utredning - Statens Haverikommission

1.10.10 Ventilationssystem 37
1.10.11 Ombyggnaden år 2001 i hotellets plan 3 37
1.10.12 Byggnadsnämndens kontroll över projektering och byggande 38
1.10.13 Kontroll utförd av Borgholms byggnadsnämnd 38
1.11 Rekommendation om brandsäkerhet i befintliga hotell 39
1.12 Brandsyn, tillsyn och systematiskt brandskyddsarbete 39
1.12.1 Allmänt 39
1.12.2 Krav vid brandsyn 39
1.12.3 Utförda brandsyner vid hotellet 40
1.12.4 Tillsyn 41
1.12.5 Utförd tillsyn 41
1.12.6 Systematiskt brandskyddsarbete 41
1.12.7 Räddningstjänstens åtgärd efter branden. 42
1.12.8 ”Väl brandskyddat hotell” och handboken ”Brandskydd hotell” 42
1.12.9 Säkerhetsarbete för brandskydd av branschorganisation 42
1.13 Särskilda prov och undersökningar 43
1.13.1 Utrymningslarmet 43
1.13.2 Prov av larmdon 43
1.13.3 Bestämning av flampunkt 44
1.13.4 Antändningsförsök med värmeljus 44
1.13.5 Undersökning av brandförlopp i bardisk 44
1.13.6 Täthetsprov av hotelldörr till rum nr 15 45
1.13.7 Täthetsprov av bjälklag 45
1.14 Psykologiska aspekter vid svåra händelser 46
1.15 Brandpåverkan på människan 46
1.16 Motsvarande hotell i Sverige 47
1.17 Jämställdhetsfrågor 47
1.18 Miljöaspekter 47
2 ANALYS....................................................................................47
2.1 Allmänna utgångspunkter 47
2.2 MTO-metodik 48
2.3 Uppkomst av brand 48
2.4 Brandförlopp 48
2.4.1 Allmänt 48
2.4.2 Olika spridningsvägar 49
2.5 Utrymningslarm 49
2.6 Utrymningsvägar 51
2.7 Hotellets säkerhetsarbete 51
2.7.1 Allmänt 51
2.7.2 Säkerhetskultur och systematiskt brandskyddsarbete (SBA) 51
2.8 Myndighetstillsyn 52
2.8.1 Allmänt 52
2.8.2 Byggregler 52
2.8.3 Brandsyn och tillsyn 53
2.9 Räddningsinsatsen 54
2.9.1 Räddningstjänst 54
2.9.2 Akutsjukvård 55
3 UTLÅTANDE.............................................................................55
3.1 Undersökningsresultat 55
3.2 Orsaker till olyckan 56
4 REKOMMENDATIONER ..........................................................56