Revist` de informare pentru medici - Stetoscop

Lifestyle
Cel mai eficient tratament al obezit`]ii morbide:
chirurgia bariatric`
dr. c`t`lin copaescu - chirurgie general` spitalul clinic sf.ioan, bucure[ti
catcop63@yahoo.com
Obezitatea, prin acumularea excesiv` de
]esut adipos [i tulbur`rile metabolismului
lipidic, determin` apari]ia [i agravarea a
numeroase st`ri morbide: diabet zaharat
tip II, HTA, deficiente grave ale func]iei
respiratorii, sindrom metabolic, deregl`ri
hormonale, pentru a numi doar o parte
dintre afec]iuni. Consecin]ele st`rilor morbide
asociate au efect direct asupra speran]ei
de via]`, mult diminuat` la pacientul
obez. Deasemenea, aspectul [i handicapul
fizic pe care îl prezint` ace[tia, mai
ales în formele avansate ale bolii, influen]eaz`
major calitatea vie]ii, integrarea
social` [i în familie a indivizilor.
Considerând datele statistice actuale, caracterul
endemic al obezit`]ii este indiscutabil:
1,7 miliarde de oameni supraponderali
r`spândi]i pe tot globul. Dintre ace[tia
un num`r important, aproximativ 100 de
milioane, îmbrac` forme grave ale obezit`-
]ii morbide [i necesit` tratament sus]inut.
Surprinz`tor sau poate nu, procentul ridicat
al popula]iei obeze din ]ara noastr` -
peste 30% dintre femei [i 20% dintre
b`rba]i cu BMI >30kg/m2 - plaseaz`
România pe locul 3 în Europa în clasamentul
inciden]ei obezit`]ii. (International
Obesity Task Force EU Platform Briefing
Paper). Faptul c` România ocup` a[a o
pozi]ie îngrijor`toare ar trebui s` constituie
un imbold serios pentru toate for]ele
respnsabile în lupta de combatere [i
tratare a obezit`]ii.
Tratamentul chirurgical
-cel mai eficient
În ciuda progreselor enorme pe care le-a înregistrat
medicina modern`, obezitatea a r`mas o
boal` incurabil`. Chiar dac` nu poate fi vindecat`
exist` ast`zi tratamente eficiente de care
pacientul va trebui s` beneficieze toat` via]a.
Metodele conservatoare: diet`, exerci]ii fizice,
medicamente, plasarea endoscopic` a balonului
intragastric, ajut` pacientul s` „scape“ de
un procent important din excesul ponderal. În
cazul obezit`]ii morbide (BMI
>40 kg/m 2 ) beneficiul acestor
solu]ii terapeutice este limitat la
6-10% din excesul ponderal, iar
la întreruperea tratamentului
majoritatea pacien]ilor recâ[tig`
ponderal, dep`[ind, de cele mai
multe ori, valorile ini]iale.
Chirurgia este considerat` ast`zi
cel mai eficient tratament al obezit`]ii
morbide. (NIH Consensus
Conference: Gastrointestinal surgery
for severe obesity. Ann Intern
Med. 1991;115:959-961)
Tehnicile operatorii care se
adreseaz` obezit`]ii sunt grupate
sub denumirea de opera]ii bariatrice
[i apar]in chirurgiei generale.
Dup` mai bine de jum`tate de secol
în care au fost încercate [i propuse
numeroase tehnici operatorii
menite s` ajute pacien]ii s`
piard` excesul ponderal, ast`zi,
chirurgia bariatric` a selectat
câteva tehnici acceptate, recunoscute
[i larg utilizate interna]ional.
Acestea por fi grupate
în 3 categorii: restrictive, malabsorbtive
[i mixte/combinate.
Mecanismul prin care metodele
restrictive conduc la diminuarea
excesului ponderal [i
implicit dispari]ia sau ameliorarea
comorbidit`]ilor asociate
este reprezentat de limitarea
aportului alimentar. Aceste
metode se adreseaz` stomacului
a c`rui capacitate de rezervor o
modific` reversibil, ca în cazul
inelului de silicon (Gastric
Banding -GB) sau ireversibil, ca
în cazul gastroplastiei verticale
(Vertical Banded Gastroplasty -
VBG) sau gastrectomiei longitudinale
(Sleeve Gastectomy- SG).
Metodele malabsobtive se bazeaz`
pe ocolirea unei suprafe]e
importante a ariei de absorb]ie
intestinale, de c`tre alimentele
ingerate. Acestea vor strabate un
drum mult scurtat spre ileonul
terminal unde vor întâlni secre]iile
biliopancreatice ajunse aici
pe un alt traseu intestinal. Se
instaleaz` astfel o malabsorb]ie
controlat` care determin` organismul
s` utilizeze din resursele
energetice acumulate în depozitele
adipoase. Propotipul unor
astfel de opera]ii bariatrice este
Diversia Biliopancreatic` - BPD.
Metodele mixte, combin` cele 2
principii, de restric]ie [i malabsorb]ie,
pacientul fiind determinat
s` consume o cantitate limitat`
de alimente care va scurtcircuita
o arie important` de
absorb]ie intestinal` (manânc`
pu]in [i din pu]inul pe care îl m`nânc`
se absoarbe doar o parte).
Prototipul acestei categorii de
opera]ii bariatrice este Bypassul
Gastric metod` utilizat` foarte
frecvent în chirurgia obezit`]ii
din SUA.
Tehnicile de chirurgie bariatric`
influen]eaz` balan]a echilibrului
energetic diminuând considerabil
aportul exogen [i determinând
organismul s` consume
energie din rezervele acumulate.
Reducerea depozitelor de energie
înseamn` diminuarea ]esutului
adipos, sl`bire, rec`p`tarea
aspectului normal, u[urarea
semnificativ` a func]iilor vitale,
dispari]ia sau ameliorarea important`
a maladiilor determinate
de obezitate. Pacien]ii opera]i
sl`besc treptat [i ar trebui s`
ajung` la greutatea ideal` în
câ]iva ani.
Toate procedeele chirurgicale
men]ionate mai sus pot fi efectu-
ate pe cale laparoscopic` [i, o
spun cu mândrie, se practic` de
mai mul]i ani [i în Romania.
Inelul - cel mai r`spândit
procedeu restrictiv
Montarea laparoscopic` a inelului
de silicon ajustabil (Gastric
Banding) este cea mai larg r`spândit`
metod` restrictiv`. Acest procedeu
de chirurgie bariatric` asociaz`
un risc anestezico-chirurgical
minim, necesit` spitalizare
redus`, convalescen]` scurt` [i nu
impune administrarea de suplimente
vitaminice sau minerale.
Statistic, gastric banding-ul contribuie
la diminuarea excesului
ponderal înregistrat de pacien]ii
obezi cu aproximativ 50%. Diferen]a
va fi în sarcina exclusiv` a
pacientului care î[i va cre[te consumul
de energie prin intensificarea
activit`]ii fizice. O parte
dintre pacien]ii care au ajuns la
greutatea ideal` necesit` uneori
interven]ia chirurgului plastician
pentru remodelarea conturului
corpului, în principal datorit`
excesului tegumentar.
Cu inel po]i pierde 100%
din excesul ponderal
S.A. este una dintre pacientele
care au trecut linia de sosire în
cursa împotriva obezit`]ii. Povestea
ei a început pu]in dup` vârsta
de 20 de ani când kilogramele în
plus au început s` se adune îngrijor`tor.
S.A. a încercat numeroase
metode de sl`bit: regimuri
descoperite în paginile revistelor
sau ziarelor, tratamente miraculoase
aflate de la emisiunile TV,
medicamente costisitoare. Efecte
imediate: sub a[tept`ri... Mai
mult, dup` ce c` abia pierdea
câteva kilograme, în perioada
urm`toare recâ[tiga ponderal,
dep`[ind chiar nivelul ini]ial. La
26 de ani SA a ajuns la 135 kg
corespunz`tor unui Indicele de
Mas` Corporal` de 51,4 kg/m2,
fiind încadrat` în categoria de
superobezitate morbid`).
La \nceputul anului 2005, SA s-a
prezentat în vederea unui consult
chirurgical [i stabilirea indica]iei
de tratament. Considerând profilul
biologic al pacientei [i comportamentul
alimentar am optat
pentru un procedeu restrictiv [i
anume montarea, pe cale laparoscopic`,
a unui inel reglabil de
silicon (Gastric Banding).
Opera]ia a fost efectuat` în ianuarie
2005 în Clinica Privat`
Proestetica Medical.
Sub anestezie general` (Dr.
Raluca Parasca), pe cale laparoscopic`,
a fost plasat în jurul
por]iunii ini]iale al stomacului
un inel de silicon reglabil, cu
lungimea de 11 cm.
Pentru aceast` opera]ie am
folosit 4 incizii abdominale de
câte 5 sau 10 mm lungime.
Durata interven]iei chirurgicale a
fost de 45 de minute, iar spitalizarea
postoperatorie de 48 de
ore. La externare, pacienta a primit
recomand`rile unui regim
dietetic care s` evite alimentele
hipercalorice cu consisten]`
sc`zut` - care vor trece cu u[urin]`
prin por]iunea gastric` [trangulat`
de inel întârziind procedul de
sl`bire. Deasemenea, au fost
interzise alimentele contondente
care pot leza peretele gastric subcardial
sau alimentele fibroase
care se pot bloca în punguli]a gastric`
supraiacent`, determinând
dilata]ia acesteia [i a esofagului.
La 6 s`pt`mâni postoperator S.A.
s-a prezentat pentru controlul
radiologic al pasajului eso-gastric.
Am considerat atunci c` este
necesar` calibrarea (strângerea)
dispozitivului prin introducerea a
2ml de lichid (ser fiziologic) în
interiorul inelului de silicon.
Modificarea cantit`]ii de lichid
din interiorul sistemului siliconat
este posibil` în mod
repetat în func]ie de nivelul de
competen]` pe care îl dorim inelului
respectiv. Practic manevra
Roux en Y Gastric Bypass (2005, Ethicon EndoSurgery
(Europe) GmbH
Inel de silicon reglabil montat în jurul stomacului –
Gastric Banding (2005, Ethicon EndoSurgery (Europe)
GmbH)
Diversie biliopancreatic` cu duodenal switch (2005,
Ethicon EndoSurgery (Europe) GmbH
34 stetoscop stetoscop 35