Nummer 5 2010 - Dialäsen

38
I USA
MTFD
GUNNAR MALMSTRÖM
Blodförlust – den största enskilda
risken vid dialysbehandling
har National Center for Patient Safety (NCPS)
analyserat 47 rapporter med »Root Cause Analysis«
rörande blodförlust under hemodialys från och med
mars 2002 till och med april 2008. Fyrtio av dessa
händelser var allvariga olyckstillbud, några med dödsfall.
Man fann två stora riskfaktorer: 1) 75 procent av de svåraste
blödningarna förekom hos patienter som var oroliga,
förvirrade, utåtagerande eller ovilliga att samarbeta
med dialyspersonalen. 2) 50 procent
av de alvarliga blödningarna inträffade
utanför dialysavdelningarna, på
intensivvårdsavdelningen eller i rum
där patienten var isolerad.
Vid 50 procent av de svåra blödningarna
var accessen inte synlig när
olyckan inträffade, i de resterande 50 procent av fallen var
det inte dokumenterat i journalen om accessen var synlig.
De dialyscenter som omfattades av undersökningen utförde
mer än 2,5 miljoner kroniska och akuta dialyser under
de sex åren som undersökningen omfattade. Sextiofem
verksamhetschefer telefonintervjuades. Alla alvarliga
incidenter inträffade då vennålen lossnade från accessen
eller från anslutningen till venslangen. Vid majoriteten av
incidenterna larmade inte ventryckslarmet och det fanns
ingen statistisk skillnad mellan olika typer av dialysmaskiner.
Rekommendationer
1. All personal måste uppmanas att övervaka patienterna
så att de kan se accesserna under hela behandlingen. Accessen
får inte döljas under lakan eller täcken. Ventryckslarmet
är inte ett pålitligt larm för att upptäcka en vennål
som lossnat från accessen. Enkelrum skall designas så att
patienterna kan övervakas på ett säkert sätt. Lämna inte
patienter utan övervakning.
2. Dialysmaskiner bör ha ett larmsystem som loggar alla
händelser under dialysbehandlingen för att man skall
kunna utreda vilka händelser som orsakat en blödning.
3. Det är viktigt att lära ut en bra teknik för fastsättning
av nålarna.
4. Rapporten tar också upp användning av nålalarm.
» Vid majoriteten av incidenterna
larmade inte ventryckslarmet
och det fanns ingen
statistisk skillnad mellan olika
typer av dialysmaskiner. «
Modell för inplanterbar konstgjord njure
Forskare vid University of California har utvecklat en prototypmodell
av en inplanterbar konstgjord njure. Målet
är att konstruera en konstgjord njure som är stor som en
kaffekopp som kan inplanteras i människokroppen utan
att man behöver behandla patienten med immunosuppressiva
mediciner. Forskar teamet räknar med att kunna
starta kliniska studier om 5-7 år.
I USA finns det 350 000 dialyspatienter.
Dialys för en patient kostar
75 000$/år. Det finns 85 000 patienter
på transplantationslistan, men
bara 17 000 tillgängliga njurar för
transplantation varje år.
MTFD kurser våren 2011
Boka in SLS2011 seminariet om dialyskapitlet i Svensk Läkemedelsstandard
den 10 februari på Danderyds sjukhus.
Program finns på www.mtfd.se
Välkomna!
Gunnar Malmström, ordförande i medicin teknisk förening dialys
Källor: www.patientsafety.gov/alerts/bleedingEpisodesduringdialysisad09-02.pdf.news.ucsf.edu/releases/ucsf-unveils-model-forimplantable-artificial-kidney-to-replace-dialysis/
Vill du bli medlem i MTFD?
betala då medlemsavgiften och aktivera ditt medlemskap
genom att fylla i dina kontaktuppgifter på vår hemsida
www.mtfd.se.
medlemskapet innebär att man får ett brett kontaktnät
med »dialysingenjörer« i Sverige.
dessutom får du tidningen dialäsen. Se mer information
om att bli medlem: www.mtfd.se
DIALÄSEN 5.2010