Recomandari de buna practica in anestezia regionala

464
dimensiunii. Anestezicele locale acţionează la nivelul nodurilor Ranvier şi
pentru producerea blocadei în fibrele mielinizate, trebuie să prevină depolarizarea
la 3 sau 4 noduri adiacente. Astfel fibrele mai largi cu distanţe
internodale mai mari sunt mai dificil de blocat şi necesită concentraţii mai
mari de anestezic local.
Fibrele C sunt nemielinizate şi sunt atât somatice cât şi vegetative. Fibrele
C somatice sunt subordonate durerii şi temperaturii, în timp ce fibrele C
vegetative au atât funcţii eferente postganglionare cât şi aferenţe vegetative.
Fiind nemielinizate nu au noduri Ranvier. Ca rezultat, fibrele C sunt cel
mai uşor de blocat, membrana lor putând fi interceptată în orice punct al
lungimii ei.
Datorită acestor deosebiri în sensibilitatea diferitelor fibre nervoase se pot
efectua blocuri distinctive. Astfel, un bloc epidural pentru analgezia la naştere
poate bloca fibrele A gamma şi delta şi fibrele C (subordonate durerii)
fără să afecteze fibrele A alpha sau beta (subordonate funcţiei motorii, simţului
tactil şi presiunii).
Blocada vegetativă apare de obicei datorită pierderii funcţiei fibrelor B
(preganglionare) şi fibrelor C (postganglionare). Intervenţiile chirurgicale
impun un bloc nervos complet, cu toate tipurile de funcţii nervoase abolite.
Mărimea nervilor micşti este de asemenea importantă. Nervii sunt înconjuraţi
de ţesut conjunctiv, perineurium, care este foarte gros acolo unde
nervii rahidieni părăsesc dura mater şi devine progresiv subţire la nivelul
ramurilor nervoase în drumul lor spre periferie. Perineuriumul reprezintă o
barieră importantă pentru moleculele de anestezic local, care tind să ajungă
la fibrele nervoase din interiorul nervilor micşti.
Astfel nervii subcutanaţi sunt uşor de blocat cu substanţe diluate, în timp
ce nervii epidurali, cu cel mai gros perineurium impun soluţii concentrate.
În spaţiul subarahnoidian nervii rahidieni nu au perineurium şi sunt blocaţi
cu uşurinţă, necesitând numai 10-20% din doza necesară pentru un
bloc epidural. În nervii periferici largi, ca cei din plexul brahial, fibrele nervoase
sunt astfel dispuse încât cele care merg spre structurile mai proximale
se găsesc în partea externă a nervului (învelişul), în timp ce fibrele care merg
spre structurile distale sunt situate în centrul nervului (inima). Astfel se poate
observa că blocul motor la nivelul musculaturii umărului precede blocul
senzitiv în partea distală a membrului superior.
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă