Kvalitetspris till Borås Influensasäsongen 2011–2012 ... - Infektion.net

Första året med ”miraculir”
– vad har vi sett?
För ganska precis ett år sedan godkände läkemedelsverket två helt nya läkemedel för patienter med
kronisk hepatit C och genotyp 1, boceprevir och telaprevir. Sedan flera år har resultat för dessa båda
proteashämmare redovisats vid olika internationella konferenser och förväntningarna var höga.
På vår klinik i Stockholm hade vi
hunnit samla på oss en ansenlig grupp
patienter som väntade på behandling,
huvudsakligen pga. uteblivet svar på
tidigare dubbelterapi med peginterferon
(PEG) och ribavirin (riba). Vi hade redan
sex månader innan läkemedlen godkändes
gjort upp ett lokalt prioriteringsförfarande
huvudsakligen baserat på histologi/leverskada
eftersom vi hade ca 150 patienter i kö som
vi ville behandla.
Vi har nu hunnit behandla närmare 200
patienter och sammanställning pågår, men
ännu så länge är det för tidigt att utvärdera
utläkningsfrekvensen eftersom de
flesta patienterna har cirrhos eller allvarlig
leverfibros och/eller haft dåligt svar på tidigare
behandling, vilket innebär 48 veckors
behandling. Endast en handfull patienter
har genomgått den kortare behandlingen
till dags dato. Endast ett fåtal är uppföljda
24 veckor efter avslut. Vid vår klinik har
majoriteten av patienterna fått telaprevir,
så vår erfarenhet av boceprevir är begränsad.
Vid en sammanställning med data hämtad
från InfCare Hepatit av de första 67 patienterna
som i april 2012 hade fått åtminstone
4 veckors behandling visade sig 18 stycken
vara tidigare nullresponders på dubbelbehandling
med PEG och riba, Två stycken
var partial responders, d.v.s. de hade gått
ner 2 log vid behandlingsvecka 12 men
aldrig blivit virusfria. Fjorton patienter hade
relapsat på tidigare terapi och förväntas
därmed ha ett utmärkt svar på trippelterapi,
eftersom denna patientgrupp är selekterad
på ett redan relativt bra svar på s.k. ”backbone
therapy” dvs. PEG och riba. Trots
köbildningen av terapierfarna patienter var
hela 33 av 67 patienter behandlingsnaiva
vid denna genomgång. Eftersom huvudkriteriet
för prioritering var leverskada hade
45/67 (67%) cirrhos. Diagnosen var ställd
med histologi F4 enligt LudwigBatts gradering
(n=3) eller leverelasticitet > 12 kPa enl
fibroscanmätning (n=38) alternativt klinisk
diagnos (n=4). Totalt 6 patienter stod på
opiatsubstitution med metadon/buprenorfin
och två patienter hade hepatit C-associerad
vaskulitsjukdom. Av dessa två hade en dessutom
RA och en patient genomgick dialys.
Endast en patient hade fått boceprevir och
när genomgången gjordes hade 27 patienter
(40%) genomgått mer än 12 veckors behandling,
24 stycken hade hunnit få 4–12 veckors
behandling och den patient som hade fått
längst behandling hade nått behandlingsvecka
29, dvs. drygt halva behandlingen.
Virologiska data är inte sammanställda ännu,
men vi ser helt klart att betydligt fler patienter
uppnår virusfrihet behandlingsvecka 4
(RVR) jämfört med standardbehandling
med PEG och riba. Detta trots avancerad
leversjukdom och ofta dåligt behandlingssvar
tidigare på standardbehandling. Tretton
patienter, dvs. en femtedel i den här
genomgången hade avbrutit pga. uteblivet
behandlingssvar och hos nästan alla sågs
virusgenombrott i behandlingsvecka 4–8.
Något förvånande sågs hos fem patienter en
långsam och smygande viral ”break-through”
i behandlingsvecka 18–24 hos patienter som
initialt haft ett bra terapisvar.
biverkningarna är dock mer frekventa vilket
leder till tätare kontroller. Vanligtvis följs
patienterna varannan vecka av hepatitsjuksköterska
under behandlingens första hälft.
Eftersom hudutslag och klåda ofta behöver
snabb åtgärd leder detta även till täta läkarkontroller
för många patienter under de
första 12 behandlingsveckorna. Alla patienter
bedöms av ansvarig PAL vid vecka 4–5
under telaprevirbehandling, samt vecka
12 för att utvärdera virologiskt svar samt
biverkningar. I denna patientgrupp avbröts
behandlingen hos tre pga. biverkningar. En
av dessa patienter insjuknade i en MRSA
sepsis och vårdades på IVA pga. chock med
multiorgansvikt, sedermera dekompensation
med ascitesutveckling och utreds nu
inför eventuell levertransplantation. Detta
är en typ av biverkan vi inte sett tidigare
men som rapporterats i ett material från
Frankrike, den s.k. CUPIC-studien. Man
gick där igenom 450 patienter med gt 1 och
cirrhos som fått trippelbehandling och såg
sex dödsfall. Detta är uppseende väckande
många och även om detta var leversjuka
patienter så var i stort sett alla välkompenserade
cirrhotiker med CHILD-PUGH A. I
åtminstone fem fall såg man svåra infektioner,
dvs. pneumoni, sepsis och septisk chock.
Vid en genomgång av dosreduktioner i
patientgruppen sågs att hela 24 patienter
(25%) reducerat PEG-dosen vid något tillfälle
under de första 12 veckorna. Eftersom
man i de studier som ligger till grund för
registreringen av proteashämmarna sett att
utläkningen inte påverkas nämnvärt kan
detta göras i större utsträckning än vad vi
är vana vid sedan tidigare. Ingen dosreduktion
av telaprevir eller boceprevir är gjorda
på dessa patienter förstås, men 12 patienter
fick avbryta sin telaprevirbehandling i förtid
pga. biverkningar, huvudsakligen utslag och
klåda. Om man tvingas förkorta behandlingstiden
av telaprevir är det bra om man
når behandlingsvecka 8, därefter minskar
chansen till utläkning (SVR) endast marginellt.
Sju patienter vid denna genomgång
tvingades dock till avbrott innan vecka 8,
vi får studera hur utläkningen blir för dessa
patienter.
I de registreringsstudier som är gjorda för
boceprevir och telaprevir sågs anemi i högre
grad i boceprevirstudierna. Det rekommenderas
att denna biverkning först och
INFEKTIONSLÄKAREN 4 • 12
9