Fokusrapport - Produktionssamordning

Fokusrapport 

Assisterad Assisterad befruktning 

befruktning 

Stockholms läns landsting 

2003 

Medicinskt 

Medicinskt 

Medicinskt 

programarbete 

programarbete 

programarbete

Fokusrapport 

Assisterad Assisterad befruktning 

befruktning 

Rapporten Rapporten Rapporten är är framtagen framtagen av: 

av: 

Anders Å:son Berg 

György Csemiczky 

Outi Hovatta 

Karl-Gösta Nygren 

Lars Nilsson 

Björn Rosenlund 

Lottie Skjöldebrand Sparre 

Håkan Wramsby 

ISBN 91-85209-09-0 

FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling

Fokusrapport– Assisterad befruktning 

Förord 

Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, 

beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för 

länets 1,8 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara 

gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i 

vården. 

Arbetet drivs gemensamt av producenter och beställare. Patientföreträdarna 

har en självklar plats i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholms 

Medicinska Råd och 16 programråd har skapats för att driva arbetet. 

Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram och fokusrapporter har redan 

publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. 

De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal 

i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla 

och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. De regionala vårdprogrammen 

och de övriga rapporterna från MPA ska vara en bas för dialog mellan beställare 

och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer 

att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av 

vården. 

Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden 

till en gemensam arena för vårdens parter. 

Stockholms Medicinska Råd har antagit denna fokusrapport i september 

2002. 

Kaj Lindvall Anders Å:son Berg 

Ordförande Medicinskt Råd, Ordförande 

Stockholms Medicinska Råd Programområde Kvinnosjukvård 

Medicinskt Program Arbete 

- 2 -

Fokusrapport – Assisterad befruktning 

Inledning 

Faktaruta 

• Ofrivilligt barnlösa har rätt till hjälp 

• C:a 5% av alla barn i Sverige föds efter någon form av medcinsk 

hjälp 

• Drygt 2% av alla barn i Sverige – c:a 2000 barn/år – föds efter 

hjälp med IVF 

• Behovet av IVF ökar 

• Möjligheterna att ge denna hjälp finns i SLL 

• F n betalar drygt 50% av patienterna själva huvuddelen av 

kostnaderna vid IVF 

• Rätten för behövande ofrivilligt barnlösa par att få hjälp på 

lika villkor måste gälla 

Assisterad befruktning framförallt i formen av in vitro fertilisering (IVF 

provrörsbefruktning) efterfrågas i allt högre omfattning i dagens Sverige. 

Inom Stockholms läns landsting upplever patienterna att tillgängligheten till 

denna behandling är för låg samt att det föreligger skillnader och orättvisor 

när det gäller olika enheters möjligheter att genomföra behandlingar. Från 

den 1/1-03 gäller en ny lag som även tillåter donation av ägg för att kunna 

åstadkomma önskade graviditeter. Vi vill därför redogöra för det aktuella 

läget rörande IVF inom Stockholms läns landsting som information till såväl 

politiker, beställare samt patienter. 

Ofrivillig barnlöshet definieras som det tillstånd då ett par som har regelbundet 

samliv inte lyckats uppnå graviditet inom ett år. Ofrivillig barnlöshet är 

ett symptom som orsakas av ett antal olika definierbara sjukdomstillstånd 

men tillståndet kan också vara oförklarat d v s tillgängliga utredningsmetoder 

har inte kunnat avslöja den bakomliggande orsaken. Internationellt betraktas 

tillståndet ofrivillig barnlöshet (infertilitet) som en sjukdom och i den 

svenska prioritetsutredningen klassas tillståndet i prioritetsgrupp 3. 

Efter genomförd adekvat infertilitetsutredning tar paret tillsammans med 

behandlande läkare ställning till olika åtgärder. 


- 3 -


Assisterad befruktning har sedan drygt 20 år blivit en alltmer betydelsefull 

hjälp för par med ofrivillig barnlöshet.F n föds årligen i Sverige drygt 2000 

barn som resultat av IVF behandling vilket motsvarar drygt 2% av alla 

svenska barn. Medicinsk behandling i någon form bidrar f n med c:a 5% av 

alla födda barn i Sverige där IVF behandling således är den enskilt viktigaste 

metoden. 

Av teknikerna för assisterad befruktning är IVF (+ICSI) (IVF = invitrofertilisering 

= ”provrörsbefruktning”, ICSI = intracytoplasmatisk spermieinjektion = 

”mikroinjektion”) den kvantitativt och resursmässigt klart dominerande. Från 

att först endast ha använts på indikation infertilitet orsakad av äggledarskada 

(där kirurgi var otänkbar eller misslyckats) kan denna teknik nu användas i stort 

sett vid alla former av ofrivillig barnlöshet, frånsett där en orsak ligger i livmodern 

eller livmodern saknas, samt då ägg eller spermier ej produceras i könskörtlarna 

eller dessa saknas. Om spermier finns i testiklarna men ej kommer ut i 

ejakulatet, kan spermier uthämtas från testiklar eller bitestiklar och användas för 

ICSI. Utanför Sverige har man dessutom i fler länder inklusive bl a Finland och 

Danmark, relativt länge kunnat använda donatorägg eller donatorspermier för 

IVF. Denna möjlighet är från och med 2003 01 01 tillåten i lag i Sverige. Däremot 

blir samtidig användning av donerade spermier och donerade äggceller, 

donation av redan existerande befruktade ägg eller surrogatmödraskap ej tillåtna 

i Sverige men finns tillgängliga i en del andra länder t ex Finland. 

Arbetsgrupp och förankring 

Fokusrapporten är framtaget inom ramen för programområdet för 

kvinnosjukvård. 

Anders Å:son Berg, Docent, Överläkare, Medicinskt råd. SLL 

György Csemiczky, Med. Dr. Överläkare, kvinnokliniken, 

Karolinska Sjukhuset 

Outi Hovatta, Professor, kvinnokliniken, Huddinge Universitetssjukhus AB 

Karl-Gösta Nygren, Docent, Sophiahemmet, Stockholm 

Lars Nilsson, Docent, Överläkare, kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhus 

Göteborg 

Björn Rosenlund, Med. Dr. Överläkare, kvinnokliniken, Huddinge Universitetssjukhus 

AB 

Lottie Skjöldebrand Sparre, Med. Dr. Överläkare, kvinnokliniken, 

Danderyds sjukhus AB 

Håkan Wramsby, Docent, verksamhetschef, IVF-klinikerna vid S:t Görans 

sjukhus AB, Stockholm och Norrlands Universitetssjukhus, Umeå. 


- 4 -


I den grupp som arbetat med dokumentet är alla medlemmar i Svensk Förening 

för Obstetrik och Gynekologis arbetsgrupp för infertilitet. 

För denna skrivning har underlag från Socialstyrelsens, Stockholms läns 

landsting, olika medicinska rapporter och artiklar använts och redovisas i 

referenslistan. 

Patientmedverkan 

Rapporten har även sänts för yttrande från patientföreningen IRIS – Infertilas 

riksförening i Sverige. IRIS arbetar för att patienter skall ha lika vård på 

lika villkor oavsett var de bor i landet och ett första steg är då att man får en 

likartad vård inom samma landsting. Man framhåller att om ett landsting 

erbjuder assisterad befruktning vid flera enheter så är det viktigt att patienturvalet 

sker på samma sätt och på samma grunder vid alla enheter. IRIS 

framhåller också vikten av att dom idag befintliga reglerna rörande kvinnans 

ålder och antal behandlingar ses över och att en större del av ansvaret för vad 

som skall gälla flyttas över från politiker till den medicinska professionen. 

När det gäller antalet behandlingar så måste man samtidigt som man går 

över på ettäggs-transfer i större utsträckning också erbjuda mer flexibilitet 

och att då bara ligga kvar på nivån med max tre behandlingar känns otidsenligt. 

Från olika patienthåll framhålls att alla patienter måste kunna få tillgång 

till denna behandling under likartade och rättvisa former. 

Mål med behandlingen 

Målsättningen med all barnlöshetsbehandling är födseln av ett friskt barn. 


- 5 -



- 6 -


Innehållsförteckning 

Förord .............................................................................................................2 

Inledning.........................................................................................................3 

Kartläggning ...................................................................................................7 

Vårdkejdan....................................................................................................11 

Kortfattad metodbeskrivning avseende IVF.............................................12 

Vårdutbud på nationell nivå .....................................................................13 

Prioriteringsbeskrivning inom området infertilitet...................................15 

Strategiförslag...............................................................................................17 

Omvårdnadsaspekter.....................................................................................19 

Kvalitetsmått.................................................................................................19 

Framtida medicinska och tekniska möjligheter ............................................21 

Konsekvensanalys ........................................................................................23 

Ekonomiska konsekvenser .......................................................................23 

Behandlingskostnad för reguljär IVF behandling ....................................23 

Vad leder utebliven eller dålig vård till? ..................................................24 

Referenser.....................................................................................................25 


- 7 -



- 8 -


Kartläggning 

Inom SLL fanns den 31/12 2001 drygt 676.000 personer (män + kvinnor) 

mellan 18 till 42 års ålder. Denna åldersgrupp förväntas öka till drygt 

698.000 personer år 2005 samt till c:a 732.000 personer år 2010. 10-15% 

av par i fertil ålder är ofrivilligt barnlösa vilket gör denna sjukdomsgrupp 

till den största i denna åldersgrupp. Det är svårt att absolut förutsäga de 

framtida behoven av assisterad befruktning nationellt och regionalt, t o m 

på relativt kort sikt. Frånsett de legala synpunkterna och den tekniska utvecklingen 

spelar demografiska förhållanden och sexualvanor en stor roll. 

F n ser nativiteten i den industrialiserade delen av världen ut att fortsätta att 

sjunka, bl a som följd av ålderspyramidens utseende. I Stockholm föreligger 

dock en stor andel inflyttande personer i presumtiv fertil ålder varför 

nativitetstalen möjligen kan tendera att öka. Detta motverkas dock av trenden 

att bilda familj vid allt högre ålder. Sammanvägningen ger ett behov 

av ökad volym av fertilitetsutredningar och behandlingar och därvid särskilt 

av assisterad befruktning, speciellt IVF. F n ser vi en sjunkande frekvens 

infertilitet beroende på äggledarskador sannolikt beroende på en 

ökad försiktighet vid sexuell kontakt som följd av rädsla för HIV. Detta 

motverkas dock av en f n ökad frekvens klamydiasmitta. Detta torde, om 

trenden när det gäller sexuellt överförda infektioner ej brytes, innebära ett 

ökat behov av framförallt IVF p g a äggledarskada men även av ICSI p g a 

komplikationer hos män om än i mindre omfattning. I någon mån gäller 

samma sak angående aborter. Om abortfrekvensen fortsätter att öka särskilt 

i kombination med en ökning av sexuellt överförd smitta, kommer fler 

infektiösa komplikationer att inträffa och därmed även öka incidensen av 

äggledarskada och således behovet av IVF. 

Vissa studier ger sannolikhet för en minskad fertilitet hos mannen bl a beroende 

på omgivningsfaktorer. Om dessa teorier är riktiga borde behovet av 

ICSI och även tekniker för spermieruthämtning öka. Införandet av ägg- och 

spermiedonation i samband med IVF förväntas öka IVF/ICSI behovet. 

Kunskapen om infertilitetsbehandling och därmed kunskapen om IVF verkar 

vara mycket spridd i olika etniska grupper i samhället. Metoderna upplevs av 

flertalet som positiva. 


- 9 -



- 10 -


Vårdkejdan 

De flesta par som söker sjukvården för barnlöshet är idag i 30-års åldern. 

Eftersom tidsfaktorn är viktig bör en barnlöshetsutredning genomföras 

snabbt och effektivt och vara avslutad inom tre månader. Resultatet av barnlöshetsutredningen 

ligger till grund för valet av behandlingsmetod. Utredningen 

kan genomföras av gynekolog i öppen vård såväl som vid mottagningar 

i slutenvården. Ingående hormonanalyser i blodprov kan utföras vid 

ett flertal kliniskt kemiska laboratorier. Spermaanalyser utföres efter avtal 

med landstinget på tre andrologilaboratorier: 

• Andrologiskt centrum, Karolinska sjukhuset 

• Fertilitetsenheten, Huddinge Universitetssjukhus 

• Androloglaboratoriet, Sophiahemmet 

Äggledarundersökning kan göras av gynekologen själv på mottagningen 

med ultraljudsmetod eller på en röntgenavdelning/ultraljudsavdelning. Par 

med identifierad äggledarskada och/eller nedsatt spermiefunktion rekommenderas 

primärt IVF. Vid nedsatt spermieproduktion måste ibland spermier 

uthämtas från testikel eller bitestikel. Vid upphävd spermieproduktion kan 

donatorinsemination erbjudas. För yngre par med oförklarlig barnlöshet kan 

en s k makeinsemination försökas upp till tre gånger innan man går över till 

IVF. Makeinsemination kan t ex också användas om mannen har ejakulationsstörningar. 

Ägglossningsrubbningar kan ofta framgångsrikt behandlas 

med hormonstimulering men kan också vara anledning till IVF behandling. 

Vid gravt störd eller helt upphörd äggstocksfunktion kan äggdonation bli 

nödvändig och för sådan behandling erfordras IVF teknik. 

När adekvat barnlöshetsutredning och aktuella behandlingsförsök genomförts 

hos patientens utredande läkare skall vid behov av avancerad hormonstimulering 

av ägglossning samt IVF-behandling patienten remitteras till en 

specialenhet. 

Vid behandling för att stimulera äggavlossning är det en absolut förutsättning 

att patienten kontrolleras under den stimulerade cykeln med ultraljud så 

att risken för oförutsedd flerbörd minskas. Endast ett mindre antal stimulerade 

cykler bör genomföras innan skiftet till effektivare terapi t ex IVF sker. 


- 11 -


Kortfattad metodbeskrivning avseende IVF 

Hormonstimulering av äggstockarna 

De flesta patienter behandlas med hormonstimulering som syftar till att fler 

ägg skall mogna. Man använder då injektioner av hypofyshormon (Gonadotropiner) 

dagligen. För att styra äggavlossningstidpunkten kan man kombinera 

stimuleringen med s k GnRH-agonist som nässpray eller GnRHantagonist 

i injektion. 

Blodprov och ultraljud för kontroll av stimuleringen 

Dessa kontroller görs med några dagars intervall för att bestämma när äggavlossningen 

skall framkallas med en injektion (hCG). 

Ägguttagning 

Två dagar senare görs ägguttagning. Med hjälp av ultraljudskontroll punkteras 

äggblåsorna via slidan i lokalbedövning. Kvinnan får vila några timmar 

efteråt och lämnar därefter sjukhuset. Spermaprov lämnas av mannen samma 

morgon. Ägg och spermier prepareras och därefter sammanförs spermierna 

med äggen. Cellerna odlas i två till tre dygn. 

Embryo transfer (äggåterföring) 

Efter två till tre dygns odling har äggen oftast befruktats och delat sig. 

De kallas nu embryon. Med hjälp av en tunn mjuk plastkateter som förs in 

genom livmoderhalsen överförs embryot till livmodern. Kvinnan kan åka 

hem direkt efter detta. 

Frysning av embryon 

Om det finns fler embryon av hög kvalitet går det att frysa dessa för att tina 

upp och återföra dom i en senare menstruationscykel om inte den första 

IVF behandlingen skulle lyckas. Mannen och kvinnan skall båda lämna 

skriftligt tillstånd till frysningen. Enligt lag får embryon förvaras högst fem 

år. 

Mer detaljerade metodbeskrivningar avseende exempelvis mikroinjektion 

av spermier (ICSI) respektive olika sätt att hämta spermier från bitestikel 


- 12 -


eller testikel samt olika lokala råd och föreskrifter ges till patienten från 

varje behandlande enhet. 

Vårdutbud på nationell nivå 

Faktaruta 

• I Sverige genomförs f n ca 8000 IVF-behandlingar per år 

• Behandlingarna leder i medeltal till 36,1 % graviditeter per 

behandling. (25 % i övriga Europa) 

• ”Baby take home rate” i Sverige är f n 27 % 

• Flerbördsfrekvensen vid IVF har i Sverige minskat från 32 % i 

början av 1990-talet till 23 % i dag 

• Trillingfrekvensen är närmast 0 % i dag 

Det föreligger inom en snar framtid ett klart motiverat behov av c:a 4000 

IVF-cykler per år inom SLL. Idag föreligger möjligheter att genomföra c:a 

3000 IVF-cykler. 

Under år 2001 genomfördes drygt 500 cykler vid KS, 800 cykler vid HS och 

vid privata enheter c:a 1300 cykler. Detta leder till totalt 2600 genomförda 

cykler inom Stockholms län. Tillgänglig kunskap talar för att c:a 400 SLL 

patienter söker sig utanför länet. 

Inom landstingsorganisationen skedde en ombyggnad med kapacitetsutökning 

år 2000-2001 vid Huddinge Universitetssjukhus. Man har nu möjligheter 

att påbörja 800 – 1000 cykler per år. 

Den begränsade satsningen från landstingets sida medför ekonomiska orättvisor 

för patienterna eftersom en stor volym klart medicinskt motiverade 

behandlingar f n måste utföras i privat vård bekostade av patienten. Det föreligger 

även skillnad när det gäller väntetiderna som är kortare till de privata 

enheterna. Som ovan beskrivits föreligger sannolikt ett ökat behov av assisterad 

befruktning i framtiden. 


- 13 -


I Sverige finns idag 15 IVF kliniker varav nio är privata och sex landstingsdrivna. 

Över hälften av alla IVF behandlingar i Sverige görs på privatkliniker 

ofta dock finansierade med offentliga medel. 

I södra sjukvårdsområdet inom Sverige utfördes IVF behandling vid Universitetskliniken 

i Malmö och initialt även i Lund. Numera finns ingen IVF 

verksamhet vid någon av dessa kliniker. Upphandling sker från två privata 

kliniker i Malmö (IVF kliniken Öresund och Curakliniken). Vid dessa kliniker 

görs också helt patientfinansierade behandlingar. 

I norra delen av landet har nyligen fertilitetscentrum i Umeå gått över i privat 

drift och fungerar nu analogt med klinikerna i Malmö men ligger till 

skillnad från dessa kvar i lokaler inom Norrlands Universitetssjukhus. Samma 

konstruktion finns i Falun där man också behandlat privatpatienter från 

hela landet via s k distansstimulering. 

I Västra Götaland finns offentlig IVF klinik vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset 

och dessutom en privat klinik i Göteborg vid Carlanderska sjukhemmet. 

I Uppsala finns analogt IVF verksamheten vid Akademiska sjukhuset 

och en privatklinik (Carl von Linné) som även behandlar patienter via 

distansstimulering. 

I Linköping finns en IVF enhet vid kvinnokliniken och i Örebro finns en 

landstingsdriven IVF verksamhet som även behandlar privata patienter. 

I Stockholms län har KS och Huddinge Universitetssjukhus AB IVF enheter 

som enbart gör landstingsfinansierade behandlingar. Det finns privata kliniker 

i Stockholm vid S:t Görans sjukhus och Sophiahemmet samt Lucinakliniken 

. 

Frågan om landstingsfinansierade kliniker skall utföra helt patientfinansierade 

behandlingar har lösts olika i landet. I Umeå ansåg man det oförenligt 

med kommunallagen att behandla privatpatienter från det egna landstinget 

men man kunde göra sådana behandlingar om paret kom från andra landsting. 

Detta ledde till en ohållbar situation och man löste problemet med att 

privatisera IVF enheten så att landsting och privata patienter kunde köpa sina 

behandlingar utan konflikt med lagen. 

All erfarenhet visar att infertilitetsbehandling med fördel bedrivs vid klart 

avgränsade enheter med personal som har särskilt intresse och fördjupad 

kunskap inom detta sjukvårdsområde. Vårdens karaktär och patienternas 


- 14 -


speciella behov ställer särskilda krav på dels kontinuitet i kontakten med 

patient – vårdgivare, dels en för dessa par anpassad omvårdnadsstrategi. Den 

snabba utvecklingen inom ämnesområdet kräver en fokusering för tjänstgörande 

personal och därför har under de senaste åren separata enheter etablerats 

mer eller mindre fristående inom kvinnoklinikerna men också helt fristående 

enheter utan anknytning till en specifik kvinnoklinik. Denna specialisering 

nödvändiggör regelbundna kontakter mellan IVF-enheter och obstetriska 

enheter i närområdet för en kontinuerlig kontakt framförallt när det 

gäller riskpatienter, förslagsvis med regelbundet återkommande möten och 

diskussioner. Verksamheten står också inför behov att nyrekrytera och utbilda 

personal. 

Prioriteringsbeskrivning inom området infertilitet 

När det gäller urval av patienter ligger den medicinska huvudbegränsningen 

vid kvinnans ålder som inte bör överstiga 40-42 år. Allvarliga kroppsliga 

sjukdomar och allvarliga sociala eller psykologiska handikapp utgör också 

ett hinder för behandlingen. Vid behandling finansierad av Stockholms läns 

landsting tillämpas för närvarande snävare begränsningar och man har där 

begränsat behandlingen till kvinnor under 38 års ålder vid behandlingsstart 

samt till kvinnor som inte tidigare har barn med sin nuvarande partner. Man 

accepterar inte heller behandling för att få syskon. Antalet behandlingar begränsas, 

åtminstone tidigare till tre behandlingar numera till två eller ibland 

en behandling. Dessa begränsningar är helt och hållet beroende på begränsade 

resurser. Dessa resurser styr sålunda prioriteringarna och många patienter 

känner sig orättvist behandlade. Mellan de olika behandlingsenheterna föreligger 

inte skilda åsikter när det gäller medicinska indikationer för behandling 

med assisterad befruktning. Den skillnad som föreligger mellan olika 

behandlande enheter styrs sålunda av ekonomiska och andra resursbegränsningar. 

Den politiska majoriteten har i sin budget som presenterats i oktober 2003 

förmedlat att IVF-behandling kommer att behållas inom ramen för landstingets 

vårderbjudande. 


- 15 -



- 16 -


Strategiförslag 

Förutsättningarna för att framöver kunna tillgodose alla behövande par med 

assisterad befruktningsbehandling i Stockholm torde vara mycket goda om 

de ekonomiska resurserna ökas samt att nödvändig personal rekryteras och 

utbildas. I Stockholm finns en tung och bred kompetens inom området både i 

offentlig och privat regi. För närvarande pågår ett arbete med vårdprogram 

rörande infertilitetsutredning som bör föregå ställningstagande till assisterad 

befruktning. Det behov som sannolikt kommer att föreligga i framtiden 

kommer med ökad satsning kunna mötas inom Stockholms län om alla befintliga 

resurser utnyttjas. Det är inte rimligt att barnlösa par i Stockholm 

skall behöva söka vård utanför länet eller t o m landets gränser. Paren bör 

kunna beredas mottagningstid hos kunnig specialist inom tre månader för 

utredning av sitt infertilitetsproblem. Infertilitetsutredningen bör kunna ske 

inom en tidrymd av tre månader. 

Tre till högst sex månaders väntetid bör föreligga till första behandlingens 

start efter fastställd indikation. Det antal behandlingscykler som kommer att 

finansieras offentligt bör genomföras snabbt utan flera månader mellan behandlingarna. 

Paren måste kunna få välja klinik. 

Resurstilldelning (upphandling) av IVF behandlingar måste sålunda ske till 

befintligt behov. Klinikerna belägna vid Universitetssjukhusen måste garanteras 

tillräckliga volymer för att på ett adekvat sätt kunna tillgodose sina 

uppdrag inom forskning, utveckling och undervisning. Detta uppdrag måste 

vara tydligt finansierat. 

Önskemål om äggdonationsbehandling kommer sannolikt att vara ganska 

stort i början av 2003 då det uppdämda behovet måste hanteras. Senare 

kommer behovet inom SLL att sannolikt vara ungefär 200 äggdonationsbehandlingar 

per år. Dessa behandlingar får endast utföras vid universitetssjukhus 

som därför behöver särskilda beställningar avseende denna behandlingsform 

som är mer resurskrävande än konventionell IVF. 


- 17 -



- 18 -


Omvårdnadsaspekter 

Att genomgå en infertilitetskris samt därefter behandlas med IVF metodik är 

för många patienter en utomordentligt påfrestande situation. Detta ställer 

mycket höga krav på rådgivning och empati. Paret, måste på ett lätt sätt 

kunna komma i kontakt med den rådgivande respektive behandlande enheten. 

För att kunna möta dessa patienters emotionella behov både vid lyckade 

IVF försök men kanske framförallt vid misslyckade försök är det särskilt 

viktigt med kontinuitet i vården. För att bästa tänkbara vård skall ges krävs 

ett väl utvecklat teamarbete mellan behandlande läkare, barnmorska/sjuksköterska, 

kurator och psykolog och enheterna måste sålunda ha tillgång till 

dessa resurspersoner. 

Kvalitetsmått 

Samtliga producenter skall fortlöpande enligt Socialstyrelsens föreskrifter 

registrera och årligen rapportera antalet startade IVF-cykler, ICSI-cykler, 

frysta/tinade cykler. Vidare skall man rapportera antalet ägguttagningar, 

antalet äggöverföringar, antalet graviditeter, antalet missfall, antalet utomkvedshavandeskap 

samt antalet förlossningar uppdelat på enkelbörd och 

flerbörder. Socialstyrelsen publicerar årligen en sammanställning från landets 

samtliga kliniker. 

En behandlande enhet bör genomföra minst 100 IVF cykler per år. Målet är 

hög andel förlossningar per behandling (i marginalgrupperna bör andelen 

förlossningar ej understiga 10%) samt låg flerbördsfrekvens. En sänkning av 

denna frekvens kan uppnås t ex genom överföringar av ett embryo i taget i 

kombinerat med ett effektivt nedfrysningsprogram. 

Socialstyrelsen följer kontinuerligt verksamhetens kvalitet på två olika sätt, 

dels genom årliga rapporter rörande behandlingens effektivitet och direkta 

graviditetsutfall, dels ett system där barnen följs genom koppling till Medicinska 

födelseregistret, Cancerregistret, Sjukvårdskonsumtionsregistret samt 

Missbildningsregistret. 


- 19 -



- 20 -


Framtida medicinska och tekniska 

möjligheter 

Utvecklingen inom området assisterad befruktning går snabbt. För närvarande 

går praxis mot att återföra ett embryo. Aktuell erfarenhet föreligger från 

enheter i Finland och Belgien men också inom Sverige som visat att graviditetsfrekvensen 

sjunker marginellt om endast ett färskt embryo med bra embryokvalitet 

överförs till kvinnor som inte är äldre än 39 år gamla och som 

inte har genomgått fler än två tidigare behandlingsförsök. Nedfrysning av 

alla andra embryon som har tillräckligt bra kvalitet ökar vidare chansen att 

uppnå en graviditet per en hormonstimulering och ägguttagning. Par som 

uppvisar sämre förutsättningar kan få två embryon tillbaka och hittillsvarande 

resultat visar en tvillingfrekvens som ligger under 10%. Vikten av att 

hålla flerbördsfrekvensen så låg som någonsin möjligt har tidigare påtalats. 

Bl a pågår en nordisk multicenterstudie och Socialstyrelsen avvaktar f n 

dessa resultat inför utfärdandet av aktuella föreskrifter. 

Då möjligheterna till framgångsrik behandling ökar med ett nedfrysningsprogram 

är det väsentligt att aktiv forskning påvisar ytterligare effektivare 

tekniker. 

Hormonstimulering av kvinnor i samband med IVF och ICSI kan förorsaka 

biverkningar där det allvarligaste tillståndet är ett överstimuleringssyndrom 

som i svåra fall kan leda till krav på sjukhusvård. Lindrigare stimuleringsformer 

utvecklas därför för att helt undvika detta symptom. För närvarande 

pågår det studier med minimal mängd hormoner eller inga hormoner alls 

som tillförs kvinnan. Detta spar relativt stora kostnader. Äggen kan då tas ut 

några dagar tidigare med sedvanlig IVF-teknik och mognas med odlingsförfarande 

in vitro (IVM, in vitro maturation of oocytes). De stimulerande hormoner 

som äggen då behöver ges sålunda in vitro och mängden blir då minimal 

jämfört med den mängd man behöver tillföra kvinnan in vivo. 

Ett annat utvecklingsområde rör den patientgrupp som behöver genomgå 

cancerbehandlingar. 70-80% av de barn och tonåringar som får cancer blir 

friska med hjälp av de nya effektivare cytostatikabehandlingarna. Tyvärr har 

dessa cytostatikabehandlingar biverkningar och infertilitet är en sådan som 

kommer att drabba över hälften av dessa unga människor. Det utvecklas nu 

bättre möjligheter för män att frysförvara spermier och hos kvinnor att frys- 


- 21 -


förvara obefruktade ägg. Tekniker för att frysförvara omogna spermier och 

omogna ägg inom testikelvävnad resp. äggstocksvävnad håller också på att 

utvecklas för att kunna bevara dessa individers framtida möjligheter att få 

barn. Det finns även andra sjukdomstillstånd som leder till att tillgången till 

ägg eller spermier försvinner i ung ålder och samma tekniker kommer att 

kunna appliceras hos dessa unga individer. Åtgärder av denna karaktär bör 

centraliseras till kliniker där aktiv forskning pågår. 


- 22 -


Konsekvensanalys 

Det idag tillgängliga antalet enheter inom SLL i offentlig respektive privat 

regi som bedriver assisterad befruktning torde vara tillräckligt inom en nära 

framtid. Någon ytterligare organisation behöver sålunda egentligen inte tillföras. 

Däremot måste de producerande enheterna utöka sin verksamhet och 

det måste sålunda föreligga utökade beställningar för att kunna tillgodose 

patienternas behov. 

Ekonomiska konsekvenser 

För närvarande genomförs c:a 1.300 IVF cykler i offentlig regi vid KS och 

HSAB per år inom SLL. Den totala kostnaden för dessa för landstingets del 

uppgår till c:a 26 Mkr om genomsnittskostnaden beräknas till 20.000 kr. Full 

finansiering enligt dagens kostnader av de privat utförda IVF cyklerna inom 

SLL (1.300 st) skulle med snittpriset 28.000 kr uppgå till 36.400.000 kr 

Det föreligger andra sekundärkostnader som inte är lätta att beräkna. Emellertid 

skall hela kostnadsbilden alltid mätas mot de samhällsmässiga vinsterna 

i form av att allt fler önskade barn blir till. 

Behandlingskostnad för reguljär IVF behandling 

Behandlingsprogrammen är väsentligen lika för olika grupper både inom 

SLL och Sverige. 

De skillnader som föreligger prismässigt beror väsentligen på olika organisatoriska 

kostnader samt olika kostnadskonton för vidareutbildning 

av personal etc. 

Kostnader uppstår dels för patienten, dels för landstinget, dels för staten 

(läkemedelskostnad) och för försäkringskassan. 

De två landstingsdrivna enheterna vid Karolinska sjukhuset och Huddinge 

Universitetssjukhus AB arbetar väsentligen med KÖKS ersättning. Med de 

antal besök som uppstår når patienten frikort och patientkostnaden är sålunda 

c:a 900 kr. För landstinget uppstår en kostnad på c:a 20.000 kr hos bägge 


- 23 -


enheterna. Statens kostnader är c:a 10-11.000 kr. Försäkringskassan har sällan 

kostnader då sjukskrivning endast undantagsvis behöver förekomma. 

För de privata enheterna ligger patientkostnaden mellan 25-29.000 kr. 

Landstinget har i dessa fall ingen kostnad men läkemedelskostnaden är identisk 

för bägge organisationsformerna. Sjukskrivningskostnaden förekommer 

endast undantagsvis. 

Olika variationer i form av olika tilläggskostnader kan förekomma vilket gör 

de egentliga kostnaderna svåra att beräkna. 

Andra kostnadsbilder kan uppstå vid t ex distansstimulering där patienter 

från SLL medför en kostnad för SLL vid olika konsultationer i Stockholm. 

Den slutbehandlande kliniken vid äggplockning och embryoåterföring etc. 

debiterar då patienten en mindre kostnad. Vid dessa behandlingsförsök bär 

patienten ibland hela kostnaden själv. 

Sammanfattningsvis är alltså variationerna i dom reella kostnaderna relativt 

stor. 

Vad leder utebliven eller dålig vård till? 

Om par med ofrivillig barnlöshet ej kan få hjälp med assisterad befruktning i 

därför indicerade fall leder detta till en minskning av antalet önskade graviditeter 

i populationen. Redan idag utgör antalet IVF-graviditeter drygt 2% av 

samtliga graviditeter. Om landstingets behandlande enheter (KS och HS) ej 

kan erbjuda tillräckligt antal behandlingar behöver patienterna söka sig till 

behandling i privat vård där behandlingen till största delen bekostas av patienten. 

God vård förutsätter oftast god kontinuitet och när patienter mot sin 

vilja behöver genomgå upprepade behandlingar på olika kliniker kan detta 

leda till försämrat resultat. 

Väntetiderna till de olika behandlande enheterna varierar från något år vid 

de offentliga enheterna till tre månader vid de privata enheterna. Inom hela 

Sverige föreligger mycket varierande väntetider beroende på vad patienten 

bor. Det medicinska innehållet är emellertid detsamma och alla aktörer 

inom detta fält har fortlöpande kontakt med varandra respektive rapportera 

in på likartat sätt till Socialstyrelsens olika register. 


- 24 -


Referenser 

Socialstyrelsens statistik Hälsa och Sjukdomar 1999: 12 Assisterad befruktning 

1994-1997 (ISSN 1401-0224, ISBN 91-7201-439-3, artikelnummer 

1999-42-012). 

Provrörsbefruktning i Sverige. En lägesbeskrivning 1997. 

Socialstyrelsens rapport 1998:8 (ISSN 1100-2808, ISBN 91-7201-271-4, 

artikelnummer 1998-03-008). 

Assisted Reproductive Technology in Europe 1997. Results generated 

from European Registers by ESHRE. Human Reproduction Vol 16, 

No.2 pp. 384-391, 2001. K-G Nygren and Anders Nyboe Andersen. 

Barn födda efter in vitro fertilisering i Sverige 1982-1997: Små men signifikanta 

överrisker för provrörsbarnen. Särtryck ur Läkartidningen nr 38, 

vol 98 2001, sid 4020-4025. Inga Berg, Socialstyrelsen, Orvar Finnström, 

Barnläkarföreningen, K-G Nygren, SFOG. 

Barn födda efter konstgjord befruktning (IVF). Rapport från SBU – Statens 

beredning för medicinsk utvärdering. Rapport nr 147 (år 2000) 

(ISBN 91-87890-62-3). 

Ofrivillig barnlöshet, Arbets- och referensgruppen för Ofrivillig barnlöshet 

SFOG nr 37 1998 

Startade IVF-cykler Stockholms läns landsting under 1999. 

Socialstyrelsen, särskilt meddelande. 


- 25 -

Beställning 

Kontorsservice 

Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59 

E-post: informationsmaterial.lsf@sll.se 

Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm 

Besöksadress: Olivecronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus 

Rapporter från Medicinskt programarbete är publicerade på: 

www.hsn.sll.se/mpa 

FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling 

Box 6909, 102 39 Stockholm 

Telefon 08-737 30 00. Fax 08-737 48 00

Fokusrapport - Produktionssamordning

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?