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自費項目價目表(健保不給付)

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29813142 黃 色 活 塞 個 永 家 興 實 業 有 限 公 司 73<br />

29813155 白 色 薄 膜 片 永 家 興 實 業 有 限 公 司 73<br />

29814014 代 餐 包 ( 舒 沛 )(15 包 / 盒 ) 盒<br />

佳 和 生 物 科 技 股 份 有 限<br />

公 司<br />

750<br />

29814027 代 餐 包 ( 活 酪 )(15 包 / 盒 ) 盒<br />

佳 和 生 物 科 技 股 份 有 限<br />

公 司<br />

900<br />

29814030 代 餐 包 ( 樂 寶 美 )(15 包 / 盒 ) 盒<br />

佳 和 生 物 科 技 股 份 有 限<br />

公 司<br />

800<br />

29814043 優 體 纖 ( 香 草 )(5 包 / 盒 ) 盒<br />

台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限<br />

公 司<br />

488<br />

29814056 優 體 纖 ( 蕃 茄 )(5 包 / 盒 ) 盒<br />

台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限<br />

公 司<br />

488<br />

29815038 高 壓 密 封 套 EA 科 林 儀 器 股 份 有 限 公 司 3,770<br />

29815041 Octafluoropropane EA 科 林 儀 器 股 份 有 限 公 司 4,290<br />

29815042 SF6 氣 體 次 錦 德 氣 體 有 限 公 司 3,000<br />

29915307 Sir Spheres(Yttrium 90) Vial<br />

健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份<br />

有 限 公 司<br />

480,000<br />

29915404 胃 內 水 球 系 統 Set 惠 眾 股 份 有 限 公 司 66,000<br />

55037288 附 背 膠 防 水 治 療 巾 (3pcs/ 包 ) PC<br />

英 屬 維 京 群 島 商 亞 太 醫<br />

聯 股 份 有 限 公 司<br />

59<br />

55046021 牙 刷 支 建 嘉 企 業 行 5<br />

55047016 油 壼 支 建 嘉 企 業 行 18<br />

55047029 油 壼 支 建 嘉 企 業 行 11<br />

65130110 線 剪 EA 育 仁 儀 器 有 限 公 司 80<br />

65310121 小 鑷 子 支 育 仁 儀 器 有 限 公 司 33<br />

65310163 中 鑷 子 EA 育 仁 儀 器 有 限 公 司 30<br />

350217 膠 囊 內 視 鏡 檢 查 14000<br />

350218 雙 氣 囊 小 腸 鏡 檢 查 25000<br />

401050 分 子 吸 附 再 循 系 統 - 腎 內 侵 入 性 處 置 費 ( 單 次 ) 6700<br />

401055<br />

分 子 吸 附 再 循 系 統 - 腎 內 侵 入 性 處 置 費<br />

( 三 次 套 裝 )<br />

20000<br />

500881 透 析 血 脂 - 本 院 常 規 透 析 病 人 (9 折 ) 40500<br />

500880 透 析 血 脂 - 非 本 院 常 規 透 析 病 人 45000<br />

404551 機 能 性 貼 紮 ( 小 ) 次 150<br />

404552 機 能 性 貼 紮 ( 中 ) 次 300<br />

404553 機 能 性 貼 紮 ( 大 ) 次 400<br />

404554 機 能 性 貼 紮 ( 特 大 ) 次 402<br />

404521 輔 具 設 計 製 作 費 ( 小 型 )( 材 料 費 另 計 ) 455<br />

404391 特 殊 遊 戲 訓 練 800<br />

404392 團 體 遊 戲 訓 練 800<br />

404351 平 衡 評 估 1000<br />

404532 功 能 性 輔 具 ( 中 型 ) 1160<br />

404541 低 溫 速 成 頸 架 ( 單 側 式 ) 1219<br />

404542 低 溫 速 成 頸 架 ( 雙 側 式 ) 1597<br />

404281 肘 關 節 支 架 1950<br />

404520 電 腦 量 製 型 鞋 墊 製 作 費 2000

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