7520-Revista V.7-n.3.indd - CLINICA DE ESTOMATOLOGIA ...

vascularizados e com potência angiogênica defi ciente e
consequente hipóxia 13 . Ainda, a tensão de oxigênio, um dia
após a irradiação, diminui drasticamente tanto em tecidos
subcutâneos como em medula óssea 5 .
Há evidência de que exista uma capacidade de reserva
na vascularização óssea, o que sugeriria que um decréscimo
moderado na densidade vascular não necessariamente
chegaria a um quadro severo de isquemia. Analisando estas
informações, presumir o papel da injúria vascular após a
radioterapia se torna difícil. Ainda, as mudanças vasculares,
geralmente, ocorrem semanas e até mesmo meses depois
da exposição à irradiação, e aumenta progressivamente,
diminuindo o volume vascular, o fl uxo sanguíneo e a tensão
de oxigênio tecidual.
Vários autores 14 observaram que em ossos irradiados
houve uma diminuição signifi cante da produção do fator
de crescimento endotelial vascular (VEGF) pelas células
osteoblásticas, o que parece ser secundário a um défi cit na
proliferação celular. O VEGF tem papel central e precoce
durante a angiogênese, induzindo a proliferação das células
endoteliais e migração e aumenta a permeabilidade das
paredes dos vasos sanguíneos. Recruta, ainda, as células
progenitoras endoteliais da medula óssea e induz a sua diferenciação.
Nas fases iniciais tumorais e neovascularização,
o VEGF também tem papel crucial 15 .
O uso de radiação, possivelmente, altera a capacidade
de regeneração óssea por apresentar efeito específi co na
capacidade de proliferação de células precursoras, isto é,
diminuindo a proliferação celular e pela morte de células
da medula óssea. As células precursoras necessárias para
regeneração óssea estão localizadas no retículo da medula
óssea e em estruturas peri e endósseas. Os efeitos da radiação
sobre estas estruturas somente aparecerão quando
estas células indiferenciadas forem requisitadas para uma
rápida proliferação em resposta a um estímulo, como por
exemplo, um trauma. Assim, a regeneração óssea somente
será prejudicada quando a população destas células chegar
abaixo de um nível crítico.
Alguns autores 14 , em experimento onde avaliaram
os efeitos da radiação ionizante em osteoblastos in vitro,
relataram que os efeitos seriam a inibição da proliferação
osteoblástica e um aumento na atividade fosfatase alcalina.
É incerto dizer quais seriam os efeitos produzidos por
este mecanismo, mas pode-se relacionar esta alteração na
diferenciação celular e as alterações encontradas no osso
irradiado, resultando em diminuição de osteoblastos e/
ou na capacidade das células precursoras osteoblásticas
em promover o reparo de fraturas. Ainda, os osteoblastos
apresentariam menor produção de citocinas que, provavelmente,
também afetariam o processo de cicatrização.
Como foi observado neste estudo, houve uma diminuição da
produção de fatores de crescimento TGF-� pela irradiação,
contribuindo para um pobre reparo ósseo, uma vez que estas
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Caderno Científi co
moléculas atuam como mediadores centrais no crescimento
e remodelação óssea.
A diminuição de osteócitos no sistema haversiano,
combinado com um aumento da reabsorção osteoclástica,
aumentaria a porosidade óssea, o que seria progressivo em
dosagens de 25, 50 e 100 Gy. As lacunas vazias apareceriam
após irradiação com dosagens equivalentes a 65 Gy 16 .
Ao contrário do que fora citado, os autores 16 examinaram
o osso irradiado em cachorros e constataram a ausência
de lacunas vazias e presença de todos os osteócitos, fato que
enfatiza a sua vitalidade no momento de sacrifício dos animais,
e sugere que estas células maduras indivisíveis sejam
resistentes à radioterapia nas doses clinicamente utilizadas.
Ainda, neste mesmo experimento, grandes áreas multilobulares
foram observadas, todas ocupadas por osteoclastos. Ao
redor dos processos de destruição óssea, foram observadas
áreas parciais de aposição óssea.
Outros autores 17 analisaram os efeitos da irradiação na
atividade osteoblástica e angiogênese em mandíbulas de
coelhos que sofreram um processo cirúrgico de distração
osteogênica. Geralmente, a mineralização óssea ocorre
das regiões periféricas da ferida cirúrgica óssea até a zona
central. Em osso não irradiado, observou-se atividade osteoblástica
bem distribuída, indicando que o processo de
maturação óssea estava em um estágio avançado, e toda a
área onde foi realizada a distração estava passando por um
processo de remodelação óssea. Ao contrário, nas mandíbulas
irradiadas a atividade osteoblástica era muito maior na
região central do que periférica. Aparentemente, a região
periférica estava na fase de remodelação, enquanto na
região central, a atividade osteoblástica ainda estava ativa,
sendo que o tecido ósseo encontrado nesta área era menos
mineralizado e organizado do que o do grupo não irradiado,
ainda com presença de várias ilhas cartilaginosas.
O conceito de dano vascular prévio, relacionado à hipóxia,
poderia ser relacionado às reações celulares, o que
acarretaria em mudanças fenotípicas destas células ósseas.
Desregulação da proliferação de fi broblastos e do metabolismo
deste sistema seriam consequências destes danos 17 .
Recentemente, o autor 18 , baseando-se na cronologia das
lesões após a radioterapia, concluiu que os efeitos surgiriam
primeiro em osteoclastos, antes das alterações conhecidas
no sistema vascular, o que mudaria os conceitos instituídos
por outro autor 19 . Vários autores 20 , em estudo histológico
de espécimes humanos, encontraram após irradiação de
36 Gy, e com algumas semanas de intervalo entre este
procedimento e o exame histológico, uma redução na vitalidade
de osteócitos. Os autores relataram que os efeitos
da radioterapia em células ósseas ocorreriam previamente
às alterações vasculares. Sugeriram ainda que a interação
entre osteoblastos e osteócitos deve ser estudada para se
compreender, com detalhes, os danos por radioterapia e os
riscos para a osteoradionecrose na mandíbula.
REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(3):411-5
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