Revist` de informare pentru medici - Stetoscop

More documents

Recommendations

Info

Lifestyle Cel mai eficient tratament al obezit`]ii morbide: chirurgia bariatric` dr. c`t`lin copaescu - chirurgie general` spitalul clinic sf.ioan, bucure[ti catcop63@yahoo.com Obezitatea, prin acumularea excesiv` de ]esut adipos [i tulbur`rile metabolismului lipidic, determin` apari]ia [i agravarea a numeroase st`ri morbide: diabet zaharat tip II, HTA, deficiente grave ale func]iei respiratorii, sindrom metabolic, deregl`ri hormonale, pentru a numi doar o parte dintre afec]iuni. Consecin]ele st`rilor morbide asociate au efect direct asupra speran]ei de via]`, mult diminuat` la pacientul obez. Deasemenea, aspectul [i handicapul fizic pe care îl prezint` ace[tia, mai ales în formele avansate ale bolii, influen]eaz` major calitatea vie]ii, integrarea social` [i în familie a indivizilor. Considerând datele statistice actuale, caracterul endemic al obezit`]ii este indiscutabil: 1,7 miliarde de oameni supraponderali r`spândi]i pe tot globul. Dintre ace[tia un num`r important, aproximativ 100 de milioane, îmbrac` forme grave ale obezit`- ]ii morbide [i necesit` tratament sus]inut. Surprinz`tor sau poate nu, procentul ridicat al popula]iei obeze din ]ara noastr` - peste 30% dintre femei [i 20% dintre b`rba]i cu BMI >30kg/m2 - plaseaz` România pe locul 3 în Europa în clasamentul inciden]ei obezit`]ii. (International Obesity Task Force EU Platform Briefing Paper). Faptul c` România ocup` a[a o pozi]ie îngrijor`toare ar trebui s` constituie un imbold serios pentru toate for]ele respnsabile în lupta de combatere [i tratare a obezit`]ii. Tratamentul chirurgical -cel mai eficient În ciuda progreselor enorme pe care le-a înregistrat medicina modern`, obezitatea a r`mas o boal` incurabil`. Chiar dac` nu poate fi vindecat` exist` ast`zi tratamente eficiente de care pacientul va trebui s` beneficieze toat` via]a. Metodele conservatoare: diet`, exerci]ii fizice, medicamente, plasarea endoscopic` a balonului intragastric, ajut` pacientul s` „scape“ de un procent important din excesul ponderal. În cazul obezit`]ii morbide (BMI >40 kg/m 2 ) beneficiul acestor solu]ii terapeutice este limitat la 6-10% din excesul ponderal, iar la întreruperea tratamentului majoritatea pacien]ilor recâ[tig` ponderal, dep`[ind, de cele mai multe ori, valorile ini]iale. Chirurgia este considerat` ast`zi cel mai eficient tratament al obezit`]ii morbide. (NIH Consensus Conference: Gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med. 1991;115:959-961) Tehnicile operatorii care se adreseaz` obezit`]ii sunt grupate sub denumirea de opera]ii bariatrice [i apar]in chirurgiei generale. Dup` mai bine de jum`tate de secol în care au fost încercate [i propuse numeroase tehnici operatorii menite s` ajute pacien]ii s` piard` excesul ponderal, ast`zi, chirurgia bariatric` a selectat câteva tehnici acceptate, recunoscute [i larg utilizate interna]ional. Acestea por fi grupate în 3 categorii: restrictive, malabsorbtive [i mixte/combinate. Mecanismul prin care metodele restrictive conduc la diminuarea excesului ponderal [i implicit dispari]ia sau ameliorarea comorbidit`]ilor asociate este reprezentat de limitarea aportului alimentar. Aceste metode se adreseaz` stomacului a c`rui capacitate de rezervor o modific` reversibil, ca în cazul inelului de silicon (Gastric Banding -GB) sau ireversibil, ca în cazul gastroplastiei verticale (Vertical Banded Gastroplasty - VBG) sau gastrectomiei longitudinale (Sleeve Gastectomy- SG). Metodele malabsobtive se bazeaz` pe ocolirea unei suprafe]e importante a ariei de absorb]ie intestinale, de c`tre alimentele ingerate. Acestea vor strabate un drum mult scurtat spre ileonul terminal unde vor întâlni secre]iile biliopancreatice ajunse aici pe un alt traseu intestinal. Se instaleaz` astfel o malabsorb]ie controlat` care determin` organismul s` utilizeze din resursele energetice acumulate în depozitele adipoase. Propotipul unor astfel de opera]ii bariatrice este Diversia Biliopancreatic` - BPD. Metodele mixte, combin` cele 2 principii, de restric]ie [i malabsorb]ie, pacientul fiind determinat s` consume o cantitate limitat` de alimente care va scurtcircuita o arie important` de absorb]ie intestinal` (manânc` pu]in [i din pu]inul pe care îl m`nânc` se absoarbe doar o parte). Prototipul acestei categorii de opera]ii bariatrice este Bypassul Gastric metod` utilizat` foarte frecvent în chirurgia obezit`]ii din SUA. Tehnicile de chirurgie bariatric` influen]eaz` balan]a echilibrului energetic diminuând considerabil aportul exogen [i determinând organismul s` consume energie din rezervele acumulate. Reducerea depozitelor de energie înseamn` diminuarea ]esutului adipos, sl`bire, rec`p`tarea aspectului normal, u[urarea semnificativ` a func]iilor vitale, dispari]ia sau ameliorarea important` a maladiilor determinate de obezitate. Pacien]ii opera]i sl`besc treptat [i ar trebui s` ajung` la greutatea ideal` în câ]iva ani. Toate procedeele chirurgicale men]ionate mai sus pot fi efectu- ate pe cale laparoscopic` [i, o spun cu mândrie, se practic` de mai mul]i ani [i în Romania. Inelul - cel mai r`spândit procedeu restrictiv Montarea laparoscopic` a inelului de silicon ajustabil (Gastric Banding) este cea mai larg r`spândit` metod` restrictiv`. Acest procedeu de chirurgie bariatric` asociaz` un risc anestezico-chirurgical minim, necesit` spitalizare redus`, convalescen]` scurt` [i nu impune administrarea de suplimente vitaminice sau minerale. Statistic, gastric banding-ul contribuie la diminuarea excesului ponderal înregistrat de pacien]ii obezi cu aproximativ 50%. Diferen]a va fi în sarcina exclusiv` a pacientului care î[i va cre[te consumul de energie prin intensificarea activit`]ii fizice. O parte dintre pacien]ii care au ajuns la greutatea ideal` necesit` uneori interven]ia chirurgului plastician pentru remodelarea conturului corpului, în principal datorit` excesului tegumentar. Cu inel po]i pierde 100% din excesul ponderal S.A. este una dintre pacientele care au trecut linia de sosire în cursa împotriva obezit`]ii. Povestea ei a început pu]in dup` vârsta de 20 de ani când kilogramele în plus au început s` se adune îngrijor`tor. S.A. a încercat numeroase metode de sl`bit: regimuri descoperite în paginile revistelor sau ziarelor, tratamente miraculoase aflate de la emisiunile TV, medicamente costisitoare. Efecte imediate: sub a[tept`ri... Mai mult, dup` ce c` abia pierdea câteva kilograme, în perioada urm`toare recâ[tiga ponderal, dep`[ind chiar nivelul ini]ial. La 26 de ani SA a ajuns la 135 kg corespunz`tor unui Indicele de Mas` Corporal` de 51,4 kg/m2, fiind încadrat` în categoria de superobezitate morbid`). La \nceputul anului 2005, SA s-a prezentat în vederea unui consult chirurgical [i stabilirea indica]iei de tratament. Considerând profilul biologic al pacientei [i comportamentul alimentar am optat pentru un procedeu restrictiv [i anume montarea, pe cale laparoscopic`, a unui inel reglabil de silicon (Gastric Banding). Opera]ia a fost efectuat` în ianuarie 2005 în Clinica Privat` Proestetica Medical. Sub anestezie general` (Dr. Raluca Parasca), pe cale laparoscopic`, a fost plasat în jurul por]iunii ini]iale al stomacului un inel de silicon reglabil, cu lungimea de 11 cm. Pentru aceast` opera]ie am folosit 4 incizii abdominale de câte 5 sau 10 mm lungime. Durata interven]iei chirurgicale a fost de 45 de minute, iar spitalizarea postoperatorie de 48 de ore. La externare, pacienta a primit recomand`rile unui regim dietetic care s` evite alimentele hipercalorice cu consisten]` sc`zut` - care vor trece cu u[urin]` prin por]iunea gastric` [trangulat` de inel întârziind procedul de sl`bire. Deasemenea, au fost interzise alimentele contondente care pot leza peretele gastric subcardial sau alimentele fibroase care se pot bloca în punguli]a gastric` supraiacent`, determinând dilata]ia acesteia [i a esofagului. La 6 s`pt`mâni postoperator S.A. s-a prezentat pentru controlul radiologic al pasajului eso-gastric. Am considerat atunci c` este necesar` calibrarea (strângerea) dispozitivului prin introducerea a 2ml de lichid (ser fiziologic) în interiorul inelului de silicon. Modificarea cantit`]ii de lichid din interiorul sistemului siliconat este posibil` în mod repetat în func]ie de nivelul de competen]` pe care îl dorim inelului respectiv. Practic manevra Roux en Y Gastric Bypass (2005, Ethicon EndoSurgery (Europe) GmbH Inel de silicon reglabil montat în jurul stomacului – Gastric Banding (2005, Ethicon EndoSurgery (Europe) GmbH) Diversie biliopancreatic` cu duodenal switch (2005, Ethicon EndoSurgery (Europe) GmbH 34 stetoscop stetoscop 35
Lifestyle Gastric Banding IMC50 kg/m 2 , pacien]i consumatori de dulciuri, grasimi, care nu se pot supune unui regim alimentar selectiv Diversie biliopancreatic` (DBP) IMC >60 kg/m 2 , pacien]i cu sindrom metabolic intens, care nu pot urma un regim dietetic restrictiv se refer` la punc]ionarea unui rezervor (port de acces) fixat supraaponevrotic în regiunea epigastric` [i care este conectat la inelul perigastric printr-un tub de silicon. Pacienta a respectat un num`r maxim de 3 mese pe zi, reduse cantitativ datorit` prezen]ei inelului perigastric. Dieta a con]inut o gam` diversificat` de alimente, dintre care au lipsit dulciurile [i lichidele hipercalorice. Ritmul sc`derii ponderale a fost la început mai intens - de 2-3 kg pe s`pt`mân` - [i ulterior, s-a redus la 1 kg pe s`pt`mân`. Activitatea fizic` (înnot, gimnastic`, drume]ii) a fost intensificat` pe m`sur` ce excesul ponderal a fost diminuat semnificativ. În ianuarie 2006 pacienta s-a prezentat pentru controlul medical obi[nuit a se efectua la 1 an postoperator: stare clinic` foarte bun`, greutate 60kg!... Diminuarea excesului ponderal la 12 luni a fost de 100%, rezultat considerat un important succes [i pentru care pacienta [i-a meritat din plin toate felicit`rile. Consumarea rezervelor energetice din ]esutul adipos a avut efecte benefice deosebite asupra st`rii de s`n`tate [i calit`]ii vie]ii pacientei. Trebuie men]ionat` îns` [i consecin]` mai nepl`cut`: punerea în eviden]` a unui exces tegumentar important, cu implica]ii estetice preocupante. În aceast` situa]ie s-a impus interven]ia chirurgului plastician (dr. Dana Jianu). Interven]iile chirurgicale au vizat excesul tegumentar de la nivelul abdomenului, al coapselor [i bra]elor. {i aceast` interven]ie chirurgical` a fost un succes care a contribuit la remodelarea siluetei pacientei. Dac` expunerea evenimentelor [i evolu]ia postoperatorie a pacientei nu au convins, cu siguran]` fotografiile al`turate o vor face: aceast` interven]ie chirurgical` a schimbat influen]at major via]a pacientei. |n Romania au fost montate peste 400 de inele reglabile de silicon cu rezultate bune [i foarte bune asupra obezit`]iii [i mai ales a st`rilor morbide asociate. La noi în ]ar` Gastric Bandig-ul prin abord miniminvaziv este practicat curent de mai multe echipe de chirurgi, fiind cel mai frecvent utilizat procedeu de chirurgie bariatric`. Chirurgia laparoscopic`, prin posibilit`]ile sale de minim` invazivitate [i minim` agresiune asupra ]esuturilor interesate de]ine un loc deosebit de important în reu[ita terapeutic` final` la pacien]ii obezi. Conform principiilor laparoscopiei dimensiunile inciziilor nu sunt influen]ate de grosimea peretelui abdominal. Acest fapt constituie un avantaj foarte important tocmai la pacien- ]ii obezi la care vindecarea pl`gilor se realizeaz` frecvent cu dificultate [i complica]ii. Aceast` caracteristic` constituie un avantaj esen- ]ial al procedurii tocmai la pacien]ii obezi. La ace[tia o plag` operatorie de 25-30 de cm care str`bate 10-15 cm de ]esut adipos poate fi urmat` frecvent de o vindecare dificil`, chiar complicat`. Durerea dup` opera]ia laparoscopic` este minim`, aceasta fiind în concordan]` cu importan]a agresiunii peretelui abdominal/ traumatismului parietal. Pacientul se mobilizeaz` rapid, se întoarce în câteva zile la domiciliu [i poate începe rapid exerci]ii fizice. Eforturile fizice nu sunt o contraindica]ie pentru pacien]ii care au suferit recent o opera]ie laparoscopic` de gastric banding, ca de altfel dup` orice opera]ie laparoscopic`. Riscul operator redus precum [i reversibilitatea metodei (poate fi îndep`rtat oricând, tot pe cale laparoscopic`) constituie argu- mente importante în favoarea alegerii acestui tratament. Men]inerea inelul perigastric este preconizat` pe toat` durata vie]ii. Dac` restric]ia determinat` de acesta va fi îndep`rtat` înainte ca pacientul s` î[i modifice comportamentul alimentar riscul de îngr`[are este major, iar pacientul î[i poate reface greutatea preoperatorie. Indicele de Mas` Corporal` ( IMC) (engl. Body Mass Index – BMI) se calculeaz` împ`r]ind greutatea pacientului (kg) la p`tratul în`l]imii acestuia (m2). Valorile normale sunt 20-25kg/m 2 . Chirurgia bariatric` este indicat` pentru pacien]ii obezi: • cu IMC > 35 kg/m 2 ; • la care se asociaz` morbidit`]i importante (Diabet Zaharat, HTA, Sleep Apneea, sdr. Metabolic [.a.); • la care tratamentele conservatoare au e[uat; • care nu prezint` o cauz` endocrin` a obezit`]ii; • care nu prezint` contraindica]ii pentru aceste opera]ii (boli psihice, neoplazii, graviditate). Alegerea tipului de opera]ie bariatric` depinde de starea morbid` asociat` [i de comportamentul alimentar al pacientului. Tratamentul obezit`]ii morbide este complex [i implic` colaborarea unei echipe medicale complexe formate din: medic de familie, nutri]ionist, diabetolog, psiholog, chirurg, anestezist, chirurg plastician, fizioterapeut. Pacientul trebuie s` fie perfect motivat [i s` consimt` la a respecta recomand`rile medicale impuse de fiecare procedeu. 36 stetoscop
Page 1 and 2: w w w . s t e t o s c o p . r o 50
Page 3 and 4: Evenimente Perioada Manifestarea Lo
Page 5 and 6: Evenimente Perioada Manifestarea Lo
Page 7 and 8: Review Interviu Nu este un top cum
Page 9 and 10: UNIVERSITATEA DE MEDICIN~ {I FARMAC
Page 11 and 12: |n condi]iile actuale, patologia ca
Page 13 and 14: Primul titlu al noului pachet de le
Page 15 and 16: Anemia din bolile cronice este prod
Page 17: niciodat` \n vreun studiu cu statin
Page 21 and 22: Aliskiren, primul dintr-o noua clas
Page 23 and 24: Recent, a avut loc lansarea unei no

Revist` de informare pentru medici - Stetoscop

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?