Egenremiss till Ortopedkliniken

Egenremiss till Ortopedkliniken
Personnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Namn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adress: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefonnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aktuella problem:
Var fi nns besvären?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hur länge har du haft besvären?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Röntgen när?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Var?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sökt annan läkare?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Andra sjukdomsbesvär:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gånghjälpmedel
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Egenremiss till ortopedkliniken 2007-01
1

Hur bor du?
Villa
Lägenhet
Servicebostad
Antal trappor
Hiss ja nej
Bor du tillsammans med någon eller ensam
Har du hjälp av hemtjänst? ja nej hur ofta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vad arbetar du med eller har arbetat med?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . under . . . . . . . . . . . . år
Hur mycket har du arbetat eller arbetar?
Heltid Deltid . . . . %
Sjukskriven sedan år . . . . . . . . . . . %
Sjukpension
Sjukbidrag sedan år . . . . . . . . %
Förtidspension sedan år . . . . . . . . . . . . .
Hur går du?
Utan hjälpmedel ja nej
Om nej
käpp eller kryckor
rullator
rullstol
Hur använder du hjälpmedlen: tillfälligt regelbundet
Har du nattlig värk? ja nej
Har du haft hjärtinfarkt? ja nej
Har du eller har haft kärlkramp i hjärtat? ja nej
Har du eller har du haft någon annan hjärtsjukdom? ja nej
Har du eller behandlas du för högt blodtryck? ja nej
Har du eller har du haft någon lungsjukdom? ja nej
Röker du? ja nej
Har du diabetes (sockersjuka)? ja nej
Har du haft blodpropp? ja nej
Blöder du lättare än andra? ja nej
Har du eller har du haft någon annan sjukdom av betydelse?
(ex njursjukdom, nervsjukdom, muskelsjukdom, psykiska besvär)
ja nej
Om ja, ange vilken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Egenremiss till ortopedkliniken 2007-01
2

Är du allergisk mot något? ja nej
Om ja, ange vad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Har du opererats tidigare? ja nej
Har du blivit sövd eller fått ryggbedövning? ja nej
Skriv ner dina mediciner
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vad heter läkaren som behandlar dig utanför ortopeden (familjeläkare)?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hur lång är du? . . . . . . . . . . cm Vad väger du? . . . . . . . . . . kg
Underskrift. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Remissen skickas till;
Ortopedmottagningen eller Ortopedmottagningen
Blekingesjukhuset Blekingesjukhuset
374 80 Karlshamn 371 85 Karlskrona
Egenremiss till ortopedkliniken 2007-01 3