R I N O L O G I E
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
1<br />
R I N O L O G I E<br />
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE CLINICĂ<br />
ANATOMIA CLINICĂ A PIRAMIDEI NAZALE<br />
Nasul este o proeminenţă situată în mijlocul feţei având aspectul unei piramide<br />
egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje şi ţesut<br />
fibros, liantul ce asigură legătura între elementele enumerate mai sus.<br />
Elementele osoase sunt situate în jumătatea superioară a piramidei nazale<br />
şi sunt oase pereche: oasele proprii nazale şi apofizele montante ale oaselor<br />
maxilare. Scheletul cartilaginos este situat în jumatatea inferioară a nasului şi<br />
este compus din cartilajele triunghiulare şi alare. Acest schelet este acoperit de<br />
muşchii nazali cu rol redus în mimica feţei. Aceste elemente osoase şi<br />
cartilaginoase sunt menţinute în contact prin ţesut fibros, unindu-se pe linia<br />
mediană, formând dosul nasului. Dispoziţia acestor elemente osoase şi<br />
cartilaginoase contribuie la armonia estetică a feţei şi la asigurarea calibrul<br />
vestibulelor şi foselor nazale.<br />
Vascularizaţia arterială a nasului este asigurată de :<br />
- artera facială şi ramurile ei;<br />
- artera dorsală a nasului, ram provenit din artera oftalmică.<br />
Scurgerea venoasă se face prin vena angulară, vena oftalmică, aceasta<br />
reprezentând o cale de propagare a infecţiei din regiunea medio-facială<br />
(furuncul maltratat, din regiunea buzelor sau a nasului) la sinusul cavernos,<br />
provocând trombozarea acestuia.<br />
Inervaţia senzitivă este asigurată de ramuri ale nervului trigemen, iar cea<br />
motorie de nervul facial.<br />
Cavitatea nazală nu este unică ea fiind divizată de septul nazal în două<br />
fose nazale aplatizate transversal şi care sunt situate între baza craniului, orbite<br />
şi cavitatea bucală. De regulă acestea nu sunt egale şi fiecare este compusă<br />
din :<br />
- vestibul nazal şi<br />
- cavitatea nazală propriu-zisă (fosa nazală).<br />
Vestibulul nazal reprezintă partea anterioară a cavităţiilor nazale şi este<br />
acoperită de tegument ce conţine vibrize (fire de păr ) şi glande sebacee.<br />
Scheletul acestei porţiuni nazale este asigurat de cartilajul alar care are<br />
aspectul de potcoavă şi care asigură rigiditatea aripioarelor nazale. Pe linia<br />
mediană cele două cartilaje alare se alipesc alcătuind columela, element ce<br />
constituie suportul vîrfului nazal contribuind în acelaşi timp la formarea calibrului<br />
orificiului narinar. Limita între vestibulul nazal şi fosa nazală se numeşte limen<br />
nasi constiuind o valvă nazală internă cu rol în respiraţia nazală, fiind zona cea<br />
mai strâmtă a cavităţilor nazale. Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al<br />
furunculilor nazali.
Fosele nazale se întind între limen nasi şi coane ( orificiile posterioare ale<br />
foselor nazale) şi prezintă 6 pereţi, dintre care cel extern, inter-nazo-sinuzal<br />
este cel mai important în funcţia nasului, fiind totodată şi cel mai complex. Acest<br />
perete este oblic de sus în jos şi în afară şi are raporturi cu sinusurile maxilar şi<br />
etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urmă cu orbita. Acest perete prezintă<br />
pe scheletul osos de susţinere trei proeminenţe osoase, numite cornete :<br />
inferior, mijlociu şi superior şi care sunt acoperite de mucoasa pituitară (nazală),<br />
având în constituţia ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase<br />
şi seroase, un sistem limfatic şi un sistem venos cu numeroase spaţii<br />
cavernoase. Această structură vasculară este de tip erectil, dând posibilitatea<br />
mucoasei cornetelor să se tumefieze până la suprimarea lumenului foselor,<br />
provocând obstrucţie nazală.<br />
Cornetele au aspect de virgulă, delimitând între ele şi peretele extern un<br />
spaţiu numit meat şi care în funcţie de cornetul ce-l delimitează se numeşte şi<br />
el, meatul inferior, mijlociu şi superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp şi<br />
o coadă.<br />
La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se<br />
deschide canalul nasolacrimal.<br />
La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feţei,<br />
reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule<br />
etmoidale) şi sinusul frontal.<br />
La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile<br />
etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) şi sinusul sfenoidal, numite şi<br />
sinusuri posterioare.<br />
Ceilalţi pereţi ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat de septul<br />
nazal, care prin dezvoltarea excesivă sau posttraumatic poate duce la obstrucţia<br />
completă a unei foselor nazale. În constituţia lui se distinge o porţiune<br />
cartilaginoasă situată anterior, cartilagiul patrulater şi o porţiune osoasă situată<br />
posterior, osul vomer şi lama perpendiculară a etmoidului . Mucoasă pituitară de<br />
la nivelul septului este foarte aderentă. La aproximativ 1,5 cm. de orificiul<br />
narinar, inferior, se găseşte pe fiecare parte a septului câte un pachet vascular,<br />
creat de confluenţa unor ramuri vasculare, provenite din artera etmoidală<br />
anterioară, artera etmoidală posterioară, artera palatină ( ram terminal), artera<br />
subcloazonală( ram septal) şi artera sfenopalatină( ram septal). Anastomoza<br />
acestor vase formează pata vasculară a lui Kiesselbach sau Little, zonă unde<br />
vasele sunt mai superficiale şi sângerează cu uşurinţă la atingere.<br />
Peretele inferior este cel mai larg şi este alcătuit de osul palatin şi de<br />
apofiza palatină a maxilarului.<br />
Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama<br />
cribriformă a etmoidului şi reprezintă zona olfactorie a foselor nazale.<br />
Peretele anterior este virtual, reprezentând comunicarea cu vestibulele<br />
nazale, iar peretele posterior, în porţiunea inferioară comunică cu rinofaringele<br />
prin orificiul coanal, porţiunea superioară fiind formată de osul sfenoid.<br />
Vascularizaţia arterială provine din sistemele carotidian extern şi intern, cel<br />
mai important vas al sistemului carotidean extern fiind artera sfenopalatină, ram<br />
terminal al arterei maxilare interne. Artera palatină anterioară este ram din<br />
artera palatină descendentă şi pătrunde în fosă prin canalul incisiv. Artera<br />
2
3<br />
subcloazonului provine din artera facială, ramură a arterei carotide externe, iar<br />
arterele etmoidale anterioară şi posterioră provin din sistemul carotidian intern.<br />
Drenajul venos se face prin vena oftalmică în vena facială, iar prin<br />
plexurile pterigoide în plexul faringean.<br />
Inervaţia senzitivă este asigurată de ramuri din trigemen, iar cea<br />
vegetativă de ganglionul sfenopalatin. Inervaţia senzorială, olfactivă, este<br />
asigurată de nervul olfactiv ( perechea I-a de nervi cranieni).<br />
Mucoasa foselor nazale este de două tipuri: respirator şi olfactiv. Epiteliul<br />
respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemănător cu cel traheobronşic, cu<br />
numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat şi cu<br />
numeroase spaţii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor<br />
inferior şi mijlociu şi în jurul orificilor sinuzale.<br />
Mucoasa olfactivă, inervată de nervul olfactiv, este siuată la nivelul lamei<br />
cribriforme, cornetului superior şi zona corespunzătoare a septului nazal.<br />
Pe lângă terminaţile nervoase ale celulelor Schultze, în mucoasa olfactivă se<br />
găsesc şi numeroase glande Bowmann, care produc o secreţie bogată în lipide,<br />
cu rol în percepţia olfactivă<br />
SINUSURILE PARANAZALE<br />
Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavităţilor nazale în oasele<br />
învecinate.<br />
1. Sinusul maxilar este cel mai mare şi are o capacitate de până la 15 ml.<br />
Se formează în osul maxilar. Este rudimentar la naştere. Ostiumul sinusal se<br />
află în porţiunea superioară a peretelui medial şi se deschide în meatul mijlociu.<br />
Această situaţie nu permite evacuarea spontană a secreţiilor din sinus, dar întrun<br />
sinus sănătos eliminarea acestora se face datorită mişcărilor cililor vibratili.<br />
Sinusul maxilar se învecinează superior cu etmoidul şi orbita, aici aflându-se<br />
nervul infraorbital; medial se găseşte fosa nazală, în meatul mijlociu<br />
deschizându-se orificiul de drenaj sinusal; anterior este peretele jugal cu orificiul<br />
nervului infraorbital; posterior se află fosa pterigopalatină, conţinând artera<br />
maxilară internă, ganglionul pterigopalatin şi ramuri din trigemen. Planşeul se în<br />
învecinează mai ales cu al doilea premolar şi primul molar, suferinţa acestora<br />
putând produce sinuzitele odontogene. Dezvoltarea completă a sinusului<br />
maxilar se produce numai după apariţia dentiţiei definitive.<br />
2.Sinusul frontal reprezintă o cavitate dezvoltată în grosimea osului frontal,<br />
de formă şi mărime variabilă, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea începe în<br />
jurul vârstei de 6-7 ani şi este completă la 10-12 ani. Poate să fie absent unisau<br />
bilateral în 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o direcţie sinuoasă<br />
până la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal prezintă un<br />
perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce desparte<br />
sinusul de fosa cerebrală anterioară şi un perete inferior în raport cu orbita. În<br />
1/3 internă a acestui perete se află orificiul de drenaj al sinusului.<br />
3.Sinusul (labirint) etmoidal este format din 6-10 cavităţi (celule) cu o<br />
capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale<br />
anterioare şi posterioare toate comportându-se ca o singură celulă, întrucât<br />
există comunicări între ele. Celulele anterioare se deschid în meatul mijlociu, iar
4<br />
cele posterioare în meatul superior. Superior labirintul etmoidal se mărgineşte<br />
cu fosa cerebrală anterioară şi poate constitui o cale de propagare a infecţilor<br />
din fosa nazală. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de<br />
orbită, posterior se învecinează cu sinusul sfenoidal. Deseori nervul optic se<br />
află foarte aproape de acest perete sau străbate celulele etmoidale posterioare,<br />
infecţia acestora explicând numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial,<br />
etmoidul se învecinează cu cornetele mijlociu şi superior.<br />
4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, în corpul osului sfenoid în zona<br />
corespunzând unirii fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. Începe să se<br />
dezvolte în a doua decadă de viaţă, ajungând la o capacitate de 0,5- 3 ml.. În 3-<br />
5% din cazuri poate să nu existe. Orificiul de drenaj se află la nivelul peretelui<br />
anterior în recesul sfenoetmoidal care se deschide în spatele cozii cornetului<br />
superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, învecinându-se<br />
cu hipofiza şi fiind foarte aproape de orificiul nervului optic şi de chiasma optică.<br />
Peretele lateral se învecinează cu sinusul cavernos, cu artera carotidă internă şi<br />
cu nervii cranieni II,III. IV, V, VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar<br />
peretele posterior corespunde fosei cerebrale posterioare.<br />
Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un<br />
epiteliu cilindric ciliat, mişcarea cililor vibratili fiind orientată spre orificiile de<br />
drenaj.<br />
Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri din sistemul carotidian<br />
extern, via artera maxilară internă şi artera facială şi de artera carotidă internă<br />
prin arterele etmoidale anterioare şi posterioare, via artera oftalmică. Drenajul<br />
venos este asigurat de vena oftalmică şi facială, precum şi de plexul pterigoid şi<br />
faringian.<br />
Sistemul limfatic este constituit dintr-unul anterior ce drenează în<br />
ganglionii superficiali submandibulari, şi dintr-un sistem limfatic posterior care<br />
prin sistemul rinofaringian, dreneaza în ganglionii retrofaringieni şi mai departe<br />
în ganglionii jugulari.<br />
Inervaţia senzitivă este asigurată de ramura maxilară a trigemenului şi<br />
dintr-o inervaţie autonomă asigurată de ganglionul sfenopalatin, care conţine<br />
atât fibre parasimpatice cu rol secretor şi vasodilatator, precum şi fibre simpatice<br />
cu rol inhibitor şi vasoconstrictor.<br />
Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie<br />
Nasul este un organ cu numeroase funcţii: senzorială, olfactorie<br />
respiratorie, de protecţie a organismului faţă de mediul înconjurător şi cu rol în<br />
formarea vocii.<br />
Funcţia olfactorie este slab dezvoltată, în comparaţie cu celelalte<br />
vieţuitoare. Cu toate acestea ea este indispensabilă vieţii întrucât, de exemplu,<br />
gustul este în strânsă legătură cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediată<br />
olfactiv. Mirosul alimentelor care determină olfacţia gustativă, îndeosebi în<br />
timpul expiraţiei, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un<br />
rol important în diferite profesiuni precum: bucătari, degustători de vinuri,<br />
producători de parfumuri, în chimia alimentară şi uneori în medicină, unde<br />
deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesită un miros "clinic". Aria olfactivă
5<br />
este impresionată de substanţele volatile. Este suficient pentru miros 10 -15 gr.<br />
dintr-o substanţă pentru a stimula zona olfactivă. In atmosfera înconjurătoare<br />
sunt aproximativ 30.000 substanţe olfactive, dintre care omul percepe 10.000 şi<br />
este capabil să recunoască aproximativ 200. Această capacitatea olfactivă<br />
depinde de starea de saţietate sau de foame a omului, fiind mai crescută la<br />
starea de foame şi mai redusă în faza de saţietate.<br />
Funcţia respiratorie<br />
Respiraţia fiziologică se realizează pe cale nazală şi în condiţii normale este de<br />
6 l/min, în ventilaţie maximă ajungând la 50-70 l/min. În fosa nazală, aerul<br />
prezintă o scurgere laminară şi una turbionară, influenţând în felul acesta<br />
condiţia şi funcţia mucoasei pituitare. În timpul unei respiraţii normale nazale,<br />
aerul atmosferic inspirat suferă 3 modificări: încălzire, umidificare şi purificare.<br />
Încălzirea aerului se datorează circulaţiei sanguine foarte bogate la nivelul<br />
foselor, unde constant se remarcă o temperatură de 31-34° C, indiferent de<br />
temperatura atmosferică. Umidificarea, fenomen realizabil prin evaporarea apei<br />
din secreţia nazală, realizează o saturaţie a aerului inspirat de aproximativ 50-<br />
60%. Purificarea aerului se realizează datorită filmului de mucus unde<br />
particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni aderă la suprafaţa mucoasei.<br />
Funcţia de protecţie a nasului, se realizează prin sistemul mucociliar al<br />
mucoasei pituitare, care pentru o bună funcţionare necesită un pH adecvat,<br />
temperatură şi umiditate corespunzatoare. Pe lângă această funcţie de<br />
protecţie, mucoasa pituitară mai prezintă şi o apărare nespecifică datorită<br />
conţinutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precum<br />
şi a unui sistem de apărare specific reprezentat de prezenţa în secreţia nazală a<br />
imunoglobulinelor A, M si G.<br />
Funcţia reflexă a nasului este demonstrată, acesta fiind un organ reflex<br />
important având legături cu plămânii, inima, cu aparatul genital, fiind influenţat<br />
de metabolismul diferitelor organe interne.<br />
Funcţia fonatorie este demonstrată prin participarea la alcătuirea<br />
consoanelor: m,n,ng etc., precum şi în realizarea timbrului vocii.<br />
Sindroamele rinologice<br />
Sindromul de obstrucţie nazală<br />
Se manifestă clinic prin:<br />
1) respiraţie nazală dificilă(uni- sau bilaterală), cu sau fără respiraţie<br />
bucală ( daca obstrucţia este bilaterală);<br />
2) hipo sau anosmie;<br />
3) rinolalie închisă (voce nazonată).<br />
Sindromului de obstrucţie nazală se datorează fie unor afecţiuni ale foselor<br />
nazale, fie ale rinofaringelui.<br />
In funcţie de vârstă, etiologia obstrucţiei nazale poate fi:<br />
- la copil:<br />
- malformaţii congenitale nazale (atrezie narinară, coanală);<br />
- rinitele acute (gonococică, luetică);<br />
- adenoiditele acute;
6<br />
- vegetaţiile adenoide;<br />
- traumatismele nazale;<br />
- corpii străini nazali;<br />
- rinitele cronice;<br />
- alergia nazala;<br />
- hemangioamele, limfangioamele nazale;<br />
-fibromul nazofaringean după vârsta de 10 ani.<br />
Obstrucţia nazală când este îndelungată duce la deformarea faciesului,<br />
realizându-se faciesul adenoidian.<br />
- la adult:<br />
- deviaţia de sept nazal;<br />
- rinitele acute sau cronice;<br />
- alergia şi polipoza nazală;<br />
- sechele posttraumatice;<br />
- tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.<br />
Sindromul secretor<br />
Secreţia nazală existentă în mod fiziologic, este mucoapoasă şi în<br />
cantitate mică. In condiţii patologice ea poate să devină abundentă ( rinoree)<br />
sau să-şi schimbe consistenţa.<br />
Ea poate fi:<br />
- apoasă fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatică sau dehiscenţa<br />
lamei ciuruite etmoidale),<br />
- seroasă (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor),<br />
- mucoasă (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.),<br />
- mucopurulentă (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal<br />
prelungit, sinuzite cronice etc),<br />
- sanguinolentă (traumatisme, corpi străini, afecţiuni cronice, tumori),<br />
- crustoasă (rinita atrofică, ozena).<br />
Sindromul senzitiv<br />
Durerea poate fi provocată de afecţiunile rinosinuzale şi se proiectează de<br />
obicei, în zona superficială corespunzătoare sinusului respectiv. În cazul<br />
sinusurilor posterioare ea se proiectează la baza craniului, retroorbitar sau<br />
occipital. Durerea apare în cadrul unor traumatisme, în corpii străini, în infecţiile<br />
acute sau cronice acutizate sau în tumori. Uneori are un caracter esenţial<br />
(nevralgia trigeminală).<br />
- hiperestezia mucoasei nazale se manifestă ca o senzaţie neplăcută la<br />
inspiraţie şi apare de obicei în inflamaţii;<br />
- hipoestezia şi anestezia apar de obicei în rinitele atrofice.<br />
Sindromul senzorial<br />
Olfacţia poate fi perturbată atât cantitativ cât şi calitativ. Astfel perturbările<br />
cantitative sunt:
7<br />
- hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauză rinologică, (obstrucţia<br />
nazală), sau neurologică, când epiteliul senzorial, sau conducerea nervoasă<br />
este lezată, (cum se întâmplă în afecţiunile virale ex. gripă ).<br />
- hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezintă un semn de boală<br />
(tumori medulo-suprarenale).<br />
Perturbări calitative sunt:<br />
- parosmia, perceperea denaturată a unor mirosuri sau perceperea unui<br />
miros inexistent în anturaj. Apare la gravide în cadrul disgravidiei precoce sau<br />
patologic în epilepsie, isterie, etc.<br />
- cacosmia reprezintă perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi<br />
subiectivă, percepută numai de bolnav (corpi străini, sinuzite cronice, rinite<br />
atrofice - faze incipiente), sau obiectivă, când o percepe şi anturajul (ozena,<br />
corpi străini, tumori de fosă nazală sau de mezo-sau suprastrutură,etc).<br />
Sindromul vascular<br />
La nivelul nasului acest sindrom se manifestă prin hiperemia mucoasei<br />
pituitare situaţie întâlnită în cadrul diferitelor afecţiuni acute rinosinuzale, sau<br />
anemia mucoasei care se instalează de obicei dupa utilizarea<br />
vasoconstrictoarelor locale.<br />
Epistaxisul, reprezintă hemoragia având punctul de plecare în fosa nazală.<br />
Se manifestă de obicei printr-o scurgere sanguină pe una sau ambele orificii<br />
narinare, mai ales când bolnavul stă în ortostatism sau prin orificiile coanale,<br />
când pacientul se află în clinostatism posterior, de unde sângele se poate<br />
elimina apoi pe gură sau poate fi înghiţit, determinând o hematemeză sau un<br />
scaun melenic.<br />
Respectând anatomia topografică a foselor nazale vom deosebi:<br />
- epistaxisul anterior, adică hemoragia care se produce cel mai adesea la<br />
nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent şi cel mai adesea fără<br />
consecinţe grave deoarece calibrul vasului lezat este redus;<br />
- epistaxisul posterior, când hemoragia nazală provine din porţiunea<br />
posterioară a foselor nazale şi când de cele mai multe ori este lezată ramul<br />
septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai<br />
multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidenţierea vasului lezat este<br />
dificilă, iar etiologia hemoragiei recunoaşte în general afecţiuni organice sau<br />
sistemice.<br />
- epistaxisul difuz reprezintă hemoragia “ în pânză“ a întregii mucoase<br />
pituitare şi este gravă, întrucât se instalează cel mai adesea în cadrul unei<br />
discrazii sanguine (leucoză acută, trombocitopenie etc.)<br />
Din punct de vedere etiologic deosebim:<br />
- 1) Epistaxisul de cauză locală:<br />
- epistaxisul idiopatic, juvenil reprezintă o sângerare repetată, ce apare<br />
îndeosebi la copii şi adolescenţi, datorită unei fragilităţi vasculare<br />
constituţionale. Această hemoragie este în general fără gravitate şi se produce<br />
în circumstanţe foarte variate precum: expunerea îndelungată la soare, dupa<br />
efort fizic intens, etc. Dispare în general după vârsta de 30 ani.<br />
- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach.
8<br />
Aceste hemoragii sunt în general uşoare şi se opresc în mod spontan.<br />
- inflamaţii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice.<br />
- traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce<br />
leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici şi repetate.<br />
- traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele,<br />
reducerea presiunii aerului poate produce epistaxis. Traumatismele oaselor<br />
proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt însoţite<br />
de hemoragie masivă gravă, mai ales când este lezată şi carotida internă,<br />
situaţie critică ce impune intervenţia de maximă urgenţă pentru salvarea<br />
pacientului.<br />
- corpii străini nazali produc în totdeauna o hemoragie unilaterală.<br />
- tumori benigne (polipul sângerând al septului), tumorile maligne, cu<br />
localizare nazală sau sinuzală determină pe lângă obstrucţie nazală,<br />
rinoree şi epistaxis.<br />
- perforaţia trofică a septului nazal, ( ulcerul Hajek).<br />
- teleangiectazia familiară ( maladia Rendu-Osler).<br />
- tumori ale rinofaringelui, în special fibromul nasofaringian ( angiofibrom<br />
ce apare la tineri şi se manifestă prin hemoragii intermitente, în cantitate<br />
variabilă.<br />
-2) Epistaxisul de cauză generală:<br />
- infecţiile, în special cele gripale, bolile infecţioase ale copilăriei<br />
(scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli în care de obicei<br />
hemoragia se instalează în mod insidios. Apare mai ales la copii şi adolescenţi.<br />
- boli vasculare şi circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea<br />
arterială, afecţiuni cardiace decompensate, când hemoragia este de obicei<br />
arterială, pulsatilă şi în cantitate mare. Apare mai ales la vârstnici.<br />
-boli ale sângelui, tulburări de sângerare, de coagulare, precum<br />
a).trombopatii: purpura trombocitopenică, boala Werlhof sau purpura<br />
trombocitopenică idiopatică, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia,<br />
maladia Willebrand- Jürgen, sau trombopatia costituţională;<br />
b).coagulopatii: hemofilia, boala Waldenström, deficienţa de fibrină, de<br />
protrombină, de vitamina K şi C, supradozajul de anticoagulante etc;<br />
c).vasopatii: boala Möller-Barlow, purpura Henoch-Schönlein;<br />
- uremia şi afecţiuni cronice hepatice;<br />
- intoxicaţii;<br />
- afecţiuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante,<br />
din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se însoţeşte de hipertensiune arterială<br />
datorită descărcărilor de catecolamine;<br />
- teleangiectazia familiară Rendu-Osler, afecţiune în care hemoragia este<br />
multifocală uneori însă manifestându-se numai la nivelul septului.<br />
Diagnosticul epistaxisului este evident în timpul sângerării şi este mai greu<br />
retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape:<br />
- 1. anamneza;<br />
- 2. localizarea:<br />
• anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioară,<br />
afecţiuni infecţioase etc.;
9<br />
• posterior: hipertensiune arterială, arteroscleroza, fracturi, tumori,<br />
etc;<br />
• difuze: diateza hemoragică, tulburări de coagulare, boala Osler<br />
etc.<br />
-3. măsurarea tensiunii arteriale;<br />
- 4. efectuarea coagulogramei;<br />
Posibil: consultul internistului;<br />
- efectuarea unei radiografii de nas, sinusuri, sau bază de craniu,<br />
tomografii computerizate( dacă se impune).<br />
Tratamentul are un triplu scop:<br />
- oprirea hemoragiei;<br />
- tratamentul şocului hemoragic;<br />
- tratamentul afecţiunii cauzale.<br />
Tratamentul simptomatic constă în:<br />
- asigurarea unui mediu linistit;<br />
- bolnavul este rugat să respire pe gură, să stea în poziţie<br />
şezândă, uşor aplecat, cu faţa în jos;<br />
- comprese reci sunt puse pe dosul nasului şi în regiunea<br />
occipitală;<br />
- compresiune digitală pe regiunile alare de câteva minute,<br />
(cel puţin 10- 12 minute ).<br />
Odata oprită hemoragia, se va recomanda pacientului să evite efortul fizic, băile<br />
calde, aplecarea capului pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp.<br />
Tratamentul local urmăreşte oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate<br />
aplicate în zona afectată. El se poate practica în condiţii de cabinet. După<br />
aprecierea stării generale şi a bilanţului circulator ( măsurarea tensiunii<br />
arteriale), se aşează bolnavul pe scaunul de consulaţie sau pe pat, dacă are<br />
tendinţa la lipotimie, după care este invitat să-şi sufle nasul deasupra unei tăviţe<br />
renale, fiecare nară în parte, eliberând astfel fosele nazale de cheaguri de<br />
sânge. După aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele<br />
nazale şi a stabili exact locul epistaxisului. După anestezia şi o vasoconstricţie<br />
locală cu Xilină 1-2 %, Efedrină 1% ( dacă ne permite afecţiunea pacientului)<br />
sau Xilocaină 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei<br />
hemoragice cu perlă de nitrat de argint, sau soluţie de nitrat de argint 5-8%, acid<br />
cromic sau acid tricloracetic 40-70 %.<br />
Tamponamentul anterior se practică în mod optim cu ajutorul unei pense<br />
lungi, în cioc de barză“ ( tip Lubet-Barbon ), introducând în fosă o meşă de tifon<br />
îmbibată în oleu eucaliptolat sau gomenolat 1 %.Meşa trebuie să aibă 70 cm<br />
lungime şi 1cm lăţime.Se confecţionează din tifon îndoit în 2-3 straturi de-a<br />
lungul meşei.Introducereaîin fosa efectuată sub controlul vederii, printre valvele<br />
speculului nazal ( rinoscopie anterioară ), trebuie începută cât mai posterior şi<br />
superior, apoi posterior şi inferior şi de acolo se progresează anterior, sub forma<br />
de armonică, până când se ajunge la narine.Pentru a împiedica căderea<br />
capătului meşei în faringe, este preferabil a se introduce posterior nu capătul, ci<br />
o buclă, deci meşa va fi prinsă în pensă prima dată la aproximativ 10 cm de<br />
capăt.După efectuarea tamponamentului se controlează faringele
(bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea că epistaxisul s-a oprit şi nu<br />
continuă posterior.Dacă însă după 5-10 min hemoragia continuă în faringe,<br />
tamponamentul trebuie refăcut cu introducerea meşei mai<br />
posterior.Tamponamentul se termină prin aplicarea la narine a unui căpăstru<br />
(praştie), confecţionat din faşă, ce înconjoară craniul şi se leagă posterior,<br />
având sub narine un coşulet cu vată, executat prin efectuarea a două noduri la<br />
distanţă de 5 cm unul de altul.Tamponamentul se menţine 48 ore, după care se<br />
îndepărtează.Dacă hemoragia se reproduce şi durează peste 15 minute, este<br />
necesară retamponarea bolnavului.Pe durata tamponamentului, bolnavul va<br />
primi antibiotice, întrucât există riscul de apariţie a unei sinuzite sau otite.<br />
Dacă tamponamentul anterior corect făcut nu a reuşit să oprească<br />
hemoragia este necesară efectuarea tamponamentului posterior, care este mai<br />
dificil şi are indicaţii rare.El constă în introducerea unui tampon de tifon în<br />
rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale şi face oficiul de dop la<br />
acest nivel.Tamponul este confecţionat dintr-o bucată de tifon împăturită până la<br />
dimensiunile cavumului ( un cub cu latura de 3 cm ), legat cu o meşa de<br />
tamponament anterior la mijlocul ei.Pentru tamponare se introduce o sondă<br />
subţire de cauciuc ( Nélaton ) pe fosa sângerândă, se prinde capătul ei cu<br />
pensa în momentul apariţiei în faringe şi se scoate pe gură.Se leagă de acest<br />
capăt, cu aţă, extremităţile meşei ce înconjoară tamponul şi se trage sonda<br />
înapoi. Tamponul va pătrunde în cavitatea bucală, apoi va trebui condus în<br />
cavum cu ajutorul degetului medicului. În mod obişnuit el va agăţa vălul şi-l va<br />
împinge în rinofaringe, unde riscă să se necrozeze ( accident grav ). Din acest<br />
motiv, medicul va introduce degetul înapoia vălului şi-l va trage înainte, astfel ca<br />
tamponul să alunece posterior de văl până în rinofaringe.Se va fixa în această<br />
poziţie prin legarea capetelor de meşă între ele, pe deasupra unui sul de tifon<br />
suficient de mare ca să nu poată pătrunde în narină .Celelalte indicaţii sunt<br />
întocmai ca la tamponamentul anterior.<br />
La ora actuală oprirea hemoragiei se poate efectua şi cu cauterul bipolar,<br />
criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut însă în vedere că<br />
nu este indicată cauterizarea aceloraşi zone pe ambele feţe ale septului,<br />
întrucât prin această manoperă defectuos aplicată se produc perforaţiile<br />
septale.<br />
Intrucât aceste manevre hemostatice sunt foarte dureroase, traumatizante<br />
pentru pacientul aflat şi aşa într-o stare psihică deosebită, s-a încercat găsirea<br />
altor modalităţi de oprire a hemoragiei, mai puţin traumatizante şi astfel se poate<br />
utiliza cu succes în hemoragiile medii, buretele de fibrină sau Gelfoamul, un<br />
burete absorbabil, balonaşele hemostatice umflate sau umplute cu apă.<br />
Actualmente se utilizează Merocelul, un burete higroscopic, care prin îmbibarea<br />
cu ser fiziologic se destinde şi produce hemostaza prin compresiune fară a<br />
provoca necrozarea mucoasei. Tamponamentul anterior se menţine 48- 72 ore,<br />
perioadă în care nu se produce alterarea mucoasei nazale.<br />
In epistaxisurile grave care nu pot fi stăpânite prin tamponamentul fosei<br />
nazale, anterior sau posterior şi unde viaţa pacientului este în pericol, se poate<br />
practica ligatura vasculară. In funcţie de vasul lezat, se poate practica ligatura<br />
arterei maxilare interne în fosa pterigopalatină sau ligatura arterei carotide<br />
externe la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidean, deasupra<br />
10
11<br />
emergenţei arterei linguale.<br />
In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler deseori tratamentul local şi<br />
general este insuficient datorită multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile<br />
repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandată<br />
acolo unde hemoragia persistă, excizia mucoasei sângerânde şi efectuarea<br />
unui transplant cutanat, utilizându-se tehnica lamboului liber ( dermoplastia tip<br />
Saunder).<br />
MALFORMAŢILE NAZALE<br />
A.Congenitale.<br />
Faţa la embrionul uman se formează din 9 muguri embrionari, care<br />
împiedicaţi în coalescenţa lor de diferite traume pot duce la apariţia<br />
malformaţiilor. Acestea pot sau nu să se manifeste clinic. Sub acţiunea diferiţilor<br />
factori teratogeni, dezvoltarea embrionară poate fi incompletă sau vicioasă, dar<br />
anomali incompatibile cu viaţa precum arhinia, sunt extrem de rare.<br />
Despicătura oblică a feţei şi a nasului, totală sau subtotală, este rară, faţă<br />
de cea transversală unde comisura bucală ajunge până la nivelul tragusului,<br />
realizând macrostomia. Despicătura mediană chiar şi rudimentară este mai<br />
frecventă şi se manifestă prin hipertelorism însoţit sau nu de<br />
meningoencefalocel, nasul luând aspectul “nasului de buldog“, proboscis, sau<br />
chiar nas dublu. Tratamentul este chirurgical şi constă într-o intervenţie<br />
chirurgicală estetică.<br />
Fistulele, chistele nazale, chistele dermoide, glioamele.<br />
Situate median, reprezintă nişte canale epiteliale restante, realizate prin<br />
lipsa de coalescenţă a mugurilor nazali şi din ele se scurge o secreţie gălbuie,<br />
de consistenţă variabilă, urât mirositoare. Aceste fistule de regulă sunt localizate<br />
la nivelul dosului nasului, la nivelul glabelei sau în regiunea etmoidală. Uneori<br />
aceste canale i-au aspectul de chist fără a avea un orificiu de drenaj, aflându-se<br />
în aceleaşi poziţii cu fistulele, alteori situându-se chiar la nivelul vestibulului<br />
nazal. Chistele dermoide de cele mai multe ori conţin incluziuni ectodermale<br />
( fire de păr, magmă formată din celule tegumentare descuamate ) şi sunt<br />
localizate de obicei la nivelul dosului nasului, întinzându-se uneori până la<br />
nivelul regiunii frontale.<br />
Glioamele sunt tumori benigne, dezvoltate încă de la naştere, de<br />
consistenţă solidă, având deseori sediul pe toată lungimea nasului. Ele produc<br />
o dismorfie nazofacială inestetică, care se rezolvă numai chirurgical.<br />
Meningocelul si meningoencefalocelul, sunt hernieri ale durei şi respectiv<br />
conţinutului endocranian prin dehiscenţa congenitală a lamei ciuruite a<br />
etmoidului localizat în fosele nazale şi care deseori poate fi confundat cu polipii<br />
nazali. Cauza este lipsa de coalescentă a neuroporului în timpul celei de a 3-a<br />
săptămâni de viaţă embrionară. Diagnosticul se face pe baza examenului clinic,<br />
tomografiei, arteriografiei şi a tomografiei computerizate craniene. Din cauza<br />
ruperi pereţilor, meningocelul reprezintă un risc vital. Tratamentul este<br />
chirurgical şi constă în îndepărtarea meningocelului sau a
12<br />
meningoencefalocelului cu închiderea durei, osteoplastie şi eventual corecţia<br />
hipertelorismului.<br />
Stenoza şi atrezia narinară<br />
Sunt de obicei congenitale, dar pot fi şi dobândite în urma unui traumatism<br />
sau a unei infecţii distructive. Tratamentul constă în recalibrarea chirurgicală a<br />
narinei afectate.<br />
Atrezia coanală reprezintă o imperforaţie coanală congenitală, care de<br />
obicei este unilaterală şi care deseori este depistată întâmplător după mulţi ani<br />
de viaţa. Atunci când este bilaterală, este diagnosticată imediat la naştere,<br />
întrucât determină asfixia nou-născutului. Numai introducerea unei pipe de tip<br />
anestezie în cavitatea bucală şi faringe poate salva micul pacient. Obstrucţia<br />
poate fi osoasă sau membranoasă şi se întâlneşte mai des la sexul feminin.<br />
Afecţiunea poate să se instaleze şi în urma unui traumatism.<br />
Atunci când este unilaterală, simptomatologia este reprezentată de o<br />
secreţie cronică purulentă, unilaterală, imposibil de eliminat prin muşajul nazal,<br />
respiraţia nazală prin respectiva fosă absentă, lipsa strănutului, anosmie<br />
unilaterală. Atunci când avem o imperforaţie coanală bilaterală, iar sugarul s-a<br />
adaptat la respiraţia orală simptomele descrise mai sus se întâlnesc la ambele<br />
fose nazale.<br />
Diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare şi posterioare, proba<br />
stiletelor, endoscopia nasului cu optici măritoare şi radiografia cu substanţă de<br />
contrast introdusă în nas, bolnavul fiind în poziţie declivă dorsală.<br />
Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia peretelui obstruant de la<br />
nivelul coanei sau a coanelor. Aceasta se face de maximă urgenţă la nounăscut,<br />
instrumentul utilizat fiind un trocar sau cu ajutorul Laserului. Dacă<br />
sugarul s-a acomodat cu respiraţia orală, se recomandă efectuarea intervenţiei<br />
chirurgicale după vârsta de 1 an.<br />
B.Dobândite<br />
Piramida nazală poate suferi deformări accentuate dupa obstrucţia nazală<br />
prelungită ( polipoză nazală) la vârsta copilăriei, sau după traumatisme, boli<br />
distructive ( lues, tuberculoză, cancer, etc).<br />
Deviaţia de sept nazal reprezintă malformaţia nazală cea mai frecventă. Peste<br />
75% din populaţia globului, prezintă septul deviat faţă de linia mediană, dar<br />
vorbim despre o deviaţie patologică, numai atunci când se produce obstrucţia<br />
unei fose nazale având ca efect secundar proasta aerisire a nasului, sinusurilor<br />
paranazale, a faringelui, provocând: sinuzite repetate, otite catarale cronice,<br />
faringite cronice etc.).<br />
Tratamentul este chirurgical şi constă în rezecţia şi/ sau repoziţia septului<br />
deviat. Această intervenţie chirurgicală nu se practică până la vârsta de 18 ani,<br />
întrucât poate să ducă la instalarea unui dezechilibru de dezvoltare între nas şi<br />
restul feţei, creându-se în felul acesta un dismorfism nazofacial.<br />
Traumatismele rinosinuzale şi ale feţei<br />
Sunt deosebit de frecvente datorită situaţiei anatomice a nasului şi
13<br />
sinusurilor, acestea producându-se printr-un traumatism frontal sau lateral, la<br />
nivelul feţei sau al bazei craniului.<br />
Etiologia acestor traumatisme este foarte variată: accidente rutiere,<br />
accidente de muncă, căderi accidentale, sporturi, arte marţiale, agresiuni,etc.<br />
Pot fi închise când traumatismul nu este penetrant iar scheletul osos nazal sau<br />
sinusal, fracturat sau nu, rămâne acoperit de ţesuturile moi şi piele, fără a exista<br />
comunicarea cu exteriorul şi deschise când scheletul nazosinusal este lezat<br />
existând comunicare anormală cu exteriorului, mecanismul de producere fiind<br />
prin: tăiere, zdrobire, înţepare, muşcătură, combustie etc..<br />
Fracturile masivului facial pot fi: sagitale, verticale sau neobişnuite. De<br />
asemenea pot fi şi transversale când afectează două sinusuri identice, de<br />
exemplu sinusurile maxilare. In traumatismele grave, linia de fractură poate să<br />
se extindă şi la nivelul bazei craniului. Gravitatea traumatismului este apreciată,<br />
conform clasificării Le Fort.<br />
Barotraumatismele sunt traumatisme datorate imposibilităţii egalizării<br />
rapide a presiunii atmosferice cu presiunea intrasinuzală, aceasta datorită<br />
schimbării bruşte a uneia dintre aceste presiuni şi datorită structurii anatomice<br />
complexe a foselor nazale şi a sinusurilor. Acest tip de traumatism apare de<br />
obicei la scufundători, aviatori, paraşutişti.<br />
Fracturile rebordului orbitar se pot produce prin agresiunea directă asupra<br />
globului ocular, compresiunea acestuia producând cel mai adesea fractura<br />
planşeului orbitar, liniară sau cominutivă, cu eventuala hernierea a conţinutului<br />
orbitar în sinusul maxilar( grăsime, muşchi: inferiorul drept şi/ sau transversul).<br />
Simptomatologia generală a acestor traumatisme este:<br />
- durerea, starea de şoc, eventualele semne de suferinţă neurologică<br />
(comoţie sau contuzie cerebrală) ;<br />
- epistaxisul;<br />
- edemaţierea părţilor moi;<br />
- echimoze palpebrale şi conjunctivale;<br />
- uneori emfizem subcutanat, evidenţiabil prin palpare;<br />
- deformarea piramidei nazale, cu/ sau fără înfundarea peretelui anterior<br />
sinuzal;<br />
- crepitaţii osoase ;<br />
-mobilitatea anormală a piramidei nazale, osul malar ( zigomatic), peretele<br />
anterior al sinusului maxilar;<br />
- obstrucţie nazală, datorată cheagului de sânge din fosele nazale,fie<br />
hematomului septal, deformării piramidei nazale sau înfundării acesteia;<br />
- rinoree cerebrospinală, scurgere de LCR prin fosele nazale, simptom<br />
întîlnit în fracturile bazei craniului,.<br />
Diagnosticul clinic este completat cu unul radiologic,( radiografii efectuate<br />
în diferite incidenţe: occipitomentală, occipitofrontală, axială, tomografii<br />
computerizate), examen neurologic, oftalmologic şi bucomaxilofacial.<br />
Tratamentul constă în toaleta, sutura eventualelor leziuni tegumentare<br />
asociate, repoziţionarea nasului sau refacerea pe cale chirurgicală a integrităţii<br />
sinusale.<br />
După prevenirea sau tratarea stării de şoc, a unor eventuale semne de
14<br />
suferinţă neurologică acută, se poate practica în cazul fracturilor piramidei<br />
nazale cu deplasare, redresarea digitală şi instrumentală a acesteia. Intervenţia<br />
dacă se execută în primele 1-3 ore dupa accident este mai puţin dureroasă,<br />
anestezia locală fiind suficientă în traumatismele uşoare, cele complexe<br />
necesitând anestezie generală. Redresare se efectuază prin împingerea nasul<br />
dinspre partea deviată spre partea opusă, aproximativ 1-2cm peste linia<br />
mediană, după care se asigură menţinerea nasului poziţionat corect printr-o<br />
contenţie internă, cu degete de manuşă sau cu meşe îmbibate cu antibiotic<br />
(ungvent), pentru a nu adera de mucoasa pituitară şi a preveni suprainfecţia şi<br />
contenţie externă cu benzi adezive (leucoplast), atele metalice sau faşă gipsată.<br />
Hematomul septal, apare de obicei în urma unui traumatism nazal cu<br />
fractura septului,în care se produce acumularea de sânge între septul<br />
cartilaginos fracturat şi pericondrul supraiacent. Clinic se manifestă ca o<br />
bombare bilaterală a septului, cu obstrucţia foselor nazale. Tratamentul constă<br />
în evacuarea hematomului şi administrarea de antibiotice pentru prevenirea<br />
suprainfecţiei bacteriene, complicaţie ce ar duce la transformarea hematomului<br />
septal în abces septal. Această complicaţie impune administrarea de antibiotice<br />
şi evacuarea abcesului prin incizia mucoasei nazale de ambele feţe ale septului.<br />
Aceste căi de drenaj ale abcesului trebuiesc să fie în planuri diferite, decalate<br />
pentru a preveni apariţia perforaţiei septale. Netratat abcesul septal, se poate<br />
complica cu condrita septului, a cărui vindecare duce la deformarea piramidei<br />
nazale, sau în cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni la<br />
instalarea unei tromboze de sinus cavernos, datorită propagării infecţiei prin<br />
intermediul venei oftalmice.<br />
Traumatismele sinusale, malare, orbitare necesită colaborarea cu<br />
oftalmologul şi chirurgul maxilofacial, pentru realizarea redresării şi contenţiei<br />
oaselor fracturate, osteosinteza relizându-se cu plăcuţe şi şuruburi de Tantal.<br />
Aceste placuţe metalice trebuiesc extrase dupa 6 luni.<br />
In cazul traumatismelor complexe, asociate cu fractura bazei craniului,<br />
este nevoie de colaborarea cu neurochirurgul.<br />
Corpii străini nazali<br />
Pot fi exogeni sau endogeni, cei exogeni pătrunzând accidental în fosa<br />
nazală şi sunt întâlniţi aproape în exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variaţi,<br />
imaginaţia pacientului fiind hotărâtoare: de la jucării de plastic, muşama, nasturi,<br />
pîna la boabe de fasole, de porumb etc. Cei endogeni sunt mai rari, se întâlnesc<br />
mai ales la adulţi şi de obicei au o structură calcaroasă şi se numesc rinoliţi.<br />
Simptomatologia corpilor străini intranazali se caracterizează prin obstrucţie<br />
respiratorie nazală cel mai frecvent unilaterală asociată cu rinoree purulentă,<br />
fetidă.<br />
Diagnosticul este susţinut de simptomatologia descrisă şi de examenului<br />
rinoscopic, care după aspirarea secreţilor purulente şi o eventuală<br />
vasoconstricţie locală, evidenţiază corpul străin.<br />
Tratamentul constă în extragerea corpului străin cu ajutorul penselor sau a<br />
unor instrumente agăţătoare, tip “croşetă“. Este contraindicată manevra de<br />
împingere a corpului străin în rinofaringe, întrucât de aici el poate fi aspirat,
15<br />
accident foarte grav.<br />
ASPECTE CLINICE ALE DIFERITELOR BOLI ALE NASULUI SI<br />
SINUSURILOR PARANAZALE<br />
1.Afecţiunile piramidei nazale şi ale vestibulului nazal<br />
Pielea nasului şi a feţei poate fi afectată în numeroase boli cutanate,<br />
precum impetigo, acneea, trichophyton, eczema vestibului nazal, herpesul cu<br />
localizare labio-narinară, afecţiuni care sunt tratate de specialistul dermatolog.<br />
În patogenia acestor afecţiunii se remarcă existenţa unei secreţii exagerate<br />
nazale, de consistenţa variată, fără a exclude rolul unor factori alergizanţi ( teste<br />
alergice). Trebuiesc menţionaţi factori predispozanţi, precum diabetul zaharat,<br />
bolile metabolice, terenul atopic, eczema generalizata, bolile de nutriţie, diateza<br />
exudativa la copii, care pot duce la cronicizarea sau repetarea acestor afecţiuni<br />
cutanate.<br />
Suferinţa cutanată localizată la nivelul vestibulului şi a piramidei nazale este<br />
tratată şi de către medicul ORL-ist.<br />
Foliculita vestibulului nazal (Sycosis), este o afecţiune stafilococică a<br />
foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal. Afecţiunea este strict localizată la<br />
piele, fără a afecta mucoasă şi se manifesta prin durere, usturime, mâncărime,<br />
congestia lobulului nazal şi formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Nu se<br />
recomanda maltratarea zonei, iar tratamentul este local şi constă în dezinfecţie<br />
şi aplicarea de ungvente cu antibiotice.<br />
Furunculul vestibulului nazal, este o infecţie stafilococică necrotică a<br />
foliculului pilo-sebaceu. Apare la organisme tarate, cu rezistenţă biologică<br />
scazută, bolnavi diabetici, hepatici, în caz de surmenaj intelectual, sau la<br />
persoane cu igienă precară,defectuasă.<br />
Examenul clinic al pacientului remarcă nasul tumefiat<br />
congestionat,palparea fiind dureroasă. Tumefacţia se poate extinde şi la nivelul<br />
buzei superioare, aripioarelor nazale, unghiul intern al orbitei, al obrazului şi<br />
pleoapei inferioare. Narinoscopia remarcă prezenţa în vestibulul nazal a unei<br />
proeminenţe roşii, centrate de un fir de păr, care necrozându-se, va abceda,<br />
eliminându-se puroi prin orificiul creat. In general afecţiunea se vindecă prin<br />
eliminarea burbionului. Maltratarea furunculului duce la complicaţii foarte grave,<br />
precum tromboflebita şi tromboza sinusului cavernos, a căror evoluţie este<br />
deseori letală.<br />
Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos, se produc prin propagarea<br />
infecţiei, la sinusul cavernos, prin intermediul venelor angulară, şi orbitală.<br />
Simptomatologia se caracterizează prin apariţia semnelor de stază orbitară:<br />
tumefacţie palpebrală, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular,<br />
amauroză, însoţite de stază cerebrală, edem cerebral şi uneori chiar comă.<br />
Epuizarea mijloacele de tratament duce la deces. Pentru evitarea acestor<br />
complicaţii, se intervine la un tratament antiinfecţios pe cale generală, în doze<br />
mari. Când se instalează tromboflebita se introduce în tratament şi Heparina,<br />
antiinflamatorii, toate însă monitorizate, tratamentul trebuind să se continue<br />
câteva zile şi după retrocedarea simptomelor. Tratamentul acestor afectiuni
16<br />
trebuie efectuat în secţii de terapie intensiva. In zona furunculului, a limfangitei<br />
de însoţire, se pot aplica comprese alcoolizate sau cu gheaţă, cu efect<br />
antiflogistic, acesta fiind singurul tratament local admis.<br />
Erizipelul, reprezintă o afecţiune care se instalează după o incubaţie de<br />
câteva ore până la 2 zile. In faza de instalare a bolii, bolnavul prezintă febră,<br />
indispoziţie, iar la nivelul nasului se remarcă apariţia unei zone congestionate,<br />
bine delimitate, având contur, ceea ce scoate în evidenţă zona afectată. De<br />
obicei afecţiunea se extinde pe ambele feţe ale piramidei nazale, imitând ca si<br />
intindere aspectul unui fluture cu aripile deschise. Agentul etiologic cel mai<br />
frecvent întâlnit este Streptococul sau Stafilococul patogen. Punctul de<br />
declanşare a infecţiei, poate să fie orice plagă (de dimensiuni variabile) de la<br />
nivelul nasului. Diagnosticul se bazează pe simptomatologia descrisă anterior şi<br />
pe rezultatele însămânţărilor efectuate de la suprafaţa zonei afectate.<br />
Diagnosticul diferenţial se face cu edemul angioneurotic, dermatita acută,<br />
herpes zooster, etc.<br />
Tratamentul constă în doze mari de antibiotic ( Penicilină, antibiotice<br />
antistafilococice), administrate până la dispariţia exantemului.<br />
Rinofima, este o afecţiune ce apare la bărbaţii peste vârsta de 50 ani şi<br />
care au un ten gras. Este afectată pielea de pe porţiunea cartilaginoasă a<br />
nasului. Se prezintă ca o pseudotumoră, localizată la nivelul lobulului nazal şi<br />
care în timp ajunge la mărimi impresionante, dacă nu este tratată. Ea împiedică<br />
respiraţia, alimentaţia iar vocea este nazonată. Din punct de vedere patogenetic<br />
este o acnee hipertrofică, pe fond rozaceu. Este mai des întâlnită la alcoolici.<br />
Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia formaţiunii în felii sau prin<br />
dermabraziune, până la mărimea normală a nasului, adică până la nivelul<br />
cartilagiului după care epitelizarea acestuia va duce la recăpătarea aspectului<br />
normal.<br />
Tumorile piramidei nazale şi ale vestibulului, pot fi benigne sau maligne,<br />
cele mai frecvente fiind :melanoamele, carcinoamele bazo- sau spinocelulare.<br />
Tratamentul acestor afecţiuni este chirurgical, iar după tipul de tumoră este<br />
necesară şi evidarea ganglionară, eventual a ganglionului satelit, tratamentul<br />
fiind completat cu cobalto- sau chimioterapie.<br />
2.Inflamaţile mucoasei nazale, rinitele<br />
Reprezintă o patologie ce afectează de la început mucoasa foselor nazale.<br />
Acestea pot să fie acute sau cronice.<br />
Rinitele acute<br />
Rinita acuta banală, coriza sau guturaiul, este una dintre cele mai<br />
frecvente îmbolnăviri, apare la toate vârstele şi are un caracter epidemic.<br />
Agentul etiologic cel mai adesea este un rinovirus, la care de cele mai multe ori<br />
se adaugă o suprainfecţie cu floră banală din nas. Incubaţia este în general de<br />
2-3 zile, iar imunitatea obţinută este de scurtă durată. Pe lângă rinovirusuri, se<br />
mai pot întâlni: mixovirusuri, adenovirusuri, rheovirusuri, coronavirusuri, virusul<br />
respirator sinciţial, CCA, PPA, unele enterovirusuri.<br />
Afecţiunea este favorizată de: frig, umezeală, schimbări bruşte de
temperatură, atmosfera poluată, scăderea rezistenţei organismului.<br />
Din punct de vedere patogenetic se constată o ischemie tranzitorie a<br />
mucoasei pituitare, urmată de tumefierea, congestiea şi apariţia unei secreţii<br />
profuze sero-mucoase. Rinoreea devine rapid mucopurulentă, datorită<br />
suprainfecţiei bacteriene. Germenii cel mai des întâlniţi sunt: Streptococul<br />
haemolitic, Pneumococul, Staphilococul, Haemophilus influenzae, Klebsiella<br />
pneumoniae, Branhamella catarrhalis.<br />
Evoluţia clinică se desfăşoară în mai multe faze:<br />
- faza prodromală, de instalare a bolii, numită şi faza ischemică, când<br />
pacientul se află în incubaţie, aproximativ 13 zile. In aceatsă perioadă<br />
prezintă, o simptomatologie generală caracterizată prin: subfebră,<br />
frisoane, torpoare, oboseală, lipsa poftei de mâncare, cefalee, durere<br />
generalizată a întregului organism; la copii mici febra poate să fie<br />
mare, prezentând pe lângă simptomele enumerate şi senzaţia de<br />
arsură la nivelul ochilor, senzaţie de uscăciune la nivelul nasului şi<br />
gâtului, strănut. La rinoscopie mucoasa este iritată sau palidă şi<br />
uscată, iar pacientul prezintă hipo-sau anosmie;<br />
- faza catarală, se instalează în câteva ore şi se manifestă, prin secreţie<br />
nazală apoasă, profuză şi obstrucţie nazală de diferite grade însoţită de<br />
pierderea temporară a mirosului, lăcrimare, rinolalie închisă şi înrăutăţirea<br />
simptomatologiei generale. In această fază mucoasa este intens congestionată<br />
şi edemaţiată;<br />
- faza infecţiei secundare , când se produce invazia leucocitară, ceea ce<br />
face ca secreţia nazală să devină purulentă gălbuie sau chiar verzuie .<br />
Rinoscopia va evidenţia o mucoasă turgescentă, congestionată intens,<br />
edemaţiată scăldată de secreţii mucopurulente, bogate în mucină, ceea<br />
ce se observă prin rigiditzatea batistei.<br />
- Faza de resoluţie, când mucoasa îşi reia încetul cu încetul aspectul<br />
normal, când secreţia nazală se reduce ca şi cantitate, îşi schimbă<br />
consistenţa, devine din nou incoloră, iar simptomatologia generală şi<br />
locală se amliorează treptat, obstrucţia nazală dispare, mirosul revine<br />
iar vindecarea completă se obţine într-o săptămână.<br />
Infecţia bacteriană secundară dacă se produce încetineşte procesul de<br />
vindecare.<br />
Diagnosticul diferenţial deseori se poate face numai dupa câteva zile de la<br />
debutul bolii cu rinita alergică în care însă rinoreea are caracter spasmodic, este<br />
apoasă şi este apiretică, rinita vasomotorie cu simptomatologie asemnănătoare<br />
rinitei alergice, rinita gripală în care simpromatologia este mult mai dramatică,<br />
cu rinitele acute specifice etc..<br />
Uneori afecţiunea se poate complica cu o sinuzită, otită sau<br />
traheobronsită.<br />
Tratamentul este :<br />
a). profilactic evitându-se contactul cu persoane bolnave, vaccinurile<br />
nedovedindu-şi încă eficacitatea. Profilaxia nu se poate face în mod stiinţific, dar<br />
se recomandă creşterea rezistenţei generale a organismului prin sport,<br />
administrarea de vitamină C, şi A periodic, evitarea fumatului, iar în perioade de<br />
epidemii măsuri stricte de igienă. Deseori la copii, acolo unde infecţile sunt<br />
17
18<br />
repetate, se recomandă adenectomia.<br />
b). terapeutic general constând din: izolarea pacientului, în condiţii<br />
corespunzătoare de temperatură, antitermice, antiinflamatorii, decongestionante<br />
nazale şi orale. Antibiotice se administrează numai în cazul infecţilor bacteriene<br />
secundare.<br />
c). local se pot administra vasoconstrictoare sub formă de picături sau spray, în<br />
perioada de obstrucţie (fără a face abuz) inhalaţii.<br />
Rinitele sugarului, au evoluţia rinitei banale descrisă mai sus, dar<br />
simptomatologia la sugar este mai dramatică, întrucât sugarul în primele luni se<br />
adaptează mai greu la respiraţia orală. Obstrucţia nazală împiedică sugarul în<br />
alimentaţie( supt), iar deglutiţia secreţilor mucopurulente sau purulente poate<br />
determina tulburări digestive. La aceste infecţii se constată participarea intensă<br />
a ţesutului limfatic, cuprins în inelul limfatic al lui Waldeyer. Frisoanele, febra<br />
sunt mai dramatice, uneori instalându-se torpoare sau agitaţie psihomotorie,<br />
respiraţia este mai zgomotoasă, uneori cu pauze de respiraţie în timpul<br />
somnului, rinoree mai abundentă mucoasă sau mucopurulentă. Din cauza<br />
acestei rinorei abundente sugarul prezintă eroziuni narinare, iar complicaţiile<br />
sunt frecvente, manifestându-se prin adenoidite, otite acute, spasme laringiene,<br />
bronşite, bronhopneumonii afecţiuni digestive.<br />
Tratamentul este asemănător celui de la adulţi, adaptat la sugari,<br />
administrându-se însă cu multă prudenţă picăturile vasoconstrictoare, mai ales<br />
la vârste mici de sub 3 luni, datorită vasoconstricţiei cerebrale. Antibioticele se<br />
administrează în scop profilactic, pentru prevenirea unei suprainfecţii<br />
bacteriene, mai ales la sugarii cu un teren limfatic, cu o apărare imunitară<br />
deficitară. Tratamentul local necesită pe lângă administrarea<br />
vasoconstrictoarelor şi aspirarea secreţiilor nazale, ştiut fiind, că cooperarea cu<br />
sugarul în această direcţie este dificilă.<br />
Rinitele septice sunt afecţiuni frecvente la sugari, au o etiologie variată iar<br />
agenţii patogeni: stafilococul, streptococul sunt cei mai frecvent întâlniţi.<br />
Rinita purulentă a nou-născutului, numită şi “citrină“, este provocată de<br />
stafilococii preluaţi din ragadele mamelonare sau mastitele mamei.<br />
Se manifestă imediat după naştere (3-7 zile), printr-o rinită mucopurulentă,<br />
de culoare galben “lămâie“, abundentă, care se scurge şi uneori se usucă pe<br />
buza superioară, formând cruste gălbui ( galbene ca lămâia sau gălbenuşul de<br />
ou). Uneori rinoreea poate deveni sanguinolentă. Starea generală a nounăscutului<br />
este alterată, pot apare şi complicaţii pulmonare, motiv pentru care<br />
tratamentul acestei afecţiuni trebuie să fie agresiv, bazându-se pe antibiotice,<br />
aspirarea secreţilor, toaleta atenta a leziunilor cutanate.<br />
Rinita streptococică, meningococică au un tablou clinic asemănător.<br />
Diagnosticul acestor rinite se face pe baza tabloului clinic şi a<br />
însămânţărilor bacteriologice, iar tratamentul cu antibiotice trebuie făcut conform<br />
rezultatelor antibiogramei.<br />
Rinitele acute specifice<br />
La sugar şi la copilul mic se întâlnesc:<br />
Rinita gonococică, nume dat după agentul etiologic, este o infecţie a
19<br />
mucoasei pituitare, realizată în actul travaliului, mai exact în momentul trecerii<br />
fătului prin tractul pelvigenital al mamei bolnave de gonoree. Pe lângă rinită,<br />
nou-născutul mai poate avea şi o conjunctivită gonococică.<br />
După o incubaţie de 2-3 zile, imediat după naştere, nou născutul prezintă<br />
o obstrucţie nazală severă, secreţii mucopurulente verzui, apărute pe o<br />
mucoasă intens congestionată, tumefiată, care prezintă pe alocuri ulceraţii,<br />
acoperite de cruste verzui. Toaleta repetată a nasului duce la tumefierea<br />
acestuia şi a buzei superioare.<br />
Diagnosticul pozitiv se axează pe examenului bacteriologic al secreţiilor<br />
nazale ale nou născutului şi a secreţiilor genitale ale mamei.<br />
Tratamentul curativ constă într-o toaletă locală corespunzătoare şi<br />
tratament general cu antibiotice. Este importantă colaborarea cu un dermatolog<br />
infantil. Profilaxia se face prin instilaţii nazale de protargol 1% sau nitrat de<br />
argint 1%, imediat după naştere.<br />
Rinita sifilitică este manifestarea sifilisului congenital precoce.<br />
Agentul etiologic este Treponema pallidum.<br />
Simptomatologia se instalează la 3 săptămâni de la naştere şi se manifestă ca<br />
o rinită acută trenantă. Secreţia este de aspect mucopurulent, uneori cu striuri<br />
sanguinolente şi foarte fetidă. Mucoasa pituitară congestionată, tumefiată ceea<br />
ce determină, alături de secreţiile purulente, dificultatea respiraţiei nazale.<br />
Datorită secreţiilor abundente ce se scurg din fosele nazale, sugarul poate<br />
prezenta ragade profunde la nivelul narinei şi a buzei superioare. Pe lângă<br />
manifestarea nazală, sugarul mai poate avea şi alte semne ale afecţiunii,<br />
precum: pemfigus palmar şi plantar, sifilide cutanate sau buco-linguale, hepatosplenomegalie.<br />
Uneori infecţia sifilitică se poate manifesta şi mai târziu, în jurul vârstei de 3 ani,<br />
ca un sifilis congenital tardiv, când alături de semnele triadei lui Hutchinson:<br />
keratită interstiţială, dinţi în fierăstrău, surditate neurosenzorială, pacientul<br />
prezintă şi o rinită distructivă muco-purulentă, distrucţia producându-se la nivel<br />
osos, având drept urmare apariţia nasului în “ şa“.<br />
Diagnosticul pozitiv se bazeză pe examinările serologice ale pacientului şi<br />
mamei: TPHA ( Hemaglutinare pasivă), VDRL, FTA- IgM.<br />
Diagnosticul diferenţial se face cu: rinitele acute banale şi specifice, rinita TBC,<br />
dar aceasta distruge porţiunea cartilaginoasă a nasului.<br />
Tratamentul este efectuat dermatovenerolog.<br />
Lipsa tratamentului poate agrava evoluţia bolii prin instalarea necrozei osoase<br />
nazale, a cărei vindecare se face cu cicatrici deformante, dezastruoase din<br />
punct de vedere estetic ( stenoze, perforaţii, nas în şa, etc.).<br />
Rinita difterică, apare în cadrul difteriei, manifestându-se mai frecvent între<br />
2-6 ani ,dar se poate instala şi la sugarul de peste 6 luni. Agentul patogen este<br />
Corynebacterium diphtheriae. Clinic pacientul prezintă o rinită persistentă serosanguinolentă<br />
sau exclusiv purulentă cu cruste şi ragade vestibulare, cu<br />
adenopatie subangulomandibulară, infecţie ce se manifestă la un copil<br />
tahicardic, palid, apatic, febril. De asemenea rinoscopic se evidenţiază existenţa<br />
unor membrane albe-cenuşii, ce au tendinţa de a ocupa în întregime fosele
20<br />
nazale. Infecţia are tendinţa de a se extinde la faringe şi laringe.<br />
Diagnosticul este susţinut de examinările bacteriologice.<br />
Tratamentul trebuie instituit precoce şi constă într-o seroterapie antidifterică şi<br />
antibioterapie.<br />
Rinita rujeolică apare la copiii mai mari şi se manifestă printr-un catar<br />
oculo-rino-faringian, rinoree mucoasă care prin suprainfecţie devine purulentă,<br />
obstrucţie nazală, enantem bucal ( semnul Köplick ) şi erupţie cutanată<br />
caracteristică. Faciesul pacientului ar aspectul de “copil care plânge“. Deseori<br />
boala se însoţeşte de repetate epistaxisuri şi otite medii acute.<br />
Rinita din scarlatină se instalează după angină şi are aspect purulent.<br />
Tratamentul acestor rinite este cel al afecţiunii de bază la care se adaugă<br />
tratamentul local asemănător celui din rinitele acute banale.<br />
Rinita alergică<br />
Rinita alergică reprezintă îmbolnăvirea mucoasei nazale printr-o reacţie de<br />
sensibilizare indusă antigenic şi mediată de anticorpii circulanţi specifici.<br />
Etiologia acestei afecţiuni este foarte variată, dar alergenii cei mai<br />
importanţi sunt aeroalergenii: polenul de arbuşti şi graminee, acarienii, praful de<br />
casă, părul şi epiderma animalelor de casă: pisici, hamsteri, câini, alergeni<br />
profesionali (diferite substanţe chimice, materiale plastice,cosmetice, detergenţi,<br />
etc), germeni microbieni.<br />
Si factori fizici pot determina rinita alergică prin formarea de crioalergeni.<br />
Patogenia<br />
Alergia este o boala imunologică încadrată în tipul I anafilaxie. Prima<br />
stimulare, produsă de aeroalergeni, determină la unele persoane, mai ales cele<br />
cu teren atopic, formarea de anticorpi incompleţi (reagine). Aceşti anticorpi, ce<br />
fac parte din clasa IgE, sunt produşi de plasmocite şi se fixează pe bazofilele<br />
sanguine şi pe mastocite. Antigenul străbate mucoasa nazală şi reacţionează cu<br />
reaginele de la suprafaţa mastocitelor mucoasei pituitare, producind<br />
degranularea acestora şi eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina,<br />
SRS-A, bradikinine, prostaglandine, factorul kemotactic al eozinofilului. In felul<br />
acesta se instalează o vasodilataţie şi o creştere a permeabilităţii capilare, cu<br />
edem consecutiv.<br />
Simptomatologia, rinitei alergice se caracterizează prin triada: rinoree seroasă,<br />
obstrucţie nazală, strănut în salve, fără ca pacientul să fie febril. Uneori, pe<br />
lângă aceste simptome pacientul mai poate prezenta: prurit nazal şi faringian,<br />
lăcrimare, senzaţie de tensiune în întreaga zonă facială, conjunctivita, hiposmie<br />
sau anosmie, lipsa apetitului.<br />
Examenul rinoscopic evidenţiază o mucoasă pituitară palidă sau vioalcee,<br />
tumefiată, strălucitoare, producând obstrucţia foselor nazale. In fazele acute<br />
mucoasa nazală poate fi intens congestionată .<br />
Se descriu mai multe tipuri de manifestare a rinitei alergice:<br />
- rinita alergică periodică, polinoza, care este produsă de cele mai multe
21<br />
ori de către polen, apare primăvara şi vara şi durează atâta timp cât există<br />
polenul respectiv în atmosferă. Aspectul clinic este de obicei cel al unei rinite<br />
acute;<br />
- rinita alergică aperiodică, perenă, durează tot timpul anului,<br />
manifestându-se mai puţin zgomotos. Antigenul provocator al acestui tip de<br />
alergie este praful de casă;<br />
- rinita alergică suprainfectată, bacteriile şi virusurile pot acţiona pe lângă<br />
suprainfecţie şi ca alergeni, recunoscându-se 3 mecanisme patogenetice în<br />
acest tip de alergie:<br />
a) reacţie alergică la bacterii sau virusuri, fără manifestare clinică;<br />
b) infecţii cronice nazale sau sinusale ce favorizează instalarea alergiei;<br />
c) infecţii ale mucoasei nazale alergice, când agentul infecţios nu este<br />
acelaşi cu agentul alergizant;<br />
- polipoza alergică, totdeauna bilaterală,reprezintă o degenerare<br />
edematoasă a mucoasei pituitare din cadrul rinitei alergice. De obicei apare<br />
dupa o evoluţie îndelungată a bolii.<br />
- rinita alergică asociată cu astmul bronşic, reacţia alergică fiind provocată<br />
de utilizarea Aspirinei.<br />
Diagnosticul se pune pe baza anchetei alergologice, a testelor cutanate,<br />
dozarea IgE, eozinofilia din ser şi din secreţia nazală, rinomanometrie, RAST.<br />
Diagnosticul diferenţial se face cu rinita vasomotorie, coriza, rinite cronice<br />
hipertrofice sau normotrofice în faze acute.<br />
Tratamentul este etiologic specific şi simptomatic:<br />
Cel specific, constă în consumarea anticorpilor prin desensibilizarea<br />
specifică cu doze mici de alergen, injectate subcutanat.<br />
Cel nespecific, constă dintr-o hiposensibilizare nespecifică la histamină,<br />
prin tratament injectabil cu histaminoglobulină, proteinoterapie cu bronhodin<br />
etc., Cromoglicatul sodic administrat local sau sistemic având ca efect inhibarea<br />
eliberării substanţelor H ( histamina, serotonina etc.) din mastocite, utilizarea de<br />
antihistaminice de sinteză, corticoterapia generală cu derivaţi fluoraţi cu<br />
absorbţie lentă, sau locală cu sprayuri cu corticoizi precum Beclomethasone<br />
dipropionate spray. La ora actuală se utilizează cu mare succes antihistaminice<br />
de sinteză, a căror efecte secundare sunt minime dar beneficiul maxim precum<br />
Claritine, Kestine.<br />
Tratamentul trebuie însă efectuat cu acordul pacientului, care trebuie informat<br />
de efectele secundare ale medicamentelor, a corticoterapiei, precum şi de<br />
posibilitatea apariţiei dependenţei la utilizarea îndelungată a<br />
vasoconstrictoarelor nazale.<br />
In cazul rinitei alergice polipoase, a hipertrofiei mucoasei cornetelor, se<br />
recomandă polipectomia sau mucotomia sub control endoscopic, manevre<br />
realizabile prin: chirurgie funcţională asistată endoscopic, prin cauterizare<br />
electrică, prin criocauterizarea, fie prin utilizarea Laserului.<br />
Prognosticul în general este bun, simptomatologia bolii regresând odată cu<br />
înaintarea în vârstă, deşi uneori asistăm la instalarea unui astm bronşic.<br />
Rinita vasomotorie
22<br />
Afecţiune deseori confundată cu rinita alergică datorită simptomatologiei,<br />
reprezintă o disfuncţie neurovegetativă cu manifestare nazală. Simptomatologia<br />
este caracterizată de obstrucţia alternativă a foselor nazale prin hipertrofia<br />
mucoasei pituitare, apiretică, intermitent rinoree apoasă sau discret mucoapoasă,<br />
fără a exista etiologia alergică, fără strănut, prurit sau alte semne ale<br />
rinitei alergice.<br />
Rinoscopia evidenţiază o fosă nazală obstruată prin hipertrofia mucoasei<br />
pituitare, care este congestionată difuz, fără însă a avea caracterul congestiei<br />
din rinitele acute, uşor umedă, obstrucţia îndelungată putând duce la paloarea<br />
mucoasei nazale.<br />
Patogenia acestei afecţiuni este considerată a fi reprezentată de tulburări<br />
neurovasculare la nivelul vaselor mucoasei nazale, afectat fiind în special<br />
sistemul parasimpatic. Se consideră, că la nivelul mucoasei pituitare are loc o<br />
reacţie nespecifică de hipersensitivitate, care poate fi provocată de: schimbările<br />
de temperatură şi umiditate, alcoolul, fumatul, factorii iritativi mecanici, stressul,<br />
neuroza anxioasă, tulburări endocrine, droguri, vasoconstrictoare.<br />
Diagnosticul pozitiv cuprinde examinări asemănătoare rinitei alergice, diferenţa<br />
constând în testelor alergice negative, nivelul scăzut al IgE, lipsa eozinofilelor<br />
în sânge şi secreţia nazală.<br />
Diagnosticul diferenţial trebuie deci făcut cu: rinita alergică, corpii străini, rinita<br />
acută banală, rinite cronice hiperftrofice.<br />
Tratamentul medical este conservativ şi constă în eliminarea factorilor iritativi,<br />
administrarea de decongestionante local ( Beclomethasone) sau per os<br />
( Pseudo-efedrina), în doze mici şi pe perioade scurte, tratamentul bolilor<br />
endocrine şi metabolice, sedative fără a pierde din vedere posibilitatea instalării<br />
dependenţei (imidazolinele), antibioticele fiind rezervate numai infecţiilor<br />
secundare.<br />
Tratamentul chirurgical succede în general celui conservativ şi este reprezentat<br />
de: - stimularea unor zone neuro-vegetative de la nivelul cornetelor prin<br />
aplicarea sub control endoscopic a unor puncte de cauterizare, fie cu<br />
electrocauterul, cu Laserul sau criocauterul<br />
- eliminarea punctelor iritative, precum deviaţia de sept, crestele septale ;<br />
- reducerea în dimensiuni a cornetelor inferior şi mijlociu, sau rezecţia<br />
cozilor de cornete;<br />
- secţionarea fibrelor parasimpatice nazale, care trec prin canalul<br />
pterigoid, a nervului vidian, sau a marelui nerv piertros în fosa mijlocie.<br />
Prognosticul “ad vitam“este bun, dar vindecarea este incertă întrucât<br />
afecţiunea este rezistentă la tratament.<br />
RINITELE CRONICE<br />
Rinita cronică banală, este o afecţiune des întâlnită, fiind urmarea unor<br />
rinite acute frecvente, succesive, la care se adaugă menţinerea unor condiţii<br />
inflamatorii a unuia sau a mai mulţi factori favorizanţi, Aceştia ar fi: tratamente<br />
inadecvate ale rinitelor acute, infecţii în vecinătate: sinuzite, amigdalită cronică,<br />
adenoidită cronică, iritaţia cronică a mucoasei nazale prin fum, fumat, alergia,<br />
terenul deficitar (avitaminoze, hipertiroidismul, diabetul), afecţiunile cardiace şi
23<br />
circulatorii, efectele secundare ale medicamentelor ( vasoconstrictoare în<br />
exces), drogurilor, tumorile de rinofaringe, noxe profesionale ( praf), atmosfera<br />
excesiv de caldă şi uscată sau foarte rece şi umedă.<br />
Patogenia este reprezentată de o hiperemie cronică difuză a mucoasei nazale<br />
însoţită de o infiltraţie inflamatorie celulară, deseori edem. Se produce<br />
distrugerea cililor vibratil, concomitent cu apariţia de noi celule caliceale. La<br />
început aceste modificări sunt reversibile.<br />
Simptomatologia este reprezentată de obstrucţia nazală, fluctuentă iniţial,<br />
alternând de la o fosă la alta, pentru ca în fazele avansate să fie bilaterală şi<br />
permanentă. Secreţia nazală este mucoasă, groasă, incoloră şi deseori<br />
purulentă în caz de infecţii secundare. Catarul nazal deseori se manifestă printrun<br />
hemaj permanent, deranjant, obligând în permanentă pacientul să-şi cureţe<br />
rinofaringele. Deseori această simptomatologie se însoţeşte de rinolalie închisă,<br />
epiforă, dacriocistită secundară şi faringită secundară. De cele mai multe ori<br />
bolnavul se simte obosit, cu presiune permanentă craniană, uneori cefalee, etc.<br />
Rinoscopia anterioară pune în evidenţă o iritaţie permanentă, congestia sau<br />
inflamaţia mucoasei nazale, în special în jurul cornetelor, o hipertrofie a<br />
mucoasei, cu secreţii mucoase ce se întind în pânză, între cornete şi sept.<br />
Diagnosticul, se bazeaza pe anamenză, examenul local al foselor nazale,<br />
ce evidenţiază o mucoasă pituitară hipertrofiată, congestionată, un lumen nazal<br />
îngust, sau o obstrucţie totală, care răspunde la decongestionantele nazale în<br />
cazul unei rinite cronice simple, dar nu reacţionează în cazul rinitei cronice<br />
hiperplastice. In faze mai avansate, mucoasa nazală suferă treptat o<br />
transformare nodulară, cu formare de micropolipi. Deseori acest proces<br />
edematos duce la formarea unuia sau a mai multor polipi obstruanţi, aceştia<br />
dezvoltându-se în special în jurul cornetului inferior. Uneori se constată o<br />
hipertrofie a cozilor de cornete, care se evidenţiază la rinoscopia posterioară,<br />
efectuată cu oglinda sau cu postrinoscopul.<br />
Această boală trebuie diferenţiată de: o sinuzită, corpi străini nazali, infecţii<br />
specifice nazale, adenoidita hipertrofică, alergia, granulomatoza Wegener, sau<br />
tumori nazale, care prezintă altă simptomatologie.<br />
Tratamentul, poate fi conservativ şi constă în eliminarea factorilor<br />
favorizanţi, tratamentul afecţiunilor endocrine, a bolilor dominante şi<br />
administarea de decongestionante nazale, Protargol 1%, Oleu eucaliptolat 1%,<br />
aerosoli cu ape minerale sulfuroase, intermitent cu soluţii cortizonice,<br />
vitaminoterapia, administrarea de fier, calciu. Un efect deosebit îl prezintă cura<br />
heliomarină şi sporturile care duc la călirea organismului.<br />
Deseori se practică şi intervenţii chirurgicale, care au rolul de a diminua<br />
obstrucţia nazală. Ele sunt axate în special pe cornetul inferior, încercând<br />
reducerea mărimii acestuia prin turbinectomie,practicată fie cu bisturiul sau prin<br />
criocauterizare, agenţi sclerozanţi, Laser.<br />
Rinita de sarcină se caracterizează printr-o obstrucţie nazală, congestia<br />
mucoasei şi secreţii nazale seroase sau seromucoase. Se instalează de obicei<br />
în partea a doua a sarcinii. Tratamentul ei este dificil din cauza condiţiilor în care<br />
apare, dar de obicei dispare după naştere.<br />
Rinitele atrofice
24<br />
Rinita uscată anterioară (sicca anterior) se datorează unei fibroze<br />
periglandulare urmată de o metaplazie a epiteliului ciliat, având drept urmare<br />
atrofia mucoasei, însoţită de senzaţia de uscăciune, iritaţie şi formarea de cruste<br />
care însă nu sunt mirositoare. Uneori pacienţii prezintă şi o mică hemoragie.<br />
Această afecţiune se instalează la persoanele expuse la diferenţe mari de<br />
temperatură, agenţi chimici, la noxe profesionale, vasoconstrictoare folosite în<br />
exces,precum şi în urma unor intervenţii chirurgicale.<br />
Diagnosticul se bazează pe anamneză şi examenul local nazal care<br />
evidenţiază fie o mucoasă palidă, uscată, fie o mucoasă îngroşată, cu aspect<br />
granular, sau o perforaţie de sept.<br />
Tratamentul constă în aplicarea de picături uleioase (vitamina A),<br />
vaporizări cu ape iodurate, cură heliomarină şi eventual intervenţii reparatorii<br />
(închiderea perforaţiei septale ).<br />
Rinita atrofică şi ozena<br />
Sunt afecţiuni în care pe lângă atrofia mucoasei, se instalează şi o atrofie<br />
a scheletului cornetelor. Diferenţa între cele doua entităţi este aceea, că la<br />
prima nu se constată prezenta mirosului dezagreabil, simptom întâlnit în ozenă.<br />
Patogenia nu este bine cunoscută,dar probabil este multifactorială. Ea<br />
apare mai ales la sexul feminin, la pubertate şi este mai frecventă la orientali<br />
faţa de albi, fiind foarte rară la rasa neagră. Din punct de vedere geografic se<br />
constata o concentrare în estul Europei şi în India. In această afecţiune, fosele<br />
nazale sunt foarte largi, datorită atrofiei mucoasei nazale şi a scheletului nazal.<br />
Glandele şi fibrele nervoase senzoriale degenerează, epiteliul respirator suferă<br />
o metaplazie scuamoasă, iar sistemul mucociliar este distrus. Secreţile nazale<br />
sunt descompuse de bacterii producătoare de enzime proteolitice.<br />
Se cunosc drept factori care favorizează înstalarea atrofiei ca fiind:<br />
alimentaţia carenţată din copilărie, profesiile care expun omul la factori toxici<br />
precum: sticlă, lemn, azbest, etc.<br />
Simptomatologia, este caracterizată de prezenţa unor cavităţi nazale largi,<br />
pline cu cruste galbene-verzui, uneori negre-maroni, care sunt foarte fetide, şi<br />
care odată extrase evidenţiază lărgimea foselor nazale. Mucoasa este atrofică,<br />
uscată, datorită fibrozei subepiteliale, iar cornetul inferior este atrofic. In ozenă<br />
se gasesc secreţii fetide şi cruste. Mirosul dezagreabil provoacă degradarea<br />
contactului social. După ce într-o primă fază bolnavul prezintă o cacosmie<br />
subiectivă, mai târziu aceasta devine obiectivă, iar datorită anosmiei nu simte<br />
mirosul pe care îl are, însă se plânge de obstrucţie nazală. Boala se poate<br />
extinde la faringe şi laringe, încât datorită crustelor care se adună subglotic,<br />
acestea devin ameninţătoare pentru viaţă.<br />
Diagnosticul se bazează pe triada caracteristică ozenei: cruste galbeneverzui,<br />
fetide şi care după detaşare lasă nişte fose nazale largi, cu mucoasa<br />
atrofiată, concomitent observând şi atrofia cornetelor, acestea fiind foarte mici.<br />
Tratamentul, poate fi conservativ, când se practică curăţarea foselor<br />
nazale prin spălături nazale, cu apă de mare, cu apă sărată, sau cu stilete cu<br />
vată îmbibate în soluţii uleioase sau instilaţii cu soluţii uleioase precum: soluţie<br />
de glucoză 25% glicerinată sau vitamina A uleioasă, toate acestea având rolul<br />
de a elimina crustele urât mirositoare. S-au mai încercat pentru creşterea
25<br />
activităţii glandelor mucoase administrarea de iodură de poatsiu,<br />
hormonoterapie( Stilbestrol local şi general), vitaminoterapia locală,<br />
vaccinoterapia sau pensulaţi ale mucoasei nazale cu substanţe iritante (ex.<br />
Lugol glicerinat), cu scopul de a provoca turgescenţa tranzitorie a mucoasei<br />
nazale şi astfel a încetini procesul atrofic instalat la nivelul pituitarei.<br />
Chirurgical, tratamentul ozenei constă în recalibrarea foselor nazale, fie<br />
prin practicarea unor procedee chirurgicale de împingere a mucoasei nazale de<br />
pe pereţii laterali spre lumenul nazal, prin autogrefe sau homogrefe (cartilagiu,<br />
ombilic, ciment de oase) sau utilizând diferite materiale precum acrilatul,<br />
siliconul, fie prin intervenţii chirurgicale de deplasare a pereţilor laterali, printr-o<br />
rotaţie internă spre sept, tehnicile: Lautenschläger, Udrescu- Firică şi alte<br />
tehnici. Multitudinea atitudinilor terapeutice, demonstrează imposibilitatea<br />
vindecării afecţiunii, toate reuşind doar să amelioreze simptomatologia.<br />
Rinitele cronice specifice<br />
Tuberculoza nazală<br />
Etiologia este reprezentată de Mycobacterium tuberculosis, Bacilul Koch cu<br />
virulenţă scăzută, însămânţat prin grataj nazal, iar sursa de infecţie poate fi un<br />
membru al familiei suferind de tuberculoză pulmonară.<br />
Tuberculoza nazală se poate manifesta sub mai multe forme clinice:<br />
a). lupusul vulgar, care reprezintă o infecţie tuberculoasă în prezenţa unui<br />
organism rezistent imunologic ( forma proliferativă).<br />
Simptomatologia este caracterizată de prezenţa unor noduli roşietici<br />
localizaţi în vestibulul nazal, aspect de vestibulită, infecţie întâlnită mai ales la<br />
tineri, aspect granulomatos sau de ulceraţie pe cornete, perforaţia septului.<br />
Vindecarea se realizează prin apariţia unui ţesut granulomatos care în final<br />
poate duce la apariţia unor cicatrici vicioase cu deformarea structurilor<br />
cartilaginoase, orificiul nazal stenozându-se. Sechelele necesită chirurgie<br />
plastică.<br />
b). tuberculomul este o pseudo-tumoră, bacilul fiind mai agresiv, iar leziunile<br />
sunt predominant productive.Patogenia este reprezentată de celule mari<br />
mononucleare ale sistemului reticulo-endotelial care se aglutinează în jurul<br />
bacilului formând o celulă gigantă multinucleară. Mai multe asemenea celule vor<br />
forma tuberculomul, care clinic are aspectul unui nodul, care se poate ulcera,<br />
pentru ca mai apoi să se acopere ede cruste. Fiind avascular în centru se poate<br />
produce necroză, care va da naştere la cazeum.<br />
c). tuberculoza ulcero-cazeoasă, apare ca şi forma precedentă la persoane cu<br />
tuberculoză pulmonară, germenii având o virulenţă crescută şi acţionând pe un<br />
teren tarat. Ulceraţiile afectează regiunile cartilaginoase ale nasului, sunt<br />
distructive şi au o evoluţie gravă.<br />
d). tuberculoza osoasă nazală se manifestă ca o formă extrapulmonară şi duce<br />
la fistule cronice.<br />
Diagnosticul se face prin anamneză, examinarea clinică, examinarile<br />
bacteriologice şi biopsie.
26<br />
Tratamentul tuberculozei se face în colaborare cu ftiziologul, iar<br />
medicamentele cele mai utilizate sunt Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul,<br />
Pirazinamida, Streptomicina , administrate în diferite scheme. Medicul ORL-ist<br />
supraveghează vindecarea afecţiunilor şi eventual efectuează intervenţii<br />
chirurgicale cu rol în asigurarea permeabilităţii foselor nazale.<br />
Sifilisul<br />
La nivelul nasului recunoaşte două forme:<br />
a) forma congenitală descrisă la rinitele copilului;<br />
b) forma dobândită, care se poate prezenta în toate cele trei stadii:<br />
-stadiul I care se instalează la 3-6 săptămâni de la contagiune şi se<br />
manifestă sub forma şancrului sifilitic. Acesta are aspectul unei papule dure<br />
localizate la nivelul vestibului nazal sau septului, nedureroasă, care se<br />
ulcerează fără a fi dureroasă. Ganglionii submandibulari şi preauriculari sunt<br />
hipertrofiaţi. Afecţiunea se poate instala în urma maltratării instrumentale a<br />
tegumentului şi mucoasei nazale;<br />
-stadiul II se manifestă la 6-9 săptămâni de la contagiune sub forma unui<br />
catar prelungit, ce determină fisuri narinare, iar pacientul prezintă la rinoscopie<br />
nişte plăci mucoase, ca nişte membrane opaline pe fond congestionat. Acelaşi<br />
aspect îl întâlnim şi în cavitatea bucală sau faringe. Concomitent bolnavul<br />
prezintă adenopatie generalizată şi erupţie rozeoliformă.<br />
-stadiul III se manifestă la 1-5 ani după contagiune şi îmbracă aspectul de<br />
gomă. De obicei afecţiunea se produce la nivelul periostului septal, unde apar<br />
leziuni hipertrofice, care ulterior se ulcerează producând perforaţia septului.<br />
Deseori sunt afectate şi restul oaselor de la baza nasului producându-se un<br />
crater aton care se vindecă greu şi cu cicatrici dezastroase datorită prăbuşirii<br />
piramidei osoase, nasul luând aspectul de “nas în şa“. Când sunt afectate şi<br />
cartilagile alare, columella, buza superioară deformându-se, nasul poate fi<br />
distrus complet.<br />
Goma palatului dur duce la comunicare între fosele nazale şi cavitatea<br />
bucală, iar leziuni anatomice şi funcţionale grave se pot instala in formele<br />
sclerogomoase, unde pacientul prezinta gome mici, înconjurate de ţesut scleros.<br />
Secreţia nazală mucopurulentă însoţită de obstrucţie nazală şi cefaleea sunt<br />
simptome persistente, caracteristice acestui stadiu al bolii.<br />
Diagnosticul pozitiv constă în identificarea Treponemei pallidum în primele două<br />
stadii, teste serologice ( negative în primul stadiu), biopsie sau proba<br />
terapeutică<br />
Tratamentul este de competenţa dermato-venerologului şi constă în<br />
penicilioterapie sistemică şi tratament local nazal ( indicaţia ORL-stului).<br />
Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck- Schaumann) se manifestă ca nişte<br />
noduli roşi-albaştrii care afectează mucoasa nazală, uneori maronii, însoţiţi de<br />
infiltrarea pielii nasului şi a feţei. Din punct de vedere histologic se aseamănă cu<br />
tuberculoza, diferenţa fiind lipsa cazeumului. De asemenea ganglionii regionali<br />
sunt afectaţi, fiind măriţi de volum. Leziuni asemănătoare prezintă şi mucoasa<br />
uveală, faringeană, laringeană, traheală, sub forma unor granulaţii roşii-palide<br />
pe aceste zone. Ochii, glandele lacrimale şi salivare sunt afectate în 5-25% din
27<br />
cazuri.<br />
Patogenia este incertă şi pare a fi o reacţie granulomatoasă a celulelor<br />
epiteliale, prin afectarea sistemului reticulohistiocitar.<br />
Diagnosticul se pune pe baza radiografiilor pulmonare, a testului Kweim<br />
care este pozitiv in 80% din cazuri, în timp ce testele la tuberculină sunt<br />
negative şi a examenul histologic al ganglionilor prelevaţi chirurgical. Trebuie<br />
diferenţiată de tuberculoză.<br />
Tratamentul constă în administrare de steroizi, dar trebuie condus de<br />
internist.<br />
Rinoscleromul este o afecţiune ce se întâlneşte mai ales în estul Europei,<br />
nordul Africii, America centrală şi de sud şi Asia.<br />
Agentul etiologic este o Klebsiella rhinoscleromatis, cunoscută şi ca bacilul<br />
Frisch. Boala se manifestă ca o rinită atipică cu secreţii purulente şi cruste,<br />
după care apar nişte infiltrate nodulare, care cresc, îngustând treptat fosele<br />
nazale datorită hipertrofiei scleroase a mucoasei. Afecţiunea se poate extinde şi<br />
la faringe şi laringe, periclitând viaţa pacientului. Nasul pacientului se<br />
deformează luând un aspect tapiroid.<br />
Diagnosticul se pune pe baza biopsiei şi a examinărilor microbiologice.<br />
Afecţiunea trebuie diferenţiată de tuberculoză, sifilis, sarcoidoza, micoze şi<br />
boala Hodgkin.<br />
Tratamentul se face cu antibiotice, dictate de senzitivitatea testelor, dar cel<br />
mai adesea se administrează Rifampicina.<br />
Lepra este o boala ce există mai ales în ţările tropicale şi subtropicale şi<br />
care se manifestă prin îngroşarea nodulară a vestibulului nazal, existenţa<br />
crustelor, secreţiilor fetide, ulceraţiilor care sunt urmate de lichefierea structurilor<br />
de susţinere, faciesul pacientului luând un aspect leonin.<br />
Afecţiunea este provocată de Mycobacterium leprae ( Hansen).<br />
Diagnosticul se bazează pe anamneză, existenţa şi a altor zone afectate,<br />
precum şi a leziunilor neurologice care sunt exclusiv senzitive. Culturile şi<br />
reacţia la lepromină, fac parte din investigaţii.<br />
Tratamentul este de lungă durată şi constă în administrarea de<br />
diaminodiphenylsulfone şi tuberculostatice.<br />
Polipoza nazală<br />
Polipii nazali sunt mase edemaţiate ale mucoasei rino-sinuzale, pediculate<br />
sau sesile, cauzate de obicei de inflamaţii cronice. Originea lor este la nivelul<br />
meatului mijlociu, mai exact labirintului etmoidal.<br />
Etiopatogenia lor este diferită, dar cel mai adesea apar ca o reacţie târzie<br />
în cadrul rinitelor alergice. Testele alergice sunt pozitive la 25% dintre pacienţi,<br />
dar formaţiunile polipoide pot apare şi în cadrul unor rinite şi sinuzite cronice, în<br />
special în cadrul etmoiditelor. Prezenţa polipilor s-a observat şi în cadrul<br />
tumorilor nazale, urmare a fenomenelor de stază, purtând denumirea de „polipi<br />
de insotire”.<br />
Triada polipoză nazală, sensibilitate la Aspirină şi astmul bronşic este<br />
relativ frecventă şi este încadrată în sindromul Widal.
28<br />
Formatiunile polipoide se intilnesc şi în suferinţele sino-bronşice precum<br />
mucoviscidoza, sindromul Kartagener, unde avem şi situs inversus cardiac sau<br />
boala Mounier-Kuhn<br />
Simptomatologia caracteristică acestei afecţiuni este obstrucţia mecanică a<br />
respiraţiei nasale, însoţită de o anosmie secundară, epifora, secreţii nazale de<br />
aspect diferit, de la secreţii apoase până la secreţii mucopurulente, catar<br />
rinofaringean, rinolalie închisă, cefalee şi respiraţie nocturnă zgomotoasă.<br />
Prezenţa acestor formaţiuni la copii şi tineri determină modificări ale scheletului<br />
facial, acesta luând aspectul de facies de “broască“. Aceste modificări sunt<br />
cuprinse în cadrul sindromului Woakes, numit şi polipoză deformantă juvenilă.<br />
Deseori sinuzita cronică este secundară obstrucţiei polipoide a ostiumului<br />
sinusurilor. Uneori prin dezvoltarea lor formaţiunile polipoide pot ajunge pâna în<br />
cavum, producând dificultăţi la deglutiţie. Această situaţie o întâlnim în cazul<br />
polipului solitar coanal numit şi polipul solitar Killian, a cărui origine este în<br />
antrul maxilar, iar prin dezvoltarea lui poate bloca complet nasofaringele.<br />
Diagnosticul se bazează pe istoricul bolii, simptomatologia acesteia şi pe<br />
examenul obiectiv local, rinoscopia anterioară când se evidenţiază prezenţa<br />
unor formaţiuni translucide sau albe-cenuşii, uneori gălbui, solitare sau multiple,<br />
mobile la presiune, cu suprafaţa netedă, regulată, nedureroase şi<br />
nesângerânde. Pentru un diagnostic complet fiind necesare şi o examinare<br />
radiologică şi endoscopică.<br />
Din punct de vedere clinic, deosebim:<br />
- polipoza alergică, însoţeşte alergia nazală;<br />
- polipoza infecţioasă, însoţeşte sinuzitele cronice, de obicei fiind<br />
unilaterală;<br />
- polipul solitar Killian, unilateral;<br />
- polipoza deformantă juvenilă sau sindromul Woakes;<br />
- polipoza de acompaniament din cadrul tumorilor nazale.<br />
Diagnosticul diferenţial se face cu :<br />
- meningoencefalocelul, exclus prin examinările radiologice;<br />
- polipul sângerând al septului;<br />
- tumorile maligne nazale, sau tumorile pituitare, cum ar fi adenomul.<br />
Tratamentul este chirurgical şi constă din polipectomia acestor formaţiuni<br />
în anestezie locală sau generală, deseori combinată cu o etmoidectomie sau<br />
antrostomie.<br />
Tratamentul conservator cu steroizi nu este recomandat, întrucât se<br />
remarcă recidiva acestor formaţiuni odată cu oprirea tratamentului, iar efectele<br />
secundare corticoterapiei de lungă durată sunt cunoscute. In cazul etiologiei<br />
alergice se recomandă pe lângă tratamentul chirurgical şi efectuarea unui<br />
tratament desensibilizant specific, care uneori poate dura câţiva ani.<br />
Din punct de vedere prognostic se remarcă recidiva frecventă a acestor<br />
formaţiuni polipoide, mai ales în cazul etiologiei alergice.<br />
Sinuzitele<br />
Principii generale<br />
Sunt entităţi în care este afectată mucoasa sinusurilor paranazale şi în<br />
care etiologia, patogenia şi aspectul clinic al inflamaţiei este identic sau foarte
asemănător, motiv pentru care vor fi descrise împreună. Majoritatea acestor<br />
afecţiuni sunt nespecifice, iar cele specifice sunt foarte rare şi reprezintă<br />
extensia infecţiei de la cavităţile nazale. Sinuzitele sunt foarte frecvente, fiind<br />
estimat că aproximativ 5% din populaţia Europei centrale suferă de sinuzită<br />
cronică. Sinuzita maxilară este afecţiunea cea mai frecvent întâlnită la adult,<br />
urmată apoi de cea etmoidală, frontală şi sfenoidală, pe când la copil sinuzita<br />
etmoidală este cea mai frecventă. Infecţia mai multor sinusuri este descrisă ca o<br />
polisinuzită, iar afectarea tuturor sinusurilor se numeşte pansinuzită, unilaterală<br />
sau bilaterală.<br />
Fiziopatologia<br />
Cauza cea mai frecventă a sinuzitelor o reprezintă rinita, pe care cel mai<br />
adesea o acompaniază ( sinuzita rinopatică). În aceste cazuri sunt prinse mai<br />
multe sinusuri ( polisinuzite, pansinuzite ), dintre care etmoidul este prins în<br />
totdeauna. Patogenia constă în obstrucţia ostiumului sinusurilor, datorită<br />
edemului inflamator, ceea ce are drept consecinţa împiedicarea ventilaţiei,<br />
retenţia exudatului, care se poate suprainfecta cu germeni proveniţi din fosele<br />
nazale.<br />
Un alt tip de sinuzite sunt cele de origine dentară, sinusul maxilar fiind cel<br />
afectat. Prezenţa premolarului II şi a molarului I în vecinatatea planseului<br />
sinusului explica sinuzita in cazul afectarii acestor dinti, prin infectarea directă<br />
dintr-un abces apical sau urmarea unei extractii dentare cu crearea unei fistule<br />
dento-sinuzale. 10 % dintre sinuzitele maxilarului sunt de natură odontogenă<br />
Sinuzita traumatică, este consecinţa inoculării germenilor patogeni, fie în<br />
mod direct cu ocazia traumatismului, fie ca urmare a unui tamponament nazal,<br />
care produce obstrucţia orificiului de drenaj al sinusului.<br />
Sinuzita alergică, apare în cadrul alergiei nazale, pe de o parte datorită<br />
obstrucţiei ostiumului sinuzal, şi pe de altă parte datorită suprainfecţiei<br />
bacteriene a exudatului intrasinuzal (sinuzită alergoinfecţioasă).<br />
Sinuzita de însoţire a tumorilor nazale care obstruează sinusurile apare fie<br />
prin tumora in sine, fie prin polipii de insotire.<br />
Sinuzitele pot fi produse prin însămânţarea exudatului sinuzal pe cale<br />
hematogenă, când organismul este într-o stare imunologică precară.<br />
Factorii etiologici ai sinuzitelor sunt foarte diverşi, incluzând: virusuri,<br />
pneumococi, Haemophilus influenzae, Streptococci hemolitici, Staphilococci,<br />
Escherichia coli şi mai rar anaerobi, mai ales în sinuzitele de origine<br />
odontogena. Deseori se adaugă şi o suprainfecţie micotică.<br />
Desigur evoluţia infecţiei este influenţată de starea imunologică a<br />
organismului, de alergie sau anergie, precum şi de interreacţia dintre organism<br />
şi rezistenţa germenului. Deseori sinuzitele pot acompania şi afecţiuni ale<br />
tractului respirator cum este cazul în sinuzitele din cadrul mucoviscidozei sau a<br />
sindromului Kartagener.<br />
Anatomie patologică.<br />
In funcţie de tipul agentului patogen, virulenţa acestuia, factorii<br />
fiziopatologici şi de rezistenţa imunologică, sinuzitele pot avea aspectul de<br />
catarală sau purulentă, osteitice, ulceronecrotice, osteomielitice, cazeoase,<br />
hiperplastice şi polipoase. Modificările patologice depind de asemenea de<br />
durata afecţiunii, din acest punct de vedere deosebind sinuzite acute şi cronice.<br />
29
Simptomatologia<br />
Suferinţa sinuzală indiferent de sinusul afectat prezintă câteva semne<br />
comune, printre care cel mai caracteristic este durerea localizată la nivelul feţei<br />
şi a capului şi care se accentuează la strănut, mişcări bruşte ale capului, la<br />
aplecarea capului, situaţii când creşte presiunea la nivelul sinusurilor. Durerea<br />
este accentuată în sinuzitele acute şi este discretă în sinuzitele cronice.<br />
Caracteristicile durerii sunt: senzaţia de presiune, uneori durere lancinantă,<br />
senzaţie de frezare, caracter pulsatil, localizată mai ales în partea anterioară a<br />
craniului. Durerea este accentuată la presiune în punctele caracteristice<br />
sinusului afectat. In sinuzită sunt afectate terminaţiile nervoase ale trigemenului,<br />
din pereţii sinuzali. Sinusul sfenoidal se manifestă cu durere la nivelul<br />
occiputului şi în regiunea temporală.<br />
Secreţia nazală este de obicei unilaterală, creşte cantitativ, mai frecvent la<br />
adulţi, motiv pentru care duce la suspiciunea de sinuzită. Secreţia nazală poate<br />
avea culoare şi vâscozitate diferită, de la galben la verde, uneori amestecată cu<br />
sânge. Această secreţie este cel mai adesea inodoră, fetidă fiind numai în<br />
sinuzitele odontogene. Aceste secreţii se scurg indiferent de sinusul afectat în<br />
rinofaringe, pe peretele posterior al acestuia.<br />
Obstrucţia nazală este intermitentă sau permanentă, iar existenţa unei<br />
obstrucţii unilaterale duce în totdeauna la suspiciunea de sinuzită.<br />
Anomaliile de olfacţie, precum hiposmia sau anosmia sunt frecvente;<br />
cacosmia se instalează de obicei în sinuzitele de natură dentară şi în sinuzitele<br />
cronice.<br />
Eczema vestibulului nazal şi conjunctivita sunt semne ce se întâlnesc mai<br />
frecvent la copii.<br />
Pe lângă semnele specifice sinuzitelor, întâlnim şi semne generale precum<br />
apatie, lipsa poftei de muncă, depresie datorită simptomatologiei persistente.<br />
Febra se instalează numai în procesele acute, sau când infecţia se<br />
generalizează, fiind semnul precoce al unei complicaţii.<br />
Diagnosticul<br />
In efectuarea unui diagnostic corect de suferinţă sinuzală sunt necesare<br />
urmatoarele investigaţii:<br />
- rinoscopie anterioară ( când se remarcă congestia şi edemul mucoasei,<br />
precum şi existenţa unor secreţii nazale de culoare şi consistenţă diferită) şi<br />
posterioară ( congestia şi edemul mucoasei care este tapetată de secreţiile ce<br />
provin de la nivelul sinusurilor).<br />
- endoscopia nazală ;<br />
- radiografii de sinusuri anterioare şi posterioare ( Hirtz) şi dacă este<br />
nevoie utilizarea substanţei de contrast;<br />
- tomografii şi tomografie computerizată axială;<br />
- ecografie sinuzală;<br />
- puncţia şi irigaţia sinuzală;<br />
- sinusoscopia;<br />
- examinarea bacteriologică a secreţilor sinuzale;<br />
- explorarea sinusului şi biopsie.<br />
Sinuzitele acute<br />
1. Sinuzita maxilară acută este rar întâlnită ca formă izolată, ea coexistând<br />
30
cel mai adesea cu sinuzita etmoidală. Durerea, hiperestezia sunt localizate la<br />
nivelul fosei canine, edemul cuprinzând deseori pe lângă regiunea jugală şi<br />
pleoapa inferioară. Poate să apară la orice vârstă .<br />
2. Sinuzita etmoidală acută se întâlneşte la toate vârstele, ea putând<br />
apare şi la sugar. Durerea este localizată în unghiul intern al orbitei, iar<br />
tumefacţia de la acest nivel se poate extinde la toată orbita.<br />
Simptomatologia include de asemenea, tulburări de olfacţie, obstrucţie<br />
nazală, secreţii nazale abundente, hipertrofia cornetelor, mai ales a cornetului<br />
mijlociu, precum şi existenţa puroiului în meatul mijlociu. La copil, evoluţia spre<br />
supuraţie orbitară este frecventă, rapidă şi foarte gravă.<br />
3. Sinuzita frontală acută este caracterizată prin dureri cu un orar fix, mai<br />
accentuate dimineaţa, care cresc în intensitate spre amiază, pentru ca să<br />
dispară dupa amiază. Aceste dureri se accentuază cu aplecatul capului şi la<br />
suflatul nasului, precum şi la palparea locului de exteriorizare a nervulul<br />
supraorbitar. Secreţia purulentă se adună în partea anterioară a meatului<br />
mijlociu. Tumefacţia poate cuprinde pleoapa superioară şi regiunea frontală.<br />
Intrucât acest sinus se dezvoltă mult mai târziu, sinuzita frontală nu există la<br />
sugar şi copilul mic.<br />
4. Sinuzita acută sfenoidală este în general greu de diagnosticat.<br />
Simptomele ei se pierd între cele ale sinuzitelor cu care se asociază. Durerea la<br />
baza craniului, retroorbitară, cu iradiere în regiunea occipitală şi deseori în<br />
regiunea temporală, alături de existenţa secreţiilor purulente la nivelul<br />
rinofaringelui, sugerează participarea sfenoidului, investigaţiile clinice şi<br />
paraclinice elucidând diagnosticul.<br />
Evoluţia sinuzitelor acute este variată, ele putându-se vindeca în mod<br />
spontan, sau se pot complica, croniciza, sau chiar fistuliza transtegumentar.<br />
Tratamentul acestor sinuzite constă într-un tratament conservator cu<br />
antibiotice, acesta încercând să fie etiologic, în funcţie de examenul<br />
bacteriologic efectuat din secreţia rinosinuzală. Tratamentul acesta etiologic<br />
trebuie efectuat până la vindecarea sinuzitei. Drenajul puroiului va fi favorizat de<br />
instilaţiile locale nazale cu soluţii vasoconstrictoare. Se va combate durerea,<br />
febra, iar pe perioada bolii se recomandă repaus la domiciliu. In cazul în care<br />
complicaţiile sunt iminente sau au devenit patente, se recomandă drenarea<br />
chirurgicală, fără chiuretarea sinusului bolnav.<br />
Sinuzitele cronice<br />
Sinuzitele cronice păstrează din simptomatologia celor acute, doar<br />
obstrucţia nazală şi rinoreea, care deseori este foarte fetidă. Când se<br />
acutizează suferinţa sinuzală, pe lângă semnele cronice se instalează şi<br />
simptomatologia suferinţei acute. Examenul obiectiv evidenţiază o mucoasă<br />
nazală congestivă, pe care se observă o dâră purulentă albă-gălbuie, care se<br />
scurge din meatul unde se deschide sinusul bolnav. Radiografiile şi toate<br />
celelalte investigaţii vor arăta suferinţa sinuzală cronică.<br />
1. Sinuzita maxilară cronică apare izolat ca urmare a unei afecţiuni<br />
dentare. Puroiul în aceste cazuri este fetid, întrucât infecţia este produsă de<br />
germeni anaerobi.<br />
2. Sinuzita etmoidală cronică izolată este foarte rară, de obicei ea<br />
acompaniază o sinuzită maxilară sau frontală. Deseori este însoţită de polipi de<br />
31
32<br />
origine inflamatorie.<br />
3. Sinuzita frontală cronică este urmarea unei sinuzite acute insuficient<br />
tratate şi adesea se complică, prin fistulizarea la nivelul pleoapei superioare. La<br />
rinoscopie puroiul se scurge din partea anterioară a meatului mijlociu.<br />
4. Sinuzita sfenoidală cronică se manifestă prin secreţii purulente care se<br />
scurg în faringe, prin meatul superior şi coane. La rinoscopia posterioară se<br />
observă puroiul pe coada cornetului mijlociu. Frecvent se însoţeşte de<br />
fenomene inflamatorii ale nervului optic.<br />
Tratamentul acestor sinuzite urmăreşte îmbunătăţirea sau refacerea<br />
drenajului acestor sinusuri. In sinuzita maxilară se efectuează puncţii<br />
diameatice, care constau în introducerea unui ac sau trocar prin meatul inferior<br />
în sinusul maxilar, pe această cale introducându-se ser fiziologic şi evacuânduse<br />
astfel puroiul din sinusul maxilar afectat. La pacienţii dificili se poate practica<br />
un drenaj prelungit, prin introducerea unui tub de polivinil clorură prin orificiul<br />
creat, prin acesta efectuându-se spălături zilnice. In sinuzita frontală se poate<br />
practica trepanopuncţia, când se frezează un orificiu în peretele anterior al<br />
sinusului, pe unde apoi se efectuează lavajul zilnic. Tratamentul radical al<br />
acestor sinuzite este cel chirurgical, care constă în extirparea mucoasei<br />
degenerate şi crearea unei comunicări largi cu fosa nazală.<br />
Complicaţiile sinuzitelor se pot instala în cazul afectării sinuzale cu un<br />
germen patogen extrem de rezistent la tratamentul medical, în cazul unor<br />
condiţii anatomice propice cronicizării unei afecţiuni acute, sau în cazul ignorării<br />
posibilelor complicaţii şi a neprezentării la medic în fazele în care afecţiunea<br />
poate fi stăpânită.<br />
Aceste complicaţii sunt:<br />
De vecinătate: - orbitare: edemul orbitar faza prodromală;<br />
- periostita orbitară<br />
- abcesul subperiostal;<br />
- flegmonul orbitar<br />
Toate aceste complicaţii sunt diferite faze ale flegmonului orbitar, faze<br />
când se prezintă pacientul la medic pentru a începe tratamentul medical.<br />
Fiecare fază are semne distincte, ce îi permite diferenţierea de o alta fază,<br />
precedentă sau urmatoare.<br />
Deseori de la aceste afecţiuni sinuzale se pot instala complicaţii la<br />
distanţă, mai ales descendente, la nivelul: faringelui, laringelui ( laringita<br />
striduloasă, laringotraheobronşitele cronice), afecţiuni digestive indeosebi la<br />
copil, sau otice.<br />
Pe lângă complicaţile amintite, putem asista la propagarea infecţiei în<br />
endocraniu, provocand: abcesul subdural, epidural, abcesul encefalic, de obicei<br />
fiind afectat lobul frontal în cadrul sinuzitelor frontale, meningita supurată<br />
rinogenă, apoi complicaţii venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau<br />
a sinusului longitudinal superior. Aceasta din urma se manifestă printr-o stază<br />
venoasă epicraniană ce dă aspectul de “cap de meduză“. Paraliziile sunt de<br />
asemenea posibile complicatii, acestea putand fi ascendente, de la membrele<br />
inferioare spre cele superioare, cauza acestora fiind septicemia.<br />
Complicaţiile osoase sunt relativ frecvente, ele afectând mai ales oasele<br />
capului, fie pe cale directă urmarea unui traumatism, fie pe cale hematogenă.
Adolescenţa este vârsta cea mai afectată. De asemenea se poate întâlni şi<br />
osteomielita maxilarului superior, urmarea unei sinuzite maxilare odontogene.<br />
Relaţii fiziopatologice între sinusuri şi restul organismului<br />
Intre acestea putem încadra sindromul sino-bronşic, relaţia între sinusurile<br />
paranazale şi arborele bronşic, dovedit fiind faptul că există o armonie între<br />
corelarea nervoasă şi umorală a acestor două sisteme. Aceasta explică<br />
repercursiunile de o parte sau de cealaltă parte, în cazul afectării unui sistem,<br />
acesta putând fi descendent ( rino-bronşic) sau ascendent ( bronho-rinologic).<br />
Mucoviscidoza, sau fibroza chistică, este cea mai frecventă afecţiune<br />
congenitală la copii. Funcţia glandelor exocrine este anormală, cauzând o<br />
concentraţie crescută a clorului şi a sodiului în salivă şi sudoare, concomitent<br />
remarcându-se existenţa unei sinuzite şi a unei polipoze nazale.<br />
Sindromul Kartagener este caracterizat prin triada: bronşiectazie, situs<br />
inversus ( dextrocardie ) şi afecţiune sinuzală, nazală (sinuzită, polipoză). Este o<br />
afecţiune genetică, ce constă dintr-un defect al cililor vibratil, care sunt imobili,<br />
afecţiune cunoscută şi ca sindromul cililor imobili.<br />
Mucocelul sau piocelul este suferinta sinuzala datorata retenţia puroiului în<br />
sinusuri prin obstructia orificiului de drenaj. Sinusul frontal si maxilar sunt cele<br />
mai afectate. Mecanismul de producere este considerat a fi presiunea<br />
crescândă a secreţiei purulente asupra peretilor sinusali, cel mai subţire<br />
transformandu-se treptat, in fibros, cum ar fi planşeul sinusal si a peretelui<br />
anterior frontal, lamina papiraceea sau peretele anterior maxilar.<br />
Simptomatologia se caracterizează prin tumefacţia zonei afectate, crepitaţii<br />
la palparea, deplasarea globului ocular, limitarea mişcărilor oculare, tulburări de<br />
vedere, uneori putându-se instala o atrofie a nervului optic cu amauroză.<br />
Mucocelul sinusurilor posterioare poate să producă sindromul apexului orbitar<br />
sau să simuleze o tumoră cerebrală sau hipofizară.<br />
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe simptomatologie, examen clinic ORL,<br />
examinări radiologice clasice şi examinări tomografice.<br />
Diagnosticul diferential se face cu tumorile rinosinuzale, sinuzitele cronice<br />
complicate, polipoze nazale deformante, etc.<br />
Tratamentul constă în extirparea mucocelului şi crearea unei căi largi de<br />
drenaj.<br />
Chistele, sunt afecţiuni întâlnite mai ales la nivelul sinusului maxilar şi pot<br />
fi radiculare, când infecţia străbate întregul dinte sau foliculare când provine de<br />
la un abces apical dentar.<br />
Tratamentul este chirurgical endoscopic, constând în deschiderea şi<br />
evacuarea continutului chistului, urmat de extracţia cămăşii acestuia, fie<br />
chirurgia clasică.<br />
Tumorile foselor nazale şi ale sinusurilor<br />
Tumorile benigne sunt relativ rare la aceste organe şi cel mai adesea se<br />
manifestă printr-o obstrucţie nazală, rinoree mucopurulentă, tulburări de olfacţie.<br />
Cele mai frecvente sunt :<br />
a). osteoamele - tumori dure, situate cel mai des la nivelul sinusului frontal<br />
şi etmoidal.<br />
Simptomatologia se caracterizează prin cefalee şi senzaţie de presiune la<br />
nivelul capului. Sinuzitele repetate sau mucocelul se datorează obstrucţiei<br />
33
34<br />
mecanice provocate de aceste osteoame. Marimea lor exagerata poate provoca<br />
deviaţii oculare şi uneori complicaţii intracraniene. Deseori sunt descoperite<br />
întâmplător cu ocazia unei radiografii craniene efectuată în alte scopuri.<br />
Tratamentul este chirugical şi constă în extirparea tumorii.<br />
b). papiloamele, sunt tumori de origine virala, rare în cavitatea nazală şi<br />
sinuzală, mai des întâlnindu-se la nivelul vestibulului nazal. Ele necesita<br />
supraveghere, datorită potenţialului de degenerare malignă, mai ales<br />
papiloamele invertite.<br />
Simptomatologia, este reprezentata de obstrucţia nazală şi epistaxis.<br />
Tumora poate fi demonstrată la rinoscopie.<br />
Diagnosticul pozitiv are la baza examenul histopatologic.<br />
Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia papilomului, ştiut fiind, că<br />
în caz de malignitate aceste tumori sunt radiorezistente.<br />
c). polipul sângerând al septului nazal este un angiofibrom localizat la<br />
nivelul petei vasculare.<br />
d). hemangioamele şi limfangioamele ( capilare sau cavernoase), sunt<br />
tumori congenitale, 90% manifestându-se în primul an de viaţă, 60 % fiind la<br />
sexul feminin. Sunt cele mai frecvente tumori benigne la copii şi au tendinţa de<br />
remisiune spontană în primul an de viaţă.<br />
Tratamentul se recomandă a fi efectuat în jurul vârstei de 3-4 ani şi este<br />
chirurgical cu ajutorul Laserului, criocauterizarea, sau mai modern introducerea<br />
în şedinţe repetate a unor bastonaşe de Mg inactivat în tumoră, până la<br />
dispariţia tumorii. Radioterapia este eficace, dar produce cicatrici deformante<br />
ale scheletului facial, precum şi pericolul unei degenerări maligne mai târziu.<br />
Se mai pot întâlni condroame, fibroame, glioame, toate aceste tumori au<br />
ca unică modalitate de tratament extirparea chirurgicală.<br />
Tumorile maligne, pot afecta exteriorul nasului, aici incluzând: carcinomul<br />
bazocelular ( bazaliomul), carcinomul spinocelular si melanomul. Keratomul<br />
senil şi xeroderma pigmentosum sunt tumori cu potenţial malign şi sunt<br />
cuprinse în grupul stărilor precanceroase.<br />
Keratoacantomul este în esenţă o tumoră benignă dar foarte greu de<br />
diferenţiat de un carcinom scuamos.<br />
Tumorile cel mai frecvent întâlnite în cavitatea nazală şi în sinusuri sunt<br />
carcinoamele epiteliale, carcinoamele adeno-chistice şi adenocarcinoamele.<br />
Tumorile mezenchimale cum ar fi sarcoamele, condrosarcoamele,<br />
osteosarcoamele şi limfoamele sunt rare. La copii cel mai frecvent se întâlneşte<br />
Histiocitoza X (granulomul eozinofil) şi rabdomyosarcoamele. Tumorile care se<br />
nasc din epiteliul olfactiv se numesc estezioneurinoame şi sunt tumori maligne.<br />
Simptomatologia comună acestor tumori este: obstrucţia nazală<br />
progresivă, însoţită de rinoree purulentă şi sanguinolentă, epistaxisuri,<br />
deformări nazale şi/ sau orbitare, în funcţie de faza de dezvoltare a tumorii<br />
precum şi prezenţa adenopatiei laterocervicale.<br />
Tratamentul în funcţie de stadiul de evoluţie al tumorii, de adenopatia<br />
metastatică şi de metastazele la distanţă, poate fi chirurgical sau radioterapic<br />
(cobaltoterapia, curieterapia, accelerator liniar), sau paleativ cu ajutorul<br />
citostaticelor.<br />
Tumorile maligne ale sinusurilor, în funcţie de locul de origine şi de
35<br />
dezvoltare, au fost clasificate în trei categorii:<br />
a) tumori de suprastructură, când se nasc în etmoid, invadează fosa<br />
nazală şi se manifestă prin obstrucţie nazală, rinoree mucopurulentă şi<br />
epistaxis. In evoluţia lor, aceste tumori invadează orbita producând exoftalmie,<br />
tulburări de vedere, cecitate. Decesul se produce cel mai adesea în urma<br />
complicaţilor secundare invaziei endocraniene.<br />
b) tumorile de mezostructură, se manifestă mai târziu şi ele îşi au originea<br />
în sinusurile maxilare. In dezvoltarea lor depăşesc sinusul, ducând la<br />
deformarea obrazului. Durerile maxilare acompaniate de anestezia nervului<br />
suborbitar, pot fi semne clinice foarte valoroase.<br />
c) tumorile de infrastructură, se caracterizează printr-o evoluţie bucală şi/<br />
sau dentară, când sunt descoperite de stomatologi, întrucât dinţii sunt împinşi<br />
afară din alveole, locul lor fiind luat de mugurii tumorali sau bolta palatină se<br />
deformează, rebordul alveolar al osului maxilar se îngroaşe, astfel încât<br />
bolnavul care a avut o proteză dentară nu o mai poate folosi.<br />
Diagnosticul tuturor acestor tumori nazale sau sinusale, se face pe baza:<br />
anamnezei, examenului ORL, examenului histopatologic, iar tratamentul se face<br />
în funcţie de bilanţul lezional, care necesită examen radiologic, tomografie<br />
computerizată, rezonanţă magnetică nucleară şi o serie de examinări<br />
complementare.<br />
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, completat cu tratament<br />
radioterapic sau citostatic, dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare, procentul<br />
vindecărilor la 5 ani oscilând în jurul cifrei de 37%.<br />
La nivelul maxilarului superior se mai poate întâlni şi limfomul Burkitt,<br />
tumoră malignă ce apare mai frecvent la copii din Africa. Afectiunea este<br />
provocata de virusul Epstein-Barr si are o evolutie dramatica.<br />
CAUZELE OBSTRUCTIEI NAZALE<br />
VESTIBUL, CAVITATE NAZALA, CAVITATE SINUZALA<br />
Evoluţie scurtă:<br />
Furuncul şi eczema vestibulului;<br />
Rinita şi sinuzita alergică şi vasomotorie infectată;<br />
Traumatismul, edemul, hematomul submucos, fracturi;<br />
Corpii străini;<br />
Evolutie cronică:<br />
Stenoza vestibulară;<br />
Rinita sicca anterioară cu formarea crustelor;<br />
Deviaţia de sept;<br />
Rinita şi sinuzita cronică, posibil alergică;<br />
Hipertrofia cornetelor sau a cozilor acestora;<br />
Polipoza nazală;<br />
Sinechiile sau traumatismele vicios consolidate;<br />
Bula etmoidală hipertrofiată;<br />
Rinita medicamentoasă;
36<br />
Polipul sângerând al septului;<br />
Corpii străini şi rinoliţii;<br />
Rinita atrofică şi ozena;<br />
Tumori;<br />
Anomali congenitale;<br />
După W.Becker şi colab., 1989<br />
SISTEMUL TNM LA NIVELUL NASULUI SI SINUSURILOR<br />
Piramida nazala<br />
T 1 = tumora sub sau de 2 cm, strict superficială sau exofitică;<br />
T 2 = tumora peste 2 cm dar sub 5 cm, infiltrând discret dermul;<br />
T 3 = tumora peste 5 cm, infiltrând dermul profund;<br />
T 4 = tumora extinzindu-se la alte structuri: cartilaje, muşchi, oase;<br />
Cavitatea nazală cuprinde următoarele arii:<br />
1. ) plafonul foselor şi cornetul superior;<br />
2.) peretele lateral al foselor , împreună cu cornetul inferior şi mijlociu;<br />
3.) septul nazal;<br />
4.) planşeul nazal.<br />
Sinusurile sunt cuprinse în următoarele arii:<br />
1) sinusul frontal T 1 = tumora afectând o arie;<br />
2) sinusul etmoidal;<br />
3) sinusul sfenoidal T 2 = tumora afectând o regiune;<br />
4) unghiul etmoido-maxilar T 3 = tumora depăşind graniţele<br />
regionale;<br />
T 4 = tumora afectând şi alte regiuni<br />
invecinate, piele, baza<br />
craniului,<br />
nazofaringe etc.<br />
N = metastazele ganglionare<br />
M = metastaze la distanta<br />
N 0 = negativ;<br />
N 1 = ganglion mobil homolateral;<br />
N 2 = gangl bilateral sau mobil<br />
contralateral;<br />
N 3 = ganglioni fixaţi:<br />
M 0 = negativ;<br />
M 1 = prezente.<br />
Stadializarea:
37<br />
Stadiul l = T 1, N 0, M 0;<br />
Stadiul ll = T 2, N 0, M 0 ;<br />
Stadiul lll = T 3 sau T 4, N 0, M 0;<br />
orice T, N 1 sau N 2, M 0;<br />
Stadiul lV = orice T, N 3, M 0;<br />
orice T, orice N, M 1.<br />
PATOLOGIE TRAHEOBRONSICA<br />
Următorul capitol este prezentat din punctul de vedere al ORL-istului.<br />
Anatomia<br />
Traheea este ataşată de cartilajul cricoid, care este cel mai rigid element al<br />
arborelui respirator. Este de 10- 13 cm la adult şi are în constituţia ei 16- 20<br />
fragmente de cartilajul sub formă de potcoavă. Partea posterioară a acestor<br />
inele este membranaoasă şi vine în contact cu esofagul.<br />
Pintenele traheal se afla la originea celor două bronşii şi este situat la<br />
nivelul celei de a 6-a vertebre toracice, având un unghi de 55 grade, ce se<br />
deschide inferior. Bronşia primitivă dreaptă face cu verticala un unghi de 17<br />
grade, iar cea stângă un unghi de 35 grade. Arborele bronşic are o<br />
componentă extrapulmonară şi una intrapulmonară, care se împarte în ramuri<br />
corespunzatoare lobilor pulmonari. Inelele cartilaginoase devin complete la<br />
nivelul bronşilor, pentru ca la nivelul bronşiolelor să dispară complet, peretele<br />
acestora fiind alcătuit din musculatură spiralată.<br />
Mucoasa respiratorie este de tip cubic ciliat, mişcarea cililor fiind spre<br />
laringe.<br />
Vascularizaţia traheei este asigurată de artera tiroideană inferioară şi<br />
superioară. Pintenele traheal şi bronşiile primesc sângele direct de la aorta, prin<br />
arterele bronşice, existând numeroase anastomoze cu arterele pulmonare.<br />
Drenajul limfatic de la trahee, se face la nivelul ganglionilor cervicali, care<br />
au numeroase conexiuni cu ganglionii toracici, astfel explicându-se metastazele<br />
ganglionare toracale.<br />
Inervaţia este asigurată de nervul vag şi de trunchiul simpatic.
38<br />
Aspecte fiziologice<br />
Aparatul mucociliar se mişcă în direcţia laringelui, având rolul de a elimina<br />
secreţiile de la nivelul periferiei. Incălzirea, umidificarea şi purificarea aerului<br />
inspirat, începe de la nivelul nasului şi se continuă până la nivelul căilor<br />
respiratorii inferioare, astfel încât aerul la nivelul traheei are 36 grade, indiferent<br />
de temperatura exterioară. Această temperatură este mult mai scăzută în cazul<br />
respiraţiei orale. Umiditatea aerului inspirat la nivelul traheei este în condiţii<br />
normale de 99%.<br />
Aspecte clinice<br />
1. Corpii străini traheo-bronşici<br />
Accident grav, întâlnit mai ales la vârsta copilăriei, iar în peste 70% din<br />
cazuri la copii între 1-3 ani.<br />
Etiopatogenie<br />
Orice corp care are dimensiuni inferioare orificiului glotic poate fi aspirat<br />
dacă ajunge pe mâna copiilor, sau uneori accident întâmplător la adulţi.<br />
Incercând o clasificare a acestor corpi străini, în funcţie de natura lor, îi<br />
putem clasifica în :<br />
- corpi străini organici, mai gravi, întrucât în mediu umed îşi măresc<br />
volumul: boabe de fasole,miez de nucă, de arahidă, bob de porumb, sămânţă<br />
de floarea soarelui, de dovleac. fragmente de os, dinţi, resturi alimentare etc.<br />
- corpi străini anorganici, mai bine suportaţi: cuie, şuruburi, obiecte din<br />
mase plastice, fragmente de sârmă etc.<br />
Patogenia<br />
Mecanismul cel mai frecvent întâlnit este aspiraţia, mai rar întâlnindu-se<br />
bronholiţii datoraţi calcificării sputei restante, rupturii unei adenopatii<br />
tuberculoase, sau prezenţei ascariziilor. Aspiraţia se datorează cel mai adesea<br />
unei inspiraţii bruşte, forţate, imperioase în timpul alimentaţiei sau a jocului cu<br />
obiecte străine, aflate în cavitatea bucală. Acest accident se poate instala şi în<br />
timpul jocului, râsului, tusei, a strănutului.<br />
Corpii străini se localizează cel mai adesea în bronşia primitivă dreaptă, la<br />
bifurcaţia traheei ( pintene traheal) şi mai rar în bronşia stângă. Cei mai mici pot<br />
ajunge până la nivelul bronşiilor lobare. Dacă stagnează mai mult, în funcţie şi<br />
de tipul corpului străin, asistăm la acumularea secreţiilor, instalarea unei traheite<br />
sau bronşite acute, cu edem, tumefacţie, apariţia granulaţiilor, prezenţa<br />
secreţilor sanguinolente, stenoza de tip valvular, inspiratorie sau expiratorie,<br />
obstrucţia parţială a căilor respiratorii inferioare sau emfizem, sau atelectazie<br />
sau hiperinflaţie poststenotică.<br />
Simptomatologia corpilor străini este caracterizată printr-un tablou<br />
dramatic caracterizat la început prin: agitaţie, dispnee accentuată inspitratorie,<br />
tuse, cianoza extremităţii faciale. Decesul se poate instala imediat sau la scurt<br />
timp, prin asfixie sau sincopă. In cazurile de gravitate medie, această fază acută<br />
durează aproximativ 30 minute, dupa care simptomatologia se ameliorează,<br />
datorită fixării corpului străin în una dintre bronşii, existând în permanenţă<br />
pericolul de mobilizare a corpului, la eforturi sau la mobilizarea pacientului.<br />
Obiectiv se poate constata o asimetrie a mişcărilor cutiei toracice, uneori<br />
ronhusuri pulmonare, iar în cazul fenomenului de stenoză, cel mai adesea se
39<br />
constată silenţiu respirator, diminuarea murmurului vezicular la nivelul unui lob<br />
pulmonar. Când corpul străin este flotant în trahee, se aude un zgomot ritmat<br />
inspirator şi expirator, ce se aseamănă cu fluturatul unui drapel în vânt.<br />
Radiografia poate demonstra prezenţa corpului străin numai în cazul<br />
corpilor străini radioopaci ( aproximativ 8% din cazuri), iar în cele mai multe<br />
cazuri demonstrează efectele aspirării corpului străin, adică atelectazia unui lob<br />
pulmonar sau a unui plămân, sau emfizem pulmonar sau în cazul corpilor străin<br />
cronici, cu evoluţie îndelungată, semnele unei pneumonii. Deseori se instalează<br />
semnul lui Holzknecht, care constă în balansul mediastinului, situaţie întâlnită în<br />
cazul unei stenoze bronşice.<br />
Diagnosticul se bazează pe istoricul afecţiunii, descrierea accidentului, a<br />
semnelor clinice tipice, aspectul radiologic, precum şi pe baza bronhoscopiei<br />
care are atât rol diagnostic, cât şi terapeutic.<br />
Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat cu afecţiuni ce se manifestă cu<br />
aceeaşi simptomatologie: difterie, pseudocrup, spasm laringean, tuse<br />
convulsivă, astm bronşic, tumori intraluminale, tuberculoza pulmonară,<br />
pneumonie, stenoza laringeană. Mişcările laringiene în sus şi în jos sunt<br />
absente în cazul stenozelor traheale.<br />
Evoluţie şi complicaţii<br />
In cazul apariţiei acestui accident putem avea mai multe situaţii:<br />
Aspiraţia determină insuficienţa respiratorie acută cu decesul<br />
pacientului.<br />
Totul poate reintra în normal, dacă extracţia s-a efectuat în primele 24<br />
ore.<br />
Dacă stagnarea corpului străin se prelungeşte, apar complicaţii<br />
obstructive şi septice, ce se manifestă clinic şi radiologic în tablouri<br />
variate.<br />
Tratamentul constă în efectuarea endoscopiei traheobronşice şi extracţia<br />
corpului străin aspirat.<br />
2.Traumatismele<br />
La ora actuală se constată prezenţa tot mai frecventă a traumatismelor<br />
traheale, acestea datorându-se fie accidentelor de circulaţie, de sport ( arte<br />
marţiale, lupte etc), fie urmarea unor agresiuni ce vizează mai ales regiunea<br />
gâtului.<br />
Simptomele sunt variate, caracteristice fiind dispneea sau senzaţia de<br />
sufocare, leziuni ale marilor vase, infecţii ale structurilor învecinate. Dispneea<br />
poate fi uneori foarte accentuată, putând fi însoţită de hemoptizie, emfizem<br />
subcutanat, deoarece aerul iese pe căi nenaturale, pneumotorax şi atelectazie.<br />
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, auscultaţiei, radiografiilor<br />
pulmonare, tomografii şi a examenului bronhoscopic.<br />
Tratamentul<br />
In cazul rupturilor de trahee se practică de maximă urgenţă traheostomia,<br />
iar dupa o explorare minuţioasă a plăgii, sutura leziunii cu introducerea unui<br />
mentor intern pentru recalibrare.
40<br />
In cazul rupturii bronşice, se practică lobectomia.<br />
3. Anomaliile congenitale şi ereditare, bronşiectazia, boala<br />
Kartagener, mucoviscidoza, sunt afectiuni de competenţa pneumologului sau<br />
pediatrului şi a chirurgului toracic.<br />
4. Stenozele<br />
Acute sau cronice, pot să existe la nivelul traheei sau bronşilor. Ele pot să<br />
fie intramurale sau extramurale şi trebuiesc deosebite de cele endoluminale.<br />
Acestea pot afecta mucoasă sau elementele de susţinere ducând la instalarea<br />
fie a unor stenoze compresive, fie a unei traheomalacii.<br />
Stenozele acute se manifestă printr-un stridor inspirator, însoţit de tuse<br />
chinuitoare, cianoză, senzaţia lipsei de aer foarte accentuată, motiv pentru care<br />
deseori este necesară traheostomia.<br />
Diagnosticul impune bronhoscopia cu tub rigid, manevră în sine având şi<br />
efect terapeutic.<br />
Diagnosticul diferenţial se efectuează cu stenozele laringiene, cu corpii<br />
străini aspiraţi, cu embolia pulmonară şi edemul pulmonar, cu astmul bronşic,<br />
afecţiuni care în general nu dau stridor inspirator<br />
Tratamentul constă în bronhoscopie, tratament antiinflamator şi<br />
antiinfecţios, iar la nevoie traheotomia.<br />
Stenozele cronice se instalează în decursul unei perioade îndelungate şi<br />
se caracterizează printr-o dispnee permanentă care se poate accentua periodic,<br />
uneori accentuându-se chiar şi cu poziţia capului.<br />
Patogenia este foarte variată aceste stenoze putând fi urmarea unei<br />
intubaţii prelungite, sau a unei traheotomii incorecte, tumoră intratraheală sau<br />
bronşică, traheomalacie, traheopatie condroosteoplastică, tuberculoza, sifilisul,<br />
scleromul, infecţii nespecifice, radioterapie sau cauze mediastinale.<br />
Tratamentul este în totdeauna chirurgical şi constă în rezecţia şi<br />
reconstrucţia traheei.<br />
5.Tumorile<br />
Pot fi benigne sau maligne, afectând mai ales persoanele peste 50 ani.<br />
Tumorile benigne sunt rare şi includ adenoame, fibroame, condroame,<br />
lipoame, tumora amiloidă, neurinoame, hemangioame, papiloame ( adesea<br />
acompanind o papilomatoză laringiană) şi adenomul pleomorf.<br />
Se manifestă prin accese de tuse, dispnee, care se agravează treptat iar uneori<br />
hemoptizie.<br />
Tratamentul constă în ablaţia tumorii, fie pe cale endoscopică, sau cu<br />
Laserul dacă mărimea tumorii permite, fie pe cale externă cervicală sau<br />
toracică.<br />
Tumorile maligne sunt relativ frecvente, instalându-se cel mai adesea de-a<br />
lungul unui traiect nervos, sunt local agresive şi dau metastaze pe cale<br />
sanguină sau limfatică.<br />
Carcinomul este întâlnit la trahee, fiind urmarea invadării acesteia de la<br />
organele învecinate : laringe, esofag, mediastin, bronşii, sau glanda tiroidă. In<br />
general este afectată traheea inferioară. De cele mai multe ori întâlnim<br />
carcinomul scuamos sau adenocarcinomul, care dau în mod frecvent metastaze
41<br />
ganglionare sau la distanţă.<br />
Simptomatologia cuprinde o tuse chinuitoare, dispnee care se<br />
accentuează treptat, hemoptizie şi disfagie. Disfonia sau afonia se instalează<br />
odată cu afectarea nervului recurent de partea tumorii.<br />
Diagnosticul necesită radiografie pulmonară, tomografii de trahee,<br />
bronhoscopie şi examenul histopatologic din materialul bioptic recoltat.<br />
Tratamentul poate fi chirurgical când tumora este localizată la nivelul<br />
traheei, chimio-sau radioterapeutic.<br />
Chimioterapia este indicată în cazul rezecţilor cu rest tumoral microscopic,<br />
limfangita carcinomatoasă în preparat sau în cazurile cu invazie ganglionară.<br />
Cisplatinul sau carboplatinul sunt chimioterapicele de elecţie.<br />
Prognosticul este însă incert indiferent de tipul de tratament ales.<br />
INDICATIILE BRONHOSCOPIEI<br />
Bronhoscopia cu tub rigid:<br />
Masură terapeutică<br />
- urgenţă în stenozele obstructive, în caz de insuficienţa respiratorie;<br />
- extracţia unui corp străin aspirat;<br />
- oprirea unei hemoragii traheale sau bronşice;<br />
- aspirarea secreţilor stagnante în afecţiunile pulmonare obstructive;<br />
- efectuarea unui prelevat bronşic pentru însămânţare, citologie şi bacil Koch;<br />
- efectuarea de biopsie bronşică;<br />
- utilizarea laserului;<br />
Procedeu diagnostic:<br />
- stenoza traheală şi bronşică;<br />
- suspiciunea unei tumori traheale sau bronşice;<br />
- tusea persistentă inexplicabilă;<br />
- hemoptizia;<br />
- suspiciunea de traumatism traheal sau bronşic;<br />
- efectuarea unei aspiraţii transbronşice;<br />
- lavajul bronşic;<br />
- bronhografia;<br />
Nu se poate efectua în cazul anomaliilor anatomice, cum ar fi cifoscolioza.<br />
Brohoscopia cu endoscop flexibil:<br />
Utilizată numai în scop diagnostic:<br />
- suspiciunea unei tumori bronhiale periferice;<br />
- hemoptizie de cauză incertă, după oprirea hemoragiei;<br />
- afecţiuni pulmonare, ale parenchimului pulmonar;<br />
- afecţiuni pleurale;<br />
- afecţiuni pulmonare trenante;<br />
Nu se poate folosi în extracţia corpilor străini mari.
42<br />
PATOLOGIE ESOFAGIANA<br />
Noţiuni de anatomie şi fiziologie esofagiană<br />
Esofagul este un conduct tubulo-membranos care se întinde de la<br />
marginea cartilagiului cricoid până la cardie, situată la nivelul vertebrei a 11<br />
toracice. Deschiderea esofagului se află la o distanţă de incisivii superiori de<br />
aproximativ 15 cm, iar cardia la aproximativ 41 cm .Lungimea esofagului este de<br />
aproximativ 26 cm.<br />
Mucoasa esofagiană este de tip pavimentos stratificat necheratinizată şi<br />
este elastică. Ea este învelită într-o tunică musculară, dispusă în mai multe<br />
straturi, cea internă circulară, iar cea externă longitudinal, între aceste straturi<br />
existând şi fibre dispuse spiralat.<br />
Esofagul prezintă 3 sfinctere ( strâmtori) fiziologice:<br />
1. Una superioară la deschiderea esofagului, numită şi gura esofagului şi<br />
care este formată de muşchiul cricofaringean;<br />
2. Una mijlocie, numită şi bronhoaortică, întrucât se află la nivelul unde se<br />
încrucişează bifurcaţia traheei cu arcul aortic. Se află la adult la aproximativ 27<br />
cm de incisivii superiori;<br />
3. Una inferioară la nivelul diafragmului, unde se află cardia şi care se<br />
numeşte strâmtoarea diafragmatică.<br />
Se distinge o porţiune cervicală şi una toracică. Raporturile esofagului<br />
sunt foarte importante, mai ales datorită traiectului mediastinal al acestuia:<br />
- în porţiunea cervicală: -lobii tiroidieni;<br />
-nervii recurenţi, trahee;<br />
- în porţiunea toracică: -bronşile, hilul pulmonar, pleura mediastinală;<br />
-aorta, cord;<br />
- în porţiunea abdominală - peritoneu.<br />
Vascularizaţia este segmentală, la fel şi drenajul limfatic.<br />
Inervaţia este mixtă, fibre nervoase provenind de la glosofaringean, vag şi<br />
de la sistemul nervos simpatic.<br />
Funcţia esofagului este de a conduce bolul alimentar până în stomac,<br />
ceea ce se execută printr-o undă peristaltică, care o continuă pe cea a<br />
constrictorilor faringieni. Viteza tranzitului esofagian descreşte de sus în jos,<br />
fiind mai redusă la nivelul strâmtorilor. Solidele parcurg esofagul în 24 secunde,<br />
pe când lichidele au nevoie de mai puţin de o secundă pentru a ajunge în<br />
stomac.<br />
In cazul prezbiesofagului apar modificări de coordonare a diferitelor faze<br />
de motilitate, existând şi faze atone, motiv pentru care tranzitul esofagian la<br />
bătrâni este încetinit.<br />
Corpii străini esofagieni<br />
Accident relativ frecvent, ce se poate întâlni la orice vârstă, mai des la<br />
copii sub 3 ani. Pătrunderea pe căi naturale este deseori facilitată de existenţa<br />
unor circumstanţe favorizante, precum:
43<br />
- lipsa de supraveghere a copiilor;<br />
- la adulţi tahifagia, starea de ebrietate, dentiţia deficitară, portul protezelor<br />
dentare totale;<br />
- modificări de lumen esofagian: diskinezii, stenoze, tumori etc.<br />
Cei mai des întâlniţi corpi străini esofagieni sunt: bolul alimentar, oase.<br />
monede, jucării de plastic etc.<br />
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul strâmtorilor esofagiene<br />
fiziologice.<br />
Anatomie patologică<br />
O dată cu blocarea corpului străin în esofag, la locul fixării acestuia se<br />
instalează un spasm care duce la inclavarea corpului. Ulterior apare edemul,<br />
ulceraţia care în evoluţia ei dacă nu este tratată duce la producerea unei<br />
perforaţii şi în mod secundar apariţia unei mediastinite.<br />
Simptomatologia este caracterizată prin prezenţa sindromului esofagian ce<br />
se manifestă prin disfagie, regurgitare şi sialoree.<br />
Disfagia se instalează imediat în cazul corpilor străini mari, care<br />
obstruează esofagul complet. Când volumul corpului este mic, acesta permite<br />
trecerea alimentelor pe lângă el.<br />
Regurgitarea apare cu atât mai repede după deglutiţie, cu cât corpul<br />
străin inclavat este mai sus situat. Corpii străini neobstruanţi nu produc<br />
regurgitaţie.<br />
Sialoreea se instalează numai atunci când corpul străin este localizat în<br />
jumătatea superioară a esofagului.<br />
Apariţia durerii retrosternale nu este în general un semn alarmant, putând<br />
fi provocată de spasme esofagiene, dar apariţia durerii interscapulare, însoţită<br />
de febră, denotă perforaţia esofagului. Acul de cusut are obiceiul de a migra în<br />
timpul respiraţiei în direcţia vârfului, producând grave accidente infecţioase şi<br />
hemoragice.<br />
Diagnosticul se pune pe baza istoricului bolii, a descrierii circumstanţelor<br />
de aspiraţie, examenul radiologic pe gol şi cu substanţă de contrast şi pe baza<br />
examenului endoscopic care poate şi rezolva cazul cu ocazia diagnosticului.<br />
Tratamentul constă în extracţia corpului străin pe căi naturale, prin<br />
esofagoscopie, iar când nu este posibilă extracţia prin această metodă se<br />
recomandă intervenţia chirurgicală, esofagotomia cervicală pentru corpii străini<br />
sus situaţi sau toracotomia pentru corpii străini distali.<br />
Complicaţiile sunt tratate în secţiile de terapie intensivă de către medicul<br />
ATI, în colaborare cu medicul ORL-ist.<br />
Esofagita corozivă<br />
Este o afecţiune distructivă a peretelui esofagian, determinată de ingestia<br />
de substanţe caustice.<br />
Etiologia<br />
In peste 90 % din cazuri, este vorba de soda caustică ( hidroxidul de<br />
sodiu), folosită în gospodarie pentru prepararea săpunului.<br />
Se mai întâlnesc şi alte substanţe, fie bază: hidroxidul de potasiu,<br />
amoniacul, formolul, fie acizi: sulfuric, azotic, acetic, clorhidric, etc.<br />
Acizii sunt mai rar ingeraţi, aceasta datorită mirosului şi gustului puternic
dezagreabil.<br />
Dintre săruri, sublimatul poate determina leziuni corozive la nivelul<br />
esofagului.<br />
Patogenia<br />
Ingestia poate fi accidentală, mai ales la copii, sau la persoanele în stare<br />
de ebrietate, datorită păstrării neglijente a toxicului, dar aceasta poate să fie şi<br />
voluntară în scop suicid, tentativă întâlnită mai frecvent la sexul feminin.<br />
Anatomie patologică;<br />
Leziunile la nivelul esofagului sunt determinate de cantitatea ingerată,<br />
precum şi de concentraţia substanţei active. Leziunile se întâlnesc pe tot<br />
traiectul digestiv, parcurs de substanţa toxică, adică: cavitate bucală, faringe,<br />
stomac, dar sunt maxime la nivelul esofagului, datorită contactului prelungit.<br />
Stricturile fiziologice (gura esofagului, strâmtoarea bronhoaortică şi<br />
diafragmatică) reprezintă sediul de elecţie al arsurilor.<br />
Bazele determină leziuni profunde datorită lichefierii proteinelor, pe când<br />
acizii coagulează proteinele, determinând leziuni de suprafaţă. Leziunile la<br />
nivelul faringelui şi esofagului sunt de grade diferite. diferenţindu-se şi aici, ca şi<br />
la tegument 4 stadii:<br />
1. Stadiul I, caracterizat prin eritem şi edem;<br />
2. Stadiul II, caracterizat prin eritem, edem şi flictene;<br />
3. Stadiul III, caracterizat prin prezenţa ulceraţiilor;<br />
4. Stadiul IV, caracterizat prin prezenţa ulceraţiilor şi a necrozei.<br />
In evoluţia stenozelor esofagiene, deosebim mai multe faze:<br />
1.) Prima fază este cea de şoc şi de apariţie a simptomatologiei. Este fază<br />
când asistăm la apariţia congestiei, a edemului, a necrozei, urmate de<br />
eliminarea ţesuturilor, leziuni ce pot să cuprindă pe lângă mucoasă şi celelalte<br />
straturi constitutive ale peretelui esofagian. După o evoluţie de 1-2 săptămâni<br />
asistăm la instalarea fazei următoare.<br />
2.) Faza 2-a este caracterizată de apariţia fenomenelor de vindecare, când<br />
la locul leziunilor se formează un ţesut conjunctiv lipsit de fibre elastice, format<br />
în exclusivitate din fibre de colagen. Acest ţesut devine în 3-4 săptămâni<br />
cicatricial, mucoasa refăcându-şi integritatea.<br />
3.) Faza 3-a este faza de falsă vindecare, este faza în care ţesutul<br />
cicatricial de reparaţie începe încetul cu încetul să-şi micşoreze volumul şi<br />
asistăm în felul acesta la apariţia celei de a 4 faze;<br />
4.) Faza 4-a, când bolnavul prezintă stenoza esofagiană. Evoluţia acestei<br />
a 4-a faze este variabilă, uneori putând duce la stenoza completă a esofagului.<br />
De obicei deasupra stenozei se produce o esofagită suprastricturală, datorită<br />
stagnării alimentelor.<br />
Simptomatologia;<br />
In faza acută, bolnavul prezintă: durere violentă, uneori şocantă, localizată<br />
în cavitatea bucală, faringe, retrosternală, epigastrică, sialoree. Pot exista şi<br />
semne de şoc, precum: hipotensiunea, tahicardia, ce pot duce la moarte.<br />
Bolnavul nu poate înghiţi din cauza durerii, iar setea este intensă, uneori se mai<br />
adaugă şi vărsăturile, când se pot elimina mulaje de mucoasă. In orele<br />
urmatoare ingestiei, poate să apară orice complicaţie, precum: perforaţia<br />
gastrică, mediastinita acută supurată, hemoragii grave, fistule esotraheale,<br />
44
45<br />
esobronşice, sau esopleurale.<br />
In faza subacută sau perioada de latenţă, bolnavul se simte din ce în ce<br />
mai bine, durerea cedează progresiv, iar la două săptămâni de la accident,<br />
bolnavul îşi poate relua alimentaţia, încât la aproximativ 3 săptămâni se poate<br />
alimenta normal. Aceasta este o fază înşelătoare, ce corespunde din punct de<br />
vedere patologic fazei a treia, de constituire a stenozei.<br />
In faza cronică ce corespunde fazei a 4-a, asistăm la instalarea stricturii<br />
esofagiene, cu toată simptomatologia corespunzătoare sindromului esofagian :<br />
disfagie, regurgitaţii, sialoree.<br />
Disfagia este progresivă, apare la aproximativ 4 săptămâni, iar dificultăţile<br />
de înghiţire se manifestă la început pentru solide, pentru ca treptat să apară şi<br />
pentru lichide.<br />
Regurgitaţile sunt cu atât mai precoce după deglutiţie, cu cât stenoza este<br />
mai sus situată. Bolnavul se caşectizează, apoi se deshidratează, iar în lipsa<br />
unui tratament putem asista la decesul acestuia.<br />
Diagnosticul se stabileşte pe baza anamezei, examenului radiologic şi a<br />
examenului endoscopic. Toate examinările complemetare urmăresc efectuarea<br />
unui bilanţ cât mai realist asupra leziunilor, adică:<br />
- sediul, calibrul( diametrul), şi numărul stenozelor.<br />
Diagnosticul diferenţial se efectuează cu stenozele datorate: tumorilor,<br />
spasmelor, compresiuni extrinseci, sindromul Kelly-Paterson, etc.<br />
Tratamentul cuprinde două faze:<br />
a) faza acută, care este de competenţa medicului din secţiile de terapie<br />
intensivă, când se urmăreşte:<br />
- combaterea şocului;<br />
- neutralizarea causticului, cu efect numai în primele 3 ore de la ingestie.<br />
Pentru combaterea bazelor se dă bolnavului apă cu oţet, zeamă de lămâie, iar<br />
contra substanţelor acide: magnezia usta, apă albuminoasă ( 8 albuşuri la 1 l<br />
apa), suspensie de cretă, lapte ( 1 l lapte neutralizează 15 g de acid clorhidric).<br />
- antibioterapie;<br />
- alimentaţie parenterală;<br />
- corticoterapie, dacă este necesară;<br />
b) In faza cronică în funcţie de gradul stenozei pacientului se poate<br />
practica un tratament conservator, ce constă în dilataţia stenozei esofagiene cu<br />
bujii speciale din material plastic. Tehnica tratamentului dilatator este bujirajul<br />
discontinuu ( ex. 3 sedinţe de dilataţii pe săptămână), până se ajunge la un<br />
calibru esofagian cvasinormal, ce îi permite bolnavului o alimentaţie completă<br />
(bujia 30). Bolnavul trebuie să rămână însă în supravegherea medicului ORList.<br />
Dacă tratamentul dilatator este imposibil de efectuat, sau stenoza este atât<br />
de strânsă, încât nu permite efectuarea dilataţilor, se practică intervenţia<br />
chirurgicală de plastie a esofagului, care se poate efectua din marea curbură a<br />
stomacului, sau din colon, neoesofagul putând fi situat pre- sau retrosternal. Din<br />
cauza numeroaselor complicaţii, esofagoplastia rămâne ca ultimă soluţie.<br />
Afecţiunile inflamatorii<br />
Pe lângă această patologie traumatică, la nivelul esofagului asistăm şi la
46<br />
prezenţa a numeroase afecţiuni inflamatorii, cum ar fi esofagitele acute<br />
nespecifice, care acompanează diverticulii, achalazia, prezbiesofagul, sau<br />
esofagitele de retenţie, suferinţe esofagiene ce sunt de competenţa<br />
gastroenterologului.<br />
Tumorile esofagului<br />
Tumorile benigne pot fi intraluminale, intramurale sau periesofagiene. Cele<br />
mai frecvent întîlnite tumori sunt: leiomiomul, rabdomiomul, fibromul,<br />
hemangioamele, lipoamele, neuroamele, papiloamele. De cele mai multe ori nu<br />
produc nici o simptomatologie atâta timp cât sunt mici, după care odată cu<br />
creşterea în mărime ele produc disfagie, stenoză, durere, presiune<br />
retrosternală, uneori hemoragie.<br />
Diagnosticul se face cu ajutorul radiografiei cu substanţă de contrast.<br />
esofagoscopiei şi a biopsiei.<br />
Tratamentul constă în ablaţia tumorii, fie pe cale endoscopică, fie pe cale<br />
transcervicală, transtoracică sau transabdominală, calea de abord fiind dictată<br />
de mărimea şi localizarea tumorii.<br />
Tumorile maligne ale esofagului constituie aproximativ 40% din totalul<br />
tumorilor tractului digestiv. Cel mai frecvent întâlnit este carcinomul esofagian<br />
nediferenţiat.<br />
Această tumoră se poate dezvolta fie în mod primar fără nici o afecţiune<br />
premonitoare, fie în urma unor afecţiuni care pot degenera malign, precum:<br />
iritaţia cronică a esofagului, diverticulii eofagieni, sindromul Barrett sau esofagul<br />
scurt, esofagita cronică de reflux, hernia hiatală, achalazia, sindromul Plummer-<br />
Vinson.<br />
Uneori poate proveni de la organele învecinate precum: tiroida, laringele,<br />
traheea, bronşile, stomacul.<br />
Simptomatologia se instalează în mod treptat, afecţiunea fiind de cele mai<br />
multe ori câteva luni mută clinic (4-5 luni). Ea se caracterizează prin disfagie,<br />
iniţial pentru solide, senzaţie de plenitudine retrosternală, scădere în greutate.<br />
iritaţie vagală (sughiţ), tuse, răguşeală, paralizie recurenţială, mai târziu<br />
scăderea în greutate se accentuează, pofta de mâncare devine absentă, iar<br />
bolnavul începe să aibă dureri din ce în ce mai mari.<br />
Diagnosticul se bazează pe examenul radiologic cu substanţă de contrast,<br />
esofagoscopie şi examen bioptic.<br />
Tratamentul constă în excizia în bloc a 1/3 sau 1/2 inferioare a esofagului.<br />
Uneori nu este posibil, numai efectuarea unui tratament paliativ, precum un<br />
bypass cu o endoproteză sau gastrostomie. Radioterapia sau chimioterapia<br />
sunt tratamente de asemenea paliative. Rata de supravieţuire peste 5 ani este<br />
în general foarte scăzută, fiind de 10% dupa tratamentul chirurgical şi 0-5%<br />
dupa radioterapie.