Recomandari de buna practica in anestezia regionala

474
cel mai bun mijloc pentru tratamentul hipotensiunii este fiziologic, nu farmacologic.
În cazul în care, măsurile fiziologice trebuie suplimentate de un
vasopresor, cel mai folositor este efedrina sau mephentermina. Amândouă
au proprietăţi venoconstrictive, fără efecte indezirabile majore asupra raportului
cerere-ofertă oxigen la nivel miocardic. Tratamentul fiziologic al
hipotensiunii cuprinde restabilirea presarcinii prin întoarcerea venoasă, refăcând
astfel debitul cardiac. Modul cel mai simplu şi mai eficient constă
în asigurarea unei autotransfuzii interne: pacientul poziţionat cu capul în
jos într-un unghi nu mai mare de 20 o . Astfel, întoarcerea venoasă şi debitul
cardiac se îmbunătăţesc la pacientul normovolemic, presiunea arterială
normalizându-se. O eventuală reducere minoră a tensiunii arteriale care
persistă, reprezintă scăderea postsarcinii secundare vasodilataţiei arteriale
şi arteriolare.
Poziţia Trendelenburg exagerată poate deveni dăunătoare, prin creşterea
marcată a presiunii venoase jugulare interne şi diminuarea presiunii de perfuzie
cerebrală şi a fluxului sanguin cerebral.
În cazul unei anestezii spinale hiperbare, folosirea poziţiei Trendelenburg,
înaintea stabilirii unui nivel fix al anesteziei, poate determina nivele înalte
indezirabile de anestezie. Aceasta poate fi evitată prin ridicarea extremităţii
inferioare a corpului deasupra inimii şi în acelşi timp ridicarea regiunii toracice
superioare şi extremităţii cervicale la nivelul T 4
plasând o pernă sub
umerii pacientului. Astfel nivelul anesteziei nu ascensionează deasupra T 4
şi, în acelaşi timp, întoarcerea venoasă este ameliorată. De asemenea, scade
riscul producerii unei depresii respiratorii semnificative.
Un alt mijloc de a îmbunătaţi întoarcerea venoasă, presarcina şi debitul
cardiac este repleţia volemică. În corectarea hipotensiunii postanestezie
spinală, în afara refacerii presiunii arteriale, un alt obiectiv este refacerea
oxigenării tisulare, mai ales oxigenarea miocardului. Vasoconstrictoarele,
deşi corectează hipotensiunea, au efecte indezirabile asupra echilibrului
dintre ofertă şi cererea de oxigen a miocardului, ceea ce face să fie folosite
inconstant astăzi. Sunt efeciente mai ales la pacientul normovolemic. Coe
şi Revanäs au demonstrat că repleţia volemică preoperatorie, ca mijloc de
profilaxie a hipotensiunii e relativ ineficientă la pacienţii cu volum sanguin
circulant normal. Trebuie avute în vedere câteva consideraţii referitoare
la folosirea unor cantităţi mari de fluide la pacienţii sub anestezie spinală.
Deşi soluţiile cristaloide pot creşte fluxul sanguin periferic prin reducerea
vâscozităţii şi îmbunătaţirea reologiei sanguine conţinutul în oxigen este
redus datorită hemodiluţiei. Astfel, reducerea ofertei de oxigen spre ţesuturi
poate depăşi beneficiile unei perfuzii tisulare îmbunătăţite. Cantităţi relativ
mari de fluide pot fi prost tolerate de pacienţi cu disfunţie miocardică sau
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă