utredning - Statens Haverikommission

ISSN 1400-5751 

Rapport RO 2006:03 

Brand i Hotell Borgholm, Borgholm Öland, 

H län, den 9 april 2004. 

Dnr O-01/04 

SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med 

undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s 

undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. 

Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat 

ändamål använda allt material i denna rapport, med undantag av figur 5. 

Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se


Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board 

2006-11-07 O-01/04 

Statens räddningsverk 

Karolinen 

651 80 KARLSTAD 

Statens haverikommission har undersökt en brand som inträffade den 

9 april 2004 i Hotell Borgholm, Borgholm Öland, H län. 

Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 § förordningen 

(1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. 

Statens haverikommission emotser besked senast den 14 maj om hur de i 

rapporten intagna rekommendationerna följs upp. 

Göran Rosvall Urban Kjellberg 

Likalydande missiv till Boverket 

Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet 

P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-555 017 70 08-555 017 90 info@havkom.se www.havkom.se 

102 29 Stockholm Stockholm

RAPPORT RO 2006:03 .....................................................................1 

Förkortningar 5 

Sammanfattning 6 

Rekommendationer 7 

1 FAKTAREDOVISNING ...............................................................8 

1.1 Hotell Borgholm 8 

1.2 Händelseförlopp före räddningsinsatsen 9 

1.2.1 Boende på hotellet vid branden 9 

1.2.2 Förutsättningar 9 

1.2.3 Gästernas upptäckt av branden 9 

1.2.4 Hotellpersonalens upptäckt av branden 10 

1.2.5 Samtal till nödnumret 112 10 

1.2.6 Gästernas agerande och utrymning 11 

1.2.7 Personalens agerande och utrymning 11 

1.3 Räddningsinsatsen 12 

1.3.1 Olycksberedskap 12 

1.3.2 In- och utgående larm 12 

1.3.3 Omhändertagande av skadade 12 

1.3.4 Räddningstjänstens insats 13 

1.3.5 Omhändertagande av personerna i rum nr 4 14 

1.4 Personskador 15 

1.4.1 Sammanställning 15 

1.4.2 Överlevande 15 

1.4.3 Omkomna 15 

1.5 Egendomsskador 15 

1.6 Hotellbyggnaden 17 

1.6.1 Historik 17 

1.6.2 Hotellbyggnadens delar 17 

1.6.3 Planlösning 17 

1.6.4 Stomme, bjälklag, beklädnader och ytskikt 19 

1.6.5 Brandcellsindelning 19 

1.6.6 Utrymningsvägar 20 

1.6.7 Utrymningslarm 21 

1.6.8 Ventilationssystem 21 

1.6.9 Elinstallation 22 

1.6.10 Uppvärmningsanordning 22 

1.6.11 Lös inredning 23 

1.6.12 Brandsläckningsutrustning 23 

1.7 Hotellets ledning, säkerhetsarbete, arbetsmiljö och personal 24 

1.7.1 Hotellets ledning 24 

1.7.2 Säkerhetsarbete vid hotellet 25 

1.7.3 Arbetsmiljö 25 

1.7.4 Personal 26 

1.8 Meteorologiska förhållanden 26 

1.9 Undersökningar 26 

1.9.1 Brandplatsen 26 

1.9.2 Brandgasspridning och brandutveckling 27 

1.9.3 Beräkning av brandförlopp/datasimulering 28 

1.10 Byggnadstekniskt brandskydd 31 

1.10.1 Allmänt 31 

1.10.2 Brandskyddsregler och utförande 32 

1.10.3 Byggnadsklass 32 

1.10.4 Utrymningsvägar: definition, antal m.m. 33 

1.10.5 Gångavstånd till och inom utrymningsväg 34 

1.10.6 Utrymningslarm 34 

1.10.7 Vägledande markering (skyltning av utrymningsväg) 35 

1.10.8 Belysning i utrymningsvägar 35 

1.10.9 Brandcellsindelning 36

1.10.10 Ventilationssystem 37 

1.10.11 Ombyggnaden år 2001 i hotellets plan 3 37 

1.10.12 Byggnadsnämndens kontroll över projektering och byggande 38 

1.10.13 Kontroll utförd av Borgholms byggnadsnämnd 38 

1.11 Rekommendation om brandsäkerhet i befintliga hotell 39 

1.12 Brandsyn, tillsyn och systematiskt brandskyddsarbete 39 

1.12.1 Allmänt 39 

1.12.2 Krav vid brandsyn 39 

1.12.3 Utförda brandsyner vid hotellet 40 

1.12.4 Tillsyn 41 

1.12.5 Utförd tillsyn 41 

1.12.6 Systematiskt brandskyddsarbete 41 

1.12.7 Räddningstjänstens åtgärd efter branden. 42 

1.12.8 ”Väl brandskyddat hotell” och handboken ”Brandskydd hotell” 42 

1.12.9 Säkerhetsarbete för brandskydd av branschorganisation 42 

1.13 Särskilda prov och undersökningar 43 

1.13.1 Utrymningslarmet 43 

1.13.2 Prov av larmdon 43 

1.13.3 Bestämning av flampunkt 44 

1.13.4 Antändningsförsök med värmeljus 44 

1.13.5 Undersökning av brandförlopp i bardisk 44 

1.13.6 Täthetsprov av hotelldörr till rum nr 15 45 

1.13.7 Täthetsprov av bjälklag 45 

1.14 Psykologiska aspekter vid svåra händelser 46 

1.15 Brandpåverkan på människan 46 

1.16 Motsvarande hotell i Sverige 47 

1.17 Jämställdhetsfrågor 47 

1.18 Miljöaspekter 47 

2 ANALYS....................................................................................47 

2.1 Allmänna utgångspunkter 47 

2.2 MTO-metodik 48 

2.3 Uppkomst av brand 48 

2.4 Brandförlopp 48 

2.4.1 Allmänt 48 

2.4.2 Olika spridningsvägar 49 

2.5 Utrymningslarm 49 

2.6 Utrymningsvägar 51 

2.7 Hotellets säkerhetsarbete 51 


2.7.2 Säkerhetskultur och systematiskt brandskyddsarbete (SBA) 51 

2.8 Myndighetstillsyn 52 


2.8.2 Byggregler 52 

2.8.3 Brandsyn och tillsyn 53 

2.9 Räddningsinsatsen 54 

2.9.1 Räddningstjänst 54 

2.9.2 Akutsjukvård 55 

3 UTLÅTANDE.............................................................................55 

3.1 Undersökningsresultat 55 

3.2 Orsaker till olyckan 56 

4 REKOMMENDATIONER ..........................................................56

Förkortningar 

AFS Arbetsmiljöverkets författningssamling 

BABS Byggnadsstyrelsens anvisningar till 

byggnadsstadgan 

BBR Boverkets byggregler 

BVF Förordningen (1994:1215) om tekniska 

egenskapskrav på byggnadsverk, m.m. 

BVL Lagen (1994:847) om tekniska 

egenskapskrav på byggnadsverk, m.m. 

°C Grader Celsius 

CE, Conformité Européenne Produktmärkning som innebär att en 

CE märkt produkt uppfyller vissa 

säkerhetskrav och är godkänd för 

försäljning i hela EU/EES-området. 

CFD, Computational Fluid Dynamics Modell för att beskriva flöden i luft, 

vatten eller annat fluidum 

kW, Kilowatt Måttenhet för effekt 

LSO Lagen (2003:778) om skydd mot 

olyckor 

mA, Milliampere Måttenhet för strömstyrka 

MTO Samspelet Människa-Teknik- 

Organisation 

NFPA, National Fire Protection 

Association 2001 

Brandskyddsstandard 

NR Nybyggnadsregler 

Pa, Pascal Måttenhet för tryck 

ppm Parts per million (antal per miljon). 

Mått på koncentration 

SRVFS Räddningsverkets författningssamling 

SBA Systematiskt brandskyddsarbete 

SBF Svenska Brandskyddsföreningen 

SBN Svensk Byggnorm 

SHK Statens haverikommission 

SMHI Sveriges meteorologiska och hydrologiska 

institut 

SP Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut 

SS Svensk standard 

SS-EN 

Europeisk standard fastställd som 

svensk standard 

SS-ISO Internationell standard fastställd som 

svensk standard 

5


O-01/04 

Rapporten färdigställd 2006-11-07 

Tabell 1. Uppgifter angående branden i Hotell Borgholm 

Tidpunkt för händelsen Branden startade på morgonen den 9 april 

2004. Exakt tid har inte kunnat fastställas. 

Typ av verksamhet Hotell 

Objekt Hotell Borgholm i Borgholm på Öland 

Företagsnamn 

Odof Restaurang AB 

Län 

Kalmar län (H län) 

Kommun 

Borgholm 

Fastighetsbeteckning Påven 1 och 7 

Hotellets adress 

Trädgårdsgatan 15, 387 31 Borgholm 

Tillstånd av polismyndigheten 

Utfärdat 1987-06-17 

Personskador Två hotellgäster omkom och en skadades 

allvarligt. Två gäster skadades lindrigt. 

Två anställda vid hotellet skadades. En blev 

allvarligt skadad och en lindrigt skadad. 

Skador på byggnaden Betydande brandskador uppstod i hotellet. 

Byggnaden mot Trädgårdsgatan blev totalskadad. 

Andra skador (miljö) Brandgaser. 

Statens haverikommission (SHK) underrättades den 9 april 2004 om en 

brand som inträffat i Hotell Borgholm, Borgholm Öland, H län, samma dag 

under tidig morgon. 

Branden har undersökts av SHK som företrätts av Göran Rosvall, ordförande 

och Urban Kjellberg, utredningschef. 

SHK har som experter biträtts av Staffan Bengtson, Claes Malmqvist, 

Bengt Hägglund och Hans Nyman Brandskyddslaget, för området byggnadstekniskt 

brandskydd och brandförlopp, Martin Uulas, Riskteknik, för 

området utrymningslarm, Ingrid Anderzén, MTO-Psykologi, för området 

samspelet Människa–Teknik–Organisation samt Matts Aldman som 

medicinsk expert. 

Undersökningen har följts av Statens räddningsverk genom Björn 

Albinsson och av Boverket genom Anders Johansson. 

Sammanfattning 

Under tidig morgon den 9 april 2004 inträffade en brand i hotell Borgholms 

lokaler i Borgholm. Branden började i baren/frukostmatsalen i hotellets 

huvudbyggnad. 

Den aktuella natten var endast fyra rum i hotellet uthyrda där det bodde 

sammanlagt åtta personer. Tre av de uthyrda rummen låg på plan 2 i hotellets 

huvudbyggnad där plan 1 är entréplan i marknivå. 

Under natten fanns också en sovande vakt i baren/frukostmatsalen. 

Utrymningslarmet i hotellet var behäftat med ett fel som innebar att det 

slutade att larma efter några signaler under ett kritiskt skede av branden. 

När larmet åter startade efter några minuter hade branden utvecklats och 

hotellkorridoren på plan 2 var fylld av täta brandgaser. Brandgaserna som 

6

passerat in förbi den uppställda dörren mellan korridoren och den centrala 

trappan hindrade utrymning längs de normala utrymningsvägarna. Gästerna 

i två av rummen lyckades ta sig ut fönstervägen, medan två personer i 

det tredje uthyrda rummet, som låg precis ovanför det utrymme vari branden 

startade, omkom på grund av rökskador. Förutom att två personer omkom 

skadades också ytterligare tre av hotellets gäster. 

Nattvakten och en annan av hotellets personal, som anlände till hotellet i 

samband med branden, rökskadades. 

Inom ramen för utredningen har genomförts ett antal särskilda försök, 

simuleringar och undersökningar rörande utrymningslarmet, brandgasspridning 

och brandutveckling m.m. 

Brandorsaken har inte kunnat fastställas. 

Enligt SHK:s uppfattning står orsaken till att de båda gästerna omkom att 

finna i att hotellets brandskydd var otillräckligt och att det saknades nödvändig 

beredskap för åtgärder i samband med brand. Bidragande var att 

utrymningslarmet var behäftat med ett tekniskt fel. Ofullständigt utförd 

myndighetstillsyn och bristande uppföljning av denna har medfört att befintliga 

brister och fel i brandskyddet kunnat kvarstå utan att bli åtgärdade. 

Rekommendationer 

Statens räddningsverk rekommenderas att 

– vidta de åtgärder som behövs för att säkerställa att den minimistandard 

som ska gälla för brandskyddet i olika avseenden i hotell och liknande 

anläggningar upprätthålls (RO 2006:03 R1) 

• och därvid särskilt uppmärksamma behovet av att utrymningslarm i 

befintliga hotell och liknande anläggningar ger ett tidigt larm vid 

brand och att utrymningslarm uppfyller tillräckliga krav på utformning 

och överföring av larm- och felsignal. 

• samt att tillräckliga utrymningsvägar ger möjlighet till säker utrymning 

vid brand i befintliga hotell och liknande anläggningar. 

– verka för att den lokala tillsynsorganisationen skapar system för 

kvalitetskontroll av den egna tillsynsverksamheten så att det säkerställs 

att brister i brandskyddet dels upptäcks, dels också blir åtgärdade. 

(RO 2006:03 R2.) 

– verka för att hotellbranschens organisationer medverkar till att ta fram 

system för kvalitetssäkring av brandskydd i befintliga hotell. 

(RO 2006:03 R3). 

Boverket rekommenderas att 

– verka för att det införs krav på brandgastäthet för dörrar till hotellrum. 

(RO 2006:03 R4). 

– verka för att byggnadsnämnderna säkrar kvalitén som lokal tillsynsmyndighet 

i byggprocessen. (RO 2006:03 R5). 

7

1 FAKTAREDOVISNING 

1.1 Hotell Borgholm 

Hotell Borgholm, fig. 1, är beläget i kvarteret som begränsas av Storgatan, 

Trädgårdsgatan och Södra Långgatan i centrum av Borgholm på Öland, se 

fig. 2. Vid tillfället för branden den 9 april 2004 omfattade hotellet ett flertal 

äldre byggnader inom samma kvarter. I huvudbyggnadens markplan (plan 

1) fanns bl.a. en bar/frukostmatsal, köket och hotellets matsal. Det fanns 

sammanlagt 33 gästrum huvudsakligen i hotellets plan 2 och 3 mot 

Trädgårdsgatan och Storgatan. 

Fig. 1. Hotellets fasad och huvudentré mot Trädgårdsgatan 

Hotell 

Borgholm 

Brand- 

station 

Foto: Hotell Borgholm 

Fig. 2. Karta över Borgholm med hotellet och brandstationen markerade 

N 

Lantmäteri- 

8

1.2 Händelseförlopp före räddningsinsatsen 

1.2.1 Boende på hotellet vid branden 

Natten mellan skärtorsdagen och långfredagen, den 8–9 april 2004, fanns 

det gäster i rum nr 4, 9 och 15 på plan 2 i den sammanbyggda huvudbyggnaden 

mot Trädgårdsgatan och Storgatan (fig. 3 och 4). Dessutom fanns det 

gäster i rum nr 141 som låg i en helt separat byggnad, vilken inte berördes 

av branden. I annexet (fig. 3) som hade två plan fanns inga hotellrum för 

övernattning. Byggnaden användes för konferenser. 

I rum nr 15, ovanför en affär mot Storgatan, bodde ett yngre par. I rum nr 

9, ovanför matsalen mot Trädgårdsgatan, bodde ett medelålders par. I rum 

nr 4 mot Trädgårdsgatan ovanför baren/frukostmatsalen bodde ett yngre 

par som anlände till hotellet ca kl. 21 på skärtorsdagskvällen. 

Under natten fanns också en nattvakt som sov på en av bänkarna i 

baren/frukostmatsalen. 

Rum Rum 

Rum 

Bar-/frukostmatsal 

Plan 3 

Plan 2 

Plan 1 

Huvudbyggna- Annexet 

Fig. 3. Fasader och våningsplan mot Trädgårdsgatan 

1.2.2 Förutsättningar 

Uppgifterna om händelseförloppet innan räddningspersonal anlände till 

hotellet har inhämtats vid intervjuer med gäster, ägarna till hotellet och 

hotellpersonal inkl. nattvakten den aktuella natten. 

I beskrivningen är angivna tidsangivelser hämtade från intervjuerna och 

från de tider som fanns dokumenterade i underlaget från SOS Alarm AB. 

1.2.3 Gästernas upptäckt av branden 

Paret i rum nr 9 var redan vakna medan paret i rum nr 15 väcktes av utrymningslarmet 

när det startade första gången kl. 06:28–06.30. Larmet ljöd 

med en pulserande ringsignal och uppfattades tydligt i de båda rummen. 

Signalen upphörde efter 10–20 sekunder (4–5 ringsignaler). Paret i rum nr 

9 öppnade inte rumsdörren för att se efter vad som hänt vid detta tillfälle. 

En av gästerna i rum nr 15 steg dock upp och öppnade dörren och tittade ut 

i korridoren utan att något onormalt upptäcktes. 

Vind 

Plan 2 

Plan 1 

Plan 2 

Plan 1 

10 meter 

9

S 

T 

O 

R 

G 

A 

T 

A 

N 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

Stege 

TRAPPA B 

RU 

M 

YTTERTAK 

TILL 

FÖRRÅD 

INNERGÅR 

PLANT 

TAK 

Fig. 4. Plan 2 med de uthyrda rummen 4, 9 och 15 markerade 

RU 

M 

RU 

M 

Larmet startade återigen efter 2–5 minuter någon gång mellan kl. 06:30 

och 06:35. I samband med detta öppnade båda paren sina respektive dörrar 

och kunde då konstatera att korridoren var fylld med svarta brandgaser. 

Brandgaserna var så täta att de varken kunde se golvet eller väggen på 

andra sidan korridoren. Båda paren insåg att det brann och att det var 

omöjligt att ta sig ut genom brandgaserna i korridoren. De beslöt att lämna 

hotellet genom respektive rumsfönster. 

Om paret i rum nr 4 upptäckte branden genom att de hörde utrymningslarmet 

eller på annat sätt har inte kunnat klarläggas. 

1.2.4 Hotellpersonalens upptäckt av branden 

En lokalvårdare/receptionist vid hotellet kom cyklande till arbetet vid 

06:30-tiden den aktuella morgonen. Hon kände brandlukt på långt håll, 

men misstänkte inte att det var hotellet som brann. 

När hon kom fram till hotellet tyckte hon att belysningen såg ut att vara 

tänd i baren/frukostmatsalen. När hon gick in i hotellet via huvudentrén 

möttes hon av brandgaser i baren/frukostmatsalen och hon såg meterhöga 

lågor över den del av bardisken som låg närmast Trädgårdsgatan (se även 

fig. 11, 15 och 17). 

Nattvakten berättade att han låg och sov på en av de väggfasta bänkarna i 

baren/frukostmatsalen när han väcktes av en kraftig smäll. Han såg då att 

det brann vid bardisken och att det var mycket brandgaser i lokalen. 

1.2.5 Samtal till nödnumret 112 

SOS Alarm larmades via nödnumret 112 kl. 06:37 av boende på Trädgårdsgatan 

mitt emot hotellet. De väcktes av glas som krossades nere på gatan 

och upptäckte då att det brann i hotellet. Lågor slog ut genom fönstren till 

RU 

M 

RU 

M 

T R Ä D G Å R D S G A T A N 

RU 

M 

YTTERTAK 

TILL 

KÖK 

TRAPPA 

A 

YTTERTAK 

TILL 

KONTOR, PERSONALRUM 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

10 m 

RU 

M 

RU 

M 

10

aren/frukostmatsalen. Den person som larmade noterade också att ett 

fönster stod öppet i hotellets våningsplan 2. 

1.2.6 Gästernas agerande och utrymning 

Sedan gästerna i rum nr 9 och 15 upptäckt brandgaser i hotellkorridoren 

klädde de på sig och packade ihop sina tillhörigheter. Fönstren öppnades 

med viss svårighet på grund av en spärr i fönsterkarmen. De slängde sedan 

ner sina väskor på gatan genom respektive fönsteröppning. Ingen av gästerna 

tänkte i detta skede på att ringa 112 för att larma om branden. 

Klockan 06:40 tog sig gästerna i rum nr 15 via fönstret ut på ett skärmtak 

och hoppade därefter från ca 3 m höjd ner till Storgatan. Den kvinnliga gästen 

kände efter nedslaget en stark smärta i ryggen och blev liggande kvar på 

marken. Enligt egen uppfattning handlade de båda ganska rationellt och 

lugnt trots den allvarliga situationen. De hade ingen tidigare erfarenhet av 

någon inträffad brand. Däremot hade mannen erfarenhet som rökdykare 

från sin militärtjänstgöring och de hade båda fått brandinformation under 

skoltiden. 

Mannen i rum nr 9 tittade ut genom fönstret och såg lågor slå ut från den 

bortre delen av huset vid baren/frukostmatsalen. Det kom samtidigt in 

brandgaser i rummet genom det öppna fönstret. Ett försök att knyta ihop 

lakan för att fira sig ner ca 4,5 m till gatan misslyckades då de inte hittade 

något att fästa lakanen i. Mannen klättrade då ut genom fönstret på en utkragning 

som stack ut ca 25 cm på fasaden. Tillskyndande privatpersoner 

hjälpte samtidigt till genom att hämta en stege från en byggnadsställning på 

andra sidan gatan. De båda personerna från rum nr 9 klättrade ner via 

stegen och var i säkerhet på Trädgårdsgatan kl. 06:44. 

De boende i rum nr 9 hade en månad tidigare varit med om en brand i ett 

garage som gränsade till deras bostadstomt. Båda hade också erfarenhet av 

ett flertal brand och utrymningsövningar från sin yrkesverksamhet. 

Paret i rum nr 4 sågs aldrig till i samband med branden och återfanns 

senare omkomna i sitt rum. Efter branden återfanns en handväska vid 

hotellkorridorens vägg mellan dörrarna till rum nr 5 och 6 samt en mössa 

vid hotellkorridorens vägg mellan dörrarna till rum nr 7 och 9. Både väskan 

och mössan har identifierats som tillhörande den omkomna kvinnan. 

1.2.7 Personalens agerande och utrymning 

Det finns två olika beskrivningar av nattvaktens agerande i samband med 

branden. Det finns dels uppgifter från lokalvårdaren/receptionisten, dels 

nattvaktens egna uppgifter. Båda beskrivningarna återges nedan. 

På morgonen när lokalvårdaren/receptionisten anlände till hotellet och 

upptäckte branden kunde hon inte hitta nattvakten inne i hotellet. Hon gick 

runt och letade i receptionen och köket samtidigt som hon ropade hans 

namn. Hon tittade också ut på innergården. Hon stannade inne i ca en 

minut och gick sedan ut via receptionen och huvudentrén där det nu hade 

blivit mera brandgaser. I det här läget hörde hon inget larm. Hon sprang 

fram till hörnet Storgatan-Trädgårdsgatan men såg inga människor som 

skulle kunna hjälpa till. 

Hon vände tillbaka in i hotellet och hörde då dova smällar från baren/frukostmatsalen. 

Larmet på plan 2 ringde vid detta tillfälle stötvis. Hon 

fortsatte in i receptionen och vidare till restaurangmatsalen där hon konstaterade 

att brandgaserna nu var mörkare. Svarta brandgaser strömmade 

in i matsalen från entrén. Det blev svårt att andas och hon upplevde det som 

omöjligt att vara kvar inne i lokalerna, varför hon lämnade hotellet och 

sprang återigen upp mot hörnet av Storgatan-Trädgårdsgatan. I det läget 

såg hon lågor slå ut från fönstren i baren/frukostmatsalen. 

11

Hon träffade nu på nattvakten som kom springande på Storgatan i riktning 

mot hotellet. När hon förklarade att det var brand i hotellet svor han 

till och sade: ”Jag tände ljusen”. Nattvakten bad därefter om hennes nyckel, 

låste upp huvudentrén och gick trots hennes varningar in i det brinnande 

hotellet. 

Nattvakten har uppgivit att han vaknade i baren/frukostmatsalen av en 

kraftig smäll och såg lågor vid bardisken samtidigt som det var brandgaser i 

lokalen. Han gick då ut till Storgatan efter att ha hämtat en nyckel i ett skåp 

och låst upp gallergrinden från innergården. 

Nattvakten togs omedelbart omhand av ambulanspersonal när han strax 

före kl. 07 kom ut ur hotellet sotig och allvarligt rökskadad. 

Ägaren till hotellet kom till brandplatsen ca kl. 06:50. Han informerade 

bl.a. räddningspersonalen om att det fanns gäster i rum nr 4. 

1.3 Räddningsinsatsen 

1.3.1 Olycksberedskap 

Landstinget i Kalmar län ansvarar för hälso- och sjukvården i länet. Länssjukhuset 

finns i Kalmar och i Borgholm finns en vårdcentral som huvudsakligen 

är bemannad dagtid. 

En ambulans utgår från vårdcentralen i Borgholm och Landstingets ambulanssjukvård 

dirigeras från SOS-centralen i Växjö. 

Vid behov kan sjukvårdsgrupp/er sändas ut till olycksplatsen som en 

extra resurs för akutsjukvård. 

Ölands Räddningstjänst är ett kommunalförbund och omfattar Borgholms 

och Mörbylångas kommuner. För den operativa verksamheten finns 

sex brandstationer på Öland. Vid utökat ledningsbehov på en olycksplats 

kan enligt avtal en länsgemensam ledningsbuss rekvireras från Oskarshamn. 

SOS-centralen i Växjö är larmcentral för Ölands Räddningstjänst. 

1.3.2 In- och utgående larm 

Via nödnumret 112 larmades kl.06:37 (+ 0 min1 ) SOS-centralen i Växjö. 

Minuten senare larmades ambulansen vid Borgholms vårdcentral. Ett flertal 

ambulanser larmades därefter till brandplatsen då det inledningsvis var 

oklart hur många skadade som fanns där. 

Deltidsbrandkåren i Borgholm larmades också kl. 06:38 (+ 1 min). I 

larmbeskedet angavs att det var en fullt utvecklad brand i Hotell Borgholm 

på Trädgårdsgatan. 

1.3.3 Omhändertagande av skadade 

Ambulansen vid Borgholms vårdcentral var framme som första fordon vid 

brandplatsen kl. 06:42 (+ 5 min). Innan ambulansen kom till platsen hade 

paret i rum nr 15 tagit sig ut genom hotellrummets fönster och hoppat ner 

på Storgatan. 

Landstingets beredskapsläkare (ledningsläkare) som fick larm kl. 06:42 

(+ 5 min) var framme på brytpunkten vid konsum Borgholm kl. 07:14 

(+ 37 min). 

En kortfattad lägesrapport lämnades av ledningsambulansen kl. 06:58 

(+ 21 min). Två personer hade då tagits omhand. Det var en person som 

hoppat från ett rum med fönster mot Storgatan och nattvakten som varit 

inne i hotellet. 

1 Det första inkommande 112–samtalet kl. 06:37 används i den 

följande texten som jämförelsetid. 

12

Kl. 07:15 (+ 38 min) meddelades att en svårt skadad patient, den rökskadade 

nattvakten, var på väg med ambulans till Kalmar Lasarett. 

Den ryggskadade kvinnan som hoppat från rum nr 15 var på väg till 

Kalmar Lasarett med ambulans kl. 07:32 (+ 55 min). 

1.3.4 Räddningstjänstens insats 

När räddningstjänstens särskilda chefsberedskap kvitterade larmet kl. 

06:40 (+ 3 min) begärde han direkt larm på brandstationerna i Färjestaden, 

Runsten och Löttorp samt så många ambulanser som möjligt. Brandfordonen 

från de angivna brandstationerna var framme på brytpunkten vid 

konsum Borgholm mellan kl. 07:09 och kl.07:12 (+ 35 min) med sammanlagt 

32 brandmän inklusive befäl. 

Insatsstyrkan från Borgholm med sammanlagt 12 brandmän inklusive 

befäl kom fram till brandplatsen med första fordonet kl. 06:45 (+ 8 min). 

Det brann då kraftigt med lågor som slog ut ur baren/frukostmatsalens 

samtliga fyra fönster. De boende i rum nr 9 och 15 hade tagit sig ut via 

fönstren och var i säkerhet på gatan. 

Den första insatsen utfördes av rökdykare som tog sig in via hotellets 

huvudentré för att slå ner branden i baren/frukostmatsalen. På gatan 

utanför släcktes samtidigt en av två parkerade personbilar som antänts av 

strålningsvärmen från lågorna. Brandsläckning utfördes också utifrån 

genom fönstren i baren/frukostmatsalen. En intensiv värme hindrade i 

början rökdykarnas försök att ta sig upp till övervåningen. 

I det här läget fanns det inga uppgifter om vilka personer som kunde finnas 

kvar i hotellet och insatsen kunde därför inte koncentreras till något 

särskilt rum. Enligt räddningsledaren från Borgholm var det livräddning 

som gällde samtidigt som rökdykarna inte hade uppfattat några direktiv om 

den taktiska grundinriktningen. De agerade dock enligt inlärt mönster och 

sökte efter eventuella personer som kunde vara kvar i hotellet. 

Sedan ägaren anlänt till hotellet ca kl. 06:50 tillfrågades han av räddningsledaren 

om hur många som bodde i hotellet där det var brand. Ägaren 

uppgav då att tre rum var uthyrda med sammanlagt sex personer. Rum nr 4 

längst till höger ovanför baren/frukostmatsalen angavs som ett av rummen. 

Fig. 5. Foto från Södra Långgatan ca kl. 06:45 

Foto: Hans Andréasson, Borgholm 

13

Fig. 6 Foto från Trädgårdsgatan under släckningsarbetet 

En maskinstege användes för att utifrån ta sig in i det utpekade rummet. 

På grund av kraftiga brandgaser var sikten försämrad och först valdes felaktigt 

fönstret som tillhörande rum nr 5. Efter upptäckten att rummet var 

tomt och att det var fel rum övergick man till att försöka ta sig in genom 

fönstret till det rätta rummet nr 4. 

Samtidigt som brandmännen kom in genom det sönderslagna fönstret 

kom rökdykarna in i rummet genom dörren. När de tog sig in i rum nr 4 

noterade de att dörren inte var låst. De upplevde att det vid tillfället var mer 

brandgaser i rum nr 4 än i korridoren. I jämförelse mellan de olika hotellrummen 

var det mest brandgaser i rum nr 4. Brandmännen noterade också 

att rullgardinen var nerdragen för fönstret i rum nr 4. De båda personerna 

som bodde i rummet återfanns på golvet mot ytterväggen nedanför fönstret 

ca kl. 07:30 2 (+ 53 min). 

Under förmiddagen spred sig branden inne i hotellets väggar och bjälklag. 

Mellan kl. 08:30 och 09:00 hade branden spridit sig genom brandcellsgränsen 

till Annexet söder om huvudbyggnaden. 

Branden spred sig därefter till huvudbyggnadens vind som fick en övertändning 

ca kl. 11:00. 

Efter en relativt långvarig släckinsats avslutades räddningstjänstskedet 

på lördagen den 10 april kl. 19:00. 

1.3.5 Omhändertagande av personerna i rum nr 4 

När räddningstjänsten fann personerna i rum nr 4 var både mannen och 

kvinnan påklädda. Mannen var klädd i byxor, tröja och skor och kvinnan 

hade byxor, tröja och strumpor, men saknade skor. En bag låg på sängen 

och en kamera på skrivbordet. 

Med hänsyn till hur de båda saknade återfanns på golvet i rummet bedömdes 

försök till återupplivning som helt utsiktslöst. Personerna fick efter 

samråd mellan räddningsledare, ledningsläkare och polis ligga kvar i rummet 

med hänsyn till polisens tekniska utredning av branden. 

2 Tidsuppgiften är hämtad ur Räddningstjänstens insatsrapport. 

Foto: Henrik Svensson, Älmhult 

14

På grund av den hotande brandutvecklingen togs de båda personerna ut 

från hotellet ca kl. 09:10 3 . I samband därmed fastställde ledningsläkaren de 

båda dödsfallen. 

1.4 Personskador 

1.4.1 Sammanställning 

Tabell 2. Personskadeläget efter branden 

Hotellgäster Personal Totalt 

Omkomna 2 0 2 

Allvarligt 

skadade 

1 1 2 

Lindrigt 

skadade 

2 1 3 

Inga skador 1 – 1 

Totalt 6 2 8 

1.4.2 Överlevande 

Den kvinnliga gästen i rum nr 15 skadade ryggen och fick kotkompressioner 

när hon hoppade ner på gatan. Skadorna orsakade en längre tids rehabilitering. 

Den manlige gästen i rum nr 15 fick inga fysiska skador. 

Gästerna som bodde i rum nr 9 fick lindriga rökskador. 

Den kvinnliga lokalvårdaren/receptionisten, som kom till hotellet för att 

börja arbeta, fick andningssvårigheter på grund av de brandgaser hon hade 

andats in. Hon fick dock inga efterföljande fysiska men av brandgasexponeringen. 

Nattvakten, som var inne i det brinnande hotellet, fick allvarliga andningssvårigheter. 

Andningsbesvären krävde vård i respirator. Hans skador 

ledde till en längre tids rehabilitering. 

1.4.3 Omkomna 

De omkomna i rum nr 4 hade riklig förekomst av sot i alla luftvägar ända ut 

i fina bronkgrenar. 

För de båda omkomna var dödsorsaken förgiftning av cyanväte med kolmonoxidförgiftning 

som bidragande orsak. 

De aktuella värdena av cyanväte är att betrakta som höga och dödliga. 

1.5 Egendomsskador 

Hotellbyggnaderna fick mycket omfattande brand- och vattenskador. 

Under släckningsarbetet revs vissa väggar och bjälklag och delar av 

huvudbyggnadens vind för att man skulle kunna nå glödbränder inne i 

byggnadskonstruktionerna. Huvudbyggnaden mot Trädgårdsgatan revs 

efter branden. 

Baren/frukostmatsalen, hotellentrén och den centrala trappan A (fig. 11) 

fick kraftiga brandskador. Hela plan 1 fick dessutom sotskador i samtliga 

utrymmen. 

Hotellkorridoren på plan 2 hade omfattande värme- och sotskador (fig. 

9). Hotellrummen fick varierande brand- och sotskador. Rum nr 4 var ett av 

de kraftigast skadade hotellrummen. Samtidigt var angränsande rum nr 3 

3 Tidsuppgiften är hämtad ur sjukvårdens dagbok från insatsen. 

15

så gott som oskadat. Det är oklart i vilket skede av branden skadorna 

uppstått. 

Hotellrummen och hotellkorridoren på plan 3 mot Storgatan hade sotskador. 

Fig. 7 Huvudbyggnaden mot Trädgårdsgatan 

Foto: Kristian Sjövall 

Foto: Kristian Sjövall 

Fig. 8 Den kraftigt brandskadade baren/frukostmatsalen med resterna av 

bardisken i mitten och Trädgårdsgatan till vänster i bilden 

16

Fig. 9 Brand- och sotskador i hotellkorridoren plan 2. Rum 4 låg längst bort till 

höger. 

1.6 Hotellbyggnaden 

Foto: SHK 

1.6.1 Historik 

Huvudbyggnaden med hotellets entré mot Trädgårdsgatan var uppförd på 

1880-talet. Byggnaden mot Storgatan var från 1820–30-talet. De olika 

byggnaderna hade vid flera olika tillfällen renoverats och byggts om. Tillbyggnader 

hade också utförts på innergården. Den senaste mer omfattande 

ombyggnaden av hotellrummen på plan 2 utfördes 1983. Köket byggdes till 

1984 och plan 3 mot Storgatan renoverades under år 2001. 

1.6.2 Hotellbyggnadens delar 

Hotellet bestod av flera huskroppar som ursprungligen byggts som separata 

byggnader, vilka sedan kopplats ihop (fig. 10). 

1.6.3 Planlösning 

På plan 1 innanför hotellets huvudentré fanns receptionen, en bar/frukostmatsal, 

matsal samt restaurangköket (fig. 11). 

På plan 2 (fig. 4) mot Trädgårdsgatan och Storgatan fanns 23 av hotellets 

33 gästrum. Hotellgästerna kunde nå rummen via huvudentrén och den 

centralt belägna huvudtrappan, trappa A (fig. 11). 

17

Byggnaden, med fasaden mot Storgatan, hade tre plan inkl. en delvis inredd 

vind mot gården. På plan 1 fanns en del av hotellets matsal och två 

affärslokaler (fig. 11). På plan 2 fanns hotellrummen som hade en gemensam 

korridor med rummen mot Trädgårdsgatan (fig. 4) och på plan 3 fanns 

rummen 24–29. 

Fig. 10 Plan över hotellets sammankopplade byggnader 

Fig. 11 Plan 1 

Förråd 

1 plan 

Innergård 

Rum 15 Rum 9 Huvudentré 

N 

S 

T 

O 

R 

G 

A 

T 

A 

N 

S 

T 

O 

R 

G 

A 

T 

A 

N 

3 plan 

Affärslokal 

Affärslokal 

Matsal 

Brandcellsgräns 

Kök 

1 plan 

Huvudbyggnad 

TRÄDGÅRDSGATAN 

Innergård 

Matsal 

Trappa B 

2 plan + vind 

Bostadshus 

Förråd 

Reception 

Kök 

Huvudentré 

Kontor 

Pers.rum 

2 plan 

Bar/frukost 

matsal 

Bar/frukostmatsal 


Trappa A 

Ouppvärmd 

danslokal 

1plan 

Annex 

Innergård 

Rum 4 

10 meter 

Ouppvärmd 

byggnad 

Innergård 

Annexet 

10 meter 

18

1.6.4 Stomme, bjälklag, beklädnader och ytskikt 

Huvudbyggnaden var i plan 1 uppförd med bärande ytterväggar av stående 

timmer samt bärande innerväggar av tegel. Bjälklaget bars upp av timmerbjälkar. 

I plan 2 hade ett nytt golv byggts på det ursprungliga bjälklaget. 

Utformningen av hela bjälklaget framgår av fig. 12. 

Ytskikten på väggarna i byggnaden bestod generellt av tapet eller målad 

glasfiberväv på gipsskivor. Taken var putsade ovanför ett nedpendlat undertak 

med skivor av mineralull (plan 1), se fig. 12, eller utförda av målade 

gipsskivor (plan 2 och 3). Golvens ytskikt var till stor del parkett. 

I baren/frukostmatsalen, plan 1, fanns murade tegelväggar som var försedda 

med puts och målad glasfiberväv. I övrigt var väggarna av stående 

timmer med puts och målad glasfiberväv. Takets utförande framgår av fig. 

12. Trägolvet var av lackerad parkett. 

Väggarna i hotellets trappor hade ytskikt av gipsskivor med målad glasfiberväv. 

Trapploppen var utförda i trä. 

Korridoren på plan 2 hade golv av parkett (fig. 12). Väggarna var klädda 

med målad glasfiberväv på enkel eller dubbel gipsskiva. I korridoren fanns 

ett nedpendlat undertak med ca 200 mm glasullsisolering och enkel gipsskiva 

på glespanel. 

Hotellrummen längs Trädgårdsgatan hade från det ursprungliga putsade 

innertaket ett nedsänkt undertak av enkel gipsskiva på glespanel. Väggarna 

mellan rummen var utförda med två och i vissa fall tre lager gipsskiva på 

båda sidor om träreglar och mellanliggande isolering. 

1.6.5 Brandcellsindelning 

I det följande stycket används de brandtekniska klasser som gäller i SBN. 

Större delen av hotellets plan 1 var en gemensam brandcell4 innefattande 

huvudentrén, receptionen, trappa A (som saknade avskiljande dörrar i detta 

plan), baren/frukostmatsalen, matsalen och köket (fig. 11). Trappa B var 

avskild från köket på plan 1 med en spegeldörr av trä som var förstärkt mot 

brand. Dörren saknade självstängare. 

Bjälklaget mellan plan 1 och 2 motsvarade minst 60 minuters brandmotstånd. 

Försvagningar fanns vid t.ex. genomföringar. 

På plan 2 (fig. 4) utgjorde varje hotellrum en egen brandcell med brandteknisk 

klass som motsvarade B 60, exkl. dörrarna som var märkta B 30. 

Mellan hotellkorridoren och trappa A och B på plan 2 (fig. 4) fanns 

avskiljande dörr- och glaspartier märkta F 30. Dörrarna var försedda med 

självstängare samtidigt som dörren till trappa A hade ett fast monterat uppställningsbeslag. 

Trappa A hade på plan 2 en dörr mot den oinredda vinden 

som inte var brandklassad. Hela korridoren på plan 2 var utförd som en 

egen brandcell i brandteknisk klass som motsvarade B 60 exkl. dörrar till 

hotellrummen och angivet glasparti, som var utförda med 30 min. brandmotstånd. 

Det fanns dock flera otillräckligt eller felaktigt tätade genomföringar 

av frånluftskanaler mellan hotellrummen och utrymmet ovanför 

hotellkorridorens nedpendlade undertak. Detta var dock i sig utfört i motsvarande 

klass B 15. 

Korridoren på plan 3 stod i öppen förbindelse med trappa B eftersom det 

saknades ett dörrparti mellan korridoren och trapphuset. I övrigt var korridoren 

avskild i brandteknisk klass som motsvarade B 60, exkl. hotellrumsdörrarna 

som var märkta B 30. Hotellrummen på plan 3 var för övrigt utförda 

som egna brandceller i brandteknisk klass som motsvarade B 60. 

4 Brandcell: En avgränsad del av en byggnad inom vilken en brand 

under en föreskriven minsta tid kan utvecklas utan att sprida sig till 

andra delar av byggnaden. 

19

~ 0,7 m 

~ 0,7 m 

1. Parkett ca 14 mm (golv på plan 2) 

2. Spånskiva 38 mm 

3. Reglar 45 x 195 cc 580 mm 

4. Isolering 

5. Äldre plankgolv 33 mm 

6. Bjälke 110 x 230 mm cc 600 mm 

7. Blindbotten 30 mm på list 30 x 30 mm, 

fyllning: 40 mm kalksand, 40 mm sågspån, 40 

mm kalksand 

8. Glespanel 30 mm 

9. Puts på vassmatta ca 50 mm 

10. Nedpendlat (ca 100 mm) undertak av bärande 

aluminiumprofiler och ca 40 mm mineralull (innertak 

på plan 1) 

Fig. 12 Bjälklagets utformning i genomskärning 

1.6.6 Utrymningsvägar 

I hotellet fanns det tre markerade utrymningsvägar från plan 1 (fig. 11). 

Utrymning kunde ske via huvudentrén, via en nödutrymningsdörr från matsalen 

till Trädgårdsgatan och slutligen via dörren från baren/frukostmatsalen 

till innergården bakom Annexet. 

Det fanns också tre utrymningsvägar från korridoren på plan 2 (fig. 4). 

Därifrån kunde utrymning ske dels via trappa A som stod i öppen förbindelse 

med plan 1, dels via trappa B som mynnade i markplanet på innergården 

och dels en dörr från korridoren ut till ett yttertak och vidare via en 

fast stege till markplanet på innergården. De båda sistnämnda nödutgångarna 

slutade alltså inne på den lilla innergården vars grind mot Storgatan 

nattetid hölls låst utan möjlighet för gästerna att öppna. 

Det fanns två utrymningsvägar från korridoren på plan 3. Korridoren 

stod i öppen förbindelse med trappa B varifrån utrymning kunde ske. Nödutrymning 

kunde också ske via en dörr till det fria och en fast stege ner till 

ett yttertak. Därifrån kunde markplanet och innergården nås via den fasta 

stegen som även utgjorde nödutrymningsväg från plan 2. 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

20

Utrymningsvägarna hade vägledande markeringar i form av belysta eller 

genomlysta skyltar. Armaturerna hade nödströmsförsörjning. 

Utrymningsplaner saknades helt i hotellet. 

1.6.7 Utrymningslarm 

Utrymningslarmet i byggnaden var av fabrikat Eltek och omfattade endast 

plan 2 och 3. Det bestod av rökdetektorskydd i korridorer och i trappa A och 

B. Installationen var en lokal anläggning och därmed inte ansluten med 

överföring av larm till larmcentral eller räddningstjänst. 

Utrymningslarmet hade installerats på plan 2 vid ombyggnationen 1983 

efter krav från brandmyndigheten. Larmet utökades därefter på plan 3 mot 

Storgatan vid ombyggnaden av rummen på detta våningsplan år 2001. 

Uppbyggnaden av utrymningslarmet inom plan 2 framgår av fig. 13. 

Optiska rökdetektorer (S60) och ringklockor som akustiska larmdon var 

kopplade till larmets styrande centralutrustning (centralapparat BSX-10), 

vilken var placerad i ett städförråd invid trappa B på plan 2. Centralutrustningen 

var strömförsörjd med 230 V nätspänning och utrustad med automatisk 

elförsörjning vid nätbortfall från en batterienhet (NS-10) med åtta 

timmars nöddrift. Centralutrustningen var ursprungligen tillverkad för 

automatisk stängning av branddörrar, men kunde också användas för styrning 

av ett utrymningslarm. Centralutrustningen var CE-märkt samtidigt 

som det inte finns uppgifter om godkännande i enlighet med Svenska 

Brandskyddsföreningens Regler för automatisk brandlarmanläggning, SBF 

110 (SBF 1010), eller europastandarden SS-EN 54. 

På plan 2 fanns sex optiska rökdetektorer i korridoren och en detektor i 

vardera trappa A och B. I trappa A fanns det ett larmdon (ringklocka) och i 

hotellkorridoren fanns det tre larmdon. 

Inom plan 3 övervakades korridoren av två optiska rökdetektorer. Där 

fanns också en larmknapp med vilken utrymningslarmet kunde aktiveras. I 

korridoren till plan 3 fanns ett larmdon och i varje hotellrum en summer. 

Samtliga detektorer på plan 2 och centralutrustningen med strömförsörjningsenheten 

var utbytta under år 2001 i samband med utökningen av larmet 

på plan 3. 

Larm från rökdetektorer eller larmknapp aktiverade samtliga larmdon 

och brandlarmsumrar inom byggnaden. Brand- eller fellarm indikerades 

optiskt på centralutrustningen i städförrådet på plan 2. Det fanns ingen 

vidarekoppling av dessa larm till annan plats inom hotellet eller till larmcentral. 

1.6.8 Ventilationssystem 

Förutom köket försörjdes alla lokaler inom byggnaden mot Trädgårds- och 

Storgatan av ett frånluftssystem där tilluften tillfördes via särskilda ventiler 

i fasaden eller via ventiler i fönster, så kallade springventiler. Frånluften 

bortfördes från byggnaden via flera frånluftsfläktar. I köket fanns ett till- 

och frånluftssystem installerat med separata till- och frånluftsfläktar. 

Baren/frukostmatsalen försörjdes av två frånluftsfläktar. Den ena fläkten 

var placerad i ytterväggen mot Trädgårdsgatan och den andra var placerad 

på yttertaket till den intilliggande gårdsbyggnaden. 

Matsalen försörjdes av två väggplacerade frånluftsfläktar mot Trädgårdsgatan 

och mot Storgatan. 

Receptionen försörjdes av en frånluftsfläkt placerad på taket. 

Tilluften till hotellrummen på plan 2 kom via fönsterventiler placerade i 

överkant av resp. fönster. Ventilerna reglerades inifrån respektive rum från 

helt stängda till mer eller mindre öppna. 

Från hotellrummens toaletter gick kanaler till en samlingskanal ovanför 

hotellkorridorens nedsänkta innertak. Alla hotellrummen på plan 2 

21

försörjdes på detta sätt av samma frånluftsfläkt som var placerad på vinden 

(fig. 14). 

S 

T 

O 

R 

G 

A 

T 

A 

N 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

CA 

RU 

M 

Stege 

INNERGÅR 

Fig. 13 Utrymningslarmet på plan 2 

RU 

M 

YTTERTAK 

TILL 

FÖRRÅD 

Trappa 

B 

RU 

M 

RU 

M 

PLANT 

TAK 

Fig. 14 Schematisk bild över frånluftssystemet i hotelldelens plan 2 mot 

Trädgårdsgatan. Siffrorna anger rumsnummer. 

1.6.9 Elinstallation 

Ett helt nytt elsystem installerades i hotellet 1983. 

Enligt försäkringsvillkoren krävdes återkommande besiktningar av elanläggningen. 

SHK har tagit del av ett revisionsintyg från den 1 mars 2004. 

Sammanlagt fanns 13 anmärkningar. Ingen av anmärkningarna berörde 

baren/frukostmatsalen där branden började. Enligt ägaren hade anmärkningarna 

åtgärdats men utfört arbete hade inte rapporterats till besiktningsmannen. 

1.6.10 Uppvärmningsanordning 

Hotellet var försett med direktverkande el för uppvärmning av lokalerna. 

Spisarna i köket var elektriska. Det fanns inte några gaseldade uppvärmningsapparater. 

RU 

M 

RU 

M 

T R Ä D G Å R D S G A T A N 

RU 

M 

YTTERTAK 

TILL 

KONTOR, 

PERSONALRU 

YTTERTAK 

TILL 

KÖK 

Trappa 

A 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

RU 

M 

Teckenförklaring 

C 

10 m 

RU 

M 

RU 

M 

22 

Rökdetektor 

Larmdon 

CentralapparatÄndmotstånd

1.6.11 Lös inredning 

Den lösa inredning som deltog i det första skedet av brandförloppet var 

huvudsakligen inredningen i baren/frukostmatsalen på plan 1. 

Bardisken (fig. 15) med inredning var från 1972 och utförd i svart ekfanér 

på spånskiva med träram. Bardiskens överdel hade en serveringsyta som 

var klädd med mässingsplåt. Inredning och innehåll i den del av bardisken 

som låg närmast Trädgårdsgatan har beskrivits av anställda och ägare och 

redovisas i fig. 16. Bakom bardisken fanns väggfasta arbetsbänkar med trästomme 

och lådor samt flera vägghängda barskåp i trä. 

Möbleringen i baren/frukostmatsalen (fig. 17) bestod i övrigt av ett antal 

små bord med träskiva och metallram samt två något större plåtbord. Längs 

väggarna fanns fasta sittbänkar. Dessa hade stomme av trä och spånskiva, 

en tunnare stoppning samt klädsel av galon eller liknande syntetiskt 

material. Det fanns också sex träfanérade stolar med metallben och stoppade 

dynor. Dessutom fanns ett 20-tal läderklädda stolar med metallram 

och bärande sits av plast. 

1.6.12 Brandsläckningsutrustning 

Den senaste kontrollen av hotellets handbrandsläckare hade utförts av en 

brandredskapsfirma den 31 mars 2004. Här fanns anmärkningar att skyltningen 

inte var godkänd enligt arbetsmiljölagen och att tre av släckarna var 

rostiga. Det är okänt om anmärkningarna hade åtgärdats. 

I huvudbyggnadens plan 1 fanns handbrandsläckare bakom receptionen 

och i köket. 

På plan 2 fanns det tre brandsläckare placerade i närheten av utgångarna 

från hotellkorridoren. 

På plan 3 mot Storgatan fanns det en handbrandsläckare i hotellkorridoren. 

Ingen handbrandsläckare användes för något släckförsök av branden. 

Foto: Hotell Borgholm 

Fig. 15 Bardisken mot Trädgårdsgatan och del av den väggfasta sittbänken 

23

Fig. 16 Bardiskens utförande och innehåll sedd från personalens arbetsplats. 

Huvud- 

entré 

Stereo 

Hurts 

med lådor 

1,2 m 

Sugrör/ 

drinkpinnar 

Trappa A 

Stoppad 

stol 

Plåtbord 

CD-skivor 

med etui 

Kök 


Diskho 

Bardisk 

Ölpump 

Förstärkare Kartong: 

servetter 

3,70 m 

Påskris 

Träbord Stolar 

Stoppad träbänk, väggfast, galonklädd 

10 meter 

Kartong: 

värmeljus 

Stereo/ 

Förstärkare 

Diskutrymme 

Barskåp/ 

arbetsytor 

Fig. 17 Schematisk bild över baren/frukostmatsalens inredning och 

möblering 

Påskris 

Bricka 

med 

ljuslyktor 

Drinkböcker 

& aveclistor 

Trälåda: 

ljusstumpar 

1.7 Hotellets ledning, säkerhetsarbete, arbetsmiljö och personal 

1.7.1 Hotellets ledning 

Hotell Borgholm bedrevs som ett aktiebolag sedan 1972. Ägarna tog själva 

över hela hotell- och restaurangverksamheten år 1994/95. 

Hotellet höll öppet från mars till och med mitten av december och beläggningen 

för hotellet var säsongsberoende. Under större helger och i samband 

24 

Kolsyreflaska, 

+ rengöringsmedel

med olika temahelger hade hotellet hög beläggning. Våren och hösten var 

lågsäsonger. Ungefär 2/3 av hotellets gäster hade tidigare bott på hotellet, 

vilket för övrigt var fallet för gästerna i rum 9 och 15 när branden inträffade. 

Hotellägarna var själva personligen ansvariga och delaktiga i den dagliga 

hotell- och restaurangverksamheten såväl som arbetsledare, hovmästare 

och som kock. De arbetade ofta kvar i hotellet/restaurangen till sent på 

kvällarna. 

1.7.2 Säkerhetsarbete vid hotellet 

Den nattportier som fanns under högsäsong hade en checklista för arbetet. 

Här ingick fem punkter som berör säkerheten vid hotellet: 

1. Släpp ej in någon utan att kontrollera om det är en hotellgäst. 

2. Brandlarmet går kolla orsaken, vid falsklarm återställ. 

3. Vid brand ring 112. 

4. Väck gäster och hjälp dem ut. 

5. Försök släcka med brandsläckare. 

Säkerhetsarbetet mot brand vid Hotell Borgholm var för övrigt begränsat 

till de brandsyner som utfördes av den kommunala räddningstjänsten vartannat 

år. Från hotellet var det endast ägaren själv som deltog vid dessa besiktningar. 

Hotellet saknade brandskyddspolicy och inget systematiskt brandskyddsarbete 

(SBA) hade utförts (se även 1.12.6). 

Ägarna till hotellet hade ingen dokumenterad kunskap i brandskydd. 

De anställda vid hotellet hade inte genomgått någon utbildning eller fått 

någon genomgående information i brandskydd under den tid de varit verksamma 

vid hotellet. Utrymningsövningar hade inte genomförts och inte 

heller någon samverkansövning med den kommunala räddningstjänsten. 

1.7.3 Arbetsmiljö 

Verksamheten vid hotellet omfattas av arbetsmiljölagen (1977:1160) och 

tillämpliga föreskrifter som meddelats av Arbetarskyddsstyrelsen och 

Arbetsmiljöverket. 

De bestämmelser som är närmast tillämpliga finns i Arbetsmiljöverkets 

föreskrifter och allmänna råd (2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete 

(AFS 2001:1). De föreskrifterna avser arbetsgivarens ansvar och arbete med 

att undersöka, genomföra och följa upp verksamheten på ett sådant sätt att 

ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö 

uppnås. Fler föreskrifter från Arbetsmiljöverket som är ständigt aktuella för 

en hotellverksamhet är: 

• Arbetsplatsens utformning (AFS 2000:42) med bestämmelser om larm 

och utrymning. 

• Varselmärkning och varselsignalering på arbetsplatser (AFS 1997:11) 

med bestämmelser om utformning av skyltar. 

• Första hjälpen och krisstöd (AFS 1999:7) med bestämmelser om 

utrustning för första hjälpen. 

Arbetsmiljöverkets uppgift är att kontrollera att arbetsgivaren lever upp 

till de krav som finns i Arbetsmiljölagen och de föreskrifter som Arbetarskyddsstyrelsen 

och Arbetsmiljöverket utfärdar. 

Arbetsmiljöverket, distrikt Växjö, genomförde den 11 oktober 2001 en inspektion 

vid hotellet. I ett inspektionsmeddelande från besöket daterat den 

8 november 2001 anges bl.a. att det saknades systematiska undersökningar 

av arbetsmiljörisker i verksamheten. Riskbedömningen skulle omfatta alla 

25

fysiska, psykologiska och sociala förhållanden som har betydelse för arbetsmiljön. 

Efter branden har Arbetsmiljöverket upprättat en rapport 5 i vilken branden 

i hotellet är analyserad och kopplad till arbetsmiljölagen och de föreskrifter 

som finns för verksamheten. 

1.7.4 Personal 

Under lågsäsong, när hotellverksamheten inte var så omfattande, fick ett 

mindre antal anställda dela på arbetsuppgifterna (receptionist, lokalvårdare, 

frukostvärdinna etc.). 

Hotellet och restaurangen hade på årsbasis 14–16 personer hel- eller deltidsanställda 

inkl. extrapersonal under sommarmånaderna. 

Personalen visste vilka ansvarsområden och arbetsuppgifter som ingick i 

deras arbete utan att detta var närmare dokumenterat. 

Under högsäsong fanns en anställd nattportier som dock hade dokumenterade 

arbetsuppgifter. Under lågsäsong saknade hotellet nattetid personal 

eller också övernattade en person i baren/frukostmatsalen. Personen hade 

inte befattning som nattportier utan fungerade som en nattvakt. 

Under den aktuella natten till långfredagen fanns en nattvakt som sov på 

en av bänkarna i baren/frukostmatsalen. Han anlände till hotellet mellan kl. 

21 och 22 på kvällen. Han brukade normalt vara kvar till ca kl. 07 nästföljande 

morgon. 

Nattvakten hade inga dokumenterade arbetsuppgifter, utan han skulle 

finnas på plats och vid behov vara gästerna behjälplig samtidigt som han 

skulle se till att inga obehöriga släpptes in i hotellet. Han brukade vid behov 

också hjälpa till att iordningställa frukostbuffén på morgonen. Frukostpersonalens 

arbetstid började kl. 07:00. Den aktuella morgon var det två personer 

som skulle ha börjat sitt arbete vid den tiden. 

1.8 Meteorologiska förhållanden 

Enligt SMHI låg det den 9 april 2004 en svag högtrycksrygg över Götaland 

med klart väder. 

Vid tillfället för branden var det svag nordlig vind med 3 m/s. Sikten var 

god och temperaturen var +1 °C. Solen gick upp kl. 06:00. 

1.9 Undersökningar 

1.9.1 Brandplatsen 

Varken den direkta brandorsaken eller den exakta tidpunkten när branden 

startade har kunnat klarläggas. 

Startutrymmet för branden är baren/frukostmatsalen (fig. 15, 16 och 17). 

Vittnesuppgifterna tyder på att branden startat på eller i omedelbar närhet 

av den del av bardisken som låg närmast Trädgårdsgatan. Branden har initialt 

varit intensivast i den delen. Utformningen, inredningen och möbleringen 

i lokalen framgår under rubrik 1.6.11 ovan. 

Branden har utvecklats till en rumsbrand där i stort alla brännbara ytor i 

baren/frukostmatsalen medverkat och kraftiga lågor slagit ut genom de fyra 

fönstren. 

De brandförsök som på uppdrag av SHK utförts vid Sveriges Provningsoch 

Forskningsinstitut (SP) i Borås visar också att en brand som startat i 

5 Arbetsmiljöverkets rapport AIVÄ 2004/16339 daterad 

2006-02-21. 

26

ardisken gett tillräcklig effekt för att kunna fortsätta och utvecklas till en 

rumsbrand. 

Det var vanligt att värmeljus tändes på bardisken i samband med förberedelserna 

av hotellgästernas frukost. Försök har utförts vid SP med en 

uppbyggd kopia av den bardisk som fanns i hotellet där en grupp av elva 

tända värmeljus placerades på arbetsbänken under serveringsytan. Vid ett 

av försöken antändes undersidan av serveringsytan. 

Under bardiskens arbetsbänk mot Trädgårdsgatan fanns en elansluten 

kylkompressor för ölanläggningen och en ca tjugo år gammal förstärkarenhet 

till ljudanläggningen som alltid hade elektriciteten tillslagen. Det kan 

inte uteslutas att ett elektriskt fel i någon av utrustningarna kan ha startat 

branden. Någon särskild undersökning har inte genomförts av detta. 

1.9.2 Brandgasspridning och brandutveckling 

En relativt oskadad men vattenskadad del av bjälklaget mellan plan 1 och 2 

täthetsprovades efter branden. Ett avgränsat rum på plan 1 sattes under 

övertryck och fylldes med konstgjord rök. Ingen rök trängde igenom från 

plan 1 till hotellrummen ovanför på plan 2. 

Dörren på plan 2 mellan trappa A och hotellkorridoren var sedan ombyggnaden 

1983 försedd med ett uppställningsbeslag vilket gjorde det möjligt 

att ställa dörren i mer eller mindre öppet läge trots en monterad självstängare. 

När dörren med hjälp av uppställningsbeslaget ställdes i öppet läge (fig. 

18), skyddades den del av beslaget som efter branden saknade sotbeläggning 

(se fig. 19). Samtidigt fanns det kraftig sotbeläggning på den del av 

uppställningsbeslaget som inte skyddades när dörren var i uppställt läge (se 

fig. 18). Detta visar att dörrens uppställningsbeslag var i läge för uppställd 

dörr när sotbeläggningen inträffade. 

Kraftig 

sot- 

beläggning 

Fot som 

trycks mot 

golvet 

Sot- 

beläggning 

saknas 

Fig. 18 Uppställningsbeslag i läge Fig. 19 Uppställningsbeslag i 

uppställd dörr läge stängd dörr 

Innan de boende i rum nr 9 lämnade rummet såg de att brandgaser kom in 

via fönstret som de öppnat och i nedkanten av dörren mot korridoren. De 

kände också brandlukt inne på toaletten. 

27

De boende i rum nr 15 såg också att brandgaser trängde in i rummet mellan 

dörr och dörrkarm. 

Dörren till rum nr 15 täthetsprovades efter branden. Ett undertryck skapades 

i hotellrummet samtidigt som hotellkorridoren utanför fylldes med 

konstgjord rök. Röken spred sig tydligt in i rummet via otätheter mellan 

dörrblad och karm. 

Dörren till rum nr 4 där de omkomna personerna påträffades har inte 

kunnat täthetsprovas på grund av rummets skador efter släckningsarbetet. 

Dock saknades det tätning mellan vägg och dörrkarm. En ca 2 m lång 

springa var tydligt sotig bakom dörrkarmens foder. Springans bredd varierade 

och var som störst 5 mm. 

Sotavsättningar fanns i begränsad omfattning ovanför det nedpendlade 

taket i hotellkorridoren och runt genomföringarna för kanalerna till några 

få hotellrum. 

1.9.3 Beräkning av brandförlopp/datasimulering 

Syftet med beräkningsstudien är att med hjälp av datasimulering undersöka 

hur snabbt siktnedsättande brandgaser kan spridas till plan 2 vid en brand i 

baren/frukostmatsalen. 

Computational Fluid Dynamics (CFD)-modellen CFX-4.4 har använts för 

beräkningarna. Med modellen kan tredimensionell variation av temperatur, 

gashastighet och brandgastäthet beräknas. Beräknat resultat bygger på de 

fysikaliska samband som styr transporten av massa och energi i rummet. 

Modellen förutsätter att aktuell beräkningsvolym delas in i ett stort antal 

volymenheter. I här redovisade beräkningsfall är antalet volymenheter 

500 000. 

Med CFD-modellen kan också sotinnehållet och därmed den optiska densiteten 

i brandgaserna beräknas. Utifrån beräknade värden på optisk densitet 

kan sedan siktbarheten (siktsträckor) i brandgaserna förutsägas. 

Det beräknade resultatet ska ses som ungefärliga värden på redovisade 

storheter. I det här fallet har beräkningar gjorts för att få kunskap om hur 

brandgaser har kunnat spridas till hotellkorridoren på plan 2 och vilken tid 

det kan ha tagit att fylla korridoren med brandgaser. 

Brandgasernas spridning i hotellbyggnaden har simulerats för tre något 

varierande brandförlopp i baren/frukostmatsalen. Här redovisas ett 

representativt brandförlopp (test D) vilket hämtats från ett av försöken som 

utfördes vid SP på uppdrag av SHK (SP Rapport P401695A, redovisas i 

avsnitt 1.13.5). Brandgaserna sprids vid simuleringen till våningsplan 2 via 

trappa A. Dörren mellan hotellkorridoren och trappa A i våningsplan 2 har 

valts i helt öppet läge liksom dörren till rum nr 4 där de omkomna 

återfanns. Dörrarna till övriga hotellrum och från hotellkorridoren till 

trappa B är stängda. Ingen komfortventilation förutsätts i beräkningarna. 

Tiden när beräkningarna och simuleringen startar har markerats i kurvan 

från det experimentella brandförloppet, fig. 20. Vid simuleringen har ingen 

hänsyn tagits till starten (förbrinntiden) av den uppmätta tillväxtkurvan. 

Branden i bardisken provocerades i försöken fram med bl.a. uppvärmning 

och antändning av ett antal värmeljus som i sin tur antände undersidan av 

bardiskens serveringsyta. Brinntiden från antändning av bardisken till den 

tidpunkt när simuleringen börjar har valts till 20 minuter enligt kurvan i 

redovisad test D. Simuleringen slutar innan brandens intensitet ökar 

kraftigt i det senare skedet av brandförloppet. Det kan noteras att tiden tills 

branden ökar kraftigt kan variera avsevärt beroende på antändningskälla 

och placering av primärt brinnande föremål. Hotellkorridoren på plan 2 har 

dock enligt simuleringen fyllts med brandgaser innan branden ökade 

kraftigt. 

Det uppmätta brandförloppet i test D återges i fig. 20. 

28

Siktsträckor som resultat av datasimuleringen redovisas i horisontella 

plan genom beräkningsgeometrin. Beräknade och redovisade siktsträckor 

är belägna 2–2,5 meter över golvnivån. Resultaten i fig. 22–27 tolkas enligt 

fig. 21 och där angiven förklaring. 

Vid begynnande röd färg är siktsträckan i brandgaserna < 10 m. Övriga 

färger indikerar siktsträckor större än 10 m. Ju tätare brandgaser desto rödare 

färg visas i resultatet. Siktsträckan 10 m brukar anses som ett lägsta 

värde för att utrymning ska kunna ske på ett tillfredsställande sätt. 

Siktsträckorna för hotellkorridoren på plan 2 redovisas i nedanstående 

figurer 22–27 efter 5–10 minuter från början av simuleringen. 

När brandgaserna når upp till hotellkorridoren på plan 2 visar simuleringen 

att det tar 4–5 minuter att fylla korridoren med brandgaser under 

förutsättning att dörren till trappa A är öppen. Det bör observeras att beräknade 

förlopp ska betraktas som ungefärliga. 

Vid motsvarande simulering med dörren till trappa A endast delvis öppen 

fylls hotellkorridoren med brandgaser på ca 5 minuter. 

Vid utförda beräkningsfall och simuleringar fås relativt låga temperaturer 

(ca 60–130 ºC) och därmed låga värmestrålningsnivåer från de brandgaser 

som ansamlas i korridoren i våningsplan 2. 

Fig. 20 De två kurvorna visar samma brandförlopp. Kurvan till vänster är det 

uppmätta brandförloppet från test D med avgiven effekt i kW. Kurvan 

till höger är det brandförlopp som använts vid simuleringen. 

Fig. 21 Teckenförklaring för siktsträcka 

29

Fig. 22 Siktsträcka: 5 min Fig. 23 Siktsträcka 6 min 

Fig. 24 Siktsträcka: 7 min Fig. 25 Siktsträcka 8 min 

Fig. 26. Siktsträcka: 9 min Fig. 27. Siktsträcka 10 min 

30

1.10 Byggnadstekniskt brandskydd 

1.10.1 Allmänt 

Bygglagstiftningen innehåller bestämmelser om planläggning av mark och 

vatten och om byggande. 

De grundläggande kraven fanns tidigare i byggnadslagen (1947:385) och 

byggnadsstadgan (1959:612). Sedan den 1 juli 1987 gäller plan- och bygglagen 

(1987:10) PBL resp. plan- och byggförordningen (1987:383) PBF. Mot 

bakgrund av EG: s direktiv om byggprodukter infördes den 1 juli 1995 en ny 

lag (1994:847) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk m.m., BVL, och 

förordningen (1994:1215) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk 

m.m., BVF. 

Enligt bemyndiganden i olika förordningar har byggregler utarbetats i 

Byggnadsstyrelsens anvisningar till byggnadsstadgan (BABS), Svensk Byggnorm 

(SBN), Nybyggnadsregler (NR) och Boverkets byggregler (BBR). SBN, 

NR och BBR har ändrats efter hand. De innehåller förutom föreskrifter även 

allmänna råd och är inte retroaktiva. 

Begreppen regler och bestämmelser används fortsättningsvis som allmänna 

uttryck för bindande föreskrifter - lag, förordning eller av central 

myndighet utgivna föreskrifter. Allmänna råd är däremot inte formellt bindande 

men har tillämpats som nivåsättande i det praktiska byggandet. När 

det gäller myndighetskrav bör det särskilt uppmärksammas att det är miniminivån 

som anges. Självfallet får den byggande vidta flera och bättre åtgärder. 

Även försäkringsbolag kan ställa högre krav. 

Huvudprincipen är att det för ny- och vissa ombyggnader krävs bygglov 

och innan byggstart bygganmälan. Tidigare användes begreppet byggnadslov 

enligt byggnadsstadgan. En bygganmälan krävs också för vissa åtgärder 

som inte behöver bygglov. För ett hotell kan det t.ex. vara inre ändringar 

(ombyggnader) som inte rör fasadens utformning och inte medför ändrad 

verksamhet i lokalerna. 

Den kommunala nämnd som ger bygglov – i fortsättningen kallad byggnadsnämnd 

– ska pröva förutsättningarna för bygglov och ange de villkor 

som gäller för byggandet. 

I fig. 28 finns en historisk sammanställning av de viktigaste byggreglerna 

från centrala myndigheter. 

I 10–12 §§ lagen (1966:742) om hotell- och pensionatsrörelse återfinns 

vissa krav rörande ordning och säkerhet som har betydelse för brandskyddet. 

För att bedriva hotellverksamhet krävs enligt samma lag tillstånd från 

polismyndigheten. Hotell Borgholm hade ett sådant tillstånd som utfärdats 

1987. 

BABS 

1945 BABS 

1950 BABS 

1960 SBN 

1967 SBN 

1975 SBN 

1980 

NR 1 

1988 

NR 2 

1990 NR 3 

1991 NR 4 

1993 

BBR 

1994 

− 

2006 

Fig. 28. Historisk sammanställning av viktigare byggregler 

31

Svenska Brandskyddsföreningen har gett ut Regler för automatisk 

brandlarmanläggning, SBF 110:6. Det finns däremot inte någon myndighetsföreskrift 

eller svensk standard som specificerar utformningen. I byggreglerna 

hänvisas till SBF:s regler som exempel på lämplig utformning av 

brandlarmanläggningar. I SBF 110:6 finns bl.a. exempel på minimilösning 

för brandlarmanläggning i mindre hotell. Svenska Brandskyddsföreningen 

har också gett ut rekommendationer för Utrymningslarm senast uppdaterad 

år 2003. Avsikten med rekommendationen är dels att ge vägledning vid 

planering av en anläggning för utrymningslarm, dels att ge specificerade 

krav på dimensionering, installation, besiktning, drift och underhåll. 

I ett allmänt råd (SRVFS 2004:2) om brandvarnare i bostäder från Statens 

räddningsverk anges att byggnader med t.ex. övernattningsrum eller 

liknande utrymmen bör vara försedda med nödvändigt antal brandvarnare 

eller motsvarande anordning för tidig upptäckt av brand. Det allmänna rådet 

fanns också i en tidigare upplaga från år 2001. 

1.10.2 Brandskyddsregler och utförande 

SBN 1980 utgåva 1 gällde när byggnadslov meddelades den 25 januari 1983 

för den större ombyggnaden av hotellets plan 2. Som en följd av byggnadslovet 

skulle hotellbyggnaden fortfarande när branden inträffade 2004 minst 

ha uppfyllt tillämpliga regler i SBN 1980. 

Regler och anvisningar som är tillämpliga för brandskydd i hotell enligt 

SBN 1980 redovisas i det följande (1.10.3–1.10.10) och jämförs med hur utförandet 

var i hotellet vid tillfället för branden, se kursiv text. 

Dessutom görs en jämförelse med de regler som gäller vid rapportens 

färdigställande, BBR 126 . Jämförelsen ger underlag för en analys av de 

regler som gäller år 2006. 

Det bör också påpekas att när ombyggnad sker i befintliga hotell behöver 

en rad åtgärder övervägas för att uppnå en tillräcklig nivå på brandskyddet. 

Brandskyddet kan utformas på alternativa sätt om det i särskild utredning 

visas att byggnadens totala brandskydd på detta sätt inte blir sämre än om 

samtliga aktuella krav uppfylls. Installation av automatisk vattensprinkler 

är t.ex. ett alternativ som kan innebära att vissa avsteg kan göras från gällande 

krav. Någon automatisk vattensprinkler fanns inte installerad i Hotell 

Borgholm. 

1.10.3 Byggnadsklass 

Regler vid ombyggnaden 1983 

Indelning i 3 byggnadsklasser (brandsäker, brandhärdig och övrig) har 

funnits sedan 1967. Vissa av brandskyddskraven är beroende av byggnadsklasserna 

på så sätt att det ställs högre krav i t.ex. brandsäker byggnad än i 

en brandhärdig byggnad. Enligt SBN 1980 avsnitt 37:121 gäller att alla byggnader 

i tre eller flera våningar och hotell i två våningar för fler än 50 gäster 

ska utföras som brandsäkra byggnader. 

Utförande vid branden 

Mot bakgrund av antalet hotellgäster och att delar av hotellet omfattade 

tre våningsplan gällde vid ombyggnaden 1983 regler för s.k. brandsäker 

byggnad. 

Jämförelse med BBR 12 

I BBR 5:21 återfinns klassindelningen Br1, Br2 eller Br3 för byggnader. 

Råden i detta avsnitt är mindre detaljerade än i SBN 1980, samtidigt som 

tolkningen är densamma. Det innebär att Hotell Borgholm bedöms som en 

byggnad i klass Br1, vilket motsvarar tidigare brandsäker byggnad. 

6 BBR 12: Boverkets författningssamling, BFS 1993:57 med 

ändringar till och med 2006:12. 

32

1.10.4 Utrymningsvägar: definition, antal m.m. 


Med utrymningsväg avses enligt SBN 1980 avsnitt 37:128 dels utgång direkt 

till gata, dels utrymme i byggnad som leder från brandcell till sådan utgång. 

Utrymningsväg kan t.ex. omfatta en korridor inom egen brandcell. 

I SBN 1980 avsnitt 37:211 anges som grundläggande krav att det ska finnas 

minst två av varandra oberoende utrymningsvägar från en lokal där 

personer vistas mer än tillfälligt. I avsnitt 37:213 framgår att fönsterutrymning 

kan godtas från t.ex. lägenheter. Däremot finns inte utrymning via 

fönster angivet som en generellt godtagen utrymningsväg från hotellrum. 

I SBN 1980 avsnitt 37:2112 anges att en korridor godtas som en gemensam 

del av i övrigt skilda utrymningsvägar. Där anges också att en sådan 

korridor förutsätts delas upp i delar av högst 90 meters längd, avskilda från 

varandra i klass F 15 med självstängande dörrar. 

I SBN 1980 avsnitt 72:27 anges att invändiga utrymningstrappor får ersättas 

av utvändiga fasta trappor från nödbalkonger om ett hotell anordnas i 

en befintlig byggnad. För ett enstaka gästrum beläget på högst tredje våningsplanet 

över mark får den ena utrymningstrappan ersättas av en utvändig 

fast stege från en nödbalkong eller fönsterbrygga. 


På plan 2 fanns det tillgång till tre vägar ut från hotellkorridoren som var 

en gemensam utrymningsväg från hotellrummen (se fig. 4). Ingen av de 

tre vägarna uppfyllde dock ett godtagbart utförande enligt SBN 1980. 

Trappa A saknade godtagbar brandteknisk avskiljning på plan 1 (se fig. 

11). Trapphus B slutade på plan 1 inne på gården som tidvis hölls låst med 

en gallergrind utan möjlighet för hotellgästerna att ta sig ut till Storgatan 

utanför. Den tredje utgången från hotellkorridoren på plan 2 gick via en 

dörr ut till ett utvändigt tak. Innergården kunde nås från taket via en fast 

stege. Stege utgör enligt SBN 1980 en godtagbar alternativ utrymningsväg 

endast från ett enstaka gästrum. 

Det fanns tillgång till två vägar ut från hotellkorridoren på plan 3. Utformningen 

uppfyllde inte kraven i SBN 1980. Det saknades avskiljning på 

plan 3 mellan korridoren och trappa B. Den andra utgången utgjordes av 

en dörr till en utvändig nödbalkong. Via en stege kunde ett underliggande 

tak nås och vidare kunde den inbyggda gården nås via samma stege som 

också betjänade vägen ut från plan 2. Utvändig stege kan som tidigare 

angetts endast utgöra en godtagbar alternativ utrymningsväg från 

enstaka gästrum. 

På ritningarna som ingick i beslutat byggnadslov den 25 januari 1983, 

§ 40, visas en utvändig trappa som aldrig byggts från plan 2 ner till gården. 

Plan 3 redovisas inte på ritningsunderlaget. 


Enligt BBR 5:233 ska en utrymningsväg vara en utgång direkt till en gata 

eller gårdsplan från vilken gatan lätt kan nås. En korridor inom egen brandcell 

är exempel på en godtagbar utrymningsväg. Avsnittet stämmer överens 

med vad som återfinns i SBN 1980. 

Enligt BBR avsnitt 5:311, gäller ett krav på minst två av varandra oberoende 

utrymningsvägar. En korridor inom egen brandcell godtas också som 

en gemensam del av i övrigt skilda utrymningsvägar. Avsnittet stämmer 

överens med vad som återfinns i SBN 1980. 

I BBR finns inte fönster eller stege angivna som exempel på godtagbara 

utrymningsvägar från hotellrum. 

33

1.10.5 Gångavstånd till och inom utrymningsväg 


Av SBN 1980 avsnitt 37:214 framgår som anvisning att en utrymningsväg, 

t.ex. en hotellkorridor, bör kunna nås inom 30 m gångavstånd. 

När man väl är i utrymningsvägen, t.ex. hotellkorridoren, godtas enligt 

avsnitt 37:222 att gångavståndet är högst 30 m när tillgång finns till trappor 

i minst två skilda riktningar. Vid tillgång till trappa i endast en riktning 

godtas högst 7 m gångavstånd. Bakgrunden är att utrymmande hotellgäster 

endast ska behöva passera en hotellrumsdörr på väg till närmaste trappa. 


När det gäller godtagna gångavstånd inne i rum till närmaste utrymningsväg 

underskreds avstånden avsevärt i jämförelse med vad som är 

möjligt enligt SBN 1980 avsnitt 37:214. Däremot överskreds anvisningen i 

SBN 1980 avsnitt 37:2221 om högst 7 m gångavstånd i hotellkorridorens 

återvändsgränd från t.ex. rum nr 4 till närmaste trappa. Avståndet var 

här ca 10 m. 


I BBR återfinns inte den anvisning som i SBN 1980 anger max 7 m återvändsgränd 

i en hotellkorridor. Däremot anges det som rekommendation i 

Boverkets rapport om utrymningsdimensionering. 

1.10.6 Utrymningslarm 


I SBN 1980 avsnitt 72:28 anges som krav att akustiska larmanordningar ska 

installeras som ger samtidigt larm i ett hotells alla delar. Anordningarna ska 

vara så beskaffade att de vid larm oavbrutet signalerar tills de stängs av. 

Ljudstyrkan ska vara sådan att de personer som larmet är avsett för tydligt 

kan uppfatta larmsignalerna. Larmet får utlösas antingen genom att en 

larmknapp påverkas eller genom en värme- eller rökdetektor. 

Manöverdon (larmknappar) ska placeras i varje våning intill brandposter 

eller platser för brandredskap samt i receptioner eller motsvarande. Donen 

ska vara så anordnade att de inte förväxlas med andra don. I hotell för fler 

än 50 gäster ska utlösta larmanordningar kunna lokaliseras från receptionen 

e.d. 

Larmanordningar med en ljudkaraktär enligt SS 03 17 11 godtas. 

I SBN 1980 saknas krav eller anvisningar för utrymningslarmets tekniska 

utformning. 


När hotellet byggdes om 1983 angavs i byggnadslovet ett krav på utrymningslarm 

i hela korridoren i plan 2 enligt brandchefens vidare anvisningar. 

Utformningen av utrymningslarmet framgår av tidigare avsnitt 

1.6.7. Det fanns en larmknapp på plan 3 men saknades på plan 2 och i receptionen, 

vilket är ett krav enligt SBN 1980. Enligt kraven ska också utlösta 

larmanordningar kunna lokaliseras från receptionen. Den möjligheten 

saknades. Utrymningslarmet var inte vidarekopplat till någon larmcentral 

vilket dock inte heller finns angivet i SBN 1980. 


I BBR 5:372 anges att hotell för minst nio gäster eller med minst fem uthyrningsrum 

ska förses med utrymningslarm. Utrymningslarmet ska kunna 

utlösas manuellt. Om hotellet är i två eller fler plan eller är beläget på annat 

plan än markplanet ska larmet även kunna utlösas automatiskt. 

Larmknappar ska finnas i varje våning och vara placerade vid lättåtkomliga 

platser samt i receptionen. Larmknappar ska vara anordnade så att de 

inte kan förväxlas med andra knappar. 

34

Som allmänt råd anges att ett automatiskt brandlarm eller en lämpligt 

utformad automatisk vattensprinkleranläggning uppfyller kravet på automatisk 

utlösning av utrymningslarmet. Om sprinkleranläggning används 

för aktivering av utrymningslarmet bör gästrum kompletteras med brandvarnare. 

Anslag om larmsignalens karaktär och betydelse bör finnas i varje 

gästrum. 

I BBR 5:3541 anges följande krav för automatiskt brandlarm. ”I byggnader 

eller delar av byggnader där krav på tidig upptäckt av brand ställs ska 

automatiskt brandlarm installeras. Detektering ska, där så är möjligt, ske 

med hjälp av rökdetektorer. Systemet ska ge signal till bemannad plats då 

personer finns i byggnaden.” I samma avsnitt finns följande allmänna råd: 

”Exempel på lämpliga komponenter i ett automatiskt brandlarm finns i 

standardserien SS-EN 54. Exempel på lämpligt utförande finns i Svenska 

Brandskyddsföreningen skrift Regler för automatisk brandlarmsanläggning, 

SBF 110:6. Signal till bemannad plats innebär att larmet vidarebefordras till 

kommunens räddningstjänst om inte personal finns tillgänglig på platsen.” 

I BBR 5:3542 anges vidare krav och råd för utrymningslarm. Här anges 

att det i byggnader eller delar av byggnader där utrymningslarm erfordras, 

ska berörda personer kunna nås med information om lämpliga åtgärder vid 

utrymning. Utrymningslarmet ska vara anpassat efter behovet av information 

till personerna. Vid akustiskt larm ska hörbarheten vara sådan att 

signaler eller meddelanden kan uppfattas i berörda delar av byggnaden. 

Anläggningens funktion ska kunna upprätthållas vid strömavbrott. Av anvisningen 

framgår bl.a. att utrymningslarmet bör kunna avge utrymningssignal 

under minst 30 minuter efter strömavbrott på 24 timmar. Utrymningslarmet 

bör automatiskt avge felsignaler vid fel i ledningsnätet eller 

strömförsörjningen. 

Av BBR framgår att en skärpning skett i jämförelse med SBN 1980 genom 

att utrymningslarmet för t.ex. hotell i två eller flera våningar ska utlösas 

automatiskt. I ett allmänt råd finns också anvisning om lämpliga komponenter 

och lämpligt utförande för ett automatiskt brandlarm. Det framgår 

också att larmet förutsätts vidarebefordras till kommunens räddningstjänst 

om inte personal finns tillgänglig på platsen. 

1.10.7 Vägledande markering (skyltning av utrymningsväg) 


Av SBN 1980 avsnitt 37:245 framgår att utrymningsvägar ska vara försedda 

med vägledande markeringar. 

I lagen (1966:742) om hotell- och pensionatsrörelse framgår också enligt 

§ 12 att den vägledande markeringen ska vara lätt synlig från varje hotellrumsdörr. 


Utrymningsvägarna i hotellet var försedda med vägledande markeringar. 


Enligt BBR avsnitt 5:351 ska vägledande markeringar finnas i bl.a. hotell. 

1.10.8 Belysning i utrymningsvägar 


I SBN 1980 avsnitt 37:244 anges att nödbelysning som ger minst 2 lux godtas 

i utrymningsvägar i hotell. 


Det fanns ingen särskild nödbelysning utom den som kom från de vägledande 

markeringarna. Med hänsyn till brandskadorna har det inte varit 

35

möjligt att undersöka om belysningen fungerade och gav minst 2 lux som 

godtas för utrymningsvägar i hotell. 


I BBR 5:353 anges att nödbelysning ska finnas i utrymningsvägar i hotell. 

1.10.9 Brandcellsindelning 


I SBN 1980 avsnitt 72:22 anges att varje hotellrum ska anordnas som egen 

brandcell. Enligt avsnitt 37:422 ska brandcellskravet vara B 60. 

För utrymningsvägar anges i SBN 1980, avsnitt 37:231, att utrymningsvägar 

ska avskiljas från byggnaden på ett sådant sätt att de i erforderlig utsträckning 

kan användas för sitt ändamål vid brand. I erforderlig utsträckning 

har tolkats som att utrymningsvägen generellt bl.a. ska avskiljas som 

en brandcell ända till det fria. 

Krav på brandmotstånd hos dörrar återfinns i SBN 1980 i avsnitt 37:231. 

Dörr från hotellrum till korridor godtas om den utförs i klass B 30 och är 

självstängande. 

Trappor, som står i inbördes förbindelse genom en korridor, godtas enligt 

avsnitt 37:232 om vardera trappan avskiljs från korridoren i klass F 15 med 

en självstängande dörr. Korridoren förutsätts utförd som egen brandcell. 

Det godtas, enligt SBN 1980 avsnitt 37:2316, att en sådan självstängande 

dörr förses med uppställningsbeslag som automatiskt stänger dörren när 

det förekommer brandgaser i närheten. 


Undersökningar efter branden har visat att kraven på brandteknisk avskiljning 

av hotellrummen uppfyllts till väsentlig del. 

Bjälklagets konstruktion uppfyllde minst 60 minuters brandmotstånd. 

Av täthetsprovningar som utförts (se avsnitt 1.13.7) framgår att provad 

del av bjälklaget inte släppte igenom någon konstgjord rök. 

Huvudtrappan, trappa A, saknade helt brandavskiljning på plan 1 mot 

t.ex. baren/frukostmatsalen och reception. Det är ett avsteg från gällande 

regler som innebär att utrymningsvägar ska avskiljas från byggnaden. 

Dörren på plan 1 mellan hotellets kök och trappa B var inte avskild med 

en godtagen utformning. En godtagbar brandteknisk avskiljning hade 

t.ex. varit en brandsluss eller passage genom ett annat utrymme som sluss 

med minst en dörr utförd som självstängande och i klass B 30. Sluss saknades 

och spegeldörren mellan kök och trappa B hade en infälld glasruta 

och var utmed hela ytan förstärkt med en ca 9 mm skiva, vilket inte uppfyller 

klass B 30. Dörren saknade också dörrstängare. 

Dörrarna mellan hotellrum och korridor var utförda i klass B 30. Det 

saknades dock dörrstängare på samtliga dörrar, vilket inte följer SBN 

1980. Det bör också observeras att dörren till rum nr 4 inte var ändamålsenligt 

tätad mellan karm och vägg. 

Dörrar mellan hotellkorridoren och de båda trapporna på plan 2 var utförda 

i klass F 30 och hade dörrstängare. Detta uppfyller gällande godtagbart 

utförande. Däremot får dörren mellan trappa A och hotellkorridoren 

på plan 2 inte kunna ställas i öppet läge med t.ex. det uppställningsbeslag 

som fanns monterat. Det godtas dock att en sådan självstängande 

dörr förses med uppställningsbeslag om detta automatiskt stänger dörren 

när det förekommer brandgaser i närheten. Någon sådan automatisk 

stängning fanns inte monterad. 

Det saknades även en dörr mellan trappa B och korridoren på plan 3. 


Av BBR avsnitt 5.61 framgår, i likhet med SBN 1980, att gästrum i hotell 

och utrymningsvägar är exempel på egna brandceller. 

36

I BBR anges inte som tidigare, i SBN 1980 avsnitt 37:231, att utrymningsväg 

ska avskiljas från byggnaden så den i nödvändig omfattning kan 

användas vid brand. Det framgår istället i texten om brandcellsindelning i 

avsnitt BBR 5:232. Samma praxis tillämpas alltså fortfarande, dvs. att utrymningsvägen 

ska utföras som en egen brandcell i sin helhet ända till det 

fria. 

Hotellrumsdörrar får enligt BBR 5:6214 utföras i lägst klass EI2 30 (EI 

30) vilket motsvarar tidigare godkänd klass B 30. 

Enligt BBR 5:32 ska utrymningsvägar som står i förbindelse med varandra, 

i likhet med SBN 1980, avskiljas så att endast en av dem kan bli rökfylld 

genom samma brand. Korridorer bör också enligt BBR delas upp i delar 

om högst 60 meters längd. I SBN 1980 angavs 90 meter för motsvarande 

uppdelning. Hotellkorridoren på plan 2 var ca 53 meter i hela sin längd. 

Dörrar till eller i utrymningsvägar ska enligt BBR 5:6214 vara självstängande. 

Självstängande dörrar får förses med uppställningsanordning, om den 

automatiskt stängs när det förekommer brandgaser i dess närhet. Avsnittet 

är utformat som ett krav i BBR och kan jämföras med motsvarande 

anvisning i SBN 1980. 

Enligt BBR 5:221 anges brandgastäthet för dörrar med Sa ochSm. Däremot 

finns inget sådant krav för hotelldörrar vid nybyggnad. Motsvarande 

beteckningar saknas i SBN 1980. 

1.10.10 Ventilationssystem 


Ventilationskanaler som bryter igenom brandcellsskiljande byggnadsdelar 

ska, enligt SBN 1980 avsnitt 52:3, utföras så att den brandavskiljande funktionen 

upprätthålls och tillräckligt skydd uppnås mot spridning av brandgaser 

mellan brandcellerna. 


Enligt SHK:s undersökningar uppfyllde ventilationssystemet gällande 

regler. Det har inte kunnat påvisas att ventilationssystemet medverkat till 

någon betydande brand- eller brandgasspridning trots vissa otätheter vid 

genomföringar av kanaler. 


Enligt BBR 5:653 ska luftbehandlingsinstallationer utformas så att ett tillfredsställande 

skydd mot spridning av brandgas mellan brandceller erhålls. 

1.10.11 Ombyggnaden år 2001 i hotellets plan 3 

De ändringar som utförts i samband med renoveringen på plan 3 mot Storgatan 

har krävt samråd med byggnadsnämnden som angett den 10 januari 

2001 som datum för delegationsbeslutet avseende bygganmälan. I detta 

refererade byggnadsnämnden till PBL och de föreskrifter eller beslut som 

meddelats med stöd av lagen. 

I Borgholms kommuns delegationsbeslut för ändrad planlösning på plan 

3 anges bl.a. att utrymning via stege skulle ersättas av trappa, vilket inte var 

utfört då branden inträffade. 

Byggnadsnämnden angav också att automatiskt larmande rökdetektorer 

skulle sättas upp i korridoren på plan 3 tillsammans med larmdon och 

larmtryckknapp. Det villkoret gällde endast berörd korridor. Byggnadsnämnden 

har inte uttryckt något angående t.ex. komponenter (centralutrustning) 

och utformning av ett lämpligt automatiskt brandlarm med bl.a. 

koppling av larm till hotellets reception eller vidarebefordran till räddnings- 

37

tjänsten när receptionen var obemannad. Det ingick dock i allmänna råd 

enligt den vid tiden gällande BBR 7 7 . 

Det fanns inte heller något angivet från Byggnadsnämnden angående åtgärder 

avseende övriga brister i hotellets utrymningssäkerhet i händelse av 

brand. Boverket har gett ut allmänna råd 1996:4, ändrad genom 2004:1, om 

ändring av byggnad, BÄR. I det allmänna rådet anges att bygglagstiftningens 

krav på brandskydd är desamma vid ändring av byggnad som vid 

nybyggnad. Efter ändringar förutsätts därför bl.a. att funktionerna i BBR 

avsnitt 5 om utrymningssäkerhet är tillgodosedda. 

1.10.12 Byggnadsnämndens kontroll över projektering och byggande 

Innan ändringen i PBL trädde i kraft 1995 granskade tjänstemän vid byggnadsnämnden, 

ofta tillsammans med en representant från brandförsvaret, 

tekniska lösningar för att godkänna dem i projekteringsskedet av ett bygge. 

Dessutom gjordes besiktningar på byggplatsen för att se att byggherren, den 

som låter uppföra eller ändra en byggnad, följde handlingarna. Besiktningarna 

genomfördes i regel av en byggnadsinspektör. Inspektören tog i 

vissa fall hjälp av en representant från brandförsvaret som lämnade sina 

synpunkter på de brandtekniska brister som framkom. Den byggande uppfattade 

ofta detta som att brandförsvaret godkände byggnaden. 

Samhällets kontroll av byggprocessen förändrades när ändringar i PBL 

och BVF trädde i kraft 1995. Vid nybyggnad och större ändring av byggnad 

är byggherren i de flesta fall skyldig att dels söka bygglov, dels minst tre 

veckor innan arbetena påbörjas lämna in en bygganmälan till byggnadsnämnden. 

För t.ex. enbart inre ombyggnader behövs det i många fall en 

bygganmälan men inget bygglov. För sådana byggnadsåtgärder som kräver 

bygganmälan ska byggherren utse en kvalitetsansvarig. Någon regelmässig 

granskning av ritningar och konstruktioner från teknisk synpunkt görs inte 

längre av byggnadsnämndens tjänstemän eller av någon från räddningstjänsten. 

Ansvaret för att byggnaden uppfyller gällande krav vilar mer entydigt på 

byggherren. Detta uppnåddes genom att byggnadsnämndens uppgifter inskränktes 

till att hålla ett byggsamråd och se till att byggherren har en kontrollplan 

för byggprojektet. Vid byggsamrådet eller snarast möjligt därefter 

ska byggnadsnämnden besluta om byggherrens kontrollplan för arbetena är 

godtagbar. Kontrollen kan sedan utföras genom dokumenterad egenkontroll, 

ibland kompletterad av fristående sakkunniga eller, om det finns särskilda 

skäl, av byggnadsnämnden. När byggherren har uppfyllt sina åtaganden 

enligt kontrollplanen och byggnadsnämnden inte funnit skäl att ingripa 

som tillsynsmyndighet, ska nämnden utfärda ett slutbevis. 

1.10.13 Kontroll utförd av Borgholms byggnadsnämnd 

I jämförelse med gällande regler i SBN 1980 fanns brister i samband med 

ombyggnationen 1983. Inga uppgifter har framkommit där byggnadsnämnden 

dokumenterat bristerna vare sig vid bygglovsansökan eller vid besiktning 

på plats. Bristerna har inte blivit föremål för åtgärder. 

Vid ändringen i hotellets plan 3 år 2001 har byggnadsnämnden enligt 

upprättat delegationsbeslut angivit villkor enligt krav från räddningstjänsten. 

Det strider mot gällande ordning i PBL. Ingen ifylld kontrollplan har 

insänts till byggnadsnämnden efter avslutat arbete. Dessutom har den kvalitetsansvarige 

inte deltagit på ett aktivt sätt och krävt in egenkontroll. 

Någon ansökan om slutbevis har inte lämnats in. 

7 BBR 7: Boverkets författningssamling, BFS 1993:57 med 

ändringar till och med BFS 1998:38. 

38

1.11 Rekommendation om brandsäkerhet i befintliga hotell 

Europeiska Rådets rekommendation från den 22 december 1986 om brandsäkerhet 

i befintliga hotell (86/666/EEG) syftar till att fastställa en lägsta 

brandsäkerhetsnivå för hotell i medlemsländerna. 

De tekniska riktlinjerna i rekommendationen eller minimikriterierna ingår 

redan i Sveriges nationella lagstiftning eller är mindre omfattande än i 

den svenska lagstiftningen. 

1.12 Brandsyn, tillsyn och systematiskt brandskyddsarbete 


Samhället utövar tillsyn av att en rimlig skyddsnivå inom brandskyddsområdet 

upprätthålls även efter uppförande- och ändringsskede av en byggnad. 

För byggnader som är i bruk regleras den tillsynen sedan den 1 januari 

2004 i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor och förordningen 

(2003:789) om skydd mot olyckor. 

Tidigare fanns reglerna om brandsyn i räddningstjänstlagen (1986:1102) 

och räddningstjänstförordningen (1986:1107). Brandsyn utfördes regelbundet 

för att kontrollera att ett funktionellt och skäligt brandskydd upprätthölls 

i förhållande till verksamheten. 

Det är den kommunala nämnden som svarar för kommunens räddningstjänst 

som har ansvaret för tillsyn enligt lagen om skydd mot olyckor, och 

tidigare brandsynen enligt räddningstjänstlagen. 

Enligt 2 kap. 2 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor ska ägare eller 

nyttjanderättshavare till byggnader eller andra anläggningar vidta de åtgärder 

som behövs för att förebygga brand och för att hindra eller begränsa 

skador till följd av brand. Åtgärderna kan vara av teknisk eller organisatorisk 

karaktär. Åtgärder av teknisk karaktär kan vara anskaffande av utrustning 

för brandsläckning, medan åtgärder av organisatorisk karaktär kan 

vara utbildning och information. Motsvarande skyldighet för ägare och 

innehavare fanns tidigare i 41 § räddningstjänstlagen (1986:1102). 

Angående brandsyn på vårdanläggningar, elevhem och hotell fanns det 

ett meddelande (1971:9) från Statens Brandinspektion som var Räddningsverkets 

föregångare på myndighetsområdet. Meddelandet innehöll anvisningar 

om godtagbart brandskydd i bl.a. hotell och upphävdes den 14 februari 

2004. 

1.12.2 Krav vid brandsyn 

De verksamheter som omfattades av krav på brandsyn angavs i räddningstjänstförordningen 

(1986:1107) med förtydligande i en föreskrift från Räddningsverket 

(SRVFS 1993:1) med tillhörande allmänt råd. 

Här angavs två år som den längsta tidsfristen mellan kontroller för hotell 

med fler än 25 rum eller 50–100 bäddar. 

Den förebyggande verksamheten har under de senaste decennierna kommit 

allt mer i fokus för räddningstjänsternas verksamhet. Samtidigt har 

myndighetskulturen i fråga om tillsyn kommit att präglas av dialog och 

samförstånd. Det handlingssättet syftar till att nå resultat genom att resonera 

och motivera fram åtgärder istället för att med tvångsmedel åstadkomma 

förändringar. 

Handlingssättet återspeglas i Räddningsverkets statistik över myndighetsutövningen 

på området. Under perioden 1998–2003 utfördes i snitt ca 

31 100 brandsyner per år. Dessa resulterade i förelägganden i snitt ca 600 

39

gånger per år, eller vid ca 1,9 % av brandsynerna. Formella förelägganden 

var med andra ord inte ett verktyg som användes ofta. 

Kraven på brandsyneförrättaren var att utifrån räddningstjänstlagens § 

41, sin utbildning och erfarenhet bedöma och ställa krav på en skälig säkerhetsnivå 

för brandskyddet vid de objekt som kontrollerades. En skälig nivå 

på brandskyddet är formellt odefinierad och avvägningar har måst göras vid 

brandsyn, i vissa fall med hjälp från samordnande riktlinjer från den 

centrala tillsynsmyndigheten Räddningsverket. Det var dock brandsyneförrättaren 

själv som skulle avgöra att brandskyddsnivån var skälig och funktionell. 

Samtidigt var det brandsyneförrättarens ansvar att motivera kraven 

inför utövaren av verksamheten. 

1.12.3 Utförda brandsyner vid hotellet 

Enligt Räddningstjänsten Öland utfördes brandsyn på hotellet vart annat 

år, s.k. två års frist. Protokollförd brandsyn finns dokumenterad vid följande 

tillfällen: 

• den 6 juli 1989 

• den 2 november 1993 

• den 17 november 1999 

• den 30 oktober 2001 

• den 20 augusti 2003 

Det saknas protokoll från brandsynerna 1991, 1995 och 1997. Protokollen 

har enligt räddningstjänsten sannolikt förkommit i samband med byte av 

databas och även dessa brandsyner kan alltså ha genomförts. 

I de befintliga protokollen tas olika frågor upp omkring utrymning, skyltning, 

larmanordningar och brandsläckningsutrustning. Inga förelägganden 

har meddelats. Det innebär att protokollen kan betraktas som minnesanteckningar 

från brandsynerna. Ett sådant protokoll saknar juridisk giltighet 

och kunde inte formellt överklagas av ägaren/innehavaren. Brandsyneförrättaren 

kunde på motsvarande sätt inte begära att åtgärder som inte utförts 

skulle prövas i högre instans. 

Följande påpekanden är hämtade från resp. brandsyneprotokoll. 

Vid brandsyn den 6 juli 1989, punkt 3, påpekades följande om utrymningstrappor 

från korridoren på plan 2: 

• ”Dörrparti vid trapphus skall alltid hållas stängt. Alternativt kan 

dörren ställas upp med rökdetektor styrd elektromagnet.” 

Vid brandsyn den 30 oktober 2001, punkt 1, gjordes åter påpekanden om 

avskiljningen mellan huvudtrappan och plan 2: 

• ”Brandavskiljande dörr till plan 2 får med dagens utformning under 

inga omständigheter ställas i öppet läge. Uppställningsanordningen 

skall borttagas. Hål i dörren sättas igen med täckbricka. Vill man ha 

möjlighet att ha dörren uppställd kan dörren hängas på magnet som 

släpper dörren vid brandlarm. En förutsättning för att detta skall 

accepteras är att det finns detektorer på var sida dörren.” 

Den här punkten fanns inte med i protokollet från nästa brandsyn den 20 

augusti 2003. Efter den nu aktuella branden konstaterades att bristerna inte 

var åtgärdade. Uppställningsanordningen fanns kvar på dörren i trappa A 

och ingen magnetuppställning var monterad. Hålen i dörrarna, där det 

saknades låscylindrar, hade inte satts igen. 

Vid brandsyn den 2 november 1993 påpekades i p. 10 att dörren på plan 1 

mellan trappa B och kök skulle bytas ut eller kompletteras till klass B 30 (s). 

Dörren hade därefter förstärkts mot brand med en ca 9 mm skiva av 

minerit, vilket inte uppfyller krav för klass B 30. Dörren saknade också den 

självstängare som tillägget ”(s)” innebär. 

40

Vid brandsyn den 17 november 1999 rekommenderades i p.12 att ”rökvarnare” 

skulle sättas upp i samtliga hotellrum. Detta påpekades åter vid 

brandsynen den 30 oktober 2001. Vid branden fanns det inga brandvarnare 

i något av hotellrummen. 

Vid brandsynen den 20 augusti 2003 påtalades behovet av ett systematiskt 

brandskyddsarbete. Räddningstjänsten pekade också på att en 

brandskyddsdokumentation skulle upprättas av en sakkunnig. Man informerade 

även genom att i en bilaga skicka med ett förslag på brandskyddspolicy, 

samt en inbjudan till en kurs i intern brandskyddskontroll, IBK, i 

Kalmar läns brandförsvarsförenings regi. Vid branden fanns ingen sådan 

dokumentation upprättad och något systematiskt brandskyddsarbete hade 

inte kommit igång. 

Några påpekanden eller krav på utrymningsplaner hade inte ställts i de 

brandsyneprotokoll som redovisats. Det saknas också anvisningar om utrymningsplaner 

i Statens Brandinspektions meddelande, Brandsyn på 

hotell m.m. 1971:9. 

Enligt Arbetsmiljöverkets krav i AFS 2000:42 kan utrymningsplaner behövas 

i byggnader som innehåller arbetsplatser. 

1.12.4 Tillsyn 

I och med att räddningstjänstlagen fr.o.m. den 1 januari 2004 ersattes av 

lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, kom brandsynebegreppet att ersättas 

av tillsyn. 

Den tillsynen sker inte längre utifrån reglerade intervaller, utan omfattning, 

inriktning och periodicitet fastställs av resp. kommun utifrån dess 

kännedom om riskbilden och andra lokala förhållanden. Det är varje kommun 

som bestämmer vilken kompetens tillsynspersonalen ska ha. Syftet är 

fortfarande detsamma – att kontrollera och se till att en för samhället lägsta 

acceptabel brandskyddsnivå upprätthålls av ägare eller nyttjanderättshavare 

till verksamheter. Vad som kan utgöra ett skäligt brandskydd bedöms 

delvis olika från en tillsynsförrättare till en annan. Det saknas någon 

form av likriktare från central tillsynsmyndighet som kan användas för 

äldre hotell med brister i brandskyddet. 

I samband med flera överklagningsärenden har Räddningsverket dock 

påtalat att det i befintliga hotell är skäligt med utrymningslarm i form av 

automatiskt brandlarm där även gästrum har rökdetektorer. 

1.12.5 Utförd tillsyn 

När branden inträffade hade ingen tillsyn genomförts enligt den nya lagen 

(2003:778) om skydd mot olyckor som började gälla den 1 jan 2004. 

1.12.6 Systematiskt brandskyddsarbete 

Begreppet systematiskt brandskyddsarbete infördes i och med ett allmänt 

råd (Meddelande 2001:2) från Räddningsverket i december 2001. Rådet har 

ersatts av ett motsvarande allmänt råd, SRVFS 2004:3. 

Bakgrunden till det allmänna rådet var att brandskyddsarbetet i samhället 

kommit att präglas av ett passivt synsätt. Det uppfattades som om samhället 

genom brandsynen tog hela ansvaret för brandskyddet. Enligt räddningstjänstlagen 

låg dock ansvaret för brandskyddet på den som bedrev 

verksamheten och den som ägde den aktuella fastigheten. I det allmänna 

rådet förtydligades ansvarsfördelningen som alltså gällt under hela tiden 

räddningstjänstlagen funnits sedan 1986. 

Kravet på brandskydd gäller både byggnadstekniskt brandskydd och 

brandskydd av mer organisatorisk karaktär. Exempel på byggnadstekniska 

brandskyddsåtgärder är bl. a: 

41

• brandcellsindelning 

• larmanordningar 

• släcksystem/släckutrustning 

• utrustning för utrymning 

• dokumentation av brandskyddet 

Exempel på de organisatoriska komponenterna i brandskyddet kan vara: 

• rutiner för egen brandskyddskontroll 

• rutiner vid brand/tillbud 

• utbildning av personal 

• återkommande brandövningar 

• åtgärdande av uppkomna brister 

Krav med anledning av lös inredning kan också ställas mot bakgrund av 2 

kap § 2 lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. 

I den nya lagen om skydd mot olyckor har inriktningen i det allmänna 

rådet varit tongivande för samhällets syn på ansvarsfördelningen och arbete 

på området. 

I samband med införandet av den nya lagstiftningen har företrädare för 

Räddningsverket även beskrivit behov av ett allmänt råd kring vad som är 

ett skäligt brandskydd. Något sådant allmänt råd finns inte utgivet. 

1.12.7 Räddningstjänstens åtgärd efter branden. 

Efter branden i Hotell Borgholm har Räddningstjänsten Öland, i brist på 

anvisningar från central myndighet, dokumenterat och beslutat vad den 

lokala räddningstjänsten utifrån LSO bedömer som ett skäligt brandskydd 

för befintliga hotell. Dokumentet har skickats till samtliga hotell på Öland 

för att den enskilde hotellägaren/innehavaren ska få anvisningar om vilket 

brandskydd som kan betraktas som skäligt. Målet är att dels ange vad den 

lokala tillsynsmyndigheten bedömer som ett skäligt brandskydd och dels att 

underlätta genomförandet vid respektive hotell. 

1.12.8 ”Väl brandskyddat hotell” och handboken ”Brandskydd hotell” 

Svenska Brandskyddsföreningen har tagit fram ett frivilligt klassningssystem 

för brandskydd på hotell, ”Väl brandskyddat hotell”. Där beskrivs 

kortfattat krav på organisation och byggnadstekniska skyddsåtgärder. För 

att få behålla sitt certifikat måste man bl.a. rapportera statusen till Svenska 

Brandskyddsföreningen. På ett väl brandskyddat hotell har nivån på hotellets 

säkerhet höjts. Detta sker genom att säkerhetsfrågorna hanteras på ett 

systematiskt sätt. Intern brandskyddskontroll är ett grundläggande verktyg. 

Dessutom ska hotellets brandskydd uppdateras utifrån Boverkets byggregler, 

BBR. Brandskyddet ska även uppfylla brandskyddskraven i europarekommendationerna 

för befintliga hotell. 

Svenska Brandskyddsföreningen gav 1996 ut en handbok angående 

brandskydd i hotell. Handboken, som bl.a. hänvisar till räddningstjänstlagen 

och inte till gällande lag om skydd mot olyckor, vänder sig främst till 

ägare och innehavare av hotellverksamhet. 

1.12.9 Säkerhetsarbete för brandskydd av branschorganisation 

Sveriges Hotell- och Restaurangföretagare (SHR) har medverkat till att 

informationsmaterial tagits fram och ställts till medlemmarnas förfogande 

angående bl.a. brandskydd i nöjeslokaler och säkerhet för boende på hotell. 

I samarbete med Svenska Brandskyddsföreningen tillhandahålls numera 

även ett anpassat stöd för medlemmarnas systematiska brandskyddsarbete i 

hotell och restauranger. 

42

Informationen om säkerhet för de boende, som vänder sig direkt med 

anvisningar till hotellgästerna, saknades på rummen i Hotell Borgholm. 

1.13 Särskilda prov och undersökningar 

1.13.1 Utrymningslarmet 

Utrymningslarmet bestod av ett antal rökdetektorer och larmdon sammankopplade 

med en centralutrustning. Utrymningslarmets omfattning och 

funktion finns redovisad i avsnitt 1.6.7. 

Vid den aktuella branden har utrymningslarmets larmdon (ringklockor) 

startat och efter ca 10–20 sekunder (4–5 pulserande ringsignaler) slutat att 

ringa. Enligt gästerna i rum nr 9 och 15 började larmdonen åter ringa efter 

ytterligare 2–5 minuter. I detta skede konstaterades täta brandgaser i 

hotellkorridoren. 

En anläggning som motsvarade den i hotellet monterades upp av Risk- 

Teknik Martin Uulas AB, med centralutrustning, rökdetektorer och larmdon. 

Anläggningen provades för att med olika förutsättningar klarlägga 

funktionen. Proven visade att den centralutrustning som fanns i hotellet 

delvis fungerade på annat sätt jämfört med en ny motsvarande enhet. 

Hotellets centralutrustning med batterienhet har mot bakgrund av 

utförda prov kontrollerats och testats hos leverantören av enheten och hos 

tillverkaren av aktuella enskilda komponenter under överinseende av en 

representant från SHK. 

Vid kontrollen hos tillverkaren upptäcktes ett fel i en enskild komponent, 

IC4, som styr utgången till larmdonen och startar dessa när rökdetektorerna 

indikerar en brand. Felet inträffade i samband med en kortslutning i ett 

larmdon eller i någon del av ledningen som förbinder de olika larmdonen 

med centralenheten. Kortslutningen låste utgången IC4 till larmdonen på 

ett sätt som inte inträffade i den nya centralutrustningen. När låsningen av 

utgången till larmdonen inträffade tystnade dessa. IC4-enheten i hotellets 

centralutrustning blev, i motsats till den nya enheten, kvar i låst läge till 

dess att belastningen nådde ca 660 Ohm i ledningen från rökdetektorerna 

eller till dess att ingående nätspänning i elförsörjningen gick ner till 210 V. 

Proven med hotellets centralutrustning visade att larmdonen åter aktiverades 

och började ringa efter låsningen först då 3–4 rökdetektorer var 

aktiverade. 

1.13.2 Prov av larmdon 

Prov har utförts vid SP för att undersöka vid vilken förhöjd temperatur 

funktionen fallerar på ett larmdon (ringklocka) och anslutet kablage. Larmdonet 

var av fabrikat ELTEK. Larmdonet monterades på väggen i ett mindre 

rum av lättbetong och 15 cm under taket. Temperaturen registrerades med 

tre termoelement. 

Vid försöket upphörde larmfunktionen (ringsignalen) vid en gastemperatur 

på ca 190 ºC. Larmdonets plastchassi hade då en temperatur av ca 148 

ºC. Funktionen upphörde på grund av att plastchassit mjuknade så att pendelfunktionen 

hindrades. En ansluten säkring (315 mA) löste ut vid en gastemperatur 

på ca 270 ºC. Temperaturen på ytan av ansluten kabel var då ca 

175 ºC. 

Vid kontroll av anslutningsledningarna efter provet var det ingen kortslutning 

mellan ledarna och inte heller i larmdonets elmotor som var intakt. 

Avbrottet av försöket berodde på att pendelrörelsen förhindrades vilket 

medförde att säkringen löste ut på grund av ökad ström i kretsen. Provet 

finns närmare beskrivet i en rapport från SP med beteckning P401695. 

43

1.13.3 Bestämning av flampunkt 

Flampunktsbestämning, enligt SS-ISO 2592, har gjorts av SP för ett brandskadat 

värmeljus som återfanns i hotellets bar/frukostmatsal och två värmeljus 

som inköpts av samma leverantör och fabrikat som hotellet använde. 

Det brandskadade värmeljuset hade en flampunkt på 218 ºC och de inköpta 

värmeljusen hade flampunkten 217–227 ºC. Uppgifter från provet 

finns i SP: s rapport (se 1.13.2). Leverantören av värmeljusen har refererat 

till en tidigare bestämning av flampunkten som anges till ca 230 ºC. 

1.13.4 Antändningsförsök med värmeljus 

Prov har utförts vid SP för att undersöka om brinnande värmeljus som är 

placerade på bardiskens arbetsyta kan antända undersidan av bardiskens 

serveringsyta. En del av en bardisk, som motsvarade den i hotellet, byggdes 

upp i naturlig storlek av spånskivor. Avståndet mellan arbetsyta och serveringsytans 

undersida var 200 mm. Fyra olika försök utfördes med värmeljus. 

Vid två av försöken var värmeljusen placerade i ljushållare av glas som 

var identiska med dem som fanns i baren/frukostmatsalen. Enbart 

värmeljus alternativt värmeljus i ljushållare placerades vid de olika försöken 

på en serveringsbricka eller direkt på bardisken. På undersidan av 

bardiskens serveringsyta placerades termoelement för att mäta temperaturen. 

Vid ett försök placerades 11 värmeljus i cirkel direkt på bardiskens arbetsyta 

och i anslutning till den vertikala vägg som serveringsytan var monterad 

på. Efter 96 min antändes ljusmassan i ett av värmeljusen. Branden i 

ljusmassan spreds till angränsande värmeljus och flamhöjden ökade. Några 

minuter senare (98 min efter att försöket började) fick branden fäste i bardisken. 

Branden hade spridit sig längs undersidan av bardiskens serveringsyta 

och ljusmassan i alla värmeljus brann när försöket avbröts efter ca 100 

min. 

Vid övriga tre försök började inte värmeljusens ljusmassa brinna och bardisken 

antändes inte. Vid försök med värmeljusen i ljushållare av glas 

uppmättes temperaturer som var lägre än i det fall värmeljusen brann utan 

någon ljushållare. Proven finns närmare beskrivna i SP: s rapport (se 

1.13.2). 

1.13.5 Undersökning av brandförlopp i bardisk 

Prov har utförts vid SP för att undersöka tänkbara initiala brandförlopp 

med avseende på antändning, flamspridning, värmeutveckling och brandgasproduktion. 

Provningsresultaten, med avseende på utvecklingen av 

värme- och brandgaser, har använts för beräkning av brandförlopp och 

datasimulering av branden i hotellet (se avsnitt 1.9.3). 

Sammanlagt genomfördes fyra brandförsök där de tre första försöken var 

delförsök i syfte att studera olika aspekter av det tidiga brandförloppet inför 

det avslutande försöket. Det sista försöket utfördes med en större och vinklad 

sektion av den uppbyggda bardisken som hade en sammanlagd längd av 

tre meter (1 + 2 m). Motsvarande brännbart material, som hade funnits vid 

bardisken i hotellet, placerades ut på olika ställen och i varierande mängd 

vid försöken. I det sista försöket fanns CD-fodral, böcker, drinkpinnar och 

sugrör på bardiskens arbetsyta och ett påskris på serveringsytan. Under 

arbetsytan fanns förpackningar med servetter och värmeljus samt en trälåda 

med stumpar från stearinljus. Som antändningskälla användes tio 

värmeljus som placerades tätt tillsammans på bardiskens arbetsyta under 

serveringsytan. Antändning av serveringsytans undersida säkerställdes 

genom påverkan från brinnande värmeljus som antändes med hjälp av en 

44

gasbrännare. När ljusmassan yta antänts togs brännaren bort och branden 

tilläts utvecklas fritt. 

Vid provet antände lågorna från värmeljusens ljusmassa undersidan av 

bardiskens serveringsyta. Därifrån spreds branden horisontellt längs undersidan 

av denna och vidare till andra föremål som var placerade på 

arbetsytan. Brinnande och av värmen flytande plast från fodral till CDskivorna 

antände papplådan med värmeljus under arbetsytan. När branden 

fått fäste bland ljus och servetter och spridit sig vidare till undersidan av 

bardiskens arbetsyta ökade brandintensiteten snabbt och det blev motsvarande 

en ”övertändning” i utrymmet. Under sista försöket uppmättes strålningsnivåer 

på över 50 kW/m 2 på 0,7 m avstånd från bardisken. En så hög 

strålningsnivå medför snabb brandspridning till angränsande ytskikt och 

inredningsdetaljer. Det tog i storleksordningen 30 minuter innan bardisken 

brann kraftigt under de förutsättningar som gällde vid försöken. Försöken 

avbröts när avgiven värmeeffekt översteg 1500 kW (fig. 20). Med den effekten 

kan branden snabbt ha spridits till andra utrymmen i hotellet. Värmeutveckling, 

utveckling av brandgaser och värmestrålning registrerades och 

dokumenterades under försöken. Proven finns närmare beskrivna i en 

rapport från SP med beteckning P401695A. 

Fig. 29. Foton från prov med brandförlopp i bardisk 

1.13.6 Täthetsprov av hotelldörr till rum nr 15 

Prov har utförts med syftet att konstatera om dörren till hotellrum 15 var tät 

mot brandgaser. Undersökningen har utförts i enlighet med National Fire 

Protection Association (NFPA) 2001, Appendix C, ISO 14520. Sammanfattningsvis 

var rummet förhållandevis tätt. Den area som läckte i rummet 

har beräknats till ca 1,5–1,9 dm2 vid undertryck ca 14–48 Pa och övertryck 

ca 17–58 Pa. 

Vid ett prov fylldes korridoren utanför med konstgjord rök och ett undertryck 

på 20 Pa skapades i hotellrummet. Rök kunde tydligt ses när den 

trängde in i rummet mellan dörr och dörrkarm. Läckaget var störst från 

halva höjden av dörren och neråt längs den sida där handtaget var placerat. 

Proven finns beskrivna i rapporten Integritetstest vid Hotell Borgholm 

från RiskTeknik Martin Uulas AB den 4 maj 2004. 

1.13.7 Täthetsprov av bjälklag 

För att undersöka om bjälklaget var tätt mot brandgaser mellan plan 1, 

markplanet, och plan 2 där hotellrummen fanns har ett prov på uppdrag av 

SHK utförts av RiskTeknik Martin Uulas AB. En del av hotellets matsal i 

plan 1 mot Trädgårdsgatan avskiljdes med ett nytt väggparti eftersom inga 

andra lämpliga utrymmen fanns med hänsyn till skadorna efter branden. 

Bjälklaget mellan planen var vattenskadat efter brandsläckningen. Det avskilda 

rummet fylldes med konstgjord rök och utsattes för ett övertryck på 

45

20 resp. 60 Pa. Någon spridning av rök till ovanliggande hotellrum kunde 

inte konstateras vid något tillfälle. Uppgifter om proven finns i rapporten 

Integritetstest som redovisas ovan under avsnitt 1.13.6. 

1.14 Psykologiska aspekter vid svåra händelser 

Den som berörs av en svår händelse utsätts för svåra påfrestningar av både 

fysisk och psykisk karaktär. De flesta människor har inte någon beredskap 

för hur man ska handla i en katastrofsituation och hur man reagerar i en 

akut situation beror till mycket stor del på tidigare kunskaper och erfarenheter. 

Hur människor reagerar är därför mycket individuellt och deras 

handlingar måste bedömas mot denna bakgrund. Man har t.ex. funnit att 

människor i brandsituationer följer de regler och rutiner som man tidigare 

lärt sig och att man alltför sent inser att man måste tänka ut en ny lösning 

när så krävs. 

Vid studier av människors beteende vid bränder har man konstaterat att 

de första varningssignalerna ofta är mångtydiga och medför att man vill 

skaffa sig mera information för att få en bekräftelse på att det verkligen 

brinner. Man använder värdefull tid på att söka bekräftelse på varningsinformationen, 

t.ex. genom att gå och titta om det verkligen brinner och man 

letar efter personer eller saker istället för att i första hand försöka rädda sig 

själv. 

Information om brand i offentliga miljöer är för individen ovanlig och oväntad 

och man vill inte heller göra bort sig inför andra genom att försöka 

skydda sig när det inte är fråga om en situation som upplevs farlig. Man 

tenderar också att ignorera eller missförstå tidiga varningssignaler. 

När det gäller hur man uppfattar en larmsignal, t.ex. ett larm för utrymning 

vid brand, kan osäkerhet förekomma om vad signalen betyder – om 

det är en verklig fara eller en övning, test eller ett felaktigt larm. Även när 

ett utrymningslarm gått är det mycket vanligt att människor inte tror på att 

det verkligen brinner. Det är därför viktigt att undvika felaktiga varningssignaler 

från automatiska brandlarm/utrymningslarm. Mot denna bakgrund 

är en viktig åtgärd att också ställa höga krav på tillförlitligheten hos 

larmanläggningar. 

I SHK: s rapport (RO 2001:02) angående diskoteksbranden i Göteborg år 

1998 finns en omfattande genomgång av psykologiska aspekter vid svåra 

händelser. Där beskrivs bl.a. hur människor reagerar i en allvarlig hotsituation, 

beteende vid bränder och hur varningar bör utformas. 

1.15 Brandpåverkan på människan 

Sot och kolmonoxid bildas vid ofullständig förbränning av organiskt material. 

Vid kolmonoxidhemoglobinhalter i blodet på 30–40 % kan medvetslöshet 

inträda, och för unga och friska personer ligger en dödande koncentration 

på mer än 50 %. Effekten på människokroppen är inte bara att syret 

undanträngs i blod och vävnader, utan kolmonoxiden binds även till enzymsystem 

i kroppens alla celler och hindrar cellandningen samt påverkar 

särskilt hjärta och hjärna. 

Samtidigt med kolmonoxid bildas också ofta andra giftiga substanser vid 

brand i möbler och textilier, liksom i isoleringsmaterial, plaster och färger. 

En sådan mycket giftig substans är cyanväte (blåsyra) som upptas i kroppen 

vid betydligt lägre koncentrationer än kolmonoxid och dödar betydligt 

snabbare. Så låga värden i inandande brandgaser som 150–200 ppm ger 

först hyperventilation, sedan snabb förlust av medvetandet, och därefter 

död om inte exponeringen snabbt avbryts. Cyanväte når snabbt hjärnan och 

kan ge en ”knockdown” effekt. 

46

Efter döden bryts cyanider ned, varför de halter som hittas vid obduktion 

i blod ofta är en underskattning av de halter som fanns då döden inträdde. 

I SHK: s rapport RO 2001:02 finns en omfattande genomgång av bränders 

påverkan på människor. 

1.16 Motsvarande hotell i Sverige 

I Sverige fanns det enligt branschföreningen Sveriges Hotell och Restaurangföretagare 

(SHR) ungefär 1600 hotell 2003. Det storleksintervall i 

SHR: s statistik som är intressant i detta fall är hotell med 0–49 rum. I den 

kategorin fanns det år 2003 totalt 727 anläggningar. Totalt bodde det ca 1,5 

miljoner 8 gäster i hotell med 0–49 rum under år 2003. Antalet boende visar 

på en omfattande verksamhet med uthyrning av rum i hotell som är i motsvarande 

storlek som Hotell Borgholm. 

Hur många av dessa byggnader som är jämförbara i fråga om ålder, ventilationssystem, 

planlösning och organisation har inte undersökts. 

1.17 Jämställdhetsfrågor 

Det har inte framkommit några omständigheter som tyder på att den aktuella 

händelsen eller dess effekter orsakats eller påverkats av att berörda 

kvinnor och män inte hade samma möjligheter, rättigheter och skyldigheter 

i olika avseenden. 

1.18 Miljöaspekter 

Miljön på en brandplats kan variera avsevärt med avseende på förekomst av 

brandgaser med olika ämnen som har olika giftverkan. Vid förbränning 

bildas kolmonoxid, koldioxid, sotpartiklar och många kemiska föreningar. 

Brandgaser släpps ut i luften samtidigt som förorenat släckvatten också 

kan innehålla skadliga ämnen. 

Branden i hotellet medförde utsläpp av en okänd mängd brandgaser. 

2 ANALYS 

2.1 Allmänna utgångspunkter 

SHK: s analys av den aktuella olyckan görs mot den bakgrunden att en enskild 

gäst som tar in på ett hotell för övernattning saknar reella möjligheter 

att själv bedöma brandskyddet och andra säkerhetsfaktorer. Som hotellgäst 

är man utlämnad till den nivå på brandskyddet som hotellet har. Man befinner 

sig i en främmande omgivning och man är beroende av att hotellföretaget 

fortlöpande aktivt och systematiskt arbetar för att identifiera och 

undanröja olika riskfaktorer så att den bedrivna verksamheten är tillräckligt 

säker för gästerna. 

Även om alla brandskyddsbestämmelser m.m. följts kan en brand emellertid 

ändå uppstå. I sådant fall måste utrymningslarm och utrymningsvägar 

samt personalens utbildning m.m. medföra att hotellets gäster och personal 

m.fl. kan genomföra en ordnad och säker utrymning. 

Aktuella tillsynsmyndigheter måste bedriva sin resp. tillsynsverksamhet 

så att man säkerställer att hotell och andra företag som bedriver hotellverksamhet 

upprätthåller den minimistandard i olika säkerhetsavseenden som 

behövs för en säker vistelse i hotellet. Det hotellföretag som inte följer gäll- 

8 Uppgifter från SHR, Sveriges Hotell- och Restaurangföretagare 

47

ande regler eller inte förmår nå upp till den säkerhetsnivå som krävs måste 

fångas upp så att bristerna kan rättas till. 

2.2 MTO-metodik 

Händelseförloppet, dess orsaker och barriärer m.m., har bl.a. analyserats ur 

ett MTO-perspektiv (MTO = Samspelet Människa–Teknik–Organisation). 

MTO-metodiken innebär att händelseförloppet beskrivs och förklaras med 

utgångspunkt från psykologiska kunskaper om felhandlingar och dess 

orsaker i olika situationer. 

Syftet med MTO-analysen är att förstå och förklara hur den i händelsen 

inblandade personalen har hanterat situationen i relation till hur de uppfattade 

denna och till de förutsättningar som givits dem, t.ex. i form av utbildning 

och arbetsredskap. I MTO-analysen har också frågor om betydelsen 

av organisation, säkerhetsstyrning, säkerhetskultur och attityder m.m. 

och dessa faktorers påverkan på händelseförloppet ingått. 

I en MTO-analys ingår: 

• Händelser 

• Avvikelser och förhållanden som påverkat förloppet 

• Barriärer och dess funktion 

2.3 Uppkomst av brand 

Såvitt har kunnat utredas började branden i baren/frukostmatsalen på eller 

i omedelbar anslutning till den del av bardisken som var närmast Trädgårdsgatan. 

Ingenting har framkommit i undersökningen som tyder på 

någon annan startplats för branden. 

Brandorsaken har inte kunnat fastställas. Olika tänkbara möjligheter 

finns. 

Det var vanligt att personalen i samband med förberedelser för frukost 

tände värmeljus som sedan placerades ut på borden i baren/frukostmatsalen. 

Det finns vittnesuppgifter om att det ska ha tänts ljus den aktuella 

morgonen och att de sannolikt glömdes bort. Men det har inte kunnat slås 

fast att så skedde. Personalen som skulle börja sitt arbete under morgonen 

anlände till hotellet efter det att branden startat. Nattvakten, som vistades i 

hotellet under natten, har berättat att han har en minnesbild av att han 

väcktes av själva branden. 

De försök som genomförts på uppdrag av SHK visar att om värmeljus 

varit tända och placerade på baren så kan dessa inte uteslutas som orsak till 

en brand av det slag som blev fallet. 

Den förstärkare som fanns under bardiskens arbetsbänk hade funnits där 

i ca 20 år. Den hade hela tiden elektriciteten tillslagen. Även en elektrisk 

kylkompressor fanns i bardisken. Det är väl känt att tekniska fel i apparater 

med nätanslutning kan starta bränder. Det har dock inte framkommit att fel 

i förstärkaren eller kylkompressorn utgjort brandorsaken. 

2.4 Brandförlopp 


Sedan det börjat brinna i baren har brandgaser spridit sig därifrån till 

hotellkorridoren på plan 2 och gjort det omöjligt för hotellgästerna att använda 

korridoren för utrymning. Mycket täta brandgaser (mindre än 1 m 

sikt) konstaterades av hotellgästerna i rum nr 9 och 15 när utrymningslarmets 

aktiverades andra gången kl. 06:30–06:35. Branden och spridningen 

av brandgaser utvecklades så snabbt att hotellkorridoren på plan 2 fylldes 

48

av brandgaser inom 2−5 minuter, vilket grundas på intervjuer av gäster i 

hotellet samtidigt som CFD-simuleringen också visar att detta var möjligt. 

2.4.2 Olika spridningsvägar 

Olika tänkbara orsaker till att brandgaser har spridits från baren/frukostmatsalen 

till korridoren på plan 2 har undersökts. Spridningsvägar kan vara 

ventilationssystemet, otätheter i bjälklag, fönster eller en eller båda 

trapporna A och B. 

De undersökningar som genomförts inom ramen för olycksutredningen 

visar att de tre förstnämnda möjliga orsakerna till spridningen av brandgaser 

knappast kan ha medverkat i någon betydande omfattning. Det kan 

inte komma så stora mängder brandgaser som fyller korridoren på så kort 

tid via dessa vägar ens sammantagna. 

Brandgaser kan ha spridit sig via trapphus B, men eftersom dörren i detta 

sannolikt var stängd på plan 2, kan det inte ha rört sig om några avgörande 

mängder. 

Det är känt att brandgaser kan spridas i begränsade mängder via stängda 

brandsektionerande dörrar, men den mängd som det i sådana fall kan röra 

sig om är dock för liten för att skapa de konstaterade förhållandena i hotellkorridoren. 

Den förklaring som återstår är att brandgaser har spridit sig från baren/frukostmatsalen 

och vidare upp i trappa A och genom dörren till 

korridoren i plan 2. Brandgaser kunde spridas eftersom det saknades 

brandteknisk avskiljning i plan 1 och genom att dörren i plan 2 mellan 

trappa A och hotellkorridoren var uppställd i helt eller delvis öppet läge. 

Denna förklaring styrks också av att uppställningsbeslaget, som felaktigt 

fanns på dörren, hade sotbeläggningar som visar att det under branden var i 

läge för uppställd dörr. Dörren mellan trappa A och hotellkorridoren var en 

barriär som fanns för att hindra spridning av brandgaser till korridoren. 

Genom att brandgaserna spreds via dörröppningen har en avgörande 

barriär brustit. 

Vid undersökningen efter branden konstaterades att många av fönsterventilerna 

i hotellrummen var stängda. Så var fallet t.ex. i rum nr 4. Stängda 

ventiler kan ha bidragit till en ökad indirekt brandgasspridning till aktuella 

rum. Normalt ska fönsterventilerna vara öppna för att släppa in luft till 

rummet. Luften förs sedan bort via frånluftssystemet. Om fönsterventilerna 

är stängda innebär det att luft i stället kommer in i rummet via otätheter i 

angränsande byggnadsdelar. Eftersom korridoren var fylld av brandgaser 

kan alltså stängda fönsterventiler ha bidragit till att brandgaser från 

korridoren trängt in i hotellrum via otätheter runt dörrarna mot korridoren. 

När det gäller rum nr 4 kan brandgaser ha kommit in via en otät dörr i 

likhet med vad som var fallet för rum nr 15. Brandgaser har också kommit 

in i rum nr 4 genom den otäthet som fanns mellan dörrens karm och väggen, 

vilken inte var tätad i hela sin längd. 

Under tiden de boende i rum 4 sannolikt försökte lämna hotellet via 

korridoren kan stora mängder brandgaser ha trängt in i deras rum om dörren, 

som saknade föreskriven självstängare, lämnades öppen. Efter branden 

återfanns en handväska och en mössa i korridoren. Det tyder på att paret 

försökt ta sig ut via korridoren, men återvänt till rummet där de påträffades 

på golvet nedanför fönstret. 

2.5 Utrymningslarm 

Utredningen visar att utrymningslarmet i hotellet inte var utformat helt 

enligt de bestämmelser och allmänna råd som gällde vid resp. tidpunkt för 

ombyggnaderna 1983 och 2001. Det saknades larmknappar på plan 2 och i 

49

eceptionen. Utlösta larmanordningar kunde enligt uppgift höras till receptionen, 

men där fanns ingen indikering på utlöst larm. Larmet var inte 

kopplat till räddningstjänsten i enlighet med ett allmänt råd i BBR 7 som 

gällde 2001. Centralutrustningen och utförandet av larmanläggningen i 

hotellet uppfyllde inte heller anvisningarna i det allmänna rådet i BBR 7 

som hänvisar till lämpliga komponenter och lämpligt utförande för automatiskt 

brandlarm. 

Vid en nybyggnad i dag skulle larmet inte kunna godkännas. 

De undersökningar som genomförts på utrymningslarmet visar att centralutrustningen 

också varit behäftad med ett tekniskt fel som innebar att 

larmdonen kunde tystna för att efter en stund åter börja ringa. Det troliga 

händelseförloppet är att branden i hotellets bar/frukostmatsal medförde att 

brandgaser spreds till trappa A och där utlöste den rökdetektor som var 

placerad i trappans tak i plan 2. Efter 4–5 ringsignaler uppstod, av en anledning 

som inte kunnat klarläggas, en momentan kortslutning i larmdonet 

eller i ledningen till larmdonet som medförde att utrymningssignalen tystnade. 

Efter 2–5 minuter, när korridoren på plan 2 i ökad omfattning fyllts 

av brandgaser som utlöst tillräckligt många rökdetektorer, startade larmet 

åter (se även avsnitt 1.13.1). Tidsförloppet, 2–5 minuter, stämmer väl med 

de genomförda spridningsberäkningarna för brandgaser enligt avsnitt 1.9.3. 

Gästerna i hotellet blev osäkra på om larmet varnade för en verklig fara 

när utrymningslarmet efter en kort stund upphörde. När signalen sedan 

åter gick igång var korridoren på plan 2 redan så fylld av brandgaser att en 

ordnad utrymning inte kunde genomföras den vägen. 

Som redovisats i avsnitt 1.14 rörande psykologiska aspekter på svåra händelser 

är människor ofta osäkra på vad en larmsignal betyder – om det är en 

verklig fara, en övning, en test eller ett felaktigt larm. Det är mot denna 

bakgrund mycket viktigt att så långt som möjligt undvika felaktiga varningssignaler 

från automatiska brandlarmanläggningar och att larmanläggningar 

är tillförlitliga så att de faktiskt fungerar när de behövs. 

Det finns f.n. inga retroaktiva krav på utförande av utrymningslarm i befintliga 

hotell utöver vad som gällde vid tillfället för byggnationen. Det innebär 

t.ex. att detekteringssystem kan finnas i endast begränsade delar av ett 

hotell. Det är för sent när i detta fall utrymningslarmet aktiveras först när 

brandgaser når plan 2 och strömmar in genom dörröppningen till den 

hotellkorridor som ska användas för utrymning. En utbyggd detektering 

med rökdetektorer i bl.a. plan 1 hade medfört en tidigare varning. SHK anser 

att övervakning och detektering endast i utrymningsvägar inte innebär 

ett brandskydd som kan säkerställa att hotellets gäster får tillräcklig tid för 

utrymning. 

Hotellet hade den aktuella natten en sovande nattvakt i byggnaden. Vid 

andra tillfällen förekom att hotellet lämnades helt utan personal. Ingen 

överföring fanns av vare sig fel- eller brandlarm från utrymningslarmets 

centralutrustning till en bemannad plats i hotellet eller till en larmcentral. 

Detta innebar t.ex. att ett fel i första rökdetektorn på detektorledningen 

hade kunnat medföra, att felet i och för sig indikerats på centralutrustningen 

i städförrådet på plan 2, men sannolikt inte upptäckts av personalen inom 

avsevärd tid. Felet kunde ha medfört att utrymningslarmet varit helt ur 

bruk under lång tid och inte givit någon signal vid en ev. brand. Motsvarande 

skulle också ha inträffat om nätsäkringen för 230V gått sönder och 

batterierna laddats ur. 

SHK anser att överföring av fel- och utlöst brandlarm vid ett utrymningslarm 

måste säkerställas till en ständigt bemannad plats inom ett hotell eller 

till en larmcentral varifrån räddningstjänsten kan larmas. Det kan inte anses 

rimligt att hotellgäster själva ska ta hela ansvaret för en utrymningssituation 

i samband med brand. Det är enligt SHK: s uppfattning angeläget att 

det, även i befintliga hotell som byggts enligt äldre bestämmelser, kan 

ställas tydliga krav på t.ex. ett utrymningslarms tekniska utformning, mini- 

50

migränser för övervakad yta, överföring av fellarm och överföring av larm 

för indikerad brand. En anvisning från den centrala tillsynsmyndigheten, 

Räddningsverket, kan förtydliga möjligheten till bl.a. detta med stöd av 

LSO. I detta sammanhang kan utgivna rekommendationer från Svenska 

Brandskyddsföreningen angående utrymningslarm tjäna som vägledning. 

Det är av utomordentlig vikt att gästerna i ett hotell eller liknande anläggning 

får en tidig, entydig och säker varning med uppmaning att sätta sig 

i säkerhet vid en brand. Allvarliga befintliga brister i ett hotells brandskydd, 

som kan innebära fara för livet p.g.a. att utrymning inte är möjlig att 

genomföra, kan inte försvaras med hänvisning till att endast äldre bestämmelser 

är tillämpliga. 

2.6 Utrymningsvägar 

I likhet med vad som gäller för utrymningslarmet var hotellets utrymningsvägar 

på flera punkter, t.ex. brandavskiljning och utvändiga stegar, inte utformade 

i enlighet med de bestämmelser som gällde i samband med byggnationen 

1983 resp. 2001. Bristerna i utrymningsvägarna och det faktum att 

utrymningslarmet inte fungerade korrekt ledde till att hotellets gäster fick 

lämna byggnaden genom rumsfönstren och att två personer inte lyckades 

sätta sig i säkerhet. Samtidigt har byggherren/ägaren, byggnadsnämnden 

som tillsynsmyndighet och räddningstjänstens tillsynsverksamhet haft 

möjlighet att se till att befintliga brister i utrymningsvägarna blivit 

åtgärdade. 

Även för befintliga äldre hotell är det rimligt att minimikrav kan säkerställa 

utrymningsvägarnas utformning. 

2.7 Hotellets säkerhetsarbete 


Begreppet säkerhetskultur avser de attityder, värderingar och kunskaper 

som ligger bakom den rådande säkerheten i en verksamhet. Säkerhetskultur 

kan fungera som ett överordnat begrepp med betoning på att säkerhet gäller 

alla i organisationen, ägare och anställda m.fl., och måste genomsyra hela 

verksamheten. Även branschorganisationer har en viktig uppgift att på olika 

sätt medverka med stöd och hjälpmedel för att bidra till en hög säkerhetskultur 

och en tillräcklig kvalité på brandskyddet i befintliga hotell. 

Personalens initiativförmåga och kunskaper om en första insats vid en 

brand är mycket viktiga för att avvärja eller begränsa skador och skapa förutsättningar 

för bl.a. en lyckad utrymning. En verksamhetsanpassad brandutbildning 

ska ge de förutsättningar som är nödvändiga för att personalen 

ska kunna agera på ett riktigt sätt innan räddningstjänstens insatsstyrka 

hinner anlända. 

Bristande kunskaper kan antas orsaka en osäkerhet hos individer med 

följd att vederbörande agerar felaktigt eller förblir passiv. Detta kan dock 

ske även om individen har kunskaper på grund av personliga egenskaper, 

tidigare erfarenheter och den stressreaktion som individen kan känna på 

grund av påfrestningen vid det aktuella tillfället. 

2.7.2 Säkerhetskultur och systematiskt brandskyddsarbete (SBA) 

Ägarna till hotell Borgholm hade ingen specifik kunskap i säkerhetsarbete 

för att förhindra brand och dess konsekvenser. Hotellet saknade brandskyddspolicy 

och inget systematiskt brandskyddsarbete (SBA) hade utförts. 

51

Rummen var inte försedda med utrymningsplaner eller andra anvisningar 

om hur man som gäst skulle agera om en brand eller annan nödsituation 

uppkom på hotellet. 

Det hade inte förekommit någon utbildning eller information i brandsäkerhet 

för de anställda. Utrymningsövningar hade aldrig genomförts. 

Säkerhetsarbetet mot brand vid hotellet var begränsat till de brandsyner 

som gjordes av Räddningstjänsten Öland och de kontroller som en brandredskapsfirma 

gjorde av handbrandsläckarna i hotellet. I brandsyneprotokollen 

har inga förelägganden givits, men vissa allvarliga brister har tydligt 

påpekats i protokollen. Vissa för brandskyddet väsentliga brister var dock 

inte åtgärdade. 

Den person som kom till hotellet för att börja arbeta på morgonen när 

branden inträffade påbörjade inget släckförsök av branden. Någon förstahandsinsats 

med handbrandsläckare har överhuvudtaget inte utförts vid 

branden. Ingen av gästerna ringde larmnumret 112 för att larma om branden. 

När personalen ringde 112 för att larma hade boende på andra sidan 

gatan redan ringt och larmat. 

2.8 Myndighetstillsyn 


Tanken med myndighetstillsyn i fråga om brandskydd är att upprätthålla en 

för samhället lägsta acceptabel nivå. Denna nivå framgår av olika regelverk 

som omfattar brandskyddet under olika skeenden för en byggnad eller 

verksamhet. 

Hotell Borgholm var inrymt i en äldre byggnad med äldre byggteknik 

m.m. Detta har påverkat förutsättningarna och möjligheterna vid senare 

ändringar. 

De ursprungliga byggnadsegenskaperna och den ursprungliga utformningen 

avviker från dagens nybyggnadskrav. Byggnaden har också byggts 

om och förändrats. Både före och efter förändringar har brandsyn genomförts. 

Utgångspunkten för den nuvarande bygglagstiftningen är att det är byggherren 

som ska ansvara för att bl.a. brandskyddet är tillfredsställande. Den 

kontroll som regelmässigt sker från myndigheternas sida idag i samband 

med bygganmälan är en tillsyn av att byggorganisationen med tillhörande 

internkontroll är tillfredsställande. 

2.8.2 Byggregler 

Gällande byggregler innebär att ett minimiskydd rörande brand ska byggas 

in redan från början. När en byggnad ändras, byggs om eller byggs till ska, 

beroende på byggnadens ålder m.m., brandskyddsstandarden upprätthållas 

eller höjas. Normalt gäller, med få undantag, att brandskyddet ska graderas 

upp till vad som gäller vid nybyggnad. Reglerna är utformade med ett 

funktionsbaserat perspektiv, vilket innebär att åtgärderna genom anpassning 

till den befintliga byggnaden ska säkerställa ett gott brandskydd. Utformning 

och anpassning av brandskyddet vid ombyggnad i befintliga byggnader 

ställer därför stora krav på sakkunskap hos den som utformar 

brandskyddslösningen. 

SHK: s undersökning har givit vid handen att det fanns allvarliga brister i 

hotellets byggnadstekniska brandskydd. Exempelvis hade huvudtrappan 

(trappa A) i byggnaden inte utförts som ett avskilt trapphus och trappa B 

hade inte avskiljts på plan 3. Det fanns heller inte någon utvändig trappa 

ner till gården. Vägen ut från innergården var under vissa tider låst. Dörrstängare 

saknades på dörrarna till hotellrummen. Utrymningslarmet hade 

52

tekniska brister. Det motsvarade inte heller ett automatiskt brandlarm 

avseende t.ex. lämplig centralutrustning och vilka utrymmen i de olika 

planen som borde ha försetts med detektorer samtidigt som det saknades 

koppling av larm till räddningstjänsten när receptionen var obemannad. 

Därutöver har undersökningen visat att brandskyddsdokumentation inte 

begärdes av byggnadsnämnden vid ombyggnaden år 2001, att någon sakkunnig 

på brandskyddsområdet inte hade utsetts i projektet och att kontrollplan 

inte hade begärts av byggnadsnämnden. 

Detta torde innebära att säkerhets- och kvalitetsfrämjande delar i ombyggnadsprocessen 

utelämnats och medfört ett brandskydd som inte nådde 

upp till de krav som ställts i gällande byggregler. 

2.8.3 Brandsyn och tillsyn 

Räddningstjänsten hade förrättat brandsyn på hotellet under en följd av år. 

Det saknas dock protokoll från åren 1991, 1995 och 1997, vilket är anmärkningsvärt. 

Det finns alltså perioder på fyra resp. sex år då det inte är dokumenterat 

om någon brandsyn utförts. 

Under utförda brandsyner har räddningstjänsten haft ett flertal synpunkter 

på brandskyddets utformning, och även påpekat brister vid samtliga 

förrättningar. 

Räddningstjänstens dokumentation från brandsynerna utgörs i samtliga 

fall av brandsyneprotokoll. Dessa är utformade på sådant sätt att de påpekanden 

som görs inte är myndighetskrav. Om en myndighet inte är tydlig i 

sin kommunikation om vad som är råd och vad som är krav finns det stor 

risk att ägaren inte uppfattar vilka skyldigheter som åvilar honom eller 

henne. 

Många av de påtalade bristerna hade heller inte åtgärdats, och flera av 

dem kvarstod vid tidpunkten för branden. 

Räddningstjänsten hade inte i något fall använt sig av möjligheten att 

tvinga fram åtgärder med hjälp av brandsyneförelägganden, vare sig då 

bristerna uppdagades eller då man vid nästföljande brandsyn upptäckte att 

de påtalade bristerna inte åtgärdats. Uppföljningen av de ställda kraven har 

alltså inte fungerat och gett något resultat. 

Uppföljning av ställda krav måste vara en mycket central fråga för en tillsynsmyndighet. 

Att förutsätta att rättelse alltid sker och att följa upp detta 

först vid påföljande tillsyn innebär en risk att upptäckta brister inte blir åtgärdade 

under lång tid. Att uppföljningen uteblir ger också felaktiga signaler 

till innehavaren om vikten av de åtgärder som krävts. 

Att tillsynsmyndigheten inte skärper tonen då det uppdagas att rättelser 

inte skett ger också det ett kluvet budskap. Även om det i protokollen ställts 

krav på åtgärder kan den enskilde få intrycket av att man inte måste vidta 

rättelse eftersom det inte leder till någon påföljd. Ett exempel på detta är 

påpekandet år 2001 om att bl.a. uppställningsanordningen på dörren till 

hotellkorridoren från trappa A skulle tas bort. Efter brandsynen 2003 saknades 

påpekande eller krav i protokollet angående detta samtidigt som 

uppställningsbeslaget fanns kvar där det suttit sedan ombyggnaden 1983. 

Systematiskt brandskyddsarbete har endast berörts perifert vid brandsynen 

enligt protokollet 2003. Eftersom systematiskt brandskyddsarbete enligt 

Räddningsverkets allmänna råd bygger på ett större engagemang hos 

ägare och innehavare har behovet av utbildning och uppföljning och detaljerad 

rådgivning varit stort. Inom hotellet var det systematiska brandskyddsarbetet 

i stort sett obefintligt. 

Brandsynesystemet har efter 1986 reglerats i räddningstjänstlagen och 

räddningstjänstförordningen. Det nuvarande tillsynssystemet, som regleras 

i lagen om skydd mot olyckor betonar tydligare den enskildes ansvar. 

Genom egen kunskap ska den enskilde följa upp, underhålla och vidmakthålla 

brandskyddsnivån. 

53

Tillsynen ska i de flesta fall innebära att tillsynsmyndigheten gör en revision, 

dvs. att tillsynsförrättaren får en redovisning av brandskyddet, och 

därefter genomför stickprovskontroller. Utifrån detta görs sedan en bedömning 

av om det systematiska brandskyddsarbetet utförs i skäligt omfattning 

och med rätt nivå. 

Tillsynen såsom den tidigare brandsynen sett ut utförs alltså inte längre. 

Tillsyn ska genomföras utifrån intervall baserade på kommunens egna prioriteringar. 

Prioriteringarna ska göras utifrån bedömningar av inskickade 

översiktliga redovisningar av brandskyddsarbetet, och även baseras på 

räddningstjänstens kännedom om riskbilden och andra lokala förhållanden. 

Detta system ställer höga krav på ägare och nyttjanderättshavare inom 

området. För att systemet ska fungera måste tillsynsmyndigheten fortlöpande 

värdera den enskildes kompetens likväl som det tekniska brandskyddet 

och därefter vid behov se till att förbättrande åtgärder faktiskt vidtas. 

2.9 Räddningsinsatsen 

2.9.1 Räddningstjänst 

Insatsstyrkan från Borgholm var framme vid Hotell Borgholm, med 12 

brandmän inklusive befäl, endast sju minuter efter larm. Den stora insatsstyrkan, 

i jämförelse med beredskapsstyrkan på fem brandmän inklusive 

befäl, berodde på att räddningstjänsten tillämpar fri inryckning för dem 

som inte har beredskap för tillfället. Resultatet av räddningsinsatsen visar 

att en relativt stor insatsstyrka inte alltid medför att skadorna kan begränsas. 

Förutsättningarna i hotellets bristande brandskydd blev direkt nivåsättande 

för sen upptäckt av branden och de konsekvenser som uppstod. 

Det faktum att utrymningslarmet saknade rökdetektorer i plan 1 och larmöverföring 

till en larmcentral medförde att larmet till räddningstjänsten 

fördröjdes. 

När räddningstjänsten kom fram till brandplatsen hade de boende i rum 

nr 9 och 15 redan lämnat sina rum fönstervägen. Hotellets nattvakt mötte 

inte räddningstjänsten vilket medförde att det saknades information om 

vilka rum som var uthyrda och vilka rum som borde prioriteras vid eftersök 

av hotellgäster. 

Enligt räddningsledaren var det livräddning som gällde. Rökdykarna 

uppfattade emellertid inte någon direkt order om livräddning. De agerade 

dock enligt inlärt mönster och så snart rumsbranden i baren/frukostmatsalen 

hade dämpats ner avancerade de till plan två för att söka efter 

personer i hotellrummen. 

Ägaren, som kom till platsen, lämnade uppgifter om att även rum nr 4 var 

uthyrt. Brandmän tog sig in till rummet fönstervägen via maskinstege 

samtidigt som rökdykarna kom in i rummet från hotellkorridoren. De båda 

boende återfanns till synes omkomna på golvet ca 45 minuter efter att 

räddningstjänsten kom fram till hotellet. 

Brandsläckningen förlöpte i olika skeden efter initialbranden i baren/frukostmatsalen. 

Branden spred sig till Annexet strax före kl. 09:00 och 

huvudbyggnadens vind fick en kraftig övertändning strax efter kl. 11:00. 

Alternativa släckmetoder övervägdes av räddningsledningen, bl.a. rekvirerades 

en kranbil för håltagning och brandgasventilation av vinden. En värmekamera 

användes för att lokalisera dolda bränder inne i huvudbyggnaden. 

Det övervägdes också att använda en s.k. skärsläckare som i vissa fall 

visat sig effektivt för att bl.a. släcka dolda bränder inne i byggnadskonstruktioner. 

Någon skärsläckare rekvirerades dock inte under brandsläckningen 

som avslutades på kvällen dagen efter branden. 

54

2.9.2 Akutsjukvård 

De båda personerna i rum nr 4 påträffades av brandmännen på golvet i 

rummet ca kl. 7:30. Inga försök till återupplivning genomfördes. 

Enligt SHK: s uppfattning innebär det en osäkerhet att avstå från försök 

till återupplivning innan en medicinsk bedömning har utförts av behörig 

sjukvårdspersonal. Det är svårt att inne i ett rum med brandgaser avgöra 

om brand- och rökskadade personer lever eller inte. De båda personerna 

hade inte några synliga skador som gjorde att det var uppenbart att de var 

omkomna. Det är också endast en läkare som kan konstatera dödsfall om 

det inte framgår av tydliga kroppsskador att personen omöjligt kan leva. Det 

faktum att de aktuella personerna inte direkt togs ut till väntande sjukvårdspersonal 

medförde att en noggrann medicinsk bedömning fördröjdes 

till ca kl. 09:10. När de båda personerna då togs ut konstaterades de omkomna 

av läkaren på brandplatsen. 

3 UTLÅTANDE 

3.1 Undersökningsresultat 

a) Brandorsaken har inte kunnat fastställas. 

b) Hotellet saknade brandskyddspolicy. 

c) Något systematiskt brandskyddsarbete hade inte genomförts. 

d) Personalen vid hotellet hade inte fått någon brandskyddsutbildning. 

e) Hotellrummen saknade utrymningsplaner. 

f) Några utrymningsövningar hade inte genomförts. 

g) Utrymningslarmet var behäftat med ett tekniskt fel i centralutrustningen 

som medförde att utrymningssignalen tystnade under ett kritiskt 

skede av branden. 

h) Det fanns avgörande brister i utformningen av utrymningsvägarna. 

i) Påpekanden i brandsyneprotokoll om brister i hotellets brandskydd 

hade inte åtgärdats. 

j) Tillsynsmyndigheten hade inte följt upp sin egen utförda tillsynsverksamhet 

i sådan omfattning att man säkerställt att påtalade brister i 

brandskyddet åtgärdats. 

k) Byggnadsnämnden har inte följt upp uppställda villkor eller brister i 

brandskyddet i samband med byggnadslovet 1983 eller bygganmälan 

2001. 

l) SOS Alarm larmades inte omgående när branden upptäcktes av anställd 

personal. 

m) SOS Alarm larmades om branden i hotellet via nödnumret 112 av en 

privatperson som bodde på andra sidan gatan. 

n) Något släckförsök med tillgängliga handbrandsläckare utfördes inte. 

o) De boende i två av tre uthyrda rum hade utrymt via fönster i plan 2 och 

fanns i säkerhet på gatan när räddningstjänsten kom till platsen. 

p) När räddningstjänsten kom till brandplatsen var det okänt vilka rum 

som var uthyrda i hotellet. 

q) Det utfördes inga återupplivningsförsök på de båda personerna som 

brandmännen påträffade i ett av hotellrummen. 

r) De båda omkomna togs ut från hotellet när okontrollerad brandspridning 

hotade hotellbyggnaden. 

55

3.2 Orsaker till olyckan 

Olyckan orsakades av att hotellets brandskydd var otillräckligt och att 

nödvändig beredskap för brand saknades. Bidragande var att myndighetstillsynen 

och uppföljningen av denna varit ofullständig så att brister och fel i 

brandskyddet kunnat kvarstå utan att bli åtgärdade samt att utrymningslarmet 

hade ett tekniskt fel. 

4 REKOMMENDATIONER 

Statens räddningsverk rekommenderas att 

– vidta de åtgärder som behövs för att säkerställa att den minimistandard 

som ska gälla för brandskyddet i olika avseenden i hotell och liknande 

anläggningar upprätthålls (RO 2006:03 R1) 

• och därvid särskilt uppmärksamma behovet av att utrymningslarm 

i befintliga hotell och liknande anläggningar ger ett tidigt larm vid 

brand och att utrymningslarm uppfyller tillräckliga krav på utformning 

och överföring av larm- och felsignal. 

• samt att tillräckliga utrymningsvägar ger möjlighet till säker utrymning 

vid brand i befintliga hotell och liknande anläggningar. 

– verka för att den lokala tillsynsorganisationen skapar system för 

kvalitetskontroll av den egna tillsynsverksamheten så att det säkerställs 

att brister i brandskyddet dels upptäcks, dels också blir åtgärdade. 

(RO 2006:03 R2) 

– verka för att hotellbranschens organisationer medverkar till att ta fram 

system för kvalitetssäkring av brandskydd i befintliga hotell. 

(RO 2006:03 R3) 

Boverket rekommenderas att 

– verka för att det införs krav på brandgastäthet för dörrar till hotellrum. 

(RO 2006:03 R4) 

– verka för att byggnadsnämnderna säkrar kvalitén som lokal tillsynsmyndighet 

i byggprocessen. (RO 2006:03 R5). 

56

utredning - Statens Haverikommission

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?