprimorar os nomogramas de implante de anel, sendoesta uma das áreas de maior interesse dasubespecialidade.Desde o advento da topografia corneana, (23,24)que estuda detalhadamente a face anterior da córnea,novas tecnologias incrementam a propedêutica para caracterizaçãoda córnea em nível tomográfico, (25,26)biomecânico, (27-29) bem como das aberrações de alta ordemdo sistema óptico ocular. (24,30) Variáveis geradas porestes exames mais avançados permitem, além de aumentarnossa capacidade de diagnóstico e prognósticode ceratocone e outras ectasias, melhorar o planejamentocirúrgico e o seguimento dos resultados obtidos.Considerando-se a variabilidade dos resultadosobtidos com implante de segmento de anel paraceratocone, levantamos a hipótese que o comportamentopós cirúrgico está relacionado com o estadobiomecânico da córnea. O presente estudo reporta osresultados com um ano de seguimento de uma série decasos de ceratocone tratados cirurgicamente com implantede um ou dois segmentos de anel de Ferrara. Osresultados foram correlacionados com característicasbiomecânicas pré-operatórias da córnea obtidas com oORA (ocular response analyzer, Reichert).MÉTODOSO estudo retrospectivo incluiu 19 olhos de 19 pacientescom ceratocone, tratados com implante de um oudois segmentos de anel de Ferrara. Os pacientes foramoperados pelo mesmo cirurgião (JSB). O estudo seguiu oscritérios e recomendações da Declaração de Helsinki.Os pacientes apresentavam ceratocone com grau II ouIII (Amsler-Krumeich), eram intolerantes ao uso de lentesde contato e concordaram com os riscos, benefícios elimitações da cirurgia proposta. Todos os pacientes assinaramtermo de consentimento e concordaram em participardeste estudo. Os critérios de exclusão para a cirurgiaforam opacidade central da córnea e espessura inferiora 370µm ou a 460µm no local da incisão.O implante de um ou dois segmentos de 160º dearco anel de Ferrara, que apresenta formato triangularcom 600µm de base, raio interno 5mm e raio externo 6mm,foi realizado de acordo com nomograma em vigência. Onomograma utilizado considerou a espessura da córnea eo padrão topográfico da ectasia no mapa de curvaturaaxial ou sagital e o astigmatismo. O implante de um oudois segmentos e a distribuição das espessuras destes foidefinida com base na distribuição ceratométrica da ectasia,dividindo-se a córnea em metades (Figura 1). Por exemplo,se 100% da área de maior curvatura no mapa decurvatura axial estivesse localizado em uma metade, apenasum seguimento seria implantado. Se 25% ou maisestivesse na outra metade, um segundo seguimento erautilizado, mantendo-se a relação das espessuras dos seguimentoso mais semelhante possível com a da distribuiçãoda área de maior curvatura.As cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgiãosob anestesia tópica. A profundidade da incisão foide 80% da espessura no local da incisão de acordo como mapa paquimétrico (Pentacam). Uma incisão únicasuperior foi realizada. A marcação do trajeto do anelcom tinta de violeta de Genciana foi centralizada noprimeiro reflexo de Purkinje da córnea com fixação dopaciente no feixe de luz do microscópio. Após incisãocom bisturi de diamante, a dissecção foi realizada deforma manual com criação de um bolso inicial comdissector de Soares, seguindo-se com confecção do túnelcom espátulas curvas de Ferrara para única incisão. Oimplante de um ou dois segmentos de anel foi realizadocom pinça e gancho tipo Sinskey. Associação de colírioantibiótico e corticóide foi usada por uma semana. Lubrificantese tratamento antialérgico tópicos foram prescritosde acordo com cada caso.Os pacientes foram avaliados antes e após 12meses da cirurgia. Os pacientes foram submetidos, antese após a cirurgia, a exame oftalmológico geral, incluindomedidas da acuidade visual sem e com correção,biomicroscopia, fundoscopia, refratometria, tonometriae estudo biomecânico da córnea com o ORA (Reichert)e tomografia de córnea e segmento anterior com oPentacam (Oculus). A acuidade visual (AV) foi convertidade frações de Snellen com numerador 20 paralogMAR. A AV corrigida com melhor correção antes dacirurgia (AVccPré) foi comparada com a obtida semcorreção (AVscPós) e com correção (AVccPós) após acirurgia. Cinco índices topométricos, calculados a partirde dados do mapa de curvatura axial anterior (Tabela1) foram estudados juntamente com a ceratometria central(K1 e K2), o valor de ceratometria mais elevado(KMáx) e sua posição cartesiana (x [sempre positivo nadireção nasal] e y [positivo superior]) em relação aoponto central dos mapas (ápice).Além das variáveis topométricas, a espessura central,a do ponto mais fino e as espessuras ao longo domeridiano horizontal passando pelo ponto mais fino comRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99

92Ambrósio Jr R; Borges JS; Costa-Ferreira C; Coelho V; Silva RS; Valbon B; Siqueira JA; Velarde GCTabela 1Variáveis topométricas do PentacamCKI Center Keratoconus Index índice que combina valores ceratométricos paradiagnóstico de ceratoconeISV Index of Surface Variation variação da curvatura em relação ao valor médioIVA Index of Vertical Asymmetry simetria superior e inferior dos valoresceratométricosIHA Index of Height Asymmetry simetria superior e inferior dos valores de‘ elevaçãoIHD Index of Height Decentration valor de descentralizacao dos dados de elevaçãono eito vertical0,2mm de intervalo foram estudadas, juntamente com osíndices de progressão paquimétrica.Além dos parâmetros básicos do ORA derivadosdas pressões de aplanamento: histerese da córnea (CornealHysteresis – CH), fator de resistência da córnea (CornealResistance Factor – CRF) e as medidas da pressão ocular(IOPg e IOPcc), (29) 38 variáveis biomecânicas derivadasdo sinal de reflexo da córnea do ORA foram estudadas.Estas 38 novas variáveis foram introduzidas por David Luce,PhD com o objetivo de descrever numericamente o comportamentoda deformação da córnea em resposta ao soprode ar durante o exame do ORA (Tabela 2, Figura 2).O teste de Wilcoxon signed rank para grupospareados com distribuição não paramétrica foi realizadopara verificar diferenças de cada parâmetro estudadoantes e após a cirurgia. As diferenças absolutas (valoresdelta – Δ) entre as variáveis com diferençassignificantes antes e após a cirurgia foram calculadas.Quanto maior o valor Δ, maior o benefício com a cirurgia,com exceção dos valores de espessura. Por exemplo,a melhora da AV em logMAR apresenta redução dosvalores, assim como o deslocamento vertical do KMáx,que se apresenta mais negativo (mais deslocado inferiormente)após a cirurgia (Figura 3). As reduções doastigmatismo e dos valores ceratométricos são associadascom melhores resultados, também determinandovalores Δ positivos. Os valores Δ foram correlacionadosde forma pareada para cada caso com as medidas doORA no pré-operatório por meio dos testes de Pearsonou de Spearman, de acordo com a distribuição das variáveisser normal ou não (teste de Kolmogorov-Smirnov).Caso ambas as variáveis, valor Δ e o parâmetro do ORApré-operatório, tivessem distribuição normal, o teste dePearson era utilizado. No caso de uma das variáveiscorrelacionadas não apresentar distribuição normal, oteste de Spearman era utilizado. Valores de p menoresque 0,05 foram considerados como estatisticamentesignificantes.IOPgIOPccCRFCHLTIaindexbindexp1areap2areaaspect1aspect2uslope1uslope2dslope1dslope2w1w2h1h2dive1Tabela 2Variáveis do ORARESULTADOSpath1path2mslew1mslew2slew1slew2aplhfp1area1p2area1aspect11aspect21uslope11uslope21dslope11dslope21w11w21h11h21path11Quatorze pacientes eram do sexo masculino e 5pacientes do sexo feminino. A idade variou entre 24 e46 anos (31.9 ± 6.2). De acordo com o nomograma, considerando-sea distribuição da ectasia no mapa de curvaturaaxial anterior, optou-se pela colocação de umsegmento de anel em 10 olhos e dois segmentos em 9casos. O acompanhamento pós-operatório médio foi de18 ± 4,3 meses, variando entre 16 e 27 meses.Observou-se melhora significante na AVcc antese após a cirurgia, bem como na AVscPós em comparaçãocom a AVccPré (teste de Wilcoxon, p

Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória93Tabela 3Variáveis topométricas com diferenças significante antes e 12 meses após cirurgiade implante de segmentos de anel de Ferrara (*Teste de Wilcoxon)K1 (D) K2 (D) ASTIG K Max CKI IHD ISVvalor p* 0,025 0,008 0,028 0,027 0,007 0,032 0,014Média Pré 48,484 53,826 5,54 60,375 1,093 0,121 122,368Desv. Pad. Pré 3,723 4,907 3,02 6,081 0,041 0,044 32,733Média Pós 45,911 49,495 3,44 55,613 1,054 0,090 93,47Desv. Pad. Pós 3,017 4,615 2,61 6,635 0,043 0,040 34,835Tabela 4Sumário de todas as correlações significantes entre os valores Δe os parâmetros biomecânicos pré-operatóriosMelhora com cirurgia Parâmetro Teste Valor p Coeficiente(Valor Δ) biomecânico pré-op de correlaçãoKMáx aindex Pearson 0,0115 -0.5664AVccPré x AVscPós aindex Pearson 0,036 0,4835038KMáx_y aspect11 Pearson 0,0226 0,5195514KMáx_y aspect21 Pearson 0,0399 0,4749466ASTIG bindex Spearman 0,0364 -0,4922805ASTIG LTI Pearson 0,0428 -0,4690226KMáx_y mslew1 Pearson 0,0317 0,4936497KMáx p1area1 Pearson 0,0407 -0,4733162Paqui temp. a 4mm ápice p2area Spearman 0,0412 0,4820019Paqui temp. a 3,8mm ápice p2area Spearman 0,044 0,4756473KMáx path1 Pearson 0,0119 0,5637977K2.D Slew1 Pearson 0,0346 0,4866947KMáx_y slew1 Pearson 0,0361 0,4831907ASTIG slew2 Pearson 0,0489 -0,457487KMáx_y w1 Pearson 0,0414 -0,4718817KMáx_y w11 Pearson 0,0175 -0,5379393K1 w2 Pearson 0,041 -0,4726129CKI w2 Pearson 0,048 -0,4590463K2 w21 Spearman 0,0171 -0,5610617K1 w21 Spearman 0,0198 -0,5483064CKI w21 Spearman 0,0296 -0,5117734KMáx w21 Spearman 0,0459 -0,4696427acuidade visual sem correção (AVscPós) pós foi de0,29±0,26 (20/39). Houve também diferença significanteentre a AVccPós e AVscPós (teste de Wilcoxon, p=0,009).Houve redução significativa do astigmatismoceratométrico (AST), dos valores ceratométricos centrais(K1 e K2), do astigmatismo (ASTIG), do valorceratométrico mais elevado (KMáx) e dos índices CKI(Center Keratoconus Index), IHD (Index of HeightDecentration) e ISV (Index of Surface Variance) após acirurgia (Tabela 3).Observou-se um significativo aumento da espessuracorneana a 3,8 e a 4,0mm do ápice em direção temporalno meridiano horizontal (teste de Wilcoxon,p

94Ambrósio Jr R; Borges JS; Costa-Ferreira C; Coelho V; Silva RS; Valbon B; Siqueira JA; Velarde GCFigura 2 - Análise do Sinal do ORANenhuma variável biomecânica apresentou diferençaestatisticamente significante após a cirurgia (testede Wilcoxon, p>0,05).Os parâmetros do ORA derivados das pressõesde aplanamento: histerese da córnea (corneal hysteresis– CH), fator de resistência da córnea (corneal resistanceFactor – CRF) e as medidas da pressão ocular (IOPg eIOPcc) não apresentaram correlações significantes comos parâmetros delta (Δ) (teste de Wilcoxon, p>0,05).Entretanto, 15 das 38 variáveis biomecânicas derivadasdo sinal de reflexo da córnea do ORA apresentarampelo menos uma correlação significante com umparâmetro Δ, que reflete o resultado da cirurgia. O sumáriode todas as correlações significantes encontra-sena tabela 4. Correlações com coeficiente positivo significamque o aumento de uma variável está relacionadocom o aumento da outra. Portanto, neste estudo, no casode correlações negativas, quanto menor o parâmetro préoperatório,maior foi o valor Δ em questão.Destacam-se na figura 4, as correlações entre oΔKMáx com aindex e path1 (teste de Pearson, p

Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória95Figura 4 – Correlações entre a mudança da Ceratometria mais elevada (KMáx),K2 e melhor acuidade visual corrigida (AVcc) e parâmetros biomecânicosFigura 5 - Imagem de Scheimpflug, recomposição tomográficae mapas paquimétricos pré, pós e diferencialRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99

96Ambrósio Jr R; Borges JS; Costa-Ferreira C; Coelho V; Silva RS; Valbon B; Siqueira JA; Velarde GCFigura 6 - Dois exemplos com evoluções distintas após cirurgias similares.Mapas de curvatura sagital pré, pós e diferencial e o sinal do ORA pré-operatórioDISCUSSÃOCeratocone é uma distrofia ectásica não inflamatóriade caráter progressivo, caracterizada porafinamento e encurvamento da córnea, com protrusãocônica central ou paracentral, que ocorre por uma falênciabiomecânica do estroma da córnea que não é maiscapaz de resistir às pressões internas e externasexercidas. (31,32)A doença determina redução da acuidade visual,bem como na qualidade de visão, o que afeta significativamentea qualidade de vida do paciente. (33-37) No caso dotratamento da disfunção visual não ser adequado comóculos e inicialmente lentes de contato (LC) especiais,está indicada a cirurgia. As variações de ceratoplastia outransplante de córnea eram as únicas cirurgias indicadas,sendo o ceratocone uma das causas mais frequentes detransplante de córnea. (38,39) Entretanto, novas técnicas cirúrgicascomo a promoção de ligações covalentes parareticulação do colágeno corneano (crosslinking), (40-43) oimplante de segmentos de anéis intra-estromais, (5,11,44-47)lentes fácicas, (48) e técnicas de fotoablação (49-53) são capazesde adiar ou mesmo evitar o transplante.Por outro lado, existe uma tendência crescente deindicar o tratamento cirúrgico do ceratocone mais precocemente.Por exemplo, a indicação do crosslinking deveser realizada para evitar a piora da visão, sendo fundamentaluma propedêutica adequada para confirmar aindicação. Os avanços dos métodos diagnósticos emcórnea, desde a topografia (23,54) até a tomografia com reconstrução3-D, (25,26,55,56) o estudo biomecânico da córneain vivo (29,57-61) e a aberrometria ocular, (62-64) se destacamtambém para o planejamento cirúrgico.O implante de anel foi inicialmente desenvolvidopara tratamento de miopia. (65) Entretanto, oceratocone se mostrou uma melhor indicação para esteprocedimento que adiciona material na periferia dacórnea, com objetivo de induzir aplanamento central, oque também contribui para uma estabilidade estrutural.Neste estudo, observamos a eficácia da cirurgiade implantes de segmentos de anel de Ferrara paramelhorar a acuidade visual após a cirurgia. Além dehaver diferença significante na acuidade visual corrigida,a visão sem correção após a cirurgia mostrou-se melhorque a corrigida antes da cirurgia. Entretanto, após a cirurgia,os pacientes apresentaram melhor AV com correçãoque sem correção, o que indica que mesmo após otratamento cirúrgico, os pacientes podem se beneficiarde correção com óculos. A orientação adequada dos pacientesé fundamental para que entendam o papel dacirurgia, sem expectativas irreais de eliminação totaldos erros refrativos.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99

Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória97Observou-se melhora significativa nos valoresceratométricos e em diversos parâmetros topométricosapós implante de segmentos de anel em casos deceratocone. Adicionalmente, o estudo tomográfico foieficiente para identificar aumento da espessura da córneana região temporal, a 3,8 e 4mm do ápice. Tal aumentode espessura reflete exatamente a posição do anel. Entretanto,não representa o aumento da espessura do anel,o que pode ser explicado por haver uma reorganizaçãolamelar. Tal observação pode ser correlacionada comachados do mapa paquimétrico diferencial antes e apósa cirurgia (Figura 5).Nenhuma variável biomecânica apresentou diferençaestatisticamente significante após a cirurgia (testede Wilcoxon, p>0,05). Tal observação corrobora como conceito de que o implante de segmentos de anel nãomuda a estrutura da córnea, mas é capaz de equilibrar“ortopedicamente” a instabilidade ectásica, pois reduzo comprimento de arco das lamelas. A diminuição doarco reduz o “estresse” pressórico na córnea, equilibrando-ano seu aspecto biomecânico, o que contribui paraestabilizar a progressão ectásica (afinamento eprotrusão). Pode-se fazer uma analogia ao efeito de umapestana no braço de um instrumento de cordas como oviolão. O encurtamento da corda muda o som pela diferençana vibração acústica, mas não muda a composiçãoda corda que mantém suas propriedades estruturais.Os parâmetros Δ foram calculados para representaro resultado da cirurgia. Desse modo, foram possíveisestudos estatísticos das correlações entre o estadobiomecânico pré-operatório e o efeito da cirurgia.Os parâmetros derivados das pressões deaplanamento do ORA (CH, CRF) e as medidaspressóricas (IOPg e IOPcc) não apresentaram correlaçõessignificantes com os parâmetros delta (Δ). Entretanto,15 das 38 novas variáveis biomecânicas derivadasdo sinal de reflexo da córnea do ORA apresentaramcorrelações significantes com pelo menos umparâmetro Δ. Tal observação mostra que é fundamentalatenção para as informações do sinal do ORA, que refletemo comportamento da córnea frente ao jato de ar.O estudo da deformação da córnea com o ORA se dácom o reflexo infravermelho que monitora a região de1mm em torno do ápice.De forma geral, uma córnea com estrutura maisestável apresenta um sinal mais elevado e com menosirregularidade. A maioria dos parâmetros encontra-sereduzida em casos de ceratocone, com a exceção dosparâmetros path e aplhf, que representam a irregularidadedo sinal do ORA durante a medida com o sopro dear, e aumentam de acordo com a severidade da ectasia.Observou-se deslocamento inferior significativoda posição do KMáx (teste de Wilcoxon, p

98Ambrósio Jr R; Borges JS; Costa-Ferreira C; Coelho V; Silva RS; Valbon B; Siqueira JA; Velarde GCresidual superior a 5DC, o exemplo 2 apresentou umamaior correção do astigmatismo e um astigmatismo residualde 0,3DC. Observam-se diferenças no sinal doORA pré-operatório em ambos os casos.As correlações foram significativas com coeficientesem torno de 0.5 (média dos valores absolutos foi0,50, variando entre 0,46 e 0,57). Estudos com análisesmultivariadas são necessários para criar um modelo quetraga uma possível equação com base em parâmetrosbiomecânicos para determinar uma correlação maior.Tal estudo fornecerá maior precisão para fatores prognósticosdo implante de segmentos de anel paraceratocone. Tais observações deverão ser utilizadas paraaprimorar os nomogramas destas cirurgias. O presentetrabalho demonstra estatisticamente diversas correlaçõesentre o aspecto biomecânico pré-operatório e o resultadoda cirurgia de implante de segmentos de anelestromal, o que abre novos horizontes para o uso destasvariáveis com o objetivo de melhorar o planejamentodas cirurgias para ceratocone.REFERÊNCIAS1. Alió JL, Piñero DP, Sögütlü E, Kubaloglu A. Implantation ofnew intracorneal ring segments after segment explantationfor unsuccessful outcomes in eyes with keratoconus. J CataractRefract Surg. 2010;36(8):1303-10.2. AlióJL, Shabayek MH, Artola A. Intracorneal ring segmentsfor keratoconus correction: long-term follow-up. J CataractRefract Surg. 2006;32(6):978-85.3. Alió JL, Shabayek MH, Belda JI, Correas P, Feijoo ED. Analysisof results related to good and bad outcomes of Intacs implantationfor keratoconus correction. J Cataract Refract Surg.2006;32(5):756-61.4. Boxer Wachler BS, Christie JP, Chandra NS, Chou B, Korn T,Nepomuceno R. Intacs for keratoconus. Ophthalmology.2003;110(5):1031-40. Erratum in Ophthalmology. 2003;110(8):1475.5. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconuswith intracorneal rings. J Cataract Refract Surg.2000;26(8):1117-22.6. Coskunseven E, Kymionis GD, Grentzelos MA, Karavitaki AE,Portaliou DM, Jankov MR 2nd, Arslan E. INTACS followed byKeraRing intrastromal corneal ring segment implantation forkeratoconus. J Refract Surg. 2010;26(5):371-4.7. Daxer A, Mahmoud H, Venkateswaran RS. Intracorneal continuousring implantation for keratoconus: One-year followup.J Cataract Refract Surg. 2010;36(8):1296-302.8. Ertan A, Colin J. Intracorneal rings for keratoconus and keratectasia.J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1303-14.9. Ertan A, Kamburoglu G, Bahadir M. Intacs insertion with thefemtosecond laser for the management of keratoconus: oneyearresults. J Cataract Refract Surg. 2006;32(12):2039-42.10. Hellstedt T, Mäkelä J, Uusitalo R, Emre S, Uusitalo R. Treatingkeratoconus with intacs corneal ring segments. J RefractSurg. 2005;21(3):236-46.11. Kwitko S, Severo NS. Ferrara intracorneal ring segments forkeratoconus. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):812-20.12. Kymionis GD, Siganos CS, Tsiklis NS, Anastasakis A, Yoo SH,Pallikaris AI, et al. Long-term follow-up of Intacs in keratoconus.Am J Ophthalmol. 2007;143(2):236-44.13. Piñero DP, Alio JL. Intracorneal ring segments in ectatic cornealdisease - a review. Clin Experiment Ophthalmol.2010;38(2):154-67. Review.14. Jhanji V, Sharma N, Vajpayee RB. Management of keratoconus:current scenario. Br J Ophthalmol. 2010 Aug 7. [Epubahead of print].15. El Dib RP, de Freitas D. A systematic review of Ferrara’s ring inthe treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2008;24(9):865-6.16. Tan DT, Por YM. Current treatment options for corneal ectasia.Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):284-9.17. Güell JL. Are intracorneal rings still useful in refractive surgery?Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(4):260-5.18. Colin J, Velou S. Current surgical options for keratoconus. JCataract Refract Surg. 2003;29(2):379-86.19. Pesando PM, Ghiringhello MP, Di Meglio G, Romeo S. Treatmentof keratoconus with Ferrara ICRS and consideration ofthe efficacy of the Ferrara nomogram in a 5-year follow-up.Eur J Ophthalmol. 2010;20(5):865-73.20. Moreira H, Oliveira CS, Godoy G, Wahab SA. Anelintracorneano de Ferrara em ceratocone. Arq Bras Oftalmol.2002;65(1):59-63.21. Piñero DP, Alio JL, Teus MA, Barraquer RI, Uceda-MontañésA. Modeling the intracorneal ring segment effect in keratoconususing refractive, keratometric, and corneal aberrometricdata. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(11):5583-91.22. Piñero DP, Alió JL, Teus MA, Barraquer RI, Michael R, JiménezR. Modification and refinement of astigmatism in keratoconiceyes with intrastromal corneal ring segments. J CataractRefract Surg. 2010;36(9):1562-72.23. Klyce SD. Computer-assisted corneal topography. High-resolutiongraphic presentation and analysis of keratoscopy. InvestOphthalmol Vis Sci. 1984;25(12):1426-35.24. Wilson SE, Ambrosio R. Computerized corneal topographyand its importance to wavefront technology. Cornea.2001;20(5):441-54.25. Ambrósio R Jr, Belin MW. Imaging of the cornea: topographyvs tomography. J Refract Surg. 2010;26(11):847-9.26. Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Cornealthicknessspatial profile and corneal-volume distribution: tomographicindices to detect keratoconus. J Cataract RefractSurg. 2006;32(11):1851-9.27. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Jardim D, Velarde GC, Nosé W.Corneal biomechanical metrics and anterior segment parametersin mild keratoconus. Ophthalmology. 2010;117(4):673-9.28. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Salomão M, Velarde GC, Nosé W.Biomechanical and tomographic analysis of unilateral keratoconus.J Refract Surg. 2010;26(9):677-81.29. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties ofthe cornea with an ocular response analyzer. J Cataract RefractSurg. 2005;31(1):156-62.30. Charman WN. Wavefront technology: past, present and future.Cont Lens Anterior Eye. 2005;28(2):75-92.31. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol.1998;42(4):297-319. Review.32. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and relatednoninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol.1984;28(4):293-322. Review.33. Szczotka LB, Barr JT, Zadnik K. A summary of the findingsfrom the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus(CLEK) Study. CLEK Study Group. Optometry.2001;72(9):574-84.34. Moreira LB, Alchieri JC, Belfort Júnior R, Moreira H. Aspectospsicossociais do paciente com ceratocone. Arq Bras Oftalmol.2007;70(2):317-22.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99

Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória9935. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO;Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus StudyGroup. Changes in the quality-of-life of people with keratoconus.Am J Ophthalmol. 2008;145(4):611-7.36. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Gordon MO; CollaborativeLongitudinal Evaluation of Keratoconus study group. Qualityof life in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2004;138(4):527-35.37. de Freitas Paranhos J, Avila MP, Paranhos A Jr, Schor P. Evaluationof the impact of intracorneal ring segments implantationon the quality of life of patients with keratoconus usingthe NEI-RQL (National Eye Institute Refractive Error Qualityof life) instrument. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):101-5.38. Flowers CW, Chanq KY, McLeod SD, Irvine JA, McDonnellPJ, Rao N, Smith RE. Changing indications for penetratingkeratoplasty, 1989-1993. Cornea. 1995;14(6):583-8.39. Ghosheh FR, Cremona FA, Rapuano CJ, Cohen EJ, AyresBD, Hammersmith KM, et al. Trends in penetrating keratoplastyin the United States 1980-2005. Int Ophthalmol.2008;28(3):147-53.40. Jankov II MR, Hafezi F, Beko M, Ignjatovic Z, Djurovic B,Markovic V, Schor P. Ultra B2 - Promoção de ligaçõescovalentes do colágeno corneal (Corneal cross-linking) notratamento de ceratocone: resultados preliminares. Arq BrasOftalmol. 2008;71(6):813-8.41. Lamy R, Netto CF, Pecego MG, Pecego JGC, Pereira BB,Moraes Júnior HV, Dantas AM. Reticulação do colágenocorneano com radiação ultravioleta e riboflavina paratratamento do ceratocone: resultados preliminares de umestudo brasileiro. Rev Bras Oftalmol. 2008;67(5):231-542. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-inducedcollagen crosslinking for the treatment of keratoconus.Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7.43. Iovieno A, Oechsler RA, Yoo SH. Long-term results of collagencrosslinking with riboflavin and UVA in keratoconus. JCataract Refract Surg. 2008;34(10):1616-7; author reply1617.44. Piñero DP, Alio JL, El Kady B, Coskunseven E, Morbelli H,Uceda-Montanes A, et al. Refractive and aberrometric outcomesof intracorneal ring segments for keratoconus: mechanicalversus femtosecond-assisted procedures. Ophthalmology.2009;116(9):1675-87.45. Alió JL, Shabayek MH. Intracorneal asymmetrical rings forkeratoconus: where should the thicker segment be implanted?J Refract Surg. 2006;22(3):307-9.46. Colin J, Simonpoli-Velou S. The management of keratoconuswith intrastomal corneal rings. Int Ophthalmol Clin.2003;43(3):65-80.47. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis N, PapastergiouG. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction ofkeratoconus. J Cataract Refract Surg. 2002;28(11):1947-51.48. Leccisotti A, Fields SV. Angle-supported phakic intraocularlenses in eyes with keratoconus and myopia. J Cataract RefractSurg. 2003;29(8):1530-6.49. Kymionis GD, Kontadakis GA, Kounis GA, Portaliou DM,Karavitaki AE, Magarakis M, et al. Simultaneous topography-guidedPRK followed by corneal collagen cross-linkingfor keratoconus. J Refract Surg. 2009;25(9):S807-11.50. Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simultaneouscollagen cross-linking and topography-guidedPRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg.2009;25(9):S812-8.51. Lin DT, Holland SR, Rocha KM, Krueger RR. Method foroptimizing topography-guided ablation of highly aberratedeyes with the ALLEGRETTO WAVE excimer laser. J RefractSurg. 2008;24(4):S439-45.52. Cennamo G, Intravaja A, Boccuzzi D, Marotta G, CennamoG. Treatment of keratoconus by topography-guided customizedphotorefractive keratectomy: two-year follow-up study.J Refract Surg. 2008;24(2):145-9.53. Kanellopoulos AJ, Binder PS. Collagen cross-linking (CCL)with sequential topography-guided PRK: a temporizing alternativefor keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea.2007;26(7):891-5.54. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographicand pachymetric screening of keratorefractive patients. J RefractSurg. 2003;19(1):24-9.55. Wolf A, Abdallat W, Kollias A, Frohlich SJ, Grueterich M,Lackerbauer CA. Mild topographic abnormalities that becomemore suspicious on Scheimpflug imaging. Eur JOphthalmol. 2009;19(1):10-7.56. de Sanctis U, Loiacono C, Richiardi L, Turco D, Mutani B, GrignoloFM. Sensitivity and specificity of posterior corneal elevationmeasured by Pentacam in discriminating keratoconus/subclinicalkeratoconus. Ophthalmology. 2008;115(9):1534-9.57. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Alonso RS, Jardim D, Velarde GC,Nosé W. Corneal biomechanical metrics in eyes with refractionof -19.00 to +9.00 D in healthy Brazilian patients. JRefract Surg. 2008;24(9):941-5.58. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Velarde GC, Nosé W. Cornealbiomechanical evaluation in healthy thin corneas comparedwith matched keratoconus cases. Arq Bras Oftalmol.2011;74(1):13-6.59. Dupps WJ Jr. Hysteresis: new mechanospeak for the ophthalmologist.J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1499-501. Commenton J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1530-8.60. Kotecha A. What biomechanical properties of the cornea arerelevant for the clinician? Surv Ophthalmol. 2007;52 Suppl2:S109-14.61. Shah S, Laiquzzaman M, Bhojwani R, Mantry S, Cunliffe I.Assessment of the biomechanical properties of the corneawith the ocular response analyzer in normal and keratoconiceyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(7):3026-31.62. Okamoto C, Okamoto F, Samejima T, Miyata K, Oshika T.Higher-order wavefront aberration and letter-contrast sensitivityin keratoconus. Eye (Lond). 2008;22(12):1488-92.63. Jafri B, Li X, Yang H, Rabinowitz YS. Higher order wavefrontaberrations and topography in early and suspected keratoconus.J Refract Surg. 2007;23(8):774-81.64. Marcos S. Aberrometry: basic science and clinical applications.Bull Soc Belge Ophtalmol. 2006;(302):197-213.65. Cunha PFA. Técnica cirúrgica para correção de miopia. Anelcorneano intra-estromal. Rev Bras Oftalmol. 1995;54(8):577-88.Endereço para Correspondência:Dr. Renato Ambrósio Jr.Rua Conde de Bonfim, nº 211 apto 712 - TijucaCEP 20.520-050 - – Rio de Janeiro (RJ), BrasilTelefone: (21) 2234 4233/2274 5694/ 7892 2131E-mail: renatoambrosiojr@terra.com.brRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99

100ARTIGO ORIGINALAvaliação do conhecimento sobre urgênciasoftalmológicas dos acadêmicos da Faculdadede Medicina da Pontifícia UniversidadeCatólica de CampinasAssessment of knowledge about ophthalmic emergencies ofPontifical Catholic University of Campinas medical studentsCarolina Roman Rached 1 , Tiago Cena de Oliveira 1 , Camila Lacerda Muniz de Melo Sousa 1 , Isabela MinozziEscudeiro 1 , Lilian Pagano Mori 1 , Fernanda Proa Ferreira 1 , Juliana Cixi Barbosa Xavier 1 , Beatriz Helena deMoraes Milioni 1 , Renan Radaeli de Figueiredo 1 , Mônica Alves de Paula 2RESUMOObjetivo: Avaliar os conhecimentos sobre urgências oftalmológicas (UO) dos acadêmicos da Faculdade deMedicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Métodos: Estudo transversal (inquérito)realizado entre os acadêmicos do primeiro ano e último ano da graduação. Foi aplicado um questionáriopadronizado contendo uma autoavaliação na qual os acadêmicos graduaram seu conhecimento em “bom”, “regular”ou “insuficiente” e 10 questões de múltipla escolha abordando temas de UO. Os dados foram avaliados pormedidas de tendência central e foram utilizados o Teste T de Student para a análise de variáveis contínuas e o TesteQui-quadrado para variáveis categóricas através do software GraphPad InStat. Resultados: Foram entrevistados 70acadêmicos do primeiro ano (77,7%) com média de idade igual a 20,9 anos e 49 acadêmicos do último ano (54,4%)com média de idade igual a 24,9 anos. A maioria dos acadêmicos do primeiro ano (83,1%) considerou seu conhecimentoinsuficiente e grande parte dos acadêmicos do último ano (43,2%) considerou regular (p=0,0001). A médiadas notas obtidas pelos acadêmicos de ambos os anos de graduação foi igual a 5,9, sendo 5,5 a média das notas doprimeiro ano e 6,3 do último ano, com diferença estatisticamente significativa (p=0,0065). Conclusão: Foram observadasdeficiências no conhecimento sobre UO entre os acadêmicos no presente estudo. Os resultados obtidos serãoutilizados pela Liga de Oftalmologia da PUC-Campinas como subsídios para traçar estratégias de ensino maisefetivas no curso de Oftalmologia da graduação.Descritores: Avaliação; Conhecimentos, atitudes e prática em saúde; Estudantes de Medicina; Educaçãomédica; Oftalmologia/educação; Emergências; Questionários1Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas - Campinas (SP), Brasil;2Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas - Campinas (SP), Brasil.Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas - Campinas (SP),Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 5/4/2011 - Aceito para publicação em 29/8/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 100-5

Avaliação do conhecimento sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina ...101ABSTRACTObjective: To evaluate the knowledge base of Pontifical Catholic University of Campinas medical studentsregarding ophthalmic emergencies (OE). Methods: Cross-sectional survey among first-year and sixth-year medicalstudents based on data collection obtained through a standardized questionnaire containing a self-evaluation testin which the students had to evaluate their knowledge into “good”, “average” or “insufficient”, and 10 multiplechoice questions covering the OE themes. The data were evaluated using measures of central tendency and Student’sT test for assessing the continous variables and the Chi-square test for the categorical variables using the GraphPadInStat software. Results: Seventy first-year medical students (77.7%) with an average age of 20.9 years and 49sixth-year medical students (54.4%) with an average age of 24.9 years were interviewed. The majority of first-yearmedical students (83.1%) considered their knowledge “insufficient” and, the majority of sixth-year medical students(43.2%) classified their knowledge as “average” (p=0.0001). In the multiple choice questions, the first-year medicalstudents obtained an average grade of 5.5 and the sixth-year medical students, 6.3 (p=0.0065), thus the averagegrade obtained by both graduation levels was equal to 5.9. Conclusion: The study found deficiencies in knowledgeabout OE. The results of this study will be used by the Ophthalmology Study Group for planning effective strategiesfor better teaching ophthalmology.Keywords: Evaluation; Health knowledge, attitudes, practice; Students, medical; Education, medical;Ophthalmology/education; Emergencies; QuestionnairesINTRODUÇÃOAs urgências oftalmológicas (UO) representamcerca de 7% dos atendimentos em prontos-socorros gerais (1) . Dentre essas afecções oculares,as mais frequentes são: trauma ocular contuso ouperfurante, infecções oculares e orbitárias, glaucomaagudo e as queimaduras químicas (1,2) .O primeiro atendimento de uma urgênciaoftalmológica (UO) é realizado geralmente por médicosnão oftalmologistas em prontos-socorros gerais. Sãoesses profissionais os primeiros a conduzirem os casosde UO e decidirem sobre o diagnóstico e tratamentoiniciais (3) . Deste modo, conhecimentos básicos em UOsão necessários para se tomar uma conduta correta eprecoce, evitando danos oculares severos e o comprometimentoirreversível da acuidade visual.Os médicos não oftalmologistas, em sua maioria,não se sentem seguros no atendimento de UO (3) . A insegurançano atendimento é o reflexo da formação insuficienteno ensino da Oftalmologia durante a graduaçãomédica, o que pode levar ao retardo na condução adequadadas UO e, consequentemente, ao risco potencialde dano ocular e diminuição da acuidade visual (4) . Destaforma, é imprescindível que a graduação ofereça condiçõesadequadas para formar médicos capacitados a diagnosticar,tratar e encaminhar corretamente ao especialistaos casos de urgências oftalmológicas atendidos emserviços não especializados (5,6) . Além dos conhecimentosem UO, o ensino da Oftalmologia deve tambémenfatizar a importância do diagnóstico de doençassistêmicas com manifestações oculares presentes na rotinade diversas especialidades médicas e de doençasoculares de resolução simples (7) .Deste modo, alterações curriculares e programasextracurriculares com o objetivo de aumentar oenvolvimento do acadêmico com a especialidade durantea graduação, permitiriam consolidar o conhecimentoem tópicos gerais e no atendimento de urgência. Omelhor entendimento da Oftalmologia durante a graduaçãogarante a formação de profissionais capacitadosao atendimento adequado, contribuindo para a saúdeocular e a prevenção da cegueira (6) .Este estudo tem por objetivo avaliar e analisar osconhecimentos sobre urgências oftalmológicas entre osacadêmicos do primeiro ano e último ano de graduação daFaculdade de Medicina da PUC-Campinas, fornecendosubsídios para traçar estratégias curriculares de ensino eelaboração de atividades complementares a serem realizadaspela Liga de Oftalmologia da PUC-Campinas.MÉTODOSEstudo de delineamento transversal (inquérito)realizado entre 119 acadêmicos (70 do primeiro ano e49 do último ano) da Faculdade de Medicina da PontifíciaUniversidade Católica de Campinas durante o períodode agosto a setembro de 2010. As entrevistas foram realizadaspelos membros da Liga de Oftalmologia em diasespecíficos, que buscaram aleatoriamente os acadêmicosdo primeiro e último ano de graduação que consentiramem participar do estudo.O questionário elaborado para este estudo (Anexo1 - Questionário) compilou dados pessoais referentesRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 100-5

102Rached CR, Oliveira TC, Sousa CLMM, Escudeiro IM, Mori LP, Ferreira FP, Xavier JCB, Milioni BHM, Figueiredo RR, Paula MATabela 1Características individuaisdos acadêmicos entrevistadosPrimeiro anoÚltimo anoCaracterísticas n % n %SexoMasculino 23 32,9 23 46,9Feminino 47 67,1 26 53,1Mediana da idade 20 24Tabela 2Percentual das respostas em cada tema da autoavaliação e suas médiasPrimeiro anoÚltimo anoTemas Bom Regular Insuficiente Bom Regular InsuficienteQueimaduras químicas 2,9 10 87,1 36,7 32,7 30,6Trauma ocular 1,4 12,9 85,7 36,7 44,9 18,4Perfurações oculares 1,4 11,4 87,1 34,7 44,9 20,4Fratura de órbitas 2,9 5,7 91,4 10,2 38,8 51Glaucoma agudo 1,4 21,4 77,1 18,4 42,9 38,8Infecções oculares 5,7 24,3 70 22,4 55,1 22,4Médias 2,6 14,3 83,1 26,5 43,2 30,3ao acadêmico entrevistado (nome, sexo, idade e ano degraduação), uma autoavaliação do conhecimento de UOe 10 questões de múltipla escolha sobre o tema.Na autoavaliação, os entrevistados julgaram o seuconhecimento em UO como “bom”, “regular” ou “insuficiente”em cada um dos temas abordados (queimadurasquímicas, trauma ocular, perfurações oculares, fraturasde órbita, glaucoma agudo e infecções oculares eorbitárias) e, nas questões de múltipla escolha, foramavaliados quanto à conduta escolhida em cada questão,recebendo uma nota (escala de 0 a 10) segundo o totalde questões respondidas corretamente.Foi estabelecido como “desempenho esperado” oíndice de acerto nas questões de múltipla escolha maiorque 80% ou nota maior ou igual a 8, sendo a nota máximaigual a 10.Os dados coletados foram tabulados no MicrosoftExcel® e avaliados por medidas de tendência central.Também foram utilizados o Teste T de Student para aanálise de variáveis contínuas e Teste Qui-quadrado paravariáveis categóricas através do software GraphPadInstat® versão 3.05. O nível de significância adotado foide p

Avaliação do conhecimento sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina ...103Para a análise da autoavaliação foram consideradosos conceitos “Bom” e “Ruim”, sendo este asomatória das cotações de “Regular” e “Insuficiente”.Assim, os acadêmicos do último ano tiveram uma associaçãosignificativa com a autoavaliação ruim(p=0,0001).Os acadêmicos do último ano obtiveram maioresíndices de acerto nas questões de múltipla escolha queos acadêmicos do primeiro ano (Figura 1).A maior parte dos acadêmicos do primeiro ano(87,1%) tomou uma conduta correta na questão referenteà conjuntivite bacteriana. Em contrapartida, omaior índice de acerto (93,9%) entre os acadêmicos doúltimo ano foi observado nas questões sobre queimaduraquímica e conjuntivite bacteriana.O pior desempenho obtido por ambos os anos degraduação foi observado na questão referente a corpoestranho, apresentando percentual de acerto de 7,1% e12,2% entre os acadêmicos do primeiro ano e últimoano, respectivamente.A média das notas do último ano foi igual a 6,3,não tão superior à média do primeiro ano: 5,5, sendo amediana das notas do último ano igual a 6 (nota mínima:3, nota máxima: 10) e do primeiro ano igual a 5,5 (notamínima: 2, nota máxima: 8). Houve diferença estatisticamentesignificativa entre as notas obtidas de cada anode graduação (p=0,0065). Considerando ambos os desempenhosde cada ano, os 119 acadêmicos entrevistadosobtiveram nota média igual a 5,9 nas questões demúltipla escolha.O melhor desempenho (nota máxima) observadoentre os acadêmicos do primeiro ano foi com a nota 8,sendo a menor nota (nota mínima) igual a 2 (Figura 2).Por outro lado, no último ano, houve quem atingisse a notamáxima 10, sendo a menor nota observada igual a 3.A maioria dos acadêmicos de cada ano (moda)obteve nota 6, 27,1% dos acadêmicos do primeiro ano e22,4% dos acadêmicos do último ano (Figura 2).DISCUSSÃOEm estudo recente (3) , 93% dos médicos plantonistasnão oftalmologistas se sentem inseguros no atendimentode casos de UO e, como consequência, há a ineficáciaem realizar o diagnóstico precoce e encaminhar opaciente adequadamente ao especialista, o que podelevar ao desenvolvimento de complicações e pior prognósticovisual, principalmente se não houver uma intervençãoprecoce (5) . Corroborando com esse dado, foi observadoneste estudo, através da análise dos dados daautoavaliação, que a maioria dos acadêmicos do últimoano de graduação (73,5%) avaliou seu conhecimentoem UO como “regular” ou “insuficiente”, refletindo aQQ: queimadura química; T: trauma; PO: perfuração ocular; CE: corpoestranho; FO: fratura de órbita; GA: glaucoma agudo. CB: conjuntivitebacteriana; UC: úlcera de córnea; CO: celulite orbitária; U: uveíte.Figura 1: Percentual de acerto em cada questão obtido pelosacadêmicosFigura 2: Percentual da frequência das notas obtidas pelos acadêmicosinsegurança de plantonistas responsáveis pelo atendimentoinicial de casos de UO.A deficiência de conhecimentos básicos em Oftalmologiaobservada entre os acadêmicos de graduaçãoé apontada como um dos principais fatores que contribuipara a insegurança no atendimento de UO (3,4) . Eestá também, consequentemente, relacionada a condutasincorretas que, por vezes, são prejudiciais ao paciente,principalmente se praticadas por médicos não especialistas(4) . Este cenário é temeroso, pois já foi evidenciadoem estudo realizado anteriormente (4) que os acadêmicosdo último ano de graduação obtiveram baixos índicesde acerto em questões abordando os temas de UO.No presente estudo, verificou-se que apenas 14,3%dos acadêmicos do último ano tiveram desempenho superiorao esperado (4) (nota maior ou igual a 8) e, de modosemelhante, apenas 8,6% dos acadêmicos do primeiro sedestacaram nas questões de múltipla escolha. Estes baixospercentuais sugerem que poucos acadêmicos possuemum nível de conhecimento sobre UO adequado.Levando em consideração o desempenho obtidoRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 100-5

Autoimmune optic neuropathy as the first manifestation of systemic lupus erythematosus107INTRODUCTIONSystemic lupus erythematosus (SLE) is aninflammatory autoimmune disease that can affectmultiple organs and systems. Its prevalence ishigher in young women and some antibodies are foundin accordance with the systemic involvement, such as:anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SS-A) and anti-La (SS-B), anti-histone, anti-membrane andantiphospholipid (1) .The most frequent ocular findings in SLEdescribed in literature are: dry eyes, corneal epithelialerosions, mainly in the lower third of the cornea, andchanges in the retinal pigment epithelium and macula (2) .Other common fundoscopic findings are the cotton woolspots, arteriolar narrowing, followed by increases inexcavation and optic disc pallor (3) .The cases described in literature presenting opticneuritis as the first manifestation of SLE had already anadvanced systemic disease with retinal vascular changes,or a severe vision loss resulting in a poor visualprognosis (4,5) .We report below a case of optic neuropathy as thefirst manifestation of SLE in the absence of the diagnosticcriteria of the disease (1) .Case reportA 35-year-old woman was admitted at Centro deOftalmologia Tadeu Cvintal with pain and blurred visionin right eye (OD) for five months and pain on movementin the left eye (OS) for three months. She had no historyof ocular problems. But she had history of migraine for18 years and endometriosis. The patient also deniedhaving high blood pressure and diabetes mellitus.The ophthalmologic examination revealed a bestcorrected visual acuity (BCVA) of 0.30 LogMAR (20/40) OD and 0.10 LogMAR (20/25) OS. In externalexamination, the ocular motility was normal andpupillary reflex were symmetric, but a slow reaction tolight was noticed in both eyes. The slit lamp examinationshowed no alteration in cornea, iris, lens and vitreous.The applanation tensions were 15 mmHg OD and 12mmHg OS. Ophthalmoscopy revealed optic disc atrophyin the right eye and a papillary edema with arteriolarnarrowing in the left (Figures 1 and 2).The patient underwent the following tests: completeblood count (normal), erythrocyte sedimentationrate (ESR) 16mm/1hr, antinuclear antibody (ANA)tested positive at a titer of 1 / 160 and C-reactive protein

108Amigo MHL, Bárbara ECD, Ghirelli WFigure 3: Automated perimetry of the right eye showing superiorarcuate scotoma affecting nasal and temporal quadrantFigure 4 : Automated perimetry of the left eye showing superiorarcuate scotoma affecting nasal and temporal quadrants, lessintense than ODsuspicion of an optic nerve vasculitis. The patient wasthen referred to the rheumatologist with the suggestionof specific treatment for SLE despite the lack of clinicalcriteria for the diagnosis. And she was treated withprednisolone 2.5 mg / day deflazacort 30 mg / day andazatioprona 50 mg / day.After one month of the specific treatment thepatient reported VA improvement and lack of pain. TheBCVA was 0.30 log MAR (20/40) OD and 0.18 log MAR(20/30) OS. The puppilary reflex remained slow, butophthalmoscopy revealed no edema.Five months later the patient had the diagnosis ofSLE by a skin biopsy and hydroxychloroquine was addedto the treatment at a dose of 400 mg / day.After 10 months of specific treatment she hadBCVA 0.18 LogMAR (20/30) OD and 0.10 LogMAR(20/25) OS. A punctate keratitis was present andophthalmoscopy revealed bilateral optic disc atrophy.The visual field was unchanged.Four years later, the patient presented positivetests for anti-SSA (anti-Ro) and anti-SSB (anti-La) andthe ANA was positive at a titer of 1/640. The BCVA was0.10 log/MAR (20/25) OD and 0.00 log/MAR (20/20)OS. The visual field was still unchanged.Over the next nine years, the patient remainedstable despite the advent of the keratitis. And the OCTrevealed the loss of the nerve fiber layer in temporaland inferior quadrants, nine years after the onset of thedisease (Figure 5).DISCUSSIONThe main cause of visual loss in patients with SLEis the retinopathy, clinically characterized by vasculitis(arteritis and periphlebitis), flame-shaped hemorrhagesand cotton wool spots. Arterial and venous occlusionsmay be present. Such changes are found in up to 50% ofpatients with SLE, and these patients usually haveadvanced systemic disease (6) . The diagnosis inthese cases becomes more difficult especially inthe initial frame of the disease oftenpresenting an evolving and often dragged atypical (7) .Fernández Fernández et al. described a case similarto ours of optic neuritis as the first manifestation ofSLE. The patient had pain on ocular movement and noclinical data suggesting lupus activity. But the delay indiagnosing SLE has led to repeated attacks of opticneuritis with 50% loss of visual acuity (5) .The patient we described complained of visionloss but showed no sign of important retinopathy. Thesymptoms were due to the optic neuritis, wellcharacterized in opthalmoscopy, pupillary reflex andvisual field defects. Despite the suggestive clinical signsof an idiopathic optic neuritis, the mild papillary edemaRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 106-10

Autoimmune optic neuropathy as the first manifestation of systemic lupus erythematosus109Figure 5: The papillary OCT revealing the loss of the nerve fiber layer in temporal and inferior quadrants, nine years after the onset ofthe diseaseand visual field changes suggested an ischemic opticneuropathy affecting both eyes within a few weeks,pointing to the diagnosis of an inflammatory vasculardisease.The optic neuritis secondary to SLE is a raremanifestation, present in approximately 1% of thesepatients, most of whom with some degree of systemicinvolvement by the disease (6,8,9) . The main findings inthese patients are the visual loss, the pain on ocularmovement and a neuropathy caused by an ischemicprocess as it was observed in the present case.There are some reports in literature of rare caseswith the vision loss as the first symptom noticed by theSLE patients. In these reports, at the time ofophthalmologic examination the patient already hadlaboratory abnormalities consistent with the diagnosisof the disease, (8-11) which differs from the case we reportedand makes it even more interesting because, in thispatient, the ocular changes preceded even the specificexams for SLE and the diagnostic criteria were only metabout 7 months after the first ocular manifestations.Autoimmune optic neuropathy can occur as amanifestation of a vascular connective tissue disease. Itresponds well to corticosteroid therapy and can becomesteroid dependent, unlike our patient who did not respondto massive doses in the treatment. Another difference isthe symptoms, where the autoimmune optic neuritisusually is not accompanied by orbital pain (12,13) .This case shows the value of the ocular complaintsin systemic diseases. And how the ophthalmologic examcan help the clinician elaborating a diagnosis.It is also very important for ophthalmologists andrheumatologists due to the fact that it calls the attentionto another diagnostic hypothesis in patients withnonspecific optic neuritis, even with inconclusivelaboratory tests. And maybe some ocular findings deserveto be included to the diagnostic criteria alreadyestablished for SLE.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 106-10

110Amigo MHL, Bárbara ECD, Ghirelli WREFERENCES1. Hillmann DB. Arthritis & musculoskeletal disorders. In: TierneyLM Jr, McPhee SJ, Papadakis MA, editors. Current medicaldiagnosis & treatment. 36th ed. Stamford: Prentice Hal; 1997.20:774-7.2. Mendes LE, Gonçalves JOR, Costa VP, Belfort Junior R.Alterações oculares no lúpus eritematoso sistêmico. Arq BrasOftalmol. 1998;61(6):713-6.3. Bigolin S, Oyamaguchi E, Claro C, Bryk Junior A, KomatsuMCG, Belotto E, Postella E. Achados oculares e fundoscópicosem pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Arq BrasOftalmol. 2000;63(5):383-6.4. Im CY, Kim SS, Kim HK. Bilateral optic neuritis as first manifestationof systemic lupus erythematosus. Korean JOphthalmol. 2001;16(1):52-8.5. Fernández Fernández FJ, Fernández Larrañaga JR, PérezFernández S, Rodríguez Ríos M, Mardomingo Varela P.Opticneuritis as first manifestation of systemic lupuserythemathosus]. An Med Interna. 2004;21(7):366.Spanish.6. Wong K, Ai E, Jones JV, Young D. Visual loss as the initialsymptom of systemic lupus erythematosus. Am J Ophthalmol.1981;92(2):238-44.7. Riedel P, Wall M, Grey A, Cannon T, Folberg R, Thompson HS.Autoimmune optic neuropathy. Arch Ophthalmol.1998;116(8):1121-4.8. Traboulsi EI, Manso AM, Aswad MI, Gharzuddin W, FrayhaRA. Homonymous hemianopia and systemic lupus erythematosus.J Clin Neuroophthalmol. 1985;5(1):63-6.9. Ahmadieh H, Roodpeyma S, Azarmina M, Soheilian M, SajjadiAH. Bilateral simultaneuous optic neuritis in childhood systemiclupus erythematosus. A case report. J Neuroophthalmol.1994;14(2):84-6.10. Sklar EM, Schatz NJ, Glaser JS, Post MJ, ten Hove M. MR ofvasculitis-induced optic neuropathy. AJNR Am J Neuroradiol.1996;17(1):121-8.11. Jabs DA, Miller NR, Newman SA, Johnson MA, Stevens MB.Optic neuropathy in systemic lupus erythematosus. ArchOphthalmol. 1986;104(4):564-8.12. Kupersmith MJ, Burd RM, Warren FA, Klingele TG, FrohmanLP, Mitnick H. Autoimmune optic neuropathy: evaluation andtreatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51(11):1381-6. Erratum in J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52(5):692.13. Cardoso LMCD, Zacharias LC, Monteiro MLR. Neuropatiaóptica auto-imune: relato de caso. Arq Bras Oftalmol.2006;69(4):593-5.Corresponding author:Wagner GhirelliRua Maria Figueiredo,nº 283Phone: 55 – 11 - 3371-3324E-mail: wagnerghirelli@yahoo.com.brRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 106-10

RELATO DE CASO111Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeriPseudomonas stutzeri corneal ulcerFellipe Berno Mattos 1 , Fernanda Spinassé Agostini 2 , Marcelo Berno Mattos 2 , Diusete Maria Pavan Batista 3RESUMOEste relato aborda um caso atípico de úlcera de córnea em uma criança de 09 anos, causado pela bactériaPseudomonas stutzeri, um micro-organismo oportunista cujo isolamento em olhos é extremamente raro.Descritores: Pseudomonas stutzeri, doenças da córnea, úlcera da córnea, terapêuticaABSTRACTThis report discusses an unusual case of corneal ulcer in a child of 09 years old, caused by the bacteriaPseudomonas stutzeri, an opportunistic organism whose isolation in the eyes is extremely rare.Keywords: Pseudomonas stutzeri, corneal disease, corneal ulcer, therapeutics1Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) - Vitória (ES) - Brasil;2Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) - Vitória (ES) - Brasil;3Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) - Vitória (ES) - Brasil.Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) - Vitória (ES) - BrasilOs autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 5/11/2011 - Aceito para publicação em 29/8/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 111-14

112Mattos FB, Agostini FS, Mattos MB, Batista DMPFigura 1: Iluminação difusa à biomicroscopia no segundo dia deatendimento em que é possível visualizar uma úlcera central rasa(seta branca) com infiltrado estromal anterior perilesional (setaverde), cercada perifericamente por triplo infiltrado em anel tipoimunológico (setas vermelhas), intensa hiperemia conjuntival emidríase farmacológica (após evidência de reação de câmaraanterior ao exame)INTRODUÇÃOPseudomonas stutzeri é um bastonete Gram-negativomóvel por possuir um único flagelo polar.É um organismo ubíquo na natureza, encontradodifusamente em ambientes hospitalares (1) , estando geralmenteassociado à infecção oportunista, embora oacometimento ocular seja raro (2) .Em 1973, o primeiro caso bem documentado deinfecção por este agente foi descrito na literatura, relacionadocom uma fratura de tíbia (3) . Desde então, algunscasos foram relatados, com grande espectro de acometimento(septicemia, osteomielite e artrite, endocardite,meningite, pneumonia e/ou empiema, ectimagangrenosa, ventriculite, infecção de aparelho urinárioe ocular) (1-8) .Neste estudo, reportamos os aspectos clínicos desteraro caso de ceratite por P. stutzeri, cuja descrição é aprimeira na literatura nacional. A sensibilidade desteagente aos antibióticos, as similaridades clínicas comoutras ceratites causadas por patógenos mais incidentesna população e a importância do exame laboratorial nodiagnóstico e tratamento das ceratites são também discutidos.Figura 2: Iluminação difusa à biomicroscopia ao final do tratamento,evidenciando-se leucoma central residualRelato do casoPaciente do sexo masculino, 09 anos, natural e procedentede Domingos Martins-ES, previamente hígido,atendido no Serviço de Oftalmologia do HUCAM/UFESdevido ao quadro iniciado 20 dias antes da primeira consultade hiperemia conjuntival e redução de acuidadevisual (AV) em olho esquerdo (OE), evoluindo com pioraprogressiva. Os sintomas surgiram após contato de póde giz com a superfície ocular. Mãe relata que desde oprincípio vinha lavando o olho diariamente com sorofisiológico, mantido aberto em geladeira há meses. Emnenhum momento a criança relatou dor, apenas levedesconforto ocular.A AV não corrigida era de 20/25 no olho direito(OD) e 20/400 no OE. O OD era normal àbiomicroscopia. Já o OE apresentava pequena úlceracentral rasa medindo aproximadamente 2.2x1.2 mm,com infiltrado estromal anterior perilesional, cercadaperifericamente por triplo infiltrado em anel tipoimunológico, hiperemia conjuntival leve, sem reação decâmara anterior. À palpação bidigital a pressão dos olhosparecia normal.Com base na história da doença atual e nos achadosclínicos evidenciados, foram aventadas as seguintespossibilidades etiológicas para o caso: fungo, herpessimples e Acanthamoeba. Para o auxílio diagnósticorealizou-se a coleta de material através do raspado decórnea, com a amostra sendo enviada para o Laboratóriode Microbiologia do próprio hospital. O materialcolhido do paciente foi semeado nos seguintes meiosde cultivo: ágar sangue, ágar chocolate e ágarSabouraud, sendo também imersa em tioglicolato.Bacterioscopia corada pelo método de Gram realizadade imediato teve resultado negativo. Foi solicitadotambém o antibiograma. Foram então prescritos colíriosRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 111-14

Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeri113fortificados de cefalotina (50 mg/ml) e amicacina (25mg/ml) para serem usados de 1/1h.O paciente evolui no dia seguinte com edemapalpebral importante, hiperemia conjuntival intensa,mantendo úlcera com mesmas dimensões anteriores, masapresentando pequeno hipópio (1 mm) e células +/4+na câmara anterior (Figura 1). Mãe relata não ter tidocondições financeiras de adquirir os colírios prescritos.Diante da incerteza quanto à etiologia bacteriana diantedo quadro, o tratamento foi iniciado com moxifloxacino0,5% apenas 4/4 hs, atropina 1% 8/8 hs ecarboximetilcelulose sódica 0,5% 4/4 hs até o resultadoda cultura. Com 48 horas de antibioticoterapia, mesmoem dose profilática, houve o desaparecimento do hipópioe não era mais possível visualizar reação inflamatóriaem câmara anterior, além de importante redução dahiperemia conjuntival.Na cultura houve o crescimento da bactériaPseudomonas stutzeri, cujo antibiograma demonstravalarga sensibilidade ao moxifloxacino e a inúmeros outrosantibióticos, sendo ele mantido devido à boa respostae aceitação da criança, na mesma posologia, até ofinal do tratamento.Com um mês de terapia houve completo fechamentodo defeito epitelial, enquanto que o anelimunológico apresentou redução gradual ao longo de 3meses, restando por fim apenas o leucoma centralcicatricial (Figura 2). A AV final do paciente, após esteperíodo, foi de 20/30.DISCUSSÃOA ocorrência de lesão ocular associada àPseudomonas stutzeri é extremamente rara, havendorelatos de casos de conjuntivite (1) , panoftalmite associadaa abscesso orbitário (2) , endoftalmite após realizaçãode cirurgia de catarata (5) e apenas um caso de úlcera decórnea (6) .Fatores de risco como trauma, infecção cutâneapor outro micro-organismo, cirurgia prévia (provávelaquisição nosocomial) e imunossupressão estão associadosà maioria dos casos de infecção sistêmica eextraoculares descritas na literatura. No caso da úlcerade córnea anteriormente descrita por Brinser (6) , o pacienteera portador de uma cicatriz corneana, possivelmentedecorrente de infecção herpética prévia, podendoter sido este o fator predisponente para o desenvolvimentoda infecção pela P. stutzeri.No presente relato, a infecção oportunista podeter ocorrido em decorrência da associação da abrasãocorneana pelo pó de giz, agravada pelo ato de coçaros olhos pela criança, mais a irrigação ocular comsoro fisiológico, possivelmente contaminado. Por nãohaver mais amostra do soro, não foi possível realizara avaliação microbiológica do mesmo. É sabido quepor não apresentarem conservantes em suas formulações,as soluções salinas comercializadas apresentamsegurança microbiológica e garantia terapêuticapara o consumidor apenas quando usados de formaúnica, ou seja, um frasco para cada procedimento.A partir do momento que os frascos são abertos, podemser facilmente contaminados após 24 horas deexposição ao ar ambiente, mesmo se armazenadosna geladeira.Por ser uma bactéria raramente implicada cominfecções oculares, poucos são os relatos para quehaja uma definição de padrão de apresentação clínica.Portanto, é de fundamental importância o auxíliofornecido pelo laboratório de microbiologia para aelucidação do diagnóstico, uma vez que o quadro clínicode evolução lenta e indolor difere sobremaneirado encontrado em outras ceratites bacterianas,principalmente ao das bactérias gram-negativas. Diantedo observado os principais diagnósticos diferenciaisa serem ponderados são as ceratites porAcanthamoeba, fúngica e herpética. As duas primeirassão, possivelmente, mais susceptíveis de confusãocom a ceratite em questão, por serem mais relacionadasa traumas e agentes contaminantes, bemcomo pela distribuição semelhante no ambiente dessesagentes em relação à P. stutzeri e pelas característicasevolutivas da lesão.Dois diferentes estudos visaram determinar astaxas da distribuição hospitalar de P. stutzeri, com a pesquisabacteriana obtida de amostras de pus, sangue, urina,aspirado traqueal e broncoalveolar de pacientes internadosem hospitais universitários durante um períododefinido. Ambos os estudos concluíram que 1 a 2%das Pseudomonas spp. isoladas são da espécie P. stutzeri(9,10). Taxas similares (1.8%) foram obtidas em um estudoem pacientes com AIDS. A taxa mais elevada relatadamostrou que 3% de todas as bactérias isoladas de amostrasde urina eram P. stutzeri (7) . Deste modo, pode-seconcluir que a P. stutzeri é igualmente distribuído nanatureza e em ambientes hospitalares, sendo consideradoum microrganismo oportunista, mas raramentepatogênico.Assim como neste relato, testes de sensibilidadepara diversos antibióticos referidos em quase todosos outros relatórios epidemiológicos encontrados,demonstraram que a P. stutzeri ao contrário da P.aeruginosa, sua espécie mais estreitamente relacio-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 111-14

114Mattos FB, Agostini FS, Mattos MB, Batista DMPnada e um microrganismo reconhecidamentepatogênico, era altamente sensível aos antibióticosusados de rotina para bactérias Gram-negativas, sendoa resposta clínica, via de regra, boa (1,3,9) .Esta sensibilidade mais elevada foi explicada porsua ocorrência reduzida em ambientes clínicos e,consequentemente, por sua menor exposição aos antibióticos.Mesmo quando isolados em pacientesimunossuprimidos, nenhuma diferença significativa nasusceptibilidade antibiótica foi detectada apesar de taispacientes serem hospitalizados por longos períodos egeralmente expostos a mais antibióticos e em doses maiselevadas (3) .O interessante é que a despeito da altasuscetibilidade observada nos inúmeros estudos, à exceçãodas fluoroquinolonas, resistência isolada para quasetodas as outras famílias de antibióticos já foi relatada.Brinser citou inclusive resistência a carbenicilina (6) . Istosugere que a P. stutzeri possua diferentes mecanismosde resistência. Dois destes já foram descritos: alteraçõesproteicas e de perfis de lipossacarídeos na membranaexterna e a presença de β-lactamases (3) .Em conclusão, este relato ressalta que mesmo sendoum patógeno incomum que geralmente apresenta umaboa resposta a antibióticos, a P. stutzeri pode estar envolvidaem quadros infecciosos oculares graves, sendo oestudo microbiológico de suma importância para o diagnósticoetiológico.AgradecimentosGostaríamos de agradecer a ajuda do Dr. AngeloFerreira Passos, Chefe do Serviço de Oftalmologia doHUCAM/UFES, por sua valorosa contribuição na revisãodeste relato.REFERÊNCIAS1. Malhotra S, Singh K. Pseudomonas stutzeri associated withconjunctivitis. Indian J Pathol Microbiol. 2008;51(4):572.2. Lebowitz D, Gürses-Ozden R, Rothman RF, Liebmann JM,Tello C, Ritch R, Valhalla. Late-onset bleb-related panophthalmitiswith orbital abscess caused by Pseudomonas stutzeri.Arch Ophthalmol. 2001;119:1723-5.3. Lalucat J, Bennasar A, Bosch R, García-Valdés E, PalleroniNJ. Biology of Pseudomonas stutzeri. Microbiol Mol Biol Rev.2006;70(2):510–47.4. Reisler RB, Blumberg H. Community-acquired Pseudomonasstutzeri vertebral osteomyelitis in a previously healthy patient:case report and review. Clin Infect Dis. 1999;29(3):667-9.5. Jiraskova N, Rozsival P. Delayed-onset Pseudomonas stutzeriendophthalmitis after uncomplicated cataract surgery. J CataractRefract Surg. 1998;24:866-7.6. Brinser JH, Torczynski E. Unusual Pseudomonas corneal ulcers.Am J Ophthalmol. 1977;84:462-6.7. Stan RJ, Lim EW, Sakazaki R. Unusual cause of urinary tractinfection by Pseudomonas stutzeri in Singapore. Jpn J ExpMed. 1977;47(4):311-3.8. Yee-Guardino S, Danziger-Isakov L, Knouse M, BingamanW, Sabella C, Goldfarb J. Nosocomially acquired Pseudomonasstutzeri brain abscess in a child: case report and review.Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:630-2.9. Ergin Ç, Mutlu G. Clinical distribution and antibiotic resistanceof Pseudomonas species. East J Med 1999;4:65-9.10. Noble RC, Overman SB. Pseudomonas stutzeri infection. Areview of hospital isolates and a review of the literature.Diagn Microbiol Infect Dis. 1994;19(1):51-6.Endereço para correspondência:Hospital Cassiano Antônio Moraes (HUCAM) -Departamento de OftalmologiaR. Marechal Campos s/nº - MaruípeCEP 05409-011 - Vitória (ES), BrasilTelefone: (27) 3335-7303E-mail: fellipeberno@yahoo.com.brRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 111-14

RELATO DE CASO115Relevância da biomecânicada córnea no glaucomaRelevancy of corneal biomechanical in glaucomaJorge Augusto Siqueira da Silva 1 , Renata Siqueira da Silva 2,3 , Renato Ambrósio Jr 2,3RESUMORelato de caso de uma paciente, com córnea espessa, por distrofia de Fuchs em fase inicial, ainda comtransparência corneana preservada (edema corneano subclínico), associado à pressão intraocular (PIO) normal portonometria de aplanação de Goldman (TAG), que teve entretanto, o diagnóstico de glaucoma primário de ânguloaberto com base em alterações estruturais do nervo óptico. O estudo tomográfico demonstrou padrão de paquimetriaespacial compatível com edema sub-clínico. O estudo biomecânico da córnea com o ORA (Ocular Response Analyzer,® Reichert), associado à medida corrigida da PIO, possibilitou o entendimento da influência da córnea, que apesarde mais espessa, levava a uma TAG falsamente reduzida (hipoestimada). O estudo da PIO com sistema de tonografiadigital de contorno (PASCAL) corroborou com os achados do ORA. Este exemplo ressalta a importância de novastecnologias na avaliação de pacientes com suspeita de glaucoma, e destaca que a correção da TAG, com base emalgoritmos lineares relacionados com a paquimetria central apenas, pode determinar sérios erros de interpretaçãoclínica.Descritores: Córnea/fisiologia; Glaucoma; ORA; Distrofia endotelial de Fuchs; Tonometria ocular/métodos;Relatos de casosABSTRACTCase report of a patient, with a thick cornea, for Fuchs dystrophy in its early stages, yet with preserved cornealtransparency (subclinical corneal edema), associated with normal intraocular pressure (IOP) by Goldman applanationtonometry (GAT), which was however, the diagnosis of primary open-angle glaucoma on the basis of structuralchanges of the optic nerve. The tomographic study showed a pattern of spatial pachymetry compatible with subclinicaledema. The corneal biomechanical study with ORA (Ocular Response Analyzer, Reichert ®) associated withcorrected IOP measurement, allowed the understanding of the corneal influence, which, although thicker, leading toa falsely low TAG (underestimated). The IOP study with tonography system digital (PASCAL) corroborated withthe findings of ORA. This example highlights the importance of new technologies in patients’ evaluation withsuspected glaucoma, and highlights that the correction of TAG, based on linear algorithms related to central cornealthickness alone, can determine serious errors in clinical interpretation.Keywords: Cornea/physiology; Glaucoma; ORA; Fuchs endothelial dystrophy; Tonometry, ocular/methods;Case reports1Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados (CEPOA) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 3/2/2011 - Aceito para publicação em 26/6/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-18

116Silva JAS, Silva RS, Ambrósio Jr RINTRODUÇÃOOglaucoma é uma neuropatia óptica com lesõescaracterísticas que causam defeitos específicosno campo visual. (1,2) O aumento da pressãointra-ocular (PIO) é o fator de risco mais importante,sendo também o foco da terapêutica para controle dadoença. (3,4) Variações da estrutura corneana geram alteraçõesnas medidas da PIO, principalmente por meio datonometria de aplanação de Goldmann (TAG). (5,6) Diantedesse fato, a córnea tornou-se objeto de estudo naslesões glaucomatosas já há algum tempo, principalmentecom a paquimetria central, que faz a medida da espessuracorneana central (ECC). A média da ECC na populaçãoé de 556 micra, segundo Ambrósio, com desviopadrão de 35 micra, variando entre 454 e 669 micra. 7 AECC foi demonstrada como fator de risco mais importanteem pacientes hipertensos oculares. (8) A explicaçãopara isto está vinculada ao fato de que as medidas daPIO através da TAG hipoestimam as aferições emcórneas com a espessura diminuída, e por isso não sãotratados, (9,10) consequentemente aumentam o risco de progressãoda escavação do nervo óptico devido à constantelesão causada pela PIO aumentada.O modelo de predição que combina os dados doOHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) e doEGPS (European Glaucoma Prevention Study Group)calcula para cada 40 micra de diminuição da ECC, háum risco duas vezes maior de desenvolvimento de lesãoglaucomatosa em cinco anos. 9Outros parâmetros da córnea, como aceratometria, também exercem importante influênciano “erro” da medida da PIO por aplanação, que éhiperestimada em casos de córneas mais espessas e maiscurvas. Diante desses fatos, levantou-se o questionamentosobre a necessidade da existência de novos parâmetrospara uma melhor avaliação da córnea, frente a sua fundamentalimportância no seguimento dos pacientesglaucomatosos.A paquimetria é um exame fundamental na avaliaçãodesses pacientes, porém o seu uso isolado podetrazer uma série de equívocos de interpretação nos seusresultados, tornando-se necessário o uso de novastecnologias, como por exemplo, o aparelho ORA (OcularResponse Analyser, ® Reichert).O ORA é um tonômetro de sopro que utiliza umpulso de ar extremamente controlado e monitorado emsua intensidade, com fases ascendentes e descendentessimétricas. O exame leva cerca de 20 milisegundos. Opulso de ar desencadeia deformação na superfície dacórnea, que passa por um primeiro momento deaplanação, que é identificado por um pico no reflexo dacórnea (Figura 1). Após tal momento, a córnea aindasofre a pressão do pulso de ar até ficar ligeiramente côncava(Figura 1), e retorna ao seu estado original de modoa passar por um segundo momento de aplanação (Figura1). O comportamento da córnea e o sinal obtido duranteo exame representam as propriedadesbiomecânicas da córnea medida. A diferença entre aspressões, nos momentos de aplanação de entrada e saída,está relacionada com a capacidade viscoelástica dacórnea de armazenar energia, denominada histerese.Quatro parâmetros são gerados na versão atualdo software do ORA: (11)- PIO calibrada para Goldmann;- PIO compensada da córnea;- Histerese;- Fator de resistência corneana.É possível analisar as alterações biomecânicassofridas, apresentando uma diminuição importante nacapacidade viscoelástica da córnea para absorver energiado sopro de ar simétrico (11) (sua fase ascendente éidêntica a sua fase descendente).Relato de casoPaciente do sexo feminino, 54 anos, branca, do lar,natural do Rio de Janeiro, sem comorbidades ocularespré-existentes, em tratamento para hipertensão arterialcom Captopril 25mg 2x/ao dia, veio ao serviço com queixade redução da acuidade visual em ambos os olhos(AO), principalmente em olho direito. Relato de mãecom história de glaucoma. Ao exame oftalmológico, apaciente apresentava acuidade visual sem correção de20/150 em AO. Realizada a refração, a acuidade passoua 20/40 e 20/30 respectivamente. (refração: +1,75 = -0,50 x 90º - 20/40 /+1,50 = -0,50 x 85º - 20/30).A TAG era de 18mmHg no olho direito e17mmHg no olho esquerdo, às 17 horas. Ao exame nalâmpada de fenda (biomicroscopia) observou-se em AOcórneas transparentes, com guttata 2+/4+ (Figura 2), cataratanuclear grau 2 e catarata subcapsular posteriorleve. Na gonioscopia, ângulo aberto até o esporãoescleral nos quatro quadrantes em AO. Campo visualrevelando diminuição difusa da sensibilidade em AOsem alterações específicas.Foi medida a espessura corneana central atravésda paquimetria, com valor de 620 micra em AO. (7) Realizaram-seos exames de não contato e avaliaçãoRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-18

Relevância da biomecânica da córnea no glaucoma117biomecânica com sopro de ar (ORA), tonômetro de contornodinâmico (TCD-Pascal ® Ziemer), além datomografia (12,13) de córnea e segmento anterior por fotografiasScheimpflug rotacionais. (13,14) Foram apresentadosos seguintes valores: Histerese = 7,9 e 8,1 mmHg(valor normal médio = 10,17); IOPcc(PIO corrigida pelacórnea)= 26,1 e 24,2 mmHg; IOPG = 18,1 e 17,9 mmHg;PASCAL (TCD): 27,2 e 26,5 mmHg. O estudotomográfico demonstrou padrão de paquimetria espacialcompatível com edema subclínico. Esse padrão é sugeridoquando o perfil de progressão paquimétrico éretificado ou horizontalizado (Figura 3). (12) Retinografiasimples do nervo óptico apresentava a escavação aumentadae assimétrica, 0,8 X 0,8 e 0,6 X 0,6 respectivamenteno olho direito e no olho esquerdo. Mácula semalterações e retina aplicada em todos os quadrantes.Figura 1: Sinal do ORA. Momento 1: primeira aplanação da córnea;. Momento 2 : a córnea fica ligeiramente côncava;. Momento 3 : segunda aplanação da córnea;DISCUSSÃODesde a publicação do estudo OHTS (OcularHypertension Treatment Study), em 2002, sabemos queECC é o fator preditivo mais importante para o desenvolvimentodo glaucoma em pacientes hipertensos oculares.Sendo bem claro que a medida da pressão intraocular(PIO) é hiperestimada em córneas espessas, enquanto queem córneas delgadas esta pressão é hipoestimada.Porém, córneas com aumento da espessura poredema, apresentam resistência reduzida, e, portanto umefeito na TAG similar a córneas finas. (7)Com isso, fica bem claro que a paquimetria continuasendo um exame de grande valor na avaliaçãocorneana frente ao glaucoma. No entanto, seu uso isoladopassa a ser questionado diante dos possíveis equívocosno diagnóstico, que prejudicam o correto acompanhamentoterapêutico do paciente.Para o tratamento e acompanhamento clínico docaso relatado, tornou-se fundamental a avaliaçãobiomecânica e tomográfica da córnea, com o ORA e oPentacam, que possibilitaram análise minuciosa, de umedema corneano decorrente da distrofia de Fuchs, quelevou a uma PIO hipoestimada, sendo controlada e tratadacorretamente.Importante salientar que a aferição consideradadefinitivamente correta entre as mencionadascomo TAG, ORA e PASCAL somente seria possível, separalelamente se confirmasse a pressão na CA (câmaraanterior) com um recurso tipo canalização direta dentroda CA e a medida hidrostática. Porém, por ser um métodoinvasivo, este procedimento torna-se impraticável narotina clínica.Figura 2: Microscopia especularCONCLUSÃODiante deste caso clínico, fica inquestionável ainfluência da córnea na medida da PIO por TAG. Entretanto,ela se dá de forma mais complexa que a antecipadapor algoritmos lineares considerando-se exclusivamentea paquimetria central. Neste caso, se considerássemosa TAG e a paquimetria central relativamente elevada,um grave erro de interpretação ocorreria, poiso achado de hipertensão ocular seria “mascarado”. Odiagnóstico de glaucoma é realizado com base nos achadosdo nervo óptico.Entretanto, o estudo biomecânico e tomográficopermitiu uma correta interpretação da influência dacórnea na TAG, de modo a identificar a hipertensão ocu-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-18

118Silva JAS, Silva RS, Ambrósio Jr RFigura 3: Curva de progressão paquimétrica espacial (12) com retificação do padrão de distribuiçãopaquimétrico espaciallar, e diagnosticar o glaucoma primário de ângulo aberto(GPAA). Tais exames devem ser considerados naavaliação de pacientes com suspeita de glaucoma, bemcomo no seu acompanhamento clínico.REFERÊNCIAS1. Mello PAA, Susanna Júnior R. Glaucoma. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2009. p.111-35. (Série OftalmologiaBrasileira).2. Ritch R, Shields MB, Krupin T, editors. The glaucomas. 2nd ed.St. Louis: Mosby; 1996. p. 753-65.3. Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática.6a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008. p. 372-894. Goldmann H, Schmidt T. [Applanation tonometry].Ophthalmologica. 1957;134(4):221-42. German.5. Campos M, Ambrósio Júnior R, Chamon W. Cirurgia refrativa.Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2008. p. 136-141. (SérieOftalmologia Brasileira).6. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties ofthe cornea with an ocular response analyzer. J Cataract RefractSurg. 2005;31(1):156-62.7. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographicand pachymetric screening of keratorefractive patients. JRefract Surg 2003;19(1):24-9.8. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, HigginbothamEJ, Johnson CA, et al. The Ocular Hypertension TreatmentStudy: baseline factors that predict the onset of primary openangleglaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):714-20; discussion829-30.9. Ocular Hypertension Treatment Study Group; European GlaucomaPrevention Study Group, Gordon MO, Torri V, Miglior S,Beiser JA, Floriani I, Miller JP, et al. Validated predictionmodel for the development of primary open-angle glaucomain individuals with ocular hypertension. Ophthalmology.2007;114(1):10-9.10. Valbon BF, Guerra F, Silva RS, Canedo AL, Ambrósio JúniorR. Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córneaapós cirurgia de catarata. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(6):348-54.11. Anand A, De Moraes CG, Teng CC, Tello C, Liebmann JM,Ritch R. Corneal hysteresis and visual field asymmetry inopen angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci.2010;51(12):6514-8.12. Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Cornealthicknessspatial profile and corneal-volume distribution: tomographicindices to detect keratoconus. J Cataract RefractSurg. 2006;32(11):1851-9.13. Ambrósio R Jr, Belin MW. Imaging of the cornea: topographyvs tomography. J Refract Surg. 2010;26(11):847-9.14. Netto MV, Ambrósio Júnior R, Schor P, Chalita MR, ChamonW, editores. Wavefront, topografia e tomografia da córnea esegmento anterior: atualização propedêutica em cirurgiarefrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2006. p. 141-9.Endereço para correspondênciaJorge Augusto Siqueira da SilvaRua Mem de Sá, nº 169 apto. 904 - IcaraíNiterói (RJ), BrasilE-mail: jorgejass@ig.com.br/jorgejass1@yahoo.com.brRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-18

ARTIGO DE REVISÃO119Facoemulsificação versus extraçãoextracapsular no sistema público de saúde:análise de custos para o hospital,para o governo e para a sociedadePhacoemulsification versus extracapsular extraction onpublic health care system: cost analysis to the hospital,to the government and to the societyNewton Kara-Junior 1 ; Marcony Rodrigues de Santhiago 2 ; Rodrigo França de Espindola 3RESUMOObjetivo: Comparar custos da cirurgia de catarata em larga escala para um hospital público, para o governoe para a sociedade, pelas técnicas de facoemulsificação (FACO) e extração extracapsular (EECP). Métodos: Foirealizada revisão baseada principalmente em diversos estudos clínicos realizados entre 2002 e 2010, no CentroCirúrgico Ambulatorial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Resultados:Os gastos estimados com os insumos utilizados para as cirurgias foram de R$ 468,92 no grupo FACO e R$259,96 no grupo EECP. As despesas hospitalares com o acompanhamento pós-operatório foram em média de R$16,40 (42%) menores no grupo FACO. Com relação ao gasto estimado para a Previdência Social, o grupo EECPcustou em média, US$ 44,58 por paciente a mais que o grupo FACO. Conclusão: O incentivo e o investimentogovernamental para a realização da FACO no SUS são socialmente justificados, deve-se considerar também aeconomia dos pacientes e do sistema empresarial, bem como as vantagens clínicas para os pacientes e vantagenseconômicas para os hospitais.Descritores: Extração de catarata/economia; Facoemulsificação/economia; Custos e análise de custos;Custos de cuidados de saúdeABSTRACTPurpose: To compare the costs of cataract surgery for a public hospital, the government and the societybetween the techniques of phacoemulsification (PHACO) and extracapsular cataract extraction (EECP). Methods:A review based on several clinical studies between 2002 and 2010 at the Ambulatorial Surgical Center of theUniversity of São Paulo. Results: The estimated expenses associated with medical supplies used for surgery were R$468.92 and R$ 259.96 in the PHACO and EECP groups respectivelly. The hospital expenditures in the postoperativefollow-up was approximately R$ 16.40 (42%) lower in the PHACO. Regarding the estimated spending for SocialSecurity, the EECP group cost an average, US$ 44.58 per patient more than the PHACO group.Keywords: Cataract extraction/economics; Phacoemulsification/economics; Costs and cost analysis; Helathcare costs1Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil;2Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil;3Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil.Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 30/12/2010 - Aceito para publicação em 19/3/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-24

120Kara-Junior N, Santhiago MR, Espindola RFINTRODUÇÃOAtualmente, as técnicas mais utilizadas para acirurgia de catarata são a extraçãoextracapsular manual do cristalino (EECP) ea facoemulsificação (FACO) (1) . Na maioria dos paísesdesenvolvidos, a FACO é a técnica mais utilizada, devidoà possibilidade de rápida recuperação visual e aoreduzido índice de complicações per-operatórias (2) .Estimativas apontam que para o Brasil compensaro surgimento de novos casos de catarata, seria necessárioa realização de cerca de 500 mil cirurgias por ano.Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2002, foramrealizadas, no Sistema Único de Saúde (SUS), aproximadamente300.000 cirurgias de catarata. Após esse período,impulsionado por benefícios clínicos relacionadosa novas tecnologias dos facoemulsificadores (3) e das lentesintraoculares (LIOs) (4-8) , e por uma maior segurançacirúrgica (9-12) , houve um aumento no número de FACOscom implante de LIO dobrável de 64.761 em 2006 para130.498 em 2007.O custo para o SUS da cirurgia da catarata porFACO com implante de LIO dobrável é de US$ 294.95,e para a EECP com LIO rígida de US$ 193.58. Emborao SUS financie a cirurgia de catarata por FACO desde2001 ainda há dúvidas sobre suas vantagens e desvantagenssociais em detrimento da técnica de EECP, umavez que o orçamento destinado à saúde é limitado e oaumento do gasto com um determinado procedimentopressupõe redução de outras ações.A presente revisão, baseada em diversos estudosclínicos realizados, entre 2002 e 2010, no Centro CirúrgicoAmbulatorial (CCA) do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(HC-FMUSP), tem o objetivo de comparar o impactosócioeconômico da cirurgia de catarata segundo as técnicasde FACO e EECP para o hospital, para o governoe para a sociedade.Custo para o hospitalKara-José Junior et al. avaliaram os gastos hospitalaresdo HC-FMUSP com cirurgias de FACO e EECP.Os valores dos custos estimados das cirurgias e do acompanhamentopós-operatório, em ambos os grupos (FACOe EECP), estão apresentados nas tabelas 1 a 3 (13) .Os gastos com a manutenção do CCA-HCFMUSP(custos fixos) são semelhantes para ambos os grupos,porém, como as cirurgias do grupo FACO requerem aparelhagemespecífica (facoemulsificador), o custooperacional da sala cirúrgica destinada à realização dascirurgias deste grupo foi acrescido do custo de depreciaçãodo equipamento. O custo fixo por cirurgia no grupoFACO foi estimado em R$ 36,75 e no grupo EECP emR$ 39,95. Esses valores foram obtidos dividindo-se oscustos fixos totais do CCA-HCFMUSP (por sala/dia),para ambos os grupos, pelo número estimado de cirurgiasrealizadas (por sala/dia), 16 no grupo FACO e 13 nogrupo EECP (13) . A maior eficiência no uso da estruturafísica e dos recursos humanos já existentes (capacidadeinstalada), com aumento do número de cirurgias, reduz ocusto individual da cirurgia. Estima-se que no grupoFACO, a eficiência do CCA-HCFMUSP foi 23% maiorque a do grupo EECP. A otimização da unidade cirúrgicano grupo FACO diminui o custo fixo de cada procedimento,uma vez que a despesa operacional do CCA é amesma, independente do número de procedimentos realizados.Podemos concluir a partir dos dados apresentadosna tabela 1, que a economia com a otimização doCCA no grupo FACO, não só compensou o capital investidocom o equipamento adicional como também tornouo custo fixo de cada procedimento por FACO inferior aopor EECP (13) .Os gastos estimados com os insumos utilizados paraas cirurgias (custos variáveis), em ambos os grupos (FACOe EECP) foram de R$ 468,92 no grupo FACO e R$ 259,96no grupo EECP. A diferença de R$ 208,96 reflete despesascom materiais mais dispendiosos, utilizados para ascirurgias no primeiro grupo. Os gastos com os insumospara a cirurgia aumentaram cerca de 80% quando a técnicade FACO foi utilizada (Tabela 2). A possível diminuiçãodas despesas com insumos e materiais descartáveis,quando comparadas com outros hospitais e clínicas, devesea medidas, como aquisição de materiais em concorrênciapública em grandes quantidades e o uso máximo deinsumos (colírios e substâncias anestésicas são utilizadosem mais de um procedimento) (13) .Com relação ao acompanhamento pós-operatório,estimou-se que a despesa do HC-FMUSP com cadaconsulta de retorno foi de aproximadamente R$ 7,66(Tabela 3). Considerando-se que o grupo FACO necessitou,em média, de 3,00 retornos pós-operatórios e o grupoEECP em média de 5,17 retornos, conclui-se que asdespesas hospitalares com o acompanhamento pós-operatóriosejam em média de R$ 16,40 (42%) menores nogrupo FACO (13) .Estima-se que as despesas associados à cirurgia eao período pós-operatório no grupo FACO, após 3 mesesda cirurgia, no HC-FMUSP em 2002, foram em médiade R$ 528,35 (US$ 242.23), enquanto que no grupo EECP,foram de R$ 338,99 (US$ 155.50). Assim, os gastos hos-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-24

Facoemulsificação versus extração extracapsular no sistema público de saúde: análise de custos para o hospital, ...121Tabela 1Estimativa dos custos fixos da cirurgia de catarataem ambos os grupos (FACO e EECP), no HCFMUSPGastos do CCA FACO (R$) EECP (R$)(por sala/dia)Recursos humanos 338,35 338,35Depreciação de equipamentos 130,00 61,25Espaço físico e consumo de água 119,78 119,78e energia elétricaTotal 588,13 519,38CCA - Centro cirúrgico ambulatorial, FACO - facoemulsificação, EECP - extração extracapsularTabela 2Estimativa dos custos variáveis da cirurgia de catarataem ambos os grupos (FACO e EECP), no HCFMUSPGastos FACO (R$) EECP (R$)Insumos utilizados para o preparo 2,96 3,16do paciente e equipe cirúrgicaInsumos utilizados para a limpeza 0,51 0,51da sala cirúrgicaInsumos utilizados para a anestesia 0,29 1,85Insumos utilizados para a cirurgia 464,65 254,44Total 468,92 259,96FACO - Facoemulsificação, EECP - extração extracapsularpitalares no grupo FACO foram em media de R$ 189,07(US$ 86.73) (56%) maiores do que no grupo EECP (13) .Contudo, o reembolso do SUS para a cirurgia da cataratapor FACO com implante de LIO dobrável é de R$643,00 e o por EECP com LIO rígida é de R$ 422,00. Adiferença de reembolso entre ambos os procedimentosé de R$ 221,00. Assim sendo, estima-se que, para as condiçõesdo HC-FMUSP em 2002, a realização da cirurgiapor FACO em larga escala, é economicamente vantajosa,uma vez que a diferença entre a receita e a despesa(lucro para o hospital) com cada procedimento é emmedia de R$ 114,65 na FACO e de R$ 83,01 na EECP.No momento atual, em que o SUS passa a financiar arealização da cirurgia de catarata por FACO, torna-seimperativo avaliar a exeqüibilidade econômica desseprocedimento. Este estudo ressaltou a exequibilidade dacirurgia por FACO no HC-FMUSP em 2002 (13) .Considera-se, também, que o reembolso do SUSpara cada consulta pós-operatória com tonometria (apenasdo olho operado) é de R$ 5,92 e que os gastos do HC-FMUSP com cada retorno são estimadas em R$ 7,66.Nessas condições, em que a despesa com os retornos pósoperatóriosé superior à receita, é, também, evidenciadaa vantagem econômica para o HC-FMUSP, com a utilizaçãoda FACO, por requerer menor número de consultasapós a cirurgia (13) .O custo da cirurgia de catarata pode ser influenciadopor diferentes realidades regionais, de países desenvolvidose em desenvolvimento. Na Espanha, Castellset al., em estudo retrospectivo, compararam apenas osgastos hospitalares com a cirurgia de catarata e o períodopós-operatório, utilizando a técnica de FACO e deEECP, e concluíram que os gastos com a FACO foram41,00 euros (US$ 47.56) maiores, respectivamente842,08 euros (US$ 977.40) e 883,16 euros (US$1,025.08), com a utilização da EECP e da FACO (14) .No estudo dos gastos totais com a cirurgia e com operíodo pós-operatório, realizado por Minassian et al.,na Inglaterra, concluiu-se que, apesar dos gastos iniciaisserem maiores com a técnica de FACO, após seis meses,os gastos totais mostraram que a cirurgia por FACO eraeconomicamente mais vantajosa, sendo o custo total dacirurgia foi de 332,89 libras (US$ 466.06) com a FACOe de 335,07 libras (US$ 469.10) com a EECP (15) .Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-24

122Kara-Junior N, Santhiago MR, Espindola RFTabela 3Estimativa das despesas (por consultas) durante oacompanhamento pós-operatório, no HCFMUSPGastos FACO (R$) EECP (R$)Recursos humanos:Médicos 3,06 3,06Não médicos 0,60 0,60Espaço físico e consumo de água 3,90 3,90e energia elétricaTotal para cada consulta 7,56 7,56Total para o acompanhamentopós-operatório completo 22,68 39,08FACO - Facoemulsificação (total de 3 consultas de pós-operatório), EECP - extraçãoextracapsular (total de 5,17 consultas de pos-operatório)Tabela 4Comparação do custo médio total para a sociedadecom o acompanhamento pós-operatórioSujeito FACO (US$) EECP (US$)Empregadores 25.55 25.73Pacientes 155.00 171.74Previdência Social 6.57 51.15Total 187.12 248.62FACO - Facoemulsificação, EECP - extração extracapsular (p=0,10)Ressaltaram ainda que as avaliações estimandovantagens econômicas da cirurgia de catarata por FACOem relação à EECP, realizadas em países desenvolvidos,não devem ser utilizadas para Sistemas de Saúde depaíses em desenvolvimento (15) . Tal constatação pode seraplicada ao estudo realizado por Loo et al. na Malásia,em que foi relatado gasto cirúrgico de US$ 905.25 com aEECP e de US$ 1,127.74 com a FACO, devido, principalmente,ao pequeno número de cirurgias de catarata realizadasnaquele hospital (16) .Porém, em hospitais que realizam grande númerode cirurgias de catarata é possível reduzir custos. NoHospital de Olhos H.V. Desai, na Índia, são realizadasanualmente mais de 10.000 cirurgias de catarata. Estudosde gastos cirúrgicos nessa instituição estimam que ocusto da cirurgia por FACO seja de US$ 69.40 e porEECP de US$ 15.82, uma diferença de US$ 53.58 (17) .Embora alguns autores relatem que a utilizaçãode tecnologia sofisticada, aplicada na promoção da saúdeocular no Sistema Público de países em desenvolvimento,seja inviável, especialmente com relação à cirurgiada catarata, a qual consome uma expressiva parcelado orçamento destinado à saúde pública (16) , este estudodemonstrou que, para a realidade do HC-FMUSP, a técnicade FACO é economicamente viável, oferecendovantagens econômicas para o hospital (13) .É sabido que mudanças no contexto político-administrativaspodem influenciar a viabilidade econômicados procedimentos. Em 2006, o Ministério da Saúdedescontinuou a Campanha Nacional de Catarata (CNC)sob alegação de falta de verbas para custear o númeroadicional de cirurgias (“extrateto”). Os hospitais voltarama ter cotas limitadas para a realização dos procedimentoscirúrgicos. Essa medida causou impacto negativona progressão do número de cirurgias realizadas anualmenteno país, reduzindo assim, a utilização da capacidadeinstalada para cirurgia de catarata nos hospitaispúblicos e voltando a impor mais uma barreira ao acessoda população necessitada à cirurgia corretiva: a limitaçãoda oferta cirúrgica.Neste contexto, Kara-Junior et al. constataram queao reduzir a eficiência do CCA realizando-se, por exemplo,8 FACOs por sala, o custo fixo por cirurgia passaria aser de R$ 73,51 e o lucro do hospital seria de R$ 100,87Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-24

Facoemulsificação versus extração extracapsular no sistema público de saúde: análise de custos para o hospital, ...123por procedimento. No caso da realização de 4 cirurgiaspor sala, o custo fixo seria de R$ 147,03, o que reduziriao lucro do hospital para R$ 27,33. Desta forma, infere-seque “4” seria o número mínimo de cirurgias por sala/dia,que propiciaria lucro ao hospital e, consequentemente,viabilidade financeira (18) .Custo para o governoÉ sabido que o benefício previdenciário é concedidoao segurado, quando este é impedido de trabalharpor doença ou acidente a partir do 15º dia de afastamentoconsecutivo. Para trabalhadores com carteira assinada,os primeiros 15 dias são pagos pelo empregador e, apartir do 16º dia de afastamento do trabalho, o ônus é daPrevidência Social. Para avaliação do ônusprevidenciário, os gastos são estimados a partir do saláriomédio dos pacientes com vínculo empregatício.Kara-Junior et al. 2010 estudaram os gastos daprevidência social com trabalhadores pós-operados deFACO e EECP e constataram que o gasto médio estimadopara a Previdência Social é muito maior no caso depacientes submetidos à EECP, pois, em geral, todos ospacientes ficam afastados de seus empregos até o momentoda alta, que ocorre mais tardiamente nos casos deEECP. A diferença expressiva de US$ 44,58 por pacientedeve ser computada na somatória dos custos públicostotais da cirurgia de EECP (Tabela 4) (19) .Embora o custo para o SUS da cirurgia da cataratapor FACO com implante de LIO dobrável seja maiordo que pela EECP com LIO rígida, a diferença de US$101,37 no reembolso entre ambos os procedimentos deveser contrastada com os custos pós-operatórios para a PrevidênciaSocial. Assim, estima-se que o gasto adicionaldo governo com a FACO é de apenas US$ 56,79 (19) .Custo para a sociedadeKara-Junior et al. também estudaram os gastosdo sistema empresarial com trabalhadores pós-operadosde FACO e EECP e constataram que para o empregador,o tipo de técnica é indiferente para seu ônus. Aprincipal vantagem é que os empregados submetidos àFACO retornam antes ao trabalho, se comparados aossubmetidos à EECP (Tabela 4) (20) .Apesar de em hospitais públicos a cirurgia não sercobrada, os pacientes não estão isentos de gastos. SegundoKara-Junior et al., os gastos pessoais com transporte ealimentação nos retornos pós-operatórios foram em médiade US$ 11.00 na FACO e US$ 18.92 na EECP. Assim,a economia média total dos sujeitos do grupo FACO emrelação aos do grupo EECP foi de US$ 16.74. A despesaadicional, em consequência do maior número de retornosno grupo EECP, assim como a disponibilidade de acompanhante,pode dificultar o seguimento pós-operatório dopaciente submetido a essa técnica. Embora a diferençado custo médio estimado por indivíduos de ambos os gruposnão tenha sido estatisticamente significante, considera-seque o valor absoluto tenha sido alto para uma amostracomposta predominantemente de pessoas aposentadase economicamente inativas (20-23) .Na comparação dos gastos médios estimados paraa aquisição de óculos, observa-se que, apesar de os gastosterem sido maiores no grupo EECP (US$ 136.00 vs.US$ 129.20), essa diferença não foi estatisticamente significativa(p = 0,30). Tendo em vista que 33,0% dos indivíduosdo grupo FACO e 37,6% do grupo EECP necessitaramde novas lentes corretoras após 180 dias da cirurgia,e o gasto médio com troca de lentes foi de US$ 14.80no grupo FACO e US$ 17.95 no grupo EECP, a despesatotal média com óculos, nos seis primeiros meses após acirurgia, foi de US$ 144.00 no grupo FACO e de US$152.82 no grupo EECP (20) .A tabela 4 mostra a comparação entre os grupos docusto médio total do pós-operatório para os pacientes, parao sistema empresarial (empregadores) e para a PrevidênciaSocial. Não houve diferença estatisticamentesignificante entre os grupos (p = 0,10), embora o custo totalpara EECP tenha sido maior (US$ 248,62 vs. R$ 187,12) (20) .Importante notar que, em ambos os grupos, a maioriados indivíduos empregados referiu melhora na produtividadeapós a cirurgia. Esse fato, por si só, pode indicaro retorno do investimento do Estado com o procedimentocirúrgico, assim como melhora na qualidade devida dos pacientes (24) .CONCLUSÃOA maioria dos países desenvolvidos tem adotadorecentemente a técnica FACO para a cirurgia de catarata.Contudo, questiona-se a viabilidade econômica doemprego dessa técnica no sistema público de saúde depaíses em desenvolvimento, devido ao possível aumentonos custos. Nesse contexto, o deslocamento de recursosfinanceiros para esse procedimento poderia resultarem menor disponibilidade financeira para outras necessidades,diminuindo a efetividade do sistema de saúde.Os estudos realizados no HC-FMUSP estimaramque o custo social pós-operatório total da cirurgia decatarata pela técnica de FACO foi de US$ 187.12, enquantopela técnica de EECP foi de US$ 248.62. Considerandoo reembolso do SUS para ambos os procedi-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-24

124Kara-Junior N, Santhiago MR, Espindola RFmentos, estima-se que o ônus social com a realização daFACO tenha sido US$ 39.87 superior em relação à EECP,valor aceitável quando são consideradas as vantagensclínicas da FACO para os pacientes operados.Conclui-se que o incentivo e o investimento governamentalpara a realização da FACO no SUS estejamsocialmente justificados, considerando também aeconomia dos pacientes e do sistema empresarial, bemcomo as vantagens clínicas para os pacientes e vantagenseconômicas para os hospitais.REFERÊNCIAS1. Albanis CV, Dwyer MA, Ernest JT. Outcomes of extracapsularcataract extraction and phacoemulsification performedin a university training program. Ophthalmic Surg Lasers.1998;29(8):643-8.2. Lundström M, Stenevi U, Thorburn W. The Swedish NationalCataract Register: A 9-year review. Acta Ophthalmol Scand.2002;80(3):248-57.3. Nakano CT, Hida WT, Kara-José Junior N, Motta AF, Reis A,Pamplona M, et al. Comparison of central corneal edema andvisual recovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts. Rev Bras Oftalmol.2009;68(1):7-12.4. Santhiago MR, Netto MV, Barreto J, Gomes BA, Schaefer A,Kara-Junior N. Wavefront analysis and modulation transferfunction of three multifocal intraocular lenses. Indian JOphthalmol. 2010;58(2):109-13.5. Kara-José Junior N, Santhiago MR. Lentes asféricas: avaliaçãoda indicação clínica e das opções de lentes. Rev Bras Oftalmol.2009;68(3):175-9.6. Nakano CT, Hida WT, Kara-José Junior N, Motta AF, Fante D,Masson VF, et al. Comparison between OPD-scan results andcontrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySofSN60AT, asferic AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(4):216-22.7. Santhiago MR, Netto MV, Barreto Junior J, Gomes BA,Schaefer A, Kara-Junior N. A contralateral eye study comparingapodized diffrative and full difrative lenses: wavefrontanalysis and distance and near uncorrected visual acuity. Clinics.2009;64(10):953-60.8. Hida WT, Yamane IS, Motta AF, Silva MT, Alves E, José JuniorNK, Nakano CT. Comparação da análise de frente de onda eda sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos comimplante de lentes intra-oculares esférica e asférica. RevBras Oftalmol. 2008;67(3):119-24.9. Barreto Junior J, Priamiano Junior H, Espíndola RF, GermanoRA, Kara-Junior N. Cirurgia de catarata realizada por residentes:avaliação dos riscos. Rev Bras Oftalmol. 2010;69(5):301-5.10. Kara-Junior N, Santhiago MR, Kawakami A, Carricondo P,Hida WT. Mini-rhexis for white intumescent cataracts. Clinics.2009;64(4):309-12.11. Santhiago MR, Gomes BA, Kara-José Junior N, Silva NP,Navarrete CP, Crema AS, et al. Facectomia na infância: quemsão nossos pacientes? Rev Bras Oftalmol. 2009;68(3):134-7.12. Santhiago MR, Molina LA, Kara-Junior N, Gomes BA, BertinoPM, Mazurek MG, et al. Perfil do paciente com ceratopatiabolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. RevBras Oftalmol. 2009;68(4):201-5.13. Kara-José Junior N, Avakian A, Lower LM, Rocha AM, CursinoM, Alves MR. Facoemulsificação versus extração extracapsularmanual do cristalino: análise de custos. Arq Bras Oftalmol.2004;67(3):481-9.14. Castells X, Comas M, Castilla M, Cots F, Alarcón S. Clinical outcomesand costs of cataract surgery performed by planned ECCEand phacoemulsification. Int Ophthalmol.1998;22(6):363-7.15. Minassian DC, Rosen P, Dart JK, Reidy A, Desai P, Sidhu M,et al. Extracapsular cataract extraction compared with smallincision surgery by phacoemulsification: a randomised trial.Br J Ophthalmol. 2001;85(7):822-9. Erratum in: Br JOphthalmol. 2001;85(12):1498.16. Loo CY, Kandiah M, Arumugam G, Goh PP, John E, GurusamiB, et al. Cost efficiency and cost effectiveness of cataractsurgery at the Malasyan Ministry of Health ophthalmic services.Int Ophthalmol. 2004;25(2):81-7.17. Gogate P, Deshpande M, Wormald RP. Is manual small-incisioncataract surgery affordable in the developing countries?A cost comparison with extracapsular cataract extration. BrJ Ophthalmol. 2003;87(7):843-6.18. Kara-Junior N, Espíndola RF. Evolução e viabilização de umcentro cirúrgico ambulatorial para cirurgias de catarata emlarga escala em um hospital universitário. Arq Bras Oftalmol.2010;73(6):494-6.19. Sirtoli MG, Santhiago MR, Parede TRR, Espindola RF,Carvalho RS, Kara-Junior N. Phacoemulsification versus extracapsularextraction: governmental costs. Clinics.2010;65(4):357-61.20. Kara-Junior N, Parede TR, Santiago MR, Espindola RF, MazurekMG, Carvalho RS. Custo social de duas técnicas de cirurgia decatarata no Brasil. Rev Saúde Pública. 2010;44(5):957-62.21. Marback R, Temporini E, Kara Junior N. Emotional factorsprior to cataract surgery. Clinics. 2007;62(4):433-8.22. Temporini ER, Kara Junior N, José NK, Holzchuh N. Popularbeliefs regarding the treatment of senile cataract. Rev SaúdePública. 2002;36(3):343-9.23. Kara-Junior N, Temporini ER, Kara-José N. Cataract surgery:expectations of patients assisted during a community projectin São Paulo, state of São Paulo, Brazil. Rev Hosp Clín FacMed Univ São Paulo. 2001;56(6):163-8.24. Kara-Junior N, Santhiago MR, Parede TR, Espindola RF,Mazurek MG, Germano R, Kara-Jose N. Influência dacorreção cirúrgica da catarata na percepção laborativa. ArqBras Oftalmol. 2010;73(6):491-3.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-24

ARTIGO DE REVISÃO125Avaliação da camada de fibras nervosasda retina nas afecções neuroftalmológicasda via óptica anteriorRetinal nerve fiber evaluation in neuro-ophthalmicdiseases of the anterior visual pathwayMário Luiz Ribeiro Monteiro*RESUMOA avaliação da camada de fibras nervosas da retina tem grande importância no diagnóstico e acompanhamentode várias afecções da via óptica anterior. Nesta revisão, discutiremos os principais métodos de análise clínicae instrumental da camada de fibras nervosas da retina e revisamos os principais achados encontrados nas afecçõesda via óptica anterior incluindo lesões inflamatórias, isquêmicas, tóxicas, hereditárias, compressivas e traumáticasdo nervo óptico, as lesões do quiasma óptico, as do trato óptico e aquelas do corpo geniculado lateral.Descritores: Camada de fibras nervosas da retina; Neuropatias ópticas; Quiasma; Trato óptico; Corpogeniculado lateral; Tomografia de coerência ópticaABSTRACTRetinal nerve fiber evaluation is important in the diagnosis and management of several diseases of theanterior visual pathway. In this report we review the clinical findings and the current techonologies avalilable toanalyse the retinal nerve fiber layer. We furthermore review the main findings in several disease of the anteriorvisual pathways including inflammatory, ischemic, toxics, hereditary, compressive and traumatic optic neuropathiesas well as lesion of the optic chiasm, optic tract and lateral geniculate body.Keywords: Retinal nerve fiber layer; Optic neuropathies; Optic chiasm; Optic tract; Lateral geniculate body;Optical coherence tomography* Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.O autor declara inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 14/2/2011 - Aceito para publicação em 7/8/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

126Monteiro MLRINTRODUÇÃOAs afecções da via óptica anterior representamimportantes diagnósticos em neuroftalmologiae incluem doenças de origem inflamatória,desmielinizante, isquêmica, compressiva, tóxicas,carenciais, hereditárias ou traumáticas que acometemos nervos ópticos, quiasma óptico, trato óptico e corpogeniculado lateral. A avaliação clínica destas afecçõesenvolve tanto testes subjetivos da função visual, como aacuidade e o campo visual, quanto métodos objetivosque avaliem suas alterações estruturais.A mensuração das alterações estruturais é de fundamentalimportância e pode ser realizada através doexame fundoscópico que permite uma estimativa grosseirada perda neural baseada no grau de palidez dodisco óptico (DO) ou pela observação da camada defibras nervosas da retina (CFNR). (1) Após a observaçãoinicial de Hoyt, vários estudos demonstraram que existeuma correlação entre o grau de anormalidade na funçãovisual e a presença de defeitos na CFNR, mesmo emcasos onde a palidez do disco óptico não é evidente. (1-3)Outros estudos, especialmente em pacientes comglaucoma, demonstraram também que o defeito naCFNR pode ser um sinal precoce de dano neural, podendopreceder o defeito de campo visual (CV). (4) Portanto,a avaliação da CFNR tornou-se de método semiológicode fundamental importância em diversas afecções davia óptica anterior. (5-11)A análise da CFNR é um elemento semiológicoimportante porque as alterações nestas fibras são maisfáceis de observar e estimar do que a palidez do DOespecialmente em lesões discretas. Além disso, em algunsindivíduos o DO apresenta coloração naturalmentemais clara e é importante a observação da CFNR nosentido de valorizar ou não uma eventual “palidez” dodisco. É importante também porque pode auxiliar no diagnósticode diversas lesões da via óptica seja peladetecção da perda neural, seja pela identificação de padrõesespecíficos de perda da CFNR. Por fim tal avaliaçãotem também importância na estimativa da possibilidadeou não de recuperação visual e no monitoramentodo tratamento de algumas doenças.Embora muita ênfase tenha sido dada nos últimosanos à avaliação da CFNR em pacientes com glaucoma,menor atenção foi destinada à importância deste dadosemiológico em neuroftalmologia. Nesta revisão, apósuma breve descrição da distribuição anatômica daCFNR e dos principais métodos semiológicos disponíveispara avaliação da CFNR, discutiremos as alteraçõesencontradas nas principais afecções da via ópticadesde o nervo óptico (excluído glaucoma) até o corpogeniculado lateral.Anatomia da camada de fibras nervosas da retinaA CFNR é composta principalmente pelos axôniosoriundos das células ganglionares da retina (CGR), juntamentecom astrócitos e componentes das células deMuller 12 . A sua espessura é menor na periferia e maiorao redor do DO, principalmente nas margens superior einferior, onde é em média de 200 micra. Já nos setoresnasal e temporal ao redor do disco, a sua espessura émuito menor. A CFNR diminui também com a distânciaem relação ao disco óptico, se mostra inversamente proporcionalà idade e parece não ter relação com a áreado disco. (13)Conhecer a distribuição anatômica dos axôniosoriginados nas CGR e visibilizados nas porções maisinternas da retina é de fundamental importância. Osaxônios originados a partir das CGR na mácula nasalprojetam diretamente em direção ao DO compondoparte do feixe papilomacular. Os axônios originados naregião macular do lado temporal apresentam um padrãolevemente arqueado em torno dos axôniosmaculares nasais, compondo as fibras remanescentes dofeixe papilomacular. Os axônios das CGR nãomacularesque são nasais a fóvea tem um curso em linhareta ou levemente curvo em direção ao DO, enquantoque os axônios das CGR localizados temporalmente afóvea apresentam um trajeto arqueado ao redor do feixepapilomacular e entram nos polos superior e inferiordo DO. Portanto, a divisão da CFNR em partes temporale nasal, é feita por uma linha vertical que passa atravésdo centro da fóvea, e não no DO. As fibras que se originamdas células ganglionares localizadas nasalmente àfóvea cruzam no quiasma óptico enquanto que as demaisnão cruzam. As fibras que não cruzam no quiasmaóptico penetram o DO apenas nos polos superior e inferior,enquanto que as fibras originárias da retina nasal eque cruzam no quiasma penetram o disco óptico em todasua volta (Figura 1). (12,14) Ao nível do nervo óptico asfibras se agrupam na rima neuroretiniana, antes de iniciaro seu trajeto em direção às partes posteriores da viaóptica. Geralmente é maior inferiormente, seguido pelaregião superior, depois nasal, e é mais fina temporalmente.(15)Há também um arranjo específico das fibras emrelação à sua disposição vertical visto em corte da retina.As fibras que se originam na retina periférica tendema permanecer mais profundamente na retina enquantoque aquelas mais centrais assumem um trajetomais superficial. Portanto, as fibras mais longas se situamem uma posição mais periférica enquanto que asmais curtas são mais superficiais na retina.Semiologia da camada de fibras nervosas retinianasO feixe de fibras nervosas é visível àoftalmoscopia como reflexos de fibras estriadas, maisfacilmente visibilizadas com a pupila dilatada e usandouma luz aneritra (540 nm). A análise qualitativa daCFNR pode ser obtida além da oftalmoscopia tambématravés do registro fotográfico (retinografia colorida oucom uso de filtros, luz anerita) (1) . Entretanto, estes métodospermitem apenas uma análise qualitativa, sendodependentes da experiência do examinador e, portanto,altamente subjetivos. Além disso, Quigley et al. (16) cha-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior127Figura 1: Representação esquemática da camada de fibras nervosasda retina originárias da hemirretina temporal (em azul) eaquelas da hemirretina nasal (em vermelho)maram a atenção para o fato de que, em alguns casos, até50% das fibras nervosas podem ser perdidas sem quehaja defeito na CFNR detectável através de retinografias.Em decorrência disso, a necessidade de métodos diagnósticosque permitissem uma quantificação objetiva daespessura da CFNR se fez necessário. Os principais instrumentosutilizados para avaliação da CFNR são: opolarímetro de varredura a laser, o laser confocal devarredura e a tomografia de coerência óptica.Polarímetro de varredura a laserO polarímetro com laser de varredura (GDx –Laser Diagnostic Technologies, San Diego, CA, EstadosUnidos) foi um dos primeiros aparelhos com a propostade quantificar a CFNR peripapilar. A medida da espessurada CNFR baseia-se nas propriedades birrefringentesda CFNR. (17) A luz polarizada ao incidir sobre um meiobirrefringente, sofre um retardo que é linearmente relacionadoa espessura e propriedades ópticas do meiobirrefringente.A birrefringência da CFNR ocorre devido a disposiçãoparalela dos microtúbulos e neurofilamentosaxonais. (18) O GDx é constituído por um oftalmoscópiocom laser de varredura, um modulador de polarização,um compensador de córnea e uma unidade de detecçãode polarização. Sua capacidade de fornecer medidasquantitativas e reprodutíveis da camada da CFNR foidemonstrada em estudos experimentais e clínicos. (17,19,20)Embora a maioria dos estudos clínicos utilizando o GDxtenham sido realizados em pacientes com glaucoma,muitas outras neuropatias ópticas foram estudadas, incluindoneurite óptica desmielinizante, (21) trauma indiretodo nervo óptico, (22) e neuropatia óptica isquêmica, (23)demonstrando que o GDx pode ser uma ferramenta útilna detecção da perda axonal em diversas afecções davia óptica anterior.Um dos problemas com esta tecnologia é quequalquer estrutura birrefringente por onde passe o feixede laser altera o retardo do feixe. No olho, a córnea e ocristalino têm birrefringência que pode ser variável deindivíduo para indivíduo. Em decorrência disso o aparelhoincorpora um compensador da birrefringênciacorneana para evitar erros de interpretação. As primeirasversões dispunham de um compensador fixo decórnea (GDx-FCC) e a versão atual dispõe de umcompensador variável da córnea (GDx-VCC) que estimae corrige o retardo devido a estruturas do segmentoanterior do olho de tal forma e medir de forma maisacurada a CFNR peripapilar.Estudos prévios demonstraram boa correlaçãoentre defeitos do campo visual e medidas do GDx obtidasnas áreas superior e inferior peripapilar, (24) no entanto,a capacidade deste instrumento para avaliar a espessurada CFNR nas regiões nasal e temporal foi questionadapor alguns autores. (25,26) Em estudos utilizandopacientes com lesões quiasmáticas, demonstramos que oGDx falha na detecção da perda da CFNR no setor temporaldo DO tanto na sua versão original (8) quanto nasversões mais modernas com compensador variável decórnea (GDx-VCC) ou compensação ampliada dacórnea (GDx-ECC). (27) Desta forma, embora o aparelhopossa ser útil na quantificação da CFNR média do DO,deve ser usado com cuidado quando o defeito de fibrasfor predominante no setor temporal do DO como ocorrecom várias afecções neuroftalmológicas.Laser confocal de varredura (LCV)O LCV é um aparelho que utiliza a tecnologia dolaser confocal, na qual um pequeno feixe de laser rapidamenteescaneia a superfície retiniana horizontal everticalmente. A luz refletida de cada ponto iluminadopassa através de uma pequena abertura que éposicionada de tal forma que o plano focal da retina eaquele do sensor de luz estão opticamente conjugados.Uma série de imagens confocais é coletada e processadapara calcular uma representação tridimensional dasuperfície da retina e do disco óptico.O aparelho mais conhecido que utiliza o princípiodo LCV é o tomógrafo retiniano de Heidelberg(HRT). O instrumento original (HRT I) foi seguido demodificações para o HRT II que usa um laser diodo de670 nm e produz imagens de 384 X 384 pixels espalhadospor uma área de 15 x 15 graus. Desta forma é possívelanalisar o tecido em camadas (ou secções), que podemvariar de 16 a 64, dependendo da profundidade daestrutura tridimensional final.O HRT fornece, portanto, imagens tridimensionaistopográficas do DO e da CFNR adjacente ao disco. Osoftware automaticamente calcula uma série deparâmetros incluindo a área do disco, área, profundidadee volume da escavação, área e volume da rima neurale a relação escavação disco. Estes cálculos são baseadosem um plano de referência arbitrário situado 50 µm abaixoda superfície do feixe papilomacular e também baseadosem um contorno do disco determinado pelo exami-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

128Monteiro MLRnador. Os resultados são altamente reprodutíveis e consideradosprecisos para medir alterações topográficas.Para estimar a CFNR o software do HRT mede a alturada retina ao longo de um contorno em volta do disco esubtrai a altura do plano de referência. Assim o HRTmede a superfície retina diretamente e apenas estima aCFNR indiretamente.Tomografia de coerência ópticaA tomografia de coerência óptica (TCO) é umamodalidade de aquisição de imagem não-invasiva, queobtém imagens tomográficas de alta resolução, atravésde cortes transversais das estrutras internas da retina,por meio da medida de atraso do “eco luminoso” e aintensidade de reflexão da luz (próxima aoinfravermelho – 820nm) nos tecidos. (28) A construção daimagem é análoga a ultrassonografia modo B, só que usaa luz ao invés do som, baseia-se no princípio dainteferometria de baixa coerência. A resolução das imagenspode variar de acordo com a versão e tipo de aparelho,sendo na ordem de 10 micra para sua versão maisamplamente utilizada (Stratus-OCT; Carl Zeiss Meditec),mas podendo chegar na ordem de 5 micra nos aparelhosde nova geração, as TCO de alta resolução.Atualmente duas variantes da tecnologia são disponíveis.A primeira utiliza a tecnologia domínio do tempo(TD, do inglês time-domain), disponível na versão comercialStratus-OCT TM (Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin,CA, EUA) que consegue resolução axial que varia de128 a 768 pontos (A-scans), com um tempo de aquisiçãode 0,32 a 1,92 segundos respectivamente, dependendo daestratégia de aquisição utilizada. Tal tecnologia proporcionauma resolução axial menor do que 10 µm e uma resoluçãotransversal de 20 µm aproximadamente. (29)A habilidade da TCO-TD em produzir medidasquantitativas e reprodutíveis da CFNR tanto em olhosnormais como doentes foi demonstrada previamente emdiversos estudos clínicos. (30,31) O protocolo deescaneamento para avaliação da CFNR mais amplamenteutilizado é o fast RNFL thickness. Este protocolo consisteem três scans consecutivos 360 0 ao redor do disco ópticocom diâmetro de 3.4mm, cada scan é composto por 256 A-scans e obtidos em um única sessão com 1.92 segundos deduração. Os valores obtidos são da espessura média daCFNR, em quatro quadrantes (90 0 cada) e doze segmentosde 30 0 cada. A espessura da CFNR é determinada pelosoftware do aparelho de acordo com a extensão da camadavermelha de alta refletividade que aparece junto ainterface vitreorretiniana. (93) Existe no banco de dados dopróprio aparelho uma escala normativa em cores paracomparação em percentis, sendo verde para valores normais(5 < p < 95%), amarelo limítrofes (1 < p < 5%),vermelho diminuído (0 < p < 1%) e o branco (acima damédia, 95 < p < 100%). O protocolo de análise disponívelno próprio software do Stratus-OCT mais utilizado é RNFLThickness Avarage Analysis Report.Aprimoramentos na tecnologia da TCO foramintroduzidas recentemente, incluindo aparelhos de altaresolução, que utilizam o princípio do domínio de Fourier(FD do inglês Fourier Domain) para geração de imagensa uma velocidade de varredura mais alta. Imagensseccionais da retina com uma resolução até 5 vezes maiorque a TCO convencional podem assim ser adquiridas. Esseaumento da resolução e da velocidade de varredura permiteuma captura de imagens da alta densidade dos tecidosretinianos enquanto minimiza os artefatos geradospela movimentação ocular. A TCO-FD ao invés de ajustara posição do espelho de referência, grava a informaçãointerferométrica usando um espectrômetro, gerandouma velocidade de varredura de 18.000 até 25.000 scans/segundo do tipo A, com resolução axial de 5µm e umaresolução horizontal de 20 µm ou menor. Essa tecnologiafornece também varreduras em scan B em alta resolução(até 4096 pixels de resolução) e imagens volumétricastridimensionais que cobrem uma área da retina de até 6x 6 mm. O aumento da resolução axial permite melhorvisualização das camadas intrarretinianas como a dosfotorreceptores, das plexiformes, nucleares, das célulasganglionares e da CFNR. (32-36)Tipos de alterações da camada de fibras nervosasQuando um axônio é lesado de forma irreversível,ocorrem dois tipos de degeneração: a anterógrada(walleriana) e a retrógada. (37) A degeneraçãoanterógrada ocorre na porção distal do axônio que foiseparado do seu corpo celular, enquanto que a degeneraçãoretrógada ocorre no segmento proximal do nervoque permanece em contato com corpo celular. Apesarda degeneração anterógrada se tornar próximo de completadentro de 7 dias após a lesão, a porção do axônioque permanece conectada ao corpo celular, e o própriocorpo celular, mantém a aparência normal por 3 a 4 semanas.Após este período, entretanto, a estrutura restanteinteira (o corpo celular e axônio a partir do ponto dalesão) degenera rapidamente, tanto que por volta de 6 a8 semanas após uma lesão grave ao nervo óptico, nenhumacélula ganglionar afetada permanece viável. (37,38)Com resultado deste processo degenerativo conseqüentea lesão da fibra nervosa e morte da CGR, aparecemos defeitos na CFNR e palidez do DO.Como já mencionado a palidez é difícil de serquantificada, sendo assim, a perda axonal é mais facilmenteestimada observando-se a CFNR peripapilar. Talvisibilização, no entanto, exige treinamento clínico eobservação cuidadosa sendo este o motivo pelo qual oassunto passa despercebido por grande parte dos oftalmologistas.Dois padrões principais de perda axonal ocorrem:a perda difusa e a perda localizada.Perda difusa da camada de fibras nervosasA perda completa da CFNR é facilmente reconhecidapela exposição de detalhes anatômicos da retinae da coróide. Assim pequenos vasos e detalhes daretina que normalmente são obscurecidos pela CFNRse tornam aparentes. A retina sem fibras assume um padrãomosqueado. As margens do disco óptico se tornamRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior129Figura 2: Perda difusa da camada de fibras nervosas retiniana:falta de estriações peripapilares e exposição dos vasos retinianosmuito bem definidas (Figura 2).Perda difusa e parcial das fibras que seja uniformementedistribuída pelo nervo é muito mais difícil de perceberao exame clínico, principalmente se for bilateral. Casosparciais unilaterais são melhor avaliados do ponto devista clínico pela comparação com o olho contralateralseja à oftalmoscopia, seja através de fotografias.Perda focal das fibras nervosas retinianasPerda focal significa redução das fibras em umaregião circunscrita da via óptica anterior e sua partecorrespondente na CFNR. A aparência do defeito dependeda profundidade, largura e posição em relação aodisco óptico. (2) Defeitos profundos e de toda espessurasão mais fáceis de diagnosticar que os parciais. Os defeitosfocais são delimitados por curvas que acompanhamo arranjo curvilinear da CFNR nos feixes de fibras esempre reduzem em direção ao DO (Figura 3).Defeitos focais pequenos são geralmente melhorvistos a uma distância 1 a 3 discos ópticos afastada dacabeça do nervo óptico, sendo mais reduzidos próximoao disco óptico. Defeitos mais largos, em forma de cunha,podem ser vistos até uma distância maior.A distribuição dos defeitos focais da CFNR dependedo local da lesão na via óptica anterior. Um acometimentofrequente é aquele que envolve o feixepapilo-macular, com perda importante das fibras no setortemporal do disco óptico (Figura 4).Do ponto de vista prático, o tipo de defeito podeser dividido nas lesões do nervo óptico, do quiasmaóptico, do trato óptico e do corpo geniculado lateral.Alterações na camada de fibras nervosasnas lesões dos nervos ópticosDefeitos focais são frequentemente encontrados emFigura 3: Representação de um defeito focal na camada de fibrasnervosas da retina (seta)vários tipos de lesões do nervo óptico, embora a maioriadas lesões possa também causar atrofia difusa das fibras,principalmente nas fases mais avançadas da doença. O tipode perda de fibra representa assim a morte axonal decorrentede qualquer tipo de lesão. As principais neuropatiasópticas são representadas pelas neuropatias inflamatórias/desmielinizantes, isquêmicas, hereditárias, tóxicas,carenciais, compressivas e traumáticas.Neuropatias inflamatóriasAs neuropatias inflamatórias são frequentes eenglobam as doenças desmielinizantes e imuno-mediadas,idiopáticas ou infecciosas. Na fase aguda o DO podeser normal ou apresentar edema que geralmente é discretoa moderado. Exsudatos podem ocorrer e hemorragiassão incomuns. A perda da CFNR começa após ummês da crise de neurite óptica e continua por 3 a 6 mesesquando então aparecem os defeitos na camada de fibras.Os defeitos podem ser focais ou difusos, ocorrendo ematé 80% dos pacientes com neurite óptica. (10) Existe umapreferência para o acometimento do setor temporal, comperda importante do feixe papilo-macular (Figura 4).A TCO é um método importante na quantificaçãoda lesão axonal decorrente de neurite óptica aguda e já foibastante investigado em casos onde o acometimento donervo óptico está associado à esclerose múltipla (EM).Quando comparado a controles normais os olhos acometidospor neurite óptica apresentam uma redução de 33-46%da CFNR à TCO. (39,40) O afilamento é predominantementeno quadrante temporal, envolvendo o feixe papilomaculare se torna evidente de 3 a 6 meses após o episódio agudo. (40)Pacientes com perda mais grave da CFNR e com afilamentointenso da mesma tem menor chance de recuperação visual.(11) Costello et al. concluíram que uma medida de CFNRde 75µm ou menos implica num prognóstico ruim quanto àRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

130Monteiro MLRFigura 4: Perda da camada de fibras nervosas predominante nosetor temporal do disco óptico. Observe a ausência de estriaçõesreferentes às fibras nervosas entre as setasrecuperação visual. (40) Perdas menores mas significantestambém já foram observadas em olhos contralaterais àquelesque tiveram neurite óptica em pacientes com esclerosemúltipla indicando a existência de lesão subclínica naquelacondição. (41)Uma vez que a retina é o único lugar onde osaxônios podem ser visibilizados diretamente, aquantificação da CFNR abriu um potencial muito grandede avaliação de neurodegeneração existente na EM,ou seja uma janela para a monitorização da doença.Vários estudos identificaram que em olhos de pacientescom EM que tiveram neurite óptica existe uma perda daCFNR em média de 20 a 38 µm, enquanto que em olhosassintomáticos dos mesmos pacientes existe uma perdaem torno de 7 µm. Estes estudos enfatizam a importânciade se examinar cuidadosamente a CFNR nos pacientescom EM, especialmente quando se tenta monitoraro efeito de tratamentos destinados a prevenir ou reduzira perda neural nesta afecção. (42) Embora a maior partedos estudos tenha sido feita usando a TCO outros investigadoresdocumentaram também a utilidade dopolarímetro de varredura a laser na avaliação dos pacientescom esclerose múltipla. (21,43,44)A neurite óptica pode também fazer parte daneuromielite óptica (NMO) uma condição idiopática,desmielinizante e necrotizante do sistema nervoso centralque acomete o nervo óptico e a medula espinhal.Estudos recentes indicam que se trata de uma doençadistinta da EM, caracterizada pela presença deanticorpos antiaquaporina 4. Embora tradicionalmentetenha sido considerada uma condição monofásica e bilateral,atualmente se sabe que o acometimento do nervoóptico pode ser uni ou bilateral e pode ocorrer antesou depois da mielite transversa. Na fase aguda geralmentehá edema do DO e na fase crônica existe palidezde papila que pode ser desde discreta até muito grave. Oprognóstico visual é geralmente mais grave do que naneurite óptica da NMO do que naquela de causaidiopática ou associada a esclerose múltipla. (45)Estudos usando TCO mostram que a CFNR semostra significantemente reduzida em pacientes comNMO comparada a controles ou pacientes com esclerosemúltipla. (46) O afilamento envolve os 4 quadrantes dodisco, com predominância de acometimento dosquadrantes superior e inferior quando comparado à EM.Por outro lado, na EM o acometimento é preferencial nosetor temporal do DO. (11,40)Desta forma nas neurites ópticas a quantificaçãoda perda neural é importante não apenas para o diagnósticoda perda neural existente na doença seja no olhoacometido seja no olho contralateral de indivíduos comesclerose múltipla como também serve para monitorarevolução da doença principalmente quando se administramnovos tratamentos.Neuropatias ópticas isquêmicasA neuropatia óptica isquêmica mais comumenteafeta a porção anterior do nervo óptico e se caracterizapor edema de disco na fase aguda e palidez significativaalgumas semanas depois, sem recuperação visual importante.Esta forma é denominada neuropatia ópticaisquêmica anterior (NOIA) e pode ser classificada emde causa arterítica e não arterítica. (NOIA-NA). Enquantoa forma arterítica se mostra decorrente doenvolvimento das artérias ciliares posteriores porarterite temporal, a fisiopatogenia da forma não arteríticaé conhecida apenas em parte, acreditando-se ser umadoença multifatorial.A NOIA-NA é a neuropatia óptica mais comumno idoso. Acredita-se que o local do enfarto do nervoóptico se situa na porção retrolaminar do nervo, supridapelas artérias ciliares posteriores curtas. Várias hipótesesetiopatogênicas incluem a hipoperfusão damicrocirculação ou defeito na autoregulação dos vasos.A afecção geralmente acomete discos pequenos, os chamados“disco de risco”. (47) Na fase aguda ocorre edemado DO geralmente associado a hemorragiasperipapilares. O edema pode ser difuso ou segmentar,neste caso mais comumente no pólo superior do discoóptico. Na fase aguda a TCO revela aumento da CFNRconsistente com edema do DO e da retina peripapilar. (48)Quatro a seis semanas após o evento o edema de papilaregride e aparece a palidez do disco. A perda de CFNRpode ser segmentar superior (mais comum) (Figura 5)ou difusa. Ocorre afilamento dos vasos retinianos, reduçãoda rima neural e perda da CFNR. O afilamento sedesenvolve ao longo de alguns meses e estabiliza 6 mesesapós a crise. (49) O laser confocal de varredura tambémjá foi usado para avaliar o nervo óptico na fasecrônica da NOIA-NA e mostrou afilamento significativoda CFNR comparado com normal. 50 Estes métodosusualmente mostram afilamento da CFNR não apenasno local onde existe atrofia óptica visível mas tambémRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior131Figura 5: Palidez e perda da camada de fibras nervosas no setorsuperior do disco óptico após neuropatia óptica isquêmica; Observeestreitamento arteriolar na região superiorem outros setores do DO.A análise quantitativa do DO revela na fase crônicaafilamento significativo da CFNR, que se desenvolveao longo de meses até estabilizar 6 meses após oevento. Estudos com o LCV indicam que olhos afetadostem redução importante da CFNR quando comparadacom normais. 50 Estudos com a TCO também mostramperda da CFNR e evidenciam que após a NOIA existeperda da CFNR não apenas no setor acometido pelaperda de campo visual indicando que a perda de fibraspode ir além do local de palidez do DO. (51) O afilamentoda CFNR também pode ser bem demonstrado na fasecrônica da doença através do GDx. (23,52)Neuropatias compressivasCompressões do nervo óptico por lesões na órbita,no canal óptico ou no nervo óptico intracraniano produzemperda de acuidade visual, visão de cores e defeito decampo visual. A perda visual é lenta e progressiva e podehaver proptose associada nos casos de lesões orbitárias.As lesões compressivas podem ser causadaspor tumores orbitários extrínsecos ao nervo óptico,tumores do nervo óptico como o meningioma e oglioma, orbitopatia distireoidiana e displasias ósseas.Em quase todos os casos a perda é muito lenta equase nunca existe uma fase aguda da neuropatia. Oaspecto do nervo óptico depende do estádio da apresentação,do local da compressão e da duração dacompressão. Lesões infiltrativas devido a doençashematológicas malignas como leucemias e linfomastambém podem ocorrer.Embora na fase aguda possa ocorrer edema doDO na maioria destas neuropatias, (53-56) a sua característicaprincipal é a do desenvolvimento progressivo de perdada CFNR que pode ser identificada e quantificada sejapela polarimetria com laser de varredura seja pela TCO.Neuropatias hereditáriasAs neuropatias ópticas hereditárias representamum grupo de afecções do nervo óptico diretamente relacionadasa herança genética. Podem ser isoladas, associadasa outros sinais neurológicos e sistêmicos e podemtambém fazer parte de uma doença neurológicadegenerativa como as mucopolissacaridoses e aslipidoses. Do ponto de vista do oftalmologista as principaisneuropatias hereditárias são: a atrofia ópticadominnante e a Doença de Leber.A atrofia óptica dominante (AOD) é a neuropatiaóptica hereditária mais comum. O quadro clínico se caracterizapor início insidioso, ocorrendo na maioria doscasos antes dos 10 anos de idade, embora usualmente ospacientes não sejam capazes de dizer com exatidão quandocomeçou a afecção. Geralmente há piora lenta e progressivada acuidade visual com a idade. A doença é bilateral,caracterizada por redução da acuidade visual, levea moderada (em torno de 20/60), podendo variar de 20/20 a conta dedos. A perda visual geralmente é reduzidade forma semelhante nos dois olhos, sendo que a grandemaioria permanece com acuidade visual melhor que 20/200. Uma grande proporção de casos pode ser atribuída auma mutação no gene denominado OPA 1 e a incidênciaestimada é de 1:10.000 a 1:50.000 indivíduos.O exame clínico característico inclui ainda a reduçãona visão de cores e a presença de escotomas centrais,paracentrais ou cecocentrais ao campo visual quegeralmente são pequenos. Ao fundo de olho se observapalidez de papila que pode ser discreta no setor temporalou ser mais difusa e acentuada. Pode ocasionalmentehaver escavação da papila causando confusão comglaucoma. (57) Na AOD ocorre perda difusa da CFNR masmais acentuada no setor temporal do disco óptico. Esteachado é consistente com perda preferencial do feixepapilomacular. (57,58) Geralmente não ocorrem defeitosem fenda ou cunha nas arcadas como costuma ocorrerno glaucoma ou mesmo na esclerose múltipla. Este padrãode perda de fibras já foi documentado de formaadequada pela TCO que pode ser útil para monitorar aprogressão da doença e auxiliar na diferenciação comoutras neuropatias, como o glaucoma, na qual o acometimentodo setor temporal não ocorre ou é muito tardio.Kim e Hwang avaliaram 32 olhos de 16 pacientes comAO dominante e encontraram defeito no quadrante temporaldo disco óptico em 90,6% dos olhos achado estesbastante diferentes do que se observa no glaucoma. (58)A neuropatia óptica hereditária de Leber(NOHL) é uma doença mitocondrial de transmissãomaterna que se caracterizada por perda visual de evoluçãoaguda ou subaguda. A doença é bilateral e causaperda grave da visão ocorrendo geralmente em indivíduosdo sexo masculino, com idade preferencial da segundaà quarta década de vida. A predominância pelosexo masculino varia entre 80 a 90% na maioria dospedigrees relatados.A perda visual geralmente se inicia de formaindolor em um dos olhos. O segundo olho é afetado se-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

132Monteiro MLRmanas ou meses depois. Quase todos os pacientes terãoo acometimento do segundo olho em um período de 1ano. Geralmente a progressão da perda visual é subaguda,com deterioração da função visual ao longo de semanasou meses até a sua estabilização. A acuidade visual variadesde ausência de percepção luminosa até 20/20,embora a maior parte dos pacientes tenha acuidade visualpior que 20/200. A visão de cores também é afetada,mas geralmente junto com a perda de acuidade visual.As reações pupilares mostram um defeito pupilaraferente, embora possam estar relativamente preservadas,quando comparado ao acometimento em outrasneuropatias. Os defeitos de campo visual geralmente sãodo tipo escotoma central ou cecocentral. O escotomapode ser relativo nas fases iniciais da doença mas logose torna denso e absoluto.Na maioria dos pacientes com NOHL a perdavisual permanece grave e fica permanente. No entanto,alguns indivíduos podem apresentar recuperação visual,que pode ser importante, mesmo meses ou anos apósa perda visual. A recuperação pode ser na forma de umamelhora muito gradual da visão central, às vezes restritaa uma pequena ilha central de recuperação da visão.A recuperação visual ocorre com maior freqüência emalgumas do que em outras mutações mitocondriais.Pelo menos quatro mutações já foram identificadas,nas posições de número 3.460, 11.778, 14484 e 15.257 doDNA mitocondrial, que é importante para a formação dediversas enzimas do sistema produtor de energia da célula,a fosforilação oxidativa. Três delas são denominadasmutações primárias e respondem por pelo menos 90%dos casos de NOHL, localizadas nas posições 11778 (69%dos casos), 3460 (13% dos casos) e 14484 (14% dos casos).Não há nenhuma medida terapêutica efetiva conhecidapara a NOHL mas pode ocorrer melhora espontâneaprincipalmente nos portadores da mutação 14484.As alterações no DO e na CFNR podem ser divididasem fases aguda e crônica. Na fase aguda, o examefundoscópico pode mostrar edema na CFNR, hiperemia dodisco óptico com pseudo-edema de papila e vasostelangiectásicos na retina peripapilar. Este aspecto é bastantetípico e se caracteriza pela presença demicroangiopatia telangiectásica peripapilar associada àedema da camada de fibras nervosas, mas com ausência deextravasamento de contraste na angiofluoresceinografia.Comunicações arteriovenosas em graus variáveis podemser vistas à angiofluoresceinografia. Tais achados estão presentesna fase sintomática na doença, nas primeiras semanasou meses, tendendo a desaparecer em seguida. Algunspacientes, no entanto, quando examinados na fase agudatem o disco óptico e CFNR de aspecto normal, não apresentandoos achados acima. (59,60)Com o tempo as arteríolas e capilares do lado temporaldo disco óptico se tornam estreitados e começa ahaver a perda axonal no feixe papilomacular. O edemado DO desaparece e dá lugar à palidez do disco óptico erarefação da CFNR, inicialmente acometendo o setor temporaldepois progredindo para os demais setores. Na fasecrônica, pode também ocorrer escavação do disco ópticoo que também pode levar a confusão com neuropatiaóptica glaucomatosa. No entanto, diferente do glaucomano qual a rima neuroretiniana remanescente tem cor normalna NOHL existe palidez acentuada do setor temporal.Além disso, a profundidade e grau de escavação não étão acentuada como no glaucoma.A TCO mostra na fase aguda espessamento daCFNR correspondendo ao achado clínico de edema dodisco. Na fase atrófica há afilamento acentuado da CFNRdocumentado pela TCO. Barboni et al. (61) avaliaram aCFNR de 38 pacientes com NOHL, classificados em faseprecoce, quando com menos que 6 meses de duração dadoença (8 pacientes) fase atrófica nos demais. A CFNRfoi avaliada com a TCO-TD e foi encontrado umespessamento da espessura média da CFNR assim comono quadrante superior, inferior e nasal nos olhos na faseaguda. Na fase crônica os olhos mostraram afilamentoda CFNR em todas as regiões. Estes dados indicam que ofeixe papilomacular parece acometido mais precocementedo que os demais setores do disco óptico. (61)Neuropatias tóxicas e carenciaisAs neuropatias ópticas tóxicas e carenciais se manifestamde forma semelhante no disco óptico, decorrente dedano de causa nutricional e/ou tóxica. (62) De maneira geral,estas afecções apresentam em comum perda visualgeralmente bilateral, indolor, insidiosa e progressiva, ou,em casos específicos, de aparecimento súbito (como no casoda ingestão de metanol, por exemplo), com perda de campovisual com características bem típicas como escotomacentral ou cecocentral, preservando a periferia. Apesar denos estágios iniciais a aparência do disco óptico ser normalou levemente hiperemiado, nas fases mais tardias da doençaé que encontramos as alterações oftalmoscópicas maiscaracterísticas, a palidez de disco. O grau de palidez é variável,mas existe uma preferência para a palidez ser maisproeminente no setor temporal do disco.A maioria das lesões é bastante rara, sendo a maisimportante a neuropatia óptica do alcoólatra, tambémchamada ambliopia tabaco-alcool, embora o efeito dofumo seja questionável e todas as evidências indiquemque se trate na verdade de uma neuropatia ópticacarencial, bilateral e simétrica que parece ser devido acombinação dos efeitos do cianeto decorrente da exposiçãoao tabaco e a redução da vitamina B12 e folatosecundário ao consumo de etanol. No entanto, aneuropatia óptica ocorre também em alcoólatras quenão são fumantes. (63)Na fase aguda o aspecto do DO é normal ou seobserva discreto edema. Nas fases mais avançadas ocorreredução progressiva da CFNR, particularmente nofeixe papilomacular (Figura 6). Quando o tratamento éinstituído geralmente existe melhora visual a não sernas fases avançadas da doença onde há atrofia grave dofeixe papilomacular.A TCO mostra afilamento da CFNR no setor temporalassociada a aumento da espessura das fibras nosRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior133Figura 6: Fotografia de paciente com neuropatia óptica tabaco-alcool com palidez e perda da camada de fibras nervosas retinianas nosetor temporal de ambos os olhosdemais quadrantes. (64) Com o tempo a elevação da CFNRnormaliza e geralmente persiste o afilamento temporal.(65) Recentemente avaliamos 3 pacientes com perdavisual progressiva associada a alcoolismo e carêncianutricional através da TCO-TD. (66) Dois pacientes demonstraramperda acentuada da CFNR no setor temporaldo disco óptico em correspondência com o escotomacecocentral que apresentavam (Figura 7).No entanto, um terceiro paciente tinham medidasda CFNR dentro dos limites da normalidade ou até mesmoaumentada em alguns setores, com base nos dadosnormativos do aparelho, de forma semelhante ao que jáfoi observado em outras neuropatias tóxicas. (66) Estesachados indicam que de forma análoga ao que se observana fase aguda da NOHL e de algumas neuropatiastóxicas o aumento da CFNR nas fases iniciais pode dificultara observação de eventual perda neural associadaque só será percebida quando da redução do edemaaxonal na fase crônica. Este conhecimento é importantepara evitar confusão diagnóstica.Neuropatia óptica traumáticaA neuropatia óptica traumática (NOT) é umacondição grave que pode ser uni ou bilateral e pode ocorrerpor mecanismo direto ou indireto. Traumatismo diretoresulta de lesões penetrantes na órbita enquanto queo trauma indireto resulta de traumatismo fechado noqual a onda de choque atua no canal óptico levando àperda visual. A perda visual geralmente ocorre associadaa lesões frontais ou temporais. Pode haver melhoravisual, particularmente no trauma indireto do nervoóptico, mas isso nem sempre ocorre.Na fase aguda, no caso dos traumatismos posterioresna órbita ou ao nível do canal óptico, o DO tem aspectonormal. Algumas semanas depois ocorre atrofia progressivadas fibras nervosas o que pode ser demonstradoclinicamente e com o uso do polarímetro de varredura alaser ou pelo uso da TCO. (67,68) Em um estudo recente observandosequencialmente 3 pacientes com trauma indiretodo nervo óptico que foram avaliados semanalmentepor 5 semanas e também ao redor da décima segundasemana após o trauma. Todos os pacientes apresentaramredução progressiva da CFNR evidenciada na segundasemana após o trauma e se acentuando na quarta semanamas se tornando mais acentuada 12 semanas depois. (68)Na fase crônica, portanto, existe atrofia das fibras e donervo óptico com perda irreversível da visão em diferentesgraus dependendo da gravidade da lesão. Nos casosgraves a palidez do disco óptico se torna aparente 3 a 4semanas após o trauma e progride para atrofia completa.Em casos mais leves a palidez ocorre mais tarde e podeser discreta. Na fase crônica a escavação do disco éincomum mas pode ocorrer. Observa-se perda difusa daCFNR que pode ser quantificada pela polarimetria devarredura a laser ou pela TCO. (68)Lesões do quiasma ópticoLesões compressivas do quiasma óptico são maiscomumente decorrentes de tumores hipofisários. Outrascausas incluem os craniofaringeomas, meningiomasupraselar e aneurismas. A característica clínica maisimportante é o desenvolvimento de hemianopsiabitemporal decorrente do acometimento preferencial dasfibras cruzadas. (69) As alterações no disco óptico estãoausentes no começo do quadro e se manifestam quandoexiste lesão axonal irreversível. A disposição das fibrasnervosas da retina no quiasma óptico é responsável pelopadrão da perda axonal na compressão quiasmática. Asfibras da retina temporal atravessam diretamente oquiasma óptico em direção ao trato óptico ipsilateral,enquanto as fibras da retina nasal cruzam o quiasmaóptico para o trato óptico contralateral.Lesões quiasmáticas extensas acometendo a porçãomediana do quiasma e afetando as fibras cruzadasRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

134Monteiro MLRFigura 7: Tomografia de coerência óptica de paciente com neuropatia tabaco-álcool evidenciando perda das fibras no setor temporalde ambos os olhos (setas)de forma grave com preservação das fibras não cruzadasgeralmente apresentam sinais característicos ao fundode olho. As fibras que cruzam no quiasma tem seuscorpos celulares na retina nasal e são lesados enquantoque as fibras da hemirretina temporal, que penetram odisco óptico superior e inferiormente são preservadas. Arepresentação oftalmoscópica da perda de fibras nervosasda hemirretina nasal é conhecida como atrofia embanda do nervo óptico, onde se observa palidez do discoóptico nos setores nasal (correspondendo às fibras daretina nasal periférica) e temporal (correspondendo àsfibras maculares nasais) associada à rarefação do aspectoestriado da CFNR nos mesmos setores. (70)Mikelberg e Yidegiligne relataram que, embora ocorraà preservação das fibras da retina temporal que penetramo disco óptico pelas arcadas superior e inferior,existe perda axonal significativa também nestas arcadas,uma vez que parte das fibras nervosas destes setorestambém se originam da retina nasal, cujas fibras são acometidasno quiasma óptico( 71) (Figura 8).Clinicamente, a atrofia em banda do nervo ópticoem pacientes com compressão quiasmática pode ser utilizadacomo parâmetro para o prognóstico visual. Assim,enquanto que os pacientes que apresentam atrofiado nervo óptico podem mostrar algum grau de recuperaçãoda acuidade visual e do campo visual após tratamentoadequado, os pacientes que não apresentam estesinal devem apresentar recuperação completa ou muitoacentuada das funções visuais. Entretanto, a observaçãoclínica da AB do nervo óptico nas síndromesquiasmáticas é um dado semiológico subjetivo e qualitativoe sua importância como parâmetro de prognósticovisual é mais fidedigna quando avaliada por um examinadorexperiente. Os métodos que avaliam a integridadeanatômica ou funcional da via óptica são promissorespara avaliação do prognóstico visual nas síndromescompressivas e sua importância é devido à possibilidadede recuperação pós-tratamento das funções visuaisnas afecções compressivas da via óptica. Por outro lado,o padrão de perda na atrofia em banda pode representarum modelo para avaliar a capacidade de qualquer instrumentoem medir a perda da CFNR, especialmentenas regiões nasal e temporal do DO.Usando este modelo de perda neural, conduzimosum estudo prospectivo para avaliar desempenhodiagnóstico do GDx em pacientes com hemianopsia temporalbem estabelecida e AB do nervo óptico secundáriaa compressão quiasmática, a fim de avaliar a capacidadedeste instrumento para identificar o padrão típicode perda de fibras nervosas observadas nesses pacientes.Os valores da CFNR medidos pelo GDx nos olhoscom atrofia em banda do nervo óptico foram significativamentediferentes das do grupo controle em todas asregiões, menos a temporal. O banco de dados presenteno software aparelho, não conseguiu identificar a maioriadas anormalidades nas regiões temporal e nasal empacientes, apesar do fato de que estas áreas são claramenteanormais nos olhos com atrofia do nervo óptico.Os resultados deste estudo foram importantes pois chamarama atenção para o fato de que a avaliação daCFNR com a polarimetria a laser (GDx) deve ser interpretadacom cautela no estudo de doenças oculares quelevam à perda axonal predominantemente nas áreasnasal e temporal do disco óptico.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior135Figura 8: Fotografia do fundo de olho de paciente comhemianopsia temporal e atrofia em banda do nervo óptico. Observea ausência de fibras nos setores nasal e temporal do disco erarefação das fibras nas arcadas superior e inferiorA TCO por outro lado demonstra um desempenhosuperior, sendo capaz de identificar a perda da CFNRem todos os quadrantes, particularmente o quadrantetemporal. Na tentativa de melhorar o desempenho diagnósticodo GDx, dois implementos no software foramrealizados em duas novas versões recém-disponíveis commecanismos compensadores da polarização corneana, oGDx “VCC” (compensador variável de córnea) e o GDx“ECC” (compensação aperfeiçoada da córnea). Comintuito de avaliar se estes mecanismos compensadoresda polarização corneana resultaram numa melhora dahabilidade diagnóstica do GDx, conduzimos dois estudos.27,72 Os resultados demonstraram que o compensadorvariável de córnea melhorou a performance diagnósticapara detecção da perda da CFNR na espessura média enos quadrantes superior, inferior, nasal. Entretanto, quandocomparado ao Stratus-OCT, GDx “VCC” continuoutendo um pobre desempenho na detecção da perdaaxonal no setor temporal do disco óptico. Em um outroestudo, (27) foi realizado uma comparação direta da habilidadediagnóstica em pacientes com atrofia em bandado nervo óptico destas duas novas versões de GDx, o“VCC” e o “ECC”. Os resultados demonstraram que oimplemento da compensação aperfeiçoada da córnea(“ECC”) não promoveu uma melhora desempenho daperda da CFNR nos setores nasal e temporal neste grupode pacientes. Portanto, a TCO parece ser umatecnologia mais útil na detecção da perda axonal nasafecções da via óptica anterior, sendo capaz de produzirmedidas quantitativas, reprodutíveis e com boa acuráciada CFNR, incluindo o setor temporal do disco óptico.Entretanto, apesar destes resultados animadores,alguns aspectos devem ser ressaltados. O desempenhoda TCO TD na quantificação da perda axonal pela avaliaçãoda CFNR através das medidas da espessura médiae nos quatro quadrantes (superior, inferior, nasal etemporal) ter demonstrado bom desempenho diagnóstico,a análise das medidas nos 12 segmentos de 30 grausdeve ser vista com cuidado. Em outro estudo, avaliamosa habilidade diagnóstica do aparelho baseado em bancode dados normativos do aparelho em pacientes com ABdo nervo óptico. (73) Os resultados demonstraram que oparâmetro espessura média foi o com maior sensibilidadepara detecção de anormalidades nos olhos com a AB,seguido pelos parâmetros dos quadrantes temporal enasal. O que chamou atenção é que os parâmetros dossegmentos de 30 graus, os valores de sensibilidade foramrelativamente baixos. Sendo que falhas em detectara perda pode ocorrer nos segmentos de 30 graus, especialmenteno meridiano de 3 horas (temporal), justamenteo setor sabidamente afetado.Apesar destas ressalvas deve ser enfatizado que aTCO mostra claramente o afilamento da CFN em todosos setores, principalmente os setores nasal e temporal dodisco óptico. (72,74-76) Estudos demonstraram que existe correlaçãoentre a gravidade da perda visual e as medidasde perda axonal retiniana seja pela CFNR seja pela espessuramacular. (75,77-78) A quantificação da perda neuralnas compressões quiasmáticas é também importante nosentido de tentar estimar a possibilidade de recuperaçãovisual. Para isso, é de fundamental importância estudosde correlação estrutura-função, ou seja, verificar como secorrelacionam os defeitos permanentes do campo visualcom a perda da CFNR. Assim, nos pacientes que apresentamperda de campo sem comprometimento das fibrasnervosas existe a possibilidade de recuperação visualimportante, ao passo que aqueles com lesão grave dasfibras nervosas não apresentam recuperação. (77,79-81)Lesões do trato óptico e corpo geniculado lateralLesões do trato óptico, embora infrequentes, sãode grande importância pelas suas implicaçõesdiagnósticas. Representam o primeiro local na regiãoretroquiasmática onde se produz defeitos de campohemianópicos. As etiologias são principalmente os tumoressupraselares, como os craniofaringeomas e osadenomas pituitários, podendo também ser causados porprocessos desmielinizantes, lesões vasculares e trauma.Clinicamente as lesões do trato óptico se apresentamcom acuidade visual normal em ambos os olhos,hemianopsia homônima contralateral à lesão e defeitopupilar aferente no olho da hemianopsia temporal. (82,83)Hemianopsia pode ser completa ou parcial e quandoincompleta, os defeitos de campo são usualmente incongruentes,embora lesões vasculares possam ocasionalmenteproduzir lesões congruentes. (84)Lesões completas do trato óptico com hemianopsiahomônima produzem alterações distintas no fundo de olho.No olho contralateral à lesão, o olho com a hemianopsiaRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

136Monteiro MLRtemporal, o nervo apresenta alterações típicas da atrofiaem banda do nervo, de forma análoga àquela descrita acimapara as lesões quiasmáticas. (8,73,82,85) As alterações noolho ipsilateral, no entanto, são mais difíceis de detectar. Oolho da hemianopsia nasal apresenta perda das fibras daretina temporal que penetram o disco óptico pelas arcadassuperior e inferior. Estas fibras estão imbrincadas com outrasda retina nasal que também trafegam as arcadas superiore inferior. A atrofia das fibras da hemirretina temporalnão produz, portanto, a perda completa das fibras nas arcadase apenas afilamento das mesmas. A alteração da CFRNdas lesões do trato óptico é indistinguível daquela por lesãono corpo geniculado lateral.Recentemente pudemos estudar dois pacientescom lesões do trato óptico estudados com auxílio doOCT. Demonstramos a perda predominante nos setoresnasal e temporal do disco óptico no olho dahemianopsia temporal com preservação relativa dosquadrantes superior e inferior. (86) No olho dahemianopsia nasal evidenciou-se a perda de fibras nosquadrantes superior e inferior do disco óptico, acometendo,portanto, as fibras da retina temporal que penetramo olho pelas arcadas superior e inferior. Os casosserviram para confirmar o valor da TCO na identificaçãoda perda neural nestes pacientes. Embora os achadosclínicos de palidez de papila e defeito aferente relativopossam auxiliar a separar os defeitos homônimosdecorrentes de lesões do trato óptico ou do corpogeniculado lateral daqueles das radiações e do lobosoccipitais, o OCT pode ser útil para definir a perda daCFNR em casos onde a observação da palidez é difícil.Lesões que acometem o corpo geniculado lateral(CGL) são as mais raras entre as afecções da via óptica.A suspeita dessas lesões baseia-se no tipo de defeitocampimétrico apresentado, associado ao padrão de perdada CFNR observado à oftalmoscopia, aos achados noexame das pupilas e aos achados neurológicos associados.O estudo de imagem pela tomografiacomputadorizada ou pela ressonância magnética tem aimportante função de localizar a lesão e confirmar odiagnóstico. Entretanto, quando os achados aos examesde imagem são discretos, tais como ocorre em pequenaslesões isquêmicas do CGL, o diagnóstico pode ser difícile depender fundamentalmente dos achados clínicos edo defeito campimétrico.Em um estudo prévio demonstramos a utilidadeda TCO na identificação da perda neural em pacientecom lesão discreta no CGL, de difícil diagnóstico atépela imagem por ressonância magnética. A dificuldadeera ainda maior pois o paciente tinha apenas um olho(outro olho em atrofia) o que dificultava a caracterizaçãodo tipo de hemianopsia. (87) Após a identificação daperda da CFNR pelo OCT o exame de imagem por ressonânciamagnética foi repetido utilizando-separâmetros técnicos especiais que facilitaram a identificaçãodo CGL. O resultado desse novo exame confirmounossa suspeita de lesão isquêmica do CGL à esquerdae serviu para esclarecer definitivamente a causado defeito campimétrico. Embora a suspeita clínica tenhasido o fator decisivo para o diagnóstico, a informaçãoobtida através da tomografia por coerência ópticarevelou-se de importância fundamental dando suporteaos achados clínicos e reforçando a suspeita diagnóstica.Comentários conclusivosAvanços na semiologia tornaram cada vez maispossível a identificação e quantificação da perda neuralretiniana pela análise cuidadosa da CFNR. Como discutidotal aspecto da semiologia assume fundamental importâncianão apenas em glaucoma como em diversasafecções da via óptica anterior. Avanços nas tecnologiasdisponíveis por um lado permitem uma maior acuráciadiagnóstica mas também obrigam a constante atualizaçãopara se compreender as reais possibilidades e limitaçõesde cada uma delas. O oftalmologista deve estaratento para tais métodos semiológicos, suas possibilidadese causas de interpretações errôneas para tirar omelhor proveito dos mesmos no auxílio diagnóstico econdução clínica adequada aos seus pacientes comafecções da via óptica anterior.REFERÊNCIAS1. Hoyt WF, Newman NM. The earliest observable defect inglaucoma? Lancet. 1972;1(7752):692-3.2. Hoyt WF, Frisén L, Newman NM. Fundoscopy of nerve fiberlayer defects in glaucoma. Invest Ophthalmol.1973;12(11):814-29.3. Drance SM, Airaksinen PJ, Price M, Schulzer M, Douglas GR,Tansley BW. The correlation of functional and structuralmeasurements in glaucoma patients and normal subjects. AmJ Ophthalmol. 1986;102(5):612-6.4. Sommer A, Katz J, Quigley HA, Miller NR, Robin AL, RichterRC, Witt KA. Clinically detectable nerve fiber atrophyprecedes the onset of glaucomatous field loss. ArchOphthalmol. 1991;109(1):77-83.5. Sommer A, Quigley HA, Robin AL, Miller NR, Katz J, ArkellS. Evaluation of nerve fiber layer assessment. ArchOphthalmol. 1984;102(12):1766-71.6. Frisén L, Hoyt WF. Insidious atrophy of retinal nerve fibers inmultiple sclerosis. Funduscopic identification in patients withand without visual complaints. Arch Ophthalmol.1974;92(2):91-7.7. Leal BC, Moura FC, Monteiro ML. Comparação entre opolarímetro de varredura a laser, a tomografia de coerênciaóptica 1 e o Stratus-OCT na detecção da perda axonal daatrofia em banda do nervo óptico. Arq Bras Oftalmol.2006;69(4):531-7.8. Monteiro ML, Medeiros FA, Ostroscki MR. Quantitativeanalysis of axonal loss in band atrophy of the optic nerveusing scanning laser polarimetry. Br J Ophthalmol.2003;87(1):32-7.9. Chan CK, Cheng AC, Leung CK, Cheung CY, Yung AY, GongB, Lam DS. Quantitative assessment of optic nerve headmorphology and retinal nerve fibre layer in non-arteriticanterior ischaemic optic neuropathy with optical coherencetomography and confocal scanning laser ophthalmoloscopy.Br J Ophthalmol. 2009;93(6):731-5. Comment in: Br JOphthalmol. 2009;93(6):703.10. MacFadyen DJ, Drance SM, Douglas GR, Airaksinen PJ,Mawson DK, Paty DW. The retinal nerve fiber layer,neuroretinal rim area, and visual evoked potentials in MS.Neurology. 1988;38(9):1353-8.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior13711. Trip SA, Schlottmann PG, Jones SJ, Altmann DR, Garway-Heath DF, Thompson AJ, et al. Retinal nerve fiber layeraxonal loss and visual dysfunction in optic neuritis. Ann Neurol.2005;58(3):383-91.12. Walsh FB, Hoyt WF, Miller NR, editors. Walsh and Hoyt’s -Clinical neuro-ophthalmology. 6th ed. Baltimore: Williams &Wilkins; 1982. p.26-30.13. Varma R, Skaf M, Barron E. Retinal nerve fiber layer thicknessin normal human eyes. Ophthalmology. 1996;103(12):2114-9. Erratum in: Ophthalmology 1997;104(2):174.14. Hoyt WF, Schlicke B, Eckelhoff RJ. Fundoscopic appearance of anerve-fibre-bundle defect. Br J Ophthalmol. 1972;56(8):577-83.15. Jonas JB, Nguyen NX, Naumann GO. The retinal nerve fiberlayer in normal eyes. Ophthalmology. 1989;96(5):627-32.16. Quigley HA, Addicks EM. Quantitative studies of retinal nervefiber layer defects. Arch Ophthalmol. 1982;100(5):807-14.17. Weinreb RN, Shakiba S, Zangwill L. Scanning laser polarimetryto measure the nerve fiber layer of normal and glaucomatouseyes. Am J Ophthalmol. 1995;119(5):627-36.18. Zhou Q, Knighton RW. Light scattering and form birefringenceof parallel cylindrical arrays that represent cellularorganelles of the retinal nerve fiber layer. Appl Opt.1997;36(10):2273-85.19. Zangwill L, Berry CA, Garden VS, Weinreb RN. Reproducibilityof retardation measurements with the nerve fiber analyzerII. J Glaucoma. 1997;6(6):384-9.20. Hoh ST, Ishikawa H, Greenfield DS, Liebmann JM, Chew SJ,Ritch R. Peripapillary nerve fiber layer thickness measurementreproducibility using scanning laser polarimetry. J Glaucoma.1998;7(1):12-5.21. Steel DH, Waldock A. Measurement of the retinal nerve fibrelayer with scanning laser polarimetry in patients withprevious demyelinating optic neuritis. J Neurol NeurosurgPsychiatry. 1998;64(4):505-9.22. Medeiros FA, Susanna R Jr. Retinal nerve fiber layer lossafter traumatic optic neuropathy detected by scanning laserpolarimetry. Arch Ophthalmol. 2001;119(6):920-1.23. Colen TP, van Everdingen JA, Lemij HG. Axonal loss in apatient with anterior ischemic optic neuropathy as measuredwith scanning laser polarimetry. Am J Ophthalmol.2000;130(6):847-50.24. Weinreb RN, Shakiba S, Sample PA, Shahrokni S, van Horn S,Garden VS, et al. Association between quantitative nervefiber layer measurement and visual field loss in glaucoma.Am J Ophthalmol. 1995;120(6):732-8.25. Kogure S, Iijima H, Tsukahara S. A new parameter for assessingthe thickness of the retinal nerve fiber layer for glaucomadiagnosis. Eur J Ophthalmol. 1999;9(2):93-8.26. Kogure S, Chiba T, Kinoshita T, Kowa H, Tsukahara S. Effectsof artefacts on scanning laser polarimetry of retinal nervefibre layer thickness measurement. Br J Ophthalmol.2000;84(9):1013-7.27. Monteiro ML, Moura FC, Medeiros FA. Scanning laser polarimetrywith enhanced corneal compensation for detectionof axonal loss in band atrophy of the optic nerve. Am JOphthalmol. 2008;145(4):747-54.28. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG,Chang W, et al. Optical coherence tomography. Science.1991;254(5035):1178-81.29. Stratus OCT Model 3000 User Manual. Dublin, CA: CarlZeiss Meditec Inc; 2003.30. Blumenthal EZ, Williams JM, Weinreb RN, Girkin CA, BerryCC, Zangwill LM. Reproducibility of nerve fiber layer thicknessmeasurements by use of optical coherence tomography.Ophthalmology. 2000;107(12):2278-82.31. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, Hee MR,Wilkins JR, Coker JG, et al. Reproducibility of nerve fiberlayer thickness measurements using optical coherence tomography.Ophthalmology. 1996;103(11):1889-98. Commentin: Ophthalmology. 1997;104(10):1530-1.32. Costa-Cunha LV, Cunha LP, Malta RF, Monteiro ML. Comparisonof Fourier-domain and time-domain optical coherencetomography in the detection of band atrophy of theoptic nerve. Am J Ophthalmol. 2009;147(1):56-63.e2.33. Wojtkowski M, Bajraszewski T, Gorczynska I, Targowski P,Kowalczyk A, Wasilewski W, Radzewicz C. Ophthalmic imagingby spectral optical coherence tomography. Am JOphthalmol. 2004;138(3):412-9.34. Wojtkowski M, Srinivasan V, Ko T, Fujimoto J, Kowalczyk A,Duker J. Ultrahigh-resolution, high-speed, Fourier domainoptical coherence tomography and methods for dispersioncompensation. Opt Express. 2004;12(11):2404-22.35. Christopoulos V, Kagemann L, Wollstein G, Ishikawa H,Gabriele ML, Wojtkowski M, et al. In vivo corneal high-speed,ultra high-resolution optical coherence tomography. ArchOphthalmol. 2007;125(8):1027-35.36. Gabriele ML, Ishikawa H, Wollstein G, Bilonick RA, KagemannL, Wojtkowski M, et al. Peripapillary nerve fiber layer thicknessprofile determined with high speed, ultrahigh resolutionoptical coherence tomography high-density scanning. InvestOphthalmol Vis Sci. 2007;48(7):3154-60.37. Anderson DR. Ascending and descending optic atrophy producedexperimentally in squirrel monkeys. Am J Ophthalmol.1973;76(5):693-711.38. Miller NR, Newman NJ. Walsh a& Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology.6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;c2005. V. 1. p. 209-11.39. Siger M, Dziegielewski K, Jasek L, Bieniek M, Nicpan A,Nawrocki J, Selmaj K. Optical coherence tomography inmultiple sclerosis: thickness of the retinal nerve fiber layer asa potential measure of axonal loss and brain atrophy. J Neurol.2008;255(10):1555-60.40. Costello F, Coupland S, Hodge W, Lorello GR, Koroluk J, PanYI, et al. Quantifying axonal loss after optic neuritis with opticalcoherence tomography. Ann Neurol. 2006;59(6):963-9.41. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, Galetta SL, Volpe NJ,Nano-Schiavi ML, et al. Relation of visual function to retinalnerve fiber layer thickness in multiple sclerosis. Ophthalmology.2006;113(2):324-32. Comment in: Ophthalmology.2007;114(1):200.42. Petzold A, de Boer JF, Schippling S, Vermersch P, Kardon R,Green A, et al. Optical coherence tomography in multiplesclerosis: a systematic review and meta-analysis. LancetNeurol. 2010;9(9):921-32. Erratum in: Lancet Neurol.2010;9(11):1045.43. Trip SA, Schlottmann PG, Jones SJ, Kallis C, Altmann DR,Garway-Heath DF, et al. Scanning laser polarimetry quantificationof retinal nerve fiber layer thinning following opticneuritis. J Neuroophthalmol. 2010;30(3):235-42.44. Zaveri MS, Conger A, Salter A, Frohman TC, Galetta SL,Markowitz CE, et al. Retinal imaging by laser polarimetry andoptical coherence tomography evidence of axonal degenerationin multiple sclerosis. Arch Neurol. 2008;65(7):924-8.45. Wingerchuk DM, Hogancamp WF, O’Brien PC, WeinshenkerBG. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic’s syndrome).Neurology. 1999;53(5):1107-14.46. Naismith RT, Tutlam NT, Xu J, Klawiter EC, Shepherd J,Trinkaus K, et al. Optical coherence tomography differs inneuromyelitis optica compared with multiple sclerosis. Neurology.2009;72(12):1077-82.47. Monteiro ML. Anterior ischemic optic neuropathy: a comparisonof the optic disc area of patients with the arteriticand non-arteritic forms of the disease and that of normalcontrols. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(6):805-10.48. Bellusci C, Savini G, Carbonelli M, Carelli V, Sadun AA,Barboni P. Retinal nerve fiber layer thickness in nonarteriticanterior ischemic optic neuropathy: OCT characterization ofthe acute and resolving phases. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol. 2008;246(5):641-7.49. Contreras I, Rebolleda G, Noval S, Muñoz-Negrete FJ. Opticdisc evaluation by optical coherence tomography innonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. InvestOphthalmol Vis Sci. 2007;48(9):4087-92.50. Nagai-Kusuhara A, Nakamura M, Kanamori A, Nakanishi Y,Kusuhara S, Negi A. Evaluation of optic nerve head configurationin various types of optic neuropathy with HeidelbergRetina Tomograph. Eye (Lond). 2008;22(9):1154-60.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

138Monteiro MLR51. Deleón-Ortega J, Carroll KE, Arthur SN, Girkin CA. Correlationsbetween retinal nerve fiber layer and visual field ineyes with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy.Am J Ophthalmol. 2007;143(2):288-94.52. Danesh-Meyer HV, Carroll SC, Ku JY, Hsiang J, Gaskin B,Gamble GG, Savino PJ. Correlation of retinal nerve fiberlayer measured by scanning laser polarimeter to visual fieldin ischemic optic neuropathy. Arch Ophthalmol.2006;124(12):1720-6.53. Imes RK, Schatz H, Hoyt WF, Monteiro ML, Narahara M.Evolution of optociliary veins in optic nerve sheath meningioma.Evolution. Arch Ophthalmol. 1985;103(1):59-60.54. Monteiro ML, Goncalves AC, Silva CT, Moura JP, Ribeiro CS,Gebrim EM. Diagnostic ability of Barrett’s index to detectdysthyroid optic neuropathy using multidetector computedtomography. Clinics (Sao Paulo). 2008;63(3):301-6.55. Mayo GL, Carter JE, McKinnon SJ. Bilateral optic disk edemaand blindness as initial presentation of acute lymphocyticleukemia. Am J Ophthalmol. 2002;134(1):141-2.56. Coppeto JR, Monteiro ML, Cannarozzi DB. Optic neuropathyassociated with chronic lymphomatous meningitis. J ClinNeuroophthalmol. 1988;8(1):39-45.57. Votruba M, Thiselton D, Bhattacharya SS. Optic disc morphologyof patients with OPA1 autosomal dominant opticatrophy. Br J Ophthalmol. 2003;87(1):48-53.58. Kim TW, Hwang JM. Stratus OCT in dominant optic atrophy:features differentiating it from glaucoma. J Glaucoma.2007;16(8):655-8.59. Newman NJ, Lott MT, Wallace DC. The clinical characteristicsof pedigrees of Leber’s hereditary optic neuropathy withthe 11778 mutation. Am J Ophthalmol. 1991;111(6):750-62.60. Mackey DA, Buttery RG. Leber hereditary optic neuropathyin Australia. Aust N Z J Ophthalmol. 1992;20(3):177-84.61. Barboni P, Savini G, Valentino ML, Montagna P, Cortelli P, DeNegri AM, et al. Retinal nerve fiber layer evaluation byoptical coherence tomography in Leber’s hereditary opticneuropathy. Ophthalmology. 2005;112(1):120-6.62. Walsh FB, Hoyt WF, Miller NR, editors. Walsh and Hoyt’s -Clinical neuro-ophthalmology. 6 th ed. Baltimore: Williams &Wilkins; 1982. p. 254-60.63. Orssaud C, Roche O, Dufier JL. Nutritional optic neuropathies.J Neurol Sci. 2007;262(1-2):158-64. Review.64. Kee C, Hwang JM. Optical coherence tomography in a patientwith tobacco-alcohol amblyopia. Eye (Lond).2008;22(3):469-70.65. Bhatnagar A, Sullivan C. Tobacco-alcohol amblyopia: can OCTpredict the visual prognosis? Eye (Lond). 2009;23(7):1616-8.66. Moura FC, Monteiro ML. Evaluation of retinal nerve fiberlayer thickness measurements using optical coherence tomographyin patients with tobacco-alcohol-induced toxic opticneuropathy. Indian J Ophthalmol. 2010;58(2):143-6.67. Vessani RM, Cunha LP, Monteiro ML. Progressive macularthinning after indirect traumatic optic neuropathy documentedby optical coherence tomography. Br J Ophthalmol.2007;91(5):697-8.68. Cunha LP, Costa-Cunha LV, Malta RF, Monteiro ML. Comparisonbetween retinal nerve fiber layer and macular thicknessmeasured with OCT detecting progressive axonal lossfollowing traumatic optic neuropathy. Arq Bras Oftalmol.2009;72(5):622-5.69. Monteiro ML, Zambon BK, Cunha LP. Predictive factors forthe development of visual loss in patients with pituitarymacroadenomas and for visual recovery after optic pathwaydecompression. Can J Ophthalmol. 2010;45(4):404-8.70. Unsöld R, Hoyt WF. Band atrophy of the optic nerve. Thehistology of temporal hemianopsia. Arch Ophthalmol.1980;98(9):1637-8.71. Mikelberg FS, Yidegiligne HM. Axonal loss in band atrophyof the optic nerve in craniopharyngioma: a quantitative analysis.Can J Ophthalmol. 1993;28(2):69-71.72. Monteiro ML, Moura FC. Comparison of the GDx VCC scanninglaser polarimeter and the stratus optical coherence tomographin the detection of band atrophy of the optic nerve.Eye (Lond). 2008;22(5):641-8.73. Monteiro ML, Moura FC, Medeiros FA. Diagnostic ability ofoptical coherence tomography with a normative database todetect band atrophy of the optic nerve. Am J Ophthalmol.2007;143(5):896-9.74. Kanamori A, Nakamura M, Matsui N, Nagai A, Nakanishi Y,Kusuhara S, et al. Optical coherence tomography detects characteristicretinal nerve fiber layer thickness corresponding toband atrophy of the optic discs. Ophthalmology.2004;111(12):2278-83. Comment in: Ophthalmology.2005;112(11):2055-6; author reply 2056-7.75. Danesh-Meyer HV, Carroll SC, Foroozan R, Savino PJ, Fan J,Jiang Y, Vander Hoorn S. Relationship between retinal nervefiber layer and visual field sensitivity as measured by opticalcoherence tomography in chiasmal compression. InvestOphthalmol Vis Sci. 2006;47(11):4827-35.76. Moura FC, Medeiros FA, Monteiro ML. Evaluation of macularthickness measurements for detection of band atrophy ofthe optic nerve using optical coherence tomography. Ophthalmology.2007;114(1):175-81.77. Monteiro ML, Costa-Cunha LV, Cunha LP, Malta RF. Correlationbetween macular and retinal nerve fibre layer FourierdomainOCT measurements and visual field loss in chiasmalcompression. Eye (Lond). 2010;24(8):1382-90.78. Moura FC, Costa-Cunha LV, Malta RF, Monteiro ML. Relationshipbetween visual field sensitivity loss and quadranticmacular thickness measured with Stratus-Optical coherencetomography in patients with chiasmal syndrome. Arq BrasOftalmol. 2010;73(5):409-13.79. Danesh-Meyer HV, Papchenko T, Savino PJ, Law A, Evans J,Gamble GD. In vivo retinal nerve fiber layer thickness measuredby optical coherence tomography predicts visual recoveryafter surgery for parachiasmal tumors. InvestOphthalmol Vis Sci. 2008;49(5):1879-85.80. Monteiro ML, Cunha LP, Costa-Cunha LV, Maia OO Jr,Oyamada MK. Relationship between optical coherence tomography,pattern electroretinogram and automated perimetryin eyes with temporal hemianopia from chiasmal compression.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(8):3535-41.81. Jacob M, Raverot G, Jouanneau E, Borson-Chazot F, PerrinG, Rabilloud M, et al. Predicting visual outcome after treatmentof pituitary adenomas with optical coherence tomography.Am J Ophthalmol. 2009;147(1):64-70.e2. Comment in:Am J Ophthalmol. 2009;147(6):1103-4; author reply 1104.82. Newman SA, Miller NR. Optic tract syndrome. Neuro-ophthalmologicconsiderations. Arch Ophthalmol.1983;101(8):1241-50.83. Kardon R, Kawasaki A, Miller NR. Origin of the relativeafferent pupillary defect in optic tract lesions. Ophthalmology.2006;113(8):1345-53.84. Kedar S, Zhang X, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Congruencyin homonymous hemianopia. Am J Ophthalmol.2007;143(5):772-80. Comment in: Am J Ophthalmol.2007;143(5):856-8. Am J Ophthalmol. 2007;144(5):786.85. Monteiro ML, Leal BC, Moura FC, Vessani RM, MedeirosFA. Comparison of retinal nerve fibre layer measurementsusing optical coherence tomography versions 1 and 3 in eyeswith band atrophy of the optic nerve and normal controls.Eye (Lond). 2007;21(1):16-22.86. Monteiro ML, Hokazone K. Retinal nerve fiber layer loss documentedby optical coherence tomography in patients with optictract lesions. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(1):48-52.87. Moura FC, Lunardelli P, Leite CC, Monteiro ML. Hemianopsiapor lesão no corpo geniculado lateral. Importânciadiagnóstica da análise da camada de fibras nervosas pelatomografia por coerência óptica: relato de caso. Arq BrasOftalmol. 2005;68(6):860-3.Endereço para correspondênciaMário L. R. MonteiroAv. Angélica,nº 1757 - conj. 61CEP 01227-200 - São Paulo (SP), BrasilRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38

COMENTÁRIO SOBRE LIVRO OFTALMOLÓGICO 139THE RETINAL ATLAS (Expert consult online and in print)Autor: Lawrence YannuzziISBN: 978-0-7020-3320-9Saunders/Elsevier, 2010Nós estamos em débito com o Professor Yannuzzi,um dos mais brilhantes e experientes Oftalmologistasvivos no mundo, por este livro.O seu Atlas de Retina traz uma informação atualizadasobre as doenças coroidoretinianas.O grande número de colegas que contribuíramcom fotografias de seus casos atesta a amizade que oautor tem com especialistas de retina no mundo.O livro sumariza mais de quarenta anos de vidado autor dedicados ao estudo das doençascoroidoretinianas.Subdividido em 15 capítulos que apresentam diversosaspectos das doenças retinianas, incluindo avançosem exames de imagem da retina comoAngiografia Fluoresceínica, Angiografia comIndocianina Verde, Tomografia de Coerência Ópticae Autofluorescência do “Fundus “ Ocular.Após o primeiro capítulo que é sobre a RetinaNormal, o capítulo seguinte de “DistrofiaCoroidoretiniana Hereditária” é uma excelente revisãofotográfica de doenças raras.O capítulo quatro é intitulado “ Inflamação”. Nele oautor faz uso de toda sua experiência com doenças inflamatóriasretinocoroidianas. Eu convido os leitores aaproveitar a leitura do tópico: “Sobreposição dasSíndromes dos Pontos Brancos”. As fantásticas fotografiascobrem de maneira ímpar as doenças descritas.O capitulo 7 é sobre “Degeneração”, incluindo aDegeneraçao Macular relacionada à Idade, com umaextraordinária descrição da Vasculopatia PolipoidalCoroidiana e a classificação atualizada da ProliferaçãoAngiomatosa da Retina que o autor e seu grupochamam de Neovascularização tipo 3 que são duas dasmuitas contribuições do autor à literatura médica.Outros capítulos contém informações extensas eatualizadas sobre várias doenças retinianas.Congratulações portanto ao Professor Yannuzzipor produzir este livro extraordinário, que servirápor certo, por muito tempo, como fonte de consultapelos oftalmologistas.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 139

140Instruções aos autoresA Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileirade Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuampara o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática,da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidadesafins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados(peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativade sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passaráa ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na políticaeditorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.orgAPRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOSO artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinadapor todos os autores, autorizando sua publicação, declarandoque o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendosubmetido à publicação em outro periódico e foi aprovadopela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que omesmo foi realizado.A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resoluçãodo Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, vedaque em artigo científico seja feita promoção ou propagandade quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,devem ter sido executadas de acordo com a Declaraçãode Helsinki.A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidadeem relação a matérias assinadas.Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:Artigos Originais de pesquisa básica, experimentaçãoclínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações;Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,apresentando comentários de trabalhos relevantes daprópria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicaçõesdos editores de interesse para a especialidade. Artigoscom objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigaçãoclínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizadaou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumoestruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografiapublicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicaçãoquando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract, Keywords e Referências.Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicosde relevada importância, quer pela raridade como entidadenosológica, quer pela não usual forma de apresentação.Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract eKeywords e Referências.Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entredez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devemser indicadas.• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deveráser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponívelno endereço eletrônico http://decs.bvs.br/Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoriade manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autoresno texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismosarábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 140-2

141no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em númerosarábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.Métodos: Deve conter informação suficiente para saberseo que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatísticaempregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório,normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos.Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítuloem seqüência lógica e de maneira concisa.Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações depessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhosnão referidos no texto. Quando pertinente, é recomendávelincluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado“Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulosdos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, disponívelna “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journalsPara todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, centraloptic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.Livros:Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 2003.Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de algunsaspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas dasvias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.brTabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivasnumerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmenteem arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivosMicrosoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclaturanacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradaspara impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivasilustrações, digitado no programa “Word for Windows6.0.A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um númerode identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item .O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.Os trabalhos deverão ser enviados àRevista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 140-2

142RevistaBrasileira deOftalmologiaDeclaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscritoa ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos osdireitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira deOftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todasas formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscritonão contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja alegislação brasileira de direitos autorais.Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir aresponsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse quepossa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.Título do Manuscrito___________________________________________________________________________Nome dos Autores____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 140-2