utredning - Statens Haverikommission

More documents

Recommendations

Info

eceptionen. Utlösta larmanordningar kunde enligt uppgift höras till receptionen, men där fanns ingen indikering på utlöst larm. Larmet var inte kopplat till räddningstjänsten i enlighet med ett allmänt råd i BBR 7 som gällde 2001. Centralutrustningen och utförandet av larmanläggningen i hotellet uppfyllde inte heller anvisningarna i det allmänna rådet i BBR 7 som hänvisar till lämpliga komponenter och lämpligt utförande för automatiskt brandlarm. Vid en nybyggnad i dag skulle larmet inte kunna godkännas. De undersökningar som genomförts på utrymningslarmet visar att centralutrustningen också varit behäftad med ett tekniskt fel som innebar att larmdonen kunde tystna för att efter en stund åter börja ringa. Det troliga händelseförloppet är att branden i hotellets bar/frukostmatsal medförde att brandgaser spreds till trappa A och där utlöste den rökdetektor som var placerad i trappans tak i plan 2. Efter 4–5 ringsignaler uppstod, av en anledning som inte kunnat klarläggas, en momentan kortslutning i larmdonet eller i ledningen till larmdonet som medförde att utrymningssignalen tystnade. Efter 2–5 minuter, när korridoren på plan 2 i ökad omfattning fyllts av brandgaser som utlöst tillräckligt många rökdetektorer, startade larmet åter (se även avsnitt 1.13.1). Tidsförloppet, 2–5 minuter, stämmer väl med de genomförda spridningsberäkningarna för brandgaser enligt avsnitt 1.9.3. Gästerna i hotellet blev osäkra på om larmet varnade för en verklig fara när utrymningslarmet efter en kort stund upphörde. När signalen sedan åter gick igång var korridoren på plan 2 redan så fylld av brandgaser att en ordnad utrymning inte kunde genomföras den vägen. Som redovisats i avsnitt 1.14 rörande psykologiska aspekter på svåra händelser är människor ofta osäkra på vad en larmsignal betyder – om det är en verklig fara, en övning, en test eller ett felaktigt larm. Det är mot denna bakgrund mycket viktigt att så långt som möjligt undvika felaktiga varningssignaler från automatiska brandlarmanläggningar och att larmanläggningar är tillförlitliga så att de faktiskt fungerar när de behövs. Det finns f.n. inga retroaktiva krav på utförande av utrymningslarm i befintliga hotell utöver vad som gällde vid tillfället för byggnationen. Det innebär t.ex. att detekteringssystem kan finnas i endast begränsade delar av ett hotell. Det är för sent när i detta fall utrymningslarmet aktiveras först när brandgaser når plan 2 och strömmar in genom dörröppningen till den hotellkorridor som ska användas för utrymning. En utbyggd detektering med rökdetektorer i bl.a. plan 1 hade medfört en tidigare varning. SHK anser att övervakning och detektering endast i utrymningsvägar inte innebär ett brandskydd som kan säkerställa att hotellets gäster får tillräcklig tid för utrymning. Hotellet hade den aktuella natten en sovande nattvakt i byggnaden. Vid andra tillfällen förekom att hotellet lämnades helt utan personal. Ingen överföring fanns av vare sig fel- eller brandlarm från utrymningslarmets centralutrustning till en bemannad plats i hotellet eller till en larmcentral. Detta innebar t.ex. att ett fel i första rökdetektorn på detektorledningen hade kunnat medföra, att felet i och för sig indikerats på centralutrustningen i städförrådet på plan 2, men sannolikt inte upptäckts av personalen inom avsevärd tid. Felet kunde ha medfört att utrymningslarmet varit helt ur bruk under lång tid och inte givit någon signal vid en ev. brand. Motsvarande skulle också ha inträffat om nätsäkringen för 230V gått sönder och batterierna laddats ur. SHK anser att överföring av fel- och utlöst brandlarm vid ett utrymningslarm måste säkerställas till en ständigt bemannad plats inom ett hotell eller till en larmcentral varifrån räddningstjänsten kan larmas. Det kan inte anses rimligt att hotellgäster själva ska ta hela ansvaret för en utrymningssituation i samband med brand. Det är enligt SHK: s uppfattning angeläget att det, även i befintliga hotell som byggts enligt äldre bestämmelser, kan ställas tydliga krav på t.ex. ett utrymningslarms tekniska utformning, mini- 50
migränser för övervakad yta, överföring av fellarm och överföring av larm för indikerad brand. En anvisning från den centrala tillsynsmyndigheten, Räddningsverket, kan förtydliga möjligheten till bl.a. detta med stöd av LSO. I detta sammanhang kan utgivna rekommendationer från Svenska Brandskyddsföreningen angående utrymningslarm tjäna som vägledning. Det är av utomordentlig vikt att gästerna i ett hotell eller liknande anläggning får en tidig, entydig och säker varning med uppmaning att sätta sig i säkerhet vid en brand. Allvarliga befintliga brister i ett hotells brandskydd, som kan innebära fara för livet p.g.a. att utrymning inte är möjlig att genomföra, kan inte försvaras med hänvisning till att endast äldre bestämmelser är tillämpliga. 2.6 Utrymningsvägar I likhet med vad som gäller för utrymningslarmet var hotellets utrymningsvägar på flera punkter, t.ex. brandavskiljning och utvändiga stegar, inte utformade i enlighet med de bestämmelser som gällde i samband med byggnationen 1983 resp. 2001. Bristerna i utrymningsvägarna och det faktum att utrymningslarmet inte fungerade korrekt ledde till att hotellets gäster fick lämna byggnaden genom rumsfönstren och att två personer inte lyckades sätta sig i säkerhet. Samtidigt har byggherren/ägaren, byggnadsnämnden som tillsynsmyndighet och räddningstjänstens tillsynsverksamhet haft möjlighet att se till att befintliga brister i utrymningsvägarna blivit åtgärdade. Även för befintliga äldre hotell är det rimligt att minimikrav kan säkerställa utrymningsvägarnas utformning. 2.7 Hotellets säkerhetsarbete 2.7.1 Allmänt Begreppet säkerhetskultur avser de attityder, värderingar och kunskaper som ligger bakom den rådande säkerheten i en verksamhet. Säkerhetskultur kan fungera som ett överordnat begrepp med betoning på att säkerhet gäller alla i organisationen, ägare och anställda m.fl., och måste genomsyra hela verksamheten. Även branschorganisationer har en viktig uppgift att på olika sätt medverka med stöd och hjälpmedel för att bidra till en hög säkerhetskultur och en tillräcklig kvalité på brandskyddet i befintliga hotell. Personalens initiativförmåga och kunskaper om en första insats vid en brand är mycket viktiga för att avvärja eller begränsa skador och skapa förutsättningar för bl.a. en lyckad utrymning. En verksamhetsanpassad brandutbildning ska ge de förutsättningar som är nödvändiga för att personalen ska kunna agera på ett riktigt sätt innan räddningstjänstens insatsstyrka hinner anlända. Bristande kunskaper kan antas orsaka en osäkerhet hos individer med följd att vederbörande agerar felaktigt eller förblir passiv. Detta kan dock ske även om individen har kunskaper på grund av personliga egenskaper, tidigare erfarenheter och den stressreaktion som individen kan känna på grund av påfrestningen vid det aktuella tillfället. 2.7.2 Säkerhetskultur och systematiskt brandskyddsarbete (SBA) Ägarna till hotell Borgholm hade ingen specifik kunskap i säkerhetsarbete för att förhindra brand och dess konsekvenser. Hotellet saknade brandskyddspolicy och inget systematiskt brandskyddsarbete (SBA) hade utförts. 51
Page 1 and 2: ISSN 1400-5751 Rapport RO 2006:03 B
Page 3 and 4: RAPPORT RO 2006:03 ................
Page 5 and 6: Förkortningar AFS Arbetsmiljöverk
Page 7 and 8: passerat in förbi den uppställda
Page 9 and 10: 1.2 Händelseförlopp före räddni
Page 11 and 12: aren/frukostmatsalen. Den person so
Page 13 and 14: Kl. 07:15 (+ 38 min) meddelades att
Page 15 and 16: På grund av den hotande brandutvec
Page 17 and 18: Fig. 9 Brand- och sotskador i hotel
Page 19 and 20: 1.6.4 Stomme, bjälklag, beklädnad
Page 21 and 22: Utrymningsvägarna hade vägledande
Page 23 and 24: 1.6.11 Lös inredning Den lösa inr
Page 25 and 26: med olika temahelger hade hotellet
Page 27 and 28: ardisken gett tillräcklig effekt f
Page 29 and 30: Siktsträckor som resultat av datas
Page 31 and 32: 1.10 Byggnadstekniskt brandskydd 1.
Page 33 and 34: 1.10.4 Utrymningsvägar: definition
Page 35 and 36: Som allmänt råd anges att ett aut
Page 37 and 38: I BBR anges inte som tidigare, i SB
Page 39 and 40: 1.11 Rekommendation om brandsäkerh
Page 41 and 42: Vid brandsyn den 17 november 1999 r
Page 43 and 44: Informationen om säkerhet för de
Page 45 and 46: gasbrännare. När ljusmassan yta a
Page 47 and 48: Efter döden bryts cyanider ned, va
Page 49: av brandgaser inom 2−5 minuter, v
Page 53 and 54: tekniska brister. Det motsvarade in
Page 55 and 56: 2.9.2 Akutsjukvård De båda person

utredning - Statens Haverikommission

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?